Панкреатит от него гепатит или желтуха

Механическая желтуха является одним из самых тревожных симптомов заболевания печени. В данной статье мы ознакомимся к каким заболеваниям ведет этот симптом.

Причины

Ниже описаны наиболее распространенные факторы развития у человека механической желтухи.

Создает затор в печеночном или же в желчном протоке. Развитию желтухи большей частью предшествует:

1. характерная желчнокаменная колика (или просто колики);
2. боли ощущаются под правой реберной дугой;
3. отдают в правую половину спины;
4. очень сильные и ослабевают или прекращаются только после приема сильнодействующих болеутоляющих средств;
5. приступ болей часто сопровождается субфебрильной температурой или озноб.

Наиболее чаще всего возникает закупорка массой аскарид, лямблий, анкилостом. Желтуха протекает очень безболезненно, как правило сопровождается спастическими болями, как при холелитиазе. В анализе кала больного человека обнаруживаются паразиты и их яйца. Подозрение на возможность паразитарной болезни эозинофилия. Как всегда диагноз ставится когда проводится операции, так и приниже описанной форме.

Симптомы аналогичны симптомам как и при закупорки желчного ответвления камнем, как правило даже после проведения холангиографии больной поступает в операционную с характерным диагнозом холедохолитиаза.

Вызывают развитие постепенно усиливающейся желтухи без приступов спастических болей. Часто такие опухоли наблюдаются у людей больных холелитиазом, у которых в анамнезе находят указание на желчнокаменные колики. При этом доминируют общие симптомы опухолей:

1. похудение;
2. отсутствие аппетита;
3. слишком повышенна скорость опадания эритроцитов (СОЭ);
4. в большей степени наблюдается зуд тела (кожного покрова), который обычно характерен для продолжительных закупорок.

В настоящее время внутри печеночные опухоли, которые раньше распознавали с помощью холангиографии только во время операции, достоверно диагностируются с применением ретроградной холангиографии. Вышесказанное относится и к следующей причине механической желтухи.

Как правило создает затор в протоке поджелудочной железы, поэтому помимо желтухи возникают нарушения пищеварения. В анализах кала отсутствуют ферменты железы (поджелудочной), определение диастазы точно указывает на патологический процесс (в моче и крови содержание диастазы выше нормы, а в кале наоборот снижено). Опухоль иногда вызывает закрытые кровотечения, а также мелену.
Комбинация механической желтухи с меленой, как правило, указывает на карциному Фатерова соска или на опухоль близких органов (например, поджелудочной железы), прорвавшуюся в просвет желудка или кишки. Раньше диагноз мог быть поставлен (причемдовольно ненадежно) только после проведенного рентгенологического исследования двенадцатиперстной кишки с искусственной задержкой пассажа и с расширением ее вертикального участка. В наши дни карцинома Фатерова соска может быть непосредственно распознана при дуоденоскопии, диагноз может быть подтвержден исследованием биоптата.

Может вызвать к сужению желчного рукова и редко к воротной вены. Подобное увеличение лимфатических узлов также может появится при лимфогранулематозе, лимфолейкозе, карциноме, реже — при сифилисе и туберкулезе; иногда и в связи с гепатитом наблюдаются воспаленные лимфатические узлы, сужающие общий желчный проток.

Вызывает замедленное нарастание желтухи быстрое развитие симптомов полной закупорки. Характерен симптом увеличения желчного пузыря (симптом Курвуазъе). Спастические боли отсутствуют, но больного мучают тупые, постепенно усиливающиеся боли в области желудка, под левой реберной дугой, и особенно в спине и пояснице. Применяя ретроградную панкреатографию можно обеспечить постановку точного диагноза.

В большинстве случаев не является причиной возникновения механической желтухи. Картина такой желтухи сходна с клинической картинкой опухоли головки поджелудочной железы у людей, и часто хронический панкреатит вызывает сюрприз во время проведения операции по поводу ошибочно диагностированной опухоли поджелудочной железы. Иногда только исход болезни указывает на то, что речь шла не об опухоли. Хирурги не любят брать биоптат поджелудочной железы, так как в дальнейшем может развиться псевдокиста.

Поджелудочная железа в организме выполняет несколько важнейших функций, так она вырабатывает инсулин и пищеварительные ферменты. Вы можете узнать, как следует питаться при панкреатите, а также что ни в коем случае нельзя кушать.

Панкреатография же еще не дает сведений, достаточных для постановки точного диагноза. Общие опухолевые симптомы при хроническом панкреатите отсутствуют, при опухоли же поджелудочной железы недостаток ферментов выражен не так резко, как при хроническом панкреатите. В анамнезе больного, страдающего хроническим панкреатитом, часто имеются указания:

• на алкоголизм или язву;
• пенетрирующую или перфорирующую в сторону поджелудочной железы.

При таком диагнозе возникают нарушения функции печени, которые приводят к паренхиматозной желтухе. Панкреатит с желтухой или непосредственно механическая желтуха могут быть вызваны дивертикулом двенадцати перстной кишки, который стали чаще обнаруживать после распространения дуоденоскопии.

В большинстве случаев наблюдается после холецистэктомии, особенно если желчная протока вскрывался и была повреждена. Воспалительная процесс может быть последствием хронического холецистита, язвы, вызвавшей рубцовые изменения окружающих тканей. Таким образом, в анамнезе больного должно быть указание на холецистопатию, на язву двенадцатиперстной кишки или на перенесенную операцию.

Желтуха — это симптом заболевания печени. Выражается в визуальном пожелтении поверхности кожи, слизистых оболочек, белков глаз, вызванных увеличением количества билирубина в крови. Также вы можете узнать прочие симптомы желтухи, какие есть методы лечения, а также есть ли связь между желтухой и гепатитом?

По настоящее время данное состояние, как и ретроперитонеальный фиброз, относят к иммунологическим реакциям, которые сопровождаются фиброзом.

Более редкими причинами появления механической желтухи можно считать:

1. аневризма желудочно-дуоденальной артерии;
2. острый аппендицит;
3. папиллома желчного пузыря;
4. метастаз опухоли на печень;
5. рубцовая язва двенадцатиперстной кишки.

При распознавании механической желтухи с прогностической точки зрения очень важна дифференциация камня и опухоли.

Также вы можете посмотреть видеоролик, где вам подробно расскажут о природе возникновения механической желтухи, а также к каким коварным болезням приводит этот тревожный симптом.

Петрушина М.В.
Ассистент кафедры хирургии №3 Медико-профилактического факультета ВГМУ, Г. Владивосток

Патология панкреато-дуоденальной зоны традиционно продолжает занимать одно из ведущих мест в структуре заболеваемости отделений общехирургического профиля. Нами проведён анализ 101 истории болезни пациентов, находящихся на стационарном лечении по поводу острого панкреатита, с целью выявления общих закономерностей лечебной и диагностической тактики в случаях возникновения механической желтухи на фоне вышеуказанной патологии.

Синдром механической желтухи при остром панкреатите является одним из ведущих и уступает по частоте проявлений лишь болевому. В исследуемой группе диагноз механической желтухи был выставлен в 38,6% случаев, среди которых преобладающее большинство составили женщины в возрасте старше 50 лет (27,7%).

Таблица 1.Распределение по возрасту больных острым панкреатитом.

Таблица 2. Распределение по возрасту больных механической желтухой при остром панкреатите.

Критериями постановки диагноза послужили:

повышение уровня общего билирубина за счёт фракции прямого более, чем в 2 раза по сравнению с нормой;

появление желтушного окрашивания кожи и видимых слизистых;

появление у больного жалоб на наличие обесцвеченного кала и мочу тёмного цвета.

Кроме того, при остром панкреатите желтуха во всех случаях сопровождалась характерным для острого панкреатита болевым синдромом и гиперамилаземией.

Основываясь на современных диагностических методах (ультрасонография, РХПГ, КТ) нами выделены основные причины механической желтухи при остром панкреатите.

Одна из причин - увеличение головки поджелудочной железы более 3,2 см в диаметре, приводящее к сдавлению прилежащего отдела холедоха, причём степень выраженности гипербилирубинемии будет прямо пропорциональна степени увеличения головки поджелудочной железы. В наших наблюдениях выявлено 23 случая увеличения головки поджелудочной железы среди пациентов, страдающих механической желтухой при остром панкреатите, что составило 58,9 % .

анатомические особенности расположения холедоха по отношению к головке поджелудочной железы;

допустимые интервалы погрешности сонографического метода исследования, когда по разным причинам бывает сложно определить истинные размеры исследуемого органа (неадекватная подготовка больного, низкая разрешающая способность аппарата УЗИ, выраженный гиперпневматоз);

недооценка факторов, нередко имеющих место при остром панкреатите, осложнённом механической желтухой, коими являются:

а) реактивный гепатит (18 случаев) – 78,2%;

б) наличие пальпируемого инфильтрата в проекции поджелудочной железы (5 случаев) – 21,7%;

в) объёмное образование головки поджелудочной железы (4 случая) – 17,4%;

г) холедохолитиаз (3 случая) – 13%;

д) расширение холедоха без признаков наличия в просвете конкрементов, как следствие стриктуры терминального его отдела (11 случаев) – 47,8 %.

При механической желтухе, обусловленной увеличением головки поджелудочной железы при остром панкреатите лечебная тактика сводится к проведению инфузионной терапии с элементами форсированного диуреза, где на фоне приёма диуретиков, предпочтительно К-сберегающих, происходит прогрессивное уменьшение отёка головки поджелудочной железы, подтверждающееся сонографически, а уровень билирубина в сыворотке крови приближается к нормальным показателям в течение 1-3 суток с момента начала лечения (в 38,4%), в 30,8 % наблюдений это происходило на 3-6 сутки, у 8 пациентов из 39 гипербилирубинемия купировалась позднее 10 суток ( в 2-х случаях причиной этому явился холедохолитиаз, по поводу чего было предпринято оперативное лечение), в 3-х случаях имел место хронический индуративный панкреатит; в 3-х случаях - реактивный гепатит, сопровождавшийся высокой активностью аминотрансфераз.

Ещё одной причиной механической желтухи при остром панкреатите нередко выступает холедохолитиаз - 6 случаев (15,4 %), являющийся проявлением ЖКБ. В наших наблюдениях дуктогенный панкреатит имел место в 79,5 % случаев механической желтухи.

Критериями постановки диагноза явились результаты ультрасонографии, РХПГ, в 33,3% случаев подтверждённые интраоперационно.

Операции на желчевыводящих путях при остром панкреатите, осложнённом механической желтухой, имеют свои особенности:

необходимо произвести тщательную ревизию внепечёночных желчных путей, которую во всех случаях целесообразно дополнить интраоперационной холангиографией;

независимо от наличия или отсутствия патологических изменений холедоха необходимо выполнять наружное дренирование общего желчного протока, чаще всего осуществляемое по методу Холстеда-Пиковского через культю пузырного протока, (в наших наблюдениях подобное оперативное вмешательство выполнено 5 пациентам (38,5%);

при наличии стриктуры терминального отдела холедоха необходимо наложение билиодигестивного анастомоза. В исследуемой группе в 3 случаях операция закончилась наложением холедоходуоденоанастомоза по Юрашу, в 1 случае – наложен холедохоеюноанастомоз по Ру;

необходимо произвести тщательную ревизию поджелудочной железы, учитывая что в 15,4 % в исследуемой группе выявлен мелкоочаговый панкреонекроз, требующий дополнительно дренирования сальниковой сумки;

во всех случаях острого панкреатита при ЖКБ необходимо выполнитьпарапанкреатическую блокаду;

необходима адекватная инфузионная и антибактериальная терапия в послеоперационном периоде.

Анализ клинической практики лечения острого панкреатита с явлениями механической желтухи показал, что соблюдение вышеуказанных лечебно-диагностических принципов позволяет добиться повышения качества лечения пациентов указанной группы, которое выражается в снижении уровня летальности до нулевой отметки, сокращении сроков госпитализации и снижением частоты осложнений.

Печеночные заболевания приводят к изменению окраса кожного покрова – становится желтого цвета различной насыщенности. Симптом называют желтухой. Этиология обусловлена повышением концентрации билирубина – желчного пигмента, который формируется вследствие метаболизма гемоглобина.

Что такое желтуха и почему она возникает, разновидности и особенности дифференциальной диагностики пожелтения кожного покрова – рассмотрим далее.

Что такое желтуха и почему появляется?

Желтуха – какой это гепатит – вопрос, который возникает при развитии симптома. Однако изменение окраса кожи не всегда говорит о гепатите, поскольку такой признак проявляется и при других печеночных заболеваниях. Поэтому совсем некорректно, когда желтухой называют гепатит.

Желтуха – патологическое состояние, проявляющееся изменением оттенка кожи, видимых слизистых оболочек и белков глаз. Как правило, сначала желтеют склеры, после преобразуется цвет слизистых и потом кожи.

Выраженность желтухи в каждой клинической картине отличается. Она обусловлена концентрацией билирубина, степенью тяжести поражения печени, этиологическими факторами.

Особенности симптомы в зависимости от патогенеза:

Этиология	Симптом
Усиление гемолиза эритроцитов на фоне анемии и высокой концентрации билирубина в крови непрямой фракции.	Лимонно-желтый окрас кожи.
Поражение печеночных клеток, вследствие чего возрастает содержание связанного и несвязанного билирубина, соответственно, и общего показателя за счет повышения первых двух.	Шафранно-желтый окрас.
Нарушение процесса отхождения желчи.	Желтая кожа с зеленоватым отливом.

Каким гепатитом предстает желтуха – этот вопрос появился не просто так. В 19 веке болезнь Боткина (гепатит A) называли катаральной желтухой. И только в 1883 году было доказано инфекционное происхождение заболевания. Последующее изучение привело к выводу, что причиной развития выступает вирус A.

При болезни Боткина продолжительность инкубационного периода 35-50 дней. Патология бывает нескольких форм – желтушная, безжелтушная и субклиническая. Симптоматика проявляется по стадиям, чаще всего у взрослых и детей встречается желтушное течение.

Начало гепатита A имеет такие признаки:

1. Незначительное увеличение температуры.
2. Слабость, разбитость.
3. Заложенность носа.
4. Мышечная ломота, головная боль.
5. Дискомфорт в правом боку (в 30% случаев).

Спустя 7-9 дней наблюдается желтушная стадия. Она характеризуется изменением цвета кожи, осветлением фекалий, потемнением мочи. На фоне желтушности нормализуется температура тела, при этом болезные ощущения в области проекции печени нарастают.

Длительность желтушного периода 3-6 недель. После наступает стадия выздоровления – длится от 7 дней до полугода.

В медицинской практике выделяют несколько форм желтух, поэтому немаловажная роль отводится комплексной диагностике.

Виды желтух и этиология:

• Надпеченочная форма формируется при массовом разрушении эритроцитов. В крови растет непрямой билирубин.
• Печеночная форма возникает из-за поражения гепатоцитов алкоголем, вирусом, веществами токсического происхождения.
• При подпеченочной форме выявляется механическое препятствие, не позволяющее полноценно отходить желчи, как результат, составляющие жидкости попадают в кровь.

Важно дифференцировать разновидность желтухи, поскольку лечение принципиально отличается.

Гепатит и желтуха предстают разными вещами. В первом случае речь идет об инфекционном, вирусном или аутоиммунном заболевании, а во втором – о симптоме, который возникает по причине патологических процессов в печени.

Желтуха у человека на фоне гепатита

Практически во всех случаях развивается желтушность кожи при болезни Боткина, несколько реже при гепатите E. Для гепатитов C, B такой симптом менее характерен.

Этиология базируется на проникновении возбудителя в организм. Вирус отличается устойчивость к факторам окружающей среды, долгое время сохраняет жизнеспособность.

На фоне проникновения чужеродного агента в кровь повышается температура, проявляется симптоматика интоксикации.

Когда он достигает печени, то в железе размножается вторично, что приводит к изменению окраса кожи у человека. В воспалительный процесс вовлекается иммунная система, что усугубляет желтую окраску.

Отличие от формы A состоит в том, что болезнь часто трансформируется в хроническое течение, чреватое различными осложнениями. Вирус способен передаваться от больного здоровому человеку – через кровь, нестерильные медицинские инструменты и пр.

Вертикальный способ передачи подразумевает заражение ребенка больной матерью во время родовой деятельности. Инфицирование новорожденного малыша при лактации возможно, но маловероятно.

На ранних этапах развития симптоматика отсутствует или стертая. В последующем проявляется такая клиника:

1. Общее недомогание – слабость, немотивированная усталость, апатичность.
2. Головная боль.
3. Повышение температуры тела до 37 градусов.
4. Затем наблюдаются симптомы со стороны печени – потемнение урины, обесцвечивание кала, пожелтение белков глаз, слизистых и кожи.

Желтушная стадия тяжелее, если сравнивать с болезнью Боткина. Печень увеличивается в размере, прослеживается болевой синдром, пациент теряет аппетит, что приводит к снижению массы тела.

Симптоматика стертая, маскируется под другие заболевания. Путь передачи гематогенный, инкубационный период составляет до полугода. Клиника вначале напоминает простудные болезни. Как правило, когда появляется желтуха, уже имеются осложнения со стороны печени.

Сама по себе желтуха не контагиозна, не передается от человека к человеку. Однако заразными являются вирусные гепатиты, которые приводят к возникновению симптома, нарушают полноценную функциональность печени.

Дифференциальная диагностика желтухи

Чтобы понять природу желтухи, требуется комплексная дифференциальная диагностика. На ранних стадиях у гепатитов похожая симптоматика, и только потом изменяется цвет кожи. Но последующее течение разное. Если гепатиту A не свойственно переходить в хроническую форму, то при B, C диагностируют тяжелые поражения печени.

Первый дифференциальный признак гепатита A – сезонность болезни. Чаще всего люди болеют весной-летом. Еще один отличительный аспект – существенное улучшение самочувствия при наступлении желтушного периода. При подозрении на вирусное происхождение желтухи требуется исследовать кровь на антитела к возбудителям.

К исходам панкреатитов относят нарушения инкреторной и внешнесекреторной функции ПЖ у больных ХП, а также рак ПЖ. Прочие изменения, возникающие у больных панкреатитами и ухудшающие течение и прогноз, — осложнения заболевания.

Нарушения оттока жёлчи и токсический гепатит

Механическая желтуха — тяжёлое и опасное осложнение панкреатитов, возникающее при увеличении головки ПЖ (чаще при ОП и псевдотуморозных формах ХП) со сдавлением интрананкреатического отдела общего жёлчного протока, вплоть до тубулярного стеноза. Причиной желтухи могут быть крупные ретенционные кисты, расположенные в области головки ПЖ, массивный перихоледохеальный лимфаденит и динамическая непроходимость общего жёлчного протока. В последнем случае сдавление холедоха отсутствует, но воспалительные изменения стенки нарушают его моторную функцию, что приводит к задержке жёлчеотделения. Распространённость стеноза интрапанкреатической части общего жёлчного протока при панкреатитах варьирует в пределах 10-46%.

В отличие от билиарного панкреатита, причина которого — холедохолитиаз, у больных псевдотуморозным ХП в случае возникновения механической желтухи конкременты в супрастенотическом отделе холедоха, как правило, не образуются.

Больные с непроходимостью жёлчных протоков и механической желтухой поступают в хирургические стационары, где проводится дифференциальная диагностика желтухи, выбор рациональной хирургической тактики, подготовка пациента к оперативному вмешательству.

Панкреатогенная желтуха чаше выражена слабо, нарастает постепенно, в ряде случаев проявляется лишь субиктеричностью сктер и признаками холестаза в биохимическом анализе крови, поэтому необследованные пациенты с умеренной панкреатогенной желтухой часто оказываются в гастроэнтерологических и терапевтических отделениях.

Основной лабораторный синдром в биохимических тестах больного желтухой на фоне ХП — холестатический. Характерная особенность холестаза — преимущественное возрастание концентрации конъюгированного (прямого) билирубина и существенное увеличение содержания общего билирубина сыворотки крови. Одновременно выявляют повышение активности щелочной фосфатазы, у-глутамилтранспептидазы, концентрации холестерина в сыворотке крови.

При стойкой гипербилирубинемии выше 140—170 мкмоль/л выявление повторной отрицательной реакции на стеркобилин в кале очень подозрительно на полную обтурацию интрапанкреатического отдела холедоха. В моче при стойкой отрицательной реакции на уробилин обнаруживают билирубин. У больных механической желтухой диагностируют и умеренно выраженный цитолитический синдром. Характерно незначительное (до 50% от верхней границы нормы) повышение активности трансаминаз и лактатдегидрогеназы в сыворотке крови. При повышении маркёров цитолиза более чем в 2 раза следует думать о развитии реактивного гепатита или гепатопривного синдрома.

Ранний клинико-лабораторный мониторинг в комплексе с УЗИ, доступный большинству лечебно-профилактических учреждений, позволяет установить диагноз панкреатогенной механической желтухи. При несвоевременном обращении больных ХП с интрапанкреатическим стенозом холедоха за медицинской помощью возможно развитие реактивного гепатита, значительно осложняющего проведение дифференциальной диагностики. Современное оснащение центральных медицинских учреждений России позволяет применять для дифференциальной диагностики неинвазивные методики — ЭУС и МРХПГ.

Всем пациентам с малейшими подозрениями на механический характер желтухи необходим осмотр хирурга для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения. Принципиален вопрос о целесообразности дообследования с использованием инвазивных вмешательств, включая ЭРХПГ, чрескожную чреспечёночную холангиографию и др.

Применение ЭРХПГ в данной ситуации, в отличие от билиарнозависимых панкреатитов, нельзя рассматривать в качестве обязательной диагностической методики. ЭРХПГ у таких больных малоинформативна и чрезвычайно опасна, так как ятрогенная инвазия в протоковую систему железы на фоне атаки ОП или выраженного обострения ХП может вызвать ухудшение течения заболевания, вплоть до развития деструктивного панкреатита. Из-за тубулярного стеноза холедох может быть контрастирован только в дистальной своей части. Исследование не даёт чёткой картины причины сужения, поскольку контраст в зону стеноза не проникает.

Важнейший дифференциально-диагностический признак панкреатогенной желтухи — быстрая её редукция на фоне стандартного лечения панкреатита. В случаях выявления органического стеноза интрапанкреатической части общего жёлчного протока проводят эндоскопическое лечение (стентирование), при его неэффективности показано оперативное вмешательство — наложение билиодигеетивных анастомозов (холедоходуоденостомия, холедохоеюностомия).

На фоне хронической бшшарной обструкции может развиться реактивный гепатит, при длительном субкомпенсированном стенозе холедоха — вторичный билиарный цирроз печени.

Лечение

Для лечения нарушения оттока жёлчи используют комплекс-мер, направленных на разрешение желтухи. С учётом преобладания механических причин желтухи приоритетно хирургическое и эндоскопическое лечение. Во всех случаях, особенно при токсическом поражении печени (алкоголь, лекарственные поражения), необходимо введение препаратов, стабилизирующих работу печёночной клетки, уменьшающих выраженность синдрома холестаза и цитолиза. Препарат выбора в данной ситуации — адеметионин (гептрал) в форме для парентерального введения.

Применяют в дозе 800 мг/сут при лёгких поражениях печени, 1600 мг/сут и более — при тяжёлых. Курс лечения гептратом не менее 10 дней, длительность его зависит от тяжести состояния больного, эффективности оперативных вмешательств, ответа на проводимую терапию, а также от сопутствующей массивной фармакотерапии (препараты для наркоза, анальгетики, антибактериальные средства и др.). При благоприятном течении заболевания, уменьшении выраженности клинико-лабораторных синдромов холестаза и цитолиза возможен переход на поддерживающий пероральный приём гептрала в суточной дозе 400—800 мг.

Следует отметить преимущества гептрала среди большого количества имеющихся на фармацевтическом рынке препаратов с гепатопротективным эффектом:
• особенности механизма действия (контроль реакций трансметилирования, транссульфурирования, синтеза полиаминов; уменьшение экспрессии TNF-a и увеличение синтеза провоспалительного цитокина IL-10);
• наличие инъекционной формы;
• быстрый клинический ответ на введение;
• антидепрессантный эффект.

При невозможности использования гептрала (например, при непереносимости) применяют эссенциалс форте Н внутривенно (250-750 мг/сут) с переходом на поддерживающий пероральный приём (900—1200 мг/сут). Длительность терапии зависит от тех же факторов, что и лечение гептралом.

Дуоденальный стеноз

Дуоденальная непроходимость — достаточно редкое осложнение панкреатитов. Она вызвана сдавлением ДПК увеличенной головкой ПЖ при псевдотуморозном ХП, крупных кистах головки ПЖ, при переходе воспаления с ретродуоденальной части ПЖ на стенку кишки. Наиболее значительные морфологические изменения, ведущие к непроходимости, развиваются на уровне постбульбарных отделов ДПК. Нарастанию дуоденальной непроходимости в значительной мере способствуют функциональные двигательные расстройства нервно-рефлекторного характера, особенно на фоне ХП с выраженным болевым абдоминальным синдромом.

Диагноз стеноза, его степень и уровень устанавливают при помощи контрастного рентгенологического исследования желудка и ЭГДС, это взаимодополняющие методы.

Лечение

Лечение панкреатогенной дуоденальной непроходимости проводят по двум направлениям. Основа консервативного лечения — срочная коррекция опасных для жизни водно-электролитных нарушений при помощи инфузионной терапии, адекватной выявленным сдвигам. Если возможно эндоскопическое проведение за зону стеноза назоингестинального зонда, используют энтеральное зондовое питание — более физиологичный, чем парентеральное питание, метод.

При декомпенсированном состоянии больных, обусловленном длительным существованием стеноза без адекватной лечебной тактики, показана только смешанная нутритивная поддержка (при возможности установления зонда) или парентеральное питание. Это объясняют тем, что при инфузионном введении быстрее восполняется дефицит микро- и макронутриентов. Кроме того, при длительном стенозе атрофируются ворсинки энтероцитов и происходит бактериальная контаминация тонкой кишки.

Энтеральное зондовое питание по стандартной программе в этой ситуации не только не улучшит состояния больного, а существенно ухудшит его ввиду развития осмотической диареи, резкого усиления метеоризма и болевого абдоминального синдрома. Нутритивная коррекция в таких случаях должна быть смешанной — преимущественно парентеральное питание по убывающей программе и энтеральное зондовое по нарастающей.

Проводя нутритивную поддержку; нельзя забывать о лечении собственно панкреатита, поскольку в некоторых случаях редукция воспалительных изменений уменьшает степень выраженности стеноза ДПК и позволяет перевести больного на палатный режим и пероральное питание. В ряде случаев компенсированный дуоденальный стеноз (например, при крупных недренируемых кистах ПЖ) длительное время протекает латентно и больные не обращаются за медицинской помощью. Декомпенсация у них возникает при обострении дуоденита, адекватное лечение которого может облегчить страдания пациентов и редуцировать клинику стеноза.

Основной метод лечения дуоденального стеноза — хирургическое вмешательство. Срочное наружное шит внутреннее дренирование кисты ПЖ, сдавливающей ДПК, разрешает её непроходимость. При псевдотуморозном ХП, резистентном к консервативной терапии, выполняют гастроеюностомию на длинной кишечной петле с межкишечным анастомозом по Брауну.