Нефротический синдром при гепатите с

При НС на фоне Hb-вирусной инфекции и гепатита выявля­ют также ФСГС, минимальные изменения, мембранопролиферативный, мезангиопролиферативный, фибропластический, экстракапиллярный ГН, IgA-нефропатию.

Гломерулонефрит, ассоциированный с HCV-инфекцией, классифицируют как мембранозно-пролиферативный ГН и быстро прогрессирующий экстрака­пиллярный ГН.

При НС у детей определяют маркеры Hb-вирусной инфекции (HbsAg и антитела к Hbs, Hbe, Hbc). Иммунные комплексы, со­держащие HbsAg, HbeAg, HbcAg, обнаруживают в сыворотке крови, нефробиоптатах при различных клинико-морфологиче-ских вариантах ГН с НС, гематурией, артериальной гипертензией, что, бесспорно, предполагает участие Hb-антигенов в пато­генезе ГН.

Дебют НС при гепатите HBV-позитивном может быть почти одновременно или после манифестации гепатита. Чаще диа­гностируют симптомокомплекс чистого НС, реже — смешан­ного с гематурией, артериальной гипертензией. Функция почек длительное время остается сохранной. Особенностью НС при Hb-инфекции является рецидивирующий и персистирующий характер течения. При обострении выражена активность НС и гепатита, в тяжелых случаях заболевание протекает с печеноч­ной недостаточностью, наблюдается резистентность к глюко-кортикоидной и цитостатической терапии.

Следует помнить, что инфицирование Hb-вирусной инфек­ции может произойти у детей, уже имеющих проявления хро­нического ГН с НС. В этих случаях Hb-инфекция ухудшает те­чение и способствует прогрессированию заболевания.

Диагноз основывается на выявлении клинико-лабораторного симптомокомплекса НС, маркеров Hb-вирусной инфекции и диффузного заболевания печени. Наиболее доказательным для диагноза является нефробиопсия с иммунофлюоресцентным исследованием.

В лечении используют глюкокортикоидную и цитостатическую терапию. Большое значение придается иммуномодулирующей (декарисом) и мембраностабилизирующей противови­русной терапии.

В лечении ГН, ассоциированного с вирусным гепатитом В, герпесвирусной и цитомегаловирусной инфекцией у детей, рекомендуется использовать виферон по схеме: ежедневно по 2 свечи в сутки с 12-часовым интервалом в течение 10 дней, далее в течение 1 нед по 2 свечи в сутки через день, затем в те­чение 1 нед через день по 1 свече на ночь, после этого по 1 све­че на ночь 2 раза в неделю в течение 6—7 нед, далее — 3 нед по 1 свече на ночь 1 раз в неделю, общим курсом 3 мес [Мали­новская В.В. и соавт., 1997].

Нефротический синдром при энтеровирусной инфекции Коксаки.Вопрос о возможной роли энтеровирусной инфекции в воз­никновении ГН с НС у детей требует дальнейшего изучения на клиническом и экспериментальном материале.

Нефротический синдром при герпетической инфекции.Установили взаимосвязь между ло­кализацией антигена вируса простого герпеса в биоптатах и развитием наиболее прогностически неблагоприятных вари­антов ГН, резистентных к иммуносупрессивной терапии. Данные литературы убедительно показывают участие герпес-вирусной инфекции в развитии и прогрессировании гломерулопатии. В лечении применяют противовирусные препараты. Особенно эффективны реоферон, виферон.

Нефротический синдром при цитомегаловирусной инфекции.Нефротический синдром при цитомегаловирусной инфекции, по-видимому, чаще встречается, чем диагностируется. Цитоме-галовирус может быть этиологическим фактором в развитии врожденной или приобретенной цитомегаловирусной нефропатии с НС. Нередко НС у детей, полу­чающих иммуносупрессивную терапию, осложняется вторич­ной цитомегаловирусной инфекцией. При генерализованной цитомегаловирусной инфекции поражаются слюнные железы, кишечник, почки, легкие, печень. Методом диагностики ЦМВ является выделение вируса из крови, мочи, слюны, спинномоз­говой жидкости; обнаружение антигенов цитомегаловируса иммунофлюоресцентным или иммунопероксидазным методами в полости рта, носоглотке, лейкоцитах периферической крови, моче, пунктатах печени, почек; определение специфических антител клас­са IgM к цитомегаловирусу. Морфологические изменения при цитомегаловирусной нефропатии с НС расценивают как мембранозный ГН и ФСГС. Вторичная цитомегаловирусная инфекция усугубляет уже имеющиеся почеч­ные изменения.

Нефротический синдром, ассоциированный с Epstein-Barr ви­русной инфекцией (инфекционным мононуклеозом).N.Gibboa и соавт. (1981), D.L.Blowey (1996) наблюдали развитие НС при инфекционном мононуклеозе. D.L.Blowey (1996) описал НС, ассоциированный с инфекционным мононуклеозом у ребен­ка 19 мес, вирус Epstein-Barr подтвержден серологически. Автор наблюдал ремиссию НС, которая наступила после исчезновения клинических проявлений инфекционного мононуклеоза.

Нефротический синдром при дифтерии.Как специфическое токсическое осложнение в остром периоде тяжелой дифтерии на 1-2-й неделе заболевания может развиться клиника НС — чистого или с гематурией, лейкоцитурией, без нарушения функции почек, с минимальными изменениями или мезангио-пролиферативным ГН, чаще с благоприятным прогнозом и исходом в выздоровление. При дифтерии отмечается также токсико-аллергический интерстициальный нефрит. Диагноз основывается на эпидемиологических, клинических, лабора­торных, серологических данных.

Лечебные мероприятия при НС включают глюкокортикоид-ную терапию, однако ремиссия НС может быть достигнута и без стероидной терапии.

Нефротический синдром при сифилисе.Нефротический синд­ром при приобретенном сифилисе может встретиться у подрост­ков. Сифилитическая нефропатия характеризуется симптомо­комплексом чистого нефротического синдрома с эпимембранозным, реже — мембранозно-пролиферативным ГН. Нарушения функции почек, как правило, не наблюдается. Диагностическую значимость приобретает серологическое исследование крови.

После противосифилитической терапии, а также глюкокортикоидной, наступает выздоровление. Однако возможна хронизация мембранозного ГН с неблагоприятным прогнозом.

Нефротический синдром при туберкулезной инфекции.При ту­беркулезной инфекции у детей описано развитие полного или неполного НС с различными морфологическими вариантами.

Терапию нужно назна­чать дифференцированно.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014

Общая информация

Гломерулярные нарушения при подостром бактериальном эндокардите (I33.0+)

Классификация

• другие пролиферативные гломерулонефриты.

• другие: преэклампсия, ПМР, IgА-нефропатия, стеноз почечной артерии (редко).

Описание СКФ (мл/мин/1,73м 2 ) 1 Повреждение почек с нормальной или ↑СКФ ≥90 2 Повреждение почек с легким ↓СКФ 60 – 89 3 Умеренное ↓СКФ 30 – 59 4 Тяжелое ↓СКФ 15 – 29 5 Почечная недостаточность ≤15 (или диализ)

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

• КТ грудного, брюшного сегментов.

иммунофлюоресценция: с набором реагентов первичных антител меченных флюорохромом;

Аллергические реакции на контрастные вещества, вакцины.

