Протокол по вирусным диареями

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ РУКОВОДСТВА ДЛЯ ВОП

Год утверждения 2015

Профессиональные ассоциации: Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации

1. Основные понятия и определения

Диарея - изменение фекалий с увеличением объёма или частоты дефекаций.

Инфекционная диарея – диарея, обусловленная инфекционными причинами, часто с тошнотой, рвотой или схваткообразными болями в животе.

Острая диарея – эпизод продолжительностью до 14 дней.

Персистирующая диарея – более 14 дней.

Хроническая диарея – более 30 дней.

2. Этиология и эпидемиология

Этиологические агенты: бактерии, вирусы, простейшие.

Этиология, патогенез и клинико-лабораторная картина диареи схожи, что позволяет эмпирическую терапию до выявления возбудителя.

Эпидемиология

• Диарея – вторая причина смерти детей до 5 лет, ежегодно умирает 760 тысяч.
• Ежегодно в мире регистрируется 1.7 млрд случаев диареи.
• Одна из основных причин недостаточности питания детей до 5 лет.

Эпидемиологические факторы и группы риска:

3. Классификация

• Внебольничная или диарея путешественников;
• Нозокомиальная диарея (через 72 часа госпитализации).

Два различающихся по патофизиологии, клинике, этиологии и лечению синдрома:

Причина – энтеротоксины, продуцируемые:

• cholerae;
• энтеротоксигенными и энтеропатогенными E.coli;
• некоторыми сальмонеллами;
• cereus;
• perfringens;
• aureus;
• Lamblia;
• Вирусы.

Причина – поражение стенки кишки и выделение токсинов:

• Shigella spp.;
• энтероинвазивные E. coli;
• рarahaemolyticus;
• некоторые сальмонеллы (чаще S. enteritidis);
• Y. еnterocolitica;
• C. jejuni;
• C. difficile;
• histolytica.

• Проникновение патогенов в лимфоидную ткань кишки и пролиферация в локусах;
• Иногда бактериемия;
• Редко формирование внекишечных очагов инфекции.

В наибольшей степени способность к генерализации свойственна сальмонеллам тифопаратифозной группы.

Возбудители - все известные кишечные патогены в зависимости от географического региона.

4. Принципы и алгоритм клинико-лабораторной и инструментальной диагностики заболевания у пациентов всех возрастов

• Контакт с инфекционным больным или носителем;
• Контакт с больным животным или животным сырьём;
• Факт употребления сырой воды или подозрительных продуктов;
• Заражение конкретной нозологической формой инфекционной или паразитарной болезни;
• Сведения об иммунизации.

• Лихорадки;
• Изменений пульса и АД;
• Симптомов эксикоза;
• Болезненности при пальпации живота;
• Расстройств сознания.

• когда и как началось заболевание;
• характеристика испражнений;
• частота стула и количество испражнений;
• симптомы дизентерии (лихорадка, тенезмы, примесь крови и/или гноя);
• симптомы эксикоза: жажда, тахикардия, ортостатическая гипотензия, уменьшение диуреза, вялость и заторможенность, снижение тургора кожи;
• сопутствующие симптомы: тошнота, рвота, боли в животе, спазмы, головная боль, мышечные боли, расстройства сознания.

Степени дегидратации у детей (ВОЗ, 2013):

1. Ранняя – без признаков/симптомов.
2. Умеренная: жажда, беспокойство и раздражительность, снижение тургора, западение глаз.
3. Тяжелая: выраженные симптомы, шок, спутанность сознания, анурия, холодные и мокрые конечности, учащенный и слабый пульс, низкое или неопределяемое АД и бледность кожи.

• Синдром раздраженного кишечника
• Воспалительные заболевания толстой кишки
• Ишемическое поражение кишечника
• Приём слабительных
• Частичная обструкция
• Ректосигмоидный абсцесс
• Синдром мальабсорбции
• Дивертикулы тонкой кишки
• Склеродермия
• Целиакия

• Менингит
• Бактериальный сепсис
• Пневмония
• Средний отит
• Инфекции мочевых путей

6. Осложнения заболевания

7. Общие принципы терапии в амбулаторных условиях

Лечение клинических синдромов, а не их этиологии из-за сложностей микробиологической диагностики.

Частота выделения культур при исследовании фекалий - 6%.

Устранение и профилактика обезвоживания.

В подавляющем большинстве случаев - пероральное введение глюкозы или полиионных растворов с крахмалом.

Пропись раствора для регидратации (ОРР) на 1 л воды (по рекомендации ВОЗ):

• 5г NaCl,
• 5 г NaHCO3 или 2.9 г цитрата Na,
• 5 г KCl,
• 20 г глюкозы или ее полимеров (40 г сахарозы; 4 ст. ложки сахара; 50–60 г вареного риса, кукурузы, сорго, проса, пшеницы, картофеля).

Можно использовать один из готовых растворов для оральной регидратации:

Количество выпитой жидкости должно в 1.5 раза превышать потери с испражнениями и мочой.

При тяжёлой дегидратации или невозможности пить - полиионные растворы в/в:

Не дают какой-либо практической пользы.

Не назначаются при острой диарее у детей.

Опасны для детей адсорбенты, тормозящие перистальтику препараты и висмут субсалицилат.

Адсорбенты (каолин, аттапульгит, смектит, активированный уголь, холестирамин) не имеют доказанной значимости при рутинном лечении острой диареи детей.

Средства, тормозящие перистальтику кишечника (лоперамида гидрохлорид, дифеноксилат с атропином, кодеин):

• Не способны значимо сократить объем стула у детей раннего возраста;
• Могут вызвать тяжелую паралитическую непроходимость кишечника;
• Увеличивают период инфицирования за счёт задержки экскреции возбудителей;
• Седативный эффект может привести к смерти.

Висмута субсалицилат при частом приёме сокращает объём стула у детей на 30%, что редко имеет практическое значение.

Недопустимо лишение пациента пищи более 4 часов.

Приём пищи - через 4 часа после введения ОРР или в/в введения жидкости.

• Соответствующее возрасту питание;
• Более частое кормление грудью или питательными смесями новорожденных, нет необходимости в специальных формулах или растворах;
• Дети должны получать соответственно большее количество жидкости;
• Частое необильное питание в течение дня - 6 раз;
• Энергетически богатая и содержащая микроэлементы пища;
• Максимально возможное увеличение приёма энергетически богатой пищи после эпизода диареи.

Запрещаются консервированные фруктовые соки.

Пробиотики (Lactobacillus GG) продемонстрировали эффективность только в лечении и профилактике ротавирусной инфекции у новорожденных, доказательств их эффективности при другой диарее нет.

Целесообразность антимикробной терапии и её характер зависят от этиологии и особенностей диарейного синдрома.

Первичный осмотр пациента и визуальное исследование фекалий позволяют судить об этиологии до получения результатов бактериологического исследования.

Простая микроскопия фекалий (x 400) с метиленовым синим позволяет оценить число лейкоцитов.

• продуцирующими энтеротоксины бактериями;
• вирусами;
• простейшими.

Антимикробные препараты показаны:

• при холере для сокращения выделения и предотвращения распространения возбудителя;
• при выраженных признаках воспаления с лихорадкой.

Эмпирическая терапия острой диареи каждые 12 часов 3-5 дней:

• Норфлоксацин 0.4г;
• Ципрофлоксацин 0.5г;
• Офлоксацин 0.2г.

8. Показания к госпитализации больного

9. Профилактика. Обучение пациентов.

Для выезжающих в районы, эндемичные по брюшному тифу и холере туристов, рекомендуется иммунизация парентеральной (Vi) холерной и пероральной (Ty21a) брюшнотифозной вакциной.

10. Прогноз

Прогноз благоприятный при адекватно проводимой дегидратационной терапии.

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5 6 7

Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации

ВИРУСНЫЕ ДИАРЕИ /ОСТРЫЙ ГАСТРОЭНТЕРИТ У ДЕТЕЙ

в условиях общей врачебной практики

Председатель: — д. м.н., академик РАМН, профессор

Члены рабочей группы:

— д. м.н., доцент, заведующая кафедрой семейной медицины и поликлинической терапии Кировской государственной медицинскоой академии - д. м.н., доцент, заведующий кафедрой семейной медицины и поликлинической терапии Кировской государственной медицинской академии

АБП – антибактериальные препараты

ВОЗ – всемирная организация здравоохранения

ДП — дыхательные пути

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

МКБ-10 — международная классификация болезней 10 пересмотра

ОГЭ – острый гастроэнтерит

ОКИ – острые кишечные инфекции

ОРР - оральные регидратационные растворы

РВГЭ – ротавирусный гастроэнтерит

РИ - ротавирусная инфекция

ФР - факторы риска

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составляла 10 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

- оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (Таблица 1):

Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок

Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок

Мета-анализы систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок

Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)

Методы, использованные для анализа доказательств:

- обзоры опубликованных мета-анализов;

- систематические обзоры с таблицами доказательств.

Описание методов, использованных для анализа доказательств:

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу, вытекающих из нее рекомендаций.

Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований, и применяемых вопросников, используемых для стандартизации процесса оценки публикаций. На процессе оценки несомненно может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т. е. по меньшей мере двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса, привлекался независимый эксперт.

Таблицы доказательств: заполнялись членами рабочей группы.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов.

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (таблица 2):

По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные как 1++, напрямую применяемые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененные как 1++ или 1+

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++

Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs):

Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Экономический анализ: Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидизации рекомендаций:

- Внешняя экспертная оценка;

- Внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидизации рекомендаций:

Настоящее рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых терапевтов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной практики.

Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев, с точки зрения перспектив пациентов.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

Консультация и экспертная оценка:

Проект рекомендаций был рецензирован так же независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Сила рекомендаций (А-D), уровни доказательств (1++, 1+, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики - good practice points (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций.

(ОСТРЫЙ ГАСТРОЭНТЕРИТ) У ДЕТЕЙ

Вирусные диареи - группа острых антропонозных вирусных инфекционных заболеваний с фекально-оральным механизмом передачи возбудителей (ОКИ), протекающих с симптомами интоксикации, клинической картиной гастроэнтерита, и, в некоторых случаях катарально-респираторным синдромом.

Инфекционная диарея – это диарея, обусловленная инфекционными причинами, часто сопровождающаяся тошнотой, рвотой или схваткообразной болью в животе. Инфекционные диареи (ОКИ) могут быть 2 типов: инвазивные, которые сопровождаются воспалительными изменениями в стенке кишечника, и неинвазивные (водянистые), при которых воспалительных изменений нет или они минимальные.

Острый гастроэнтерит – разжиженный (жидкий или неоформленный) стул и/или увеличение частоты стула (больше 3 дефекаций за 24 ч), в сочетании или без лихорадки либо рвоты; при этом изменение консистенции стула является более четким индикатором диареи, чем частота стула.

По продолжительности острая диарея не должна быть больше 7 дней, затяжное течение ГЭ - более 7, но менее 14 дней, персистирующая диарея – диарея продолжительностью более 14 дней.

Вирусная диарея крупного рогатого скота (Bovin viral diarrhea) – контагиозная болезнь, характеризующаяся эрозийно-язвенным поражением слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и ринитом с явлениями общего угнетения, перемежающейся диареи и выраженной дегидратации.

Синонимы: болезнь слизистых оболочек, инфекционный энтерит крупного рогатого скота, пневмоэнтерит телят.

Из-за наличия весьма различных клинических проявления сначала вирусную диарею и болезнь слизистых оболочек рассматривали как два самостоятельных заболевания. Затем выяснилась идентичность возбудителя той и другой болезни, и тогда появилось объединяющее название вирусная диарея - болезнь слизистых крупного рогатого скота. Это название очень громоздкое, и в последнее время чаще фигурирует название, представленное вначале.

Впервые эту болезнь выявили в 1946 г. в США, а затем во многих странах мира. У нас парагрипп-3 зарегистрирован в 1967 г.

ЭТИОЛОГИЯ. Возбудитель болезни – РНК-содержащий вирус, относящийся к роду Pestivirus, семейству Flaviviridae. oн имеет сферическую форму, спиральный тип симметрии, его величина – 35–55 нм. Все выделенные штаммы вируса в антигенном отношении идентичны. У вируса антигенное сходство с вирусом чумы свиней; он культивируется в клеточных культурах. Во внешней среде возбудитель весьма устойчив. В эксперименте при низких температурах сохранялся до 5 мес. При 4°С в лимфатических узлах и нитрированной крови сохраняется 6 мес., а при – 20°С – до года; в течение 35 мин погибает при 56°С, а при 37°С – инактивируется за 5 дней.

На вирус губительно действует дезоксихалат натрия, трипсин, эфир, хлороформ, в кислой среде, при рН 3,0 разрушается через 4 часа.

АССОЦИАЦИИ ВИРУСА. Вирус диареи крупного рогатого скота играет существенную роль в развитии пневмоэнтеритов телят, чаще всего этот вирус сочетается с возбудителями ринотрахеита, парагриппа-3, сальмонеллами, эшерихиями, пастереллами.

ЭПИЗООТОЛОГИЯ. Восприимчив крупный рогатый скот в молодом возрасте. Наиболее чувствителен молодняк в возрасте от 6 месяцев до двух лет, заболевают буйволы и косули, экспериментально заражаются поросята, овцы, козы. Основным источником инфекции являются животные с персистирующим возбудителем заболевания. Возможно проникновение вируса через плацентарный барьер даже при скрытой инфекции.

Взрослый скот относительно устойчив к заболеванию, но возможно заболевание коров особенно после первого отела.

От инфицированных быков вирус выделяется со спермой и хорошо сохраняется в замороженной сперме. Он может попасть в полость матки при осеменении коровы и при естественной случке.

Есть сведения об обнаружении антител к вирусу у овец и свиней. Выделен вирус от человека, имевшего серопозитивную реакцию. Красный олень считается возможным природным резервуаром. Вируснейтрализующие антитела выявлены у животных африканских заповедников.

Впервые эту болезнь в 1946 г. обнаружили в США, затем во многих странах. С 1967 г. вспышки болезни зарегистрированы в нашей стране.

ПАТОГЕНЕЗ. Заражение происходит аэрогенным, алиментарным, а также половым путем. Вирус, проникший в организм, начинает размножаться и распространяться по лимфатической и кровеносной системам. Он поражает стенки кровеносных сосудов, особенно желудочно-кишечного тракта, в результате нарушается циркуляция крови, отмечается гиперемия слизистой оболочки, ее набухание вследствие скопления экссудата и клеточного эмиграта. Воздействие вируса на эпителий слизистой оболочки приводит к некротическим изменениям и образованию эрозий. В дальнейшем присоединяется секундарная микрофлора, которая ведет к усилению поражений слизистой оболочки и появлению глубоких язв.

Накопившийся вирус разносится по всему организму, преодолевает плацентарный барьер и вызывает аборты.

Из организма вирус выделяется с истечениями из носовой и ротовой полостей, из влагалища и с фекалиями.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ болезни сильно варьируют. Инкубационный период длится 2–14 дней. С возникновением болезни температура тела животного повышается до 40°С, оно теряет аппетит, учащается сердцебиение и дыхание.

Важным признаком болезни является поражение слизистых оболочек. При тяжелом течении из носовых отверстий выделяются слизистые или слизисто-гнойные истечения, морда животного покрывается слоем липких выделений, подсыхающих в корочки, появляются эрозии.

Из ротовой полости выделяется тягучая слюна, на губах, деснах, твердом небе, языке, появляются участки гиперемии, превращающиеся в эрозии и язвы. Такие же поражения встречаются во влагалище, на коже межкопытной щели и венчике.

Развивающаяся диарея носит перемежающийся или постоянный характер и продолжается 1–4 недели. Зловонные испражнения содержат примеси пузырьков газа и слизь. Диарея приводит к дегидратации и истощению организма.

У стельных животных возможны аборты.

ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ. Болезнь характеризуется гиперемией, отеком, кровоизлияниями, эрозиями и язвами слизистых оболочек всего пищеварительного тракта.

Пейеровы бляшки вследствие разрушения клеток уменьшаются в объеме и западают. В легких обнаруживают очаги пневмонии и эмфизему, в печени и почках отмечаются мутное набухание и жировая дистрофия. Под эпикардом и эндокардом возникают кровоизлияния.

ДИАГНОЗ устанавливают по результатам клинико-эпизоотологических данных и патологоанатомического вскрытия. Для постановки окончательного диагноза необходимы вирусологические и серологические исследования. С целью изоляции вируса используют клетки почки теленка, на которых цитопатогенные штаммы вызывают характерные изменения.

Серологические исследования проводят с парными сыворотками, применяют реакцию диффузионной преципитации, метод иммунофлуоресценции, иммуноферментный анализ и полимеразную цепную реакцию.

ИММУНИТЕТ. Переболевшие телята приобретают иммунитет на 12–16 мес. Они могут получать и колостральный иммунитет. Для лечения применяют сыворотку реконвалесцентов. Созданы живые и инактивированные вакцины. Получены вакцины, создающие иммунитет продолжительностью до года. Прививают телят и стельных коров за 1–2 месяца до отела. Применяются поливалентные вакцины. Полученный бычий интерферон действует кратковременно, его применяют с профилактической целью.

МЕРЫ БОРЬБЫ И ПРОФИЛАКТИКИ. Наряду со специфическими профилактическими средствами большая роль отводится общим ветеринарно-санитарным мероприятиям. Следует учитывать высокую контагиозность болезни и уделять должное внимание изоляции больных животных, дезинфекции мест содержания и транспортировки с использованием щелочей, фенола и т. д.

Коронавирус SIMIT (Итальянское Общество Инфекционных и Тропических болезней) в марте 2020 года представило руководство по лечению и поддерживающей терапии пациентов с коронавирусной инфекцией COVID-19, необходимость разработки которого было обусловлено эпидемией COVID-19 (коронавируса) в Италии, начавшейся феврале 2020 года. Разработка протокола лечения основана на данных литературы, опыта клиницистов, а также имеющихся данных исследований.

На сегодняшний день нет медицинского препарата для лечения коронавируса. В настоящее время проводятся испытания некоторых противовирусных препаратов, которые уже показали свою эффективность лечения коронавирусной инфекции как in vitro, так и на исследованиях на животных, а также в беспристрастных исследованиях. Также оказался полезным опыт применения вирусных агентов в отношении инфекции, которая относится к семейству β-коронавирусов (в частности вирусов-возбудителей SARS [Тяжелый острый респираторный синдром] и MERS [Ближневосточный респираторный синдром]).

Тяжелая чрезвычайная ситуация, вызванная эпидемией COVID-19, позволила клиницистам использовать противовирусные препараты, несмотря на отсутствия необходимой доказательной базы.

Смертность и сопутствующая патология при коронавирусной инфекции

Центр по контролю и профилактике заболеваний Китая (China CDC), в дополнение к другим более незначительным сообщениям из города Ухань в Китае, опубликовал наиболее обширную статистику по COVID-19, обновленную 11 февраля 2020 года. Документ указывает на 44 672 выявленных случаев инфицирования коронавирусной инфекцией в Ухане. Большинство инфицированных были в возрасте от 30 до 79 лет (87%), в крайних возрастных группах отмечался минимальный показатель инфицирования: у детей от 1 до 9 лет – менее 1 %; у лиц старше 80 лет – 3%). При этом общий показатель летальности составил 2,3% (из 44 672 зарегистрировано 1023 смертельных случаев).

Смертность при коронавирусной инфекции COVID-19

Имеющиеся данные позволяют к определяющим факторам риска смертности при коронавирусной инфекции отнести возраст и наличие сопутствующих патологий.

Возраст

• У инфицированных лиц, возрастом 70-79 лет, показатель летальности составляет 8%
• У инфицированных лиц, возрастом старше 80 лет, показатель летальности достигает 14,8%

Сопутствующие патологии

• Патологии сердечно-сосудистой системы: показатель летальности – до 10,5%
• Сахарный диабет: показатель летальности – 7,3%
• Хронические респираторные патологии: показатель летальности – 6,3%
• Гипертоническая болезнь: показатель летальности – 6%
• Онкологические заболевания: показатель летальности – 5,6%
• Тяжелое течение коронавирусной инфекции – показатель летальности у больных, которые обратились за медицинской помощью в критическом состоянии, составляет 49%

Отметим, что анализ данных исследований клинико-эпидемиологических характеристик у 41 пациента, инфицированных коронавирусом, продемонстрировал прогностическую значимость наличия сопутствующих патологий. Так, из общего количества исследуемых (n = 41), сахарный диабет был у 8 больных (20%), гипертоническая болезнь – у 6 (15%), заболевания сердечно сосудистой системы – у 6 пациентов (15%). 13 больных (32%) прошли интенсивную терапию (искусственная вентиляция легких), обусловленную дыхательной недостаточностью и гипоксемией, но на данный момент вопрос смертности от коронавируса полностью не изучен.

Опыт эпидемии атипичной пневмонии (SARS) в 2003 году оказался очень полезным в борьбе с пандемией коронавирусной инфекции COVID-19.

ПОДДЕРЖИВАЮЩАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ COVID-19

Имеющиеся данные дают основания полагать, что стероидная терапия не дает преимуществ с точки зрения клинического исхода при лечении коронавирусной инфекции, и может оказать обратный эффект – замедление выведения вируса. При этом, у больных с острым респираторным дистресс-синдромом, не инфицированных коронавирусом, отмечается положительное влияние при введении низких доз Дексаметазона в течение ограниченного периода (10 дней) и позволяет снизить смертность. Учитывая косвенность имеющихся доказательств, клиницисты считают необходимым целесообразность изучения вопроса использования Дексаметазона при остром респираторном дистресс-синдроме по показаниям интенсивности.

ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ

Данные исследований in vitro показывают, что раннее начало противовирусной терапии при коронавирусной инфекции (Лопинавир + Ритонавир или с Ремдесивир) способствует снижению риска развития осложнений (особенно развития острой дыхательной недостаточности).

Противовирусная терапия у лиц, инфицированных COVID-19, показана:

• Легкая симптоматическая картина коронавирусной инфекции при наличии сопутствующей патологии или если пациент старше 70 лет
• Среднее или тяжелое течение коронавирусной инфекции

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Хлорохин (Chloroquinum)

Исследования продемонстрировали активность in vitro на модели хлорохинфосфата у животных в качестве противовирусного средства при лечении птичьего гриппа и атипичной пневмонии. Фактически Хлорохин способен оказывать противовирусное действие путем повышения эндосомального pH, что влияет на процесс слияния вируса и клетки-хозяина. Также этот препарат ингибирует гликозирование рецепторов клеток SARS COV 10 и оказывает иммуномодулирующее действие, что способствует повышению противовирусной активности in vivo. Хлорохин 500 мг при пероральном приеме хорошо проникает в ткани.

Группа экспертов из Китая в феврале 2020 года сделала заключение о применении Хлорохина при лечении острой коронавирусной инфекции, в котором указала, что препарат способствует улучшению клинического течения, снижению сроков госпитализации и повышает вероятность оптимистического прогноза лечения.

Рекомендованная доза Хлорохина при лечении коронавирусной инфекции – по 500 мг 2 раза в день на протяжении 10 дней.

Если Хлорохин не доступен, в качестве альтернативы рекомендуется применять Гидроксихлорохин (Hydroxychloroquine; Плаквенил) – по 200 мг 2 раза в день на протяжении 10 дней.

Лопинавир + Ритонавир (Lopinavir + Ritonavir)

Лопинавир – антиретровирусный препарат II поколения, ингибирующий вирусную протеазу ВИЧ. В комбинации с Ритонавиров, который является противовирусным препаратом и назначается в низких дозировках с целью потенцирования эффекта Лопинавира, у ВИЧ-инфицированных больных, при СПИДе, отмечается улучшение состояния, а также снижается показатель смертности.

На основании опыта лечения SARS COV, при котором использовали Лопинавир + Ритонавир в комбинации с Рибавирином (Ribavirin), специалисты полагают, что эта комбинация является перспективным средством для терапии коронавирусной инфекции (однако, клинические данные об использовании этих препаратов ограничены, несмотря на постоянное их увеличение в последние месяцы).

Утверждение о клинической эффективности Лопинавир + Ритонавира основано на поступающих данных. Аналогично, случайно собранная информация показывает, что применение Лопинавир + Ритонавира позволяет снизить вирусную нагрузку COVID-19 в довольно короткие сроки.

В данный момент ученые проводят рандомизированное контролируемое клиническое исследование MIRACLE, в котором проверяется терапевтический эффект комбинации Лопинавир + Ритонавир + Интерферон-β-1b (Interferon-β-1b) у больных с MERS-CoV (Ближневосточный респираторный синдром).

Ремдесивир (Remdesivir)

Ремдесивир – нуклеотидный аналог, способный внедряться в вирусную РНК-цепь при ее образовании, что приводит к элиминации вируса. Данный механизм действия позволяет предполагать эффективность препарата в отношении респираторной коронавирусной инфекции.

Ремдесивир продемонстрировал активность при доклинических исследованиях инфекций SARS-CoV и MERS-CoV, оказывая действие на вирусную полимеразу коронавируса. В исследованиях на животных, инфицированных коронавирусом MERS, Ремдесивир показал большую эффективность, чем Лопинавир + Ритонавир + Интерферон-β-1b.

Одна из последних экспериментальных моделей инфекции MERS, поставленной на мышах, показала, что профилактическое применение комбинации Лопинавир + Ритонавир + Интерферон-β-1b позволяет снизить вирусную нагрузку, однако оказывает незначительное влияние на параметры патологии. Кроме этого, применение этих препаратов на фоне улучшения функции легких не позволило снизить репликацию вируса и не предотвращает развитие тяжелой острой легочной патологии. Это же исследование показало, что профилактическое и терапевтическое применение Ремдесивира эффективно для снижения вирусной нагрузки и улучшения показателей легочной функции.

Еще одно исследование инфекции MERS-Cov на макаках продемонстрировало профилактическую и терапевтическую эффективность Ремдесивира. Модель in vitro на истинных клетках, инфицированных штаммом nCoV-2019 BetaCoV / Wuhan / WIV / 04/2019, показала, что Ремдесивир способен блокировать инфекцию при низких концентрациях.

ПРОТОКОЛЫ ЛЕЧЕНИЯ КОРОНАВИРУСА COVID-19

Группа пациентов

Лечение

Возраст пациента 37,5°C
- Кашель
- Симптомы простуды без диспноэ (одышки)

Возраст пациента > 70 лет с легкой респираторной симптоматикой

И / ИЛИ

Факторы риска присутствуют

Рентген грудной клетки – признаки пневмонии

Симптомы присутствуют или отмечается легкая симптоматическая картина:

- Температура тела > 37,5°C
- Кашель
- Диспноэ (легкое или умеренное)

Лопинавир + Ритонавир (200 мг лопинавира и 50 мг ритонавира в 1 таблетке): по 2 таблетки 2 раза в день (суточная дозировка Лопинавир - 400, Ритонавир - 100 мг)

Хлорохин (таблетки по 250 мг): по 1 таблетке 2 раза в день (суточная доза - 500 мг)
(Аналог Хлорохина - Делагил [Delagil])

ИЛИ

Гидроксихлорохин [Плаквенил] (таблетки по 200 мг): по 1 таблетке 2 раза в день (суточная доза - 400 мг)

Курс лечения – минимум 5 дней (длительность зависит от состояния больного)

Стремительное клиническое ухудшение или потребность в кислородотерапии

ОТМЕНА Лопинавир + Ритонавир.

Ремдесивир (ампулы 150 мг):

1 день: 200 мг внутривенно в течение 30 минут
2-9 день: 100 мг внутривенно

Хлорохин (таблетки по 250 мг): по 1 таблетке 2 раза в день (суточная доза - 500 мг)
(Аналог Хлорохина - Делагил [Delagil])

ИЛИ

Гидроксихлорохин [Плаквенил] (таблетки по 200 мг): по 1 таблетке 2 раза в день (суточная доза - 400 мг)

Курс лечения – 5-20 дней (длительность зависит от состояния больного)

- Острый респираторный дистресс-синдром

- Глобальная дыхательная недостаточность

- Требуется искусственная вентиляция легких (или неинвазивная подача кислорода)

Ремдесивир (ампулы 150 мг):

1 день: 200 мг внутривенно в течение 30 минут
2-10 день: 100 мг внутривенно

Хлорохин (таблетки по 250 мг): по 1 таблетке 2 раза в день (суточная доза - 500 мг)
(Аналог Хлорохина - Делагил [Delagil])

ИЛИ

Гидроксихлорохин [Плаквенил] (таблетки по 200 мг): по 1 таблетке 2 раза в день (суточная доза - 400 мг)

Введение Хлорохина или Гидроксихлорохин производят через назогастральный зонд

Курс лечения – 5-20 дней (длительность зависит от состояния больного)

До момента введения Ремдесивира больному следует вводить:

Лопинавир + Ритонавир: по 5 мл 2 раза в день (через назогастральный зонд)

Гидроксихлорохин 200 мг 2 раза в день (через назогастральный зонд).

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ COVID-19

Целевая или эмпирическая антибиотикотерапия и/или дополнительные противовирусные препараты (например, Осельтамивир) больным, инфицированным коронавирусной инфекцией COVID-19, назначается по показаниям, в соответствии с рекомендациями и протоколами лечения.

СОКРАЩЕННАЯ СХЕМА ЛЕЧЕНИЯ COVID-19

Состояние

Симптомы

Общее лечение

Противовирусное лечение

Примечания

Легкие респираторные симптомы

Температура тела > 37,5°C

Одышка (легкая или средняя)

Лопинавир + Ритонавир (200 + 50 мг) пл 1 таб 2 р/д
(длительность зависит от состояния больного)

Хлорохин (таблетки по 250 мг): по 1 таблетке 2 раза в день

ИЛИ

Гидроксихлорохин (таблетки по 200 мг): по 1 таблетке 2 раза в день (длительность от 5 до 20 дней в зависимости от состояния больного)

При необходимости проведения оксигенотерапии, больному потребуется введение Ремдесивира

ОРДС или глобальная дыхательная недостаточность

Значительное нарушение гемодинамики

Необходима оценка состояния больного реаниматологом.

Требуется перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии

При развитии ОРДС через 24 часа после постановки диагноза, показан Дексаметазон:

1-5 день: 20 мг в сутки

6-10 день: 10 мг в сутки

Ремдесивир (при наличии)

1 день: 200 мг внутривенно
2-10 день: 100 мг внутривенно

Хлорохинин либо Гидроксихлорохин (см. выше)

Если Ремдесивир не доступен:

Лопинавир + Ритонавир

Хлорохинин или Гидроксихлорохин (см. выше)

1. Paolo Bonfanti Malattie Infettive (Lecco)
2. Raffaele BrunoMalattie Infettive (Pavia)
3. Silvio CaligarisMalattie Tropicali (Brescia)
4. Salvatore CasariMalattie Infettive (Mantova)
5. Antonella CastagnaMalattie Infettive (Milano)
6. Fabio FranzettiMalattie Infettive (Busto)
7. Arsizio Massimo GalliMalattie Infettive (Milano)
8. Andrea GoriMalattie Infettive (Milano)
9. Paolo GrossiMalattie Infettive (Varese)
10. Adriano LazzarinMalattie Infettive (Milano)
11. Guglielmo Marco MigliorinoMalattie Infettive (Monza)
12. Angelo PanMalattie Infettive (Cremona)
13. Massimo PuotiMalattie Infettive (Milano)
14. Luigi PusterlaMalattie Infettive (Como)
15. Angelo RegazzettiMalattie Infettive (Lodi)
16. Giuliano RizzardiniMalattie Infettive (Milano)
17. Paolo ViganòMalattie Infettive (Legnano)

Источники:

3. Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y, et al; Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China.Lancet. 2020 Feb 15;395(10223):497-506.

4. Battegay M, Kuehl R, Tschudin-Sutter S, Hirsch HH, Widmer AF, Neher RA. 2019-Novel coronavirus (2019-nCoV): estimating the case fatality rate: a word of caution. Swiss Med Wkly. 2020;150:w20203.

5. McCloskey B, Heymann DL. SARS to novel coronavirus: old lessons and new lessons. Epidemiol Infect. 2020;148:e22.

6. World Health Organization. Clinical management of severe acute respiratory infection when Novel coronavirus (2019-nCoV) infection is suspected: Interim Guidance. 28 January 2020. WHO/nCoV/Clinical/2020.3).

7. Villar J, Ferrando C, Martínez D, Ambrós A, Muñoz T, Soler JA,et al.; Dexamethasone treatment for the acute respiratory distress syndrome: a multicentre, randomised controlled trial. Lancet Respir Med. 2020 Feb 7.

8. World Health Organization. Clinical management of severe acute respiratory infection when Novel coronavirus (2019-nCoV) infection is suspected: Interim Guidance. 28 January 2020. WHO/nCoV/Clinical/2020.3).

9. Savarino A., Di Trani L., Donatelli I., Cauda R. CassoneA. New insights into the antiviral effects of chloroquine.Lancet Infect. Dis. 2006; 6:67–69.

10. Vincent MJ, Bergeron E, Benjannet S, Erickson BR, Rollin PE, KsiazekTG, et al. Virol. Chloroquine is a potent inhibitor of SARS coronavirus infection and spread J. 2005; 2, 69.

11. Yan Y, Zou Z, Sun Y, Li X, Xu KF, Wei Y, Jin N, Jiang C. Anti-malaria drug chloroquine is highly effective in treating avian influenza A H5N1 virus infection in an animal model.Cell Res. 2013 Feb;23(2):300-2.

12. Multicenter collaboration group of Department of Science and Technology of Guangdong Province and Health Commission of Guangdong Province for chloroquine in the treatment of novel coronavirus pneumonia.Expert consensus on chloroquine phosphate for the treatment of novel coronavirus pneumonia. Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi. 2020 Feb 20;43(0):E019

13. Chu CM, Cheng VC, Hung IF, Wong MM, Chan KH, Chan KS, etal.HKU/UCH SARS Study Group. Role of lopinavir/ritonavir in the treatment of SARS: initial virological and clinical findings. Thorax. 2004 Mar;59(3):252-6.

14. Han W, Quan B, Guo Y, Zhang J, Lu Y, Feng G, et al.. The course of clinical diagnosis and treatment of a case infected with coronavirus disease 2019. J Med Virol. 2020 Feb 19.

15. Lim J, Jeon S, Shin HY, Kim MJ, Seong YM, Lee WJ, et al.. Case of the Index Patient Who Caused Tertiary Transmission of COVID-19 Infection in Korea: the Application of Lopinavir/Ritonavir for the Treatment of COVID-19 Infected Pneumonia Monitored by Quantitative RT-PCR. J Korean Med Sci. 2020 Feb 17;35(6):e79

16. Arabi YM, Asiri AY, Assiri AM, Aziz Jokhdar HA, Alothman A, Balkhy HH, et al.; and the Saudi Critica Care Trials group Treatment of Middle East respiratory syndrome with a combination of lopinavir/ritonavir and interferon-β1b (MIRACLE trial): statistical analysis plan for a recursive two-stage group sequential randomized controlled trial.Trials. 2020 Jan 3;21(1):8.

17. Agostini ML, Andres EL, Sims AC, Graham RL, Sheahan TP, Lu X, Smith EC, et al. Coronavirus susceptibility to the antiviral remdesivir (GS-5734) is mediated by the viral polymerase and the proofreading exoribonuclease. mBio 2018;9:e00221-18

18. Sheahan TP,Sims AC, Leist SR, Schäfer A, Won J, Brown AJ,et al. Comparative therapeutic efficacy of remdesivir and combination lopinavir, ritonavir, and interferon beta against MERSCoV. Nat Commun 2020;11:222.

19. de Wit E, Feldmann F, Cronin J, Jordan R, Okumura A, Thomas T, et al. Prophylactic and therapeutic remdesivir (GS-5734) treatment in the rhesus macaque model of MERS-CoV infection. Proc Natl Acad Sci U S A. 2020 Feb 13. pii: 201922083.

20. Wang M, Cao R, Zhang L, Yang X, Liu J, Xu M, et al. Remdesivir and chloroquine effectively inhibit the recently emerged novel coronavirus (2019-nCoV) in vitro. Cell Res. 2020 Feb 4