Роль вирусов в патогенезе витилиго

ВИТИЛИГО (лат. vitiligo; син.: песь, лейкопатия, приобретенная лейкодерма, пегая кожа) — один из видов дисхромии кожи. Витилиго характеризуется появлением на коже разных по размеру, очертаниям и локализации депигментированных пятен молочно-белого цвета с окружающей их зоной умеренной гиперпигментации, незаметно переходящей в нормальную окраску; депигментированные пятна обнаруживают тенденцию к периферическому росту.

Витилиго распространено во всех странах мира; отмечается увеличение числа больных Витилиго.

Содержание

Этиология и патогенез

Этиология и патогенез остаются неясными. Инфекционная и интоксикационная теории не в состоянии объяснить причину возникновения пятен. В 10—20%, а по данным отдельных исследователей в 40% случаев Витилиго является семейным заболеванием. Большинство исследователей склоняется к нейро-эндокринной теории возникновения Витилиго, в пользу к-рой свидетельствуют многочисленные наблюдения развития Витилиго после нервно-психической травмы, и нередкое сочетание Витилиго с эндокринной патологией (тиреотоксикоз, аддисонова болезнь, гипотиреоз, дисфункция яичников). Отмечены также нарушения функционального состояния коры надпочечников и щитовидной железы у ряда больных Витилиго. Депигментацию кожи объясняют блокированием фермента тирозиназы, который играет важную роль в пигментообразовании, а также сложными аутоиммунными процессами, происходящими в организме больного.

В. никогда не бывает врожденным. Наиболее часто первые очаги В. возникают в детском и юношеском возрасте. Во многих случаях пятна В. возникают в период полового созревания и менопаузы, нередко после родов и абортов, во время беременности.

У рабочих, занятых в резиновой промышленности и на производстве формальдегидных смол, может возникать профессиональное В.

Патогистология

Структура кожи при В. изменяется мало. Можно отметить легкую атрофию всех слоев эпидермиса и дермы, уменьшение количества сосудов и слабую инфильтрацию соединительнотканных элементов вокруг них, дистрофические изменения в нейрорецепторном аппарате. Количество меланоцитов не изменено, однако пигмент в них полностью отсутствует.

Клиническая картина

Пятна В. обычно появляются на не измененной на вид коже, постепенно увеличиваются, сливаются, образуя обширные очаги (рис.), существующие всю жизнь. Крайней степенью развития В. является универсальное В., когда почти вся кожа становится депигментированной. Субъективные ощущения отсутствуют.

Наиболее часто поражаются открытые участки кожи (кисти, лицо, шея), а также кожа предплечий, крупных складок, половых органов и заднего прохода. Волосы на депигментированных участках могут сохранять свой цвет или вскоре депигментируются. При прогрессировании заболевания депигментированные пятна возникают на местах давления, постоянного трения или недавних травм. Большинство боль-пых отмечает появление пятен в весенне-летний сезон. Очаги В. обычно располагаются более или менее симметрично, изредка наблюдается одностороннее поражение, локализация пятен по ходу нервных стволов. В области депигментированных пятен и на прилегающих участках кожи наблюдаются расстройства пото- и салоотделения, ослабление мышечно-волоскового и сосудодвигательного рефлексов.

Среди клинических разновидностей В. выделяют так наз. болезнь Саттона, характеризующуюся появлением витилигинозных пятен вокруг пигментных невусов; редко наблюдаются пятна, окаймленные нитевидным, слегка возвышающимся валиком подострого воспаления, сравнительно быстро исчезающим. В очень редких случаях по периферии пятен видны эритематозные, умеренно шелушащиеся высыпания (vitiligo cum margine erythematosquamosa).

Иногда развитию В. предшествует стойкая эритема — так наз. розовое витилиго Милиана, или превитилигинозная эритема Милиана.

В. может быть одним из симптомов синдрома Фогта — Коянаги (см. Фогта-Коянаги синдром).

Диагноз и дифференциальный диагноз

Диагноз и дифференциальный диагноз в большинстве случаев не вызывает сомнений. Изредка клиническую картину В. напоминает ахромия после отрубевидного лишая (см. Лишай отрубевидный), подвергавшегося солнечным облучениям, вторичная лейкодерма (см.) после разрешения элементов при псориазе, сифилисе, нейродермите и др. В отличие от склеродермии (см.), при В. отсутствует уплотнение кожи, границы депигментации резкие; при частичном альбинизме (см.) депигментированные пятна врожденные и в дальнейшем не увеличиваются.

Лечение

Еще в древности пользовались для лечения Витилиго, произрастающим в Египте растением Ammi majus Linn. В 1947 г. из этого растения были выделены вещества, обладающие фотосенсибилизирующим действием (относящиеся к фурокумариновым препаратам).

