Наказ моз гепатит с у дітей
Приказ N 408 Минздрава СССР от 12.07.89 о мерах по снижению заболеваемости вирусными гепатитами в стране. Действующая редакция документа имеет законную силу, хотя в нем делается упор на ситуацию с гепатитом в республиках СССР, чаще всего используются методические указания по проведению профилактики разных форм гипатита.
Основными направлениями развития охраны здоровья населения и перестройки здравоохранения в СССР в двенадцатой пятилетке и на период до 2000 года предусмотрено снижение заболеваемости вирусными гепатитами.
Заболеваемость вирусными гепатитами в стране сохраняется на высоком уровне. Особенно неблагополучные показатели заболеваемости вирусными гепатитами отмечаются в республиках Средней Азии, где они в 3 — 4 раза превышают среднесоюзные и составляют почти половину от общего числа заболевших вирусными гепатитами в стране. Значительный подъем заболеваемости вирусными гепатитами в последние годы на ряде территорий Туркменской ССР, Узбекской ССР, Киргизской ССР и Таджикской ССР обусловлен гепатитом ни А, ни В с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя.
Основными причинами высокой заболеваемости вирусными гепатитами А и ни А, ни В с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя остаются: загрязнение питьевой воды, окружающей среды вследствие серьезных недостатков в водоснабжении, канализовании и санитарной очистке населенных мест; неудовлетворительное санитарно-техническое состояние и содержание детских дошкольных учреждений, школ, значительная их переуплотненность; недостаточный уровень коммунального благоустройства жилого фонда; низкий уровень гигиенической культуры населения; грубые нарушения санитарнопротивоэпидемических норм и правил; низкий уровень гигиенических и профессиональных знаний работников коммунальных служб, общественного питания, детских и подростковых учреждений.
Серьезной проблемой здравоохранения является заболеваемость вирусным гепатитом В. За последние годы отмечается рост заболеваемости этой нозологической формой. Высокий удельный вес заражений гепатитом В в медицинских учреждениях при проведении лечебно-диагностических манипуляций, переливаний крови и ее компонентов обусловлен прежде всего серьезными недостатками в обеспечении медицинских учреждений шприцами, иглами, в том числе одноразового пользования и другим инструментарием; стерилизационной аппаратурой, дезинфекционными средствами, реактивами и диагностическими тест-системами, в первую очередь для обследования доноров. Имеются грубые нарушения медицинским персоналом режимов дезинфекционной обработки и стерилизационной медицинского и лабораторного инструментария и правил его пользования.
Низкий уровень дифференциальной диагностики вирусных гепатитов связан с недостаточным производством и применением в практике тест-систем для диагностики гепатитов А, В и дельта высокочувствительными методами.
Медленно ведется разработка средств этиотропной терапии. На многих территориях не решен вопрос о лечении больных хроническими формами гепатита В (HBsAg-положительного) в инфекционных стационарах.
С целью улучшения диагностики, лечения и профилактики вирусных гепатитов,
1. Министрам здравоохранения союзных, автономных республик, начальникам управлений и заведующим отделов здравоохранения краев и областей, начальникам Главных управлений здравоохранения городов Москвы и Ленинграда:
1.1. Разработать с учетом конкретных условий и утвердить комплексные планы мероприятий по снижению заболеваемости вирусными гепатитами на 1991 — 1995 гг. Строго контролировать ход их выполнения, ежегодно заслушивать реализацию этих планов на коллегиях министерств здравоохранения союзных, автономных республик, управлений и отделов здравоохранения краев и областей.
1.2. Провести в течение 1990 — 1991 гг. подготовку врачей-лаборантов клинико-диагностических, вирусологических лабораторий городских и центральных районных больниц, санэпидстанций, станций переливания крови по методике постановки реакции на HBs-антиген высокочувствительными методами (РОПГА, ИФА, РИА) на базах научно-исследовательских институтов, вирусологических лабораторий республиканских, областных, городских СЭС и станций переливания крови, крупных клинических и инфекционных больниц.