Физикальное обследование:

Показатели Возможные причины НС Моча на суточную экскрецию белка Более 3,5 г/сут НС, рецидив НС Микроскопия осадка мочи + нефритический синдром → БПГН Общий анализ крови Ускоренное СОЭ Активность нефрита Анемия Лейкоцитоз Лейкопения Эозинофилия Системные васкулиты (синдром Чарга-Стросса) → БПГН Тромбоцитопения Системные заболевания Биохимические исследования крови Снижение функции почек Гипопротеинемия, гипоальбуминемия Нефротический синдром, цирроз печени Гиперпротеинемия Миеломная болезнь и др. парапротеинемии ↑ мочевая кислота Синдром лизиса опухоли, Подагра ↑ ЛДГ ГУС, гемолитические анемии ↑ Креатинкиназы Травмы и метаболические болезни Биохимический анализ мочи Na + , креатинин в моче для расчета экскретируемой фракции Na (FE_Na) Преренальное и ренальное ОПП Специфические иммунологические исследования крови ↑ АНА, антитела к двуспиральной ДНК СКВ ↑ р- АНЦА Системные васкулиты: микроскопический полиангиит ↑ с-АНЦА Системные васкулиты: гранулематоз Вегенера, синдром Чарга-Стросса наличие анти-ГБМ-антител Анти-ГБМ-нефрит (синдром Гудпасчера) ↑ титр АСЛ-О Постстрептококковый ГН наличие Криоглобулинов Криоглобулинемия (эссенциальная или при разных заболеваниях) наличие Антифосфолипидных антител (антикардиолипиновые антитела, волчаночный антикоагулянт) АФС-синдром ↓ С₃, ↓С₄, ↓ СН50 СКВ, инфекционный эндокардит, шунт-нефрит ↓ С₃, ↓ СН50 Постстрептококковый ГН ↓С₄, ↓ СН50 Эссенциальная смешанная криоглобулинемия ↓ С3, ↓ СН50 С3-гломерулопатия ↑ Прокальцитонина Сепсис ↑ анти-PHLAR2 Идиопатическая мембранозная нефропатия Иммунофиксация белков крови и мочи Плазмаклеточные дискразии, миеломная болезнь, амилоидоз Онкомаркеры ↑ СА 15-3; СА 19-9; СА 72-4; СА 125; РЭА; АФП; Cyfra 21-1; NSE RackPack; белок S 100, ПСА; Паранеопластическая нефропатия

Инструментальные исследования:

Характерные изменения Возможные причины НС УЗИ органов брюшной полости и почек НС, рецидив НС Морфологическое исследование биоптата почечной ткани Болезнь минимальных изменений Фокально-сегментарный гломерулосклероз (клеточный, верхушечный, коллабирующий, перихилярный варианты) Мембранозная нефропатия Мезангиокапиллярный (мембрано-пролиферативный) гломерулонефрит, тип I Болезнь плотных депозитов (по старой классификации МПГН, тип II) Наличие иммунных депозитов аналогичных как и при МПГН, тип 1, но c полным нарушением ГБМ и мемебранозными изменениями Мезангиокапиллярный (мембрано-пролиферативный) гломерулонефрит, тип III Изолированное присутствие С3 (+ снижение в крови уровня комплемента С3) С3-гломерулопатия (выделен в отдельную форму из группы МПГН) Гиперклеточность и наличие полулуний в Боуменовом пространстве в > 50% клубочков Экстракапиллярный гломерулонефрит (БПГН) Амилоидоз почки

Дифференциальный диагноз

Дифференциации требуют заболевания, которые протекают с выраженным отечным синдром: НС, цирроз печени, застойная хроническая сердечная недостаточность (ХСН).

Нефротический синдром Цирроз печени Застойная ХСН Начало заболевания С постепенного появления асцита Постепенное нарастание отеков на нижних конечностях (месяцы, годы) Жалобы Появление отеков Увеличение объема живота, кровоточивость десен Одышка, утомляемость Анамнез Наличие ВГ-В, С, злоупотребление алкоголем Длительная АГ, ИБС, перенесенный ИМ, ОНМК Отеки Мягкие, от минимальных до анасарки, легко перемещающиеся в зависимости от положения тела Преимущественно асцит Плотные, на нижних конечностях с трофическими изменения кожи Артериальное давление N (50%), иногда гипотония Нормальное или склонность к гипотонии Чаще повышенное, реже гипотония Наследственность Не отягощена Не отягощена Отягощена по АГ, СД, ожирению. Случаи внезапной смерти в семье Протеинурия Более 3,5 г/сут Не характерна или минимальная от минимальной до нефротического уровня Гиперазотемия Транзиторная на фоне активности НС, нарастает в зависимости от срока давности болезни При развитии гепато-ренального синдрома, чаще при преренальной ОПП Зависит от срока давности болезни и момента диагностики. Может быть исходная ХБП (гипертоническая / диабетическая нефропатия) Биохимический анализ крови Гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гиперхолестеринемия Гипопротеинемия, гипоальбуминемия, Возможны Гиперферментемия (АЛТ, АСТ, ГГТП), гипербилирубинемия Возможна гиперхолестеринемия Общий анализ крови Ускоренное СОЭ, при аутоиммунных заболеваниях может быть анемия, тромбоцитопения, лейкопения Тромбоцитопения Сгущение крови: повышение гематокрита, снижение СОЭ Коагулограмма Может быть склонность к гиперкоагуляции Гипокоагуляция (снижение ПТИ) Не изменена или склонность к гиперкоагуляции ЭхоКГ Не характерны изменения Не характерны изменения Снижение ФВ ЭКГ Не характерны изменения Не характерны изменения Признаки ГЛЖ

Лечение

Иммуносупрессивная терапия подразумевает монотерапию кортикостероидами, а при быстропрогрессирующем течении и находке полулуний при нефробиопсии требует проведения комбинированной иммуноспурессивной терапии. Кортикостероиды в дебюте в виде пульс-терапии 15мг/кг веса в/в капельно №3, затем внутрь в дозе 1мг/кг/сут 60 дней, затем 0,6мг/кг/сут 60 дней, затем 0,3мг/кг/сут 60дней + циклофосфамид 0,5мг/м2, в/в капельно ежемесячно в течение 6 месяцев. Во второй линии вместо циклофосфамида возможно применение микофеноловой кислоты в дозе 360-1440мг/сут в 2 приема или Мофетила микофенолата 500-2000мг/сут в 2 приема. (Не забывать тератогенное действие Микофенолата и микофеноловой кислоты и при планировании беременности отказаться от данной группы препаратов). 31.

Лечение гломерулярных поражений при новообразованиях – лечение проводится в специализированном онкологическом учреждении и направлено на устранение причины нефротического синдрома.

При пурпуре Шенлейн-Геноха лечение проводится в соответствии с морфологическим вариантом нефротического синдрома (см. лечение морфологических форм).

При резистентном НС ДН необходимо провести биопсию почки и определить морфологический вариант возможного иммуного гломерулярного поражения почек и назначить лечение соответственно морфологическому варианту поражения почек (лечение в зависимости от морфологического варианта см выше).

Лечение гломерулярных поражений при системных болезнях соединительной ткани:

Лицам фертильного возраста вместо Циклофосфамида предпочтительней использовать Ритуксимаб в дозе 375мг/м2, № 4 в/в капельно (после премедикации) еженедельно или по 1000мг в/в капельно (после премедикации) №2 с интервалом 2 недели.

- Гидрохлорохин 200-400мг внутрь 1 раз в день всем пациентам с СКВ при отсутствии противопоказаний.

АL-амилоидоз: целью терапии является снижение или элиминация плазмаклеточных клонов. Режимы терапии включают ЦФ, Талидомид и Дексаметазон (СТД-схема) или Мелфалан + Дексаметазон (М/Декс-схема). Ответ на терапию наблюдается в 30-50% случаях. Альтернативой является применение Бортезомиба 1,3 мг/м2 в дни 1, 4, 8 и 11 (циклы 1, 3 и 5), дексаметазон 40 мг внутрь в дни 1-4, 9-12, 17-20 (циклы 2, 4 и 6). При отсутствии успеха используется высокодозная химиотерапия с трансплантацией аутологичных стволовых клеток. При наступлении терминальной стадии ХБП – диализ. Трансплантация почки возможна только при достижении полной ремиссии плазмаклеточной дискразии, иначе ожидается рецидив в трансплантате.

специфическая терапия: Бортезомиб 1,3 мг/м2 в дни 1, 4, 8 и 11 (циклы 1, 3 и 5), дексаметазон 40 мг внутрь в дни 1-4, 9-12, 17-20 (циклы 2, 4 и 6). При безуспешной консервативной терапии показана пересадка аутологичных стволовых клеток.

− Обычно нет необходимости коррекции гиперлипидемии у стероидчувсвительных пациентов, так как она купируется после наступления ремиссии.

Начатую в стационаре патогенетическую терапию необходимо продолжить в амбулаторных и домашних условиях пациента под ежемесячным контролем результатов лабораторных данных (ОАК, ОАМ, Биохимический анализ крови), кроме того:

− При резистентности к проводимой иммуносупрессивной терапии проведение повторной биопсии почки в условиях стационара.

1. Инфекции. У пациентов с нефротическим синдромом могут быть разные инфекции: перитониты, целлюлиты, пневмония.

Клиническая картина Микроорганизмы Терапия Перитонит Боли в животе, чувствительность при пальпации, рвота, диарея. В асцитической жикости более 100 лейкоцитов/мл, более 50% нейтрофилы S. pneumoniae, S. pyogenes, E. coli Цефотаксим или цефтриаксон 7-10 дней, ампициллин+аминогликозиды 7-10 дней Пневмонии Гипертермия, кашель, тахипное, крепитация S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus Внутрь: Амоксициллин, клавулановая кислота, эритромицин Парентерально: ампициллин+аминогликозиды или цефотаксим/цефтриаксон 7-10 дней Целлюлит Кожная эритема, уплотнение, болезненность St aphylococci, Group A streptococci, H. influenzae Амоксициллин, клавулановая кислота или цефтриаксон 7-10 дней Грибковые инфекции Легочная инфильтрация, длительная лихорадка, отсутствие ответа на антибактериальную терапию Candida, Aspergillus spp. Кожа, слизистые: Флуконазол 10 дней

При наличии varicella zoster однократное введение иммуноглобулина 400мг/кг, внутривенно ацикловир (1500мг/м2/сут) 3 дня или внутрь 80мг/кг/сут 7-10 дней [16].

4. Побочные эффекты кортикостероидов: повышенный аппетит, задержка роста, риск инфекций, гипертензия, деминерализация костей, повышение глюкозы крови, катаракта

• эпоэтин-бета, шприц-тюбики по 2000МЕ.

• альфакальцидол драже 0,25мкг; 0,5мкг.

При почечной эклампсии – снижение АД, диазепам 1мл.

Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.

• профилактика эклампсии, сердечно-сосудистой недостаточности – пероральный прием антигипертензивных препаратов, лечебная физкультура.

В обзоре анализируются особенности вторичной IgA-нефропатии, осложняющей пурпуру Шенлейна–Геноха, серонегативные спондилоартриты, глютеновую энтеропатию, HCV-инфекцию, ВИЧ-инфекцию, цирроз печени, наследственные нефриты.

The review discusses peculiarities of secondary IgA-nephropathy, complicating Henoch–Schonlein purpura, spondyloarthropathies, gluten enteropathy HCV infections, AIDS, liver cirrhosis, hereditary nephritis.

IgA-нефропатия (болезнь Берже) — одна из самых частых форм хронического брайтова нефрита, отличающаяся гематурией с медленным прогрессированием в хроническую болезнь почек (ХБП). Среди больных терминальной уремией, сегодня находящихся на заместительной почечной терапии, у каждого четвертого диагностируется IgA-нефропатия [1]. Более редкие формы IgA-нефропатии характеризуются такими признаками активности, как высокая протеинурия, диффузная пролиферация мезангия, пролиферация эндотелия капилляров клубочков, экстракапиллярная пролиферация, гломерулярные депозиты фибрина, выраженный фокальный гломерулосклероз [2, 3].

Дальнейшее изучение этиологии и патогенетических механизмов вторичных IgA-нефропатий перспективно для разработки новых методов лечения и профилактики болезни Берже.

IgA-нефропатия при HCV-инфекции

Для IgA-нефропатии при HCV-инфекции более характерна поздняя манифестация — после многолетнего медленного формирования вирусного ЦП, когда нарушается деградация IgA в печени и формируется инсулинорезистентность. Значительно раньше (на стадии хронического гепатита) формируется вирусный мембранопролиферативный нефрит (МБПГН). Поэтому от характерных проявлений IgA-нефропатии в виде гематурии с умеренной протеинурией на фоне нормотензии необходимо отличать криоглобулинемический МБПГН с рецидивами острого нефритического синдрома (ОНС), а также иммунотактоидный нефрит [7, 8]. При этом важное диагностическое значение имеет обнаружение криоглобулинемии смешанного II типа (СКГ II) с выраженной репликацией вируса гепатита С [9]. Криоглобулиемический МБПГН и иммунотактоидный нефрит отличаются ускоренным прогрессированием или развитием быстропрогрессирующего нефрита. Крайне неблагоприятен прогноз при HCV позитивной тромботической тромбоцитопенической пурпуре с злокачественной гипертензией (ЗГ) и прогрессирующей энцефалопатией.

IgA-нефрит при алкогольном циррозе печени

При алкогольном декомпенсированном ЦП признаки IgA-нефропатии обнаруживаются у каждого десятого больного. При этом механизмы нарастания в крови уровня IgA и IgA-содержащих иммунных комплексов, обусловленные снижением печеночной деградации IgA при прогрессировании цирроза [10], проявляются типичной картиной латентного нефрита с гематурией [11, 12]. Стойкая гипертензия наблюдалась в 15–20%, чаще носит контролируемый характер, ассоциируется с хроническими нарушениями пуринового обмена [13]. У половины больных алкогольным гематурическим нефритом обнаруживается кальцинирующий панкреатит, алкогольная кардиомиопатия, периферическая полинейропатия. Течение почечного процесса медленно прогрессирующее или рецидивирующее [13]. Рецидив нефрита развивается у 30% больных в первые сутки после алкогольного эксцесса, нередко ассоциирован с атакой острого алкогольного гепатита и напоминает ОНС. В 5% развивается экстракапиллярный быстропрогрессирующий нефрит (БПГН), наиболее неблагоприятный прогностически. У больного с далеко зашедшим портальным ЦП необходимо дифференцировать прогрессирующую IgA-нефропатию с гепаторенальным синдромом, алкоголь-парацетамоловым синдромом, а также с отравлениями суррогатами алкоголя (гликолин, метиловый спирт, дихлорэтан).

У ВИЧ-инфицированных больных [14] белой расы чаше других форм нефрита обнаруживается IgA-нефропатия. Мезангиальные IgA-депозиты обнаруживаются у 8% умерших от СПИДа. Дифференциальную диагностику указанной вторичной IgA-нефропатии следует проводить с такими ВИЧ-ассоциированными формами, как коллабирующий вариант фокально-сегментарного гломерулосклероза, мембранозная нефропатия, люпус-подобный пролиферативный нефрит, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, для которых, в отличие от IgA-нефропатии, характерны тяжелый нефротический синдром (НС), рецидивирующий ОНС или неконтролируемая гипертензия [15, 16].

В 30% ВИЧ-ассоциированной IgA-нефропатии характерна ЗГ. ЗГ сопровождается высокой протеинурией и быстрым прогрессированием в терминальную стадию хронической почечной недостаточности [17]. При этом биопсия почки демонстрировала сочетание мезангиопролиферативного IgA-нефрита с экстракапиллярной пролиферацией в 10–20% клубочков, тяжелым нефроангиосклерозом и фибриноидным некрозом артериол, напоминающим тромботическую микроангиопатию. Выявлена корреляция между тяжестью артериальной гипертензии и нефроангиосклероза, с одной стороны, и степенью вирусной нагрузки (ВИЧ) — с другой. Предполагается, что ЗГ с признаками ТМА обусловлена прямым повреждающим действием ВИЧ на эндотелий почечных артериол.

К серонегативным спондилоартритам относятся болезнь Бехтерева, артритры при распространенном псориазе, синдроме Рейтера, НЯК, болезни Крона. Данные формы объединяет патология иммунного ответа с антигеном гистосовместимости HLA В27 [18]. Общим для всех указанных спондилоартритов является нарушение клеточного иммунитета (СD4-Т-лимфоцитов). Реактивные артриты, ассоциированные с хронической воспалительной диареей (НЯК), хроническим уретритом (синдром Рейтера) характеризуются гиперпродукцией IgA с высоким риском прогрессирования ВИЧ-инфекции, нефропатиями и васкулитами [19]. Среди клинических маркеров — сакроилеит, гемоколит, мальабсорбция, прогрессирующий передний увеит, иридоциклит, конъюнктивит с уретритом [20]. IgA-нефропатия, как правило, проявляется микрогематурией с минимальной протеинурией без стойкой гипертензии и медленным прогрессированием.

Дифференциальная диагностика вторичной IgA-нефропатии должна проводиться с лекарственным хроническим тубулоинтерстициальным нефритом при свойственном сакроилеиту длительном приеме ненаркотических анальгетиков, нестероидных противовоспалительных средств, с хроническим уретритом и пиелонефритом (чаще при синдроме Рейтера). При далеко зашедшем спондилоартрите с нарастанием протеинурии и формированием стойкого НС на фоне тенденции к гипотензии вероятен диагноз генерализованного АА-амилоидоза. Решающее значение в диагностике амилоидной нефропатии имеет биопсия почки или слизистой прямой кишки.

Целиакия (лат. Morbus coeliacus; целиакия) — заболевание, характеризующееся непереносимостью глютена (с сенсибилизацией к нему). При этом всасывающиеся продукты неполного расщепления глютена оказывают токсическое действие на желудочно-кишечный тракт, индуцируют аллергические реакции (вплоть до глиадинового шока), что приводит к гиперрегенераторной атрофии слизистой оболочки тонкой кишки с развитием синдрома мальабсорбции.

При врожденной форме целиакии прогрессирующее поражение тонкого кишечника с тяжелым синдромом мальабсорбции препятствует росту и развитию ребенка [21]. Непереносимость глютена у взрослых мало изучена. Популяционные исследования последних десятилетий показали, что серологические и гистологические признаки целиакии регистрируются в десятки и сотни раз чаще, чем манифестные формы заболевания [22]. Также целиакия может иметь приобретенный характер, осложняя хронические энтериты.

Поражение почек при целиакии обусловлено циркулирующими иммунными комплексами, содержащими IgA-антитела к белку глиадину, которые способны фиксироваться на мезангиальных клетках с помощью глиадин-опосредованных лектиновых связей [23]. По данным многочисленных исследований антиглиадиновые IgA-антитела выявляются у большинства больных с IgA-нефропатией (70–100%), в то же время типичная целиакия обнаруживается лишь у 3% из них [24–28]. IgA-нефропатия при целиакии проявляется микрогематурией и протеинурией менее 1 г/сутки без гипертензии или может протекать субклинически [29, 30]. Имеются данные о положительном влиянии аглютеновой диеты на течение IgA-нефропатии [23, 31, 32].

Типичным проявлением геморрагического васкулита (пурпуры Шенлейна–Геноха) является сочетание рецидивов кожной геморрагической пурпуры с преходящим поражением крупных суставов, абдоминальным синдромом и поражением почек [33]. Атака абдоминального синдрома может осложниться желудочно-кишечным кровотечением, кишечной непроходимостью. Наблюдаются случаи нетипичного течения: почечная манифестация с отсроченным (на несколько месяцев, иногда — 1–2 года) присоединением артритов вместе с кожно-абдоминальной пурпурой. Учитывая указанные клинические наблюдения и общность патогенетических механизмов IgA-нефрита при геморрагическом васкулите с болезнью Берже, предполагается, что имеют место системная и локальная (почечная) формы одного и того же заболевания [34].

IgA-нефрит Шенлейна–Геноха чаще проявляется микрогематурией в сочетании с протеинурией, не превышающей 1 г/сутки. Гипертензия наблюдается не чаще чем у 15–20% больных [35]. Нефротический синдром формируется в 20–30% случаев чаще на поздней стадии болезни. В 5–10% случаев развивается БПГН с экстракапиллярной пролиферацией [36].

Синдром Альпорта — наследственный гематурический нефрит с прогрессирующей потерей слуха, наследуемый по доминантному типу и сцепленный с Х-хромосомой. Поражение почек, приводящее мужчин с синдромом Альпорта к исходу в терминальную стадию ХБП, не связано с иммунокомплексными механизмами, а обусловлено мутацией генов коллагена БМК клубочков [37, 38]. IgA-нефропатия в семьях носителей патологических генов и больных синдромом Альпорта встречается чаще и протекает с более быстрым прогрессированием. Дифференциальная диагностика IgA-нефропатии с синдромом Альпорта осложняется развитием обоих заболеваний в молодом возрасте и преимущественно у мужчин, а также сходством почечной симптоматики. Для разграничения c IgA-нефропатией имеют ценность инструментальное исследование слуха, выявление аномалий хрусталика и роговицы, иммунологических нарушений, а также генетический анализ и изучение родословной. В сложных случаях применяется биопсия почки [39].

В основе формирования аномального IgA-опосредованного иммунного ответа могут быть постэнтероколитическая или урогенитальная инфекция, нарушение печеночной деградации IgA при прогрессирующем ЦП, наследственная предрасположенность, включая носительство генов синдрома Альпорта, гена гистосовместимости HLA B27. Повышение в крови полимерного IgA и IgA-содержащих иммунных комплексов наблюдается у большинства ВИЧ-инфицированных, у пациентов с целиакией, НЯК и у 90% больных псориатическим артритом. Общим для большинства форм вторичной IgA-нефропатии является нарушение функции Т-хелперов (СD4-Т-лимфоцитов) с высоким риском иммунокомплексных осложнений, прогрессирования ВИЧ-инфекции. Полимерный IgA1 демонстрирует антительную активность к HIV-IgG и HIV-IgM [40, 41]. При IgA-нефритах необычно высока инфицированность другими вирусами. Так, от 60% до 80% больных алкогольным ЦП являются хроническими носителями HCV или HBV, что дополнительно усугубляет иммунодефицит. Иммунокомплексная патология реализуется рецидивами кожного васкулита, аортита, увеита, иммунокомплексным нефритом, инфекционными осложнениями. У 30–40% указанных больных выявляются инфицирование микобактериями туберкулеза, стафилококками.

Лечение вторичной IgA-нефропатии в первую очередь зависит от основного заболевания. При этом если при алкогольном циррозе и целиакии могут быть эффективны нелекарственные методы (алкогольная абстиненция, аглютеновая диета), то при ВИЧ+ и при HCV+ IgA-нефропатии показана противовирусная терапия, а при IgA-нефропатии в рамках Шенлейн–Геноховского васкулита или активного спондилоартрита показаны иммуносупрессанты.

Литература

А. Ю. Николаев 1 , доктор медицинских наук, профессор
А. В. Малкоч, кандидат медицинских наук

ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, Москва

IgA- нефропатия при системных заболеваниях, персистирующих инфекциях, хронических болезнях печени/ А. Ю. Николаев, А. В. Малкоч

Для цитирования: Лечащий врач № 1/2018; Номера страниц в выпуске: 48-51

Теги: инфекция, болезни печени, поражение почек