В дальнейшем были выпущены препараты бероксан, аммифурин, псорален (в виде таблеток и спиртового раствора). Один из указанных препаратов назначают больным внутрь, а спиртовой раствор втирают в депигментированные участки с последующим ультрафиолетовым облучением в эритемных дозах. При выраженных невротических расстройствах проводят лечение седативными средствами (препараты валерианы, брома, элениум, седуксен и др.). Обязательно назначают витамины А, B1, B2, B6, PP. Эффект наблюдается не всегда. Для усиления эффекта целесообразно к этой терапии присоединить 0,5—1% раствор сульфата меди по 5—10 капель 3 раза в день во время еды (для активизации тирозиназы). Эффективность лечения повышается при предварительном применении ультразвука на пораженные участки.

Прогноз

Некоторая депигментация остается, как правило, на всю жизнь. Изредка отдельные очаги могут самопроизвольно репигментироваться, однако через некоторое время вновь теряют пигмент. Прогноз более благоприятный при лечении только что возникающих пятен.

Библиография: Рахманов В. А. Расстройства пигментации кожи, Многотомн, руководство по дерм.-вен., под ред. G. Т. Павлова, т. 3, с. 368, М., 1964; Таджибаев Т. Т. Витилиго, Ташкент, 1971; Watzig V. Vitiligo mit entziindlichem Randwall, Derm. Mschr., Bd 160, S. 409, 1974, Bibliogr.

Л. H. Машкиллейсон, Ю. K. Скрипкин.

Многие спрашивают меня, подвержены ли люди с витилиго повышенному риску заражения новым коронавирусом COVID-19 по сравнению с обычным человеком. В целом, ответ прост — нет. Я понял, что сейчас у меня много времени для написания развернутой статьи по поводу этого вопроса. Я с семьей нахожусь в самоизоляции, чтобы внести свой вклад в замедление распространения пандемии. Мы не выходим из дома, однако наши мысли с теми, кто беспокоится за себя и своих близких из-за гнетущей неизвестности.

Витилиго является аутоиммунным заболеванием кожи. Его наличие означает то, что у носителя болезни слабо функционирует иммунная система. Функции иммунитета заключаются в защите человека от инфекций и злокачественных опухолей. Аналогично вашим внешним данным, генетика оказывает значительное влияние на силу иммунной системы. В случае с витилиго клетки, защищающие организм, атакуют меланоциты, отвечающие за цвет кожи, хотя они не представляют никакой опасности.

Одни люди высокие, другие низкие, третьи обладают средним ростом. С иммунитетом ситуация обстоит аналогичным образом. Иммунная система человека с витилиго слишком агрессивно реагирует на собственные меланоциты, в результате чего эти клетки погибают, а на их месте образуются характерные белые пятна. С одной стороны, это заболевание достаточно полезно, так как у его носителя маловероятно развитие меланомы и других видов рака кожи. Именно против них и должно быть направлено действие иммунитета. В итоге люди с витилиго получают белые пятна на коже в обмен на защиту от рака. Хорошо это или плохо — зависит от личных предпочтений человека.

В любом случае наличие витилиго не говорит о том, что у вас слабая иммунная система. Скорее напротив, наличие заболевания означает то, что у вас чересчур сильный иммунитет. По этой причине вероятнее всего вы не более восприимчивы к коронавирусу или любому другому возбудителю. Некоторые из моих пациентов сообщают о том, что они реже болеют инфекционными заболеваниями, чем их друзья и другие члены семьи. Это может отражать тот факт, что иммунная система гиперактивна. При этом повышенная активность иммунитета против меланоцитов не говорит о том, что вы более или менее подвержены заражению вирусом.

Конечно всегда можно найти исключения из правил. В некоторых случаях пациенты получают аутоиммунные заболевания из-за того, что их иммунная система имеет серьезные проблемы, которые влияют на возникновение таких болезней, как витилиго. Это не относится к большей части людей, но если у вас наблюдались проблемы с иммунитетом, то вы наверняка знаете о серьезном влиянии на заболеваемость. Одним из примеров болезней является CVID. За время своей карьеры я встречал лишь двух человек с этим синдромом. Напомню, что это необычно. Мы до сих пор не смогли выяснить, почему у этих людей иммунная система реагирует таким образом, тогда как у большинства носителей витилиго подобная реакция не наблюдается.

Также стоит учесть случаи, когда люди с витилиго предпринимают меры по ограничению развития своего заболевания или регенерации пигментных пятен. Большая часть употребляемых лекарств подавляет иммунитет, так как причиной возникновения витилиго является его повышенная активность. Именно по этой причине болезнь удается остановить. Тем не менее, многие люди используют мази и крема, которые практически никак не влияют на способность вашего организма бороться с инфекциями. Причина этого заключается в том, что эти средства не проникают за кожу. Также люди борются с витилиго при помощи ультрафиолетового излучения, которое также воздействует только на кожу, в результате чего опасность для тела аналогично влиянию солнца.