1.4. Обеспечить в 1990 — 1995 гг. охват централизованной стерилизацией изделий медицинского назначения для парентерального применения во всех лечебно-профилактических учреждениях, повысить ответственность руководителей этих учреждений за соблюдение режимов дезинфекции, предстерилизованной очистки и стерилизации медицинского и лабораторного инструмента и аппаратуры.
1.5. Обеспечить госпитализацию больных хроническим гепатитом В (HBsAg-положительных) взрослых и детей в инфекционные стационары.
1.6. Обязать республиканские центры здоровья усилить пропаганду здорового образа жизни, учитывая при этом национальные и возрастные особенности; разработать методические материалы для проведения лекций и бесед, широко использовать средства массовой информации.
2. Главным государственным санитарным врачам союзных и автономных республик, краев и областей:
2.1. Осуществлять строгий контроль за обеспечением населения питьевой водой, безопасной в эпидемическом отношении, выполнением мероприятий по санитарной охране источников хозяйственно-питьевого водопользования, обеспечением эффективной работы очистных сооружений в соответствии с нормами и правилами, предусмотренными документами водного законодательства, выполнением руководителями ведомств (управлений водного и коммунального хозяйства) и медицинских учреждений режима обеспечения надлежащего санитарного состояния и коммунального благоустройства территорий, а также в детских дошкольных учреждениях, школах, лечебно-оздоровительных учреждениях, предприятиях пищевой промышленности.
2.2. Строго контролировать соблюдение в лечебно-профилактических учреждениях противоэпидемического режима, режимов дезинфекции, предстерилизационной очистки и стерилизации инструментария и правил его использования. Все случаи группового заражения гепатитом В в лечебно-профилактических учреждениях рассматривать на заседаниях чрезвычайной противоэпидемической комиссии.
3. Начальнику Главного эпидемиологического управления т.Наркевичу М.И. и директору Института вирусологии им.Д.И. Ивановского АМН СССР т.Львову Д.К. в течение 1989 — 1990 гг. организовать и провести для врачей (инфекционистов, педиатров, эпидемиологов, вирусологов и др.) региональные семинары по вопросам диагностики, лечения и профилактики вирусных гепатитов.
4. Начальнику Главного эпидемиологического управления т.Наркевичу М.И., начальнику Главного управления охраны материнства и детства т.Алексееву В.А., начальнику Главного управления организации медицинской помощи населению т.Калинину В.И. предусмотреть с момента освоения промышленного выпуска вакцин против гепатита В проведение вакцинации в соответствии с инструкцией по применению этих вакцин.
5. Институту полиомиелита и вирусных энцефалитов АМН СССР (т.Дроздов С.Г.) обеспечить промышленный выпуск диагностикума для определения методом ИФА анти-ВГА класса lgM и типоспецифических диагностических энтеровирусных сывороток в 1991 г.
6. Горьковскому институту эпидемиологии и микробиологии Минздрава РСФСР (т.Блохин И.Н.) обеспечить промышленный выпуск диагностикумов для определения антигена-ВГА с 1990 г. и с 1991 г. суммарных анти-ВГА методом ИФА.
7. Институту общей и коммунальной гигиены им.А.Н.Сысина АМН СССР (т.Сидоренко Г.И.) совместно с Институтом эпидемиологии и микробиологии им.Н.Ф.Гамалеи АМН СССР (т.Прозоровский С.В.), Институтом вирусологии им.Д.И.Ивановского АМН СССР (т.Львов Д.К.), Институтом полиомиелита и вирусных энцефалитов (т.Дроздов С.Г.) провести в 1989 — 1991 гг. исследования по усовершенствованию способов водоподготовки и обработки, режимов обеззараживания воды, направленных на повышение эффективности барьерной роли водопроводных сооружений в отношении возбудителя гепатита А.
