Лечение няк при гепатите с

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Дорофеев А.Э., Дорофеева А.А.

Актуальность. Статья посвящена теме хронических воспалительных заболеваний кишечника, в частности, уделяется внимание неспецифическому язвенному колиту (НЯК). НЯК протекает с развитием ряда внекишечных поражений, среди которых особое место отводится изменениям печени и желчевыводящих путей. В связи с этим было проведено исследование, целью которого была оценка распространенности, характера и клинических особенностей поражений печени у больных НЯК. Материалы и методы. Под наблюдением находилось 180 пациентов с НЯК, подтвержденным эндоскопически и морфологически. Всем пациентам проводили мультимодальное ультразвуковое исследование печени, исследовали биохимические признаки цитолиза и/или холестаза при отрицательных серологических маркерах вирусного гепатита В, С, D и аутоиммунного гепатита. Также проводили биохимическое исследование липидного спектра крови, а пациентам с подозрением на аутоиммунные поражения печени анализ спектра соответствующих антител. Результаты. Из 180 больных НЯК поражения печени выявлены у 58 (32,2 %). Паренхиматозные поражения печени выявлены у 40 (22,2 %) больных НЯК, а изменения со стороны желчевыводящих путей у 18 (10,0 %) пациентов с НЯК. Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), аутоиммунный гепатит (АГ) и первичный билиарный цирроз (ПБЦ) печени выявлены у 40 (69,0 %) пациентов с НЯК, а поражения внеи внутрипеченочных желчных протоков и желчного пузыря у 18 (31,0 %). Среди паренхиматозных поражений печени доминировал НАСГ (53,5 %). АГ диагностирован у 8,6 % пациентов, ПБЦ у 5,2 % больных НЯК. Все больные НЯК с НАСГ помимо базисной терапии принимали препарат эссенциальных фосфолипидов в суточной дозе 1800 мг (по 2 капсулы 3 раза в день) в течение трех месяцев. После окончания лечения только у 2 (6,5 %) пациентов сохранялись незначительные жалобы. До лечения у всех обследованных больных было выявлено достоверное повышение АСТ и АЛТ в 2,3 и 2,2 раза соответственно, в сочетании с повышением ГГТ в 3,7 раза по сравнению с нормой, что может свидетельствовать об умеренно выраженном синдроме цитолиза. После лечения у больных отмечена тенденция к нормализации ферментативного статуса, хотя показатели оставались повышенными по сравнению с нормой. Выводы. Поражения печени выявлены у 32,2 % больных преимущественно при распространенных формах, среднетяжелом и тяжелом течении и высокой активности НЯК. Для лечения НАСГ у больных НЯК целесообразно использование эссенциальных фосфолипидов.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Дорофеев А.Э., Дорофеева А.А.

Liver disorders in patients with ulcerative colitis

The article deals with the chronic inflammatory bowel diseases, in particular, the attention is paid to ulcerative colitis (UC). UC proceeds with the development of a number of extraintestinal lesions, among which a special place is given to the changes in the liver and bile ducts. In connection with this, a study was conducted to assess the prevalence, natureand clinical features of liver damage in patients with UC. Materials and methods. Under observation, there were 180 patients with UC confirmed endoscopically and morphologically. All patients underwent multimodal ultrasound examination of the liver, study of the biochemical signs of cytolysis and/or cholestasis with negative serological markers of viral hepatitis B, C, D and autoimmunehepatitis. Also, a biochemical study of the lipid spectrum of the blood was performed, and in patients with suspected autoimmune lesions of the liver an analysis of the spectrum of the corresponding antibodies. Results. In 180 patients with UC, a liver damage was detected in 58 (32.2 %) persons. Parenchymal lesions of the liver were diagnosed in 40 (22.2 %) UC patients, and changes in the bile ducts in 18 (10.0 %) patients with UC. Nonalcoholic steatohepatitis (NASH), autoimmune hepatitis (AH) and primary biliary cirrhosis (PBC) of the liver were detected in 40 (69.0 %) patients with UC, and lesions of extraand intrahepatic bile ducts and gall bladder in 18 (31.0 %). Among the parenchymal lesions of the liver, NASH dominated (53.5 %). AH was diagnosed in 8.6 % of patients, PBC in 5.2 % of patients with UC. All patients with UC and NASH, in addition to the basic UC therapy, received the preparation of essential phospholipids in a daily dose of 1,800 mg (2 cap-sules 3 times a day) for three months. After the end of treatment, only 2 (6.5 %) patients had minor complaints. Prior to treatment, a significant increase in aspartate aminotransferase and alanine aminotransferase by 2.3 and 2.2 times, respectively, was observed in all the examined patients, in combination with 3.7 times increase in gamma-glutamyl transpeptidase compared with the norm, which may indicate a moderate cytolysis syndrome. After the treatment, patients showed a tendency to normalize the enzymatic status, although the indices remained elevated in comparison with the norm. Conclusions. Thus, liver damage was detected in 32.2 % of patients, predominantly in the advanced forms, with a moderate and severe course and high activity of UC. For the treatment of NASH in patients with UC, it is advisable to use essential phospholipids .

УДК 616.36+616.348.002/616-002.44 DOI: 10.22141/2308-2097.51.2.2017.101701

Дорофеев А.Э.1, Дорофеева А.А.2

Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, г. Киев, Украина

Поражения печени у больных неспецифическим язвенным колитом

For cite: Hastroenterolohiya. 2017;51:115-20. doi: 10.22141/2308-2097.51.2.2017.101701

Резюме. Актуальность. Статья посвящена теме хронических воспалительных заболеваний кишечника, в частности, уделяется внимание неспецифическому язвенному колиту (НЯК). НЯК протекает с развитием ряда внекишечных поражений, среди которых особое место отводится изменениям печени и желчевыводящих путей. В связи с этим было проведено исследование, целью которого была оценка распространенности, характера и клинических особенностей поражений печени у больных НЯК. Материалы и методы. Под наблюдением находилось 180 пациентов с НЯК, подтвержденным эндоскопически и морфологически. Всем пациентам проводили мультимодальное ультразвуковое исследование печени, исследовали биохимические признаки цитолиза и/или холестаза при отрицательных серологических маркерах вирусного гепатита В, С, D и аутоиммунного гепатита. Также проводили биохимическое исследование липидного спектра крови, а пациентам с подозрением на аутоиммунные поражения печени — анализ спектра соответствующих антител. Результаты. Из 180 больных НЯК поражения печени выявлены у 58 (32,2 %). Паренхиматозные поражения печени выявлены у 40 (22,2 %) больных НЯК, а изменения со стороны желчевыводящих путей — у 18 (10,0 %) пациентов с НЯК. Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), аутоиммунный гепатит (АГ) и первичный билиарный цирроз (ПБЦ) печени выявлены у 40 (69,0 %) пациентов с НЯК, а поражения вне- и внутрипеченочныхжелчных протоков и желчного пузыря — у 18 (31,0 %). Среди паренхиматозных поражений печени доминировал НАСГ (53,5 %). АГ диагностирован у 8,6 % пациентов, ПБЦ — у 5,2 % больных НЯК. Все больные НЯК с НАСГ помимо базисной терапии принимали препарат эссенциальных фосфолипидов в суточной дозе 1800 мг (по 2 капсулы 3 раза в день) в течение трех месяцев. После окончания лечения только у 2 (6,5 %) пациентов сохранялись незначительные жалобы. До лечения у всех обследованных больных было выявлено достоверное повышение АСТ и АЛТ в 2,3 и 2,2 раза соответственно, в сочетании с повышением ГГТ в 3,7 раза по сравнению с нормой, что может свидетельствовать об умеренно выраженном синдроме цитолиза. После лечения у больных отмечена тенденция к нормализации ферментативного статуса, хотя показатели оставались повышенными по сравнению с нормой. Выводы. Поражения печени выявлены у 32,2 % больных преимущественно при распространенных формах, среднетяжелом и тяжелом течении и высокой активности НЯК. Для лечения НАСГ у больных НЯК целесообразно использование эссенциальных фосфолипидов.

Ключевые слова: неспецифический язвенный колит; неалкогольный стеатогепатит; эссенциальные фосфолипиды

Орипнальш досл^ження Original Researches ■ Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Показатель Всего ВКП Тип поражений печени

НАСГ Аутоиммунный гепатит ПСХ и ПБЦ

Всего 58 100 31 53,5 5 8,6* 10 17,2 12 20,7

Дистальный НЯК 8 13,8 3 37,5 - 0* - 0 5 62,5#

Левосторонний НЯК 20 34,5 11 55,0 1 5,0* 4 20,0 4 20,0

Р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

АЛТ 18,7 ± 1,2 41,6 ± 4,4* 25,8 ± 3,4**

Примечания: * — р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Ураження печшки у хворих на

Резюме. Акшуальшсть. Стаття присвячена TeMi хрончних запальних захворювань кишечника, зокрема, придшяеть-ся увага нeспeцифiчному виразковому колгту (НВК). НВК nepe6irae з розвитком низки позакишкових уражень, серед яких особливе мюце выводиться змшам печшки i жовчови-вщних шляхiв. У зв'язку з цим було проведено дослщження, метою якого була оцшка поширеносп, характеру i клшчних особливостей уражень печшки у хворих на НВК. Матерiалu та методи. Пд наглядом перебувало 180 пащенпв iз НВК, пщтвердженим ендоскошчно i морфолопчно. Ушм пащен-там проводили мультимодальне ультразвукове дослщження печшки, дослщжували бiохiмiчнi ознаки цитолiзу i/або холестазу при негативних серолопчних маркерах вiрусного гепатиту В, С, D i автоiмунного гепатиту. Також проводили бiохiмiчнe дослщження лшщного спектра кров^ а пащентам iз пщозрою на автоiмуннi ураження пeчiнки — аналiз спектру вщповщних антитш. Результати. 3i 180 хворих на НВК ураження печшки виявлеш у 58 (32,2 %). Парeнхiматознi ураження печшки виявлеш у 40 (22,2 %) хворих на НВК, а змши з боку жовчовивщних шляхiв — у 18 (10,0 %) пащ-енпв iз НВК. Неалкогольний стеатогепатит (НАСГ), авто-iмунний гепатит (АГ) i первинний бшарний цироз (ПБЦ)

неспецифiчний виразковий колп

печшки виявлеш у 40 (69,0 %) пащенпв з НВК, а ураження поза- i жовчних проток i жовчного мiхура — у 18 (31,0 %). Серед паренхiматозних уражень печiнки домiнував НАСГ (53,5 %). АГ дiагностовано у 8,6 % пащенпв, ПБЦ — у 5,2 % хворих на НВК. Ум хворi на НВК з НАСГ крiм базисно! те-рапй приймали препарат есенщальних фосфолшдав у добо-вш дозi 1800 мг (по 2 капсули 3 рази на день) протягом трьох мюящв. Шсля закшчення л^вання тшьки у 2 (6,5 %) пащ-енпв зберкалися незначш скарги. До лшування у вск об-стежених хворих було виявлене вiроriдне пщвищення АСТ i АЛТ в 2,3 i 2,2 раза в1дпов1дно, у поeднаннi з пщвищен-ням ГГТ в 3,7 раза порiвняно з нормою, що може свщчити про помiрно виражений синдром цитолiзу. Пiсля лiкування у хворих вщзначена тенденц1я до нормалiзацli ферментативного статусу, хоча показники залишалися пщвищеними порiвняно з нормою. Висновки. Ураження печшки виявлеш у 32,2 % хворих, переважно при поширених формах, серед-ньотяжкому i тяжкому перебiгу i високiй активностi НВК. Для лiкування НАСГ у хворих на НВК доцшьне використан-ня есенцiальних фосфолiпiIдiв.

Ключов1 слова: неспецифiчний виразковий колiт; неалкогольний стеатогепатит; есенщальш фосфолiпiIди

A.E. Dorofeyev1, A.A. Dorofeyeva2

1Bogomolets National Medical University, Kyiv, Ukraine

2State Institution "D.F. Chebotariov Institute of Gerontology of the NAMS Ukraine", Kyiv, Ukraine

Liver disorders in patients with ulcerative colitis

Abstract. Background. The article deals with the chronic inflammatory bowel diseases, in particular, the attention is paid to ulcerative colitis (UC). UC proceeds with the development of a number of extraintestinal lesions, among which a special place is given to the changes in the liver and bile ducts. In connection with this, a study was conducted to assess the prevalence, nature

and clinical features of liver damage in patients with UC. Materials and methods. Under observation, there were 180 patients with UC confirmed endoscopically and morphologically. All patients underwent multimodal ultrasound examination of the liver, study of the biochemical signs of cytolysis and/or cholestasis with negative serological markers of viral hepatitis B, C, D and autoimmune

hepatitis. Also, a biochemical study of the lipid spectrum of the blood was performed, and in patients with suspected autoimmune lesions of the liver — an analysis of the spectrum of the corresponding antibodies. Results. In 180 patients with UC, a liver damage was detected in 58 (32.2 %) persons. Parenchymal lesions of the liver were diagnosed in 40 (22.2 %) UC patients, and changes in the bile ducts — in 18 (10.0 %) patients with UC. Nonalcoholic steatohep-atitis (NASH), autoimmune hepatitis (AH) and primary biliary cirrhosis (PBC) of the liver were detected in 40 (69.0 %) patients with UC, and lesions of extra- and intrahepatic bile ducts and gall bladder — in 18 (31.0 %). Among the parenchymal lesions of the liver, NASH dominated (53.5 %). AH was diagnosed in 8.6 % of patients, PBC — in 5.2 % of patients with UC. All patients with UC and NASH, in addition to the basic UC therapy, received the preparation of essential phospholipids in a daily dose of 1,800 mg (2 cap-

sules 3 times a day) for three months. After the end of treatment, only 2 (6.5 %) patients had minor complaints. Prior to treatment, a significant increase in aspartate aminotransferase and alanine aminotransferase by 2.3 and 2.2 times, respectively, was observed in all the examined patients, in combination with 3.7 times increase in gamma-glutamyl transpeptidase compared with the norm, which may indicate a moderate cytolysis syndrome. After the treatment, patients showed a tendency to normalize the enzymatic status, although the indices remained elevated in comparison with the norm. Conclusions. Thus, liver damage was detected in 32.2 % of patients, predominantly in the advanced forms, with a moderate and severe course and high activity of UC. For the treatment of NASH in patients with UC, it is advisable to use essential phospholipids. Keywords: nonspecific ulcerative colitis; nonalcoholic steato-hepatitis; essential phospholipids

faCTpoeHTepOAOrifl, p-ISSN 2308-2097, e-ISSN 2518-7880

Резюме. В статье изложены данные собственных исследований, проведенных на базе проктологического отделения Кировоградской областной больницы в 2011–2012 гг. В основу исследования положен сравнительный анализ встречаемости вирусного гепатита С у больных с неспецифическим язвенным колитом (НЯК) (основная группа) и гнойными поражениями перианальной области (контрольная группа), также проанализированы особенности течения НЯК у пациентов основной группы. На основании полученных данных можно предположить, что вирусный гепатит С является одним из пусковых факторов развития НЯК, а наличие у больных вирусного гепатита С отягощает клиническую картину НЯК.

Введение

Неспецифический язвенный колит (НЯК) — хроническое рецидивирующее заболевание толстой кишки, характеризующееся тяжелым диффузным язвенно-воспалительным поражением ее слизистой оболочки (Карнаухов В.К., 1973; Комаров Ф.И. и соавт., 2008).

Пиковый возраст манифестации НЯК приходится на второе и третье десятилетия жизни, но заболевание диагностируют в любом возрасте — от младенческого до старческого. НЯК, отличающийся прогрессирующим течением и вызывающий ряд осложнений, является большой социальной проблемой, поскольку эта патология приводит к нарушению привычного образа жизни и ранней инвалидизации (Левитан М.X. и соавт., 1980; Воробьев Г.И., Халиф И.Л. (ред.), 2008).

На развитие НЯК оказывают влияние инфекционные, иммунологические, генетические факторы, а также факторы внешней среды (Юдин И.Ю., 1968; Ривкин В.Л. и соавт., 2004). Продолжаются исследования по изучению роли человеческого микробиома и вирусных инфекций в патогенезе этого заболевания. Убедительных доказательств того, что инфекционные агенты являются причинным фактором возникновения НЯК, до настоящего времени не получено. Важным этапом изучения проблемы вирусной этиологии НЯК, в частности роли вирусного гепатита С (ВГС), явилось доказательство существования внепеченочных проявлений ВГС-инфекций (Abasov I.Т. et al., 1985). Такой интерес к ВГС обусловлен способностью его возбудителя десятилетиями персистировать в организме человека, вызывая многообразие клинических форм и вариантов течения заболевания — от бессимп­томных и латентных до быстропрогрессирующих и фатальных (Rasmussen H.H. et al., 1997; Игнатова Т.М. и соавт., 2001). Обсуж­дается вероятная роль ВГС-инфекции в этио­логии ряда системных заболеваний соединительной ткани, которые до сих пор рассматриваются как патология, не имеющая отношения к инфекционным болезням (Апросина З.Г., 1981, Майер К.П., 1999). Большое значение придается генетическим факторам. Психологические факторы (психоэмоциональный стресс) могут играть определенную роль в развитии обострения НЯК, но их значение в возникновении НЯК не доказано (Федоров В.Д., Дульцев Ю.В., 1984).

Выдвигались предположения, что НЯК является аутоиммунным заболеванием (Banks B.M. et al., 1957). Многими исследователями найдены подтверждения этой теории. В настоящее время проявляется значительный интерес к выяснению роли цитокинов и иммунорегуляторных молекул в регуляции иммунного ответа у больных НЯК. Некоторые исследователи предполагают, что основным звеном в раз­витии НЯК является энергетическая недостаточность в кишечном эпителии. Подтверждением этой теории, возможно, служат изменения в составе гликопротеидов у больных НЯК. Моделирование воспаления кишечника в эксперименте на животных способствовало более глубокому пониманию патогенеза НЯК, особенно роли медиа­торов воспаления и цитокинов, значения наследственных факторов, воздействия кишечной флоры (Юхвидова Ж.М., Левитан М.X.,1969; Гребенев А.Л., Мягкова Л.П., 1994).

Нами отмечено повышение частоты встречаемости ВГС среди больных НЯК, что послужило поводом для проведения исследования.

Объект и методы исследования

В основу исследования положен сравнительный анализ встречаемости маркеров ВГС (антитела к ВГС) у больных НЯК и гнойными поражениями перианальной области, находящихся на стационарном лечении в проктологическом отделении Кировоградской областной больницы в 2011–2012 гг., а также особенностей клинического течения НЯК у больных с ВГС. Все участники исследования были распределены на две группы: в 1-ю (основную) группу вошел 61 пациент с НЯК, во 2-ю (контрольную) — 174 пациента с гнойными поражениями перианальной области. Все участники обследованы на наличия антител к HCV.

Результаты и их обсуждение

При анализе встречаемости маркеров ВГС установлено, что встречаемость ВГС в 1-й (основной) группе составляет 29,51%, во 2-й (контрольной) — 6,90% (табл. 1).

Язвенный колит является пожизненным, иммунологически опосредованным заболеванием. Противовирусные препараты прямого действия (DAAs) теперь доступны для лечения хронической инфекции вируса гепатита С (HCV). Режим без интерферона представляется полезным, безопасным и эффективным для многих пациентов, для которых лечение на основе интерферона противопоказано.

Мы изучили 56-летнего врача-наивного японца с хронической HCV-генотипом 2b-инфекции, у которого был язвенный колит. Этот пациент лечился софосвивиром и рибавирином в течение 12 недель. Во время лечения часто возникали диарея и кровавые фекалии. После того, как рибавирин был снижен до 400 мг в день, эти симптомы уменьшились. Наконец, пациент получил устойчивый вирусологический ответ через 12 недель после прекращения лечения.

Клиницисты должны уделять пристальное внимание дозе рибавирина при лечении некоторых пациентов с HCV воспалительным заболеванием кишечника, которые получают sofosbuvir плюс рибавирин.

Воспалительное заболевание кишечника (IBD), которое включает язвенный колит и болезнь Крона, является хроническим иммунологически опосредованным заболеванием [1]. В Северной Америке и Европе имеются высокопоставленные популяции IBD [1]. В Индии и Японии частота растет [1]. Язвенный колит является пожизненным иммунологически опосредованным заболеванием и является результатом неадекватной активации иммунной системы слизистой оболочки кишечными просветными антигенами [2], хотя наблюдался прогресс в лечении язвенного колита [2, 3].

Распространенность вируса гепатита B (HBV) и вируса гепатита C (HCV) у пациентов с IBD аналогична распространенности в общей популяции [4, 5], хотя эти данные противоречивы [6, 7]. Поскольку распространенность HBV и HCV выше в азиатских странах, в том числе в Японии, чем в неазиатских странах [8, 9], управление этими инфекционными заболеваниями по-прежнему имеет важное значение для пациентов с IBD.

Интерферон-α, который ранее был наиболее распространенным методом лечения HCV, является провоспалительным цитокином и может спровоцировать рецидив язвенного колита [10]. Синтетический аналог гуанозина рибавирин (1-бета-D-рибофуранозил-1,2,4-триазол-3-карбоксамид) также используется для элиминации HCV [11, 12]. Обострение язвенного колита также сообщалось во время и / или после комбинированной терапии пегинтерфероном плюс рибавирином при хроническом гепатите С 13.

Недавние достижения в лечении пациентов, инфицированных ВГС, позволяют искоренить этот вирус с помощью режимов без интерферона. Софосбувир является мощным нуклеотидным ингибитором РНК-зависимой полимеразы HCV [16]. Сочетание sofosbuvir и рибавирина привело к более высоким уровням вирусологического ответа (SVR) у лиц, инфицированных генотипом HCV [16]. Мы сообщаем о язвенном колите-пациенте, который хронически инфицирован генотипом 2 HCV и успешно лечился с помощью sofosbuvir плюс снижение дозы рибавирина в течение 12 недель.

56-летний мужчина с 31-летней историей язвенного колита был диагностирован с HCV-инфекцией в возрасте 46 лет. Пациент получил переливание крови в возрасте 4 лет, когда у него была операция на его челюсть, и отрицал другие факторы риска заражения HCV, включая татуировки или внутривенное употребление наркотиков. Пациент пил алкоголь (21 г в день) в течение 20 лет; имели медицинскую историю гипертонии, нефропатии IgA, сахарного диабета 2-го типа и расширенной кардиомиопатии; и принимал несколько лекарств от этих болезней. Его язвенный колит был относительно хорошо контролируется оральным саразопиридином (4500 мг в день) и саразопиридиновым суппозиторием (300 мг в день). Генотип HCV составлял 2b, а пациент был неинфекционным, потому что у него был язвенный колит, аутоиммунное заболевание.

Высота и масса пациента составляли 172 см и 88,3 кг соответственно, а его температура тела составляла 35,2 ° С. Его лабораторные данные до лечения показаны в таблице 1. Ультразвуковые исследования брюшной полости не показали массы в печени и асцита. Жесткость печени, измеренная переходной эластографией, составляла 7,6 кПа, что указывало на отсутствие цирроза. Хотя у него было хроническое значительное количество потребления алкоголя, результаты ультразвука не показали жирового изменения печени. Он хотел, чтобы к нему относились к его хроническому гепатиту C. Таблицы 1Лабораторные данные до лечения

AFP α-фетопротеин, щелочная фосфатаза ALP, азот мочевины крови BUN, CPK креатинфосфокиназа, CR-C-реактивный белок, HbA1c гемоглобин A1c, LDG лактатдегидрогеназа, белок PIVKA-II, вызванный отсутствием или антагонистами витамина K-II, временем протромбина PT, Количество эритроцитов в крови эритроцитов, общий билирубин T.Bil, общий холестерин T.CHO, триглицерид ТГ, общий белок TP, мочевая кислота UA, количество лейкоцитов WBC

Пациент проходил лечение софосвивиром по 400 мг в день и рибавирином по 600 мг в день. Через неделю после начала лечения пациент ощущал общее недомогание без каких-либо побочных эффектов [количество лейкоцитов (WBC), 7900 / мкл; гемоглобин, 14,7 г / дл; C-реактивный белок (CRP) 0,0 мг / дл; AST, 35 МЕ / л; и ALT, 49 IU / L]. К 3-й неделе у пациента было до 10 разрывов кишечника в день с небольшим количеством крови. По мере того, как РНК ВГС у пациента становилась отрицательной, он улучшался, имея 5 сыпучих кишечных движений в день по 4-й неделе [WBC, 8600 / мкл; гемоглобин, 14,3 г / дл; AST, 19 МЕ / л; и ALT, 19 МЕ / л], доза рибавирина повышалась до 800 мг в день. Однако к 7-й неделе у пациента было до 20 разрывов кишечника в день с небольшим количеством крови, а доза рибавирина снижалась до 400 мг в день [WBC, 8200 / мкл; гемоглобин, 14,7 г / дл; CRP 0,1 мг / дл; AST, 19 МЕ / л; и ALT, 17 IU / L]. На 8-й неделе пациент улучшился до 10 разрывов кишечника в день [WBC, 8600 / мкл; гемоглобин, 14,2 г / дл; CRP 0,1 мг / дл; AST, 20 МЕ / л; и ALT, 17 IU / L], и к 11 неделе его диарея была решена. Наконец, пациента лечили софосвивиром плюс рибавирин в течение 12 недель. К 12-й неделе после начала этого лечения РНК HCV у пациента была отрицательной, и после прекращения лечения он получил 12-недельное УВО (SVR12) [WBC, 14400 / мкл; гемоглобин, 16,2 г / дл; CRP 0,2 мг / дл; AST, 22 МЕ / л; и ALT, 22 IU / L] (фиг.1). Через три недели после лечения эндоскопическое исследование прямой кишки подтвердило, что слизистая оболочка была отделена от трансплантата толстой кишки в прямую кишку, хотя проницаемость сосудов слизистой оболочки была уменьшена от сигмовидной кишки до прямой кишки. Пациент не жаловался на боль в животе или лихорадку во время лечения. 1Клинический курс пациента. ALT-аланиновая трансаминаза, лейкоциты WBC, w недели, отрицательные отрицательные

В настоящем докладе мы представляем 56-летнего пациента с HCV-генотипом 2, у которого был диагностирован язвенный колит, и он получил SVR12 после комбинированного лечения с помощью sofosbuvir plus ribavirin в течение 12 недель. В японском многоцентровом исследовании с открытой меткой фазы 3 пациенты с HCV-генотипом 2 получали 12 недель лечения 400 мг sofosbuvir, вводили перорально один раз в день и рибавирин, вводили перорально два раза в день с дозами, определяемыми в соответствии с массой тела (1000 мг в день у пациентов с массой тела> 80 кг) [17]. Но первоначальная доза данного случая составляла 600 мг в день, потому что мы боимся побочных эффектов рибавирина. Во время лечения диарея у пациента ухудшалась, а уменьшение рибавирина без уменьшения sofosbuvir привело к улучшению этого симптома и завершению терапии.

Механизм ингибирования репликации HCV рибавирином заключается в следующем: (1) рибавирин индуцирует мутагенез в РНК HCV; (2) рибавирин ингибирует РНК-зависимую полимеразу HCV; (3) рибавирин ингибирует фермент инозинмонофосфатдегидрогеназы и уменьшает внутриклеточные пулы гуанозина, которые необходимы для репликации HCV; и (4) рибавирин стимулирует противовирусный ответ Т-хелпера 1 (Th1), что приводит к эрадикации HCV [8, 11, 12]. Язвенный колит смутно связан с аномальным иммунитетом Th2 [18]. Хотя мы не знаем точных эффектов рибавирина на иммунитет к слизистой оболочке, рибавирин ухудшил симптомы настоящего случая с язвенным колитом.

Несмотря на то, что 12-недельное лечение софосбувиром и рибавирином может привести к диарее у 9% пациентов с генотипом 2/3 ВИЧ-инфицированных HCV [16], представляющих интерес, 12-недельное лечение софосвивиром и ледипасвиром может привести к диарее всего лишь у 4% инфицированных HCV генотипом 1 [19]. Мы не могли полностью исключить возможность того, что комбинация sofosbuvir плюс рибавирин может быть ответственной, по сравнению с единственным рибавирином.

За один год до лечения эндоскопическое исследование прямой кишки показало, что проницаемость сосудов слизистой оболочки была снижена от сигмовидной кишки до прямой кишки с выраженными слизистыми экссудатами. Мы не могли полностью исключить возможность того, что у этого пациента была исходная активная болезнь слизистой оболочки, но бессимптомная, а затем развитая диарея из-за лечения софосбувиром и рибавирином. Хотя один важный дифференциальный диагноз вспышки язвенного колита — это инфекция, так как у этого пациента не было высокой температуры, мы не проводили культи стула или не использовали какие-либо антибиотики, кроме саразопиридина. Таким образом, мы исключили бактериальную инфекцию у этого пациента.

Инфекция HCV является текущей основной причиной HCC в Японии и Соединенных Штатах [12]. Этот пациент должен следить за появлением ГЦК [12]. Сосуществование IBD и хронических заболеваний печени, включая хронический гепатит C, приводит к более высокой смертности, чем только IBD [20]. Безфероновая терапия с рибавирином или без него может повысить эффективность лечения и сократить продолжительность лечения по сравнению с предыдущими стандартами ухода, такими как лечение пегинтерфероном и рибавирином. Тем не менее, клиницисту следует уделять особое внимание использованию рибавирина в лечении пациентов с ВГС-инфицированным с IBD.

Мы изучили инфицированного HCV генотипом 2b-инфицированного пациента с обострением язвенного колита во время сеанса sofosbuvir plus рибавирина. Снижение рибавирина улучшило этот симптом, и пациент наконец достиг SVR12. Клиницисты должны уделять пристальное внимание дозе рибавирина в лечении некоторых пациентов с HCV с воспалительными заболеваниями кишечника, такими как язвенный колит, в лечении софосвивиром и рибавирином.

HBV, вирус гепатита B; HCV, вирус гепатита С; IBD, воспалительное заболевание кишечника; СВР, устойчивый вирусологический ответ; SVR12, СВР через 12 недель; Th, Т хелпер

Авторы благодарны всем сотрудникам больницы Университета Чиба за помощь пациента.

YO, TK и TK видели пациента и составили рукопись. Все авторы пересмотрели рукопись и утвердили окончательную рукопись.

TK и OY получили лекционные сборы от Gilead Sciences. Другие авторы не имеют конкурирующего интереса к раскрытию.

Письменное информированное согласие было получено от пациента для публикации этого отчета о случаях и этих данных. Копия письменного согласия доступна для просмотра редактором этого журнала. Этот отчет о случаях не требовал пересмотра Комиссией по институциональному обзору Школы медицины Университета Чиба.

Что такое неспецифический язвенный колит (НЯК)?

Неспецифический язвенный колит кишечника – это воспалительное заболевание слизистой оболочки ободочной и прямой кишок, для которого характерно образование многочисленных язв. Причины его появления и развития до сих пор до конца не исследованы, но современной науке известно, что осложнением неспецифического язвенного колита может стать рак прямой кишки.

Симптомы неспецифического язвенного колита

К признакам неспецифического язвенного колита (сокращённо НЯК) относятся спастические боли в области живота, диарея. В более тяжёлых случаях присоединяются кишечное кровотечение, повышение температуры. При длительном течении хронического неспецифического язвенного колита может наблюдаться потеря веса.

Медикаментозное лечение неспецифического язвенного колита

При первичном обнаружении НЯК симптомы, как правило, выражены неярко, и врач выбирает консервативную терапию. Назначение приёма различных медикаментозных средств может давать хорошие результаты на протяжении длительного времени. Неспецифический язвенный колит с симптомами, лечение которых не подразумевает хирургического вмешательства, может протекать годами. Цель терапии в данном случае – не допустить ухудшения состояния пациента, предупреждать обострения и удлинить ремиссию.

В каждом конкретном случае как лечить НЯК специалист решает, исходя из клинической картины. Традиционно назначается определённая комбинация противовоспалительных препаратов и антибиотиков в необходимой дозировке. В запущенных или сложных случаях НЯК, обострениях лечение может быть дополнено приёмом гормональных препаратов. Кортикостероиды, такие как преднизолон, должны назначаться курсами, так как постоянный их приём нежелателен. При неспецифическом язвенном колите диета должна быть щадящей, с исключением избыточно острой, солёной, кислой пищи и регулярным питанием.

Если длительная терапия противовоспалительными средствами, к примеру, аминосалицилатами, не приносит ощутимого эффекта, решая, как вылечить НЯК, врач-гастроэнтеролог может назначить иммуномодулирующие препараты. Среди них наиболее распространёнными являются 6-меркаптопурин и азатиоприн.

Консервативная терапия болезни НЯК может проводиться на протяжении многих лет. В периоды обострений и ухудшения состояния дозы принимаемых препаратов увеличиваются. В особенно тяжёлых случаях для быстрейшего эффекта, врач, выбирая, как лечить неспецифический язвенный колит, назначает внутривенное введение гормональных препаратов.

Иногда симптоматически требуется назначение и других лекарственных средств. Обострения неспецифического язвенного колита при беременности, а также лечение НЯК у детей могут потребовать госпитализации. Нахождение в стационаре позволит обеспечить более тщательное наблюдение за состоянием и уход за больными, отслеживать правильность питания при неспецифическом язвенном колите, своевременный и чётко дозированный приём препаратов.

Хирургическое лечение неспецифического язвенного колита

Иногда при неспецифическом язвенном колите операция является единственным возможным способом лечения. К этому методу врач прибегает только тогда, когда консервативная терапия является неэффективной или состояние больного резко ухудшается вследствие обострения.

Колопроктэктомия – удаление толстой, прямой кишки и ануса – операция, позволяющая радикально справиться с заболеванием. Минусом такого вмешательства может являться последующая необходимость на протяжении всей жизни пользоваться калоприемниками. Существует другой вариант, при котором кал выводится не сразу наружу, а во внутренний резервуар, из которого пациент сможет сам опустошать 3-4 раза в день. Здесь нужно учесть, что контейнер может протечь, что потребует ещё одной операции.

В каких случаях необходимо хирургическое вмешательство?

При неспецифическом язвенном колите хирургическое лечение назначается в случаях, когда консервативные методы исчерпали себя, и уже не приносят должного эффекта. При НЯК операция назначается также в случаях, когда высок риск развития рака прямой кишки. Пациенты регулярно проходят обследования, показывающие состояние слизистой кишечника с целью раннего обнаружения неблагоприятных изменений – колоноскопию с биопсией.

Каков спектр возможных оперативных вмешательств?

Спектр оперативных вмешательств при неэффективности медикаментозного лечения и применения диеты при неспецифическом язвенном колите включает несколько типов операций. В нашей клинике вы можете получить высококачественное лечение, какими бы ни были причины НЯК и его следствия в конкретном случае. Врачи выберут наиболее адекватный тип вмешательства для каждого пациента. Одной операции бывает достаточно для полного устранения заболевания.

Иногда врачом рассматривается возможность удаления ободочной кишки с сохранением прямой кишки и ануса. При этом держание стула сохраняется. Недостаток этого метода в сохранении риска развития колита и рака в оставшейся части прямой кишки.

Существуют ли другие хирургические альтернативы?

На сегодняшний день в мировой практике принят способ, при котором создаётся резервуар из тонкой кишки, соединяющийся с анусом. Обычно в этом случае необходимо формирование временной илеостомы с последующим её закрытием через несколько месяцев.

Резервуар, так называемый пауч, функционирует как накопитель, позволяющий снизить частоту дефекаций. Применение такой техники позволяет достичь физиологического держания стула. В случаях осложнений в виде воспаления резервуара, может проводиться терапия антибиотиками, иногда приходится прибегнуть к удалению и созданию постоянной илеостомы.

Какой вариант хирургической операции выбрать?

При выборе врач руководствуется состоянием организма конкретного пациента, его возрастом, условиями и привычным образом жизни. Выбирается наиболее эффективный и наименее травматичный вариант, обеспечивающий излечение и последующие благоприятные условия жизни.

Возможные осложнения при неспецифическом язвенном колите

В сложных случаях неспецифического язвенного колита могут развиваться различные осложнения, вплоть до несущих угрозу жизни больного. К ним относятся разрывы кишки, кровотечения, тяжёлые инфекционные процессы, сопровождающиеся сильным воспалением с высокой температурой и общей интоксикацией организма. Известно, что у больных с НЯК повышен риск рака прямой кишки.

Если противовоспалительная терапия не даёт эффекта, назначается операция. Осложнениями после хирургического вмешательства могут стать возникновение различных инфекций – на фоне общего ослабления организма, прогрессировании болезни в не удалённых участках или вследствие разрыва резервуара.

Запись на операцию неспецифического язвенного колита (НЯК)

Если вы приняли решение о консультации по проведению операции в нашей клинике, запишитесь на первичный прием к врачу по телефону. Вы также можете воспользоваться формой записи на прием, расположенной в правом нижнем углу экрана.

Неспецифический язвенный колит – история одной жизни.

Лечение НЯК в Москве, в нашей клинике производится в соответствии с новейшими стандартами. Мы стараемся проводить операции с сохранением функции естественной дефекации и по возможности с избеганием последующего приёма гормональной и противовоспалительной терапии. Мы имеем отличные результаты при выполнении тотальной колопроктэктомии с формированием резервуара из тонкой кишки и его анастомозирования к анусу.

Наше отделение первым в России накопило значительный опыт проведения различных вариантов операции как открытым, так и лапароскопическим способом. После вмешательства качество жизни наших больных значительно улучшается. Посмотрите интервью с нашей пациенткой, любезно согласившейся рассказать о своём опыте и жизни до и после проведения операции.