Лечение рекомендации при лечении хронического вирусного гепатита с

Лечение вирусного гепатита С в настоящее время существует. Более того — это заболевание можно победить за сравнительно короткий срок и без угрозы рецидива. Миф о неизлечимости ВГС — давно развенчан, благодаря прогрессу в области гепатологии. При современной терапии вирусных гепатитов клинические рекомендации от опытных специалистов повышают шанс успешного лечения болезни.

Но как выявить заболевание? У какого врача консультироваться? Какие по вирусным гепатитам рекомендации? Какое лекарство выбрать для лечения? Каковы при лечении гепатита у детей рекомендации? Можно ли в этом случае принимать ПППД? Подробные рекомендации по гепатиту С вы найдете в нашей статье.

Как выявить заболевание?

По этой причине рекомендуется регулярно проверяться на наличие гепатовируса людям из следующих групп риска:

• Работники медучреждений и лабораторий, которые часто напрямую контактируют с зараженной кровью;
• Родственники или близкие люди зараженного, ухаживающие за ним;
• Внутривенные наркоманы, регулярно использующие 1 шприц на группу зависимых;
• Пациенты с пониженным иммунитетом, в том числе и по причине заражения инфекцией ВИЧ;
• Завсегдатаи нелицензированных татуажных, пирсинговых и косметических салонов;
• Пациенты, регулярно проходящие процедуру гемодиализа или переливания крови;
• Женщины в период беременности.

При подозрении на вирусное воспаление печеночных тканей первое, что нужно сделать — обратиться к врачу. Лучше всего, если это будет гепатолог — узкопрофильный специалист, изучающий и лечащий именно инфекции и дисфункции печени. Однако, если в медучреждении, куда обращается пациент, такого врача нет, он может обратиться к инфекционисту или терапевту.

Врачу следует описать все ощущаемые симптомы, а также день предполагаемого инфицирования. Это поможет подобрать подходящую схему лечения в будущем.

Так как основной путь заражения гепатовирусом — через кровь больного, то и для диагностики заболевания в первую очередь требуются образцы этой биологической жидкости. В случае заражения ВГС входят следующие обязательные анализы:

• Тест на антитела к антигенам возбудителя ВГС. В зависимости от типа иммуноглобулинов, проводится как в рамках диагностики, так и для мониторинга состояния больного в течение терапевтического курса;
• Биохимический анализ — проверяется уровень АлТ и АсТ, а также билирубина;
• Генотипирование — анализ, необходимый для того, чтобы выявить генотип вируса;
• Полимеразная цепная реакция — тест, необходимый для определения наличия или отсутствия РНК патогена.

Также проводится аппаратная диагностика заболевания. К таковой относится ультразвуковое обследование и фиброэластометрия. Аппаратная диагностика позволяет уточнить масштабы поражения печеночных тканей.

Какой должна быть диета?

Если диагноз гепатит С уже поставлен, нельзя игнорировать и рекомендации по диете и распорядку дня. Больной должен питаться не менее 5 раз в день, при этом принимать пищу желательно в одно и то же время. По режиму питания при хроническом гепатите рекомендации являются обязательными для исполнения.

Во время лечения вирусного гепатита С рекомендуется придерживаться следующей диеты (стол №5):

Можно есть и пить	Запрещено употреблять в пищу
Нежирную молочную продукцию	Молочные продукты с высоким содержанием жиров
Сушки, сухарики, черный хлеб	Свежий белый хлеб, выпечку, торты, пирожные, сдобу
Легкие бульоны на овощах	Любые мясные бульоны, фастфуд
Диетическое белое мясо (куриную грудку, крольчатину), котлеты на пару	Любое красное и жирное мясо, копчености, колбасу, сало, жареные мясные продукты
Овощной салат, рагу	Бобовые, орехи, щавель, маринованные и квашенные овощи
Немного соли	Острые приправы, пряные специи
Компоты, соки, воду, слабый чай	Крепкий чай, кофе, газированные напитки, квас
Сладкие фрукты и ягоды	Цитрусовые
Пастилу, зефир, варенье, натуральный мед	Шоколад, конфеты, кремы

Также во время лечения вирусного гепатита С настоятельно рекомендовано воздержаться от алкоголя и курения. Такие вещества, как алкоголь и никотин, не только перегружают печень, но и нивелируют воздействие лекарственных препаратов.

