Кравченко а в гепатиты

Гепатит – патология печени, распространяется разными способами, развивается в разных формах и при серьезных осложнениях приводит к смерти. Причины развития патологии – инфекция, токсины, но по статистике, у преимущественного большинства больных диагностируют вирусный гепатит или воспаление печени. Несвоевременный визит к специалисту и неоказание эффективной терапии провоцирует развитие хронической формы.

Симптомы вирусных гепатитов

Первые серьезные симптомы гепатита начинаются после размножения вируса в достаточном количестве и его полной адаптации в организме. На это уходит от 14 дней до полугода.

До желтухи заболевание напоминает грипп:

• повышенная температура тела;
• головная боль;
• слабость.

При выявлении вируса гепатита В кожные покровы покрывает сыпь.

Развитие патологии сопровождается снижением аппетита, повышенной утомляемостью, рвотой, появляется дискомфорт в подреберье справа. Моча приобретает темный оттенок, кал светлеет. Обследование выявляет изменение размеров печени, реже заболевание затрагивает селезенку.

После симптомов желтухи состояние пациента стабилизируется. Исключением являются гепатит С и алкогольный токсический гепатит. В остальных случаях через несколько недель у пациентов наблюдается улучшение состояния.

Различают несколько степеней тяжести развития патологии:

Фульминантная или молниеносная форма заболевания сопровождается некрозом печени и приводит к смерти пациента.

Только вирусы групп В, С и D трансформируются в хроническую форму. Симптомы патологии следующие:

• усталость, проявляющаяся к концу дня;
• снижение физической активности;
• кровоточивость;
• изменение цвета мочи;
• изменение оттенка кожных покровов – характерная желтизна, вызванная повышением уровня билирубина;
• изменение размеров печени и селезенки;
• зуд;
• появление сосудистых звездочек.

Симптомы вирусных гепатитов имеют неспецифическую природу и встречаются при других патологиях. Не редко пациент даже не подозревает про болезнь, чувствуя себя здоровым. Диагностировать истинную патологию можно только на основании лабораторных исследований, которые назначит врач.

Способы заражения

Существует два основных пути заражения гепатитом.

• Фекально-оральный для гепатита А и Е. Человек инфицируется через воду и пищу. Наиболее распространены вирусы в государствах, где наблюдаются проблемы с водоснабжением и сложно соблюдать личную гигиену.
• Попадание зараженной крови в организм для гепатита В, С, D и G.

Причины

• Переливания крови.
• Многократное использование медицинской иглы несколькими людьми.
• Незащищенные половые акты.
• Заражения в период беременности. Встречается довольно редко, наибольшую опасность вирус представляет в третьем триместре. Если у беременной выявлена ВИЧ-инфекция, вероятность инфицирования плода гепатитом составляет почти сто процентов.
• Салоны, где наносят татуировки, прокалывают уши, а также сомнительные учреждения, где проводят сеансы иглоукалывания, используя нестерильные иглы.

Примечание: в 40 % случаев заражения узнать – как передается гепатит и что стало причиной инфицирования — невозможно.

Классификация вирусных гепатитов

Диагностика

Диагностические мероприятия предполагают консультацию терапевта, гастроэнтеролога, а также проведение специальных исследований. Врач получает точную информацию о возбудителе патологии, течении гепатита, нарушениях в структуре, функционировании печени, сопутствующих осложнениях.

1. Определение печеночных ферментов. В результате заболевания происходит поражение тканей печени, которое сопровождается резким увеличением количества печеночных ферментов в крови.

2. Определение фракций билирубина. Резко повышается фракция билирубина – свободного и связанного. Объясняется это неспособностью печени естественным способом выводить из организма билирубин.

Биохимический анализ крови на гепатит показывает повышенное содержание холестерина и желчных кислот и снижение уровня белка. При лекарственном гепатите показатели могут быть аналогичными.

Это наиболее специфичный и точный анализ на гепатит, выявляющий возбудителя патологии и его активность. Результаты исследований основаны на выявлении вирусных частиц и антител к ним. Каждый вирус имеет определенные маркеры, по ним диагностируется патология и составляется эффективная схема терапии.

• Ультразвуковое обследование печени. Безопасная и безболезненная методика, в ходе которой определяется изменения печени и других органов, касающиеся их размеров, структуры и функционирования. Также проводится обследование сосудов и определяется оптимальное место для пункционной биопсии, если есть необходимость в таком методе диагностики.
• Пункционная биопсия. Учитывая, что УЗИ не дает полной информации о течении заболевания и его характере, часто пациенту назначают проведение пункционной биопсии. Оценка структуры печени определяется на клеточном уровне и признана наиболее точной в диагностике всех вирусов патологии. Процедура безопасна, длится 5-10 секунд. Пациенту вводят местный наркоз, при помощи иглы берут небольшой образец ткани печени. После биологический материал обследуют специалисты.

Лечение вирусных гепатитов

При гепатите А не требуется терапии противовирусного характера. Лечение заключается в соблюдении полупостельного режима и диетической схемы питания. Проводится терапия, направленная на устранение признаков интоксикации.

Вирусный, острый гепатит В преимущественно заканчивается полным выздоровлением. В хронической фазе полное выздоровление невозможно, но вполне возможно контролировать состояние пациента. Нужно соблюдать предписания относительно режима дня, питания, курса терапии препаратами, которые активизируют обменные процессы в печени. Противовирусная терапия необходима при клинических показаниях. Лечение интерферонами проводится только в медицинском учреждении под наблюдением врача.

Гепатит С – по статистике, у семи пациентов из десяти патология трансформируется в хроническую фазу, в будущем развиваются патологии, опасные для жизни. Главная цель терапии интерфероном-альфа – остановить заражение здоровых клеток печени. Терапия не гарантирует выздоровления, но препятствует развитию патологий, которые угрожают жизни.

После курса терапии еще нескольких месяцев нужно контролировать показания анализа крови, чтобы отреагировать на повторное проявление воспалительных процессов.

Эффективное лечение гепатита D возможно только в медицинском учреждении, назначается комплексная терапия.

Побороть вирус гепатита Е организм пациента в состоянии самостоятельно. Спустя два месяца человек выздоравливает. Курс лечения необходим для устранения неприятных симптомов болезни.

Прогноз

Вирус гепатитов А и Е не вызывает осложнений и проходит через несколько недель. После этого в организме формируется иммунитет.

При заболевании гепатитом В в 95 % фиксируется полное выздоровление и появляются антитела, если патология проявилась в острой форме. В остальных случаях заболевание трансформируется в хроническую фазу, пациентам в медицинском учреждении назначается поддерживающая терапия, подобранная врачом, и 10 % больных полностью выздоравливают

Только 10 % пациентов излечиваются от гепатита С, преимущественно заболевание приобретает хроническую форму. В 25 % случаях развивается цирроз или рак печени. При гепатите D прогнозы аналогичны, но осложнения протекают тяжелее.

Гепатит G приобретает хроническую форму.

Осложнения

• Патологии желчных путей.
• Печеночная кома опасна смертью пациента. Такое осложнение гепатита возможно при сочетании двух форм вируса – В и D.
• Цирроз.
• Злокачественная опухоль печени.

Примечание: самые серьезные осложнения гепатита, неблагоприятный прогноз врачи дают при сочетании нескольких вирусов – В и С, В и D или В, С и D.

Профилактика вирусных гепатитов

• Профилактика гепатита – это, прежде всего, поддержание чистоты тела и окружающей обстановки.
• Мыть овощи и фрукты, употреблять хорошо приготовленные продукты.
• Свести к минимуму контакт с кровью посторонних людей. Заразиться гепатитом можно во время маникюра в салоне красоты, ведь микрочастицы крови остаются на инструментах.
• Тщательно выбирать салоны красоты, уделять пристальное внимание обработке инструментов.
• Избегать незащищенной интимной близости – это профилактика и вирусных гепатитов, и ВИЧ инфекции.
• Придерживаться специальной схемы питания.
• Вакцинация. Для защиты новорожденных от вируса первую прививку делают в роддоме. Достаточно трех вакцинаций, чтобы сформировался иммунитет.

Питание при вирусных гепатитах

При вирусном гепатите в острой фазе назначается специальная схема питания – стол № 5.

Категория продуктов	Полезные	Вредные
Хлебобулочные изделия	Хлеб, сушки, галетное печенье	Торты, пирожные, булочки, пирожки
Овощи	Большинство свежих овощей можно кушать	Томаты, зеленый лук, морковь, болгарский перец, редис, чеснок, редька, грибы
Фрукты	Яблоки зеленых сортов, арбуз, бананы, очищенный виноград	Дыня, киви, детское питание из фруктов
Мясные продукты	Отварное мясо – говядина, телятина, индейка, кролик, курятина	Свинина, баранина, мясо птицы жирных сортов, колбасы, холодец
Молочные продукты	Творог с низким содержанием жиров, кефир, нежирные сорта сыра, молоко в составе первых блюд и каш	Сметана, сливки, творожная масса, плавленые сорта сыров
Первые блюда	Все супы на постных бульонах	Первые блюда на жирных бульонах
Сладости	Мед, сахар, варенье кроме клубничного, зефир, пастила	Особых рекомендаций нет
Напитки	Минеральная вода, чай, домашние соки, напитки из сухофруктов – общий объем не менее полутора литров	Томатный сок, кофе, какао, сладкие газированные напитки, магазинные соки, фруктовые воды
Особые рекомендации	Можно кушать отварную рыбу, каши. Ограничения установлены на сливочное масло – 40 граммов в сутки и омлет – не чаще двух раз в неделю. Запрещены: алкоголь, копчености жареные и маринованные блюда, острые пряности и консервы.

Примечание: приведенная диета назначается только в острой фазе. Когда гепатит трансформируется в хроническую форму, нет необходимости строго придерживаться специальной схемы в питании – запрещенные продукты разрешено употреблять не чаще одного раза в неделю.

Дата публикации: 18.02.2015 2015-02-18

Статья просмотрена: 201 раз

Вирусные гепатиты являются одними из наиболее распространённых на сегодняшний день инфекционных заболеваний. Кроме широкого распространения, проблемность вирусных гепатитов обусловлена поражением лиц наиболее трудоспособного возраста, а также определённым риском возникновения осложнений и неблагоприятных последствий. Высокий эпидемический потенциал этих заболеваний сохраняется в масштабах всего мира (Н. С. Соринсон, 1996). Наряду с определёнными успехами в исследованиях по вопросам диагностики и лечения непосредственно различных форм вирусных гепатитов, есть и достаточно проблемные вопросы, в частности в отношении влияния последствий перенесённой болезни на дальнейшее социальное функционирование человека и качество его жизни. Исходя из этого аспекта, особое значение приобретает изучение нарушений психической сферы у данного контингента больных.

Целью исследования явилось определить клиническую особенность непсихотических нарушений психической сферы у больных вирусным гепатитом и разработка принципов психотерапевтической коррекции этих нарушений.

Методы исследования: клинико-психопатологический, экспериментально-психологический (с использованием тестов, направленных на определение личностных характеристик), Проведено обследование 159 больных вирусными гепатитами A, B, C и B + C, находившихся на стационарном лечении в городской клинической инфекционной больнице г. Ташкента; среди них — 101 мужчина и 58 женщин. Пациенты были в возрасте от 16 до 39 лет (в среднем 24,2±0,4 года). У всех пациентов заболевание протекало в лёгкой или среднетяжёлой форме.

Больные поступали в стационар преимущественно в течение первых 10 дней (в среднем 7,9±0,4 дней) от начала заболевания. У всех пациентов отмечалась типичная желтушная форма заболевания. Диагноз вирусного гепатита устанавливался на основании клинико-эпидемиологических и лабораторных данных; в каждом случае диагноз был верифицирован серологическими исследованиями (определением специфических маркеров вирусов гепатитов A, B и C). Из группы исследования исключались больные, страдавшие гепатитами с тенденцией к затяжному течению и хроническими гепатитами, больные с другими острыми и хроническими внутренними заболеваниями, а также пациенты с признаками зависимости от психоактивных веществ (за исключением зависимости от табака).

Пациентам предлагалось пройти осмотр врача-психиатра и психологическое тестирование с целью установления степени влияния заболевания на нервную систему и психику; предлагалось также обсудить имеющиеся психологические проблемы. При этом пациентам сообщали о том, что осмотр проводится в рамках научного исследования. В каждом случае было получено осознанное согласие пациента на психиатрическое обследование.

Для объективизации клинико-психопатологических данных была использована специально разработанная клиническая шкала, предоставившая возможность унифицированной количественной регистрации психопатологических симптомов по двухбалльной системе. Для всестороннего изучения личностных реакций больных были применены экспериментально-психологические методики — как вербальные (анкетные), так и невербальные (проективные). цветной тест Люшера. Анализ психопатологической симптоматики у больных вирусными гепатитами выявил ряд особенностей количественной и качественной структуры пограничных психических расстройств (табл. 1).

Частота и выраженность отдельных нервно-психических симптомов у больных вирусными гепатитами

Степень выраженности симптома

умеренная (2 балла)

Проявления астенического симптомокомплекса

Слабость, повышенная утомляемость

Жалобы на снижение настроения

Жалобы на раздражительность

Нарушения эмоциональной сферы

Объективные признаки субдепрессии

Объективные признаки раздражительности

Расстройства в личностной сфере субъективного восприятия болезни

Гипернозогнозия (ипохондрические проявления)

Гипонозогнозия (недооценка тяжести заболевания)

Доминирующую позицию занимали расстройства астенического круга: слабость и повышенная утомляемость (у 83,6 % больных), головная боль (у 33,3 %), головокружение (у 21,4 %), сонливость (у 28,3 %), недостаточность сна (у 23,9 %), жалобы на снижение настроения (у 42,8 %), жалобы на повышенную раздражительность (у 13,8 % больных). В целом расстройства астенического круга различной степени выраженности отмечались в течение болезни у 89,4 % обследованных больных. У 25,2 % пациентов наблюдались эмоциональные нарушения: субдепрессия (у 11,9 %), тревога (у 2,5 %), раздражительность (у 8,2 %), эмоциональная лабильность (у 6,3 %) и повышение настроения (у 5,0 %). Все обследованные больные по вариантам личностного реагирования на болезнь распределялись следующим образом: 78,0 % — нормонозогностический тип, 10,1 % — гипернозогностический (ипохондрический) тип, 11,9 % — гипонозогностический тип.

Больные с нормонозогностическим типом реагирования на болезнь полностью соблюдали советы врача, проявляли достаточную активность в терапевтическом процессе, были настроены на выздоровление. Наблюдалось также полное соблюдение лечебного режима и диеты.

Результаты исследования. С учётом полученных сведений о клинической структуре и отражении на психологическом уровне непсихотических расстройств психической сферы у больных вирусными гепатитами стало возможным применение методик психотерапевтической коррекции этих расстройств. По типу воздействия это были недирективные методики, направленные на индивидуальную работу с пациентом, с использованием преимущественно рациональной психотерапии.

Таким образом, основной целью психокоррекционных мероприятий было максимальное содействие лечению основного (инфекционного) заболевания, первоочерёдное выявление и коррекция именно тех расстройств, которые ставят под угрозу адекватность позиции больного в отношении лечения и соблюдения диетически-режимных ограничений.

Выводы. В диссертации приведено теоретическое обоснование и новое решение научной задачи — выявление клинических особенностей непсихотических психических расстройств у больных вирусными гепатитами (в виде симптоматики личностно-невротического уровня) и разработка подходов к их психотерапевтической коррекции.

У больных вирусными гепатитами в остром периоде заболевания отмечаются пограничные психические нарушения, ограничивающиеся в своём развитии уровнем доклинических, синдромально незавершённых расстройств. Расстройства психики проявляются астеническими нарушениями (у 83,6 % больных), эмоциональными нарушениями (у 25,2 %) и расстройствами в личностной сфере субъективного восприятия болезни (у 22,0 %).

По данным цветового теста отношений, нормативом в отношении к болезни и к лечению является негативная эмоциональная оценка, с преобладанием ощущений пассивности и зависимости (средний ранг выбранного цвета 4,4±0,2), в то же время выявляется большая обеспокоенность из-за необходимости стационарного лечения и самого факта госпитализации, чем собственно из-за заболевания (средний ранг выбранного цвета 4,9±0,2).

2. Абрамович Д. Г. Функциональное состояние нервной системы при болезни Боткина // Врачебное дело. — 1955. — № 6. — С. 547–548.

3. Бодрова Г. В. Изменения нервно-психического статуса и электроэнцефалограммы при тяжёлых формах вирусного гепатита // Тяжёлые формы болезни Боткина (патогенез, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение): Труды Горьковского медицинского института. — Горький, 1976. — Вып. 78. — С. 48–54.

4. Бодрова Г. В., Смирнов Н. В. Контроль за нервно-психическим состоянием больных при оценке тяжёлого течения вирусного гепатита // Неотложная терапия тяжёлых форм инфекционных болезней: Материалы конференции. — Горький, 1972. — С. 88–94.

5. Горячев К. С. Особенности астенического синдрома в продромальном периоде заболевания вирусным гепатитом // Вопросы социальной и клинической психоневрологии. — М., 1977. — С. 24–26.

А. В. Кравченко 1 , В. Г. Канестри 1 , Н. Ю. Ганкина 2 , О. А. Козырев 3 , Л. Э. Ибрагимова 4 , И. Е. Хромова 5 , С. В. Минаева 6

1 Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом, Москва; 2 Красноярский краевой центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями; 3 Волгоградский областной центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями; 4 Ульяновский областной центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями; 5 Калининградский областной центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями; 6 Нижегородский областной центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями

Сведения об авторах:
Канестри Вероника Геннадиевна, канд. мед. наук, ст. науч. сотр. специализированной научно-исследовательской лаб. эпидемиологии и профилактики СПИДа Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом; Ганкина Наталья Юрьевна, канд. мед. наук, зав. поликлиническим отд-нием Красноярского краевого центра профилактики и борьбы со СПИДом и инфекционными заболеваниями; Козырев Олег Анатольевич, зам. гл. врача по мед. части Волгоградского областного центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями; Ибрагимова Лилия Эдхямовна, зам. гл. врача по мед. части Ульяновского областного центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями; Хромова Ирина Евгеньевна, зав. лечебно-диспансерным отд. Калининградского областного центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями; Минаева Стелла Валерьевна, канд. мед. наук, зам. гл. врача по мед. части Нижегородского областного центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями

УСИЛЕННЫЕ РИТОНАВИРОМ ИНГИБИТОРЫ ПРОТЕАЗЫ ВИЧ В СОСТАВЕ СХЕМ ПЕРВОЙ ЛИНИИ АНТИРЕТРОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ

У 102 больных ВИЧ-инфекцией, ранее не получавших антиретровирусных препаратов, в клинике была изучена эффективность и безопасность схем антиретровирусной терапии (АРВТ) на основе "усиленных" ритонавиром ингибиторов протеазы (ИП) ВИЧ. У 65—90% больных через 24 нед терапии уровень РНК ВИЧ снизился ниже порога определения тест-системой. Прирост количества CD4-лимфоцитов за первые полгода терапии составил 60—130 клеток/мкл. Схемы АРВТ, включающие ИП, "усиленные" ритонавиром, были также высокоэффективны и у больных с исходно высоким уровнем РНК ВИЧ (более 100 000 копий/мл) или низким количеством CD4-лимфоцитов (менее 200 клеток/мкл). У абсолютного большинства пациентов применение "усиленных" ритонавиром ИП было безопасным. Наиболее частыми нежелательными явлениями были развитие диареи, в основном связанной с приемом лопинавира/ритонавира, и желтушного окрашивания кожных покровов и склер, обусловленного назначением атазанавира/ритонавира. В большинстве случаев они имели легкую степень выраженности и транзиторный характер. Несмотря на то, что у 65—80% больных, включенных в исследование, был установлен диагноз хронического гепатита C, а до начала АРВТ у 25—29,4% пациентов регистрировали повышение уровня АЛТ, применение "усиленных" ритонавиром ИП было безопасным у абсолютного числа больных. У 76—84% пациентов приверженность АРВТ превышала 95%, при этом у половины больных с неполной приверженностью лечению отмечали снижение уровня РНК ВИЧ ниже порога определения тест-системой, что, вероятно, обусловлено улучшенной фармакокинетикой "усиленных" ритонавиром ИП, при применении которых лечение эффективно даже при неполной приверженности.

Ключевые слова: ВИЧ-инфекция, антиретровирусная терапия, "усиленные" ритонавиром ингибиторы протеазы ВИЧ.

1. Клинические рекомендации. ВИЧ-инфекция и СПИД / Под ред. В. В. Покровского. — М., 2006.

2. Кравченко А. В., Ситдыкова Ю. Р., Серебровская Л. В. и др. Комбинированная антиретровирусная терапия больных ВИЧ-инфекцией с использованием "усиленных" ингибиторов протеазы ВИЧ // Инфекц. бол. — 2003. — Т. 1, № 1. — С. 14—19.

3. Кравченко А. В., Беляева В. В., Ситдыкова Ю. Р. и др. Факторы, определяющие эффективность высокоактивной антиретровирусной терапии у больных ВИЧ-инфекцией // Эпидемиол. и инфекц. бол. — 2005. — № 5. — С. 53—58.

4. Кравченко А. В., Салит И., Беляева В. В. и др. Влияние приверженности лечению на эффективность высокоактивной антиретровирусной терапии у взрослых больных инфекцией ВИЧ // Фарматека. — 2005. — № 19. — С. 81—85.

5. Кравченко А. В. Современные подходы к началу высокоактивной антиретровирусной терапии и выбор оптимальной схемы лечения первой линии // Фарматека. — 2008. — № 19. — С.79—83.

6. Кравченко А. В., Юрин О. Г., Беляева В. В., Покровский В. В. Лечение ВИЧ-инфекции, вызываемой вирусом иммунодефицита человека, в Российской Федерации // Тер. арх. — 2009. — Т.81, № 4. — С. 64—69.

7. European AIDS Clinical Society Issues New Guidelines for Treatment of HIV. October, 2008 (http://www.hivandhepatitis.com).

8. Guidelines for the Use of Antiretroviral Agents in HIV-1-Infected Adults and Adolescents // Developed by the Panel on Clinical Practices for Treatment of HIV Infection convened by the Department of Health and Human Services (DHHS) November 3, 2008 (http://AIDSinfo.nih.gov).

9. Hammer S. M., Eron J. J., Reiss P. et al. Antiretroviral treatment of adult HIV infection: 2008 recommendations of the International AIDS Society-USA panel // J. A. M. A. — 2008. — Vol. 300. — P. 555—570.

10. Mills A., Nelson M., Jayaweera D. et al. ARTEMIS: Efficacy and safety of darunavi/ritonavir (DRV/r) 800/100 mg once-daily vs lopinavir/ritonavir (LPV/r) in treatment-naive, HIV-1-infected patients at 96 Wks // 48th International Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (ICAAC 2008). Washington, DC. Oct. 25—28, 2008. — Washington, 2008. Abstr. H-1250c.

11. Molina J. M., Andrare-Villanueva J., Echevarria J. et al. Atazanavir/ritonavir vs lopinavir/ritonavir in antiretroviral-naive HIV-1-infected patients: CASTLE 96 week efficacy and safety // Program and Abstracts of the 48th Annual ICAAC/IDSA 46th Annual Meeting, Oct. 25—28, 2008, Washington, DC. — Washington, 2008. — Abstr. H-1250d.

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.

Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.

На правах рукописи

Максимов

Семён Леонидович

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ, ИСХОДЫ И ЛЕЧЕНИЕ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ У БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ

14.01.09 – инфекционные болезни

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Московский государственный

Научный консультант: академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Ющук Николай Дмитриевич

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней Первого Московского государственного медицинского университета Пак Сергей Григорьевич

Ведущее учреждение – Российская медицинская академия последипломного образования

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор А. В. Горелов

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВГА, ВГВ, ВГС, ВГD – вирус гепатита А, В, С, D

АЛТ – аланиновая аминотрансфераза

АСТ – аспарагиновая аминотрансфераза

РНК – рибонуклеиновая кислота

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

ИФА – иммуноферментный анализ

ПЦР – полимеразная цепная реакция

Анти- HAV IgM- антитела к антигену ВГА

HBsAg – поверхностный антиген ВГВ

Анти-HBc IgM, IgG – антитела к сердцевинному антигену ВГВ

Анти-HCV IgM, IgG – антитела к антигенам ВГС

Анти-HDV IgM, IgG – антитела к антигену ВГD

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ОВГ – острый вирусный гепатит

ХВГ – хронический вирусный гепатит

ОГА, ОГВ, ОГС, ОГD – острый вирусный гепатит А, В, С, D

ХГВ – хронический гепатит В

ХГС – хронический гепатит С

ЦП – цирроз печени

ГЦК – гепатоцеллюлярная карцинома

ФГ – фульминантный гепатит

СПИД – синдром приобретённого иммунодефицита

АРВТ – антиретровирусная терапия

АРВ-препараты – антиретровирусные препараты

ПЭГ-ИФН – пегилированный интерферон

УВО – устойчивый вирусологический ответ

ПИН – потребители инъекционных наркотиков

ПАВ – психоактивные вещества

ИГА – индекс гистологической активности

ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. ВИЧ-инфекцию и парентеральные вирусные гепатиты относят к социально значимым заболеваниям, которые могут оказывать влияние, в том числе, и на демографическую ситуацию в стране (Покровский В.В., 2007; Онищенко Г.Г., 2009). Кроме общности путей и факторов передачи вирусов, доминирующим фактором, осложняющим эпидемиологическую ситуацию по ВИЧ-инфекции и парентеральным вирусным гепатитам на территории Российской Федерации, является вовлечение в эпидемический процесс подростков и людей молодого возраста. Возрастной фактор обусловлен явлениями текущей эпидемии наркомании. По данным ВОЗ, в настоящее время в мире насчитывается около 350-400 миллионов человек носителей ВГВ и более 170 миллионов носителей ВГС. Ещё около 35 миллионов человек инфицированы ВИЧ (Goldstein S.T., 2005; Mauss S. et al., 2010). Единство механизмов заражения ВГВ, ВГС и ВИЧ повышает вероятность сочетания этих инфекций у пациентов (Alberti A. et al. 2005).

Из опубликованных данных ряда исследований известно о взаимном влиянии ВИЧ и ВГС на течение, как ВИЧ-инфекции, так и ХГС (Fultz S.L. et al., 2004; Nunez M. et al.,2005). Частота развития СПИДа и летального исхода, обусловленного СПИД-ассоциированными заболеваниями, существенно выше у лиц с сочетанной инфекцией ВГВ/ВИЧ и/или ВГС/ВИЧ (Кравченко А.В., 2003). У инфицированных ВИЧ и ВГС болезнь печени, вызванная ВГС, быстрее прогрессирует в цирроз, чем при ВГС-моноинфекции (Greub G. et al., 2000; Pineda J.A. et al., 2005). Внедрение в практику здравоохранения высокоактивной АРВТ позволило повысить качество и продолжительность жизни больных ВИЧ-инфекцией (Dorrucci M., 2004), однако, увеличилось количество летальных исходов от болезней печени, в том числе из-за развития гепатотоксичности вследствие проводимой АРВТ (Sulkowski M.S. et al., 2000; Soriano V. et al., 2002; Lumbreras B. et al., 2006).

Основные принципы лечения ХГС у ВИЧ-инфицированных соответствуют таковым у пациентов, не зараженных ВИЧ. Проведенные рандомизированные исследования по терапии ХГС ПЭГ-ИФНом альфа-2а и рибавирином у ВИЧ-инфицированных пациентов, сообщают о достижении УВО у 40% пациентов (29% у пациентов с 1 генотипом ВГС и 62% - при генотипе 2/3 ВГС). Необходимо отметить, что большинство больных (82-85%) в этих исследованиях получали АРВТ, а 15-40% пациентов имели признаки ЦП (Perronne C. et al., 2002; Chung R. et al., 2004; Torriani F.J. et al., 2004). Результатов применения пегилированных ИФНов для терапии ХГС у ВИЧ-инфицированных пациентов, в том числе, в отсутствии АРВТ и ЦП в России на момент начала данного исследования не было.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Оценить клиническое течение и исходы вирусных гепатитов у ВИЧ-инфицированных пациентов для разработки и оптимизации алгоритма терапии вирусных гепатитов при ВИЧ-инфекции.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Анализ современных проявлений эпидемического процесса ВИЧ-инфекции и вирусных гепатитов В и С.

2. Оценка клинического течения и исходов вирусных гепатитов А, В, С и D у ВИЧ-инфицированных пациентов, в том числе смешанной этиологии для совершенствования противовирусной терапии.

3. Определение частоты выявления маркёров вирусных гепатитов В и С у больных ВИЧ-инфекцией в различных регионах Российской Федерации и в городе Москве.

4. Сопоставление результатов пункционной биопсии печени при сочетанной инфекцией ВГС/ВГВ/ВИЧ и моноинфекции ВГС и ВГВ с результатами неинвазивного метода диагностики фиброза печени для выявления показаний к проведению курса противовирусной терапии с оценкой её эффективности.

5. Оценка эффективности и безопасности терапии ХГС у ВИЧ-инфицированных препаратами альфа-интерферона и рибавирином в сопоставлении с исходами терапии больных моноинфекцией ВГС.

6. Сравнение клинической эффективности противовирусной терапии у пациентов с ко-инфекцией ВГС/ВИЧ с учетом результатов неинвазивной диагностики фиброза печени.

7. Проведение анализа отдаленных результатов противовирусной терапии ХГС у больных ВИЧ-инфекцией.

8. Разработка оптимальных алгоритмов ведения пациентов с сочетанной инфекцией ХВГ/ВИЧ-инфекция.

Впервые проведённые расчёты частоты исходов ХГС в ЦП показали, что на субклинической (III) стадии ВИЧ-инфекции эта величина равнялась 0,26, а на IV стадии – 0,49. Относительный риск развития ЦП у ВИЧ-инфицированных с ко-инфекцией вирусами гепатитов В и С составлял 0,53. Вероятность летального исхода при ЦП у ВИЧ-инфицированных на стадии III равнялась 0,18, а на IV стадии – 0,28 при относительном риске 0,64.

Анализ параметров активности АЛТ, величины ИГА и стадии фиброза выявил взаимосвязь их изменений у пациентов с сочетанной инфекцией ХГС/ВИЧ и пациентов с ХГС: у больных с инфекцией ХГС/ВИЧ при ИГА равном 0-4 балла стадия фиброза и АЛТ достоверно ниже по сравнению с больными этой же группы с ИГА равном 5-8 и 9-13 баллов (р 0,05). Риск развития летального исхода от осложнений терминальной стадии болезни печени у получавших курс терапии ХГС был в 10 раз ниже по сравнению с пациентами ХГС/ВИЧ, не получавших лечения ХГС.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Обосновано назначение терапия ХГС ПЭГ-ИФНом альфа-2а и рибавирином у больных на ранних стадиях ВИЧ-инфекции в отсутствии АРВТ и признаков ЦП. Показано, что снижение абсолютного числа CD4+-лимфоцитов на фоне терапии не приводит к клинической прогрессии ВИЧ-инфекции. У ВИЧ-инфицированных пациентов с гепатитами В и С вероятность развития ЦП и летальных исходов в 1,5 раза выше на IV стадии ВИЧ-инфекции по сравнению с III стадией, что требует пересмотра тактики ведения этой категории пациентов. Обосновано использование и внедрение в клиническую практику метода транзиентной эластографии для оценки стадии фиброза печени, в том числе и для мониторирования эффективности проводимой противовирусной терапии. Разработан алгоритм диагностики и лечения гепатита С у ВИЧ-инфицированных потребителей инъекционных наркотиков.

Материалы диссертации представлены на международных конференциях и конгрессах: 8 Европейской конференции по клиническим аспектам и лечению ВИЧ-инфекции, Афины, Греция 2001; 14 Международной конференции по СПИДу, Барселона, Испания 2002; 10 Европейской конференции по СПИДу (EACS), Дублин, Ирландия 2005; 16 Международной конференции по СПИДу, Торонто, Канада 2006; 8, 10 Международном конгрессе по лекарственной терапии ВИЧ-инфекции, Глазго, Великобритания 2006, 2010; 3 рабочей встрече по ВИЧ-инфекции и ко-инфекции с вирусами гепатитов, Париж, Франция 2007; 12 Европейской конференции по СПИДу (EACS), Кёльн, Германия 2009;

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на … страницах текста, включает введение, материалы и методы, обзор литературы, собственные данные течения, лечения и исходов ВГ у ВИЧ-инфицированных, заключение, выводы, практические рекомендации, 34 таблицы, 21 рисунок, 5 выписок из историй болезни наблюдавшихся больных.

Обзор литературы составлен на основании анализа ….. источников, в том числе ….. русскоязычных и ….. иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ.

Таблица 1. Объем клинического исследования