9. Институту вирусологии им.Д.И.Ивановского АМН СССР (т.Львов Д.К.) разработать генно-инженерную тест-систему для диагностики дельта-инфекции в течение 1989 — 1990 гг.
13. Всесоюзному научно-исследовательскому центру профилактической медицины (т.Оганов Р.Г.) подготовить материалы для населения о профилактике вирусных гепатитов, осуществлять координационную функцию за работой республиканских, краевых, областных домов санитарного просвещения.
15. Главным специалистам органов здравоохранения взять под личный контроль обоснованность назначений врачами стационаров, диспансеров, МСЧ переливаний крови, ее препаратов, средств инъекционной терапии, имея в виду их максимальное сокращение с заменой на кровезаменители и пероральные препараты с учетом показаний.
Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителей министра здравоохранения СССР тт.Кондрусева А.И., Баранова А.А., Царегородцева А.Д.
Настоящий приказ разрешается размножить в необходимом количестве.
Приложение N 1
к приказу Минздрава СССР
от 12.07.1989 г. N 408
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
1. Содержание:
| Пункт | Название раздела | страница |
| Содержание | ||
| Код протокола | ||
| Дата разработки/пересмотра протокола | ||
| Пользователи протокола | ||
| Категория пациентов | ||
| Шкала уровня доказательности | ||
| Определение | ||
| Классификация | ||
| Диагностика и лечение на амбулаторном уровне | ||
| 9.1 | Диагностические критерии постановки диагноза | |
| 9.2 | Диагностический алгоритм | |
| 9.3 | Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований | |
| 9.4 | Тактика лечения | |
| 9.5 | Показания для консультации специалистов | |
| 9.6 | Профилактические мероприятия: | |
| 9.7 | Мониторинг состояния пациента | |
| 9.8 | Индикаторы эффективности лечения | |
| Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации | ||
| 10.1 | Показания для плановой госпитализации | |
| 10.2 | Показания для экстренной госпитализации | |
| Диагностика и лечение на этапе скорой неотложной помощи | ||
| 11.1 | Диагностические мероприятия | |
| 11.2 | Медикаментозное лечение | |
| Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию | ||
| Диагностика и лечение на стационарном уровне | ||
| 13.1 | Диагностические критерии на стационарном уровне | |
| 13.2 | Диагностический алгоритм | |
| 13.3 | Перечень основных диагностических мероприятий: | |
| 13.4 | Перечень дополнительных диагностических мероприятий | |
| 13.5 | Тактика лечения | |
| 13.6 | Показания для консультации специалистов | |
| 13.7 | Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации | |
| 13.8 | Индикаторы эффективности лечения | |
| Медицинская реабилитация | ||
| Паллиативная помощь | ||
| Сокращения, используемые в протоколе | ||
| Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных | ||
| Указание на отсутствие конфликта интересов | ||
| Список рецензентов | ||
| Условия пересмотра протокола | ||
| Список использованной литературы |
2. Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9:
| МКБ-10 | МКБ-9 | |
| В 18 | Хронический вирусный гепатит | – |
| В18.2 | Хронический вирусный гепатит С | – |
| В18.8 | Другие уточненные ХВГ | – |
| В18.9 | Другие неуточненные ХВГ | – |
3. Дата разработки протокола: 2016 год.
4. Пользователи протокола: ВОП, детские инфекционисты, педиатры, гастроэнтерологи
5. Категория пациентов: дети.
6. Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая фармацевтическая практика. |
7.Определение: [1,2]
Хронический вирусный гепатит – хроническое диффузное заболевание печени различной этиологии воспалительно-дегенеративного генеза, с наличием морфологических признаков воспаления, некроза, дистрофии, фиброза гепатоцитов при сохраненной дольковой структуры печени, протекающее не менее 6 месяцев.
8. Классификация: [3,4]
1) Клиническая классификация: []
| Вид гепатита | Серологические маркеры | Степень активности | Степень фиброзирования |
| Хронический гепатит В (дикий штамм) | HBsAg, HBeAg, ДНК HBV | Минимальная Низкая Умеренная Выраженная | Нет фиброза Слабовыраженный фиброз Умеренный фиброз Выраженный фиброз Цирроз |
| Хронический вирусный гепатит В (мутантный штамм) | HBsAg, анти-HBeАт, ДНК HBV | ||
| Хронический гепатит Д | HBsAg, анти-HDV | ||
| Хронический гепатит С | Анти -HСV, РНК HCV | ||
| Хронический гепатит G | Анти -HGV, РНК HGV | ||
| Аутоиммунный: Тип 1 Тип 2 Тип 3 | Антитела к ядерным АГ Антитела к микросомам печени и почек Антитела к растворимому печеночному АГ и печеночно- панкреатическому АГ | ||
| Лекарственно индуцированный | Нет маркеров ВГ и редко обнаруживаются ауто- АТ | ||
| Криптогенный | Нет маркеров ВГ и аутоиммунного гепатитов |
2) Морфологическая классификация:
Определение стадии хронического гепатита:
| Стадия | Система METAVIR | Система Исхака (Ishak) |
| Нет фиброза | Нет фиброза | |
| Перипортальный фиброз | Фиброз некоторых портальных трактов с короткими фиброзными септами или без них | |
| Портопортальные септы (>1 септы) | Фиброз большинства портальных трактов с короткими фиброзными септами или без них | |
| Портально-центральные септы | Фиброз большинства портальных трактов с редкими портопортальными септами (мостовидный фиброз) | |
| Цирроз | Фиброз портальных трактов с выраженным мостовидным фиброзом (портопортальные или портально-центральные септы) | |
| - | Выраженный мостовидный фиброз (портопортальные или портально- центральные септы) с единичными узлами (ранний цирроз) | |
| - | Цирроз |
Количественные системы оценки гистологических изменений в печени:
- 1. Протокол діагнгостики та лікування гострих вірусних гепатитів А; В; С у дітей
- Додаток до наказу МОЗ №354 від 09-07-2004
- Тема, опис документа: Клінічний протокол
- Вид допомоги: амбулаторний, стаціонарний, цільова група: діти
- Напрямок медицини: Дитячі інфекційні хвороби
- Клінічний стан, патології: Гострі вірусні гепатити A; B; C
ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ГОСТРИХ ВІРУСНИХ ГЕПАТИТІВ А, В, С У ДІТЕЙ
Вірусні гепатити: В15 - В 17.1
В15 Гострий гепатит А
В15.0 Гепатит А з печінковою комою
В15.9 Гепатит А без печінкової коми
В16 Гострий гепатит В
В16.9 Гострий гепатит В без дельта-агента з печінковою комою
В19.9 Гострий гепатит В без дельта-агента і без печінкової коми
В17 Гострий гепатит С
В17.1 Гострий гепатит С.
Вірусні гепатити – це група інфекційних захворювань, що викликаються первинно-гепатотропними вірусами, з фекально-оральним та гемо-контактним механізмами передачі, які характеризуються переважним ураженням печінки.
Вірусний гепатит А:
- епіданамнез - контакт з хворим, який має жовтяницю, протягом останніх 15 - 45 днів до захворювання; сезонність (літо-осінь), можливість групових спалахів.
- гострий початок захворювання;
- короткий (3-7 днів) переджовтяничний період найчастіше за грипоподібним та диспепсичним варіантом;
- поліпшення самопочуття хворих з моменту появи жовтяниці;
- збільшення та болючість при пальпації печінки;
Вірусний гепатит В:
- епіданамнез - наявність парентеральних маніпуляцій протягом
останніх 2-6 місяців, переливання препаратів крові, відвідування
стоматолога з екстракцією зубів, тощо; можливість трансплацентарної
передачі вірусу, або під час пологів;
- частіше поступовий розвиток хвороби, але можливий гострий;
- тривалий переджовтяничний період (від 5-7 днів до 3 тижнів) частіше за артралгічним, астено-вегетативним, або змішаним варіантом;
- жовтяниця з наростанням симптомів інтоксикації;
- збільшення та болючість при пальпації печінки.
Вірусний гепатит С:
- епіданамнез - наявність даних про переливання препаратів крові,
трансплантацію органів, проведення сеансів гемодіалізу;
- поступовий розвиток хвороби;
- незначні прояви інтоксикаційного синдрому;
- не значно виражена жовтяниця;
- часто відсутня жовтяниця;
- збільшенням розмірів печінки.
1. Загальний аналіз крові - помірна лейкопенія, лімфоцитоз;
2. Загальний аналіз сечі - підвищення рівню жовчних пігментів, уробіліну;
3. Підвищення активності АлАТ, АсАТ;
4. Підвищення загального білірубіну з переважанням прямої фракції;
5. Збільшення показників тимолової проби;
6. Зниження протромбінового індексу, фібриногену;
7. При холестазі підвищення рівня лужної фосфатази, холестерину, ГГТП в крові.
Атипові форми (безжовтянична, стерта, субклінічна)
наявність в анамнезі контакту з хворим на вірусний гепатит;
— збільшення розмірів печінки;
— підвищення активності АлАТ та АсАТ, тимолової проби.
— скорочений продромальний період;
— різке погіршенням стану дитини при появі жовтяниці;
— значно виражений інтоксикаційний синдром;
— емоційна нестабільність, сонливість удень, безсоння вночі;
— у стадії прекоми - порушення орієнтації, сплутаність свідомості, психомоторне збудження;
— у стадії коми - втрата контакту з хворим;
— зменшення розмірів печінки;
— під час лабораторного дослідження виявляється анемія, нейтрофільний лейкоцитоз, тромбоцитопенія, прискорення ШОЕ, значне підвищення білірубіну за рахунок непрямого, білірубін-ферментна дисоціація, зниження протромбіну, фібриногену та активності печінкових ферментів.
— Режим – ліжковий до зникнення симтомів інтоксикації, напівліжковий – до нормалізації самопочуття, зникнення жовтяниці та нормалізації лабораторних показників;
— Дієтотерапія - стіл 5-5а за Певзнером.
— Пероральна дезінтоксикаційна терапія в об'ємі 40-50 мл/кг (5% розчин
глюкози, столова негазована мінеральна вода) з обов'язковим контролем
водного балансу.
— Ентеросорбенти – 1-2 тижні (при холестатичному варіанті).
— У періоді реконвалесценції - жовчогінні препарати (холосас, оксафенамид та ін.).
Тяжка форма (без ознак гепатодистрофії):
— Дезінтоксікаційна терапія - внутрішньовенне крапельне введення
розчинів в кількості 50-100 мл/кг на добу, альбумін - 5мл/кг, 5% розчин глюкози, розчин Рингеру, Рингеру-лактату, 0,9 % розчин хлориду натрію;
— Ентеросорбенти - 2-3 тижні;
— Препарати лактулози - у віковій дозі 10-14 днів;
— При наявності ознак холестазу – дезоксихолієва кислота 10 г/кг;
— Преднізолон призначається при загрозі розвитку фульмінантної форми
та у дітей до 1 року життя з несприятливим преморбідним фоном: у добовій
дозі 1-3 мг/кг 4 рази на добу продовж 7-10 днів.
— Режим - суворий ліжковий;
— Дієта - №5а з обмеженням білків до 40% на добу;
Проводиться катетеризація судин по Сельдингеру та призначається:
— Преднізолон 10-15 мг/кг на добу через 4 години рівними дозами без
нічної перерви в/в;
— Дезінтоксикаційна терапія: альбумін, 5% розчин глюкози, розчин Рингеру, 0,9 % розчин хлориду натрію - із розрахунку 50-100 мл/кг на добу під контролем діурезу;
— Екстракорпоральні методи детоксикації при неефективності терапії:
плазмаферез в об'ємі 2-3 ОЦК 1-2 рази на добу до виходу з коми;
— При набряково-асцитичному синдромі – корекція водно-електролітного балансу та білкового складу крові;
— Калій-зберігаючі сечогінні засоби (верошпірон, тріамкур, спіронолактони).
— Свіжезаморожена плазма 10 мл/кг як джерело факторів згортання крові;
— Гепарин 100-300 ОД/кг при загрозі ДВЗ-синдрому;
— Інгібітори протеолізу (трасилол, контрикал, гордокс) у вікових дозах при розвитку ДВЗ-синдрому;
— Антибактеріальна терапія парентерально з метою попередження інфекційних ускладнень. Антибіотик підбирається з урахуванням гепатотоксичності;
— Промивання шлунка та висока очисна клізма;
ЗАТВЕРДЖЕНО
наказ МОЗ України
від 13.06.2005 № 271
КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ
надання медичної допомоги хворим на хронічні гепатити
В 18 – хрон ічний в і русний гепатит
В 18.0 — хрон і ч ний в і русн и й гепатит В с дельта-агентом
В 18.1 — хрон ічний в і русн и й гепатит В без дельта-агента
В 18.2 — хрон ічний в і русн и й гепатит С ( ХВГ-С)
В 19 — неуточнен и й в і русний гепатит
Токсична хвороба печінки:
Включа є : ураження , обу мовлені д ією медикаментів :
- неп ередбачені (і д і осинкраз і йн і , факультативн і)
- п ередбачені ( не і д і осинкраз і йн і , облигатн і)
Токсич не ураження печінки з холестазом
Токсич н е у ражен ня печ інки з печ інковим некрозом
Токсич не ураження печінки за типом гострого гепатиту
Токсич не ураження печінки за типом хронічного персистуючого гепатиту
Токсич не ураження печінки за типом хрон ічного лобулярного гепатит у
Токсич не ураження печінки за типом хрон ічного активного гепатиту
Токсич не ураження печінки з картино ю гепатит у, що не клас ифікується в інших рубриках
Токсич не ураження печінки з ф і брозом та цирозом печ інки
К 73.2 — аутоімунний гепатит
1. Сфера дії протоколу – загальнотерапевтичні та гастроентерологічні відділення усіх рівнів .
2. Умови, в яких повинна надаватись медична допомога .
Стаціонарне обстеження та лікування у гастроентерологічних відділеннях можливе при загостреннях хронічних гепатитів (ХГ). Тривале медикаментозне противірусне або підтримуюче протизапальне лікування проводиться в амбулаторно-поліклінічних умовах.
3. Ознаки та критерії діагностики захворювання
Критерії діагностики ХГ:
q Біохімічне підтвердження ураження печінки (підвищення рівню печінкових ферментів, білірубіну, тимолової проби, диспротеїнемія, гіпергаммаглобулінемія)
Критерії діагностики хронічних вірусних гепатитів (ХВГ):
q Серологічні маркери вірусів гепатитів В, С, D ( HBs Ag , H В e Ag , анти H В e , HBc IgM , IgG ), анти HBc IgG , IgM :
Критерії діагностики ХВГ-В-інфекції
Критерії стадії інтеграції ХВГ-В
На явність с ироваткових маркер і в:
· Анти - HBc or Ig G
Критер ії стад ії репл і кац ії ХВГ-В
На явність с ироваткових маркер і в:
· Анти - HBc or IgM
Критерії діагностики ХВГ-С-інфекції
· Наявність в анамнезі вказівок на гостру фазу (факультативна ознака)
· Відсутність клінічних проявів (можлива гепатомегалія)
· Можливе підвищення активності АЛТ
· Поява клінічних ознак хронічного гепатиту (в тому числі – позапечінкових)
· Виявлення анти-HCVcore IgG за відсутністю або низькому титрі анти-HCVcore IgМ, можливо виявлення анти-HCV к NS4.