Какое лекарство выбрать?

Выбор лекарства при лечении гепатита С — самый ответственный момент, так как от правильно подобранной терапевтической схемы зависит прогноз заболевания. Неверно подобранное лечение не только не поможет избавиться от тяжелого заболевания, но и может навредить пациенту еще больше.

Поэтому основная рекомендация специалистов по вопросу выбора препаратов такова — заниматься самолечением не нужно. Терапию сильнодействующими лекарствами может назначить только лечащий врач, руководствуясь следующими критериями:

• Возраст больного;
• Общее состояние организма;
• Стадия заболевания;
• Наличие или отсутствие осложнений;
• Наличие или отсутствие других хронических заболеваний;
• Генотип возбудителя вирусного воспаления печени.

В настоящее время в медицинской практике применяются 2 способа борьбы с гепатитом С — схема Интерферон + Рибавирин и инновационные противовирусные препараты. Рассмотрим эти способы подробнее.

Схема Интерферон-альфа + Рибавирин является первой лекарственной формулой, при помощи которой начали лечить по рекомендациям гепатит С с относительным успехом. Однако прямого воздействия на патоген тандем препаратов не оказывает. За счет приема этих препаратов усиливается естественная протекция здоровых гепатоцитов, благодаря чему процесс инфицирования тканей органа приостанавливается.

Однако в настоящее время от данной схемы часто отказываются. Причин тому несколько:

• Низкая эффективность. Процент абсолютного выздоровления слишком низок;
• Множество побочных эффектов. В особо тяжелых случаях пациент может резко сбросить вес и частично или полностью облысеть;
• Воздействие на биохимический состав крови. Больному приходится регулярно сдавать анализы на проверку состояния данной биологической жидкости. Если резко возрастает концентрация тромбоцитов и лимфоцитов, необходимо лечение прекратить;
• Длительность терапии — свыше 6 месяцев. Это может привести к нарушению работы почек и эндокринной системы.

Схема Рибавирин + Интерферон может быть в рекомендациях специалиста только в тех случаях, если применение других медикаментов по каким-либо причинам недопустимо.

Отказаться от применения малоэффективных и небезопасных инъекций Интерферона-альфа позволило вещество, разработанное американской корпорацией Gilead — Софосбувир. Этот нуклеотидный аналог ингибирует полимеразу вирусного РНК, лишая патоген способности к размножению и проникновению в кровь больного. Возбудитель со временем устаревает и гибнет.

Софосбувир, в зависимости от генотипа вирусного заболевания, применяется в совокупности с другими ПППД:

• С Ледипасвиром — при 1, 4, 5 и 6 генотипах;
• С Даклатасвиром — при gen 1, 2, 3 и 4;
• С Велпатасвиром — при любом генетическом типе патогена.

Схемы с применением противовирусных препаратов рекомендуются гепатологами, благодаря своим преимуществам:

• Отсутствие выраженных побочных эффектов. Неприятные симптомы носят адаптивный характер;
• Длительность курса — 12-24 недели, благодаря чему почки пациента не страдают;
• На биохимию крови препараты не влияют;
• Схемы очень эффективны — 97 из 100% больных полностью поправляются.

Годами ранее в продаже были только чрезвычайно дорогие американские противовирусные препараты. Цена за полноценный курс составляет не менее 500 тысяч рублей. Однако в наше время у пациентов из нашей страны появилась прекрасная возможность купить действенные лекарства за стоимость, которая в 20 раз ниже американской.

Это возможно, благодаря предоставлению 11 индийским фармагигантам международной лицензии на производство препаратов от гепатита С. Ценовая политика установлена на основании доходов граждан Индии. Однако качество лекарств при этом не страдает, так ка кони создаются по официальной рецептуре.

Где покупать лекарство?

Что касается лечения гепатитов, рекомендации по приобретению лекарств предлагают искать только официальных поставщиков медикаментов в Россию. Ведь если в аптеках Москвы можно купить Интерферон, Рибавирин и американские таблетки от ВГС, с оригинальными индийскими препаратами не все так просто. По лицензионному соглашению, поставка ПППД оптовыми партиями возможна лишь в страны третьего мира.

Однако законный способ приобретения противовирусных лекарств в России, все-таки, есть — покупателю следует обратиться в официальное представительство индийского фармагиганта в России. Одним из таких представительств является филиал Zydus Heptiza. И вот какие условия он предлагает своим клиентам:

• Безопасную оплату заказа через международные платежные системы Visa или MasterCard на официальное юридическое лицо;
• Гарантию возврата денег в течение ближайших 180 дней в случае форс-мажора;
• Предоставление документов, подтверждающих качество лекарственных средств;
• Информационное сопровождение и консультации гепатологов без доплаты;
• Решение таможенных вопросов силами компании Зидус;
• Быструю доставку лекарств по почте.

Также клиенту Зидус Хептиза предоставляется Гарантия выздоровления. Это означает, что если первый курс терапии окажется неэффективным, больной получит дополнительное лечение за счет компании.

Рекомендации по лечению гепатита С у детей

Что качается терапии гепатита у детей, рекомендации специалистов будут значительно отличаться, чем в случае взрослых пациентов. Детский организм более восприимчив к негативному влиянию вируса, однако начинать терапию у совсем маленьких пациентов не рекомендуется. В возрасте от 0 до 12 лет чаще всего врачи предлагают повременить с терапией.

Что касается применения ПППД при детских случаях инфицирования вирусными гепатитами, клинические рекомендации будет следующими:

• До 12 лет противовирусные препараты запрещены
• С 12 лет ребенок может принимать ПППД при условии, что его вес составляет более 35 кг

Следует учесть, что если диагноз поставлен ребенку, при лечении гепатитов рекомендации врача нужно соблюдать особенно тщательно.

Рекомендации по профилактике гепатита С

Говоря о рекомендациях по гепатиту С, нельзя не упомянуть меры профилактики этой болезни. Ведь лучше вообще не сталкиваться с недугом, чем лечиться от него — пусть даже при помощи самых лучших лекарств.

По избежанию заражения вирусными гепатитами рекомендации являются следующими:

• При уходе за больными или исследовании зараженной крови использовать средства предосторожности (латексные перчатки, медицинские респираторы, и т. д.);
• Не пользоваться чужой бритвой, зубной щеткой или другим предметом личной гигиены, на котором могли остаться зараженные частицы крови или кожи;
• Отказаться от посещения сомнительных косметических, тату- и пирсинг-салонов;
• При медицинских процедурах проявлять бдительность и следить, чтобы медработник использовал стерильные или одноразовые приборы;
• Пользоваться презервативами при сексе с зараженным, так как существует доля вероятности инфицирования половым путем.

При соблюдении всех перечисленных нюансов рекомендации по лечению гепатита С вам никогда не понадобятся.

Вирус гепатита С (HCV) является одной из основных причин хронических заболеваний печени. В текущий момент в мире насчитывается около 71 миллионов инфицированных людей. Медицинская помощь пациентам с заболеваниями печени, связанными HCV, значительно улучшилась за последнее время, благодаря более глубокому пониманию патофизиологии болезни и из-за изменений в диагностических процедурах и улучшения методов лечения и профилактики заражения. EASL (Европейская ассоциация по изучению печени) выпустила новые клинические рекомендации по лечению пациентов с острым и хроническим HCV.

Введение.

Вирус гепатита С (HCV) является одной из основных причин хронических заболеваний печени в мире. При поражении этим виросом, поражение печени бывает крейне разнообразным: от минимальных гистологических изменений до обширного фиброза и цирроза, вплоть до развития гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). В настоящий момент в мире насчитывается около 71 миллиона людей, инфицированных HCV.

Медицинская помощь пациентам с заболеваниями печени, связанными HCV, значительно улучшилась за последнее время, благодаря более глубокому пониманию патофизиологии болезни и из-за изменений в диагностических процедурах и улучшения методов лечения и профилактики заражения. Основной целью терапии HCV является лечение инфекции, то есть достижение устойчивого вирусологического ответа (SVR).

• отрицательная РНК HCV в течение 12 недель после курса лечения (SVR12)
• или отрицательная РНК HCV в течение 24 недель (SVR24) после завершения лечения.

Устойчивый вирусологический ответ (SVR) соответствует излечению инфекции HCV с очень низкой вероятностью последующего рецидива. SVR обычно ассоциируется с нормализацией ферментов печени и уменьшением или исчезновением участков некрола и фиброза печени у пациентов без цирроза. Пациенты с выраженным фиброзом (показатель METAIR F3) или циррозом (F4) могут иметь жизнеугрожающие осложнения. Тем не менее, фиброз печени может регрессировать, и риск осложнений, таких как печеночная недостаточность и портальная гипертензия, снижается.

Недавно проведённые исследования свидетельствуют о том, что риск смертности от ГЦК и цирроза печени значительно снижается, но не устраняется у пациентов с SVR по сравнению с нелеченными пациентами, а также с пациентами, не достигших устойчивого вирусологического ответа. Особенно риски повышены у тех пациентов, которые имеют дополнительные осложняющие факторы: употребление алкоголя, наличие гепатита В, ожирение и метаболический синдром.

Клинические рекомендации EASL по лечению гепатита С предназначены для оказания помощи врачам и другим медицинским работникам, а также пациентам и другим заинтересованным лицам в процессе принятия клинических решений. Эти рекомендации относятся к методам лечения, которые были одобрены Европейским агентством по лекарственным препаратам и другими национальными европейскими учреждениями на момент их публикации.

Методология.

Рекомендации, в основном, основаны на данных из существующих публикаций и выступлений на международных совещаниях. Данные и рекомендации были оценены в соответствии с системой оценки, разработки и оценки рекомендаций (GRADE). Сила рекомендаций отражает качество базовых доказательств. Качество доказательств в рекомендациях было разделено на один из трех уровней: высокий (A), умеренный (B) или низкий (C). Система GRADE предлагает две рекомендации: сильная (1) или слабая (2) (таблица 1).

Таким образом, в рекомендациях рассматривается качество доказательств: чем выше качество доказательств, тем более вероятна сильная рекомендация; тем больше изменчивость значений и предпочтений, или чем больше неопределенность, тем более вероятна более слабая рекомендация. Рекомендации были одобрены Правлением EASL.

Качество доказательств.	Заметки	Градация
Высокий уровень доказательности	Дальнейшие исследования вряд ли изменят уверенность в оценке качества доказательства.	A
Средний уровень доказательности	Дальнейшие исследования, вероятно, окажут значительное влияние на уверенность в оценке качества доказательств и могут изменить оценку	B
Низкий уровень доказательности	Дальнейшие исследования, скорее всего, окажут значительное влияние на уверенность в оценке качества доказательств и, скорее всего, изменят оценку. Любая смена оценки будет требовать дальнейших исследований.	C
Уровень рекомендаций	Заметки	Градация
Сильная	Факторы, влияющие на силу рекомендации, включали качество доказательств, предполагаемые важные для пациента результаты и стоимость лечения.	1
Слабая	Большая вариативность в доказательной базе. Такие рекомендации делаются с меньшей степенью определенности.	2

Диагностика острого и хронического гепатита С.

Анти-HCV антитела обнаруживаются в сыворотке или плазме с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) у подавляющего большинства пациентов с HCV-инфекцией, но результаты ИФА могут быть отрицательными при раннем остром гепатите C и у пациентов с выраженными иммунодефицитными состояниями. Анти-HCV-антитела сохраняются в отсутствие РНК HCV, но могут снижаться и, наконец, исчезать у некоторых людей (например, после успешно проведённого лечения).

Диагностика острого и хронического гепатита C основана на обнаружении РНК HCV в сыворотке или плазме качественным или количественным молекулярным методом.

Цель лечения вирусного гепатита С

Цель лечения – полное удаление вируса и предупреждение заболеваний печени и внепеченочных заболеваний, включая воспалительно-дегенеративные поражения, фиброз, цирроз, рак печени и тяжелые внепеченочные проявления.

Контрольный показатель эффективности лечения

Устойчивый вирусологический ответ (УВО) – отсутствие вируса (определяемой РНК-HCV)через 12 и 24 недели после окончания лечения. Исследование необходимо проводить чувствительным методом молекулярной диагностики с нижним порогом определения 15 МЕ/мл и менее.

Результаты исследований с долгосрочным наблюдением показали, что УВО соответствует окончательному излечению от гепатита в 99% случаев.

У пациентов с циррозом и выраженным фиброзом исследования РНК-HCV следует продолжать и после получения УВО.

Обследование перед началом терапии.

Прежде всего необходимо исключить другие факторы, влияющие на течение заболевания: наличие гепатотропных вирусов – гепатита В, ВИЧ, алкоголизма, аутоиммунного заболевания печени, поражение печени генетическими и метаболическими заболеваниями: гемахроматоз, сахарный диабет или ожирение, токсическое поражение печени и другие.

Поскольку от стадии фиброза зависит вероятность выздоровления, прежде всего, необходимо выявление цирроза или выраженного фиброза. В настоящее время убедительно показана возможность оценки степени фиброза не инвазивными методами:

эластометрия / эластография (на аппарате фиброскан),

фибромакс и фибротест (по показателям крови)

Наиболее информативным является совместное определение степени фиброза (по крови и на аппарате фиброскан), что полностью заменяет биопсию.

Пациентам с циррозом необходимо исключать гепатоцеллюлярную карциному (первичный рак печени), а также осложнение цирроза – выраженную портальную гипертензию с расширением вен пищевода и желудка. С этой целью важно до начала терапии провести ЭГДС (гастроскопию).

Для оценки состояния печени проводится биохимическое обследование крови с определением структурных (АЛТ, АСТ, ГГТ) и функциональных показателей (альбумин, общий белок, белковые фракции, фракции липидов), а также общий клинический анализ крови.

Для назначения противовирусной терапии необходимо определить вирусную нагрузку и генотип вируса.
Количественное определение вируса должно проводиться чувствительным методом.
Генотипы устанавливаются методами, позволяющими достоверно определить подтип вируса (например, 1а и 1в), так как они влияют на выбор терапии.

Определение генотипа интерлейкина 28В не потеряло своего прогностического значения.

Противопоказания для применения препаратов прямого противовирусного действия.

Абсолютных противопоказаний к применению препаратов прямого противовирусного действия нет.
Следует соблюдать меры предосторожности при лечении препаратом софосбувир пациентов с заболеваниями почек и сердца.

Пациентам с декомпенсированным циррозом класса В и С противопоказана комбинация препаратов Викейра Пак.
Продолжается исследование безопасности препарата симепревир для пациентов с декомпенсированным циррозом.

Показания к лечению: кого следует лечить?

Все пациенты с компенсированным и декомпенсированным хроническим гепатитом С являются кандидатами на лечение, если они не имеют противопоказаний.

Не имеет значения, получали они ранее терапию или нет.

Приоритет в лечении определяется стадией фиброза. В первую очередь следует назначать терапию пациентам с фиброзом F3-F4 по шкале METAVIR.

Пациентам с декомпенсированным циррозом (класс В и С по шкале Чайлд-Пью) лечение должно быть назначено незамедлительно. Желательно проводить его в условиях отделения трансплантологии.

К группе высокого приоритета относятся также пациенты, коинфецированные ВИЧ и гепатитом В, а также с клинически значимыми внепеченочными проявлениями, такими как васкулит, сопровождающийся криоглобулинемией.

Пациентам с умеренным фиброзом F2 назначение лечения оправдано, однако при необходимости оно может быть отложено (например, по материальным соображениям).

Время начала терапии у пациентов без проявлений или с легким течением заболевания (F0-1) и без внепеченочных симптомов определяется индивидуально.

Препараты прямого противовирусного действия, доступные в Европе.

Софосбувир следует принимать в дозе 400 мг (1 таблетка) один раз в сутки.

Софосбувир выводится в основном (80%) почками с мочой, поэтому назначение его требует осторожности у пациентов с заболеваниями почек.

Возможны межлекарственные взаимодействия с многими препаратами, поэтому следует внимательно относиться к сопутствующим заболеваниям и корректировать прием препаратов, назначенных для лечения этих заболеваний.

Ледипасвир доступен в комбинации с софосбувиром (400 мг софосбувира и 90 мг ледипасвира). Доза для приема – 1 таблетка в день независимо от приема пищи.

Так как ледипасвир может взаимодействовать с другими лекарственными препаратами, следует соблюдать меры предосторожности, с частым контролем функции почек. Кроме того, важно учитывать прием пациентом статинов и препаратов в схеме антиретровирусной терапии.

Симепревир

Симепревир следует принимать 1 капсулу 150 мг 1 раз в сутки. Пациентам, принимающим симепревир, противопоказаны некоторые препараты, в том числе антиретровирусные.

Даклатасвир применяют по следующей схеме: 1 таблетка 60 мг 1 раз в сутки. Многочисленные лекарственные взаимодействия даклатасвира требуют внимательного отношения при его назначении и соответственно контроля при его применении.

Викейра Пак – комплексный препарат, включающий 4 действующих вещества (ритонавир, усиливающий действие паритапревира, омбитасвир и дасабувир).

Рекомендуемая дозировка 1 раз в сутки во время еды 2 таблетки ритонавира/паритапревира/омнитасвира, а также дасабувир 2 раза в сутки. При назначении следует учитывать многочисленные лекарственные взаимодействия и класс цирроза.

Варианты лечения различных групп пациентов.

Для лечения хронического гепатита С противовирусными препаратами прямого действия существует несколько различных схем, эффективность и безопасность которых проверена во многих клинических испытаниях.

Выбор комбинаций лекарственных средств осуществляется врачом и зависит от генотипа и подтипа вируса, тяжести заболевания печени, результатов предшествующей терапии.

Длительность терапии зависит от степени поражения печени и наличия компенсированного или декомпенсированного цирроза. Стандартный курс терапии – 12 недель, при циррозе может быть увеличен до 24 недель.

Возможно назначение дополнительно к схеме лечения препарата рибавирин у пациентов с циррозом и с отрицательными прогностическими факторами ответа на лечение, например, при содержании тромбоцитов менее 75х10^3/мкл.

Для лечения пациентов с генотипом 1 (1а и 1в) существует 4 рекомендованные схемы препаратов прямого противовирусного действия:

Для лечения пациентов с генотипом 2 существует только одна безинтерфероновая схема: софосбувир+даклатасвир в течение 12 недель.

Пациентов с циррозом, ранее уже получавших или не получавших терапию, следует лечить также 12 недель.
Для лечение пациентов, инфицированных HCV генотипа 3, пока существует только одна схема безинтерфероновой терапии: софосбувир +даклатасвир. Ледипасвир в отношении HCV генотипа 3 значительно менее эффективен, чем даклатасвир, поэтому схемы с применением ледипасвира для этого генотипа не рекомендованы.

Пациентам с HCV генотипа 3 с циррозом, получавшим или не получавшим ранее терапию, следует назначать эту схему лечения с добавлением рибавирина и длительностью курса 24 недели.

Контроль лечения.

В процессе лечения необходимо контролировать эффективность и безопасность (побочные нежелательные эффекты).

Контроль эффективности лечения основан на регулярном определении уровня РНК HCV с использованием чувствительных количественных методов.

РНК HCV следует определять до начала терапии, через 2 недели, а затем через 4, 8 и 12 недель, а также через 12 и 24 недели после окончания курса лечения.

Прекращение терапии вследствие ее бесперспективности при лечении препаратами прямого противовирусного действия правилами НЕ предусмотрено.

Контроль безопасности лечения.

Схемы лечения препаратами прямого противовирусного действия хорошо переносятся. Случаи выраженных нежелательных явлений, требующих отмены препаратов, отмечены редко.

Однако, во время терапии необходимо контролировать проявления токсичности других препаратов, применяемых для лечения сопутствующих заболеваний, а также проявления лекарственных взаимодействий. При лечении схемами, содержащими софосбувир, необходимо контролировать состояние почек.

Наиболее часто отмечаются утомляемость и головная боль.

Лечение следует безотлагательно прекратить при обострении гепатита (АЛТ выше нормы в 10 раз).

Тактика лечения пациентов с ожирением и метаболическим синдромом.

При выявлении у пациентов с HCV сопутствующего поражения печени в результате метаболического синдрома (неалкогольная жировая болезнь печени – стеатоз) необходимо провести дополнительное обследование на показатели обменных и гормональных нарушений, характерных для этого заболевания.

Рекомендуется для оценки степени поражения печени использовать исследование крови – Фибромакс, которое дает возможность оценить отдельно степень поражения печени вирусом и отдельно метаболическим синдромом.

Тактика лечения зависит от степени поражения печени в целом, и отдельно каждым повреждающим фактором. Лечение противовирусными препаратами может быть назначено сразу, а дальнейшее лечение метаболического синдрома после получения УВО.

Если степень поражения печени вирусом значительно меньше, чем метаболическим синдромом, возможно начинать противовирусную терапию после лечения метаболического синдрома.

В случаях наличия сопутствующих заболеваний печени необходимо ставить целью лечения не только получение УВО, но и сохранение и восстановление печени, пострадавшей от других патологических факторов.

Причиной обновления послужила продолжающаяся высокая смертность от гепатита С. Каждый год в мире фиксируется около 700 тысяч умерших от осложнений вирусного гепатита С – цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы.

Хотя инфекция поддается лечению противовирусными препаратами, множество инфицированных людей даже не предполагают, что заражены. Пациенты, которым уже поставлен диагноз, не имеют доступа к лечению.

С 2015 года в медицинской практике появились новые лекарственные средства: даклатасвир, ледипасвир, софосбувир в комбинации с паритапревиром и осбитасвиром. Эти лекарства вошли в Примерные перечни ВОЗ в 2015 году. Изменился подход к лечению вирусного гепатита С:

• произошел переход на удобную форму применения – внутрь (в таблетках);
• сократилось время лечения до 8 недель (без цирроза печени);
• уменьшилось количество серьезных нежелательных явлений (опасных побочных эффектов);
• увеличилась степень полной излечиваемости до 90%.

В связи с этим возникла необходимость обновления рекомендаций. Задача ВОЗ – предоставить научно-обоснованную базу рекомендациям по лечению вирусного гепатита С с помощью противовирусных препаратов прямого действия для перорального применения (внутрь). Руководство содержит рекомендации для выбора оптимальной схемы лечения гепатита С, учитывая стадию заболевания, и оценку пригодности применения прямых противовирусных средств в дальнейшем.

Руководство предназначается правительствам стран, имеющих низкий и средний уровень дохода и создающих службы и программы для лечения инфекционных болезней. Рекомендации, данные в Руководстве, также подходят для стран, имеющих высокий уровень дохода.

Рекомендации обновленного Руководства

Отменяет неэффективные схемы с использованием пегилированного (продленного действия) интерферона в комбинации с рибавирином.

В качестве альтернативного метода оставляет схему лечения с препаратами интерферона в комбинации с софосбувиром или рибавирином для лиц с гепатитом С 5 и 6 генотипа, в том числе с циррозом.

Указанные схемы лечения применялись с 2014 года для пациентов с вирусным гепатитом С 1 генотипа, потому что оказались более эффективными в сравнению со схемами лечения, предусматривающими использование интерферона. Но количество нежелательных побочных эффектов оказалось намного больше в сравнении с новыми схемами лечения, при которых используются новые препараты. В связи с этим схемы, предусматривающие применение боцепривира и телапревира, отменены ВОЗ.

Таблица 1. Комбинация софобусвира и дактатисвира, софобусвира и ледипсавира

Длительность лечения сокращается до 8 недель при условии, что у пациентов нет данных по развитию цирроза печени и уровень РНК вируса гепатита С ниже 6 миллионов на мл плазмы крови.

При количестве тромбоцитов ниже 75 х 103 мкл рекомендуется схема с применением рибавирина в течение 24 недель.

Таблица 2. Альтернативные схемы лечения

• пациентам, инфицированным генотипом 1а с мутацией Q80K, схема симепревир + софосбувир не подходит;
• пациентам с генотипом 1а рекомендуется схема омбитасвир/паритапревир/ритонавир/дасабувир и рибавирин;
• пациентам с генотипом 1b рекомендуется схема омбитасвир/паритапревир/ритонавир/дасабувир;
• пациентам с генотипом 1а рекомендуется схема омбитасвир/паритапревир/ритонавир/дасабувир и рибавирин 24 недели.

Что послужило основанием для выработки предлагаемых схем лечения?

Проводились систематические обзоры и сетевые мета-анализы, при которых использовались данные всех клинических исследований, находящихся в свободном доступе. Были изучены сравнительная эффективность и безопасность противовирусных препаратов для лечения хронического гепатита С.

В каждой схеме рассчитывались следующие показатели:

• устойчивый вирусологический ответ – более 90% эффективности;
• нежелательные опасные побочные явления;
• частота отмены лечения;
• смертность.

Учитывались следующие исходные параметры:

• генотип вируса гепатита С;
• стадия заболевания – наличие и отсутствие цирроза печени;
• опыт предыдущего лечения.

Схемы распределялись по эффективности на высокие, средние и низкие в зависимости от необходимости вернуться к применению интерферона и рибавирина, кратности приема и лекарственного взаимодействия.

Для предпочтительных схем лечения характерны следующие качества:

• высокая степень безопасности;
• эффективность;
• приемлемый режим дозирования.

Альтернативные схемы также безопасны и эффективны, но имеют среднюю или низкую степень приемлемости дозирования.

Приведенные схемы рекомендованы для выбора правительствам подходящих вариантов и основаны на ценах, доступности и обоснованности назначений.

Аспекты внедрения схем, рекомендованных ВОЗ

Применение препаратов прямого действия предпочтительнее схем с интерфероном, потому что не требуют ежедневного контроля. За счет своей простоты эти схемы рекомендуются для неспециализированных больниц, что повысит доступность лечения лицам, употребляющим инъекционные наркотики, а также мигрантам.

При использовании рекомендуемых схем лечения снижается количество лабораторных исследований, так как продолжительность терапии значительно сокращается.

Стоимость и бюджет для внедрения рекомендованных схем лечения

Цены на первые препараты против гепатита С запредельно высокие, что делает лечение практически недоступным для жителей стран с низкими доходам. Но благодаря договоренности производителей препаратов направленного действия появились препараты-аналоги (дженерики), и доступность лечения возросла в несколько раз.

Анализ ситуации показывает, что снижение цен на препараты прямого действия расширяет доступность схем лечения без интерферона, что, несомненно, сказывается на бюджете. Продолжительность лечения сокращается – стоимость падает.

Приоритет при назначении препаратов прямого действия

Относительно того, кто же должен получать лечение, ВОЗ не дает никаких рекомендаций. Организации AASLD и EASL ратуют за то, чтобы лечение было доступно абсолютно всем инфицированным гепатитом С.

Лечение по-прежнему остается недоступным для жителей многих стран, в которых отсутствует инфраструктура: нет лабораторий и квалифицированных медицинских работников.

Правительствам придется решать проблемы определения приоритета назначения препаратов прямого действия, потому что бюджеты многих государств остаются низкими.

В связи с этим ВОЗ предлагает пользоваться двумя критериями:

1. Снижение до минимума показателей смертности и осложнений – отдать предпочтение лицам с прогрессирующими заболеваниями, связанными с гепатитом С.
2. Усиление профилактики заболеваемости – в первую очередь у лиц, потенциально опасных в отношении инфекции вирусного гепатита С. Например, инъекционных наркоманов.

С учетом всех факторов ВОЗ предлагает определить приоритеты при назначении препаратов прямого действия против вируса гепатита С:

Запланированные обновления

Рекомендации по лечению больных гепатитом С станут обновляться, как только будут появляться новые лекарственные средства и накапливаться доказательная база.

Как начать лечение гепатита на проекте?

Заполнить форму, перейдя НА СТРАНИЦУ ОНЛАЙН КОНСУЛЬТАЦИИ

Наши контактные данные:

• Санкт-Петербург, ул. Воронежская, 33;
• Горячая линия 8 800 505 35 28 (ВНИМАНИЕ! ЗВОНОК БЕСПЛАТНЫЙ)
• Почта проекта: этот адрес электронной почты защищен от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра (круглосуточно)
• Viber/Whatsapp/Telegram: 8 900 001 55 03 (будние дни с 10.00 до 18.00)

С уважением к вам, медперсонал Консультативного центра Проекта Generic Names.