Лабораторная диагностика гепатита в у новорожденных

Гепатит B – это воспалительное заболевание печени вирусной этиологии. Проявляется острым или хроническим течением с проявлением общих симптомов, свойственных болезням печени. Развитие гепатита B не связано с большим уровнем потребления алкоголя или неправильным питанием. Возбудитель – гепаднавирус. Диагностики гепатита В опирается на сбор анамнеза, выявление клинических данных и лабораторных исследованиях.

О чем я узнаю? Содержание статьи.

Что такое гепатит В?

Гепатит В – опасное вирусное заболеваний, поражающее орган фильтрации человека – печень. Поздняя диагностика может сильно ухудшить качество жизни человека и даже привести к смерти от гепатита В. Поэтому ранняя профилактическая диагностика способна качественно улучшить жизнь больного, выявить присутствие чужеродного агента в крови. Назначение поддерживающей терапии в ранние сроки развития заболевания повышает шанс сохранить жизненный уровень на прежнем уровне.

Причины заболевания

Возбудителем гепатита в организме человека – опасный вирус из семейства гепадновирусов. Характерное свойство вируса, сохраняться во биологических жидкостях, вырабатываемых организмом. Это стоит учитывать при постановке диагноза, исключая возможный риск человека контактировать с инфицированной жидкостью.

Причины возникновения тесно связаны с факторами передачи агента.

Передача возбудителя происходит:

1. Гематогенным путем. При донорстве в момент переливания крови и ее плазмы или форменных элементов есть возможность заразиться.
2. Несоблюдение правил асептики и антисептики при использовании игл и шприцов. Случай заражения характерен для лиц, употребляющих наркотики в инъекционном виде.
3. Половой путь. Устойчивость вируса гепатита в сперме или предэякуляте очень велико. Данный способ заражения наиболее часто проявляется у партнеров, практикующих незащищённый секс.
4. Внутриутробный. Передача вируса происходит от зараженной женщины через плаценту прямиком плоду, в результате чего ребенок рождается уже заболевшим.
5. Наличие одного из пунктов в анамнезе пациента может стать причиной для подозрения на гепатит.

Диагностика гепатита В

Подтверждают диагноз на основе данных анамнеза, клинических симптомов и лабораторных исследований. Решающим пункт в диагностике – лабораторное исследование крови больного серологическим методом. Опасность заболевания в силу вирусной этиологии требует комплексного перечня исследований на основе которых устанавливаются тонкости возникшего заболевания и назначается терапия.

Сбор анамнеза является мощным оружием в руках лечащего врача. Получение информации об условиях жизни больного, обиходе и причинах обращения за помощью – важны. Стоит обратить на факторы передачи заболевания. Это поможет подтвердить возможность проникновения вирусного агента в организм. Возможное донорство пациента, употребление наркотиков или незащищенный секс – все это может стать почвой для подозрения на заражение возбудителем вирусного гепатита.

Осмотр больного дает возможность обнаружить специфические для болезни симптомы. Вирусный гепатит проявляется в виде острого и хронического течения. Инкубационный период составляет около 60-120 дней.

При остром течении характерные признаки следующие:

1. Желтушность. Слизистые конъюнктивы и ротовой полости приобретают желтый цвет, при тяжелом проявлении желтый оттенок приобретает и кожа.
2. Апатия. Человек вяло реагирует на внешние раздражители, склонен к сонливости, потере аппетита и интереса к жизни.
3. Снижения функций желудочно-кишечного тракта. Симптом проявляется в виде запоров, тяжести в животе и метеоризме.
4. Воспалительные образования на кожном покрове. Артриты и артрозы.

Отдельно стоит отметить состояние печени – пальпация указывает на ее увеличение и даже болезненность, область правого подреберья становится чувствительной, местная температура выше нормы.

Хроническое течение наиболее опасно для человека. Подобное проявление болезни нередко приводит к смерти в силу отсутствия осведомленности больного о своем статусе. Также, хронически больной пациент, служит потенциально опасным носителем – передача возбудителя другому человеку может стать полной неожиданностью.

Хроническое течение характеризуется низкой болевой реакцией в области печени, временами снижением функции активности желудка или кишечника.

Часто лабораторная диагностика вирусного гепатита связана именно с проведением исследования биологических материалов пациента.

Лабораторные исследования – это гарант постановки точного диагноза. Только проверка крови больного на гепатит В способна подтвердить диагноз.

Наиболее применяемыми материалами, используемыми в лабораторных исследованиях на гепатит б, является кровь больного, а также отобранные образцы печеночной ткани для диагностики.

Для анализа крови берется исключительно венозная составляющая. Учитываются показатели, указывающие на работу печени – билирубин, аланинаминотрансфераза(АЛТ) и аспартатаминотрансфераза(АСТ). При увеличении количества указанных пунктов можно говорить о нарушениях в работе органа и его поражении вирусным агентом.

Метод основан на исследовании крови на наличие антигенов и антител, образующихся в крови при проникновении чужеродного организма. Для исследования производится забор цельной венозной крови, из которой выделяют красные кровяные тельца – эритроциты. Именно в данных клетках происходит обнаружение комплекса антиген-антитело.

Наиболее часто встречаются следующие виды антигенов, характерные для гепатита В:

1. НВеАg – данный вид антигена коварен. С одной стороны – присутствие говорит о повышении защитных свойств внутренней среды организма, выздоровлении и снижении вирусной активности, с другой – может характеризовать процесс перетекания клинической формы в хроническую.
2. Постановка диагноза на вирусный гепатит б может основываться только по единственному маркеру – НвсIgM, так как только он является гарантом положительного или отрицательного диагноза заболевания.

Этот метод основывается на выявлении следов ДНК вируса, которые обладают способностью методично копировать участки обнаруженного следа возбудителя и идентификации.

Часто этот способ применяют уже после проведения серологических исследований. Метод ПЦР дает возможность оценить, насколько положительно влияет на организм назначенное врачом лечение.

Один наиболее применяемый инструментальный метод диагностики гепатита – гистологический. Исследование ткани больного – сложная процедура. Она применяется на самых последних этапах диагностики. Для исследования необходимо получение образца ткани пациента или проведение биопсии. Метод отличается своей болезненностью и требует мастерства проводящего процедуру специалиста. Полученный участок печеночной ткани исследуется на уровень инфекционной плотности и характера ткани – количественных изменений в гепатоцитах, замещении печеночной ткани соединительной или жировой.

Вспомогательным инструментальным методом выявления может быть проведение ультразвукового исследования.

Сравнение и исключение заболеваний с похожими признаками дает способ поставить правильный диагноз и назначить необходимую терапию.

Дифференцируют гепатит В следующим образом:

• цирроз печени;
• абсцесс печени;
• желчнокаменная болезнь;
• гепатиты иной этиологии и вызванные другими штаммами вирусов;
• отравления разной этиологии;
• воспалительные заболевания желудочно-кишечного тракта.

Возможна ли ошибка при диагностике гепатита В?

Диагностика гепатита Б – сложный процесс, требующий специфического внимания клинициста при исследовании. Чуткость, которая прикладывается при анализе полученных данных, дана не каждому лечащему врачу. Поэтому случаи ошибок не редки.

Обратите внимание насколько полно назначаются исследования лечащим врачом. Выводы о состоянии здоровья, основанные на общем осмотре, говорят о возможной некомпетентности медика в вопросах диагностики.

Что делать если обнаружили гепатит В?

Даже ведение добропорядочного образа жизни не способно защитить человека от заражения гепатитом В. Не падайте духом – заболевание не приговор. Утрите слезы и действуйте. Для поддержания уровня жизни возникнет необходимость строгого режима – изменения в питании, гигиене и быте.

Потребление необходимого перечня лекарственных средств плотно войдет в обиход, а посещение врачей будет проходить регулярно. Однако, не стоит расстраиваться – жизнь не закончена. Соблюдение перечня правил и профилактических мер оставят вас таким же равноправном членом общества.

Делая выводы, отмечено, что диагностика на гепатит B должна проводится комплексно. В число методов включены как клинические способы, так и лабораторные методы диагностики, способные указать на присутствие возбудителя в организме больного. Подтвердить гепатит В можно только при проведении лабораторного исследования венозной крови пациента. Диагностировать гепатит одним способом невозможно.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Гепатит В у детей и у взрослых представляет серьезную угрозу для человечества: ежегодный рост заболеваемости этой вирусной гепатопатологией составляет 14-15%.

Каждый год фиксируется более 50 миллионов новых случаев заражения, из них около 2 миллионов человек погибает от осложнений, более 400 миллионов землян являются носителем вируса, порой даже не подозревая об этом. Особенную опасность представляет гепатит В у детей в возрасте до 2-3-х лет. Чаще всего HBV (Hepatitus B Virus) болеют младенцы в возрасте до года, это связано с эпидемиологическими факторами и вертикальным путем передачи вируса.

[1], [2], [3], [4]

Эпидемиология гепатита В у детей

Ранее считалось, что основной путь передачи вируса гепатита В – это парентеральный, заболевание даже называлось сывороточным гепатитом. В настоящее время доказано, что через кровь гепатит передается лишь в 45-50% из всех диагностированных случаев в основном у взрослых людей. Дети чаще всего заражаются так называемым вертикальным путем.

Пути заражения гепатитом В у детей до года:

1. Интранатальный – в 90% всех диагностированных случаев. Заражение развивается вследствие заглатывания ребенком выделений инфицированной матери во время прохождения по родовым путям, по причине повреждения слизистых оболочек, их контакта с инфицированной материнской кровью.
2. Трансплацентарный – 6-8 % всех зафиксированных заболеваний. Инфицирование возможно на фоне отслойки плаценты, ее дисфункции (ФПН – фетоплацентарной недостаточности).
3. Постнатальный – 1-2%. Этот путь передачи вируса возможен при условии наличия таких факторов, как нарушение целостности слизистых оболочек у ребенка, тесный контакт с инфицированной матерью (уход, грудное вскармливание).

Эпидемиология гепатита В у детей предполагает и парентеральный (артифициальный) путь, то есть проникновение вируса в кровь при медицинских манипуляциях (инъекциях, переливаниях крови), но такие факты встречаются крайне редко, по статистике они являются причиной инфицирования не более, чем 0,5% детей от всего количества диагностированных гепатитов.

Степень тяжести инфицирования напрямую зависит от триместра беременности, во время которого произошло трансплацентарное заражение, от состава крови матери (ее иммунной активности). Если вирус проникает в плод до III триместра, риск инфицирования младенца не превышает 10%, если позже, то вероятность заражения гепатитом В возрастает до 70-80%. Внутриутробное инфицирование вирусом грозит преждевременными родами, если же беременность удается сохранить, и гепатит у младенца диагностируется как острый, то заболевание в большинстве случаев протекает в легкой форме. Однако 95% детей остаются носителями антигена HBsAg на всю жизнь, создавая риск последующей передачи вируса другим людям, а также провоцируя условия для развития цирроза печени и даже карциномы. Столь высокая степень восприимчивости к вирусу объясняется незрелостью, недоразвитием иммунитета у младенцев.

Наибольшую опасность представляет заражение антигеном HBsAg – наружной оболочкой основного вируса гепатита В, который ранее назывался австралийским антигеном. Этот маркер гепатита В можно выявить практически во всех жидких биологических средах инфицированного человека - в слезном секрете, в моче, в слюне, в соке желудка, в грудном молоке, в кале, в плевральной или синовиальных средах. Эпидемиология гепатита В у детей специфична тем, что вирус быстро распространяется через все жидкие среды в организме ребенка и поражает паренхиму печени. Острая форма протекает быстро и чаще всего заканчивается выздоровлением с сохранением стойкого иммунитета к вирусу в течение всей жизни. Нередки случаи бессимптомного протекания заболевания, когда гепатит развивается вяло, латентно, что может привести к постепенному рубцеванию тканей печени во взрослом возрасте на фоне абсолютно здорового образа жизни. Также важно помнить, что после острой формы гепатита больной ребенок может представлять угрозу в смысле заражения окружающих около 3-х месяцев, при хронической форме дети считаются пожизненными вирусоносителями.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Причина гепатита В у детей

Основной источник заражения, то есть причина гепатита В у детей – это непосредственный контакт с больным человеком, чаще всего с инфицированной матерью. Как известно, большинство случаев проникновения вируса в организм ребенка связаны с вертикальным путем передачи, чаще всего внутриутробно и во время родов. Случается, что беременная женщина является скрытым носителем гепатита В и не проходит должного гинекологического обследования при постановке на учет, также диагностированный и не иммунизированный своевременно гепатит во время беременности может стать серьезной угрозой в смысле инфицирования плода. Все остальные причины можно условно разделить на такие:

• Парентеральный, инструментальный - инъекции, переливание крови, стоматологические процедуры.
• Парентеральный, гематогенный (контакт с зараженной кровью) – непосредственное проникновение зараженной крови в кровоток здорового ребенка путем переливания (гемотрансфузии).
• Бытовой путь, который является редкой причиной, так как гепатит В не передается воздушно-капельным путем. Но если слизистые или кожа малыша повреждены, есть тесный контакт с больным человеком или предметами быта, которыми он пользуется, то возможность заражения сохраняется.

Грудное молоко, вопреки бытующему мнению, это не причина гепатита В у детей. Инфицированная HBV кормящая мама не представляет угрозы для своего малыша, поскольку вирус не способен передаваться через молоко, тем не менее при кормлении необходимо следить аз состоянием сосков: на них не должно быть ранок, трещин, через которые гепатит может проникнуть в слизистые оболочки рта ребенка.

Если ребенок живет в семье, где есть хронические носители вируса гепатита В, риск заражения значительно повышается, поэтому, кроме того, что каждый член семьи должен иметь индивидуальные личные принадлежности, столовые приборы и соблюдать общие правила безопасности, желательно, чтобы вся семья прошла процедуру вакцинации.

Симптомы гепатита В у детей

Симптомы гепатита В у детей зависят от стадии заболевания, которые могут быть следующими:

Инкубационная. Это время от факта инфицирования до первых клинически проявленных симптомов. Инкубация может длиться от 30 дней до полугода. Если гепатит проник в организм ребенка бытовым путем, что случается редко, то инкубационная фаза длится месяцами. В случаях, когда инфицирование происходит инъекционным или интранатальным путем, инкубация занимает не более месяца. В это время гепатит В не проявляет себя ни одним из характерных признаков, его могут обнаружить при лабораторных анализах крови случайным образом, либо при подозрении на возможное заболевание в связи с инфицированием матери.

Преджелтушная стадия гепатита В берет начало от самых первых признаков болезни и развивается до момента появления специфической окраски кожных покровов и склер глаз. Среди слабо проявленных клинических симптомов можно выделить такие:

• Субфебрильная температура тела.
• Вялость, снижение активности.
• Нарушение аппетита.
• Редко – тошнота и рвота, которые характерны для острой формы гепатита.
• Изменение цвета мочи, она становится темнее обычного.
• Изменение цвета кала, он светлеет.
• Возможна преходящая боль в животе.
• Колики, повышенный метеоризм.
• На этой стадии печень уплотняется и при пальпации ощущается как увеличенный, плотный орган.

Желтушный период гепатита В – это одно из самых явных проявлений вирусного заболевания в клиническом смысле. В желты оттенок окрашиваются кожа, склеры глаз, даже слизистая оболочка рта. Самочувствие малыша ухудшается, развивается интоксикация, температура тела повышается до 38 градусов, появляется типичная правосторонняя боль в животе. Дети капризничают, отказываются принимать пищу, заметно теряют вес. Специфическим симптомом считается запах из рта, похожий на запах испорченных яблок. Желтушная стадия длится около недели, порой может растягиваться до двух недель. Острая форма заболевания сопровождается подкожными мелкими кровоизлияниями, которые как симптомы гепатита В у детей не являются специфичными. Среди кардиологический проявления заметно снижение уровня сердечных сокращений, падает артериальное давление. Неврологическая симптоматика проявляется в нарушении сна, вялости, апатии. При тяжелых формах гепатита возможно коматозное состояние.

Восстановительная стадия берет начало с момента возвращения нормального цвета кожных покровов, то есть с дня, когда желтуха начинает исчезать. Период восстановления может быть весьма долгим и длиться до нескольких месяцев. В это время у детей возвращается аппетит, они лучше спят, более активны и подвижны. Температура может сохраняться в границах 37-37, 5 градусов, но не мешает ребенку нормально себя чувствовать.

Следует отметить, что симптомы гепатита В у детей зависят также и от того, в какой форме протекает заболевание. Острый гепатит – это наиболее распространенное явление, весь период болезни редко длится более одного месяца и симптоматика при этом очень типична и клинически проявлена. Как правило, после острого гепатита В дети восстанавливаются быстро. Хроническое заболевание часто протекает в бессимптомном варианте, особенно трудно заметить инкубационный и преджелтушный период.

[16], [17], [18], [19], [20]

Кафедра детских инфекций

вирусных гепатитов у детей

(Методическое пособие студентов 6го курса

педиатрического факультета и врачей-интернов).

Цель работы: помочь студентам и врачам-интернам педиатрам своевременно диагностировать вирусные гепатиты у детей, выработать у них алгоритм действий при подозрении у больного вирусного гепатита.

Диагностика вирусных гепатитов основывается на:

Клинических Эпидемиологических Лабораторных данных

Каждый студент должен помнить, что клиническая диагностика начинается с выделения ведущего синдрома болезни, а он определяется периодом болезни. При вирусных гепатитах наблюдается выраженная цикличность заболевания: период инкубации, преджелтушный период, желтушный период, период реконвалесценции.

Период инкубации клинически не определяется. Преджелтушный период вирусных гепатитов характеризуется многообразием клинических проявлений. В связи с чем выявляют следующие синдромы болезни: катаральный, диспептический, астеновегетативный, артралгический (при ВГВ).

В этом периоде приходится врачу исключать как инфекционные, так и неинфекционные заболевания.

К инфекционным заболеваниям относятся такие как: вирусные гепатиты А, В,С, Д,Е, ОРВИ, сальмонеллезная инфекция, шигеллез, эшерихиоз.

Нужно проводить дифференциальный диагноз с неинфекционными заболеваниями: дискинезией желчевыводящих путей, холециститом, острым аппендицитом, глистными инвазиями, системными заболеваниями соединительной ткани, с ревматизмом.

Дифференциальная диагностика вирусного гепатита у детей в преджелтушной стадии. Таблица №1.

Анамнестические данные, симптомы, результаты исследований

Чаще умеренно повышенная

Чаще высокая первые 2-3 дня

Высокая и фебрильная

Нормальная или умеренно повышенная

Ломота во всем теле

Характерны летучие боли

Часто (1-2 раза в течение 2-3 дней)

Часто (многократная в 1е сутки)

В эпигастрии и правом подреберье, тупые, не иррадиирующие

Чаще в эпигастрии и в околопупочной области, сильные, схваткообразные

В правой подвздошной области

В правом подреберье с иррадиацией в область шеи, угол правой лопатки

Может быть, 1-2 раза в сутки, 1-3 дня, светлее обычного

Частый, водянистый, зеленый, зловонный

Может быть, 1-2 раза в сутки

Может быть, 1-2 раза в сутки

Часто, за 1-3 дня до появления желтухи

Чаще увеличенное или нормальное

Нормальное или уменьшенное

Нормальное или незначительно увеличенное

Чаще незначительно увеличенное

Нормальная или уменьшенная

Нормальная или незначительно увеличенная

Нормальная или увеличенная

Нормальная или незначительно увеличенная

Уровень АлАТ и АсАТ

Показатели тимоловой пробы

Содержание серомукоида крови

Нормальное или сниженное

Реакция мочи на уробилин

Может быть положительная

Следует учитывать опорно-диагностические признаки, характерные для вирусного гепатита А в преджелтушном периоде:

-острое начало болезни;

- повышение температуры до 38-39єС

- умеренные боли в животе;

- умеренно выраженные симптомы интоксикации;

- появление темной мочи и светлого кала через 2-4 дня от начала заболевания.

Для вирусных гепатитов В, С,Д в преджелтушном периоде опорно-диагностическими признаками являются:

- более постепенное начало болезни;

- наличие зудящейся сыпи;

- увеличение печени в размерах;

- появление темной мочи и светлого кала к 5-7 дню от начала заболевания;

- нарастание интоксикации параллельно нарастанию желтухи.

Желтушный период сопровождается ведущими синдромами: желтуха и гепатомегалия.

Диагностика складывается с установления патогенеза желтухи. Все желтухи делятся на

А. Надпеченочные желтухи:

Желтуха связана с усилением распада эритроцитов, повышением содержания свободного билирубина, с недостаточностью конъюгационной функцией печени. При этой форме желтухи характерна анемия: бледность кожных покровов, цианоз, одышка, тахикардия, увеличение селезенки. Желтуха не сопровождается изменением цвета мочи и кала.

Главные лабораторные тесты:

- повышение общего билирубина за счет непрямой фракции;

- снижение уровня эритроцитов и гемоглобина, ретикулоцитоз;

- нормальные показатели аланинаминотрансферазы.

Надпеченочная желтуха может быть как при инфекционных, так и при неинфекционных заболеваниях.

ЦМВИ, ГУС при ОКИ, ОРВИ, малярия могут давать надпеченочную желтуху.

Гемолитическая болезнь новорожденных, гемолитические анемии, отравление гемолитическими ядами, переливание несовместимой крови сопровождаются надпеченочной желтухой.

Б. Печеночные желтухи.

В этом случае наблюдается воспалительные изменения в гепатоцитах, что приводит к повышению проницаемости мембран гепатоцитов, возникает синдром цитолиза. Нарушается экскреторная функция печени, что ведет к повышению прямой фракции билирубина, также страдает и конъюгационная функция печени (повышение непрямой фракции билирубина). Желтуха сопровождается изменениями цвета мочи и кала.

Печеночная желтуха развивается при таких инфекционных заболеваниях, как:

- вирусные гепатиты А, Е,В, С,Д;

- инфекция простого герпеса;

Печеночную желтуху дают также неинфекционные заболевании, как:

- пигментные гепатозы (синдром Жильбера, Криглера-Найяра, Дабина-Джонсона, Ротора), токсические гепатиты, медикаментозные гепатиты, амилоидоз печени. В этих случаях наблюдаются дистрофические изменения в гепатоцитах.

В. Подпеченочные желтухи.

Подпеченочные желтухи обусловлены многими факторами:

обтурация желчных протоков; сдавлением общего желчного протока снаружи; атрезией желчных путей.

Ведущим фактором является нарушение экскреции билирубина. Желтуха сопровождается длительным нарастанием интенсивности желтухи, кожным зудом, появлением темной мочи и обесцвеченного кала. Размеры печени увеличиваются постепенно, возможно увеличение желчного пузыря:

- увеличение билирубина за счет прямого билирубина;

- отсутствие синдрома цитолиза;

- присутствие симптомов холестаза (повышение содержания щелочной фосфатазы, холестерина);

- в моче обнаруживаются желчные пигменты.

Подпеченочная желтуха может быть при гепатитах А, В,С, Д,Е с синдромом холестаза и эхинококкозе печени.

Дифференциально-диагностические признаки холестатического вирусного гепатита и основных нозологических форм подпеченочной желтухи у детей. Таблица №2.

Прочие аномалии развития желчных путей

Холестатический вирусный гепатит

С 1.5-2 лет жизни внезапно возникающие приступы интенсивных болей в правом подреберье с последующей преходящей желтухой. Вне приступов самочувствие не нарушено, аппетит сохранен, стул в норме

С 3-6 лет жизни приступы болей в правом подреберье, изредка сопровождающиеся рвотой. Вне приступа аппетит несколько снижен, раздражительность, наклонность к запорам

С 3-6 лет жизни приступы интенсивных болей в животе, сопровождающиеся многократной рвотой, коллаптоидным состоянием и разжижением стула. Вне приступов бледность, пониженное питание, постоянно сниженный аппетит, наклонность к поносам

В неосложненных случаях нехарактерна

Иногда непостоянный субфебрилитет

Связь с приемом пищи

Поведение во время приступа

Резко в правую лопатку, плечо

Вынужденное положение на правом боку с приведенными к животу ногами

Эпигастрий и левое подреберье или опоясывающие

В спину, левую лопатку

Больной мечется в постели, возбужден; затем прострация, бледность, холодный пот

Эпигастрий и правое подреберье

Умеренная или слабая

Постепенное нарастание по мере увеличения желтухи и размеров печени

Частая, многократная, изнуряющая

Возможна 1-2 раза в день в преджелтушный период и первые дни желтухи

Связь с болевым приступом

Соотношение с интоксикацией

Яркая с зеленоватым оттенком

От незначительной, быстропроходящей до интенсивной неразрешающейся

Непосредственное возникновение вслед за болевым приступом

Вне приступа отсутствие или слабая выраженность интоксикации на фоне интенсивной желтухи

Отсутствие или незначительно выраженная интоксикация на фоне интенсивной желтухи

Нерезкое напряжение правой мышцы живота

Выраженный синдром Ортнера справа, болезненность в точке желчного пузыря, зоне Шоффара

Вздутие в верхней половине

Левосторонний симптом Ортнера симптомы Кача и Мейо-Робсона

Небольшое напряжение мышц в эпигастрии в первые дни желтухи

Небольшая болезненность при пальпации края печени в период нарастания желтухи

Преимущественное увеличение правой доли

Диффузное увеличение с преобладанием левой доли

Встречается разной степени выраженности

Нормальная или наклонность к запорам

3-6 раз в сутки, иногда больше

Кашицеобразная или жидкая

Непереваренный, пенистый, жирно-мыльный

Опорно-диагностические признаки вирусного гепатита А:

- короткий преджелтушный период (4-5 дней);

- улучшение самочувствия при появлении желтухи;

- преобладание легких форм заболевания;

- отсутствие хронизации процесса;

- гиперферментемия, прямая гипербилирубиемия, наличие желчных пигментов в моче, обнаружение в крови антител к HAV вирусу класса IgМ.

Опорно-диагностические критерии острых вирусных гепатитов В, С,Д в желтушном периоде:

- частое отсутствие преджелтушного периода;

- постепенное нарастание желтухи и длительное ее сохранение;

- выраженная интоксикация на фоне желтухи;

- прямая гипербилирубинемия, гиперферментемия, присутствие желчных пигментов в моче, в сыворотке крови обнаружение маркеров ВГВ, Д,С, HBsAg, антитела HBeAg, антител к HCV Ig М, IgI, антител к HDV и др.

С диагностической целью используется комплекс вспомогательных методов исследования печени, который включает три группы методов:

Общеклинические методы диагностики

Лабораторная диагностика при вирусных гепатитах у детей.

Общеклинические лабораторные показатели:

Неспецифические методы диагностики включают в себя биохимические тесты по определению активности печеночно-клеточных ферментов, показателей пигментного обмена и белково-синтетической функции печени.

Для острого периода вирусных гепатитов характерно существенное и стабильное увеличение трансаминаз (синдром цитолиза), поэтому проводися исследование сыворотки крови на активность трансаминаз (АлАТ и АсАТ). Забирается сыворотка крови для определения степени нарушения пигментного обмена: общий билирубин, содержание прямо и непрямого билирубина. При вирусных гепатитах нарастает прямая фракция билирубина, т. к. нарушается экскреторная функция печени.

Для выявления нарушения пигментного обмена необходимо определять наличие в моче уробилина и желчных пигментов. Уробилинурия отражает либо чрезмерную перегрузку неповрежденной печени (гемолитические процессы), либо нарушение энтерогепатического круговорота уробилиногена за счет снижения функции гепатоцита по захвату уробилиногена поступающего из тонкого кишечника, либо нарушение экскреторной функции почек (например, при тубулопатиях).

Появление желчных пигментов в моче свидетельствует о повышении содержания конъюгированного билирубина в сыворотке крови выше пороговых величин -34мкмоль/л. Определение стеркобилина в кале – важный диагностический тест.

Отсутствие стеркобилина в кале является убедительным признаком холестаза.

Определение осадочных проб печени: тимоловой и сулемовой.

Тимоловая проба повышается с первых дней болезни.

Сулемовая проба резко снижается при хронических гепатитах и затяжных формах острого вирусного гепатита.

Обязательно определяются белки – общее количество и белковые фракции. В тяжелых случаях наблюдаются симптомы диспротеинемии; снижение альбуминов и нарастание в и г –глобулинов.

Протромбиновый индекс и его изменения выявляют тяжесть поражения печени: при легких формах этот показатель не меняется, при среднетяжелой форме он снижается до 60%, в тяжелых случаях - ниже 60%.

При синдроме холестаза наблюдается повышение уровня в-липопротеидов, общего холестерина, щелочной фосфатазы.

Состояние паренхимы печени и желчевыводящих путей оценивают по ультразвуковому исследованию и гепатосцинтиграфии.

Маркерная диагностика вирусных гепатитов.

Специфическая диагностика осуществляется с помощью метода иммунофлюоресценции и ИФА (обнаружение антигенов); метода ПЦР и антител ИФА (обнаружение нуклеиновых кислот).

Диагностика вирусных гепатита А основывается на определении в сыворотке крови специфических антител – анти НАV IgM и анти HAV IgI.

Антитела к вирусному ГА класса IgM появляются в начале заболевания и сохраняются до 6 мес. реконвалесценции – это основной тест специфической диагностики ВГА.

Антитела к вирусу ГА (IgI-anti HAV) появляются спустя 6 мес. после заболевания и сохраняются пожизненно. Этот тест используют для ретроспективной диагностики ВГА.

Маркеры вирусного гепатита В (ВГВ).

HBsAg определяется в сыворотках крови с конца инкубационного периода острого ВГВ и исчезают в течение 3х месяцев от начала заболевания, происходит сероконверсия и появляются антитела к HBsAg, которые отражают формирование иммунного ответа и выздоровление.

Отсутствие HBsAg в сыворотке крови не исключает ВГВ, т. к. в 12-15% случаев возможен острый HBsAg – негативный гепатит.

Антитела к поверхностному антигену ГВ (anti-HBs) свидетельствуют о наличии HBV-инфекции и отражают формирование иммунного ответа;

Антитела к HBs-антигену класса IgM характеризуют острый гепатит в фазе разгара болезни;

Антитела к HBs-антигену класса IgI отражают период реконвалесценции острого гепатита В и завершенность процесса, а при хроническом гепатите В свидетельствуют о стадии выздоровления;

Антитела к ядерному антигену ВГВ появляются очень рано и циркулируют пожизненно и служат маркером ВГВ.

Антитела IgM –маркер острой НВ-вирусной инфекции. При хроническом ВГВ anti HBc IgI определяются пожизненно.

НВе Ag обнаруживается в сыворотке крови больных острым ВГВ, исчезает из циркуляции через 2 месяца. Кровь, содержащая НВе Ag высококонтагиозная. Циркуляция НВеAg более 3х месяцев указывает на хронизацию процесса.

Присутствие НВе Ag в крови больных хроническим гепатитом – показание для назначения противовирусных препаратов и противопоказание для назначения кортикостероидов.

HAV-вирус нуждается для своей репликации в обязательном хелперном действии вируса гепатита В.

Маркеры ВГД отражают либо суперинфекцию, либо коинфекцию с помощью антител к HDV вирусу.

Маркерами дельта-инфекции являются HDAg, РНК –HDV, анти-HDV IgM.

Антиген дельта-вируса (HDAg) –маркер активной репликации дельта-вируса, который выявляется в печеночной клетке или в сыворотке крови. При хронической дельта-инфекции HDAg выделяют из сыворотки крови в течение длительного времени. РНК-HDV определяют в гепатоцитах и в сыворотке крови параллельно с HDAg.

Анти HDV IgM –маркер активной репликации HDV и показатель острой дельта-инфекции, их обнаруживают в первые 3 мес. дельта-инфекции. Высокие титры анти НDV IgM свидетельствуют о формировании хронического ВГД. Повышение титров антиHDV IgM –признак обострения хронического ВГД, их снижение говорит о ремиссии.

Анти HDV IgI появляются на 5-9ой неделе заболевания, циркулируют в течение нескольких месяцев. У больных с хроническим гепатитом анти HDV IgI выявляются постоянно в высоких титрах. У больных с дельта-гепатитом определяются маркеры ВГВ.

Диагностика ВГС. Диагноз устанавливается на основе обнаружения в сыворотке крови специфических антител к вирусу гепатита С – антиНСV и РНК HCV методом ИФА. С помощью ПЦР удается найти в крови РНК HCV.

Диагностика ВГЕ. Определение anti HEV IgM в крови методом ИФА.

Инструментальные методы исследования.

Сцинтиграфия печени – радионуклеидное сканирование с использованием радиоактивных индикаторов (бенгальский розовый, изотопы золота, технеция, йода). Ультразвуковая томография (эхография, ультразвуковое сканирование печени и желчных путей). Компьютерная томография печени. Пункционная биопсия печени. Лапароскопическое исследование. Реогепатография.

Различные сочетания серологических маркеров инфицирования и их интерпритация (по R. Coppola, M. Rizzetto, D. Bredley, 1996).