Некоторые люди принимают пероральные стероиды в небольших количествах, которые используются для лечения витилиго в крайне активной стадии. Чаще всего я принимаю дексаметазон два раза в неделю в течение трех месяцев, так как он хорошо работает и практически не обладает побочными эффектами. В теории он может повлиять иммунную систему, так как принимается перорально. Тем не менее, мы не наблюдали повышенного риска заражения среди пациентов, употреблявших его таким образом. Поэтому он и используется в случае крайней необходимости.

Наконец, некоторые пациенты принимают новые лекарства. Одни делают это либо не по назначению, когда средство предназначено для других целей, либо в рамках клинических испытаний. В качестве примеров можно привести новые ингибиторы JAK, такие, как Xeljanz и Jakafi, а также некоторые другие лекарства, которые даже не проходили реального тестирования. Опять же, препараты, принимающиеся местно, не оказывают никакого влияния на иммунную систему, кроме той, что затрагивает кожу. Несколько человек принимают пероральные ингибиторы JAK для лечения витилиго, либо предназначенные для терапии другого заболевания. Честно говоря, мы еще незнаем, как эти лекарства будут влиять на заболеваемость коронавирусом. Они обладают нацеленным воздействием, то есть атакуют лишь ту часть иммунитета, которая вызывает аутоиммунные заболевания при витилиго и других болезнях. Но мы все еще не знаем всех подробностей о том, как работает иммунная система, поэтому мы работаем над ее исследованиями. Еще больше ситуацию усложняют некоторые врачи, которые применяют ингибиторы JAK для лечения пациентов с тяжелой коронавирусной инфекцией. Причина этого заключаются в том, что наиболее тяжелые симптомы связаны с чрезмерной реакцией иммунитета на возбудителя, который поражает легкие. Таким образом лекарства от витилиго могут даже помочь в лечении коронавируса.

В результате в большинстве случаев вы не подвержены повышенному риску заражения коронавирусом COVID-19, если у вас витилиго. В случае, если вас все еще беспокоит ваше заболевание, обсудите сложившуюся ситуацию с лечащим врачом. Повторю еще раз, пожалуйста, сделайте все возможное, чтобы предотвратить распространение вируса во время пандемии, регулярно мойте руки, не собирайтесь в большие группы и общайтесь с людьми по телефону или через видеоконференцию, когда это возможно. На распространение вируса влияют два фактора:

• Число заболевших на сегодняшний день;
• Число людей, с которыми контактируют заболевшие.

Вы можете повлиять на оба аспекта, ограничивая личный контакт с людьми и следя за личной гигиеной. Мы обязательно справимся, но мы должны работать вместе и поддерживать друг друга. В Клинике Витилиго и Исследовательском Центре мы постоянно думаем над тем, как мы можем внести свой вклад в борьбу с пандемией. В соответствии с политикой UMass мы приостановили наши исследования на несколько недель. Не волнуйтесь — мы вернемся к поиску лекарства в ближайшее время. Также мы думаем о том, как приостановить распространение вируса в пределах клиники и обсуждаем дальнейшие действия. Спасибо!

Джон Е. Харрис, Медицинская Школа Массачусетского Университета, США

Этиология и патогенез заболевания сложны и окончательно не установлены, и чаше всего носят мультифакториальный характер.

Этиология витилиго еще недостаточно изучена и, кроме главных классических теорий витилиго, а именно: меланоцитарной деструкции (аутоиммунной, нейрогенной), нарушения окислительно-восстановительного статуса, нарушение адгезии меланоцитов.

Согласно аутоиммунной теории витилиго, меланоциты погибают а результате аутоиммунных эффекторных механизмов, которые являются следствием нарушения толерантности и реализуются посредством цитотоксичньгх эффектов Т-клеток памяти или посредством аутоантител против поверхностных антигенов меланоцитов. Данный механизм патогенеза позволяет использовать иммуносупрессанты в лечении витилиго.

Согласно нейрогенной теории витилиго, гибель меланоцитов напрямую или косвенно связана с их неадекватной реакцией, как производных нервного гребня, на воздействие нейропептидов, катехоламинов или их метаболитов, т.е. на сверхактивность симпатической нервной системы. Данная теория подтверждается тем, что течение NSV (несегментарное витилиго) обычно ухудшается при стрессах. Однако, концентрация катехоламинов, обнаруженная в пораженных участках кожи больных витилиго, является недостаточной для гибели меланоцитов.

Теория нарушения окислительно-восстановительного статуса предполагает, что гибель меланоцитов при витилиго является результатом повышенной внутренней чувствительности к осидативному стрессу, возникающей благодаря присутствию токсических предшественников меланина или других веществ.

Теория нарушения адгезии меланоцитов предполагает ингибирование меланоцитов или их несостоятельность из-за нарушения адгезии (прикрепления). Нарушение адгезии рассматривается как часть процесса потери меланоцитов при витилиго. Повышенный уровень тенасцина в сосочковом слое дермы, приводит к нарушению адгезии меланоцитов к фибронектину и может содействовать потере пигментных клеток при витилиго. Отделение и последующая трансэпидермальная элиминация меланоцитов в результате незначительной травматизации может быть причиной возникновения депигметации при феномене Кебнера.

В патогенезе определенную роль играют факторы, задерживающие окисление энзимов, способствующих превращению тирозина в меланин, и дефицит микроэлементов меди и железа.

Встречаются семейные случаи болезни, которая наследуется чаше по аутосомно-доминантному типу, но возможно и аутосомно-рецессивное наследование. Генетическому закреплению дисхромии способствуют разнообразные нарушения функционального состояния нервной системы, желез внутренней секреции, обменных процессов. Чаше всего при витилиго наблюдаются нейроэндокринные нарушения, о чем свидетельствуют случаи развития заболевания после нервно-психической травмы, а так же частое сочетание его с поражением эндокринной системы. У таких больных могут отмечаться нарушения функционального состояния гипофизарно-надпочечниковой системы, щитовидной железы, выявляется гипотиреоз, либо тиреотоксикоз, Аддисонова болезнь, дисфункция яичников.

Большое значение в развитии витилиго имеют стрессовые состояния, перенесенные инфекционные заболевания, наличие фекальной инфекции, хронические болезни внутренних органов, интоксикации, контактирование кожи с некоторыми синтетическими тканями, физическая травма.

У многих больных определялись нарушения баланса витаминов, обмена меди, железа, цинка и других микро- и макроэлементов, отмечался синдром нарушения всасывания. В последние годы важная роль отводится нарушениям со стороны иммунной системы, имеются данные об аутоиммунном патогенезе витилиго. Депигментацию кожи объясняют угнетением образования фермента тирозиназы, которая необходима для пигментирования.

В очагах поражения больших изменений, как правило, не отмечается. Эпидермис обычной толщины или слегка истончен, выросты его сглажены. Роговой слой большей частью утолщен, зернистый состоит из одного ряда клеток со скудной зернистостью. Шиповатый слой без особых изменений, клетки базального слоя почти не содержат пигмента. Однако при гипопигментации он в некоторых случаях обнаруживается, хотя в небольшом количестве. Меланоциты в депигментированной коже почти не встречаются, в гипопигментированных участках их меньше, чем в норме. В дерме наблюдается набухание и гомогенизация отдельных коллагеновых волокон, эластическая сеть без особых изменений. Сосуды, как правило, расширены, стенки их утолщены, вокруг них располагаются шездные скопления фибробластов, гистиоцитов и тканевых базофилов. Эпителиальные фолликулы волос в участках депигментации несколько атрофичные, устья их расширены, заполнены роговыми массами, сальные железы также атрофичные. Электронно-микроскопическое исследование кожи на границе очага витилиго показывает увеличение количества эпидермалъных макрофагов и деструктивные изменения в меланоцитах, касающиеся всех структур этих клеток. В очагах длительно существующего витилиго меланоциты и меланинсодержащие структуры в эпителиоцитах отсутствуют. Количество эпидермальных макрофагов, по данным некоторых авторов, в очагах витилиго увеличено (Mishima J., Kawasaki Н., 1972) , их активность значительно повышена (Кошевенко Ю.Н., 1985). В участках внешне здоровой кожи меланоциты содержат мела-носомы и премсланосомы, но не комплекс меланосом, являющихся высшей степенью организации гранул меланина. Это указывает на недостаточность функции меланоцитов (Цветкова Г.М и др,, 1973).

Гистогенез витилиго остается до сих пор неясным. Некоторые авторы связывают витилиго с нарушением функции вегетативной нервной системы, другие — с понижением выработки меланоцитостимулирующего гормона. Р.С. Бабаянц и Ю.И. Лоншаков (1978) считают меланоциты при этом заболевании неполноценными и неспособными к ответу на действие меланоцитстимулирующего гормона. Ю.Н. Кошевенко (1986) получил данные, указывающие на наличие в депигментированной коже клеточных иммунных реакций с участием СЗ-компонента комплемента, способных вызывать повреждение меланоиитов.

В статье приводятся сведения о витилиго, гетерогенном заболевании с полигенным типом наследования. За последние десятилетия отмечается значительный рост пациентов с витилиго. Приводятся патогенетические теории развития витилиго. В статье раскрываются данн

Витилиго — гетерогенное заболевание с полигенным типом наследования, представляет собой идиопатическую дисхромию кожи, характеризующуюся появлением депигментированных, часто симметрично расположенных пятен различных размеров, очертаний молочно-белого цвета с окружающей их зоной с умеренной гиперпигментацией и тенденцией к периферическому росту [1]. Для витилиго характерно хроническое, в большинстве случаев прогрессирующее течение, выражающееся в увеличении количества и размера очагов. Установлено, что появление очагов депигментации обусловлено разрушением меланоцитов в пораженной коже. Болезнь может появиться в любом возрасте, независимо от пола. Распространенность витилиго в зависимости от географического региона, в различных этнических группах разнообразна и составляет от 0,1 до 2 и более процентов населения. Витилиго может начаться в любом возрасте, однако чаще проявляется в возрастной группе 10–30 лет. Таким образом, данной патологией страдают преимущественно социально активные люди, у которых наличие косметического дефекта оказывает существенное влияние на качество жизни [2]. В то же время установлены предрасполагающие и провоцирующие факторы. Имеются данные о роли дисфункции нервной системы, стрессовых факторов, хронических воспалительных заболеваний урогенитального тракта, внутренних органов, дефицита цинка и меди в крови, интоксикаций, нарушений функций желез внутренней секреции, иммунной системы [3].

Наиболее признанными теориями патогенеза витилиго являются:

• теория иммунных нарушений (ведущая роль принадлежит клеточно-опосредованным реакциям);
• теория оксидативного стресса (свободные радикалы при недостаточности антиоксидантной защиты оказывают прямое повреждающее действие на кератиноциты и меланоциты);
• неврогенная теория (депигментация формируется вследствие функционального дефицита индоламиновой и катехоламиновой систем, возникающего в ответ на стресс, нарушений функционирования нейротрансмиттерной системы, пептидов и рецепторов), причем депигментация является одним из возможных симптомов соматизированных расстройств;
• генетическая теория (молекулярно-генетические исследования выявили значительное количество генов, которые могут быть вовлечены в молекулярный патогенез витилиго, однако назвать ключевые гены, ответственные за предрасположенность к заболеванию, пока невозможно) [4].

Вместе с тем, по мнению большинства экспертов, ведущее значение в повреждении меланоцитов и нарушении процессов меланогенеза в коже больных витилиго придается аутоиммунным механизмам [8].

Мультифакторная концепция патогенеза и выявленные нарушения при исследовании различных систем организма обосновывают необходимость применения в терапии данного заболевания широкого спектра традиционных лечебных мероприятий, так как течение и исход витилиго во многом зависят от правильного выбора фармакотерапии и методов лечения конкретного больного.

Актуальные подходы к терапии больных витилиго определены в отечественных и зарубежных клинических рекомендациях и включают следующие основные направления: системная терапия (глюкокортикоиды, иммунотерапия, антиоксиданты); фототерапия; наружная терапия (ингибиторы кальциневрина, кортикостероиды, антиоксиданты). Но несмотря на это в данном направлении проводятся активные научные исследования по разработке новых более рациональных и эффективных средств с высоким профилем безопасности, обладающих повышенной экономической эффективностью производимых затрат, учитывая, что данный дерматоз обусловлен длительным медикаментозным лечением. Основной целью лечения витилиго является остановка прогрессирования болезни, достижение стабилизации процесса, а затем и регресса клинических проявлений. В результате многочисленных исследований получены убедительные данные, свидетельствующие о том, что наиболее важным и значимым из указанных выше направлений терапевтического комплекса ведения больных витилиго является наружная терапия [5], что может быть связано не только с высокой эффективностью за счет непосредственного применения препарата на очаги витилиго, но и низкой абсорбцией лекарственных препаратов при местном применении, т. е. меньшей вероятностью развития системных побочных эффектов.

Топические кортикостероиды по-прежнему относятся к препаратам первой линии при поражении 10–20% кожного покрова. Характерной особенностью их является иммуносупрессивная активность, которая проявляется подавлением активности Т- и В-лимфоцитов, а также угнетением высвобождения цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-2, интерферона-γ — 1 ККу) из лейкоцитов и макрофагов [7]. Кроме того, кортикостероиды снижают образование и увеличивают распад компонентов системы комплемента, блокируют Fc-рецепторы иммуноглобулинов, а также оказывают супрессивное действие на механизмы нарушения синтеза меланина в активную стадию заболевания. Но несмотря на столь высокую эффективность одновременно топические кортикостероиды имеют и местные побочные эффекты, такие как атрофия кожи, телеангиэктазии и вульгарные угри. В связи с этим с целью снизить риск развития местных побочных эффектов и достичь более быстрого процесса репигментации топические кортикостероиды комбинируют с различными терапевтическими методиками, среди которых выделяют физиотерапевтические методы, топические иммуномодуляторы и др. Известны также случаи применения топических кортикостероидов в сочетании с трансретиноевой кислотой (третиноин), способствующей не только предотвращению атрофии кожи, но и ингибированию апоптоза меланоцитов.

К числу современных препаратов для местного лечения относятся такие иммуносупрессивные средства, как такролимус и пимекролимус, принадлежащие к классу аскомициновых препаратов. Они являются препаратами выбора для иммуноопосредованных дерматозов благодаря их сравнимой эффективности, простоте применения и большей безопасности, чем их системные аналоги. Проведенные исследования in vitro показали, что взаимодействие между ингибиторами кальциневрина и кератиноцитами индуцирует высвобождение фактора стволовых клеток и повышение активности матриксной металлопротеиназы-9, что способствует меланогенезу.

Также в местном лечении витилиго с различным успехом применяют аналоги простагландинов. Известно, что простагландины участвуют в процессах пролиферации меланоцитов и меланогенеза, экспрессии тирозиназы, а также оказывают иммуномодулирующее действие. Сообщалось о топическом применении геля простагландина ПГ Е2 (0,5 мг динопростона в 3 г стерильного геля) на депигментированных участках кожи у 24 больных витилиго. Согласно результатам исследования, спустя примерно 6 мес выраженная репигментация наблюдалась у 15 пациентов.

Большие надежды возлагают на действие внутриочаговых инъекционных лекарственных препаратов, получивших широчайшее распространение в медицинской практике и имеющих большие достоинства, среди которых отмечают быстроту наступления и продолжительность эффекта, обеспечение максимальной биодоступности непосредственно в очаге поражения, что проявляется уменьшением длительности заболевания. Лекарственные средства, введенные внутрикожно, остаются в требуемой зоне на более продолжительный срок, чем при других парентеральных методах введения (внутримышечно и внутривенно), так как они медленнее эвакуируются из места введения, но при этом объем раствора не должен превышать 1–2 мл.

Одной из наиболее широко используемых форм инъекционного глюкокортикостероида является триамцинолон ацетонид, который характеризуется низкой растворимостью, медленной всасываемостью из места инъекции, при этом побуждая максимальное локальное действие, ограничивает диффузию и распространение через ткани, не порождая системных побочных эффектов при использовании в терапевтических дозах.

В последние годы в терапии восстановления нарушенной иммунной системы обоснованно применяют локальное (интрадермальное) введение иммунокорригирующих препаратов, которое является рациональным подходом особенно к лечению иммуноопосредованных заболеваний, в том числе и витилиго.

У больных распространенными формами витилиго с площадью поражения более 10–20% поверхности тела методами выбора являются узкополосная фототерапия с длиной волны 311 нм или широкополосная ультрафиолетовая средневолновая терапия с длиной волны 280–320 нм. У больных распространенными формами витилиго с площадью поражения более 10–20% поверхности тела методами выбора являются узкополосная фототерапия с длиной волны 311 нм или широкополосная ультрафиолетовая средневолновая терапия с длиной волны 280–320 нм [8, 9].

Таким образом, в последние годы возможности лечения витилиго расширились благодаря разработке новых способов введения препаратов. К сожалению, существующие методы показаны не при всех разновидностях витилиго, поэтому в настоящее время все еще остаются вопросы, касающиеся применения каждого метода, необходимого для создания стойких результатов и коррекции больших участков депигментации. Внедрение в практику терапии витилиго новых локальных современных технологий коррекции пораженной кожи, имеющих ряд преимуществ по сравнению с другими традиционными путями введения, способствует разработке более безопасных методов терапии, обладающих высокой терапевтической эффективностью [6].

Литература

Е. И. Юнусова, кандидат медицинских наук
Л. А. Юсупова 1 , доктор медицинских наук, профессор
З. Ш. Гараева, кандидат медицинских наук
Г. И. Мавлютова, кандидат медицинских наук

ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, Казань

Особенности патогенеза и терапии больных витилиго/ Е. И. Юнусова, Л. А. Юсупова, З. Ш. Гараева, Г. И. Мавлютова.

Для цитирования: Лечащий врач №11/2017; Номера страниц в выпуске: 24-25
Теги: кожные заболевания, дисхромия, качество жизни, иммунокррекция

Патогенез витилиго и его психологические аспекты

Любое заболевание или состояние, которое сопровождается изменением внешности, сужает социальные возможности пациента, поскольку может негативно восприниматься обществом. У пациента может возникать чувство уродливости, и вызванное этим, подавленное психологическое состояние. Витилиго поражает от 1 до 2% мирового населения с одинаковой частотой у мужчин и женщин, вне зависимости от возраста, этнической и расовой принадлежности.

Нашей целью было изучить патогенез витилиго и его психологические аспекты, используя данные из открытых источников.

Витилиго − это приобретенное нарушение пигментации, которое характеризуется появлением депигментированных участков кожи из-за потери меланоцитов. Депигментированные участки могут появляться, как локализовано, так и генерализовано, захватывая обширную область кожных покровов. Участки депигментации имеют чёткие границы, разный размер и форму, способны сливаться между собой. Волосы на поражённом участке кожи также обесцвечены. Витилиго одинаково проявляется как у мужчин, так и женщин в любом возрасте, но чаще - в молодом.

Поскольку другие симптомы отсутствуют, пациентов, в основном, беспокоят косметические дефекты. Отдельные участки депигментации могут исчезать самостоятельно. Больному следует избегать длительного нахождения на открытом солнце или использовать солнцезащитные крема с повышенным фактором защиты, так как на пораженных участках могут возникать солнечные ожоги.

Среди возможных причин появления витилиго указываются - длительные и сильные стрессовые состояния, аутоиммунные заболевания, хроническая интоксикация. Было предложено несколько теорий относительно патогенеза этого расстройства.

Синдром витилиго может возникать при аутоиммунных заболеваних, таких, как системная красная волчанка (СКВ), псориаз, болезнь Крона или язвенный колит. Это позволяет предположить наличие расстройства имунных реакций в патогенезе витилиго.

Кроме того, предполагается, что в исчезновении меланоцитов участвуют многочисленные механизмы, включая генетическую предрасположенность, экологические триггеры, метаболические нарушения, нарушение механизмов обновления меланоцитов.

Восприимчивость к витилиго определяется несколькими локусами генов, большинство из которых кодируют иммунорегуляторные факторы и белки, участвующие в функционировании меланоцитов.

У генетически восприимчивых людей факторы окружающей среды, такие как ультрафиолетовое излучение, химические агенты или механическая травма, могут привести к неконтролируемой продукции активных форм кислорода в коже и, следовательно, активировать аутоиммунные процессы, приводящие к разрушению меланоцитов. Повышенные уровни активных форм кислорода наблюдались в пораженной витилиго коже и в меланоцитах, выделенных из кожи пациентов с витилиго.

В дополнение к дисфункции меланоцитов, изменения в кератиноцитах также играют определенную роль. Кератиноциты в депигментированном эпидермисе более уязвимы к апоптозу и производят меньшее количество меланогенных медиаторов, чем в нормальной коже. Кроме того, экспрессия генов, участвующих в дифференцировке кератиноцитов, дисрегулируется в поврежденном эпидермисе.

Повышенный окислительный стресс и изменения в меланоцитах и кератиноцитах могут индуцировать продукцию провоспалительных цитокинов и сигналов, важных для активации патогенных иммунных клеток у пациентов с витилиго. Считается, что активация врожденной иммунной системы через рецепторы распознавания патогенов нарушается, что затем индуцирует аутоиммунитет у генетически предрасположенных пациентов. Было обнаружено, что меланоцитарные антитела, которые редко встречаются у здоровых людей, циркулируют в крови и откладываются в коже пациентов с витилиго. CD8+ и CD4+ Т-клетки последовательно обнаруживаются на краю активно депигментирующей кожи. Кроме того, в крови больных витилиго были обнаружены циркулирующие меланоцитарно-специфические цитотоксические Т-лимфоциты. Однако начальные события, которые нарушают самотолерантность к меланоцит-специфическим антигенам, все еще остаются неопознанными.

Существует все больше доказательств того, что меланоциты у больных витилиго имеют врожденные дефекты, которые снижают их способность справляться с клеточным стрессом [1]. Эпидермальные клетки, включая меланоциты, часто подвергаются воздействию окружающей среды, такой как ультрафиолетовое излучение и различные химические вещества, которые могут увеличить производство активных форм кислорода. Хотя здоровые меланоциты могут снять эти стрессы, меланоциты пациентов с витилиго кажутся более уязвимыми. Например, в меланоцитах кожи при витилиго наблюдается дилатация эндоплазматического ретикулума, и аномальная структура митохондрий и меланосом, данные изменения являются характеристиками повышенного клеточного стресса. Высокие концентрации эпидермальной окиси водорода и снижение уровня каталазы (ключевого фермента, защищающего клетки от окислительного повреждения) наблюдались в коже больных витилиго.

Меланогенез − это многоступенчатый процесс, в котором меланоциты продуцируют меланин. Тирозиназа является лимитирующим скорость ферментом в этом процессе, который контролирует выработку меланина путем окисления аминокислоты тирозина (природного фенола). Исследования in vitro показали, что химические фенолы могут действовать как аналоги тирозина в меланоцитах, что приводит к высокому уровню клеточного стресса [2]. Это может включать повышенную продукцию активных форм кислорода и активацию развернутого белкового ответа, который в свою очередь активирует врожденное воспаление.

Таким образом, витилиго является результатом сложного взаимодействия генетики, окислительного стресса и аутоиммунитета. Важную роль играют T -лимфоциты, интерферон-γ и CXCL10 цитокины, действие которых направлено на повреждение меланоцитов у пациентов с витилиго.

Более поздние исследования подтвердили, что развитие витилиго возможно при контакте с фенольными и катехоловыми химическими веществами, обнаруженными в красителях, смолах, искусственной коже [3].

Терапия витилиго направлена на стабилизацию заболевания, а также на репигментацию депигментированных участков кожи. Методы лечения, влияющие на прогрессирование заболевания, включают системные стероидные препараты, пероральную кортикостероидную терапию, миноциклин и метотрексат. Терапия первой линии для репигментации включает топические кортикостероидные препараты, ингибиторы кальциневрина и узкополосную ультрафиолетовую B-фототерапию.

Кроме того, образования, которые затрагивают более заметные области, такие как лицо и руки, и более чувствительные области, такие как гениталии, оказывают более серьезное влияние на качество жизни пациентов. Пациенты с наличием проявлений заболевания в области гениталий часто не сообщают об этих поражениях медицинским работникам из-за смущения или ощущения стыда из-за того, что это может быть связано с заболеванием передающимся половым путём. Вовлечение области гениталий и генерализованное витилиго являются значимыми факторами риска, влияющими на сексуальную жизнь пациента[4]. В подтверждении этого было проведено соответствующее исследование. В исследовании участвовало 167 пациентов с витилиго, 14% имели витилиго в области гениталий, из них 21,6% сообщили, что витилиго негативно влияет на их сексуальные отношения [5]. Также 76% респондентов опроса имели пятна на лице и считали это более уродливым, а 56,6% респондентов классифицировали влияние витилиго на их качество жизни как умеренное или тяжёлое [6].

Таким образом, многим пациентам требуется постоянная консультация психолога, и лечение, в основном, является долгим и не исключена вероятность рецидива. Психологам необходимо работать с самооценкой пациентов с витилиго, поскольку в специальном исследовании было показано − обследуемые с более низкой самооценкой плохо справлялись с болезнью, но пациенты с более высокой самооценкой справлялись лучше [7].

Диагностика. Для уточнения диагноза витилиго проводится необходимая диагностика. Перечень необходимых процедур устанавливается в зависимости от диагноза. Больным витилиго рекомендуются анализы на антитела антитиреоглобулина, ТТГ, Т3, Т4 - гормоны для оценки качества работы щитовидной железы. Дополнительные исследования и консультации специалистов проводятся в случае наличия в анамнезе пациента аутоиммунных заболеваний или подозрений на них. При затруднении постановки диагноза проводится биопсия из поражённых участков. Рекомендуются исследования, позволяющие исключить наличие других дерматозов.

Прогноз на полное излечение зависит от того, насколько долго длилось заболевание и от его клинической формы. Существуют люди, которые смогли избавиться от данной болезни или же ввести её в стойкую ремиссию.

Рекомендации. Как часть терапии пациенту показано соблюдение диеты. Многие пищевые продукты могут спровоцировать усиление депигментации и рост пятен, поэтому следует отказаться от продуктов, которые могут проявлять свойства аллергенов (кофе, шоколад, яйца, орехи, фрукты и овощи красного, ярко-оранжевого цвета, полуфабрикаты, копчёности, фаст-фуд).

Диета включает в себя − крупы, кисломолочные продукты (желательно с низким процентом жирности), постное мясо, овощи и фрукты, преимущественно зелёного цвета, нежирная рыба, чистая вода.

Наряду с медикаментозной терапией, психотерапией и диетой хорошие результаты показывает косметология в виде солнцезащитных средств с SPF выше 30. В настоящее время ассортимент таких средств для разных типов кожи растёт в геометрической прогрессии [8].

Настоятельно не рекомендуется затягивать с лечением и своевременно обращаться за помощью к дерматологу. Также следует проводить самостоятельные осмотры кожных покровов на предмет изменения.

Cupertino F., Niemeyer-Corbellini J.P., Ramos-E-Silva M. Psychosomatic aspects of vitiligo. Clin Dermatol. 2017; 35 (3): 292–297.

Kim D.Y., Lee J., Oh S.H., Hann S.-K., Shin Y.J. Impact of genital involvement on the sexual lives of vitiligo patients. J Dermatol. 2013; 40 (12): 1065–1067.

Talsania N., Lamb B., Bewley A.

Кошевенко Ю. Н. Витилиго.— М. : Косметика и медицина, 2016.— 656с.— 3000 экз. — ISBN 5-901100-10-7 .