Патогенетические синдромы при гепатитах

Преджелтушный период. Значительная часть больных желтуху долго не замечают, потемнение цвета мочи часто не привлекает их внимания. Но у некоторых пациентов перед развитием желтухи отмечаются явные болезненные проявления. В этих случаях говорят о клинически выраженном преджелтушном периоде. Обычно больные обращают внимание на внезапно появившееся недомогание, повышенную утомляемость, слабость, тупые боли в верхней половине живота, тошноту, резкое снижение аппетита, познабливание, мышечные и суставные боли, появление признаков фарингита. Изредка наблюдаются геморрагические высыпания на коже и локальные отеки типа отеков Квинке.

В этот период при объективном обследовании отмечают субиктеричность склер и мягкого неба, умеренное увеличение и легкое уплотнение печени, изредка - умеренное увеличение селезенки. У ряда больных температура повышена до субфебрильных, а изредка и до фебрильных цифр. Лабораторные тесты: картина периферической крови не изменена, тенденция к лейкопении, в моче - увеличение содержания уробилина, в сыворотке крови - повышение активности аминотрансфераз; содержание билирубина сыворотки крови нормальное или умеренно повышено (в 2 раза против нормы); тимоловая проба чаще нормальная. В сыворотке крови у большинства больных такие методы, как радиоиммунный и иммуноферментный, позволяют выявить HBsAg.

Собственно желтушный период. Субфебрильная температура в начале желтушного периода встречается нередко. Во второй половине периода она свидетельствует обычно о присоединении вторичной инфекции (чаще - в желчных путях). Острые боли в правом верхнем квадранте живота и высокая лихорадка (при отсутствии острых воспалительных заболеваний брюшной полости) указывают на тяжесть течения гепатита и возможность развития его молниеносной формы. Исключение составляет острый гепатит А: высокая лихорадка в начале желтушного периода прогноза не ухудшает.

Гемограмма обычно не изменена. Иногда выявляется тенденция к лейкопении. Характерны билирубинурия и гиперуробилинурия. В начале заболевания реакция на стеркобилин в кале положительная.

Значительную и весьма важную информацию дает исследование функциональных проб печени. У больных с легкой и средней степенью тяжести заболевания их исследуют 1 раз в 7-8 дней, у больных с тяжелой формой процесса, особенно при нарастающем ухудшении общего состояния каждые 2-3 дня, при развитии гепатогенной энцефалопатии - ежедневно, а у очень тяжелых больных - несколько раз в сутки.

Цитолитический синдром (ЦС). Его развитие относится к важным и характерным проявлениям заболевания. ЦС выявляется уже в преджелтушном периоде и сохраняется до конца болезни. Из индикаторов ЦС исследуют главным образом активность АсАТ и АлАТ. На высоте желтушного периода отчетливое повышение активности АсАТ и АлАТ в сыворотке крови выявляется у 94-99% больных. Чем выше активность аминотрансфераз в течение 7-10 дней, тем больше вероятность острого вирусного гепатита.

Гепатодепрессивный, или гепатопривный, синдром в диагностическом плане существенно уступает ЦС. Однако показатели этого синдрома играют важную роль при определении тяжести заболевания и выявлении тяжелой гепатодепрессии, характерной для молниеносных форм. Наиболее чувствительные индикаторы гепатодепрессивного синдрома (антипириновая проба, содержание проконвертина в сыворотке крови) у большинства больных со средней степенью тяжести заболевания оказываются отчетливо сниженными. Однако в повседневной практике пока широко используются лишь индикаторы средней чувствительности - холинэстераза сыворотки крови и протромбиновый индекс. Период полураспада холинэстеразы 8 суток, протромбинового комплекса - около 2 суток. Поэтому для контроля за течением острого гепатита большее значение имеет протромбиновый индекс.

Мезенхимально-воспалительный синдром. Увеличение показателей индикаторов мезенхимально-воспалительного синдрома - характерный признак острого вирусного гепатита. В первую очередь это относится к тимоловой пробе. Патологические результаты ее чаще регистрируются со 2-5-го дня желтухи и в целом наблюдаются у 80% больных. Умеренная гипергаммаглобулинемия выявляется с 7-10-го дня желтухи у 50% больных.

У больных с общеклиническими признаками острого вирусного гепатита сочетание таких показателей, как гипербилирубинемия (более 102,7 мкмоль/л), повышение активности аминотрансфераз в 10 раз и более и тимоловой пробы более чем в 2 раза по сравнению С верхней границей нормы, вероятность диагноза острый вирусный гепатит близка к 97%.

Холестатический синдром (ХС). Кожный зуд, желтуха и резкое повышение активности индикаторов холестаза, таких как ЩФ, ГГТФ и 5-нуклеотидаза (5-НУ), дает основание поставить диагноз ХС. К этой группе тестов относится также определение содержания конъюгированного билирубина в сыворотке крови.

Гипербилирубинемия при холестазе связана преимущественно с нарастанием количества конъюгированного билирубина. Увеличение доли неконъюгированного билирубина на высоте желтухи рассматривается скорее как неблагоприятный признак, указывающий чаще на тяжелую гепатодепрессию, значительно реже - на повышенный гемолиз. Постоянно определяются гиперуробилирубинурия и билирубинурия. На высоте желтухи количество стеркобилина в кале резко уменьшается. При 8-10-кратном повышении содержания билирубина в сыворотке крови иногда наблюдается полное исчезновение стеркобилина в кале.

Синдром шунтирования (СШ) печени наблюдается при затяжных, тяжелых формах заболевания (преимущественно при остром вирусном гепатите В). В этих случаях в сыворотке крови повышается концентрация аммиака, фенолов, ряда аминокислот (фенилаланин, триптофан, тирозин), а также жирных кислот с короткой цепью.

Индикаторы регенерации и опухолевого роста. Повышение альфа-фетопротеина в сыворотке крови наблюдается у ряда больных с тяжелыми формами острого вирусного гепатита. В этом плане обнаружение гиперальфафетопротеинемии может рассматриваться как показатель тяжести заболевания. Однако одновременно выявляемая высокая концентрация этого гликопротеида свидетельствует об интенсивной регенерации печени. Поэтому у больных с тяжелой формой острого вирусного гепатита С и наличием гиперальфафетопротеинемии в 2-4 раза реже развиваются массивные некрозы печени (молниеносная форма) по сравнению с аналогичными по тяжести больными без гиперальфафетопротеинемии.

Желтуха как клинический признак нарушения пигментного обмена. Характеристика 3 типов нарушения пигментного обмена.

Желтуха является характерным симптомом заболеваний печени, желчных путей, а также болезней, протекающих с массивным гемолизом. Во всех случаях желтуха является результатом нарушения динамического равновесия между образованием и выделением билирубина. Различают три основные патогенетические формы желтухи: печеночную (паренхиматозную, печеночно-клеточную), надпеченочную (гемолитическую) и подпеченочную (механическую).

Надпеченочная желтуха обусловлена чрезмерным образованием билирубина, превышающим способность печени обеспечить его выведение, и практически всегда связана с повышенным распадом (внутрисосудистым или внутриклеточным) эритроцитов или их предшественников. Наиболее часто надпеченочная желтуха наблюдается при наследственных и приобретенных гемолитических анемиях. Кроме того, она может развиваться при болезнях, связанных с неэффективным эритроцитопоэзом - так называемых шунтовых гипербилирубинемиях (В12-дефицитной анемии, эритропоэтической уропорфирии, первичной шунтовой гипербилирубинемии и др.). Редко причиной увеличенного образования билирубина и желтухи могут быть инфаркты различных органов (чаще легких), обширные гематомы (например, при расслаивающей аневризме аорты), травматизация эритроцитов в полостях сердца протезами клапанов сердца. При надпеченочной желтухе в крови увеличено содержание в основном непрямого (не связанного с глюкуроновой кислотой) билирубина (в периоды гемолитических кризов содержание общего билирубина сыворотки резко возрастает). В моче билирубин не обнаруживается. Уробилиноген в моче отсутствует или его количество незначительно. Содержание уробилиновых тел в моче и кале резко повышено за счет стеркобилиногена.

Печеночная желтуха связана с расстройством функции печени, проявляющимся нарушением захвата, связывания или выделения билирубина, а также его регургитацией из печеночных клеток в синусоиды. В зависимости от механизма патологического процесса в печеночных клетках различают три вида печеночной желтухи: печеночно-клеточную, холестатическую и энзимопатическую.

Печеночно-клеточная желтуха является одним из самых частых признаков острой и хронической патологии печени. Она может наблюдаться при вирусном гепатите, инфекционном мононуклеозе, лептоспирозе, токсических, в т.ч. лекарственных и алкогольных поражениях печени, хроническом активном гепатите, циррозе печени, гепатоцеллюлярном раке. Ведущее значение в патогенезе имеет нарушение проницаемости и целости мембран гепатоцитов с выходом прямого билирубина в синусоиды, а затем в кровяное русло. Характерны умеренное или резкое повышение общего билирубина в сыворотке крови с преобладанием прямой фракции, билирубинурия и повышение количества уробилиновых тел в моче при нормальном или слегка повышенном выделении стеркобилина с калом.

Холестатическая желтуха (внутрипеченочный холестаз) наиболее часто наблюдается при острых лекарственных гепатитах, холестатической форме вирусного гепатита, токсических повреждениях и первичном билиарном циррозе печени. Редко ее причиной являются первичный склерозирующий холангит, идиопатический доброкачественный рецидивирующий холестаз, врожденное расширение внутрипеченочных желчных протоков (болезнь Кароли), холестаз беременных. Кроме того, холестатическая желтуха может возникать при тяжелом течении острых бактериальных инфекций и сепсисе, альвеококкозе и амилоидозе печени, саркоидозе, муковисцидозе. В ее основе лежат нарушения формирования желчной мицеллы и экскреции желчи непосредственно из гепатоцита или внутрипеченочных желчных ходов. Холестатическая желтуха сопровождается повышением в сыворотке крови как прямого, так и непрямого билирубина. Выделение уробилиновых тел с калом и мочой понижено или отсутствует. Выявляется характерный клинико-биохимический симптомокомплекс: зуд кожи, повышение активности ферментов холестаза (щелочной фосфатазы, глутамилтранспептидазы, лейцинаминопептидазы и 5'-нуклеотидазы), желчных кислот, холестерина.

Энзимопатическая желтуха обусловлена недостаточностью ферментов, ответственных за захват, конъюгацию или экскрецию билирубина. Гипербилирубинемия вызвана преимущественным нарушением одной из фаз внутрипеченочного обмена билирубина. Наиболее часто она наблюдается при синдромах Жильбера, Криглера-Найяра (II типа), Дубина-Джонсона, Ротора. К ней относят и некоторые виды лекарственной желтухи, сопровождающейся увеличением содержания непрямого билирубина.

Подпеченочная желтуха связана с уменьшением или прекращением выделения билирубина через внепеченочные желчные протоки. Она развивается при наличии препятствия току желчи из желчных ходов в двенадцатиперстную кишку. Причиной ее являются обтурация печеночного или общего желчного протоков, ампулы большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова соска) камнем, опухолью, паразитами; сдавление желчных протоков снаружи при раке поджелудочной железы, печени, желчного пузыря, двенадцатиперстной кишки, кистах поджелудочной железы и печени, остром или хроническом панкреатите, лимфогранулематозе и др.; рубцовое сужение общего желчного протока после операций; спаечный процесс; атрезия (гипоплазия) желчных путей. Для подпеченочной желтухи характерно повышение в сыворотке крови преимущественно прямого и в меньшей степени непрямого билирубина. Выделение уробилиновых тел с калом и мочой понижено или отсутствует, выявляется билирубинурия.

Клиника хронических гепатитов включает несколько синдромов.

1. Астеновегетативный синдром: связан с нарушением дезинтоксикационной функции печени. Проявляется в общей слабости, повышенной раздражимости, снижением памяти, интереса к окружающему.

2. Диспепсический синдром или абдоминальный. Снижение аппетита, изменение вкуса, вздутие живота, тяжесть в животе в области правого подреберья и эпигастрия, неустойчивый стул – чередование поносов с запорами, непереносимость жирной пищи, алкоголя (усиливаются явления диспепсии), горечь, сухость, металлический привкус во рту, отрыжка горечью, воздухом, рвота. Часто наблюдается стойкое похудание.

Болевой синдром. Тупая, неинтенсивная, ноющая боль в правом подреберье, длительная, может иррадиировать в спину, правое плечо. Усиливается при физической нагрузке, после употребления жира, алкоголя, при пальпации живота в правом подреберье, обусловленна увеличением печени и растяжением ее капсулы.

3. Синдром желтухи. Характерны печеночная и холестатическая желтухи.

4. Холестатический синдром. Для гепатита характерен внутрипеченочный холестаз. Он обусловлен деструкцией эпителия внутрипеченочных желчных протоков с закупоркой их просвета клеточным детритом, клеточными инфильтратами и сдавлением протоков отечной стромой печени, это ведет к нарушению выделения связанного билирубина, желчных кислот и холестерина, а также недостаточному распаду жира и плохому всасыванию жирорастворимых витаминов А, Д, Е, К. Основные симптомы: темный интенсивно-коричневого цвет мочи, пенится; кал ахоличный, цвета глины, с блеском плохо смывается с унитаза вследствие стеатореи, кожный зуд, желтуха (цвет кожи желто-зеленый (verdinicterus) и темно-оливковый (melasieterus). При длительном холестазе кожа утолщается, грубеет, особенно на ладонях и подошвах (пергаментная кожа), становится сухой, шелушится; ксантелазмы и ксантомы, обусловленные гиперхолестеринемией; сухость кожи (гиповитаминоз А и Е), боли в костях (обусловленные остеопорозом вследствие гиповитаминоза Д), на носовые кровотечения (гиповитаминоз К, снижение зрения (гиповитаминоз А). Отмечается брадикардия и артериальная гипотония (обусловлены активацией n.vagus).

5. Синдром малой печеночной недостаточности: в 80% страдает транзитная функция печени, развивается печеночная желтуха, кроме того, нарушается синтез белков печенью и инактивация альдостерона - это приводит к отекам, может быть геморрагический синдром из-за нарушения синтеза факторов свертывания крови.

Кроме того, бывает лихорадка, аллергическая сыпь, перикардит, нефрит (чаще при аутоиммунном гепатите).

Особенности клиники аутоиммунного хронического гепатита:

1. Чаще развивается у девочек и молодых женщин в возрасте от 10 до 20 лет.

2. Начинается как острый вирусный гепатит, но активность его не снижается под влиянием традиционной терапии. Эффективны глюкокортикостероиды и иммунодепрессанты.

3. Характерны боли в суставах, чаще в крупных суставах верхних и нижних конечностей. Клиника артрита – припухлость и гиперемия – не типичны.

5. Возможно развитие хронического гломерулонефрита, серозитов (сухой плеврит, перикардит), миокардитов, тиреоидитов.

Объективная симптоматика

Перкуторные размеры печени увеличены.

При пальпации край печени повышенной плотности, острый, тонкий, реже – закругленный, гладкая поверхность. Печень чувствительна или умеренно болезненная.

2. Изменения со стороны кожи: желтушность в 50%, иногда с грязноватым оттенком из-за избыточного отложения меланина и железа, вторичный гематохроматоз (чаще у алкоголиков) – одним из проявлений которого является гиперпигментация кожи, принимающей серо-бурый или коричневый цвет вначале в подмышечных впадинах, поверхности ладоней, а также в области шеи и половых органов, затем диффузная (меланодермия), расчесы вследствие кожного зуда, иногда ксантелазмы и ксантомы; сосудистые звездочки, печеночные ладони - проявление гиперэстрогенизма; могут быть явления геморрагического диатеза.

3. Спленомегалия - чаще встречается при аутоиммунном варианте гепатита. При пальпации селезенка умеренно плотная, обычно безболезненная

11. Клинико-лабораторные синдромы при хронических гепатитах:

б) печеночной недостаточности;

Обязательным признаком хронического гепатита является некроз гепатоцитов или цитолиз, разрушение этих клеток. При цитолизе гепатоцитов в кровь выделяются целый ряд веществ, содержащихся внутри клетки. Определение концентрации этих веществ указывает на степень выраженности некротического процесса.

Маркерами синдрома цитолиза (таблица 3) является увеличение в крови активности следующих ферментов:

- аланинаминотрансфераза (норма 5-42 Ед/л; 0.1-0.68 мкмоль/(ч.л;);

- аспартатаминотрансфераза (норма 5-42 Ед/л; 0.1-0.45 мкмоль/(ч.л);

- гамма-глутамилтранспептидаза (норма 9-65 Ед/л);

- лактатдегидрогеназа (4-5 изомеры) (норма – 100-340 МЕ).

Соотношение АсАТ/АлАТ (коэффициент Де Ритиса) – отражает степень тяжести поражения печени – норма 1,3-1,4. Повышение коэффициента более 1,4 преимущественно за счет АсАТ наблюдается при тяжелых поражениях печени с разрушением большей части печеночной клетки (хронический гепатит с выраженной активностью, ЦП, опухоль печени).

Синдром цитолиза относится к основным показателям активности патологического процесса в печени. АлАТ - самый чувствительный показатель цитолиза. Нормальные уровни АлАТ не исключают активного поражения печени, но у пациентов ХЗП с выраженной активностью, как правило, повышены. Гамма-глютамилтранпептидаза во многом реагирует подобно трансаминазам. Повышается не только при хроническом алкогольном гепатите, но и ХГС а также ХГВ, нередко при нормальных уровнях АлАТ. Другие ферменты могут быть полезными для дополнительной оценки выраженности цитолитического синдрома, но уступают АлАТ по чувствительности и специфичности.

Эти ферменты синтезируются и функционируют в печеночной клетке и называются индикаторными.

Кроме индикаторных ферментов, признаком синдрома цитолиза является увеличение в сыворотке крови концентрации железа, ферритина, витамина В12 и конъюгированного билирубина.

Железо высвобождается из гепатоцитов при их цитолизе. Железо сыворотки крови может быть также повышено при первичном гемохроматозе (генетическое заболевание, при котором первично повышается всасывание железа в кишечнике и откладывается не только в печени, но и в поджелудочной железе, миокарде, суставах, коже, яичках у мужчин, коже – бронзовый диабет).

Таблица 3. Биохимические показатели синдрома цитолиза

Мезенхимально-воспалительный синдром (синдром иммунного воспаления) отражает выраженность воспалительного процесса в печени.

Биохимические показатели МВС отражают активность купферовских клеток, лимфоидно-плазматических и макрофагальных элементов, входящих в воспалительные инфильтраты, прежде всего портальных трактов печени. Повышение содержания g-глобулинов, иммуноглобулинов, тимоловой пробы является важным в диагностике активных форм ХГ и ЦП. Определение титров антител к специфическому печеночному липопротеиду (СЛП), ДНК, гладкомышечным клеткам имеют важное значение в диагностике аутоиммунного компонента и подтипов аутоиммунного гепатита. Концентрация b_2-микроглобулина (b₂-МГ) является гуморальным индикатором активности Т-клеток, повышается при активных формах ХГ и ЦП и имеет высокую степень корреляции с маркерами аутоиммунных реакций (при наличии почечной недостаточности и сопутствующем сахарном диабете и миеломной болезни показатель не используется).

Индикаторами этого синдрома являются (таблица 4):

- увеличение общего белка, особенно при аутоиммунном гепатите (норма 65-85 г/л);

- увеличение уровня α₂-,β-, γ-фракций глобулинов;

- увеличение уровней JgA, JgM, IgG;

- положительные осадочные пробы:

· тимоловая – N – 0 - 4 Ед.

· сулемовая - N 1,8 – 2,2 мл.

- положительный С-РП (С реактивный протеин);

- антитела к ткани печени,

- LЕ – клетки при АИГ;

- лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

Таблица 4. Основные биохимические показатели синдрома иммунного воспаления (мезенхимально-воспалительного).

Клиника – лихорадка, лимфоаденопатия, спленомегалия.

Синдром холестаза характеризуется увеличением активности ферментов:

- γ – глютаматтранспептидазы (ГГТП).

Эти ферменты связаны с мембраной гепатоцитов и эпителия канальцев желчных протоков и называются экскреторными.

Щелочная фосфатаза, 5-нуклеотидаза, являются в основном индикаторами холестаза, тогда как на уровень g-ГТП, билирубина велико влияние цитолиза. При ХГС и холестатическом гепатите (билиарном циррозе печени) возможно увеличение ЩФ и/или g- ГТП на фоне нормальных показателей АлАТ (таблица 5).

Возможно выраженное повышение холестерола, образование ксантелазм на коже век.

Таблица 5 Основные биохимические показатели холестатического синдрома

К признакам холестаза относят также увеличение сывороточной концентрации:

Клинические проявления холестаза:

- кожный зуд, иногда интенсивный

- нарушения всасывания (мальабсорбция)

- ксантомы – плоские или возвышающиеся образования, мягкие, желтого цвета, обычно вокруг глаз, в ладонных складках, под молочными железами, на шее, груди, вокруг спины (задержка липидов в организме)

Синдром печеночно-клеточной недостаточности или синдром недостаточности синтетической функции печени – отражает функциональное состояние органа и степень его нарушения. При печеночной недостаточности в крови снижается уровень тех веществ, которые синтезируются печенью (таблица 6):

- V, VII, IX, X факторов свертывания крови;

Также снижается активность секреторных ферментов:

Таблица 6. Основные биохимические показатели синдрома печеночно-клеточной недостаточности.

Индикаторы гепатодепрессивного синдрома отражают степень выраженности малой недостаточности печени. Позволяют уточнить степень печеночно-клеточной недостаточности. Наиболее часто используются альбумин, протромбиновый индекс и холинэстераза - пробы средней чувствительности. К высокочувствительным пробам относятся бромсульфалеиновая, индоцианиновая, антипириновая пробы и проконвертин сыворотки крови, применяющиеся в специализированных отделениях. Снижение индикаторов гепатодепрессии средней чувствительности на 10-20% относится к незначительной, на 21-40% - к умеренной, более чем на 40% - к значительной степени печеночно-клеточной недостаточности.

Синдромы печеночно-клеточной недостаточности и цитолиза часто сочетаются.

Последнее изменение этой страницы: 2016-12-29; Нарушение авторского права страницы

Анализы при острых вирусных гепатитах

Клиническая картина острого вирусного гепатита варьирует от субкли­нических до очень тяжелых форм. Желтушные формы от­носятся к наиболее выраженным проявлениям болезни.

Соответственно тяжести и характеру патологического про­цесса изменяются и лабораторные показатели.

В общем анализе крови при вирусном гепатите отмечается снижение ко­личества лейкоцитов (лейкопения ), нейтрофилов. увеличение СОЭ в преджелтушный период, анемия возникает редко. Лейко­цитоз наблюдается при злокачественных или осложненных формах. Лимфоцитоз отмечается при легкой и средней тяжести гепатита.

Анализ мочи — значительно повышена экскреция уробилиногена. незначительно — билирубина. При безжел­тушных формах желчные пигменты отсутствуют.

В биохимическом анализе крови отмечается повышение концентрации билирубина (общего и связанного), активности АЛТ и АСТ (особенно АлАТ) в 10 и более раз, это надежный показатель острого гепатита.

Коэффициент де Ритиса при вирусном гепатите указывает на преимущественное поражение печени, так как соотношение АСТ/АЛТ меньше 1.

Возрастает ак­тивность ЛДГ и ее изоферментов (ЛДГ_4-5 ), альдолазы, гаммаглутамилтрансферазы. концентрация же­леза и ферритина. При холестазе увеличивается активность щелочной фосфатазы. хотя это чаще наблюдается при алкогольном гепати­те. При тяжелом течении вирусного гепатита отмечается удлине­ние протромбинового времени. Содержание альбумина в сыворотке снижено.

В зависимости от преимущественных проявлений па­тологического процесса можно выделять ряд лаборатор­ных синдромов. отражающих степень повреждения гепатоцитов, функциональные и иммунологические нарушения и другие признаки.

— геморра­гический синдром развивается при падении коагуляционного потенциала — кровоизлияния или даже массивные кровотечения.

Иммунологические анализы — при мезенхимально-воспалительном синдроме отмечается повы­шение уровня иммуноглобулинов М и иммуноглобулинов G. появление анти­тел к субклеточным фракциям гепатоцитов (антимитохондриальных и антинуклеарных антител ). Изменяется количество и активность Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов.

Гепатит А . Выявление анти-HAV иммуноглобулина М указывает на ост­рый гепатит А. Маркер появляется в начале заболевания и сохраняется 1,5-6 мес. Анти-HAV иммуноглобулин G — показатель пере­несенной инфекции. Сохраняется пожизненно. ПЦР-анализ на гепатит А покажет наличие генетического материала вируса.

Гепатит В . Наличие в крови HBs антигена свидетельствует о ге­патите В. Появляется через 1,5 мес после инфицирования и сохраняется до периода реконвалесценции. Анти-НВs антиген появляется после разрешения вирусной инфекции, а так­же после инокуляции с вакциной гепатита В.

Выявление анти-НВс иммуноглобулина М при отсутствии HBs антиген показывает острый процесс. Определяется в первые дни заболе­вания и сохраняется несколько месяцев.

Анти-НВc — показатель завершенности инфекцион­ного процесса.

ДНК вирусного гепатита В определяется методом ПЦР совместно с дру­гими антигенами.

Наличие анти-HAV иммуноглобулина М и HBs антигена указывает на микст-ге­патит А и В.

Подозрение на сочетанный гепатит В и D — инфекцию у больного гепа­титом В (или у наркомана) подтверждает присутствие в кро­ви анти-HDV. При этом наличие анти-НВс иммуноглобулина М указывает на коинфекцию, а их отсутствие — на суперинфекцию.

Гепатит С . Выявление PHK-HCV (метод ПЦР) возможно через 1 — 2 нед после заражения. Для острого гепатита С характерно отсутствие анти-NS4 при наличии анти-HCV. Анти-HCV служит для оценки бывшего или текущего гепа­тита С, т.к. антитела появляются только через 4-5 месяцев пос­ле заражения. HCV-RIBA— обычно положительный в поз­дней стадии выздоровления (метод иммуноблоттинга). Анализы следует повторить через 3 и 6 мес.

ГепатитD. Выявление маркера PHK-HDV (ПЦР) — свиде­тельство активной репликации вируса. Анти-HDV иммуноглобулин М обна­руживается с первых дней желтухи и сохраняется 1 — 2 мес. Анти-HDV иммуноглобулин G — показатель периода реконвалесценции — появляется через месяц после перенесенной инфекции.

Гепатит Е . Диагноз подтверждает появление анти-HEV иммуноглобулина М. PHK-HEV (метод ПЦР) выявляется с начала заболевания, в желтушный период не выявляется.

— нормальный уровень билирубина в крови,

— снижение активности АлАТ более чем в 2 раза.

Все больные с затяжным вирусным гепатитом (более 3 месяцев) нуждаются в определении маркеров вирусной репли­кации, а также в исследовании биоптатов печени .

В анализе кала при вирусных гепатитах отмечается снижение уров­ня или отсутствие стеркобилина. Появление стеркобилина в желтушный период — благоприятный признак разре­шения желтухи.

Морфологические анализы биоптатов — важный метод диагностики, особенно хронических гепатитов. Пункционная биопсия нередко служит методом ранней диагностики заболевания. Гистологические изме­нения более достоверно отражают сущность патологичес­кого процесса.

Хирургические методы и лечения и операции сегодня должны обязательно проводится после исследования крови на наличие маркеров вирусного гепатита, а именно В и С.

Заболевания различаются по типу возбудителя, механизмам повреждения печени, клинической картине и исходам. Данная группа болезней не включает вирусные гепатиты, развивающиеся в качестве синдромов при инфекциях, вызванных EBV, CMV, Herpesvirus, Yellow fever virus и др. (так называемые гепатиты-спутники).

Гепатотропность возбудителей вирусных гепатитов объясняет сходство основных клинических проявлений заболеваний, представленных в период разгара характерными клинико-биохимическими и патоморфологическими синдромами или их сочетаниями, несмотря на то, что инфекции вызваны разными вирусами и имеют существенные различия в патогенезе.

Основным синдромом поражения печени при гепатитах является цитолиз. Цитолиз — повышение проницаемости клеточных мембран, сопровождающееся нарушением внутриклеточного метаболизма. Происходит перераспределение биологически активных веществ — выход за пределы клетки печеночно-клеточных ферментов (АлАТ, ЛДГ5 и др.) и ионов калия, проникновение в клетку жидкости и ионов натрия, кальция (отек, набухание). Диффузный цитолиз и дистрофия сопровождаются нарушениями функции печени (детоксической, белково-синтетической, пищеварительной, нарушениями пигментного обмена и др.).

Клиническая выраженность симптомов зависит от тяжести поражения и реализации мощной компенсаторной возможности органа. Типичными проявлениями диффузного цитолиза и дистрофии гепатоцитов является синдром интоксикации — астения, повышенная утомляемость, недомогание, сонливость, разбитость, головокружение. Интоксикация определяется метаболическими изменениями, обусловленными нарушением детоксической функции печени (аутоинтоксикация), обычно не сопровождается лихорадкой. С цитолизом связано нарушение пигментного обмена, что проявляется желтухой южных покровов и слизистых оболочек, потемнением мочи и ахолией кала.

Типичным признаком гепатита является увеличение размеров печени, плотновато-эластическая консистенция органа, восстановление размеров по мере обратного развития заболевания. Диспепсические жалобы обусловлены нарушением функции желчеобразования и выделения желчи, вовлечением в процесс гастродуоденальной и панкреатической зоны. Характерно снижение аппетита, тошнота, возможна рвота, ощущение дискомфорта и/или болей в эпигастральной области и правом подреберье. При тяжелой форме заболевания проявлением нарушения белково-синтетической функции печени становится геморрагический синдром, обусловленный дефицитом факторов свертывания, синтезируемых печенью (протромбин, проакцелерин, проконвертин), а также дефектами противосвертывающей системы крови.

Мезенхимально-воспалительный синдром. выраженный в большей или меньшей степени, свойственен большинству заболеваний печени и связан с реакцией ретикулоэндотелиальной системы на антигенную стимуляцию. Мезенхимально-воспалительный синдром приобретает важное значение в развитии и прогрессировании хронических гепатитов, с ним связан активный фиброгенез, формирование цирроза, портальная гипертензия и др. Лабораторными признаками мезенхимально-воспалительного синдрома являются повышение уровня глобулинов и выраженная гипергаммаглобулинемия, увеличение содержания иммуноглобулинов всех классов, изменение количества лейкоцитов в периферической крови и увеличение СОЭ, снижение сулемового титра и повышение тимоловой пробы.

ЛЕКЦИЯ: Симптоматология и диагностика хронических гепатитов и циррозов печени

ЛЕКЦИЯ: Симптоматология и диагностика

хронических гепатитов и циррозов печени

Хронический гепатит – это диффузный полиэтиологический воспалительный процесс в печени, обусловленный первичным поражением клеток печени, не разрешившийся на протяжении 6 месяцев и эволюционирующий или не эволюционирующий в цирроз печени.

Этиологическая классификация хронических гепатитов

1. Хронический гепатит вирусной этиологии (хронические вирусные гепатиты С, В, D, G, вызванные неизвестным вирусом).
2. Хронический алкогольный гепатит (проявление алкогольной болезни печени).
3. Хронический лекарственно- индуцированный гепатит.
4. Хронический аутоиммунный гепатит.
5. Хронический холестатический гепатит (предстадия билиарного цирроза печени).
6. Хронический гепатит при болезни Вильсона-Коновалова.
7. Хронический гепатит при недостаточности α-1 – антитрипсина.
8. Первичный склерозирующий халангит.
9. Криптогенные гепатиты.

Клинико-морфологические варианты хронических гепатитов

1 степень. Хронические гепатиты минимальной активности.

2 степень. Слабовыраженные хронические гепатиты (активность сывороточной АлАТ увеличена до 3 норм).

3 степень. Умеренные хронические гепатиты (активность сывороточной АлАТ составляет 3-10 норм).

4 степень. Тяжелые хронические гепатиты (активность сывороточной АлАТ превышает 10 норм).

Клинические синдромы при хронических гепатитах

#8211; Астено-вегетативный синдром.

#8211; Диспепсический или абдоминальный (боли в правом подреберье, печеночная диспепсия).

#8211; Синдром печеночной желтухи (rubinicterus, коричневая моча, осветление кала, гипербилирубинемия за счет конъюгированной и неконъюгированной фракций, билирубинурия).

#8211; Синдром холестаза (кожный зуд, melasicterus, ксантоматоз, кровоточивость, остеопороз, конъюгированная гипербилирубинемия, билирубинурия).

#8211; Синдром гепатомегалии (реже – спленомегалия).

Особенности клиники аутоиммунного хронического гепатита

#8211; чаще болеют девочки и молодые женщины (10-20 лет);

#8211; высокая активность воспалительного процесса, не реагирующая на традиционную для гепатита терапию;

#8211; боли в крупных суставах верхних и нижних конечностей;

#8211; хронические гломерулонефриты, серозиты (плеврит, перикардит), миокардиты, тиреоидиты;

#8211; генерализованная лимфоаденопатия и спленомегалия.

Клинико-лабораторные синдромы хронических гепатитов

Увеличение активности индикаторных ферментов в сыворотке крови:

#8211; аланинаминотрансферазы (АлАТ);

#8211; аспартатаминотрансферазы (АсАТ);

#8211; γ – глютамилтрансферазы;

#8211; лактатдегидрогеназы 4, 5.

Увеличение в сыворотке крови концентрации:

#8211; конъюгированного билирубина.

(синдром иммунного воспаления)

В крови выявляются:

#8211; увеличение концентрации общего белка;

#8211; увеличение уровней α₂ -, β-, γ-фракций глобулинов;

#8211; увеличение уровней IgA, IgM, IgG;

#8211; положительные осадочные пробы #8211; тимоловая, cулемовая;

#8211; положительный С-реактивный протеин;

#8211; антитела к ткани печени;

#8211; LЕ – клетки;

#8211; лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

Увеличение активности экскреторных ферментов в сыворотке крови:

#8211; щелочной фосфатазы;

#8211; γ – глютаматтранспептидазы.

Увеличение сывороточной концентрации:

#8211; желчных кислот;

#8211; конъюгированного билирубина.

Синдром печеночно-клеточной недостаточности
(недостаточности синтетической функции печени)

В сыворотке крови снижена активность секреторных ферментов:

В сыворотке крови снижены концентрации:

#8211; V, VII, IX, X факторов свертывания крови;

Лабораторные признаки аутоиммунного гепатита

Выявление в крови:

#8211; антимитохондриальных антител;

#8211; антинуклеарных антител;

#8211; антител к гладкой мускулатуре;

#8211; LE – клеток;

#8211; ревматоидного фактора.

Лабораторные признаки вирусных гепатитов

Выявление в крови:

#8211; при гепатите В – HBsAg, HBcAg, HBeAg и антител к ним;

#8211; при гепатите С – сердцевинные AgPHK, антиHCV.

Цирроз печени – это диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и перестройкой нормальной архитектоники печени, приводящий к образованию структурно-аномальных узлов и формированию портальной гипертензии.

Этиология циррозов печени

#8211; Вирусные гепатиты С,В,D,G.

#8211; Хронический алкоголизм.

#8211; Аутоиммунные гепатиты.

#8211; Наследственные заболевания: гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова, недостаточность α₁ – антитрипсина, гликогенозы.

#8211; Заболевания внутри – и внепеченочных желчных протоков #8211; первичные и вторичные билиарные циррозы.

#8211; Обструкция венозного оттока из печени при синдроме Бадда-Киари и правожелудочковой сердечной недостаточности.

#8211; Действие токсинов и лекарств: четыреххлористый углерод, хлороформ; бензол, нитросоединения, интоксикация ртутью, грибным ядом.

#8211; Болезнь Рондю – Вебера #8211; Ослера.

Морфологические варианты циррозов печени

#8211; Мелкоузловые циррозы с диаметром аномальных узлов 1-3 мм.

#8211; Крупноузловые циррозы с диаметром аномальных узлов более 3 мм.

#8211; Смешанные крупно-мелкоузловые циррозы.

#8211; Неполный септальный цирроз.

Стадии течения циррозов печени

#8211; Стадия компенсации.

#8211; Стадия декомпенсации.

Клинические синдромы циррозов печени

#8211; Астено-вегетативный синдром.

#8211; Диспепсический или абдоминальный.

#8211; Синдром печеночной желтухи.

#8211; Синдром холестаза.

#8211; Синдром гепатоспленомегалии.

#8211; Синдром печеночной недостаточности (ангиоматоз, пальмарная эритема, гинекомастия, геморрагический синдром, исхудание, энцефалопатия).

Печеночная (гепатогенная) энцефалопатия – это потенциально обратимое нарушение функции мозга, возникающее вследствие острой печеночной недостаточности, хронических заболеваний печени и (или) портосистемного шунтирования.

Факторы патогенеза печеночной энцефалопатии

#8211; Фактор тяжелой паренхиматознойнедостаточности – резкое, ниже критического, снижение массы функционирующих гепатоцитов с нарушением их обезвреживающей функции (истинная печеночная энцефалопатия).

#8211; Фактор портосистемного шунтирования (энцефалопатия печеночного шунтирования или печеночная портальная энцефалопатия).