Хронический гепатит синдромы астено-вегетативный синдром

Вирусные гепатиты относятся к специфической группе диффузных воспалительно-дистрофическим поражений печени. При данных заболеваниях в первую очередь происходит масштабная гибель гепатоцитов, и самая крупная железа в организме человека со временем перестает функционировать. Если болезнь не лечить, со временем она эволюционирует в фиброз или цирроз печени.

Но какова у хронических гепатитов классификация? По каким критериям классифицируются данные заболевания? Каковы синдромы хронического гепатита ? Что характерно для ВГС и ВГВ? Какова характеристика геморрагического синдрома при гепатите? Ответы на каждый из этих вопросов вы сможете найти в нашей статье.

Хронические вирусные гепатиты по классификации

Хронические гепатиты в настоящее время являются серьезной социально-экономической и эпидемиологической проблемой. Число заразившихся гепатовирусом неуклонно растет. Возрастает и процент летальных исходов, несмотря на то, что тот же хронический ВГС в настоящее время полностью излечим. Однако проблема кроется в бессимптомном течении ХГС и ХГВ.

В рамках борьбы с хроническим гепатитом классификация МКБ-10 очень важна. Она помогает сгруппировать все имеющиеся данные о рассматриваемых заболеваниях. По данному принципу хронические вирусные гепатиты классифицируются следующим образом:

• К73.0 — Персистирующий
• К73.1 — Лобулярный
• К73.2 — Активный
• К73.9 — Неуточненный

Также классификации хронических гепатитов бывают этиологическими и морфологическими. По этиологии рассматриваются:

• Вирусный (В, С, D)
• Вирусный неопределенны (F, G)
• АИГ
• Медикаментозный
• Алкогольный
• Токсический
• Криптогенный

По морфологии различаются следующие типы заболевания:

• Агрессивный
• Персистирующий
• Лобулярный

По течению заболевания различаются обострения и ремиссии.

Синдромы хронического гепатита

Синдром — это совокупность симптомов, объединенных общим заболеванием. Для хронических воспалительных процессов в печени характерны следующие синдромы:

• Цитолитический
• Печеночно-клеточной недостаточности
• Иммуновоспалительный
• Холестатический
• Астеновегетативный
• Диспепсический
• Геморрагический
• Гиперспленизма
• Портальной гипертензии

В случае с хроническим воспалительным процессом в печени вирусного генеза различаются синдромы гепатитов В и С. Рассмотрим подробнее каждую из категорий.

Синдромами гепатита С являются:

• Астеновегетативный. Симптомами данного состояния являются нарушение сна, снижение работоспособности, эмоциональная неустойчивость и повышенная нервозность.
• Диспепсический. Пациент страдает от вздутия живота, постоянной отрыжки, приступов тошноты, которые на первых этапах заболевания могут показаться незначительными.
• Гиперспленизм. Возникает анемия, лейкопения или тромбоцитопения.

На более поздних стадиях к перечисленным характерным синдромам гепатита С присоединяется симптоматика острого заболевания.

Вирусный гепатит В является более агрессивным и опасным заболеванием, чем ВГС. Болезнь развивается стремительно, достаточно быстро формируются вторичные заболевания и коинфекции, которые в будущем могут привести к циррозу, фиброзу и даже раку печени. Полностью ВГВ вылечить невозможно, однако верно подобранная терапия позволяет в значительной мере купировать заболевание и добиться устойчивой ремиссии.

Симптомы рассматриваемой болезни более различимы , чем в случае ВГС, даже в хронической форме. Синдромами гепатита Б являются:

• Иммунновоспалительный. Характеризуется лихорадкой, незначительным повышением температуры тела, лимфоденопатией и общим недомоганием, похожим на гриппозное.
• Цитолитический. Краснеют ладони, появляется печеночный запах изо рта, снижается масса тела, выпадают волосы. У мужчин увеличиваются молочные железы.
• Холестатический. Моча приобретает оттенок темного пива, как становится бесцветным. Появляются сосудистые звездочки, кожный покров приобретает желтушный оттенок.

Помимо перечисленных выше синдромов гепатита Б для данного заболевания характерна и более общая симптоматика. В частности, у пациента может возникнуть состояние общего недомогания и утренние приступы тошноты и рвоты.

Геморрагический синдром при гепатите

Из всех синдромов хронического гепатита для большинства заболеваний данной категории наиболее характерен геморрагический. Данное состояние наблюдается у 80% из общего числа пациентов. Геморрагический синдром при гепатите характеризуется следующими признаками:

• Частые носовые кровотечения
• Болезненность и кровоточивость десен
• Появление геморрагий на коже

Причиной геморрагического синдрома при гепатите является нарушение гемостаза. Такие симптомы могут говорить о существенном прогрессии заболевания и риске его перехода в стадию серьезного осложнения. Вследствие массовой гибели гепатоцитов и интенсивного воспалительного процесса в печеночной паренхиме ткани органа постепенно замещаются соединительными. Это приводит сначала к фиброзу, а потом и циррозу печени.

Классификация хронического гепатита

• хронический вирусный гепатит (В, С, дельта);
• аутоиммунный хронический гепатит;
• лекарственно-индуцированный;
• алкогольная болезнь печени;
• криптогенный (причина не установлена).

• минимальный;
• слабовыраженный;
• умеренновыраженный;
• выраженный.

По стадии фиброза (соединительнотканного перерождения) печени:

• отсутствует;
• слабовыраженный;
• умеренный;
• выраженный.

Причины хронического гепатита

Возможные причины синдрома отчасти понятны из классификации.

Прежде всего, это вирусная инфекция: в России ежегодно регистрируется более 136 тысяч новых случаев хронического вирусного гепатита 1 . Причина высокой заболеваемости — в возможности передачи вируса не только из-за недостаточно хорошо обработанных медицинских инструментов или вследствие переливания крови, но и половым путем.

Существуют также наследственные нарушения функции печени — наследственные гепатозы — которые приводят к хроническому воспалению. К таким относится, например, синдром Вильсона-Коновалова. При нем в организме, в том числе в клетках печени и нервной системы, откладывается избыток мени, нарушающий нормальные функции.

Симптомы хронического гепатита

• астеновегетативный синдром — постоянная усталость, слабость, нарушения сна, раздражительность, беспричинная потеря веса;
• диспептический синдром — ощущение горечи во рту, потеря аппетита, тошнота, рвота, вздутие живота, отрыжка, чередование запоров и поносов;
• болевой синдром — тяжести и боли в правом подреберье;
• аутоиммунные проявления (особенно характерны для гепатита С) — боли в суставах, мышцах, васкулиты (воспаление сосудистой стенки);
• желтушность, кожный зуд.

• увеличение печени;
• желтушность склер, слизистых, кожи;
• сосудистые звездочки на спине, плечах, шее;
• пальмарная эритема — покраснение кожи на ладонях;
• увеличение селезенки.

Диагностика хронического гепатита

Для выявления хронического гепатита и оценки общего состояния организма на фоне нарушения функции печени врач может назначить следующие анализы:

• клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов;
• протромбиновый индекс;
• билирубин сыворотки, общий и фракции;
• анализы на активность ферментов: АСТ (аспартатаминотрансфераза), АЛТ (аланинаминотрансфераза), ГГТП (гамма-глутамилтранспептидаза), ЛДГ (лактатдегидрогеназа), ЩФ (щелочная фосфатаза);
• общий белок, альбумины, гамма-глобулин, альфа-2 глобулин;
• холестерин;
• билирубин;
• анализы на антигены гепатитов В, С, D (дельта).

Из инструментальных исследований могут порекомендовать:

• УЗИ печени и других органов брюшной полости;
• биопсия печени — под контролем УЗИ толстой иглой забирают образцы тканей печени, это единственный способ оценить тяжесть вирусного гепатита.

Лечение хронического гепатита

Вне зависимости от причины появления хронического гепатита базисная терапия включает следующее:

1. Диета — Стол №5
2. Средства, нормализующие деятельность ЖКТ и состояние микрофлоры:
   a. прокинетики (итомед);
   b. лактулоза (кроме слабительного эффекта, способствует нормализации микрофлоры и выведению токсических продуктов обмена веществ);
   c. пробиотики;
   d. ферментные препараты.
3. Гепатопротекторы: урсодезоксихолевая кислота (кроме защиты клеток печени, способствует нейтрализации токсического действия билирубина);
4. При наличии аутоиммунного воспаления — препараты, снижающие его активность:
   a. глюкокортикоиды;
   b. азатиоприн.
5. При токсических гепатитах, в том числе алкогольных — препараты, уменьшающие токсическое влияние на печень:
   a. тиоктовая кислота.
6. В качестве дополнительных средств при комплексной терапии — лекарственные травы со спазмолитическим и желчегонным действием:
   a. корень солодки;
   b. кукурузные рыльца.

При вирусных гепатитах могут быть рекомендованы специфические противовирусные препараты и препараты интерферона, но, поскольку эти средства довольно тяжело переносятся и имеют массу побочных эффектов, показания для их назначения оцениваются индивидуально для каждого пациента.

При переходе хронического гепатита в фиброз (цирроз) печени и резком снижении его функций зарубежные гайдлайны рекомендуют трансплантацию печени, но в российских условиях подобная операция возможна только в некоторых крупных центрах больших городов. К тому же, операция часто бывает невозможной из-за недостатка доноров.

Прогноз и профилактика хронического гепатита

Профилактика вирусного гепатита состоит в здоровом образе жизни, употреблении лекарственных средств строго по показаниям врача, избегании работ, где необходим постоянный контакт с токсическими веществами, использовании барьерных методов контрацепции при половых контактах.

Для профилактики гепатита В существует вакцина. В России она включена в национальный календарь прививок.

[1] Г.М. Кожевникова. Хронические гепатиты В и С: естественное течение и исходы.

[2] Ливзан М.А. Лялюкова Е.А. Лаптева И.В. Алкогольная болезнь печени: современные аспекты диагностики и лечения. Медицинский совет, 2014.

Характер клинической симптоматики при хронических вирусных гепатитах зависит от степени активности воспалительного процесса в печени и длительности течения заболевания.

Часто выявляется астеновегетативный синдром. Дети и взрослые обычно жалуются на повышенную утомляемость и слабость, более выраженную при ходьбе, особенно после тяжелых физических нагрузок; становятся раздражительными, эмоционально лабильными, нередко агрессивными по отношению к близким. В части случаев наблюдаются головная боль, нарушение сна, вялость, повышенная потливость, субфебрильная температура. Особенностью интоксикации у детей при хроническом вирусном гепатите является ее нерезкая выраженность.

Диспептический синдром при хроническом вирусном гепатите возникает как в связи с функциональной неполноценностью печени, так и в связи с весьма частым поражением желчевыводящих путей, гастродуоденальной зоны и поджелудочной железы. Отмечается чувство тяжести в правом подреберье и эпигастральной области, вздутие и боли в животе, тошнота, отрыжка и непереносимость жирных блюд. Вместе с тем ухудшение аппетита наблюдается лишь у небольшого числа больных.

Желтуха не относится к числу характерных для хронического вирусного гепатита симптомов. Заболевание, как правило, протекает без нарушений билирубинового обмена. Лишь у отдельных больных может отмечаться субиктеричность или легкая иктеричность склер, однако в особо тяжелых случаях хронического вирусного гепатита с переходом в цирроз становится постоянным симптомом, являясь проявлением печеночно-клеточной недостаточности. Синдром желтухи наблюдается также при редком варианте хронического процесса — хроническом холестатическом гепатите. У этих больных выраженность желтухи варьируется от легкой до интенсивной и может.носить застойный характер, при котором цвет кожи со временем приобретает зеленовато-желтый оттенок.

Геморрагический синдром отмечается у половины больных. Он характеризуется кожными кровоизлияниями в виде синяков, носовыми кровотечениями, петехиальными высыпаниями. Синяки чаще обнаруживаются на конечностях и на туловище. Носовые кровотечения весьма непродолжительны и спонтанно прекращаются. Петехиальные сыпи необильные и локализуются на коже лица, шеи, туловища, реже — конечностях. Геморрагические проявления обусловлены снижением синтеза протромбина и других факторов свертывания крови, в частности тромбопитопенией.

Сосудистые проявления (так называемые внепеченочные знаки) встречаются у 70 % больных. К ним относятся телеангиэктазии (сосудистые звездочки), капилляриты и пальмарная эритема. Размер сосудистых звездочек колеблется от 1 до 10 мм в диаметре. Количество и величина их тем больше, чем тяжелее поражение печени. Капилляриты, или расширение капилляров, чаще выявляются на щеках и в межлопаточной области и реже на всей грудной клетке. Помимо капилляритов, порой диагностируется усиленный сосудистый рисунок (расширение вен) на груди.

Механизм возникновения сосудистых знаков связывают с обменными нарушениями в печени и циркуляцией избыточно; о количества биологически активных веществ (кининов, простоглан-динов и др.) вследствие недостаточной инактивации их в печени. Активные гуморальные факторы вызывают периферическую ва-зодилатацию и открытие артериовенозных шунтов. Пальмарная эритема (печеночные ладони) наиболее характерна для больных с умеренной и выраженной степенью активности хронического вирусного гепатита. Она выражается симметричным мелкопятнистым (иногда точечным) покраснением ладоней и подошв, более значительным в области тенара и гипотенара. Появление пальмарной эритемы связано с микроциркуляторными нарушениями.

Гепатомегалия — главный симптом заболевания. Она может быть единственным клиническим признаком хронического вирусного гепатита. У многих больных отмечается чувствительность и даже болезненность печени, особенно в периоде обострения заболевания, а также при наличии воспалительных изменений со стороны желчевыводящих путей.

У больных хроническим вирусным гепатитом в фазе обострения может понижаться диурез, иногда развиваются альбуминурия, микрогематурия, цилиндрурия. Не исключается как прямое воздействие вирусов на канальцевый аппарат почек, так и поражение почек за счет токсических метаболитов.

Поражение центральной нервной системы характеризуется появлением у части детей таких симптомов, как головная боль, раздражительность, плаксивость, возбудимость, расстройство сна, снижение памяти, головокружения.

Кроме того, могут быть клинико-биохимические обострения с развитием клинической симптоматики, свойственной хроническим вирусным гепатитам.

Следует отмстить, что хронические вирусные гепатиты с минимальной и низкой степенью активности и хронические вирусные гепатиты с умеренной и высокой степенью активности у части больных могут протекать бессимптомно вплоть до момента развития цирроза печени. Цирроз печени соответствует следующей стадии морфогенеза хронического вирусного гепатита прогрессирующего течения. Он характеризуется образованием паренхиматозных узелков, окруженных фиброзными септами. Это приводит к нарушению печеночной архитектоники и сосудистой системы печени с формированием ложных долек и внутрипеченочных анастомозов, а также к нарушению функции печени.

Клиническая картина цирроза печени зависит от стадии патологического процесса и его активности. Чаще всего больные жалуются на слабость, плохой аппетит, быструю утомляемость, тошноту, боли в животе, особенно после приема пищи, зуд кожи, вздутие живота, расстройство стула, изменение окраски мочи, желтуху.

В далекозашедших случаях цирроза печени отмечаются субиктеричность склер, эритема скуловой области, дети отстают в физическом развитии. На лице, шее, иногда туловище и особенно часто на кистях рук обнаруживаются сосудистые звездочки, выражена сосудистая сеть на груди и животе, определяются пальмарная эритема ладоней и красный лакированный язык. Ноги отечны, живот увеличен в связи с асцитом и увеличением печени и селезенки. Частые симптомы цирроза печени — лихорадка типа септической. Характерным признаком является увеличение и резкое уплотнение печени и селезенки. При пальпации отмечается резкая плотность печени, иногда ее бугристость, но даже глубокая пальпация безболезненна. Типичны появления геморрагического диатеза: кровотечения из носа, геморрагические высыпания на слизистых оболочках и коже, кишечные кровотечения.

При прогрессировании болезни усиливаются симптомы интоксикации и возникает состояние печеночной комы, в патогенезе которой ведущее значение имеет гипераммониемия — накопление в крови фенолов и нарушение водно-электролитного равновесия. Это явление обычно наблюдается в терминальной стадии цирроза печени.

Основные этапы развития инфекционного процесса: заражение — парентеральное или энтеральное внедрение вируса; инкубация, первично регионарная инфекция; вирусемия с максимальной заразностью больных в преджелтушный период; разгар болезни, характеризующийся паренхиматозной диссеминацией вируса, интоксикацией и возникновением желтухи, хотя этот характерный признак не обязателен; повторные генерализации вируса, аутоиммунные реакции, приводящие к нарушению цикличности процесса, обострениям, рецидивам, осложнениям; резидуальная фаза, определяющая исход болезни — выздоровление, хронический гепатит, цирроз печени.

37. На 1 этапе диагностического поиска необходимо выявить астеновегетативный, болевой, и диспептический синдромы. Следует заметить, что астеновегетативный и диспептический синдромы ранее традиционно связываемые с печёночно - клеточной недостаточностью, в наше время объясняются моторно - эвакуационными расстройствами двенадцатиперстной кишки, сопровождающимися повышением интрадуоденального давления (дуоденостаз), нестерильностью дуоденального содержимого, дисбактериозом кишечника, моторными расстройствами толстого кишечника. Все эти явления объясняются изменением биохимического состава желчи, снижением концентрации желчных кислот.

Выраженность этих синдромов при различных формах гепатита варьирует и зависит от активности процесса и функционального состояния печени.

На 1 этапе также выявляется кожный зуд как признак холестаза, полиартралгии - боли преимущественно в крупных суставах.

На этом этапе также анамнестически удаётся пролить свет на этиологию заболевания: предшествующий острый вирусный гепатит, переливания крови или её компонентов, донорство, частые прививки, наличие заболеваний печени у родителей, постоянное употребление алкоголя, медикаментов обладающих гепатотоксичными свойствами. Среди этих лекарств следует назвать наиболее часто употребляемые: индометацин, тетрациклин, допегит, ноотропил, тубазид, метотрексат и др.

2 этап диагностического поиска.

Гепатомегалия - наиболее частый признак ХГ. Печень уплотнена, имеет гладкую поверхность, может быть умерено болезненна при пальпации. Степень гепатомегалии, характер её края зависит от активности ХГ.

Спленомегалия возникает чаще как системная реакция ретикулогистиоцитарной ткани.

Желтуха, эпизодическая у больных ХПГ связана с выраженным обострением патологического процесса и обусловлена нарушением экскреторной функции печени, сочетается с другими проявлениями холестаза: ксантомы, ксантелазмы.

Геморрагический синдром : кровотечения, кровоподтёки, “сосудистые звёздочки”, пальмарная эритема, очаговые нарушения пигментации при активизации воспалительных процессов в печени.

Лимфоаденопатия - признак активности патологического процесса, обусловлена системной ретикулоплазмоцитарной реакцией.

Лихорадка наблюдается при ХАГ, связана со значительными иммунными реакциями ответственными за некроз гепатоцитов, кишечной эндотоксемией связанной с дисбактериозом и снижением фагоцитарной активности печени.

Полиартрит напоминающий РА в сочетании с лихорадкой и кожным синдромом связан со значительными иммунными нарушениями и отложением иммунных комплексов в сосудах и синовиальных оболочках. Суставной синдром свидетельствует об активности патологического процесса в печени.

Гинекомастия, аменорея, акне, стрии, сосудистые звёздочки при ХАГ связаны с нарушением метаболизма гормонов в печени.

Миалгии, миопатии, фиброзирующий альвеолит, миокардиты, кардиопатии, серозиты, синдром Шегрена, Рейно - редко встречаются при ХАГ.

При ХАГ высокой активности часто выявляется хронический интерстициальный нефрит.

38 . Клинико-лабораторные синдромы.

Синдром печёночно-клеточной недостаточности проявляется диспепсией и астеновегетативным синдромом; при высокой активности – желтухой, гепатомегалией, наличием сосудистых звёздочек, гинекомастии, алопеции вследствие нарушения инактивации эстрогенов. Биохимическими маркёрами синдрома являются: снижение содержания в сыворотке крови альбумина, 2,5,7 факторов свёртывания крови, протромбина, холестерина, снижение клиренса антипирина, задержка выведения бромсульфалеина при проведении соответствующей пробы, увеличение количества азотистых оснований.

Синдром холестаза желтухой, упорным кожным зудом, ксантелазмами и остеопорозом и болями в костях. Биохимические маркёры холестаза – Увеличение уровня билирубина, холестерина, — липопротеидов, желчных кислот, ЩФ, 5-нуклеотидазы, ГГТП.

Синдром цитолиза клинически проявляется желтухой, гепаталгией. Биохимические маркёры – увеличение АЛТ, АСТ, альдолазы, ЛДГ (4,5), сорбитдегидрогеназы, глютаматдегидрогеназы, гипербилирубинемия с увеличением преимущественно прямой фракции, увеличение концентрации железа сыворотки и витамина В12.

Иммуновоспалительный синдром клинически проявляется лихорадкой, гепаталгией, артралгиями, узловатой эритемой, полисерозитами, иридоциклитом. Биохимические маркёры: увеличение иммуноглобулинов G,M,A,  глобулинов, изменение белковоосадочных проб (тимоловой, сулемовой, формоловой), РБТЛ, изменение количества и соотношения Т-лимфоцитов.

Отёчно-асцитический синдром связан с гипоальбуминемией, вторичным гиперальдостеронизмом, портальной гипертензией

Спленомегалия встречается реже, чем при циррозах печени.

Портальной гипертензии проявляется асцитом, варикозно расширенными венами передней брюшной стенки (голова медузы), пищевода, верхней трети желудка и прямой кишки.

Анемически-геморрагический синдром связан

а) с кровотечениями из варикозно расширенных вен – вследствие синдрома портальной гипертензии; с кровоточивостью из верхних отделов гастроинтестинального тракта при синдроме Золлингера-элиссона и при геморрагическом гастрите; при недостаточности факторов свёртывающей системы крови,

б) с железо- и В12-дефицитной анемией, гипоальбуминемией;

в) с повышенным распадом эритроцитов в селезёнке при спленомегалии;

г) этанол обладает прямым токсическим действием на костный мозг.

39/ Астеновегетативный синдром характеризуется выраженной слабостью, утомляемостью, снижением работоспособности, нарушением сна, раздражительностью, подавленным настроением, головными болями, что обусловлено нарушением всех видов обмена веществ, печеночноклеточной недостаточностью.

Астеновегетативный синдром: связан с нарушением дезинтоксикационной функции печени.

Астено-вегетативный синдром - состояние, характеризующееся раздражительностью, слабостью, повышенной утомляемостью, неустойчивым настроением, расстройством сна, зябкостью, потливостью, учащением пульса. Может быть начальным проявлением всех психических болезней, а также наблюдается при неврозах и психопатиях.

Такие симптомы, как снижение аппетита, тошнота, рвота, нарушения стула, характерны для диспепсического синдрома. Он возникает в результате развития дисбиоза кишечника Диспепсический синдром проявляется снижением аппетита, тошнотой, иногда рвотой, тяжестью в эпигастральной области, отрыжкой, горьким вкусом во рту, вздутием живота, непереносимостью жирной пищи, неустойчивым стулом. Явления диспепсии связаны как с нарушением нормального функционирования печени, так и с частыми сопутствующими поражениями билиарного тракта, 12-перстной кишки и поджелудочной железы, поэтому сопровождают большинство случаев хронического вирусного гепатита. Диспепсический синдром включает ощущения тяжести в эпигастрии и подреберье, метеоризм, тошноту, отрыжку, непереносимость жирной пищи, ухудшение аппетита, неустойчивость стула (склонность к поносам).

40/ Болевой синдром характеризуется наличием болей в правом подреберье ноющего характера. Усиление интенсивности боли происходит в результате повышения физической нагрузки, при погрешностях в диете, употреблении алкогольных напитков. Больных может беспокоить не боль, а чувство тяжести в правом подреберье, которое не имеет зависимости от вышеперечисленных факторов. Возникновение болевого синдрома связано с тем, что в результате воспалительных изменений печени происходят ее инфильтрация и увеличение. Это ведет к растяжению глиссоновой капсулы, в которой расположены нервные окончания.

Мезенхимально-воспалительный синдром, выраженный в большей или меньшей степени, встречается при большинстве заболеваний печени. С ним связан активный фиброгенез, проявляющийся разрастанием соединительнотканных волокон, распространяющихся из портальных полей в паренхиму печени Мезенхимально-воспалительный синдром имеет сложный генез, может инициироваться и поддерживаться гепатотропными вирусами, аутоиммунными реакциями и другими иммунными повреждениями.С пролиферацией мезенхимальных клеток и фиброзом печени связаны другие синдромы: поражение паренхимы печени, портальная гипертензия, холестаз Мезенхимально-воспалительный синдром при острых гепатитах, как правило, не имеет существенных клинических проявлений, так как выражен незначительно и обычно маскируется другими, более заметными синдромами поражения печени (цитолиз и холестаз). При хронических гепатитах мезенхимально-воспалительный синдром также длительно клинически не проявляется и может быть обнаружен лишь при морфологическом исследовании ткани печени. Проявление этого синдрома происходит преимущественно при далеко зашедших стадиях заболевания, сопровождающихся значительно выраженным фиброзом или циррозом печени. Основными клиническими проявлениями мезенхимально-воспалительного синдрома являются повышение температуры тела (субфебрильное), стойкое увеличение размеров и плотная консистенция печени, спленомегалия. Косвенным проявлением синдрома мезенхимального воспаления печени служит портальная гипертензия (асцит, усиление венозного рисунка на передней брюшной стенке, варикозное расширение вен пищевода, желудка).

Малая печеночная недостаточность выявляется в основном с помощью функциональных печеночных тестов и, так или иначе, сопровождает все заболевания печени, первичные и вторичные.

Холестатический синдром (холестаз, от греч. χολή — жёлчь и греч. στάσις — стояние) — уменьшение поступления жёлчи в двенадцатиперстную кишку из-за нарушения её образования, экскреции или выведения вследствие патологических процессов, которые могут быть локализованны на любом участке от синусоидальных мембран гепатоцитов дофатерова (дуоденального) соска. Синдром холестаза — характеризуется повышением уровня прямого билирубина и холестерина, щелочной фосфатазы в крови.

В подавляющем большинстве случаев холестаз при гепатитах сочетается с синдромом цитолиза. В основе холестаза лежит снижение проницаемости мембран, нарушение чрезмембранного транспорта, нарушение метаболизма холестерина и желчных кислот. Усиление холестатического синдрома при вирусных гепатитах может быть связано с предшествующим токсическим поражением печени (суррогаты алкоголя, гепатотоксические лекарственные средства, наркотики и др.).

Клинические признаки холестаза[править | править исходный текст]

Хронический гепатит С – это достаточно опасное осложнение острой формы в случае ее некачественного лечения. Прогноз перехода острой формы в хроническую связан с развитием цирроза печени, который с большой долей вероятности может перерасти в рак печени.

Мировая статистика отмечает наличие около 150- миллионов зафиксированных больных с ежегодным приростом около 3-х – 4-х миллионов. При этом неизвестно число пассивных носителей вируса. А ведь пассивные носители тоже участвуют в процессе передачи инфекции.

Та же статистика утверждает, что для 20% случаев заболевания способ передачи вируса установить не удается.

Что такое хронический гепатит С

Хронический гепатит С – это инфекционное заболевание вирусной этиологии, развивающееся как осложнение острого гепатита С и характеризующееся циркуляцией HCV RNA в крови пациента более шести месяцев.

Код хронического гепатита С согласно классификации МКБ10 – В18.2.

Внимание. В отличие о острого заболевания, хронический гепатит С не может закончиться спонтанным самоизлечением.

При отсутствии адекватной и своевременной терапии, хронические гепатиты С характеризуются неблагоприятными прогнозами на выздоровление, также высоким риском развития таких тяжелейших осложнений как цирротические перерождения печени и развитие гепатоцеллюлярных карцином.

Лечится ли хронический гепатит С

Диагноз хронический гепатит С – не является приговором. При своевременном назначении лечения вероятность выздоровления составляет более девяноста пяти процентов.

Однако, необходимо понимать, что в связи со специфическими особенностями вируса (способность ускользать от иммунного ответа, подавление клеточного звена иммунитета, быстрая мутация и т.д.) лечение хронического гепатита С всегда проводится длительно.

Важно. Вся медикаментозная терапия при хроническом гепатите С назначается врачом инфекционистом. Самостоятельное лечение или коррекция назначенных схем категорически запрещены и могут нанести непоправимый вред здоровью пациента.

Хронический гепатит С – как передается

Хронический гепатит С заразен. Механизмы инфицирования для острых и хронических форм инфекции не различаются.

Инфекция может передаваться:

• от матери к плоду (трансплацентарные механизмы передачи инфекции);
• половыми путями (при наличии одного полового партнера данный механизм передачи инфекции реализуется крайне редко);
• гемоконтактно (контакты с инфицированными кровью больного предметами личной гигиены, переливание инфицированных препаратов крови, выполнение инъекций инфицированными иглами, проведение мед.манипуляций зараженным инструментарием и т.д.).

Внимание. Необходимо отметить, что восприимчивость к вирусу гепатита С у людей высокая. Однако, при случайном, единичном контакте с возбудителем заражение происходит редко.

Риск инфицирования резко возрастает при попадании в организм большой дозы возбудителя (переливание крови), а также при наличии у пациента ВИЧ инфекции, гепатитов вирусного генеза типов А, В и т.д. либо сопутствующих печеночных патологий.

Хронический гепатит С у детей регистрируется гораздо реже, чем у взрослых (у пациентов молодого возраста чаще происходит спонтанное самоизлечение от острого гепатита С, а, следовательно, заболевание не переходит в хроническую форму).

Также, необходимо отметить, что даже в случае развития хронического гепатита С (хронические гепатиты С у детей часто сочетаются с ВИЧ инфекцией) у детей данное заболевание легче поддается медикаментозной терапии, чем у взрослых.

Хронический гепатит С у мужчин регистрируется несколько чаще, чем у женщин. У женщин данное заболевание протекает преимущественно в острой форме и чаще заканчивается спонтанным самоизлечением.

Симптомы заболевания у мужчин и женщин не различаются.

Хронический гепатит С – степени активности

Степени активности заболевания оцениваются при помощи специального индексов гистологической активности (ИГА).

Данный индекс позволяет оценить степень перипортальных и мостовидных некрозов в дольках печени, рубцевание печеночных тканей, долевой некроз и степень портального воспаления.

Для оценки ИГА проводят прижизненное биопсийное исследование печени и морфогистологическую оценку гепатопунктов.

Хроническому гепатиту С с минимальной активностью будет соответствовать показатель ИГА от одного до трех.

При слабовыраженной активности ИГА колеблется от четырех до восьми.

При умеренной активности ИГА составляет от девяти до двенадцати.

Справочно. Показатели индекса свыше тринадцати характерны для тяжелых хронических гепатитов С с мостовидным некрозом.

Хронический гепатит С – симптомы

Как правило, хроническая форма заболевания протекает в безжелтушных формах. Также, как и при
остром гепатите С, хроническое заболевание преимущественно протекает бессимптомно или в малосимптомной форме.

Признаками хронического гепатита С могут быть такие неспецифические симптомы как:

• появление постоянной усталости, сонливости и вялости;
• периодическая гриппоподобная симптоматика (повышение температуры тела, мышечные боли, ощущение разбитости, раздражительность, боли в горле);
• ночная бессонница и сонливость днем;
• постоянный зуд кожных покровов (желтуха при этом может отсутствовать или проявляться только легким пожелтением склер);
• постоянная тошнота, периодическая рвота, расстройство стула, вздутие живота, тупые абдоминальные боли;
• депрессивные состояния;
• нарушения свертываемости крови (носовые или десневые кровотечения, удлинение времени и увеличение обильности менструальных кровотечений, длительное кровотечение из ран и т.д.).

При пальпации живота отмечается уплотнение и увеличение размеров печени и селезенки.

При развитии цирротического поражения печени отмечаются периферические отеки, асцит, выраженная желтушность кожи и слизистых, кровотечения, кровоподтеки и геморрагическая сыпь, появление телеангиоэктазий, выпадение волос, появление варикозного расширения пищеводных вен и т.д.

Необходимо также отметить, что для острых и хронических гепатитов С показательно развитие неспецифической внепеченочной симптоматики заболевания, что значительно затрудняет диагностику основной патологии.

Заболевание может сопровождаться неспецифическими неврологическими симптомами (васкулиты, гломерулонефриты, КПЛ, СД и т.д.).

Справочно. Пациентов с хроническими гепатитами С часто беспокоят головные боли, головокружения, депрессивные состояния, апатичность, частые перепады настроения повышенная раздражительность, нарушения сна.

В некоторых случаях, заболевание может сопровождаться развитием сахарных диабетов второго типа. Таких пациентов будут беспокоить зуд и сухость кожи, частые мочеиспускания, снижение иммунитета (частые бактериальные или грибковые инфекции), снижение массы тела, постоянная жажда, плохое заживление ран и т.д.

Пациентов с красным плоским лишаем (КПЛ) при гепатите С беспокоят мелкие зудящие высыпания красновато-фиолетового цвета, часто сливающиеся в бляшки и покрывающиеся чешуйками.

В некоторых случаях, высыпания могут располагаться не только на коже, но и на слизистых ротовой полости и половых органов.

Новые высыпания часто появляются после повреждения кожи.

У пациентов с гломерулонефритами на фоне гепатита С могут отмечаться сильные отеки, повышение давления, ноющие боли в пояснице, гематурия кровь в моче).

Справочно. Необходимо отметить, что при обострении хронического гепатита С обостряется и внепеченочная симптоматика заболевания.

Хронический гепатит С – инвалидность

Наличие у пациента хронического гепатита С не является поводом для получения группы инвалидности.

Исключение могут составлять только случаи, когда хронический гепатит С сопровождается развитием цирроза печени.

В таком случае, пациент должен пройти медико-социальную экспертизу, на основании которой ему будет присвоена группа инвалидности.

Справочно. Назначаемая пациенту группа будет зависеть от выраженности цирротического повреждения печени и наличия симптомов печеночной недостаточности.

Хронический гепатит С – диагностика

Серологический анализ на хронический гепатит С включает в себя определение специфических маркеров к гепатиту С и другим вирусным гепатитам методом ИФА (иммуноферментный анализ).

Также показано проведение молекулярной диагностики при помощи ПЦР (полимеразная цепная реакция).

В общих анализах крови у пациентов с вирусным гепатитом С может отмечаться выраженная анемия (низкие эритроциты и гемоглобин), сниженное количество лейкоцитов и тромбоцитов, а также ускорение скорости оседания эритроцитов.

Справочно. В биохимических анализах крови характерно повышение уровней аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, билирубина и т.д.

Дополнительно показано проведение:

• анализов на полиморфизмы интерлейкинов 28-в;
• ультразвуковых исследований печени;
• биопсии печени с оценкой индекса гистологической активности заболевания;
• эндоскопические исследования для оценки признаков портальной гипертензии и степени расширения пищеводных вен.

Формулировка диагнозов при данном заболевании должна содержать код по МКБ10, тип генотипа, степень активности и фиброза.

• В18.2,
• хронический гепатит С,
• репликативная фаза (РНК НСV + 1в генотип),
• минимальная активность (ИГА -2),
• F0 (без фиброза).

Лечение заболевания

Немедикаментозная терапия хронических гепатитов С включает в себя подбор диеты, ограничение физических нагрузок, подбор облегченного режима работы, нормализацию режима сна и отдыха, ограничение инсоляции, перегрева и переохлаждений, увеличение питьевого режима (до двух-трех литров в сутки, при условии, что у пациента отсутствуют патологии почек или сердечно-сосудистой системы).

Диета при хроническом гепатите С должна быть максимально щадящей. Вся пища должна быть паровой, отварной или запеченой.

Пациентам категорически запрещаются спиртные напитки, жареные, острые, соленые, копченые и жирные продукты.

Справочно. Медикаментозные схемы для лечения хронических гепатитов С назначаются индивидуально. Чаще всего используются препараты пегилированных альфа-2а интерферонов, рибавирина, дасабувира, симепревира и т.д.