Информационное письмо минздрава грипп

УТВЕРЖДАЮ
Министр здравоохранения Российской Федерации
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека
М.А. Мурашко
А.Ю. Попова

Временные методические рекомендации
ПРОФИЛАКТИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ (2019-nCoV)
Версия 1 (29.01.2020)

Введение
1. Этиология и патогенез…. . 2
2. Эпидемиологическая характеристика…. 4
3. Диагностика коронавирусной инфекции . 6
3.1. Алгоритм обследования пациента с подозрением на новую
коронавирусную инфекцию, вызванную 2019-nCoV…. 6
3.2. Клинические особенности коронавирусной инфекции . 9
3.3. Лабораторная диагностика коронавирусной инфекции . 10
4. Лечение коронавирусной инфекции . 12
4.1. Этиотропная терапия…. 12
4.2. Патогенетическая терапия…. 14
4.3. Симптоматическая терапия . 17
4.4. Особенности клинических проявлений и лечения заболевания у
детей…. 17
4.4.1. Особенности клинических проявлений…. 17
4.4.2. Особенности лечения…. 20
4.5. Терапия неотложных состояний при коронавирусной инфекции…. 24
4.5.1. Интенсивная терапия острой дыхательной недостаточности….
4.5.1.1 Проведение неинвазивной и искусственной вентиляции легких….
4.5.1.2 Проведение экстракорпоральной мембранной оксигенации….
4.5.2. Лечение пациентов с септическим шоком…. 26
5. Профилактика коронавирусной инфекции…. 27
5.1. Специфическая профилактика коронавирусной инфекции…. 27
5.2. Неспецифическая профилактика коронавирусной инфекции…. 28
5.3. Медикаментозная профилактика коронавирусной инфекции…. 30
6. Маршрутизация пациентов и особенности эвакуационных мероприятий больных или лиц с подозрением на новую коронавирусную инфекцию, вызванную 2019-nCoV…. 30
6.1. Маршрутизация пациентов и лиц с подозрением на новую коронавирусную инфекцию, вызванную 2019-nCoV…. 30
6.2. Особенности эвакуационных мероприятий больных или лиц с подозрением на новой коронавирусную инфекцию, вызванную 2019— nCoV, и общие принципы госпитализации больного, подозрительного на заболевание коронавирусной инфекцией . 34
Приложение 1-4. 44
1

ВВЕДЕНИЕ
Появление в декабре 2019 г. заболеваний, вызванных новым коронавирусом (2019-nCoV), поставило перед специалистами в области охраны здравоохранения и врачами трудные задачи, связанные с быстрой диагностикой и клиническим ведением больных c этой инфекцией. В настоящее время сведения об эпидемиологии, клинических особенностях, профилактике и лечении этого заболевания ограничены. Известно, что наиболее распространенным клиническим проявлением нового варианта коронавирусной инфекции является пневмония, у значительного числа пациентов зарегистрировано развитие острого респираторного дистресс— синдрома (ОРДС).
Рекомендации, представленные в документе, в значительной степени базируются на фактических данных, опубликованных специалистами ВОЗ, китайского и американского центра по контролю за заболеваемостью, а также Европейского Центра по контролю за заболеваемостью в материалах по лечению и профилактике этой инфекции.
Методические рекомендации предназначены для врачей лечебно— профилактических учреждений инфекционного профиля, а также врачей— реаниматологов отделений интенсивной терапии инфекционного стационара.

1. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Коронавирусы (Coronaviridae) – это большое семейство РНК— содержащих вирусов, способных инфицировать человека и некоторых животных. У людей коронавирусы могут вызвать целый ряд заболеваний – от легких форм острой респираторной инфекции до тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС). В настоящее время известно о циркуляции среди населения четырех коронавирусов (HCoV-229E, -OC43, -NL63 и —
HKU1), которые круглогодично присутствуют в структуре ОРВИ, и, как правило, вызывают поражение верхних дыхательных путей легкой и средней тяжести.
По результатам серологического и филогенетического анализа коронавирусы разделяются на три рода: Alphacoronavirus, Betacoronavirus и Gammacoronavirus. Естественными хозяевами большинства из известных в настоящее время коронавирусов являются млекопитающие.
До 2002 года коронавирусы рассматривались в качестве агентов, вызывающих нетяжелые заболевания верхних дыхательных путей (с крайне редкими летальными исходами). В конце 2002 года появился коронавирус (SARS-CoV), возбудитель атипичной пневмонии, который вызывал ТОРС у людей. Данный вирус относится к роду Betacoronavirus. Природным резервуаром SARS-CoV служат летучие мыши, промежуточные хозяева – верблюды и гималайские циветты. Всего за период эпидемии в 37 странах по миру зарегистрировано более 8000 случаев, из них 774 со смертельным исходом. С 2004 года новых случаев атипичной пневмонии, вызванной SARS-CoV, не зарегистрировано.
В 2012 году мир столкнулся с новым коронавирусом MERS (MERS— CoV), возбудителем ближневосточного респираторного синдрома, также принадлежащему к роду Betacoronavirus. Основным природным резервуаром коронавирусов MERS-CoV являются верблюды. С 2012 года зарегистрировано 2494 случая коронавирусной инфекции, вызванной вирусом MERS-CoV, из которых 858 закончились летальным исходом. Все случаи заболевания географически ассоциированы с Аравийским полуостровом (82% случаев зарегистрированы в Саудовской Аравии). В настоящий момент MERS-CoV продолжает циркулировать и вызывать новые случаи заболевания.
Новый коронавирус 2019-nCoV (временное название, присвоенное Всемирной организацией здравоохранения 12 января 2020 года) представляет собой одноцепочечный РНК-содержащий вирус, относится к семейству Coronaviridae, относится к линии Beta-CoV B. Вирус отнесен ко II группе патогенности, как и некоторые другие представители этого семейства (вирус SARS-CoV, MERS-CoV).
Коронавирус 2019-nCoV предположительно является рекомбинантным вирусом между коронавирусом летучих мышей и неизвестным по происхождению коронавирусом. Генетическая последовательность 2019— nCoV сходна с последовательностью SARS-CoV по меньшей мере на 70%.
Патогенез новой коронавирусной инфекции изучен недостаточно. Данные о длительности и напряженности иммунитета в отношении 2019— nCoV в настоящее время отсутствуют. Иммунитет при инфекциях, вызванных другими представителями семейства коронавирусов, не стойкий и возможно повторное заражение.

2. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Пути передачи инфекции: воздушно-капельный (при кашле, чихании, разговоре), воздушно-пылевой и контактный. Факторы передачи: воздух, пищевые продукты и предметы обихода, контаминированные 2019-nCoV.
Установлена роль инфекции, вызванной2019-nCoV, как инфекции, связанной с оказанием медицинской помощи. По состоянию на 23.01.2020 в одной из больниц г. Ухань выявлено 15 подтвержденных случаев заболевания среди врачей, контактировавших с больными 2019-nCoV.
Стандартное определение случая заболевания новой коронавирусной инфекции 2019-nCoV
Подозрительный на инфекцию, вызванную 2019-nCoV, случай:
— наличие клинических проявлений острой респираторной инфекции, бронхита, пневмонии в сочетании со следующими данными эпидемиологического анамнеза:
— посещение за последние 14 дней до появления симптомов эпидемиологически неблагополучных по 2019-nCoV стран и регионов (главным образом г. Ухань, Китай);
— наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, находящимися под наблюдением по инфекции, вызванной новым коронавирусом2019-nCoV, которые в последующем заболели;
— наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, у которых лабораторно подтвержден диагноз 2019-nCoV.
Вероятный случай инфекции, вызванной 2019-nCoV:
— наличие клинических проявлений тяжелой пневмонии, ОРДС, сепсиса в сочетании с данными эпидемиологического анамнеза (см. выше).
Подтвержденный случай инфекции, вызванной 2019-nCoV:
1.Наличие клинических проявлений острой респираторной инфекции, бронхита, пневмонии в сочетании с данными эпидемиологического анамнеза (см. выше).

2. Положительные результаты лабораторных тестов на наличие РНК 2019-nCoV методом ПЦР.

3. ДИАГНОСТИКА КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

3.1. АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА С ПОДОЗРЕНИЕМ НА НОВУЮ КОРОНАВИРУСНУЮ ИНФЕКЦИЮ, ВЫЗВАННУЮ 2019-NCOV
Диагноз устанавливается на основании клинического обследования,
данных эпидемиологических анамнеза и результатов лабораторных исследований.
1. Подробная оценка всех жалоб, анамнеза заболевания,
эпидемиологического анамнеза. При сборе эпидемиологического анамнеза обращается внимание на посещение в течение 14 дней до первых симптомов, эпидемически неблагополучных по 2019-nCoV стран и регионов (в первую очередь г. Ухань, Китай), наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, подозрительными на инфицирование2019-nCoV, или лицами, у которых диагноз подтвержден лабораторно.
2. Физикальное обследование, обязательно включающее:
— оценку видимых слизистых оболочек верхних дыхательных путей,
— аускультацию и перкуссию легких,
— пальпацию лимфатических узлов,
— исследование органов брюшной полости с определением размеров печени и селезенки,
— термометрию,
с установлением степени тяжести состояния больного.
3. Лабораторная диагностика общая:

-выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы;
-биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин). Биохимический анализ крови не дает какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний и развитие осложнений, имеют определенное прогностическое значение, оказывают влияние на выбор лекарственных средств и/или режим их дозирования;
-исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови. Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при пневмонии;
— пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления дыхательной недостаточности и оценки выраженности гипоксемии. Пульсоксиметрия является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке и оценивать ее эффективность;
— пациентам с признаками острой дыхательной недостаточности (ОДН) (SрO2 менее 90% по данным пульсоксиметрии) рекомендуется исследование газов артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата;
— пациентам с признаками ОДН рекомендуется выполнение коагулограммы с определением протромбинового времени, международного нормализованного отношения и активированного частичного тромбопластинового времени.
4. Лабораторная диагностика специфическая:

4. ЛЕЧЕНИЕ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО
от 11 декабря 2009 г. N 15-4/3108-07

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЮ ВАКЦИНАЦИИ
БЕРЕМЕННЫХ И РОДИЛЬНИЦ ПРОТИВ ГРИППА A (H1N1)

В связи с тем, что беременные женщины относятся к группе высокого риска по возникновению тяжелых осложнений гриппа, вплоть до летального исхода, вопрос о вакцинации беременных женщин против инфекции, вызываемой вирусом A (H1N1), имеет первостепенное значение.

В соответствии с рекомендациями ВОЗ вакцинацию против гриппа беременным женщинам рекомендуется проводить во втором и третьем триместрах беременности в осенне-зимний период. Особого внимания заслуживают женщины, относящиеся к группе риска по развитию тяжелых форм болезни и летальности, вызванной осложнениями гриппа.

Решение о вакцинации принимается беременной женщиной самостоятельно после предоставления ей лечащим врачом полной информации об особенностях течения заболевания, риске осложнений, о пользе и возможных осложнениях вакцинации.

Проведение вакцинации возможно после подписания беременной женщиной информированного согласия (приложение N 1).

Во время беременности вакцинацию против гриппа можно проводить с использованием только инактивированных субъединичных или расщепленных (сплит-) вакцин, так как эти вакцины не содержат живых вирусов и характеризуются высоким профилем безопасности.

Вакцинацию против гриппа субъединичными вакцинами можно проводить не только традиционно в осенне-зимний период, перед сезонной вспышкой гриппа, но и в любое время года (круглогодично).

С целью профилактики гриппа у беременных и кормящих, вызванного пандемическим штаммом A (H1N1), рекомендованы отечественные вакцины: МоноГрипполНео, МоноГриппол и МоноГрипполПлюс.

Вакцинация должна проводиться в соответствии с инструкцией по применению.

Организация вакцинации беременных противогриппозной моновакциной A (H1N1)

Вакцинация беременных противогриппозной моновакциной A (H1N1) должна проводиться на базе лицензированного прививочного кабинета поликлиники по месту жительства беременной женщины, имеющего стандартное оснащение, включая противошоковый набор (адреналин (N70/151/11), преднизолон или дексон в ампулах, тавегил в ампулах).

Руководством поликлиники разрабатывается порядок вакцинации беременных женщин (выделяются конкретные дни (часы) для беременных, принимаются меры по "разделению" потоков беременных женщин и других пациентов с целью минимизации контакта с инфицированными).

Вакцинация против гриппа также может осуществляться в других организациях, оказывающих медицинскую помощь, имеющих лицензию на проведение вакцинации.

Вакцинация должна проводиться медицинским персоналом, имеющим сертификат на оказание данного вида медицинской помощи.

Перед вакцинацией беременная осматривается акушером-гинекологом и ей выдается на руки заключение об отсутствии противопоказаний к вакцинации.

После осмотра акушера-гинеколога беременная женщина осматривается врачом-терапевтом женской консультации (или участковым врачом-терапевтом поликлиники) и ей выдается на руки заключение об отсутствии противопоказаний к вакцинации.

С заключениями врачей акушера-гинеколога и терапевта беременная женщина обращается в прививочный кабинет поликлиники по месту жительства для проведения вакцинации.

После вакцинации пациентке выдается справка, в которой отмечается название вакцины, серия, номер, доза препарата, дата проведения прививки, название лечебного учреждения, где проводилась прививка, и наличие побочных реакций, если они были.

Информация о проведении прививки заносится в "Индивидуальную карту беременной и родильницы" (форма N 111/у) и "Обменную карту родильного дома, родильного отделения больницы" (форма N 113/у).

Организация вакцинации родильниц противогриппозной моновакциной A (H1N1)

Вакцинация родильниц осуществляется в соответствии с вышеизложенными рекомендациями. Кормление грудью не является противопоказанием для вакцинации.

Заместитель Министра
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
В.И.СКВОРЦОВА

Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации

Приложение: на 9 л. в 1 экз.

Заместитель Министра В.И. Скворцова.
УТВЕРЖДАЮ

Заместитель Министра здравоохранения и

социального развития Российской Федерации

_________________ В.И. Скворцова

_______ 2009 г. _________________
ИНФОРМАЦИОННОЕ ПИСЬМО
грипп а/h1N1 и вызванная им пневмония

у Беременных. Этиотропная и респираторная терапия.
Информационное письмо подготовлено:

Течение гриппа A/H1N1 может сопровождаться появлением осложнений в виде тяжелых вирусно-бактериальных пневмоний и сопровождаться летальными исходами.

Группой высокого риска по тяжести течения заболевания и развитию осложнений являются беременные и женщины, находящиеся в послеродовом периоде.

В целом при гриппе госпитализация показана больным с тяжёлым и средней тяжести течением инфекции, а в период эпидемии – всем беременным с выраженным синдромом интоксикации. При развитии пневмонии госпитализация беременных обязательна, независимо от тяжести её течения.

Беременные с тяжелыми формами гриппа и при тяжелых пневмониях должны помещаться в блок интенсивной терапии, персонал которого подготовлен к оказанию специализированной помощи: неинвазивной вентиляции легких, искусственной вентиляции легких, легочно-сердечной реанимации, при необходимости - к санационной бронхоскопии. Наблюдение и лечение таких беременных осуществляют совместно врачи-терапевты (пульмонологи), инфекционисты, анестезиологи-реаниматологи и акушеры-гинекологи.

Принципы и схемы терапии

Этиотропная терапия

В связи с тем, что беременные женщины являются группой повышенного риска по развитию осложнений, угрожающих жизни, им показано назначение противовирусных препаратов при лечении инфекции, вызываемой новым гриппом типа A(H1N1).

В соответствии с рекомендациями ВОЗ, лечение антиретровирусным препаратом осельтамивиром беременных женщин следует начинать как можно раньше после появления симптомов, не дожидаясь результатов лабораторных тестов, поскольку осельтамивир наиболее эффективен в течение первых 48 часов заболевания.

Лечение беременных с тяжелым или прогрессирующим течением заболевания необходимо начинать и в более поздние сроки. При отсутствии осельтамивира или невозможности его применения по какой-либо причине можно использовать занамивир.

При назначении указанных противовирусных препаратов кормящим женщинам решение вопроса о продолжении грудного вскармливания зависит от тяжести состояния матери.

Информация по дозировке препаратов представлена в таблице № 1.
Таблица №1.

Рекомендации в отношении дозировки противовирусных препаратов женщинам в период беременности и в послеродовый период при лечении инфекции, вызываемой вирусом гриппа типа A(H1N1)

Название препарата (МНН)	Схема лечения
Осельтамивир	75 мг капсула или 75 мг суспензии дважды в день в течение 5 дней
Занамивир	Две ингаляции по 5мг (всего 10мг) дважды в день в течение 5 дней

Следует отметить, что осельтамивир и занамивир - это препараты, по уровню безопасности относящиеся к категории "С", которая указывает на то, что не были проведены клинические исследования для оценки безопасности применения данных препаратов для беременных и кормящих женщин. Тем не менее, имеющиеся данные по оценке рисков и преимуществ указывают на то, что беременным и кормящим женщинам с подозреваемым или подтвержденным гриппом необходимо быстрое проведение противовирусной терапии, т.к. возможные преимущества от его применения превышают потенциальный риск для плода или грудного ребенка. Вопрос о необходимости назначения указанных противовирусных препаратов решается консилиумом с учетом жизненных показаний. При назначении терапии должно быть получено письменное информированное согласие пациентки на лечение.

Особые указания по противовирусной терапии

1. Лечение должно быть начато как можно раньше: в течение 48 часов от начала заболевания, что в большей степени обеспечивает выздоровление.

2. При лечении не следует ожидать лабораторного подтверждения гриппа, поскольку это задержит начало терапии, а отрицательный экспресс-тест на грипп не опровергает диагноз гриппа. Следует учитывать, что чувствительность к экспресс-тестам составляет 10-70 %.

3. Противовирусные препараты беременным с тяжелым или прогрессирующим течением заболевания необходимо назначать и в более поздние сроки. При отсутствии осельтамивира (тамифлю) или невозможности его применения по какой-либо причине можно использовать занамивир (реленза).

4. При отсутствии осельтамивира (тамифлю), занамивира (релензы) или невозможности их применения по какой-либо причине допустимо применение 0,04% раствора панавира по 5,0 мл в/в 2 инъекции через 24 часа. Эти препараты по уровню безопасности относятся к категории "С" (клинические исследования для оценки безопасности применения данных препаратов для беременных и кормящих женщин не были проведены). В связи с тем, что беременным и кормящим женщинам с подозреваемым или подтвержденным гриппом необходимо максимально быстро начать противовирусную терапию, возможные преимущества от их применения превышают потенциальный риск для плода или грудного ребенка. При назначении терапии должно быть получено письменное информированное согласие пациентки на лечение.
2. Антибактериальная терапия

Важной частью в лечении пневмоний у больных с осложненными формами гриппа является выбор антибактериальной терапии. При постановке диагноза пневмония, согласно существующим международным рекомендациям, антибактериальная терапия должна быть назначена в течение ближайших четырех часов. Этот показатель относится к числу индикаторов, по которым оценивают качество оказания лечебной помощи. У тяжелых больных способ введения антибиотиков является внутривенный.

При вторичной вирусно-бактериальной пневмонии (наиболее вероятные возбудители – Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus и Haemophilus influenza) предпочтительнее использовать следующие схемы антибиотикотерапии:

цефалоспорин III поколения ± макролид;
защищенный аминопенициллин ± макролид;

При третичной бактериальной пневмонии (наиболее вероятные возбудители – метициллинрезистентные штаммы Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza, грам(–) микроорганизмы) обосновано назначение следующих препаратов (в различных комбинациях):

цефалоспорин IV поколения ± макролид;
карбапенемы;
ванкомицин;
линезолид.

3. Адекватная респираторная поддержка - является важнейшим и необходимым компонентом комплексной терапии.

Показатели сатурации кислорода должны определяться у всех беременных с пневмонией!

При развитии пневмонии на фоне гриппа часто возникает необходимость назначения адекватной респираторной поддержки. Респираторная поддержка проводится тремя методами: ингаляция чистым медицинским увлажненным кислородом, неинвазивная вентиляция легких и искусственная вентиляция легких. Неэффективность проводимой респираторной поддержки служит основанием для перехода от одного метода к другому.

Алгоритм действий *

₂

Условия безопасного прекращения респираторной поддержки – устранение причины дыхательной недостаточности. Необходимо восстановление глоточных и гортанных рефлексов, ясное сознание. Важным условием успешного прекращения ИВЛ является возможность снизить FiО₂ до 0,35-0,4, а также уменьшить частоту дыхания до 12-14 в минуту без нарушения адаптации больного к респиратору.

Письмо №01/8976–9–23 от 28.06.2009

Руководителям управлений Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации и по железнодорожному транспорту

Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации

Приложение: Информационное письмо CDC на 5 л. в 1 экз.

Руководитель
Г.Г. Онищенко

- Соединенные Штаты, апрель - май 2009

Впервые СDC зарегистрировал случаи респираторной инфекции, вызванной новым вирусом гриппа типа А (H1N1), в Соединенных Штатах 15 и 17 апреля 2009. Во время эпидемии сезонного гриппа и предшествующих пандемий беременные женщины подвергались повышенному риску осложнений, связанных с инфекцией гриппа. В дополнение к этому, вирусная инфекция материнского гриппа и сопутствующая гипертермия подвергали плод риску таких осложнений, как врожденные пороки и преждевременное рождение. В качестве составной части надзора за инфекцией, вызванной новым вирусом гриппа типа А (H1N1), CDC начал проводить надзор за беременными женщинами, зараженными новым вирусом. К 10 мая в общей сложности 20 случаев нового гриппа типа А (H1N1) было отмечено в США, включая 15 подтвержденных случаев и 5 подозрительных.* Среди 13 женщин, в отношении которых имелись данные, из 7 штатов средний возраст составлял 26 лет (диапазон: 15-39 лет); три женщины были госпитализированы, одна из них умерла. Данный отчет содержит предварительные данные о трех случаях нового вируса гриппа типа А (H1N1) у беременных женщин. Беременные женщины с подтвержденной, вероятной или подозреваемой инфекцией, вызванной новым вирусом гриппа А (H1N1), должны получать противовирусное лечение в течение пяти дней. Оселтамивир является предпочтительным препаратом для лечения беременных женщин, а его прием следует по возможности начать в течение 48 часов после появления симптомов. Беременные женщины, находящиеся в тесном контакте с лицом с подтвержденным, вероятным или подозреваемым случаем инфекции, вызванной новым вирусом гриппа А (H1N1), должна получить десятидневный курс химиопрофилактики занамивиром и оселтамивиром.

Пациентка А. 15 апреля женщина 33 лет на 35 неделе беременности, с болями в мышцах в течение последних суток, сухим кашлем и невысокой температурой была осмотрена акушером-гинекологом. Женщина имела относительно хорошее самочувствие и не принимала лекарств за исключением витаминов для беременных, несмотря на то, что страдала псориазом и умеренной формой астмы. В последнее время пациентка не совершала поездок в Мексику. Результаты экспресс-диагностики гриппа, проведенной в кабинете врача, были положительными.

19 апреля женщина была осмотрена в местном отделении скорой помощи, отмечены усиление одышки, жар, влажный кашель. Женщина имела острое респираторное заболевание при кислородной сатурации, составляющей около 80% в комнатных условиях, и 30 вдохами в минуту. Рентгеновский снимок груди выявил двусторонние нодозные инфильтраты. Пациентке была проведена интубация и подсоединение к аппарату искусственной вентиляции легких.

19 апреля было произведено неотложное кесарево сечение, в результате которого на свет появилась девочка, которой были присвоены 4 балла по шкале Апгар спустя 1 минуту после рождения и 6 баллов через 5 минут после рождения; ребенок здоров и выписан из домой. 21 апреля у пациентки развился острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС). 28 апреля пациентка начала принимать оселтамивир. Она также получала широкий спектр антибиотиков и оставалась на искусственной вентиляции легких. 4 мая пациентка умерла.

25 апреля анализ носоглоточного мазка пациентки А в Центральной лаборатории здравоохранения Сан Антонио указал на штамм вируса гриппа типа А с субтипом, не определяющимся посредством обратной транскрипции - полимеразной цепной реакции (ОТ-ПЦР) в реальном времени. Образец был направлен в Лабораторию подразделения по надзору и диагностике вирусов Подразделения гриппа CDC, где тестирование на новый вирус гриппа типа А (H1N1) не дало убедительных результатов. 30 апреля носоглоточный мазок был взят вторично, и его анализ в CDC методом ОТ-ПЦР в реальном времени дал положительный результат на новый вирус гриппа типа А (H1N1).

Пациентка В. Женщина 35 лет на 32 неделе беременности обратилась 20 апреля в местное отделение скорой помощи с следующими симптомами: одышка в течение последних суток, жар, кашель, диарея, головная боль, боль в мышцах, в горле, боль в груди при дыхании. У женщины была температура 38.7°C, пульс 128 ударов в минуту, частота дыхания 22 вдоха в минуту, с кислородной сатурацией >97% в комнатных условиях. Рентгеновский снимок груди отклонений не выявил. Результат экспресс-диагностики гриппа был отрицательным. Пациентка получила жаропонижающий нестеройдный препарат для беременных, ацетаминофен, ингаляции альбутерола и была отправлена домой. На следующий день женщина прошла обследование у акушера-гинеколога, где у нее был взят носоглоточный мазок и направлен на ОТ-ПЦР тестирование. Пациентка принимала антибиотики, препараты против тошноты, ацетаминофен и ингаляции кортикостероидов. Пациентка поправилась, беременность протекает нормально. Было установлено, что пациентка В находилась в Мексике в течение трех дней, до обращения в отделение скорой помощи. Несколько членов ее семьи в Мексике и Соединенных штатах недавно перенесли гриппоподобное заболевание, а сестра пациентки была госпитализирована с пневмонией. Анализ носоглоточного образца от пациентки В, взятого 21 апреля, в Военно-морской исследовательской лаборатории Сан-Диего показал наличие штамма вируса гриппа А с субтипом, не определяющимся посредством обратной транскрипции - полимеразной цепной реакции (ОТ-ПЦР) в реальном времени. Дополнительное тестирование в CDC подтвердило инфекцию, вызванную новым вирусом гриппа типа А (H1N1).

Пациентка С. 29 апреля у женщины 29 лет на 23 неделе беременности во время посещения клиники семейной медицины, где она проходила обследование по беременности, были отмечены следующие симптомы: кашель, боль в горле, озноб, ощущение жара, слабость. Пациентка страдает астмой, но не принимала никаких противоастматических препаратов. При сборе анамнеза заболевания было выявлено, что десятилетний сын женщины имел сходные симптомы за неделю до появления симптомов у матери. Второй сын семи лет заболел в тот же день и был направлен в клинику вместе с матерью. В клинике младший сын сильно кашлял, и персонал попросил его надеть маску. Экспресс-диагностика носоглоточного образца пациентки С, проведенная в клинике семейной медицины, дала положительный результат на грипп. Женщине был выписан оселтамивир, который она начала принимать в тот же день. Симптомы пациентки ослабевают без осложнений, беременность протекает нормально. Пациентка С не совершала последнее время поездки в Мексику. Ее сыну 29 апреля также был назначен оселтамивир, однако тестирования на грипп не проводилось. Врач, проводивший осмотр пациентки С, была также беременна (13 неделя беременности). Врач приступила к химиопрофилактике оселтамивиром, симптомов заболевания не наблюдается. Анализ носоглоточного образца от пациентки С, взятого 29 апреля в лаборатории здравоохранения штата Вашингтон, выявил штамм вируса гриппа типа А с субтипом, не определяющимся посредством обратной транскрипции - полимеразной цепной реакции (ОТ-ПЦР) в реальном времени. Дополнительное тестирование в CDC подтвердило инфекцию, вызванную новым вирусом гриппа типа А (H1N1).

От редакции:

Данный отчет содержит предварительные сведения по трем случаям инфекции, вызванной новым вирусом гриппа А (H1N1) у беременных женщин. Дополнительная информация по данным и другим случаям заболеваний у беременных женщин накапливается и обрабатывается CDC на основании отчетов из департаментов здравоохранения штатов. Все три беременные женщины, описанные в данном отчете, первоначально имели симптомы острого лихорадочного респираторного заболевания схожего по симптомам с инфекцией, вызванной новым вирусом гриппа А (H1N1), у небеременных женщин (температура, кашель, боль в горле); у одной из пациенток развился ОРДС, и наступила смерть.

Для определения факторов наиболее высокого риска осложнений от инфекции, вызванной новым вирусом гриппа А (H1N1), данных пока недостаточно. Вместе с тем, эпидемии сезонного гриппа и предшествующие пандемии гриппа показали, что у беременных женщин риск заболевания гриппом и осложнений, приводящих к летальным исходам выше, чем у небеременных женщин. Считается, что повышенный риск осложнений связан с физиологическими изменениями, которые возникают во время беременности, включая перестройку сердечнососудистой, дыхательной и иммунной систем. Беременные женщины с такими заболеваниями, как астма, подвержены особенно высокому риску осложнений. Поскольку беременные женщины подвержены повышенному риску осложнений от гриппа, Консультативный комитет по правилам иммунизации Американского колледжа акушеров и гинекологов рекомендовал вакцинирование женщин трехвалентной инактивированной вакциной от гриппа.

Циркулирующий новый вирус гриппа типа А (H1N1) чувствителен к антивирусным препаратам, являющимся ингибиторами нейраминидазы - оселтамивиру и занамивиру. В ходе исследования методом случайной выборки с использованием плацебо, проведенного среди амбулаторных больных, данные медикаменты уменьшили тяжесть и продолжительность симптомов сезонного гриппа, когда препараты были назначены в течение 48 часов после начала заболевания. Данные обзорных исследований, касающихся госпитализированных больных с сезонным вирусом гриппа, показали, что оселтамивир способен снизить уровень смертности, даже если прием препарата начался спустя 48 часов после начала болезни. Кроме того, оселтамивир и занамивир оказались высоко эффективными при экстренной профилактике сезонного гриппа. По вопросу о безопасности и эффективности использования описанных медикаментов во время беременности имеется недостаточно информации. Таким образом, временное руководство CDC указывает на то, что беременные женщины с подтвержденными, вероятными или подозреваемыми случаями инфекции, вызванной гриппом типа А (H1N1), должны получать антивирусное лечение в течение 5 дней.

Хотя занамивир допустим при беременности, оселтамивир является более предпочтительным при лечении беременных женщин в связи с его системной абсорбцией. Теоретически, повышенная системная абсорбция способна более эффективно снизить вирусную нагрузку в других органах и тканях (например, в плаценте) и обеспечить лучшую защиту от передачи вируса от матери к ребенку. При этом, прием оселтамивира беременными должен быть начат как можно раньше, в течение первых 48 часов после проявления симптомов. Вместе с тем, каждая беременная женщина, госпитализированная с подтвержденным, вероятным или подозреваемым случаем инфекции, вызванной новым вирусом гриппа типа А (H1N1), должна принимать оселтамивир, даже если 48 часов с момента начала заболевания уже истекли. Исключительно важно начать лечение как можно раньше. Наряду с этим, важна борьба с высокой температурой у беременных женщин посредством ацетаминофена, поскольку гипертермия матери сопряжена с неблагоприятными эмбриональными и неонатальными последствиями (6).

Во всех клиниках, включая учреждения, оказывающие уход за беременными женщинами, пациенты при первом же контакте должны быть осмотрены на наличие признаков и симптомов лихорадочного респираторного заболевания, и такие пациенты должны быть незамедлительно изолированы и обследованы. Беременные женщины, состоящие в тесном контакте с лицом, представляющим подтвержденный, вероятный или подозреваемый случай заболевания, должны получить 10-тидневный курс химиопрофилактики занамивиром или оселтамивиром. Медикаменты, предпочтительные при лечении беременных пациенток, не определены. Хотя занамивир мог бы иметь преимущество ограниченной системной абсорбции, такие респираторные симптомы, как кашель или сильная заложенность носа могут ограничить его применимость в виду того, что он применяется ингаляционно. Беременный врач, ухаживавший за пациенткой С, приступил к химиопрофилактике вскоре после контакта с ней.

В связи с повышенным риском тяжелых осложнений, ответные действия системы здравоохранения, направленные на вспышки нового вируса гриппа типа А (H1N1), должны включать дополнительные мероприятия, касающиеся беременных женщин. Клинические работники должны сообщать о случаях инфекции у беременных женщин, вызванной новым вирусом гриппа типа А (H1N1), в департаменты здравоохранения штатов, местные департаменты здравоохранения или CDC.

Читайте также: