Патогенетическая терапия вирусных гепатитов
Т.В. Антонова
Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии, Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова.
Вирусные гепатиты в последние десятилетия заняли прочные позиции среди наиболее актуальных проблем современной медицины. Это обусловлено широким повсеместным распространением этих инфекций, угрозой жизни больных при развитии тяжелых комогенных форм, прогрессирующих хронических инфекций с исходом в цирроз печени и гепатокарциному. Хронические диффузные заболевания печени, имеющие преимущественно вирусную этиологию, снижают качество жизни пациентов, приводят к их инвалидизации. В последние годы существенно расширены знания в области этиологии, иммуногенеза, патоморфологии этих заболеваний, увеличены возможности диагностики и специфической профилактики. Наиболее сложным и далеким от решения остается вопрос терапии больных острым и хроническим вирусными гепатитами (ВГ).
Лечение ВГ
Лечение ВГ должно быть направлено в первую очередь на купирование инфекционного процесса, но следует признать, что до настоящего времени удовлетворительная этиотропная терапия не разработана. Именно это направление интенсивно развивается и с ним связаны определенные надежды на ближайшее будущее. При острых ВГ этиотропные препараты не показаны, однако при затяжных, прогрессирующих и хронических формах инфекции, которые встречаются при гепатитах В, С и Д, особенно в случаях высокой активности инфекционного процесса с продолжающейся репликацией вирусов, применяют противовирусные препараты, интерфероны и их комбинации.
Апробированы различные схемы противовирусной терапии с использованием синтетических нуклеозидов - ламивудин, фамцикловир, зальцитабин, азидотимидин, ганцикловир, рибавирин; ингибиторов протеазы - саквинавир, индинавир, а также аденинарабиназин и др. Наиболее широко в клинической практике применяют преимущественно при хронических ВГ интерферонотерапию. Интерфероны обладают противовирусной, противоопухолевой и иммунорегулирующей активностью. При лечении ВГ используют противовирусный эффект альфа-интерферонов: угнетение синтеза белков вирусов, изменение метаболизма клеток и блокирование проникновения в них вирусов. Препараты натуральных (природных) интерферонов - реаферон, вэллферон в настоящее время вытесняются генноинженерными рекомбинантными интерферонами – роферон-А, интрон А, реальдирон, виферон и др. В комплексной терапии ВГ нашли применение индукторы эндогенного интерферона - неовир (циклоферон).
Активно обсуждается выбор препарата, доза, продолжительность курсов, сочетание с другими противовирусными средствами. Так, наибольший эффект лечения интерфероном гепатита С достигается при его назначении в возможно ранние сроки после заражения, есть положительные результаты комбинации препаратов, например интрона А и рибавирина. Поиск оптимальных схем лечения продолжается. Очень важное, а иногда и решающее значение в комплексном лечении больных ВГ, имеет обоснованная патогенетическая терапия, возможности которой также существенно расширились в последние годы.
Патогенетическая терапия
Обсуждая патогенетическую терапию ВГ, следует рассмотреть общие положения и некоторые особенности при острых и хронических инфекциях.
При острых ВГ в разгар заболевания выявляются признаки нарушения функции печени, причем степень их выраженности соотносится с тяжестью течения заболевания. Несмотря на наличие диффузного поражения печени, цитолиза и дистрофии гепатоцитов в большинстве случаев заболевания протекают в легких и среднетяжелых формах, что обусловлено огромными компенсаторно-приспособительными возможностями этого органа. Например, ВГА - острое, самолимитирующее заболевание, отличающееся доброкачественным течением, в большинстве случаев представлено легкими малосимптомными формами. Легкие формы ВГ по существу не нуждаются в медикаментозной терапии. Основная задача лечебных мероприятий заключается в создании оптимальных условий для саногенеза и репарации печеночной ткани. Это достигается ограничением различных нагрузок на печень как орган, участвующий в детоксикации, пищеварении и регуляции обменных процессов. В связи с этим решающее значение приобретает соблюдение режима - постельного в остром периоде и щадящего в периоде реконвалесценции, а также строго регламентированного лечебного питания.
При легких формах острого ВГ лечение может быть ограничено соблюдением режима и диеты. При этом оправдано применение витаминов, препаратов ферментов (фестал, панзинорм, панцитрат, мезим-форте, энзистал и др.). При диффузных заболеваниях печени особенное значение приобретает установка "не навреди", так как любые неоправданные лечебные препараты могут служить дополнительной нагрузкой на дефектную печень.
Вместе с тем тяжелые формы заболевания с клинико-биохимическими признаками нарушения печеночных функций требуют незамедлительного своевременного вмешательства.
При острых формах гепатитов преимущественно тяжесть течения наблюдается при ВГВ и ВГД. Доля тяжелых форм при ВГФ, ВГС и ВГЕ (за исключением беременных женщин) существенно меньшая. При оценке тяжести гепатита для определения терапевтической программы учитываются клинические и лабораторные данные. Тяжелую форму заболевания отличает наличие и выраженность синдрома интоксикации (общая слабость, вялость, адинамия, нарушение сна, головная боль, головокружение, рвота), геморрагическая сыпь на коже и слизистых оболочках, кровоточивость десен, носовые кровотечения и др.). В большинстве случаев отражает тяжесть заболевания интенсивность желтухи кожных покровов, что подтверждается при лабораторном исследовании увеличением уровня билирубина в крови в 10 и более раз по сравнению с нормой. Наиболее чувствительным лабораторным критерием тяжести ВГ служит снижение протромбинового индекса крови. При оценке тяжести ВГ следует учитывать различные отягощающие факторы - сопутствующие хронические заболевания, наркоманию, алкоголизм, ассоциированные вирусные инфекции.
Следует отметить, что основные лечебные мероприятия при острых и активации (декомпенсации) хронических гепатитов сходны. Печень занимает ключевые позиции в осуществлении основных метаболических процессов - синтез пластических и энергетических субстратов, барьерных функций в отношении различного рода веществ, как поступающих извне, так и образующихся в организме в процессе его жизнедеятельности.
Проявления тяжелых форм ВГ свидетельствуют об истощении резервов органа и недостаточности компенсаторно-адаптационных механизмов [1] и обосновывают применение широкого спектра патогенетических средств терапии.
Основная цель патогенетической терапии - замещение нарушенных функций печени и в первую очередь - детоксической. Применяют метод управляемой гемодилюции. Для внутривенных инфузий (в объеме 2-4 л/сут) используют различные дезинтоксикационные средства - раствор глюкозы, гемодез, полиионные буферные растворы, альбумин, плазму и др. При отсутствии рвоты назначают энтеросорбенты (полифепан, лигнин, гранулированные сорбенты), обильное питье (глюкозо-солевые растворы). В случаях сохранения и прогрессирования интоксикации, угрозы развития синдрома острой печеночной недостаточности широкое применение получили глюкокортикостероидные препараты (внутривенно 120-210 мг/сутки преднизолона), ингибиторы протеаз (контрикал 40-60 тыс. ед./сутки). Наличие любых проявлений геморрагического синдрома обычно служит индикатором тяжести течения заболевания. К терапии добавляют ангиопротекторы - дицинон (этамзилат), аскорбиновую кислоту. При развитии кровотечений применяют реополиглюкин, обладающий дезагрегационным действием (купирование ДВС-синдрома), переливание свежезамороженной плазмы, замещающей дефицит факторов свертывания при нарушении их синтеза в печени. Оправдана при тяжелых формах ВГ экстракорпоральная детоксикация с привлечением различных средств эфферентной терапии (гемосорбция, плазмосорбция, плазмаферез с плазмообменом, ультрафильтрация), а также гипербарическая оксигенация. В случаях развития острой печеночной недостаточности проводится программа интенсивной терапии. Одним из новых подходов к патогенетической терапии ВГ является первый опыт применения системной энзимотерапии. Метод системной энзимотерапии основан на комплексном терапевтическом воздействии определенным образом составленных смесей гидролитических ферментов растительного и животного происхождения.
Энзимные препараты обладают противовоспалительным, противоотечным, иммуномодулирующим действием, способны воздействовать на компоненты иммунопатологических процессов. На этом основании препараты системной энзимотерапии Вобэнзим, Флогэнзим с успехом применяли в комплексной терапии хронических ВГ. Есть наблюдения, подтверждающие усиление терапевтического эффекта интерферонотерапии в сочетании полиэнзимными препаратами.
В последнее время появилась группа препаратов на основе нового класса веществ - тиопоэтинов, являющихся аналогами ключевого клеточного метаболита и запускающих каскадный механизм биохимических реакций регуляции обмена, пролиферации и дифференцировки клеток. Наиболее изучен из них глутоксим, обладающий широким спектром иммуномодулирующих и системных цитопротекторных эффектов [2]. Препарат успешно применялся при затяжном течении острого ВГ. Многообразные нарушения функции печени при ВГ с учетом состояния преморбидного фона в каждом случае заболевания требуют индивидуального подбора средств патогенетической терапии, перечень которых не может быть отражен полностью в кратком обзоре. Следует отметить, что в литературе последних лет имеется огромный поток информации, касающейся интерферонотерапии ВГ, проведение которой также невозможно без использования адекватных патогенетических и симптоматических средств. Обоснованность, рациональность и своевременность их применения не утратят своего значения и при совершенствовании этиотропной терапии.
Метаболическая терапия
Важным направлением в лечении ВГ является коррекция различных нарушений обмена - метаболическая терапия. Условно к ней можно отнести большой набор лекарственных препаратов с различным механизмом действия. Гепастерил - комплексный раствор, включающий энергетические вещества. Наряду с дезинтоксикационным эффектом, препарат оказывает стабилизирующее влияние на различные обменные процессы. Рибоксин (инозин) относится к анаболическим веществам нестероидной природы, рассматривается как предшественник АТФ. Препарат повышает энергетический потенциал гепатоцитов, обладает свойствами антигипоксанта. Известно, что антиоксидантные системы крови и тканей принимают непосредственное участие в молекулярных механизмах адаптации в условиях инфицирования вирусами гепатитов. [4] Антиоксидантные средства призваны стабилизировать клеточные мембраны, при гепатитах - уменьшать цитолиз и дистрофию. В связи с этим в комплексную терапию включают различные медикаменты, обладающие антиоксидантным эффектом. Одним из наиболее доступных препаратов является витамин Е (токоферол) и комплексный препарат -"Аевит".
Различные поливитаминные препараты ("Декамевит", "Гексавит", "Гептавит" и др.) также относятся к средствам метаболической терапии. Оправдано их широкое применение при ВГ, включая период реконвалесценции, в связи с закономерным нарушением обмена витаминов при нарушении функции печени.
Коррекцию различных обменных нарушений осуществляет гептрал, по структуре соответствующий адеметионину. Адеметионин участвует во многих обменных процессах в качестве донатора метильных групп, а также предшественника глутатиона и других тиоловых соединений. Гептрал успешно применяется для купирования синдрома внутрипеченочного холестаза при ВГ, который нередко представляет большие трудности для лечения.
При наличии синдрома холестаза (стойкая желтуха, упорный кожный зуд) назначают энтеросорбенты - абсорбенты желчных кислот (холестирамин, билигнин), адсорбенты (энтеродез, полифепан), жирорастворимые витамины А (ретинол) и Е (токоферол). В ряде случаев хороший эффект получают при использовании фенобарбитала - препарата, повышающего захват билирубина из крови, усиливающий экскрецию его из гепатоцита. При хронических холестатических гепатитах получен положительный эффект при применении урсодезоксихолевой кислоты (урсофальк - средство для растворения холестериновых желчных камней). Использование желчегонных препаратов требует большой осторожности. Холеретики представляют существенную нагрузку для гепатоцитов и они противопоказаны в разгар ВГ. Вместе с тем оправдано применение холекинетических средств. В периоде реконвалесценции ВГ нередко наблюдается возникновение дискинезии желчевыводящих путей, требующей индивидуального подбора лечебных препаратов. К гепатотропным средствам с мембраностабилизирующим действием относят Эссенциале, комплексный препарат, включающий эссенциальные фосфолипиды в сочетании с ненасыщенными жирными кислотами и витаминами. Показанием к его применению служит период ранней реконвалесценции острого ВГ и хронические вирусные гепатиты с умеренно выраженным цитолизом. Способность Эссенциале к коррекции жирового обмена - выведения избытка жира из печени, делает его наиболее эффективным в случаях ВГ, сочетанных со стеатозом (алкогольным) печени.
Большая и постоянно увеличивающаяся группа средств условно относится к гепатопротекторам, оказывающим защитное действие на патологически измененную печень. Представителями гепатопротекторов являются флавоноиды, полученные из плодов расторопши пятнистой (Silibium marianum) - силибор, силимарин, карсил, легален и т. п. [3]. Эти препараты за счет антиоксидантной активности, нормализации обмена фосфолипидов приводят к мембраностабилизирующему эффекту, а также стимулируют синтез белка. Целесообразно применять гепатопротекторы в периоде реконвалесценции острого ВГ и при хроническом ВГ.
Литература
1. Гавришева Н.А., Антонова Т.В. Инфекционный процесс: Клинические и патофизиологические аспекты; Учеб. пособие. - СПб.: Специальная литература, 1999.-255 с.
2. Лобзин Ю.В., Жданов К.В., Волжанин В.М. Вирусные гепатиты. - СПб.: ИКФ "Фолиант", 1999. - 104 с.
3. Соринсон С.Н. Вирусные гепатиты. - СПб.: Теза, 1997.- 325 с.
4. Шувалова Е.П., Антонова Т.В. Значение системы антиоксидантной защиты крови в адаптации к инфекционному процессу при вирусном гепатите В.- Тер. архив. - 1991. - Т.63, №11. - с.47-49.
(18 вопросов)
1. Патогенетическая терапия вирусных гепатитов включает:
а) прием антиоксидантных витаминов – А,Е,С;
б) использование препаратов гепатопротекторного действия;
в) соответствующие режим и диету;
г) лекарственные средства, нормализующие деятельность органов, связанных с печенью (ферменты, пре-пробиотики и т.д.);
д) использование пегелированных и короткоживущих интерферонов (пегинтрон, альтевир и др.).
2. Основной принцип стола N5 по Певзнеру:
а) приоритет в сторону увеличения приема углеводов;
б) приоритет в сторону белковой пищи;
в) приоритет к более легким белкам (молочные продукты, растительные белки);
г) не рекомендуются торты, шоколадные конфеты, сдобное печенье, сладкие газированные напитки, алкогольные напитки…..);
д) исключение жирной и острой пищи.
3.Больным с вирусным гепатитом желательно исключить из диеты:
а) наваристые бульоны, тугоплавкие жиры;
б) жареные, острые блюда;
в) сдобное тесто;
г) жирные сорта колбас, сосисок;
4.Для улучшения качества жизни, пациент с ХВГ должен:
а) избегать перегрузки в еде;
б) строго придерживаться рекомендаций стола N5по Певзнеру;
д) питаться с интервалом в 4-5ч и не менее 4-5 раз в день;
е) большую часть пищи потреблять в первую половину дня;
ж) отдавать предпочтение больше продуктам богатыми углеводами.
5.Характеристика гепатопротекторов:
а) группа лекарств, способствующих восстановлению структуры печени, образованию и выведению желчи;
б) обладают этиотропным действием на вирусы гепатита;
в) большинство гепатопротекторов являются лекарствами растительного происхождения;
г) препараты, нормализующие липидный обмен организма;
д) лекарственные средства положительно влияющие на сердечно-сосудистую систему.
6. Группы гепатопротекторов наиболее часто используемые на практике при заболеваниях печени,в том числе при вирусных гепатитах:
а) препараты, содержащие флавоноиды расторопши
(гепабене, карсил, легалон и др.);
б)препараты, содержащие флавоноиды др. растений
(хофитол, Лив-52, катерген и др.);
в)иммуномодулирующие лекарственные средства (тимоген, циклоферон и др.);
г) противовирусные лекарственные средства;
д)препараты, содержащие эссенциальные фофолипиды
(эссенциале, эсливер форте и др.);
е)группа препаратов, содержащих ацетилсалициловую кислоту;
ж)гептрал, урсодеоксихолевая кислота (УДХК).
7.Гепатопротекторы широко используются при:
а) подготовке оперативных вмешательств на органах брюшной полости;
б) терапии онкобольных;
в) хронические заболевания, при которых длительно применяются лекарственные средства отрицательного гепатотропного действия
(туберкулез. ВИЧ/СПИД и др.);
г) алкогольном абстинентном синдроме;
д) нарушении функции почек.
8.Выделите гепатопротекторы в состав которых помимо расторопши входят желчегонные средства:
9.Механизм действия на функцию печени флавоноидов расторопши:
а) плоды расторопши содержат до 40% полиненасыщенных жирных кислот;
б) обладают мембраностабилизирующим эффектом;
в) оказывают этиотропное действие на вирусы гепатитов;
г) повышают синтез белка, способствуюя регенерации клеток печени;
д) не обладает желчегонным действием.
10. Гепатопротекторы с желчегонным действием при ОВГ и ХВГ желательно назначать:
а) с первых дней ОВГ;
б) в желтушный период ОВГ в разгар желтухи;
в) в желтушный период ОВГ на спаде желтухи;
г) в преджелтушный период ОВГ;
д) при наличии синдрома холестаза у больных ХВГ.
11. Механизм действия средств, содержащих эссенциальные фофолипиды (ЭФЛ):
а) мембраностабилизирующий и гепатопротективный эффект за счет встраивания молекул ЭФЛ в структуру поврежденных клеток печени;
б)входящие в составненасыщенные жирные кислоты, нормализуют проницаемость мембран;
в) ослабляют поцессы перекисного окисления липидов;
г)слабо влияют на метаболические процессы в печени;
д) нормализуют жировой гепатоз;
е) обладают антидепрессивным действием.
12. Урсодеоксихолевая кислота обладает:
а) антихолестатическим эффектом при холестатической форме ОВГ;
б) служит дополнением стандартной терапии ОВГ;
в) вспомогательным действием у больных ХВГ при противопоказаниях к ПВТ;
г) положительным эффектом при циррозе печени в стадии декомпенсации;
д) положительныи действием при ХВГ на фоне стеатоза печени;
е) нормализующим действием на нефункционирующий желчный пузырь.
13. Для урсодеоксихолевой кислоты (УДХК) характерны следующие эффекты:
а) гепатопротекторный – благодаря встраиванию УДХК в фосфолипидный биослой мембраны гепатоцита и холангиоцита;
б) антихолестатический – снижение концентрации гидрофобных желчных кислот и усиление их выведения в кишечник;
г) гипохолестериновый и литолитический – растворение желчных камней и снижение холестерина в печенииз-за уменьшения его секреции в желчь и всасывания в кишечнике;
д) антифибротический за счет снижения воспаления в печени и замедления фиброгенеза;
е) иммуномодулирующий за счет снижения потенциала иммунопатологических реакций;
ж) противовирусный - уменьшение вирусной нагрузки.
14. Преимущества Гептрала (Адеметионин) при лечении больных с ХВГ:
а) обладает гепатопротекторным действием, оказывающее холеретический и холекинетический, а также антидепрессивный эффекты;
б) восполнение дефицита адеметионина и стимуляция его выработки в организме, в первую очередь в печени и мозге, с положительным влиянием на ЦНС;
в) эффективен при внутридольковом варианте холестаза (нарушение синтеза и тока желчи). В данном случае лекарство действует, как дезинтоксикатор желчной кислоты;
г) главным активным инградиентом являются эссенциальные фосфолипиды;
д) содержит в составе расторопшу.
15. Факторы риска лекарственной непереносимости у больных с нарушенной функцией печени:
а)цирроз печени класса В и С по Чайлд-Пью;
б) ХВГ с активностью инфекционного процесса - высокая вирусемия, выраженный цитолиз;
в) наличие асцита;
г) избыточная масса тела;
д) легочно-сердечная недостаточность.
16. Лекарственные препараты повышенного риска повреждения печени:
б) ацетилсалициловая кислота;
д) антациды с большим содержанием натрия;
17. Группы риска больных наиболее подверженных отрицательному воздействию лекарственных средств при ХВГ:
а) люди пожилого возраста;
б) молодой возраст;
в)пациенты с избыточной массой тела;
г) лица с недостаточным питанием (истощенные);
д) больные циррозом печени;
е) коинфицирование (к примеру коинфицирование вирусами гепатитов В+С).
18. Методы безлекарственной терапии с детоксикационным механизмом действия на нарушенную печеночную функцию печени при ХВГ:
а) тюбаж по Демьянову (метод способствует стимуляции движения желчи из желчных протоков и желчного пузыря в кишечник);
б) озонотерапия, оказывающая антиоксидантный, дезинтоксикационный и др. эффекты;
в) низкоинтенсивное лазерное излучение инфракрасного диапозона;
г) энтеросорбция с прямым и опосредованным действием препаратов (холестерамина, активированного угля, энтеродеза, пектина и др.);
Последнее изменение этой страницы: 2017-01-26; Нарушение авторского права страницы
В лечении хронических вирусных поражений печени определяющую роль отводят этиотропной терапии, однако как при острых, так и хронических ВГ по показаниям используется патогенетическая и симптоматическая терапия.
Противовирусная терапия
Существенное повышение эффективности терапии достигается с помощью комбинированного лечения пегелированными интерферонами и рибавирином. разрешение лечения препаратами интерферона, начиная от 2 лет.
| препараты | Д-стьлечен | n/возраст | источник |
| ПегИФНα2а+рибавирин | 12 мес | 14/2-8 | Schwarz KBet al |
| ПегИФН α2b +рибавирин | 12 мес | 62/2-17 | Wirth S et al |
ПВО – первичный вирусологический ответ (на момент завершения лечения).
УВО – устойчивый вирусологический ответ (через 6 месяцев после завершения лечения) – составляет по данным литературы составляет от 41 до 50% (у детей в основном регистрируется 1b генотип).
Опыт лечения пегелированными препаратами интерферона у 20 детей имеется в РНПЦДОГ. Устойчивый вирусологический ответ (43%)наблюдается на протяжении 2 лет.
ИФН 3 млн. МЕ 3 раза в неделю +рибавирин 800 мг/сутки — 6 месяцев;
ПегИФН 2a 180 мкг 1 раз в неделю, независимо от массы тела, +рибавирин 800 мг/сутки — 6 месяцев;
ПегИФН 2в 1,5 мкг/кг 1 раз в неделю +рибавирин 800 мг/сутки — 6 месяцев.
ИФН 3 млн. МЕ 3 раза в неделю +рибавирин 1000 — 1200 мг/сутки (в зависимости от веса менее или более 75 кг )12 месяцев. Оптимальная доза рибавирина – не менее 10,6 мг/кг/сутки;
ПегИФН 2a 180 мкг 1 раз в неделю, независимо от массы тела+рибавирин 1000 — 1200 мг/сутки (в зависимости от веса менее или более 75 кг) 12 месяцев;
ПегИФН 2в 1,5 мкг/кг 1 раз в неделю PEG-IFN-2b + рибавирин 1000 — 1200 мг/сутки (в зависимости от веса менее или более 75 кг 12 месяцев
Детская разовая доза стандартного ИФН (1-е 2 г. жизни) составляет 6 млн. МЕ/м2 или 0,1 млн. МЕ/кг, но не более 6 млн. МЕ
Детская суточная доза рибавирина составляет 10,6 мг/кг, не более 12 мг/кг.
Отработаны и рекомендованы детские дозы пегелированыых препаратов интерферона и рибавирина у детей. Рибавирин 15мг/кг/сутки. ПегИФНα2а 180 мкг/1,73 м2/неделю. ПегИФН α2b 1мкг/кг – 1 раз в неделю.
Монотерапия ИФН как менее эффективная рекомендуется в основном при наличии противопоказаний к рибавирину.
Лечение препаратами ИФН хронического и затяжного ГВ проводится по следующим схемам:
ИНФ-альфа 5- 6 млн МЕ подкожно или внутримышечно 5 раз в неделю
ИНФ-альфа 9-10 млн МЕ подкожно или внутримышечно 3 раза в неделю
Детская разовая доза (1-е 2 г. жизни) составляет 6 млн. МЕ/м2 или 0,1 млн. МЕ/кг (но не больше максимальной дозы 5 млн. ME) подкожно или внутримышечно три — пять раз в неделю в течение 6 месяцев.
ПегИФН 2a 180 мкг 1 раз в неделю, независимо от массы 12 месяцев;
ПегИФН 2в 1,5 мкг/кг 1 раз в неделю PEG-IFN-2b 12 месяцев
Противовирусные химиопрепараты, используемые в лечении ГВ
Ламивудин (эпивир, 3ТС, зеффикс) — аналог дидеоксинуклеозида.
Рекомендуемая доза для взрослых и подростков в возрасте 12-16 лет, массой равной или более 50 кг составляет 100 мг 1 раз в сутки внутрь, при массе тела менее 50 кг, суточная доза составляет 3 мг/кг массы тела (не более 100 мг 1 раз в сутки). При нарушении функции почек рекомендуется уменьшение дозы ламивудина в соответствии с клиренсом креатинина.
Противопоказанием к использованию является только гиперчувствительность к препарату. К побочным эффектам ламивудина относят гастроинтестинальную дисфункцию. У отдельных больных возможны периферическая нейропатия, артралгии, миалгии, кожная сыпь, нейтропения и анемия. В целом является хорошо переносимым препаратом, рекомендован для применения у детей. Основной недостаток ламивудина – выработка YMDD мутантов на фоне лечения. YMDD мутанты вируса ГВ резистентны к проводимой терапии ламивудином .
Adefovir dipivoxil (PMEA), адефовир – нуклеозидный аналог с широким спектром действия с активностью в отношении гепаднавирусов, ретровирусов, герпесвирусов. Утвержден как препарат для лечения ХГВ в США и ряде европейских стран. Рекомендуемая суточная доза для взрослых 10 мг/сутки, препарат используется per os. При дозе для взрослых > 30 мг/сутки может отмечаться нефротоксичность. Entecavir гуанозиновый аналог, Emtricitabine — нуклеозидный аналог, Clevudine – пиримидиновый аналог, Beta-L-nucleosides.
Лечение ОВГ зависит зависит от формы тяжести, нозологической формы и холестатического компонента.
Базисная терапия
Базисная терапия — под которой понимают комплекс мероприятий, не связанных с применением медикаментов – ограничение физической нагрузки и питание в пределах 5 стола.
Неспецифическая лекарственная терапия:
-средства метаболической терапии;
-средства дезинтоксикационной терапии;
Дезинтоксикационная инфузионная терапия
1.Кристаллоиды: 5% раствор глюкозы, (у детей испольуется 10% раствор с добавлением калия), полиионные растворы (Рингер-лактат, квартасоль и т.д.)
2.Синтетические коллоидные растворы (на основе низко- и среднемолекулярных декстранов (реополиглюкин, реомакродекс и др.) и поливинипиралидона (гемодез, неодез, полидез и др.).
3.Препараты на основе гидролизатов желатины: желатиноль, гелофузин.
4.Препараты на основе гидролизатов крахмала Гетастарч (Haes-steril).
5.Препараты янтарной кислоты: реамберин [Реамберин – препарат на основе янтарной кислоты, которая является универсальным промежуточным метаболитом и продуктом реакций цикла Кребса. Гепатотропное действие янтарной кислоты обусловлено повышением содержания НАДН+/НАД, стимуляцией синтеза мочевины и энергетического обмена в гепатоцитах. Описано антигипоксическое и антиоксидантное действие янтарной кислоты. 400,0 мл 1,5% раствора реамберина в сутки от 5 до 10 введений. Суточная доза реамберина для детей составляет 10 мл/кг/сут
С целью дезинтоксикации показано введение в состав внутривенных инфузий 5 –10% раствора альбумина. При этом альбумин используется не с заместительной, а дезинтоксикационной целью, поскольку обладает высокой связывающей способностью.
Холестатические формы ВГ
Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) – урсофальк, урсосан и др. Лечебное действие УДХК при вирусных гепатитах: гепатопротективное, иммуномодулирующее, антихолестатическое.
Суточная доза составляет 10-15 мг/кг веса, при неонатальном холестазе – до 30 мг/кг.
Купирование кожного зуда. Лечение сопутствующих инфекций желчевыводящих путей.
Гепатопротекторы
Группа гепатопротекторов гетерогенна и включает вещества различных химических групп с разнонаправленным воздействием на метаболические процессы. Кроме того, несмотря на многолетний клинический опыт и большое количество проведенных научных исследований, границы их применения до сих пор не очерчены. Отношение к гепатопротекторам в медицинской среде варьирует от полного неприятия до рассмотрения в качестве базисных препаратов при любом заболевании печени. Под гепатопротекторами объединяют группу препаратов, защищающих печень от повреждающего воздействия экзогенных или эндогенных факторов (оказывают защитное действие на патологически измененную печень, нормализуя ее функции)и/или ускоряющих ее нормальную регенерацию.
К гепатопротекторам относят: витаминные препараты, ненасыщенные, фосфолипиды, препараты со свойствами анаболиков, препараты, воздействующие на метаболизм, препараты растительного происхождения, препараты урсодезоксихолиевой кислоты (УДХК), препарат S-аденозил-L-метионин, метаболиты обмена мочевины.
Препараты растительного происхождения
Флавоноиды. Получают из плодов Silybium marianum, выпускают в виде драже и таблеток под разными наименованиями: силимарин, силиверин, силибор, карсил, легалон, лепротек, катерген.
Лив-52. Валилив. Гепалив. Лив плюс. Представляют комплексные препараты, составленные из экстрактов высушенных соков и отваров лекарственных растений.
Гепатофальк планта. Представляет комбинацию 3-х лекарственных трав — чертополоха, чистотела и яванского турмерика.
Глицирризин (нео-минофаген). В течение первого месяца лечения препарат назначают по 40 мл, 3 раза в неделю, в дальнейшем – 2 раза в неделю. Продолжительность лечения не менее года, после чего назначают интерферон.
Гепабене. Представляет смесь экстрактов расторопши пятнистой и дымянки лекарственной. Назначают внутрь по 1-2 капсулы, 3 раза в день.
Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) – урсофальк, урсосан и др. Лечебное действие УДХК при вирусных гепатитах: гепатопротективное, иммуномодулирующее, антихолестатическое. Cнижение активности щелочной фосфатазы, показателей АЛТ, АСТ, ГГТП наблюдается спустя 2-6 месяцев и является прогностическим признаком хорошего ответа на терапию
S-аденозил-L-метионин, адеметионин (гептрал)
Лечебное действие гептрала при вирусных гепатитах:
- биосинтез фосфолипидов
- антиоксидантная защита
- стимулирует регенерацию гепатоцитов
Суточная детская дозировка составляет 15 – 25 мг/кг.
Курс лечения состоит из 14 в/в инъекций и 14 дней перорального приема. Курс можно повторять в зависимости от изменения биохимических параметров и клинических симптомов. Как установлено при клинических испытаниях препарата, желательно проводить 3-4 курса ежегодно.
Метаболиты обмена мочевины (гепатил, орницетил, Гепа-Мерц )
1) орнитин стимулирует в перипортальных гепатоцитах карбамоилфосфатсинтетазу — ведущий фермент синтеза мочевины
2) аспартат стимулирует в перивенозных гепатоцитах, мышцах и головном мозге глутаминсинтетазу
3) орнитин и аспартат сами являются субстратами цикла мочевины
150 -300 мг х 3 раза в сутки, курс лечения 3-4 недели.
В угрожающих жизни состояниях, при печеночных комах, рекомендуется вливать по 1г/кг массы тела в течение 24часов. Курс лечения длится 3-6 дней, но по необходимости его можно продолжить
Ненасыщенные фосфолипиды — препараты мембранстабилизирующего действия
Препараты Эссенциальных фосфолипидов (эссенциале Н, эссенциале форте Н) обладают мембранотропными свойствами; метаболическим и гепатопротекторным действием; регулируют липидный и углеводный обмен.
Читайте также: