Курация пациента с гепатитом а

ДИФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Весь симптомокомплекс у данного больного позволяет поставить нам диагноз вирусного гепатита с парэнтеральным механизмом передачи. Но для постановки окончательного диагноза требуется проведение дифференциальной диагностики между сходными заболеваниям:малярией(желтушной формой)и псевдотуберкулезом.

Особую сложность представляет дифференцировка вирусного гепатита В или С от псевдотуберкулеза.Несмотря на ряд сходств в клинических проявлениях этих двух заболеваний таких как (слабость,недомогание,повышенную температуру,головную боль,появление белого стойкого дермографизма,пожелтение кожных покровов и боли в правом подреберье,снижение аппетита),все же нельзя не обратить внимание на сильные различия в этих заболеваниях.При псевдотуберкулезе температура обычно имеет ввысокие цифры,особенно в начале заболевания (до 39-40,0)и держится весь периуд заболевания с небольшим снижением,чего не наблюдается при вирусном гепатите В или С,когда температура достигает 37,5 в преджелтушный период,а споявлением желтухи температура снижается до обычных цифр.При псевдотуберкулезе желтуха достигает максимума в разгар болезни(10-12день)и затем быстро угасает.Язык так же обложен белым налетом,но перввые 5дней,а затем очищается и становится малиновым.И наконец при псевдотуберкулезе возможно появление розеолезных и псевдопятнистых высыпаний.Всех этих клинических проявлений мы не отмечаем у нашего больного.Что касается лабораторной диагностики,то обращает на себя внимание лейкоцитоз,ускорение СОЭ,нейтрофилез,эозинофилия,которые являются характерной чертой псевдотуберкулеза(при вирусном гепатите эти показатели противоположны).И наконец точку в этой дифференцировки может поставить выяснение эпиданамнеза.Для псевдотуберкулеза характерно употребление в пищу не мытых овощей и сырой воды,что больной отрицает,а указывает на в/в инъекциюн аркотика.Серологические иследования позволяют окончательно поставить точку в этой дифференцировке.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Учитывая жалобы больного: на головные боли, возникающие вечером, нарушения аккомодации, сухость во рту, на тяжесть в правом подреберье, слабость, потемнение мочи и посветление кала; учитывая сведения из истории заболевания, которые отражают цикличность заболевания (постепенное начало, наличие преджелтушного периода,с умеренными симптомами интоксикации, последующий желтушный период с ухудшением самочувствия больного); учитывая эпидимиологический анамнез:около двух месяцев назад зделал себе в/в инъекцию наркотика; особо обращая внимание на данные объективного обследования: выявление у больного при общем осмотре желтушности кожных покровов и видимых слизистых, иктеричности склер, при исследовании сердечно-сосудистой системы выявление брадикардии, пониженного артериального давления, при исследовании пищеварительной системы обнаружение острого, ровного, плотноэластического, болезненного края печени, выходящего из под края реберной дуги на 3 см, гладкой поверхности печени, увеличения размеров печени по Курлову ( 13х10х8см ); и на данные лабораторных исследований: на сниженое СОЭ, лейкопению, умеренный моноцитоз в периферической крови, высокого уровня общего билирубина, повышения активности АлАТ, снижение протромбинового индекса при биохимическом исследовании крови, на наличие в моче уробилина и желчных пигментов, и наконец на обнаружение anti-HCV диаплюс при серологическом исследовании — мы можем с определенной точностью сказать, что у больного вирусный гепатит С. А умеренные симптомы интоксикации (головные боли, сухость во рту, слабость, нарушение аккомодации), уровень билирубина свыше 200 мкмоль/л и снижение протромбинового индекса ниже 75% позволяет поставить больному средне-тяжелую форму течения заболевания.

Клинический диагноз: Вирусный гепатит С, средней степени тяжести.

ПРОГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Прогноз для жизни относительно благоприятный, так как уже есть морфологические изменения печеночной ткани, хотя и воспалительного характера. Учитывая возраст больного (16 лет), средне-тяжелую форму заболевания, поддающуюся терапии, адекватное поведение больного, отсутствие у него сопутствующей патологии, удовлетворительные бытовые условия, можно сказать, что процесс может полностью регрессировать, вплоть до полного клинического выздоровления больного, при соблюдении им должной диеты. Но у больного гепатит С, который часто может переходить в хронические формы, с развитием в дальнейшем цирроза печени, при влиянии неблагоприятных факторов (курение, несоблюдение диеты, употребление алкоголя даже в небольших количествах). Не исключено, что у больного в периоде выздоровления может развиться постгепатитный синдром, с астено-вегетативными жалобами. После клинического и морфологического выздоровления возможно полное восстановление работоспособности.

Куратор: студент группы Л

Общие сведения:

Дата поступления в стационар: 12.09.02 в 10.05

Дата начала курации: 25.09.02

Дата окончания курации: 05.10.02

Диагноз направившего учреждения: Вирусный гепатит, желтушная форма

12. Диагноз при поступлении: Острый вирусный гепатит В, желтушная

форма, средне-тяжёлое течение.

13. Клинический диагноз: Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, средне -тяжёлое течение.

Жалобы на день курации:

На момент курации больной предъявляет жалобы на:

Желтушность склер и кожных покровов

Общую слабость и утомляемость

Anamnesis mоrbi:

Больным себя считает с 2 сентября 2002 года, когда на фоне полного здоровья появились боли в коленных и локтевых суставах, позже присоединились диспепсические явления. 11 сентября заметил потемнение мочи, осветление кала. На следующий день появилась желтушность кожи и склер, тяжесть в правом подреберье, общая слабость и утомляемость. 12 сентября была вызвана скорая помощь, которая и доставила больного в инфекционное отделение ЦГКБ с подозрением на вирусный гепатит. При поступлении был выставлен диагноз: острый вирусный гепатит В, желтушная форма, средне-тяжёлое течение. Больной был госпитализирован в инфекционное отделение, где получал следующий курс лечения: Гемодез, р-ры NaClи глюкозы, гептрал. За время прохождения лечения у больного было отмечено усиление интоксикационного синдрома, иктеричности склер и кожных покровов за счёт прогрессирующего нарастания уровня билирубина: 220 – 330 – 380 мкмоль/л, в связи с чем он был переведён в БИТ (15.09.02). В БИТе на фоне интенсивной терапии (Гемодез,NaCl, глюкоза, гептрал, гордокс, р-р Петрова, лазикс, инсулин сKCl) состояние больного стало постепенно улучшаться: постепенное снижение уровня билирубина, иктеричности,кожного зуда и повышение аппетита. 2.10.02 при удовлетворительных

биохимических показателях и стабильного улучшения состояния больной был переведён обратно в инфекционное отделение.

Родился в Ульяновске вторым доношенным ребёнком от II беременности, II родов

без осложнений у здоровых родителей. Ребёнок рос и развивался соответственно полу и возрасту. В школу пошёл с 7 лет. После школы сдал на автомобильные права и устроился работать водителем на АО ''УАЗ'' ТСО, где и работает сейчас. В армии не был. Женат, детей нет. Вредные привычки: курит с 17 лет по пол - пачки в день, регулярный приём спиртного и наркотиков отрицает. Правила личной гигиены соблюдает. Туберкулез, венерические и психические заболевания у себя и ближайших родственников отрицает. Материально-бытовые условия удовлетворительные.

Ветряная оспа, ОРВИ, ангины до 1 раза в год, грипп (до 5 лет) – лечение проводилось амбулаторно по месту жительства. Вирусным гепатитом до этого не болел. Операций не было.

Аллергии на пищевые продукты и лекарственные препараты нет.

Кровь, плазму не переливали.

Наследственность не отягощена.

Выявление источника инфекции:

Контакт с лихорадящими больными за последний месяц, желтушными больными за последние 35 дней, с лицами, имевшими желудочно-кишечные расстройства за последние 7 дней до начала заболевания отрицает. Наличие подобного заболевания в семье и среди знакомых, контактов с животными, грызунами и птицами отрицает.

Выявление путей и факторов передачи:

Материально-бытовые и санитарно–гигиенические условия удовлетворительные. Соблюдает правила личной гигиены. Пьёт сырую воду из под крана. Питается больной дома и в буфете. Кровь, плазму на переливали, инъекций и посещений стоматолога за последние 6 месяцев не было. Профилактических прививок за последний год не было.

Источник инфекции – не выявлен. Механизм передачи-гемоконтактный. Так как источник инфекции не выявлен, то можно предположить один из следующих путей передачи - естественные: половой, перкутанный и искусственные: в/в вливания, различные медицинские манипуляции и др.

Описание файла

Документ из архива "История болезни - Инфекционные болезни (вирусный гепатит А)", который расположен в категории "рефераты". Всё это находится в предмете "медицина, здоровье" из раздела "Студенческие работы", которые можно найти в файловом архиве Студент. Не смотря на прямую связь этого архива с Студент, его также можно найти и в других разделах. Архив можно найти в разделе "рефераты, доклады и презентации", в предмете "медицина, здоровье" в общих файлах.

Онлайн просмотр документа "CBRR4029"

Текст из документа "CBRR4029"

Этот файл взят из коллекции Medinfo

FidoNet 2:5030/434 Andrey Novicov

Пишем рефераты на заказ - e-mail: [email protected]

В Medinfo для вас самая большая русская коллекция медицинских

рефератов, историй болезни, литературы, обучающих программ, тестов.

Сибирский государственный медицинский университет

Кафедра инфекционных болезней

проф. Лепехин А.В.

Дата рождения: 9.01.1966 г., 32 года

Место жительства: г. Томск,

Место работы: не работает

Дата поступления в стационар: 4.04.1998 г. ---

17-ый день болезни

Дата начала болезни: 19.01.1998 г.

Дата начала курации: 6.01.1998 г. ---

19-ый день болезни

Диагноз направления: Инфекционный гепатит,

желтушная форма, средней степени тяжести

Острый вирусный гепатит В, желтушная форма, средней степени

Куратор: студент Савюк В.Я.

Ассистент: Портнягина Е.В.

Жалобы при поступлении (17 день болезни)

Жалобы, предъявленные больным

При поступлении в стационар предъявлял жалобы на желтушное

окрашивание кожи и склер, тяжесть и боли при нагрузке и после еды в

правом подреберье, тяжесть в левом подреберье; слабость,

раздражительность, плохой сон, снижение аппетита, тошнота, головная

Дополнительные жалобы, выявленные при сборе анамнеза по

Одышка больного не беспокоит ни при каких обстоятельствах. Кашля нет.

Кровохарканья никогда не было. Боли в груди в покое и при физическом

напряжении не беспокоят.

Неприятные ощущения со стороны сердца в

виде сердцебиения и перебоев, ощущения замирания больного не беспокоят.

Пациент отрицает наличие болей в области сердца в покое, при

движении, при физическом напряжении и нервно-психическом возбуждении.

Отеков, в том числе и в типичных для патологии сердца местах, нет.

Больной употребляет пищу в количестве, пропорциональном затрачиваемой

энергии. Характер и качество пищи разнообразные. Нет указаний на

злоупотребление какими-то отдельными продуктами. Питание

3--4-разовое. Время последнего при "ема пищи --- между 20 и 22

Аппетит обычно хороший, особой склонности к каким-либо блюдам или

отвращения нет, в связи с заболеванием аппетит снижен. Чувства

быстрого насыщения не наблюдается. Количество выпиваемой за сутки

жидкости равно примерно 2 л. Усиленная жажда больного не беспокоит.

Глотание свободное, чувства нет. Ощущения

препятствия или постороннего тела при прохождении пищи не возникает.

Пациента на беспокоят ощущения давления и тошноты в области желудка

после еды и независимо от не "е.

Болей в желудке не бывает. Отрыжка не беспокоит.

Тошнота появилась в связи с заболеванием, рвота не беспокоит

больного, причин для искусственного вызывания рвоты не возникает.

Запоры больной отрицает. Стул самостоятельный, без при "ема

слабительных средств и клизм, 1--2 раза в сутки. Окраска стула

стала светлее в связи с заболеванием, в последнее время стул

коричневого цвета. Поносы беспокоят больного крайне редко.

Испражнения без гнилостного запаха; примесей гноя,

слизи, крови и паразитов не наблюдалось. Никогда не предъявлял

жалобы на наличие геморроя и трещин заднего прохода. Кровотечений из

заднепроходного отверстия не было. Вздутие живота не припоминает.

Мочевыделительная система и половые органы

Учащенного мочеиспускания, а также затруднений при мочеиспускании,

болей нет. Задержки мочи не было. Полиурии, полидипсии нет. Моча

темная в начале заболевания --- со слов пациента --- цвета

кофе, в настоящее время прозрачная, светло-соломенного цвета. Болей

внизу живота нет. От "еков на лице не бывает, в том числе и в

утреннее время. Чувства остаточной мочи после мочеиспускания не

бывает. Со стороны половых органов замечаний нет.

Двигательная система Больного никогда не беспокоили

боли в костях, суставах, сухожилиях, мышцах ни в связи с изменениями

погоды и временем года, ни в связи с движением и утомлением.

Нарушения двигательной функции опорно-двигательного аппарата

Больной расценивает свой характер как уравновешенный. Жалоб на

сниженную интеллектуальную трудоспособность не предъявлял, уровень

интеллекта низкий. Быстрая утомляемости, ослабления памяти и

внимания связаны с настоящим заболеванием. Сон нарушен,

прерывистый, бессонница. Головные боли наблюдаются редко.

Головокружения связаны с настоящим заболеванием. Потери сознания и

обмороки не припоминает. Гиперестезию или анестезию отдельных

участков и всего тела отрицает.

Неврологических, стреляющих, корешковых болей нет.

Анамнез настоящего заболевания

Пациент считает, что заболел 19 марта, когда на фоне полного

здоровья появились иктеричность склер и головная боль. Пациент не

придал значение симптома и к врачу не обратился. В течение

последующих трех дней склеры стали ярко желтушными, появилась

желтушное окрашивание кожи, особенно интенсивное к 20 марта.

Нарастали слабость, адинамия, головокружение; появились и нарастали

тяжесть и боли в правом по подреберье и тяжесть в левом подреберье.

Кал стал серого цвета, моча потемнела. 22 марта пациент обратился в

поликлинику, где ему назначены лабораторные анализы, но какого-либо

лечения не проводилось. После получения результатов обследования

пациент отправлен в инфекционное отделение 3 гор. больницы с

диагнозом вирусный гепатит, желтушная форма, средней степени тяжести.

Пациент ни с чем не связывает начало заболевания. В окружении

больного --- в семье, знакомые, друзья --- никто не заболел и не

болели гепатитом, у родственников не отмечались желтуха, тяжесть в

подреберьях, и др. симптомов. Пациент имел случайные половые связи в

последние 6 месяцев, анамнез жизни предполагает гомосексуальные связи

в течение последнего года (тюремное заключение). Социальный статус и

анамнез жизни заставляют отнести пациента к группе риска по

наркотикам, однако пациент сам отрицает введение наркотиков в вену и

через другие парентеральные пути в последние 6 месяцев (до этого

срока случаи приема были). Пациент не имеет стабильного социального

положения. Из Томска в последние пол года не выезжал, травм, операций

не было, у стоматолога не лечился, парикмахерские не

посещает (стрижки делает жена). Гемотрансфузий никогда не

проводилось, сыворотки и другие препараты крови в последние пол года

не принимал. Инструментальная диагностика и инвазивное лечение не

проводились. Жилище благоустроенное. Принимает пищу, приобретенную

преимущественно на рынках, при покупке продуктов сертификацией не

интересуется. Личную гигиену соблюдает, руки перед едой моет. Воду

принимает некипяченную. В детестве желтуху не переносил. Иммунный

статус анамнестически высокий: редкие инфекционные заболевания,

простуда 1 раз в год и менее. Заболеваний, связанных с гельминтами у

пациента не диагностировались.

Вид Начало Ревакцинация

прививок вакцинации 1-ая

Против туберкулеза (БЦЖ) на 5 день жизни 7 лет 12 лет 17 лет

Против полиомиелита (ПВПП) в 3 месяца, трехкратно с интервалом

1,5 мес. 2 года, двухкратно с интервалом 1,5 мес 2--3 года,

двухкратно с интервалом 1,5 мес. 6 лет 15 лет

Против дифтерии, коклюша и столбняка (АКДС) в 3 месяца,

трехкратно с интервалом 1,5 мес. через 12 мес. после вакцинации

Против дифтерии и столбняка (АДС-М) 6 лет 11 лет 16 лет

Против кори (ПК) в 12 месяцев 6 лет

Против паротита (ПП) в 18 месяцев

Против вирусного гепатита B не прививался.

Заключение по эпиданамнезу.

На основании данных эпиданамнеза можно прийти к заключению, что

источник инфекции установить не возможно.

передачи инфекции стал трансмиссивный, в случае если подтвердится

гепатит В, или фекально-оральный --- при гепатите А. Пути передачи

инфекции при этом также различны: по всей видимости имел место

половой или парентеральный путь в случае гепатита В или водный или

алиментарный в случае гепатита А. Факторами передачи могли послужить

нестерильный инструментарий при введении наркотиков или

инфицированное наркотическое вещество (В), инфицированные секреты

половой сферы (В), водопроводная вода (А), продукты питания,

преобретенные на рынке (А).

Анамнез жизни больного

Родился 9.01.1966 г.доношенным, воспитывался в семье с

неблагоприятными социально-бытовыми условиями, в г. Анжеро-Судженске.

Вскармливание естественное. В семье рос и воспитывался с двумя

младшими братьями. Питание полноценное и достаточное во все периоды

жизни. В детстве перен "ес корь.

Скарлатину отрицает, возможны

другие детские инфекции. Данных за рахит, спазмофилию, кишечные

расстройства в детском возрасте не приводит; воспаления л "егких не

было. Детские прививки делались по возрасту, медотводов не было.

Период полового созревания протекал без особенностей, задержки или

ускорения полового развития не было. Травм, ранений, контузий и

операций в течение жизни не отмечено. Респираторными заболеваниями

болел редко. Состоит в браке, супруга

здорова. Имеет троих здоровых детей, смертей детей в семье не было.

В 1985 году, в возрасте 26 лет, единственный раз в жизни перен "ес

ангину. На учете у узких специалистов не стоит.

Курит, алкоголем, по-видимому, злоупотребляет. Психические,

венерические заболевания отрицает. Имеет судимость, отбывал тюремное

заключение с 1991 года по май 1997 года.

Больной относится к слабо социализированной группе населения.

Материальная обеспеченность умеренная. Жилище благоустроенное, хорошо

проветриваемое, освещ "енность нормальная. Питание полноценное,

невегетарианское. Одежда соответствует кли -ма -то-по -год -ным

условиям и социальному статусу больного.

Пациент имеет среднее образование.

Профессиональный анамнез складывается из непериодичных

неквалифицированных подработок, данных о профвредностях не получено.

Семейный анамнез, наследственность

Родители живы и хронической патологии не имеют.

Братья здоровы. Дети здоровы. Инфо -р -мацией о состоянии здоровья

других кровных родственников не имеет. Данных о возможности влияний

семейных инфекций на пациента (сифилис, туберкул "ез,

нервно-психические заболевания, алкоголизм, болезни обмена веществ,

Аллергологический анамнез в отношении пищевых, лекарственных,

ингаляционных, эпидермальных антигенов не отягощ "ен. Иммунопатологию

у себя и родственников отрицает.

Жалобы на день курации (19 день болезни)

На момент курации пациента беспокоит остаточное желтушное

окрашивание кожи, желтушность склер, тяжесть и

боли при нагрузке и после еды в правом подреберье стали менее

интенсивные, тяжесть в левом подреберье сохранилась; слабость,

раздражительность, плохой сон менее выражены, аппетита восстановился,

головная боль, головокружения нет. Признаки тревожного состояния

пациента, связанного с переживаниями по поводу прогноза болезни.

Общее состояние больного: средней тяжести.

Тип телосложения: нормостенический.

Подвижность, походка: без ограничений движений, походка

Пропорциональность развития: развит пропорционально.

Положение пациента: активное.

Сознание: полное, ясное.

Кожа и видимые слизистые оболочки

Кожа бледная, слегка желтушная, особенно на лице. Тургор

Читайте также:

• Можно ли заниматься спортом после прививки от бешенства человеку
• Тропность вирусов к клеткам
• Вирусные и инфекционные заболевания собак и кошек
• Герпесвирус 6 типа менее 400 копий
• Грипп ва унинг асоратлари