· В иявлення HCV-РНК
Критерії діагностики токсичних (медикаментозних) гепатитів:
o Прийом потенційно шкідливих для печінки ліків, що застосовувались протягом останніх 3 міс.
o Виключення зловживання алкоголем, перенесеного гострого вірусного гепатиту
o Відсутність серологічних маркерів вірусних гепатитів
Критерії діагностики аутоімунних гепатитів ( АІГ):
? відсутність в анамнезі гемотрансфуз і й , прийому гепатотоксич них речовин, контакт у з гепатотропн и ми отрутами, зловживання алкоголем;
? відсутність маркер і в активно ї в і русно ї і нфекц ії (П Л Р-РНК, ПЛР-ДНК);
? г і пергамаглобул і нем і я ( збільшення більше ніж у 1,5 раз и ); збільшення вмісту Ig G (б ільше ніж у 1,5-2 раз и );
? наявність антинуклеарн і , антигладком ”язеві, антимітохондр і альн і антит і л , мікросомальних антит і л (анти- LKM -1, LKM-3) до антигену микросом печінки та нирок або до розчинного печ інкового антигену (анти- SLA )
4. Перелік і обсяг медичних послуг обов”язкового асортименту
Діагностика:
q Загальний анал і з кров і, сечі, кала – одноразово
q Загальний білок та білкові фракції – одноразово
q Білірубін та його фракції – одноразово
q Тимолова проба – одноразово
q АСТ, АЛТ, Л Ф, ГГТ – одноразово
q Сироваткові маркери вірусних гепатитів ( імуноферментним методом ) – одноразово
NB ! При позитивному результаті імуноферментного аналізу на серологічні маркери вірусів гепатитів проводять більш чутливе та специфічне обстеження – полімеразну ланцюгову реакцію (ПЛР) — ПЛР- HBV DNA , ПЛР- HCV РНК
q УЗ Д печ інки, ж овчного міхура , п ідшлункової залози та селез і нки – одноразово
Лікування ХВГ :
Основою лікування хворих на ХВГ є етіотропна противірусна терапія .
Критерії відбору хворих дл я і нтерферонотерап ії при ХВГ-В:
Критерії відбору хворих для і нтерферонотерап ії при ХВГ-С:
· По зитивна реакц і я H С V -РНК у сироватці крові
· На явність портального або ступенчатого ф і броз у у поєднанні з ознаками запалення та некрозу
· Низ ь кий рівень заліза у печінці .
Протипоказання для і нтерферонотерапії при ХВГ-С:
- Декомпенс ований ЦП;
- Т яж кі соматич ні захворювання ;
- Т ромбоцитопен і я мен ш е 100 000/мл;
- Л ейкопен і я мен ш е 3000/мл;
- А уто і мунн і за хворювання ;
- Подовження застосування алкоголю або наркотик і в;
- Н а явність в анамнез і психіч них (особ ливо тяж кої депрес ії ) порушень
NB ! Як правило, тривалість комбінованого противірусного лікування складає 12 міс. при інфікуванні ХВГ-С з генотипом 1 b та 6 міс. – при інфікуванні ХВГ-С с генотипом 2 або 3. Якщо через 12 тижнів після початку лікування вірусне навантаження зменшується менше ніж у 100 разів, то досягнення стійкої вірусологічної відповіді малоймовірно, але подовження терапії може бути доцільним для зменшення запалення та прогресування фіброзу печінки. Л ікування хворих ХВГ -С проводит ь ся в амбулаторн и х у мовах .
Лікування токсичних (медикаментозних) гепатитів:
Основний принцип – негайна відміна ліків, що призвели до розвитку медикаментозного ураження печінки . При розвитку ознак прогресуючого ураження печінки – екстрене застосування специфічних антидотів (наприклад, N -ацетилцистеїн при отруєнні парацетамолом).
Показано повноц і нне д іє тич н е харчування з вилученням продукт і в та страв , які є на вантажуючими для печ інки ( смажене, жирне, копчене). Обмеження тваринного білк у проводит ь ся у випадку виникнення печінкової е нцефалопат ії .
Призначаються кортикостероїди, урсодезоксихолева кислота, дезинтоксикаційна терапія. Можливо застосування гепатопротекторів рослинного походження, препаратів есенціальних фосфоліпідів, але їх ефективність точно не доведена.
Лікування аутоімунних гепатитів:
Відсутність можливості проведення етіологічного лікування виводять на перший план патогенетичну імуносупресивну терапію, основою якої до сьогоднішнього дня є глюкокортикостероїди. У лікуванні хворих на АІГ можливо також використовувати препарати урсодезоксихолевої кислоти (УДК). Хорош і результат и застосування УДК отримані при лікуванні АІГ з явищами холес таз у . У випадках загрози розвитку остеопороз у (по хилий вік, тривалий прийом стероїдів ) можливо застосування препарат і в кальц ію по 1 г кожноденно , в і там і н у Д (1000 О Д) на день ( 1 м і сяц ь ).
5. Перелік і обсяг медичних послуг додаткового асортименту
Діагностика:
§ Наявність антинуклеарних, антигладком”язевих, антимітохондриальних та ін. аутоантитіл – одноразово
§ С-реактивн и й протеїн – одноразово
§ L Е-кл і т ини – одноразово
§ К реатин і н, сечовина кров і – одноразово
§ Пункційна біопсія печінки та морфологічне дослідження
§ Сироватковий холестерин та ліпідний профіль – одноразово
§ Вміст заліза, міді, калію, натрію – одноразово
§ Феритин та церулоплазмін у крові – одноразово
§ Мідь у сечі (24-годинна екскреція міді при підозрі на хворобу Коновалова-Вільсона) – одноразово
Лікування:
Хворі на А І Г є кандидат ами для трансплантац ії печ інки, особ ливо у випадках, коли консервативна терап і я не да є результат у або р озвинаються ускладнення цирозу .
6. Середня тривалість лікування :
ХВГ – 6-12 міс. амбулаторно (в залежності від вірусу та його генотипу ).
Хронічних токсичних гепатитів — 1-2 міс. амбулаторно.
Хронічних аутоімунних гепатитів – 1-1,5 міс. стаціонарно, тривале підтримуюче лікування стероїдами в амбулаторних умовах.
7. Критерії ефективності лікування, очікувані результати лікування
Критер ії е фективності л ікування хворих на ХВГ-В :
Основні критерії ефективності — негативна ПЛР- H В V РНК, нормалізація АЛТ, поліпшення самопочуття.
Критер ії е фективност і л ікування хворих на ХВГ-С :
Виділяють відповідь на лікування хворих ХВГ-С після закінчення курсу лікування та віддалені результати або стійку відповідь, яка оцінюється через 6 місяців. Критеріями ефективності лікування є поліпшення самопочуття, нормалізація показників печінкових проб та зникнення сироваткових маркерів реплікації вірусу (негативна ПЛР- HCV РНК).
Критеріями ефективності лікування хворих на токсичні та аутоімунні гепатити є нормалізація загального стану хворого, біохімічних показників функціонального стану печінки.
8. Реабілітація
Індивідуальний дієтичний режим (часте дробне харчування з виключенням або обмеженням індивідуально несприйнятних продуктів, жирної, смаженої їжі), режим праці та відпочинку, заняття фізкультурою, виключення алкоголю та прийому гепатотоксичних ліків. Санаторно-курортне лікування (курорти Закарпаття, Карлови Вари).
9.Диспансерне спостереження
Усі хворі на ХВГ підлягають активному диспансерному нагляду з періодичним обстеженням 1 раз у 6 місяців з метою визначення доцільності призначення противірусного лікування. УЗД печінки, біохімічні проби печінки 1 раз на рік. Хворі на АІГ підлягають постійному диспансерному нагляду з моніторингом загального аналізу крові, біохімічних проб печінки, УЗД.
Директор Департаменту
організації і розвитку
медичної допомоги населенню В.М.Таран
Читайте также: