Особенности эпидемиологии и профилактики гриппа в современных условиях

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.

Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.

На правах рукописи

полушкина алина валерьевна

эпидемиологические особенности гриппа и орви

в СОВРЕМЕННЫХ условиях И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ

СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ И ИЗОЛЯЦИОННО -

ОГРАНИЧИТЕЛЬНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Фельдблюм Ирина Викторовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Голубкова Алла Александровна

доктор медицинских наук, доцент Семериков Вадислав Васильевич

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Сандакова Елена Анатольевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Профилактика гриппа и острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) представляет собой одну из актуальных медицинских и социально-экономических проблем. Грипп и ОРВИ составляют 90 % в структуре всей инфекционной патологии и занимают второе место среди причин смертности от инфекционных заболеваний. Отсроченная смертность от гриппа в период эпидемий может достигать 100 случаев на 100 000 человек (В.И. Покровский, 2001; Г.И. Карпухин, 2001). Эпидемии гриппа наносят огромный экономический ущерб (Ю.З. Гендон, 2000; А.Н. Слепушкин, 2001; И.Л. Шаханина, 2003). В России он составляет более 20 млрд. рублей ежегодно (Г.Г. Онищенко, 2011).

Открытым остается вопрос и о влиянии вакцинопрофилактики гриппа на заболеваемость ОРВИ и тяжесть клинического течения гриппа и ОРВИ. Между тем, биотехнологи, разрабатывая медицинские иммунобиологические препараты (МИБП), отмечают, что гриппозные вакцины, вследствие поликлональной активации иммунной системы и стимуляции выработки эндогенного интерферона способны влиять не только на заболеваемость гриппом, но и ОРВИ (В. К. Таточенко, 2004).

В последние годы все большее внимание в системе мер защиты от гриппа отводится неспецифической профилактике, а именно проведению изоляционно-ограничительных мероприятий (закрытие школ и дошкольных образовательных учреждений - ДОУ) в период эпидемического подъема заболеваемости. Эта мера применяется на ряде территорий РФ, включая Пермский край, уже в течение многих лет, однако оценка её эпидемиологической и экономической эффективности до настоящего времени не проводилась.

Целью настоящей работы явилось изучение эпидемиологических особенностей гриппа и ОРВИ и оценка эпидемиологической эффективности специфической профилактики и изоляционно - ограничительных мероприятий в современных условиях.

Задачи исследования

Научная новизна

Практическая ценность работы

Разработанная на основе корреляционного и регрессионного анализа между заболеваемостью гриппом и количеством проводимых населению профилактических прививок от гриппа регрессионная модель позволяет определить необходимые объемы иммунизации населения для достижения индикативных показателей заболеваемости на территории.

Эпидемиологическая и экономическая оценка изоляционно - ограничительных мероприятий в период эпидемического подъема заболеваемости гриппом и ОРВИ позволила определить наиболее эффективную тактику их проведения.

Внедрение в практику

На защиту выносятся следующие основные положения

3. Изоляционно-ограничительные мероприятия в период эпидемического подъема заболеваемости гриппом и ОРВИ характеризуются различной эпидемиологической эффективностью. Наибольший эпидемиологический эффект наблюдался при одномоментном закрытии школ в начале эпидемического подъема заболеваемости. Закрытие ДОУ было эпидемиологически оправданным, но экономически нерентабельным.

Личный вклад автора в проведённые исследования

Автором лично были выполнены все эпидемиологические исследования, включая организацию и сбор первичных данных по заболеваемости гриппом и ОРВИ и привитости населения от гриппа. Вся полученная информация систематизирована, обработана статистически и проанализирована.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

Диссертационная работа прошла экспертизу и апробацию на расширенном заседании кафедр общественного здоровья и здравоохранения ФПК и ППС, эпидемиологии с курсом гигиены и эпидемиологии ФПК и ППС, общей гигиены и экологии человека, микробиологии и вирусологии и общественного здоровья и здравоохранения, гигиены питания и гигиены детей и подростков, детских инфекционных болезней (Протокол № 4 от 26.03. 2012).

Основные результаты диссертационной работы отражены в 13 публикациях, включая 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК для публикации результатов диссертационных исследований.

Структура и объём диссертации

Связь работы с научными программами

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России (номер государственной регистрации темы 01.2.00709668)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе кафедры эпидемиологии с курсом гигиены и эпидемиологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России.

Анализ проявлений эпидемического процесса гриппа и ОРВИ выполнен по данным официальной регистрации заболеваемости гриппом и ОРВИ населения г. Перми за 2003-2010 гг. Для выявления тенденции заболеваемости применяли общепринятый метод наименьших квадратов с расчетом трендовой линии по параболе первого порядка по методике, предложенной кафедрой эпидемиологии Санкт-Петербургского ГИДУВа им. Кирова (Л.И. Шляхтенко, 1983). Количественную оценку изменения интенсивности эпидемического процесса осуществляли путем расчета среднегодового темпа снижения (прироста) заболеваемости в процентах.

Распределение заболеваемости гриппом и ОРВИ по месяцам изучали путем определения типовой помесячной динамики заболеваемости, верхнего предела круглогодичной заболеваемости и сезонной формы эпидемического процесса (Л.И. Шляхтенко, 1983).

В условиях эпидемиологического аналитического ретроспективного когортного исследования изучена профилактическая эффективность специфической профилактики гриппа среди детей и взрослых, госпитализированных с диагнозом грипп и ОРВИ с учетом лабораторного подтверждения диагноза. Методом сплошного скрининга проведена экспертная оценка 275 историй болезни детей и 2362 историй болезни взрослых. Две группы наблюдения составили привитые против гриппа лица с лабораторно подтвержденным диагнозом гриппа (группа 1) или ОРВИ (группа 2), две группы сравнения – лица с лабораторно подтвержденным диагнозом гриппа (группа 3) и ОРВИ (группа 4), непривитые против гриппа.

Реактогенность вакцин оценивали по числу выявленных общих и местных поствакцинальных реакций, степени их выраженности и продолжительности. Оценку реакций проводили в течение 28 дней поствакцинального периода, которая включала активное ежедневное клиническое наблюдение в течение первых 7 дней и самостоятельную оценку привитыми состояния своего здоровья с 8 по 21 день наблюдения с заполнением дневника самонаблюдения. Наблюдение за нежелательными явлениями, развившимися в поствакцинальный период и потребовавшими обращения за медицинской помощью, проводили проспективно в течение 180 дней с момента иммунизации.

Результаты исследований

Сравнительная оценка интенсивности эпидемического процесса гриппа и ОРВИ в многолетней динамике (2003-2010 гг.) по г. Перми и РФ позволила отнести г. Пермь к территории риска. Так, среднемноголетние показатели заболеваемости гриппом (1522,3 ± 4,5) и ОРВИ (26105,9 ± 4,8) на протяжении всего изучаемого периода в 1,5 - 2 раза превышали показатели по Российской Федерации, которые составляли 628,3 ± 1,5 и 22609,1 ± 3,2 соответственно (p

Оценка заболеваемости гриппом и ОРВИ среди разных возрастных группах в многолетней динамике показала, что первые два ранговых места при гриппе и ОРВИ на протяжении изучаемого периода (2003 - 2010 гг.) принадлежали детям 0-2 и 3-6 лет. Уровень заболеваемости гриппом среди данных возрастных групп населения в 9,5 и 10,3 раз, соответственно превышал заболеваемость взрослого населения (p 0,05)).

Оценка влияния специфической профилактики на суммарную заболеваемость гриппом и ОРВИ в организованных коллективах среди детей дошкольного возраста и школьников г. Перми позволила установить её высокую профилактическую эффективность.

Показатель заболеваемости гриппом и ОРВИ среди дошкольников, получивших прививку от гриппа, составил 224,3 ± 12,3 на 1000 детей против 489,2 ± 14,7 (p 0,05). Ферментативная активность печени оставалась также без патологических изменений: АЛТ до вакцинации – 22,7 ± 1,5, при нормативном уровне от 0 до 34,0 Ед/л, на 21-й,90-й и 180-й дни – 18,9 ± 2,0, 23,5 ± 0,8 и 27,4 ± 0,8 Ед/л соответственно; АСТ -24,2±0,8 при норме от 0 до 31,0 Ед/л, в соответствующие дни наблюдения - 23,6±1,0, 21,8±1,1и 25,1±0,8 Ед/л (p>0,05). Показатели очищения крови были в пределах нормы: креатинин до иммунизации составлял 72,4±0,8 мкмоль/л (норма - 58,0-96,0 мкмоль/л), на 21-й день - 75,8 ±1,7 к 90-му дню наблюдалось достоверное снижение показателей до нормативных - 58,7±1,6 и к 180-й дню отмечался незначительный рост - 62,4±1,7 мкмоль/л соответственно (p 0,05).

Не выявлено в процессе проспективного наблюдения и аллергизирующего действия вакцины на организм привитых.

Заболеваемость гриппом и ОРВИ среди привитых

Грипп – острое антропонозное инфекционное заболевания с воздушно-капельным механизмом передачи, вызываемое РНК-овым вирусом гриппа, характеризующееся кратковременной лихорадкой, интоксикацией и поражением респираторного тракта.

Этиология: РНК-овый вирус гриппа (семейство ортомиксовирусов), по антигенной структуре – 3 типа:

а) вирус гриппа А – имеет 13 антигенных подтипов по геммаглютинину (Н1-Н13) и 10 – по нейраминидазе (N1-N10), у человека встречаются 3 Н-подтипа (Н1, Н2, Н3) и 2 N-подтипа (N1, N2), дающие разнообразные комбинации, обладает высокой изменчивостью

б) вирус гриппа В – обладает меньшей вирулентностью и большей стабильностью

г) вирус гриппа С – не имеет нейраминидазы, антигенно стабилен

Эпидемиология: источник – больной человек (хотя в качестве источника могут выступать и животные), выделяющий вирус в окружающую среду при кашле и чихании (особенно заразны больные в первые 7 дней); механизм передачи – воздушно-капельный; эпидемии гриппа А возникают каждые 1-3 года, пандемии возникают через каждые 10-30 лет, для них характерна сезонность (ноябрь-март) и взрывной характер

Патогенез: внедрение вируса в эпителиоциты верхних дыхательных путей --> дистрофические изменения и некроз клеток, активация местного воспаления --> вирусемия --> воздействие вирусных токсинов на ЦНС, ССС, поражение сосудов МЦР с развитием геморрагий, иммунносупрессивное действие с последующей активацией бактериальной аутофлоры дыхательных путей.

Патоморфология: дегенеративные явления в цитоплазме и ядрах эпителиоцитов, исчезновение на них ворсинок, слущивание пластов эпителия, отечность подслизистого слоя, сосудистые нарушения в виде полнокровия, иногда кровоизлияний

По тяжести течения грипп может быть легкий, среднетяжелый, тяжелый и очень тяжелый (молниеносный); по наличию осложнений: осложненный и неосложненный.

Клинические проявления гриппа:

- инкубационный период от 12 до 48 ч.

- ряд клинических вариантов:

а) типичный грипп:

- острое начало с озноба или познабливания, повышения температуры тела до максимального уровня (38-40°С) уже в первые сутки, общих явлений интоксикации (ломоты в мышцах, костях, суставах, чувства разбитости, головной боли в лобных или лобно-височных областях, глазных яблоках), наиболее выраженных на 2-3-й день

- через несколько часов к симптомам общего токсикоза присоединяются признаки поражения респираторного тракта (заложенность носа или слабо выраженная ринорея, першение в горле, мучительный сухой кашель, саднящие боли за грудиной по ходу трахеи, осиплый голос); катаральные проявления наиболее выражены на 3-4-й день и сохраняются до 7-10 дня; впоследствие кашель становится продуктивным, с выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты

- объективно при внешнем осмотре: гиперемия лица и шеи, инъекция сосудов склер, влажный блеск глаз, повышенное потоотделение, часто - герпетическая сыпь на губах и около носа, при осмотре зева: яркая разлитая гиперемия и зернистость слизистых ротоглотки

- со стороны органов дыхания - признаки ринита, фарингита, ларингита, бронхит не характерен, гриппозная пневмония возникает как осложнение гриппа

- на высоте болезни могут быть проявления менингизма, исчезающие через 1-2 дня

- в ОАК: лейкопения или нормоцитоз, нейтропения, эозинопения, относительный лимфомоноцитоз, нормальное СОЭ

б) атипичный грипп(афебрильный, акатаральный, молниеносный) –формы гриппа, при которых отсутствует один из ведуших симптомов (лихорадка, катаральные проявления и др.)

Дифференциальная диагностика гриппа с парагриппом и аденовирусной инфекцией:

а) при парагриппе:

- начинается постепенно, значительно уступая гриппу по выраженности интоксикации, температура редко превышает 38°С

- преимущественно поражается гортань с развитием симптомов ларингита (осиплость голоса, лающий сухой кашель)

- слизистая ротоглотки неярко гиперемирована (для гриппа характерна разлитая, яркая гиперемия в сочетании с мучительным надсадным кашлем и болью за грудиной

б) при аденовирусной инфекции:

- явления тонзиллита, увеличение регионарных л.у., иногда - гепатоспленомегалия

- умеренный кашель, появляющийся чаще на 3-4-ый день, слабо беспокоящий больного

- выраженный экссудативный компонент воспаления (при гриппе ринорея скудная)

- возможно наличие характерного, часто ассиметричного, конъюнктивита

- возможны боли в животе и диспепсические явления (особенно часто у детей)

- большая (до 2 недель) продолжительность лихорадочного периода

- несмотря на наличие иногда высокой температуры тела, общее состояние нарушено меньше, чем при гриппе

- в ОАК возможен умеренный лейкоцитоз (при гриппе – лейкопения)

Ранние критерии тяжести гриппа:

1) легкое течение – температура тела не превышает 38 °С, нормализуется через 2-3 дня, симптомы общей интоксикации и трахеобронхита слабовыражены

2) среднетяжелое течение – температура тела не превышает 39 °С, нормализуется через 4-5 сут., выражены симптомы общей интоксикации и поражения дыхательных путей

3) тяжелое течение – температура тела выше 39 °С, в клинической картине преобладают симптомы резко выраженной интоксикации, возможны бред, галлюцинации, потеря сознания, геморрагические проявления, признаки внутричерепной гипертензии; часто присоединяются осложнения

4) крайне тяжелое течение (молниеносная, гипертоксическая форма) – крайняя тяжесть и быстрота развития поражений с клиникой сосудистой недостаточности, острого менингоэнцефалита, острой дыхательной недостаточности, инфекционно-токсического шока и летальным исходом в течение нескольких часов с момента появления первых признаков заболевания.

Показания для направления в инфекционный стационар:

- грипп с тяжелым течением с наличием хотя бы одного из признаков: 1) гипертермия (40-41°С); 2) менингеальный синдром; 3) рвота; 4) судороги; 5) одышка, цианоз; 6) аритмия, гипотензия; 7) др. неотложные или тяжелые состояния

- отягощенный преморбидный фон (ХОБЛ, заболевания сердца)

- дети или пожилые с риском развития осложнений

2. эпидемиологические - проживание в общежитиях, гостиницах и др. при невозможности изолировать больного от окружающих; невозможность организовать за больным постоянное медицинское наблюдение

Лечебно-профилактические мероприятия в амбулаторных условиях и на дому:

1. Постельный режим до нормализации температуры, обильное теплое питье (чай с лимоном, малиновым вареньем, щелочные минеральные воды)

2. Противовирусная терапия: блокаторы М2-каналов - ремантадин по схеме (1-ый день по 2 таб 3 раза, 2-ой день по 2 таб 2 раза только после еды, запивая водой) - эффективен при лечении гриппа типа А лишь при раннем его использовании в первые часы и сутки от начала заболевания, амантадин, ингибиторы нейраминидазы - озельтамавир (единственный препарат против птичьего гриппа), аналоги нуклеозидов – рибавирин по 0,2 г 3-4 раза/сут 5 дней внутрь после еды, ацикловир и его проивзодные, противогриппозный донорский иммуноглобулин (гамма-глобулин), препараты ИФН (виферон, человеческий лейкоцитарный интерферон) и его индукторов (амиксин, неовир, арбидол, циклоферон)

3. Жаропонижающие средства – при температуре выше 39,5 °С у взрослых и выше 38,5 °С у детей, при более низкой температуре, сопровождающейся признаками ИТШ, нейротоксикоза, судорогами или если есть заболевание сердечно-сосудистой системы: внутрь парацетамол по 0,2 г 4 раза/сут, Брус по 1 таб 3-4 раза/сут, мелоксикам / мовалис по 15 мг 1 раз/сут, порошки ринзасип, колдрекс, терафлю по 1 пакетику 3-4 раза/сут с интервалом между приемами 4-6 часов, комбинированные ЛС - "антигриппин" (ацетилсалициловая кислота, аскорбиновая кислота, кальция лактат, рутин и димедрол) по 1 порошку 3 раза/сут в течение 3-5 дней

5. Для улучшения дренажной функции бронхов и усиления эвакуации слизи и мокроты – теплые влажные ингаляции, содержащие соду и бронходилататоры (солутан, эуфиллин, эфедрин), муколитики (амброксол / лазолван по 30 мг 3 раза/сут внутрь)

6. При выраженном рините – интраназально по 1-2 капли до 3-х раз/сут санорин, нафтизин / нафазолин, ксилометазолин и др. (не более 3-х дней, т.к. способны вызывать лекарственный ринит)

7. При выраженном фарингите: Ринза Лорсепт, Аджисепт, Шалфея, Антиангин, Суприма ЛОР рассасывать по 1 таб. каждые 2-3 часа

8. При присоединении бактериальных осложнений – антибактериальная терапия в зависимости от предполагаемого возбудителя.

В случае тяжелой формы гриппа в условиях стационара проводится интенсивная терапия, включающая дезинтоксикацию (инфузии гемодеза, реополиглюкина, форсированный диурез), в/в введение ГКС (преднизолон 90-120 мг/сут), контрикала 10000-20000 ЕД/сут, оксигенотерапию увлажненным кислородом через носовые катетеры или ИВЛ, АБ противостафилококкового действия (оксациллин, метициллин, цефалоспорины по 1,0 г 4 раза/сут в/м или в/в).

Автореферат диссертации по медицине на тему Эпидемиологические особенности гриппа и ОРВИ в современных условиях и оценка эффективности специфической профилактики и изоляционно-ограничительных мероприятий

ПОДУШКИНА АЛИНА ВАЛЕРЬЕВНА

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ГРИППА И ОРВИ В СОВРЕМЕННЫХ УСЛОВИЯХ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКИ И ИЗОЛЯЦИОННО-ОГРАНИЧИТЕЛЬНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

доктор медицинских наук,

профессор Фельдблюм Ирина Викторовна

доктор медицинских наук,

главный эпидемиолог Управления

г. Перми Семериков Вадислав Васильевич

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Сандакова Елена Анатольевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Профилактика грипп и острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) представляет собой одну из актуальных медицинских и социально-экономических проблем. Грипп и ОРВИ составляют 90% в структуре всей инфекционной патологии и занимают второе место среди причин смертности от инфекционных заболеваний. Отсроченная смертность от гриппа в период эпидемий может достигать 100 случаев на 100 000 человек [Покровский В.И., 2001; Карпухин Г.И., 2001]. Эпидемии гриппа наносят огромный экономический ущерб [Гендон Ю.З., 2000; Слепуш-кинА.Н., 2001; Шаханина И.Л., 2003]; в России он составляет более 20 млрд. рублей ежегодно [Онищенко Г .Г., 2011].

Открытым остается вопрос и о влиянии вакцинопрофилакти- -ки гриппа на заболеваемость ОРВИ и тяжесть клинического те- ; чения гриппа и ОРВИ. Между тем биотехнологи, разрабатывая -

медицинские иммунобиологические препараты (МИБП), отмечают, что гриппозные вакцины вследствие поликлональной активации иммунной системы и стимуляции выработки эндогенного интерферона способны влиять на заболеваемость не только гриппом, но и ОРВИ [Таточенко В.К., 2004].

В последние годы все большее внимание в системе мер защиты от гриппа отводится неспецифической профилактике, а именно проведению изоляционно-ограничительных мероприятий (закрытие школ и дошкольных образовательных учреждений — ДОУ) в период эпидемического подъема заболеваемости. Эта мера применяется на ряде территорий РФ, включая Пермский край, уже в течение многих лет, однако оценка её эпидемиологической и экономической эффективности до настоящего времени не проводилась.

Цель исследования — изучение эпидемиологических особенностей гриппа и ОРВИ и оценка эпидемиологической эффективности специфической профилактики и изоляционно-ограничительных мероприятий в современных условиях.

1. Изучить проявления эпидемического процесса гриппа и ОРВИ по данным официально регистрируемой заболеваемости в условиях массовой иммунизации населения г. Перми за 2003-2010 гг.

2. Оценить влияние вакцинопрофилактики гриппа на уровень заболеваемости гриппом и ОРВИ среди населения в целом, в том числе среди детей организованных коллективов.

3. Изучить эпидемиологическую эффективность специфической профилактики гриппа и влияние её на тяжесть клинического течения гриппа и ОРВИ среди детей и взрослых с учетом лабораторного подтверждения диагноза.

5. Изучить эпидемиологическую и экономическую эффективность изоляционно-ограничительных мероприятий (закрытие школ и ДОУ), проводимых в период эпидемического подъема заболеваемости гриппом и ОРВИ.

1. На популяционном и организменном уровнях научно обосновано значение вакцинопрофилактики гриппа в снижении заболеваемости и тяжести клинического течения гриппа и ОРВИ.

3. Впервые дана эпидемиологическая и экономическая оценка изоляционно-ограничительных мероприятий (закрытие школ и ДОУ), направленных на прерывание механизма и путей передачи возбудителя инфекции в период эпидемического подъема заболеваемости гриппом и ОРВИ.

Практическая значимость исследования

Эпидемиологическая и экономическая оценка изоляционно-ограничительных мероприятий в период эпидемического подъема заболеваемости гриппом и ОРВИ позволила определить наиболее эффективную тактику их проведения.

Внедрение в практику

Основные положения, выносимые на защиту:

Личный вклад автора в проведённые исследования

Апробация работы и публикации

Диссертационная работа прошла экспертизу и апробацию на расширенном заседании кафедр общественного здоровья и здравоохранения ФПК и ППС; эпидемиологии с курсом гигиены и эпидемиологии ФПК и ППС; общей гигиены и экологии человека; микробиологии и вирусологии и общественного здоровья и здравоохранения; гигиены питания и гигиены детей и подростков; детских инфекционных болезней (Протокол № 4 от 26.03. 2012).

Структура и объём диссертации

Связь работы с научными программами

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразви-тия России (номер государственной регистрации темы 01.2.00709668)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Анализ проявлений эпидемического процесса гриппа и ОРВИ выполнен по данным официальной регистрации заболеваемости гриппом и ОРВИ населения г. Перми за 2003-2010 гг.

Для выявления тенденции заболеваемости применяли общепринятый метод наименьших квадратов с расчетом трендовой линии по параболе первого порядка по методике, предложенной кафедрой эпидемиологии Санкт-Петербургского ГИДУВа им. Кирова [Шляхтенко Л.И., 1983]. Количественную оценку изменения интенсивности эпидемического процесса осуществляли путем расчета среднегодового темпа снижения (прироста) заболеваемости в процентах.

Влияние вакцинопрофилактики на уровень заболеваемости населения гриппом и ОРВИ изучали на основании корреляционного и регрессионного анализа [Гланс С., 1998]. Эпидемиологическая эффективность специфической профилактики гриппа среди детей организованных коллективов (дети, посещающие ДОУ и школы) изучена в условиях эпидемиологического аналитического когортного ретроспективного исследования среди детей дошкольного возраста и школьников г. Перми. Группу наблюдения составили дети дошкольного возраста (п=370) и школьники (п=1 690), привитые против гриппа отечественной вакциной

Реактогенность вакцин оценивали по числу выявленных общих и местных поствакцинальных реакций, степени их выраженности и продолжительности. Оценку реакций проводили в течение 28 дней поствакцинального периода, она включала активное ежедневное клиническое наблюдение в течение первых 7 дней и самостоятельную оценку привитыми состояния своего здоровья с 8-го по 21-й день наблюдения с заполнением дневника самонаблюдения. Наблюдение за нежелательными явлениями, развившимися в поствакцинальный период и потребовавшими обращения за медицинской помощью, проводили проспективно в течение 180 дней с момента иммунизации.

не проводилось (прогнозируемый уровень), и фактической заболеваемостью на период проведения изоляционно-ограничительных мероприятий. Индекс эпидемиологической эффективности определялся как отношение прогнозируемого уровня заболеваемости к фактическому (на период проведения изоляционно-ограничительных мероприятий).

Экономический эффект от проведенных мероприятий рассчитывался по методике, предложенной И.Л. Шаханиной, и определялся разницей между экономическим ущербом, обусловленным прогнозируемым уровнем заболеваемости, и экономическим ущербом от фактической заболеваемости с учетом затрат на проведение изоляционно-ограничительных мероприятий [Шаха-нина И.Л., 2005]. Затраты определялись средствами, израсходованными на выплаты по больничным листам в связи с уходом за детьми дошкольного возраста в период проведения ограничительных мероприятий, при стоимости 1 дня нахождения на больничном листе - 366,79 руб. в сезон 2009/10 гг. (по данным Пермского регионального отделения фонда социального страхования РФ).

Сравнительная оценка интенсивности эпидемического процесса гриппа и ОРВИ в многолетней динамике (2003-2010 гг.) по г. Перми и РФ позволила отнести г. Пермь к территории риска. Так, среднемноголетние показатели заболеваемости гриппом (1 522,3 ± 4,5) и ОРВИ (26 105,9 ± 4,8) на протяжении всего изучаемого периода в 1,5-2 раза превышали показатели по Российской Федерации, которые составляли 628,3 ±1,5 и 22 609,1 ± 3,2 соответственно (р 0,05).

Оценка влияния специфической профилактики на суммарную заболеваемость гриппом и ОРВИ в организованных детских коллективах г. Перми позволила установить её высокую профилактическую эффективность.

Показатель заболеваемости гриппом и ОРВИ среди дошкольников, получивших прививку от гриппа, составил 224,3 ± 12,3 на 1 000 детей против 489,2 ± 14,7 (р 0,05). Ферментативная активность печени оставалась также без патологических изменений: АЛТ до вакцинации - 22,7 ± 1,5, при нормативном уровне от 0 до 34,0 Ед/л, на 21-й, 90-й и 180-й дни -18,9 ±2,0, 23,5 ±0,8 и 27,4 ±0,8 Ед/л соответственно; АСТ-

24.2 ±0,8 при норме отО до 31,0 Ед/л, в соответствующие дни наблюдения- 23,6 ± 1,0, 21,8 ± 1,1и 25,1 ± 0,8 Ед/л (р>0,05). Показатели очищения крови были в пределах нормы: креатинин до иммунизации составлял 72,4 ± 0,8 мкмоль/л (норма- 58,096,0 мкмоль/л), на 21-й день - 75,8 ± 1,7 к 90-му дню наблюдалось достоверное снижение показателей до нормативных — 58,7 ±1,6 и к 180-му дню отмечался незначительный рост-

62.4 ± 1,7 мкмоль/л соответственно (р 0,05).

В процессе проспективного наблюдения не выявлено и ал-лергизирующего действия вакцины на организм привитых.

46.5 ±7,1%. Все значения укладывались в нормативные в соответствии с Европейскими требованиями Комитета патентованных медицинских продуктов (СРМР ЕМЕА) к гриппозным вакцинам.

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ', MOUSEOFF, FGCOLOR, '#FFFFCC',BGCOLOR, '#393939');" onMouseOut="return nd();"> Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат - бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Запольских Анна Михайловна. Особенности эпидемиологии и профилактики пандемического гриппа в условиях мегаполиса: диссертация . кандидата медицинских наук: 14.02.02 / Запольских Анна Михайловна;[Место защиты: Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии].- Москва, 2015.- 213 с.

Содержание к диссертации

ГЛАВА 1. Обзор литературы 12

1.1. Пандемия гриппа A(HlNl)pdm09. Проявления эпидемического процесса в зарубежных странах и Российской Федерации 12

1.2. Особенности мегаполиса, влияющие на распространение гриппа и ОРВИ 30

1.3. Эффективность профилактических и противоэпидемических мероприятий при гриппе и ОРВИ

1.3.1. Эффективность вакцинопрофилактики 39

1.3.2. Эффективность ограничительных мероприятий 49

1.3.3. Организация противоэпидемических мероприятий по гриппу A(HlNl)pdm09 в Российской Федерации 51

Собственные исследования 56

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 56

2.1. Материалы и объемы проведенных исследований 56

2.2. Методы эпидемиологических исследований 59

2.3. Лабораторные методы исследований 61

2.4. Статистические методы 62

Результаты собственных исследований 64

3.1. Заболеваемость гриппом и ОРВИ в Москве в сравнении с Российской Федерацией.. 65

5.1. Клинико-эпидемиологическая характеристика гриппа A(HlNl)pdm09 у беременных 123

ГЛАВА 6. Организация мероприятий по противодействию пандемии гриппа в мегаполисе 134

6.1. Мероприятия по предупреждению завоза и распространения возбудителя гриппа в мегаполисе 138

6.2. Применение режимно-ограничительных мероприятий 143

6.3. Вакцинопрофилактика гриппа 149

6.4. Неспецифическая профилактика гриппа 161

6.5. Усиление санитарно-противоэпидемического режима 163

6.6. Информационно-образовательная деятельность 165

Приложение 1 174

Приложение 2 179

Алгоритм действий специалистов здравоохранения и образования по предупреждению заноса и распространения случаев заболеваний, вызванных пандемическим гриппом (на примере A(HlNl)pdm09) 179

Приложение 3 181

Порядок организации и проведения комплекса противоэпидемических мероприятий в случае выявления больных с подозрением на заболевание пандемическим гриппом (на примере A(HlNl)pdm09) 181

Практические рекомендации 194

Эффективность ограничительных мероприятий

Вирус A(HlNl)pdm09 циркулировал определенное время среди свиней в Мексике и на юге США, не вызывая заболевания свиней и людей. Однако в марте 2009 г. на свиноферме около г. Мехико возникла эпизоотия гриппа среди свиней, и ранее апатогенный вирус превратился в вирулентный, способный инфицировать людей [22,89].

По антигенной структуре штамм A(HlNl)pdm09 значительно отличается от вируса гриппа человека H1N1 штамм А/Брисбен/59/2007, который циркулировал среди людей и участвовал в сезонных эпидемиях гриппа в последние годы [109,158].

Эпидемия, вызванная вирусом гриппа свиней A(HlNl)pdm09, началась в Мексике в марте 2009 г., а в апреле этот вирус проник в США и Канаду, поскольку границы и автомобильные дороги между Мексикой и США, а также между США и Канадой не были перекрыты. Затем этот вирус распространился и в другие страны [22,34].

27 апреля после выявления стойкой передачи нового вируса среди людей ВОЗ объявила о 4-й фазе пандемии гриппа. 29 апреля зафиксирована инфекция новым вирусом гриппа в двух странах (США, Канада), что стало основанием объявить о 5-й фазе пандемии. Уже 11 июня в связи с устойчивой передачей вируса в нескольких странах мира ВОЗ объявила о 6-й, самой высокой, фазе пандемии [105].

Завозные случаи гриппа A(HlNl)pdm09 в течение апреля-мая 2009 г. были зарегистрированы во всех частях света. Первые лабораторно подтвержденные случаи заболеваний гриппом A(HlNl)pdm09 в Мексике, США и Канаде зарегистрированы за 10 дней до начала подъема заболеваемости. На других континентах, а именно в Европе, Австралии, странах Южной Америки, рост заболеваемости начался приблизительно через месяц после регистрации первых лабораторно подтвержденных случаев нового гриппа в этих странах [34].

В странах Северного полушария в 2009 г. отметили два подъема заболеваемости гриппом A(HlNl)pdm09 - весенний, продолжавшийся с апреля по август (с пиком в июне в США и Канаде, и в июле - в Европе), и осенний, совпавший с сезонным подъемом ОРВИ (пик заболеваемости в США - середина октября, в Канаде и Европе - начало и середина ноября, соответственно) [102,137,138,151,152,153,157].

В странах Южного полушария зарегистрирован один подъем заболеваемости - с июня по октябрь 2009 г., совпавший с сезонным подъемом гриппа в этом полушарии, но продолжавшийся в ряде стран дольше, чем обычно. В Юго-Восточной Азии, как и в других странах Северного полушария, в основном, зарегистрированы два подъема заболеваемости, но с более высоким уровнем заболеваемости в период первого подъема, как в странах Южного полушария. И только в северной части Индии второй подъем заболеваемости по уровню превышал первый, как и в других странах Северного полушария [132,133,146].

Для осеннего подъема гриппа A(HlNl)pdm09 был характерен значительный рост заболеваемости населения, увеличение удельного веса госпитализированных и летальных исходов. Так, в Мексике наибольшее количество заболевших (51,4%) и смертельных исходов регистрировали в возрастной группе 25-50 лет. Летальность составляла 1,1% [122]. В США наблюдалось увеличение более чем в 2,5 раза процента госпитализированных и летальности - почти в 2 раза. Наиболее высокий уровень летальности был зарегистрирован в возрастной группе 5-17 лет [152,153]. Группу риска заболеваемости и смертности в Канаде составляли дети до 2 лет, беременные женщины, взрослые, а также представители индейских племен [132,137,138].

В период осеннего подъема заболеваемости в странах Европы отмечалось увеличение числа заболевших, тяжелых форм гриппа и летальных исходов.Наиболыпее количество летальных исходов в Европе зарегистрировано во Франции (214), Германии (157) и Великобритании (119). В ряде стран Южной Америки (Парагвае, Кубе, Белизе, Гватемале) высокую заболеваемость регистрировали до февраля 2010 г., в этот период зарегистрированы высокие уровни летальности (до 7,9% в Бразилии). Летальность в странах Юго-Восточного региона Азии за весь период пандемии колебалась от 0,6 до 7,5% [133,146].

Процент летальных исходов лабораторно подтвержденного гриппа A(HlNl)pdm09 варьировал в регионах наблюдения ВОЗ от 0,3% в Западно-Тихоокеанском регионе до 2,3% в Американском [136,151]. Некоторые авторы приводят следующие цифры: количество летальных случаев лабораторно подтверждённого пандемического гриппа в мире составляет более 17,4 тыс., смертность от гриппа A(HlNl)pdm09 составила от 0,8% до 1,2%; наиболее пострадавшими регионами были Америка (более 8,1 тыс. случаев смерти) и Европа (более 4,6 тыс. случаев смерти) [161].

Наиболее высок риск тяжелого течения заболевания и возникновения осложнений был отмечен в 3 группах населения: беременные женщины, особенно в Штриместре беременности, дети до 2 лет и пациенты, имеющие хронические заболевания дыхательной системы [136,151].

В качестве особенности пандемии гриппа A(HlNl)pdm09 отмечена преимущественная заболеваемость подростков и молодых взрослых и низкая заболеваемость лиц старше 65 лет по сравнению с сезонными эпидемиями гриппа [129,130]. Так, в США 46% госпитализаций при гриппе, вызванным вирусом A(HlNl)pdm09, пришлось на лиц моложе 18 лет и лишь 5% - на лиц старше 65 лет [169]. В ряде стран показано, что 25% случаев гриппа приходилось на детей в возрасте 0-9 лет, 36% - 10-19 лет, 17% - 20-29 лет, 9% -30-39 лет, 7% - 40 - 49 лет и 5% - старше 50 лет, т.е. 78% случаев гриппа зарегистрированы среди лиц моложе 30 лет. В Канаде 5,9% случаев гриппа наблюдалось у детей 0-4 лет, 10,6% - 5-9 лет, 57,8% - среди населения 0-29 лет, и лишь 0,7% - у лиц старше 65 лет [136,157].

Лабораторные методы исследований

При проведении эпидемиологического анализа периодом подъема заболеваемости считали 3 месяца: месяц максимальной заболеваемости гриппом в рассматриваемом эпидемическом сезоне, один предшествующий ему и один последующий за ним месяц.

С целью выявления особенностей борьбы с пандемией гриппа в мегаполисе изучена нормативно-методическая база по организации профилактических и противоэпидемических мероприятий в Москве на протяжении 4 последовательных сезонов, начиная с сезона 2008-2009 гг. (табл.2.1). Оценку эффективности комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий проводили путем сопоставления количественных характеристик эпидемического процесса гриппа до и после внедрения соответствующих мер, а также сравнения с аналогичными средними показателями по Российской Федерации.

Для идентификации возбудителя гриппа или ОРВИ в 2008-2012 гг. проводили исследование мазков отделяемого слизистой носоглотки больных в реакции иммунофлюоресценции (РИФ), а с 2009 года использовался метод ОТ-ПЦР в режиме реального времени (рОТ-ПЦР). В межэпидемический период (кроме зимних месяцев) осуществлялось исследование мазков от не менее 2 больных из каждого из 10 административных округов города, в период эпидемического подъема заболеваемости (декабрь-февраль) - от не менее 3-х больных из одной взрослой и одной детской поликлиники каждого административного округа. В период пандемии гриппа A(HlNl)pdm09 в 2009 г. количество проведенных исследований многократно возросло, основным методом диагностики стала рОТ-ПЦР. Суммарно за весь изучаемый период методами РИФ и рОТ-ПЦР исследованы пробы от 7 440 больных.

Парные сыворотки крови больных с признаками гриппа и ОРВИ в Москве в 2008-2011 гг. исследовали с диагностической целью в реакции торможения гемагглютинации (РТГА). В данном случае лабораторное подтверждение диагноза гриппа носило ретроспективный характер. Исследование было организовано следующим образом: в межэпидемический период исследовали не менее 3 пар сывороток крови от больных из каждого административного округа города, в период эпидемического подъема - не более 10 пар сывороток из каждого административного округа.

Дифференциальная лабораторная диагностика проводилась по следующему спектру актуальных возбудителей гриппа и острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ): возбудители гриппа - A (H3N2), A (H5N1), грипп А (Н1Ш)сезонный, грипп A(HlNl)pdm09 (с 2009 года), грипп В; возбудители других ОРВИ - парагрипп 1, 2 и 3 типов, аденовирус, РС-вирус. Изучение напряженности коллективного иммунитета населения осуществлялось по результатам тестирования в РТГА донорских сывороток. Серологические исследования проводили дважды в год: в пред- и постэпидемические периоды (октябрь и апрель месяцы), исследовали не менее 250 донорских сывороток в месяц. Сыворотки доноров тестировали на антитела к эпидемически актуальным вирусам и потенциально возможным возбудителям предстоящей пандемии: грипп A(HlNl)pdm09 (с октября 2009 года), A (H2N2), А (Н5), A (H1N1), A (H3N2) и грипп В.

Лабораторные исследования проводились в соответствии с общепринятыми утвержденными схемами, по методикам, рекомендованным для опорных баз Федерального центра по гриппу и острым респираторным вирусным инфекциям, с использованием наборов реагентов, зарегистрированных и разрешенных к применению на территории Российской Федерации.

На примере вируса гриппа A(HlNl)pdm09 в сезонах 2009-2010 и 2010-2011 гг., вирусов гриппа A(H3N2) и В в сезоне 2011-2012 гг. было подтверждено, что циркуляция соответствующих вирусов среди населения приводит к достоверному росту популяционного иммунитета к данному возбудителю в конце сезонного подъема заболеваемости.

С появлением штамма вируса гриппа A(HlNl)pdm09 в 2009-2010 гг. (рис. 4.2а-в) доля вируса гриппа среди всех выявленных возбудителей ОРВИ возросла до 17,4%, в том числе только на вирус гриппа A(HlNl)pdm09 пришлось 15,4%. Эпидемический подъем заболеваемости в ноябре 2009 г. был вызван вирусом гриппа A(HlNl)pdm09 - его удельный вес в этиологической структуре возбудителей гриппа достиг 98,4%, практически полностью вытеснив другие возбудители (доля вирусов A(H3N2), A(H1N1) и В не превысила 1,6%).

В следующем сезоне 2010-2011 гг. удельный вес вируса гриппа A(HlNl)pdm09 в общей этиологической структуре гриппа и ОРВИ составил 9,2%, в то время как на вирус гриппа В пришлось 1,8%, а вирусы гриппа A(H1N1) и A(H3N2) обнаружены не были.

После двух сезонов доминирования вирус гриппа A(HlNl)pdm09 в сезоне 2011-2012 гг. перестал играть значимую роль в этиологии гриппа и ОРВИ, и был обнаружен лишь у 0,1% обследованных.

Результаты изучения иммуноструктуры населения Москвы к возбудителям гриппа совпадают с данными об этиологической структуре этой инфекции: к началу эпидемии гриппа A(HlNl)pdm09 в октябре 2009 года среди обследованных лиц не было иммунных к данному возбудителю.

За два сезона эпидемической заболеваемости гриппом A(HlNl)pdm09 и два цикла вакцинации, процент серопозитивных лиц к данному вирусу возрос: в конце сезона 2009-2010 гг. до 10% населения, а к концу сезона 2010-2011 гг. - до 28,9%.

Средний возраст умерших взрослых от гриппа A(HlNl)pdm09 составил в сезоне 2009-2010 гг. 42,9 года (т=±1,9 лет) в диапазоне от 23 лет до 71 года; в следующем сезоне - 46,7 года (т=±1,7 лет) в диапазоне от 19 лет до 77 лет (t=l,5). Возрастная структура умерших взрослых представлена на рис. 5.1. Максимальная доля умерших пришлась на возрастную группу 42-53 года (33,3% и 30,5%), на возраст 54-64 года - 21,4% и 25,4%, соответственно, 32-41 год -21,4% и 22,0%, 18-31 год - 21,4% и 15,3%, и в возрасте 65 лет и старше умерли от гриппа 2,4% и 6,8% лиц. Статистически значимой разницы в возрастной структуре умерших от гриппа A(HlNl)pdm09 взрослых в двух последовательных сезонах не найдено (для различных возрастных групп t = от 0,8до1,6,р 0,05).

Вакцинопрофилактика гриппа

За изучаемый период охват вакцинацией против гриппа увеличился с 0,2% населения (18672, в т.ч. 52 ребенка) в сезоне 1997-1998 гг. до 25,6% в 2010-2011 гг. (2 683 146 чел, в т.ч. 1 116 124 детей). Заболеваемость гриппом за тот же период времени снизилась в 154,5 раза.

В ходе исследования были рассчитаны коэффициенты корреляции между охватом профилактическими прививками против гриппа на протяжении 15 сезонов (с 1997-1998 гг. до 2011-2012 гг.) и заболеваемостью гриппом совокупного, детского и взрослого населения Москвы.

Коэффициенты корреляции составили г = -0,72;-0,73 и -0,65, соответственно. Следовательно, установлена обратная сильная (для совокупного и детского населения) и средней силы (для взрослых) корреляционная связь со степенью достоверности Р=0,02 между охватом профилактическими прививками против гриппа, как всего населения мегаполиса, так и отдельных возрастных категорий, и заболеваемостью гриппом. Таким образом, доказано, что увеличение охвата вакцинацией против гриппа групп риска приводит к снижению заболеваемости этой инфекцией.

Общеизвестно, что одна из целей вакцинопрофилактики гриппа - не только снизить заболеваемость, но и предотвратить многочисленные осложнения и уменьшить количество летальных исходов этой инфекции. Степень зависимости смертности от гриппа от охвата населения вакцинопрофилактикой была определена путем расчета коэффициента корреляции между этими величинами (рис. 6.10-6.12).

Кампания по вакцинации против гриппа в сезоне 2009-2010 гг. имела существенные отличия, поскольку проводилась в два этапа. В сентябре 2009 г. была, как обычно, начата иммунизация "сезонными" вакцинами, которая продолжилась в октябре и ноябре - в период эпидемического подъема заболеваемости гриппом и ОРВИ. Возможность проведения второго раунда массовой иммунизации появилась только в декабре 2009 г., когда было развернуто производство в промышленных масштабах моновакцин, содержащих антигены вируса гриппа A/California/07/2009(H1N1).

В структуре привитых против гриппа A(HlNl)pdm09 зимой и весной 2010 г. (рис.6.14.), т.е. в сезон его появления, 35,1% составили лица с хроническими заболеваниями, 20,1% учащиеся школ и 11,1% студенты средних специальных учебных заведений. Менее 10% пришлось на работников обеспечения жизнедеятельности (9,1%), детей, посещающих ДДУ (6,7%) и работников образования (6,4%). Около 5% в структуре привитых пришлось на медицинских и социальных работников (5,5%) и неорганизованных детей от 6 мес. до 3 лет

Наибольший интерес представляют данные охвата прививками пандемической вакциной в группах риска (рис.6.15). В частности, в сезоне 2009-2010 гг. вакциной против пандемического гриппа было привито 44,5%от общей численности неорганизованных детей в возрасте от 6 мес. до 3 лет, проживающих в Москве. Охват детей, посещающих ДДУ, составил 57,4%, учащихся школ - 70,7%, студентов средних специальных учебных заведений и ВУЗов - 29,7% от численности групп риска, соответственно.

Читайте также: