Рожать или пвт при гепатите с

По статистике, у 3% ставших на учет по беременности женщин диагностируется гепатит С – опасное вирусное заболевание. Но это – не повод отказаться от материнства. Можно ли родить с гепатитом С здорового малыша? Такое часто удается, малыши рождаются здоровыми. Дозировка препаратов, схема лечения мамы зависит от вирусной нагрузки, формы болезни. Методы родов выбирает врач по результатам исследований.

При большой вирусной нагрузке приходится проводить кесарево сечение, чтобы снизить риск осложнений у мамы. Когда можно, противовирусное лечение мамы, решившей рожать, откладывается на послеродовой период, чтобы не навредить плоду.

О чем я узнаю? Содержание статьи.

Особенности беременности при гепатите С

Будущим мамам можно не опасаться диагноза, диагностированного на ранних сроках. Они могут спокойно рожать, категорических запретов вынашивания нет. Если женщина давно лечится, но кровь до конца может быть не санирована, риск передачи возбудителя малышу ничтожна. По результатам анализа на антитела к ВГС врач судит о развитии болезни.

На фоне гормональной перестройки у женщин, готовящихся рожать, снижается иммунитет. Может прекратиться синтез АЛТ и АСТ ( аланиновой и аспарагиновой трансаминазы), вирус активизируется. В таких ситуациях возрастает риск заражения через плацентарный барьер.

Помимо гинеколога женщине, решившей рожать с гепатитом С, нужно посещать инфекциониста. Он решает, можно ли прекратить противовирусное лечение на период вынашивания. Генотип 2,3 – менее опасные разновидности вируса, генотип 1 хуже поддается лечению.

Крайне редко при беременности возникает развитие цирроза и других аутоиммунных осложнений. Многие женщины благополучно рожают здоровых малышей. Недоношенность у инфицированных встречается чаще. Но это не опасно, дети жизнеспособные, догоняют сверстников в развитии.

Передается ли гепатит С от матери плоду во время беременности?

Методы диагностики способны определить внутриутробное заражение. Печеночные тесты околоплодных вод или пупочной крови проводятся в третьем триместре. У родившегося младенца точный диагноз устанавливается только после полутора лет, когда окрепнет иммунная защита. Девочки заражаются внутриутробно в два раза чаще, чем мальчики.

Мнения по поводу влияния возбудителя на формирование плода разделились:

• есть доказательства того, что ребенок развивается нормально;
• диагностируются случаи внутриутробного поражения печени, патологии внутренних органов, аутоиммунные нарушения.

Многое зависит от генетической предрасположенности к тем или иным заболеваниям. С тем, что рожать инфицированным мамам можно, согласны обе стороны. Вероятность заражения вирусом гепатита С зависит от концентрации антител и антигенов. Если присутствуют оба, риск заражения 5,5%. Если в пробах только антитела, то 1,5%.

Для снижения риска передачи возбудителя детям после рождения ставят прививки. От вируса вида С ее не существует, но от вида В, частого спутника НСV вида С, есть. Их можно ставить в первый месяц жизни. Формируется стойкая защита к вирусу, разрушающему печень.

Передается ли гепатит С во время родов?

По данным Всемирной организации здравоохранения, от 3 до 10% младенцев в процессе родовой деятельности инфицируются. Врачи по состоянию вирусоносительниц определяют, могут ли они родить с гепатитом С в общих отделениях. С хронической формой заболевания при низкой концентрации патогена в пробах, если женщина до родов длительное время лечилась, ей можно рожать в обычных условиях.

При небольшой вирусной нагрузке заражение младенца маловероятно, до 0,5%. Мамам можно спокойно рожать. При ВИЧ-инфекциях шанс передачи возбудителя возрастает до 80%. От женщин с наркотической и алкогольной зависимостью детям чаще передается возбудитель. На ранних сроках им следует подумать, рожать или нет. В среднем всего 5% малышей заражаются во время родов.

Как обезопасить ребенка?

Женщины, решившие рожать при гепатите С, к выбору роддома подходят с точки зрения здоровья малыша. Можно ли снизить вероятность заражения малыша? Да, в инфекционных отделениях, специализированных центрах предусмотрена особая тактика родов, когда плод не контактирует с кровью роженицы. Зная инфекционный статус матери, они уделяют ей больше внимания. Возможны два способа разрешения беременности:

• кесарево сечение делается по жизненным показаниям при остром течении гепатита;
• если концентрация НСV в крови матери низкая, ей дают возможность родить самостоятельно.

Грудное вскармливание, если не повреждены соски, не противопоказано, концентрация вируса в молоке незначительная. Ребенку по время кормления передаются иммуноглобулины – защита от вирусов. Вероятность заражения малыша в специализированном роддоме доме по статистике ниже. При выборе медучреждения женщинам, собирающимся рожать, можно это предусмотреть.

Лечение гепатита С во время беременности

Применение препаратов, которыми обычно лечат больных, во время беременности исключено. По данным исследований, противовирусное средство Рибавирин и иммуностимулирующий Интерферон свободно преодолевают плацентарный барьер. Попадая в кровоток плода, пагубно влияют на развитие внутренних органов малыша.

При беременности можно лечиться препаратами нового поколения:

• Телапривит не имеет строгих противопоказаний, его назначают с осторожностью только на ранних сроках.
• Софосбувир – лекарство без побочных эффектов, его принимают беременные, результативность лечения составляет 97%.

Когда беременность выявляется в период курса лечения инфицированной женщины, тактику лечения корректирует инфекционист. В острой фазе болезни необходимо продолжить медикаментозную терапию лекарствами на основе урсодезоксихолевой кислоты, чтобы не было осложнений, грозящим ухудшением здоровья будущей матери. Такие ситуации возникают редко, прием препаратов продолжают только 5% женщин.

Лечение при беременности проводится при строгом соблюдении диеты № 5а по Певзнеру. Исключают все продукты, вызывающие избыточное желчеобразование:

• жареные блюда;
• солености;
• копчености;
• блюда с уксусом,
• алкоголь;
• газированные напитки; крутые яйца;
• бобовые;
• продукты с грубой клетчаткой.

Можно употреблять молочные продукты, нежирные сорта мяса, птицы, рыбы. Рацион обогащают овощами, фруктами (не менее 300 г в день). Соотношение белков, жиров, углеводов: 1:1:5. Женщинам, решившим рожать, пить витаминные отвары, используют народные методы лечения только по рекомендации врача.

Последствия для ребенка и мамы

Главная опасность гепатитной беременности – внутриутробное инфицирование, с HCV рождаются 5% малышей. Часто встречается недоношенность. Женщина может родить раньше срока, если не будет контролировать уровень АЛТ и АСТ, особенно на втором и трем триместрах. Риск недоношенности увеличивается у женщин с ВИЧ.

Можно ожидать других осложнений, о которых предупреждают вирусоносительницу, решившую рожать:

• гипоксия плода (кислородное голодание);
• отсталое физическое развитие малыша.

При хорошем уходе дети могут развиваться нормально. Снизить риск патологий можно, если соблюдать все рекомендации врачей, вовремя проходить промежуточную диагностику.

Гепатит В в хронической форме является опасным вирусным заболеванием, распространение которого заставляет задумываться о мерах предосторожности и средствах лечения. Носителями вируса могут быть представители всех слоев населения. Хронический гепатит В — прогрессирующее заболевание печени. Оставленное без лечения, оно может привести к утрате всех функций органа.

Диета

Важное место в лечении гепатита В занимает диета. Только соблюдая рекомендованный режим питания, можно рассчитывать на выздоровление. Перечисленные средства призваны не просто устранить вирус, но также и восстановить функции печени, что невозможно при употреблении продуктов, оказывающих отрицательное воздействие на ее работу. При гепатите В рекомендована диета № 5, предусматривающая исключение из употребления пациентом продуктов:

• только что испеченного хлеба;
• слоеных булочек;
• сдобы;
• всех видов жареных пирожков;
• сладостей;
• бульона из мяса, рыбы, грибов;
• окрошки;
• мяса с жировой прослойкой;
• внутренностей животных;
• копченостей и солений;
• консервов;
• жирной и соленой рыбы;
• молочных сосисок и колбасок;
• ряженки;
• соленого и жирного сыра;
• молока, сливок в чистом виде;
• яиц, отваренных вкрутую;
• жареных яиц;
• всех видов бобовых;
• шпината, щавеля, редиса и редьки;
• грибов и овощей, заготовленных на зиму при помощи консервации либо маринования;
• шоколада;
• крема;
• мороженого;
• приправ;
• кофе и какао;
• газированных напитков;
• алкоголя;
• сала.

Разрешается питаться только обезжиренной пищей, содержащей незначительное количество соли и подсолнечного масла. Еду можно тушить либо готовить на пару. Рекомендуется принимать пищу до пяти раз в день маленькими порциями, стараясь не переедать. Естественно, что одной диетой полного излечения добиться не удастся, но соблюдать ее все же необходимо для достижения положительного эффекта.

Противовирусная терапия

Гепатит В относится к семейству гепаднавирусов. На генетическом уровне вирус гепатита В является кольцевой двухцепочечной молекулой ДНК, состоящей более чем из трех тысяч пар оснований. Современные исследования позволяют выделить две наиболее распространенные формы гепатита В: HBeAq и HBV-ДНК — положительные и HBeAq и HBV-ДНК — отрицательные. Лечение гепатита В предполагает определение его формы и использование различного рода лекарственных средств, направленных на достижение определенных целей:

• частично либо полностью уничтожить ДНК вируса;
• прекратить развитие болезни;
• замедлить дегенеративные процессы в печени, возникновение патологических образований;
• предотвратить развитие рака;
• препятствовать развитию цирроза печени.

Терапевтические методы лечения гепатита В предполагают использование противовирусных средств, помогающих облегчить течение болезни и способствующих выздоровлению:

1. Интерферона — противовирусного средства, оказывающего влияние на свойства клеточной мембраны и препятствующего проникновению вируса в глубину клетки. Компоненты, содержащиеся в интерфероне, воздействуют на синтез ДНК и белок вируса, способствуя процессу выработки антител. Интерферон запрещен к применению во время беременности, кормления грудью. Также не рекомендуется назначать интерферон детям.

Интерферон не используется одновременно со средствами, оказывающими воздействие на центральную нервную систему, а также иммунодепрессантами. При лечении интерфероном необходимо контролировать количество форменных элементов в крови, а также работу почек. Может быть рекомендован прием парацетамола, нейтрализующего побочный эффект.

2. Ламивудина. Противовирусный препарат, оказывающий воздействие на клетки печени при гепатите В. Не назначается детям до 16 лет, а также лицам, склонным к аллергии на компоненты, имеющиеся в составе препарата. Осторожность рекомендуется соблюдать также и пациентам, у которых имеются проблемы с работой почек. Дозировка средства индивидуальная. Действие препарата временное, прекращение приема может стать причиной обострения гепатита В, полное излечение не наступает.

3. Энтекавира, который является аналогом нуклеозидного препарата — 2-деоксигуанозина. Проникая в клетку, лекарство становится активным и подавляет репликацию вируса гепатита на трех стадиях его развития. Препарат легко переносится инфицированными пациентами. Показан больным, организм которых оказался резистентен к Ламивудину.

Назначается при первичном обнаружении вируса гепатита В. Препарат быстро всасывается и легко выводится из организма. Применение его при беременности и кормлении грудью не рекомендовано. Не назначают Энтекавир также и тем, кому еще не исполнилось 18 лет. Дозировка индивидуальна.

В зависимости от формы, которую приняла инфекция, лечащим врачом могут быть назначены и другие препараты.

Лечение гепатита В у HBeAq и HBV-ДНК-положительных больных направлено на предотвращение риска развития цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Основная задача — полное уничтожение вируса. Пациентам рекомендуется принимать лимфобластоидный либо рекомбинантный интерферон альфа, улучшающие экспрессию некоторых белков и разрушающие пораженные вирусом гепатоциты. Интерферон назначается исключительно пациентам с реплицирующим вирусом гепатита В, для чего проводят специальные тесты.

В случае если лекарство подействует, у HBeAq и HBV-ДНК-положительных больных исчезают все признаки гепатита В уже к 8 неделе лечения. Полностью излечиться удается только небольшому числу пациентов, обратившихся за медицинской помощью на ранней стадии заболевания. Выработка антител к гепатиту В начинается спустя полгода после начала курса лечения. У больных с положительной реакцией могут проявиться побочные эффекты в виде психических расстройств, поэтому интерферон назначается только после консультации у психотерапевта.

В случае если лечение интерфероном не приносит ожидаемого результата, могут использоваться его аналоги из списка выше.

HBeAq и HBV-ДНК-отрицательных больных отличает позднее время обнаружения гепатита и пожилой возраст. Лечение на поздней стадии гепатита носит скорее симптоматический, нежели патогенетический характер. Задача врача — снять боль и другие симптомы; вылечить заболевание либо замедлить его развитие не представляется возможным.

На этой стадии рекомендован прием урсодезоксихолевой кислоты, служащей для ослабления воздействия токсичных желчных кислот, скапливающихся в организме пациентов с гепатоцеллюлярным поражением. Ежедневный прием позволяет сократить количество сывороточных трансаминаз у больных с хроническим гепатитом В.

Побочные эффекты противовирусной терапии

Лечение хронического гепатита В предусматривает использование сильных лекарственных средств, способных нанести вред организму. Среди возможных побочных эффектов противовирусной терапии отмечают:

• развитие гриппоподобного синдрома;
• изменение крови;
• нарушения работы щитовидной железы;
• появление сухости и зуда кожи;
• потерю волос;
• аллергическую реакцию в виде образования шишечек вокруг ранки от укола;
• головные боли;
• тошноту;
• потерю веса;
• депрессию, тревожность;
• биполярное расстройство личности;
• появление раздражения в полости рта.

Вследствие этого пациентам с хроническим гепатитом В назначаются дополнительные препараты, воздействующие непосредственно на негативные проявления.

Вспомогательные методы лечения

В лечении хронического гепатита В применяются гепатопротекторы и симптоматические лекарственные средства. Лечение антивирусными препаратами показано не всем больным, противовирусная терапия применима только в случае, если заболевание может принять активную форму либо перейти в цирроз.

Гепатопротекторы — препараты, воздействующие непосредственно на печень. К этой группе средств относятся вещества различного происхождения.

1. Адеметионин — фермент, участвующий в переносе метильных групп. При нормальной работе печени адеметионин образуется из АТФ и метионина, но в случае, если функция печени нарушена, показано его искусственное введение. Это вещество необходимо для восстановления клеток печени и улучшения процессов детоксикации.

Форма выпуска — белый порошок либо таблетки. Вводится внутривенно, поскольку в этом случае увеличивается шанс на его быстрое усвоение. В последующем возможно применение таблеток. Курс лечения длительный. При гепатите В лекарство снимает кожный зуд и нормализует биохимические показатели крови. Противопоказания для назначения обширны, но прежде всего врач должен поинтересоваться наличием у пациента генетических заболеваний, беременности, аллергии на компоненты, содержащиеся в лекарстве.

2. Силимарин является компонентом, оказывающим положительное воздействие при нарушениях функции печени, развившихся на фоне гепатита В. Также может быть использован как профилактическое средство при нарушениях жирового обмена либо тяжело протекающем циррозе печени. Силимарин не назначают детям до 12 лет, беременным и кормящим женщинам, больным с миомой матки, а также лицам с аллергией на активное вещество. Переносимость лечения хорошая, но лекарство нельзя смешивать с алкоголем. Его прием рекомендуется сочетать с диетой.

3. Катерген улучшает функции печени, потому назначается в качестве гепатопротекторного средства при гепатите В и ряде других заболеваний, поражающих печень. Форма выпуска препарата — таблетки. Покупка и прием Катергена без рецепта не рекомендуется, его принимают по назначению врача.

4.Урсодезоксихолевая кислота. Обладает антихолестатистическими и гепатопротективными свойствами. Влияет на насыщенность желчи холестерином, повышая его растворимость.

Особая роль в лечении гепатита В отводится симптоматическим средствам, действие которых направлено не на излечение болезни, а на снятие симптомов ее проявления:

• головной боли;
• тошноты;
• усталости;
• потери аппетита;
• слабости;
• повышения температуры;
• кожного зуда;
• боли в правом подреберье.

Указанные симптомы наблюдаются при обострении вирусного гепатита, но возможно их проявление и в период хронического течения заболевания. Для улучшения самочувствия пациентам предлагается пройти курс детоксикационной терапии, принимать желчегонные препараты, спазмолитики, общеукрепляющие средства.

Следует помнить о том, что не менее 2/3 больных гепатитом В являются переносчиками инфекции, поэтому на период лечения следует ограничить контакты с друзьями и знакомыми. В случае если это невозможно, следует принять меры для защиты от вируса здоровых людей.

Введение

Инфекция вируса гепатита С (ВГС) является основной проблемой общественного здравоохранения, которая поражает более 150 миллионов человек (около 3% населения мира), большинство из которых не знают о своем статусе. Распространенность инфекции ВГС составляет от 0,5% до 2% в Европе и в Соединенных Штатах, большинство пациентов имеют возраст около сорока лет. В тоже время, распространение ВГС в некоторых развивающихся странах (особенно в Африке, Азии и Южной Америке) превышает 10%. Одним из путей передачи ВГС — вертикальный. Показатели вертикальной передачи ВГС варьируются от 2% до 10%. Хотя инфекция приобретенная при рождении, имеет тенденцию к спонтанному самоизлечению, большая доля детей становятся хронически больными. Распространенность инфекции среди детей в Европе и Соединенных Штатах очень низкая (0,05% -0,36%), в тоже время значительно увеличивается до 5,8% в Египте (которая имеет самую высокую распространенность ВГС). Следовательно, рождение ребенка от инфицированной матери является одним из наиболее частых путей передачи и статистически сопоставим с употреблением инъекционных наркотиков, небезопасной медицинской практикой и рискованными сексуальными контактами.

В большинстве случаев вирусный гепатит С течет бессимптомно в хронической форме, что ведет к прогрессированию фиброза, который приводит к циррозу печени примерно у 10-20% пациентов в течение 20-30 лет. В тоже время 1%-5% пациентов с циррозом имеют высокий риск развития гепатоцеллюлярной карциномы. На сегодня цирроз, связанный с ВГС, является основной причиной трансплантации печени в развитых странах . Несмотря на снижение числа случаев ВГС, факторы развития цирроза печени, гепатоцеллюлярной карциномы и смерти, связанной с ВГС, остается высокими из-за существования в популяции резервуара инфекции.

Эпидемиология гепатита С может радикально измениться в ближайшие несколько лет благодаря антивирусной терапии, которая приводит к сонации резервуаров инфекции благодаря высокому проценту достижения устойчивого вирусологического ответа (УВО12) после завершения лечения. ВГС успешно вылечивается у 99% пациентов, получающих УВО12. Однако, такая статистика возможна только у пациентов без цирроза.

Влияние материнской виремии на вертикальную передачу и на скорость спонтанного самоизлечения приобретенной инфекции среди новорожденных недостаточно изучено. Однако матери с неопределяемыми уровнями РНК ВГС в плазме крови редко передают ВГС. Поэтой причине представляется разумным предположить, что лечение, направленное на снижение виремии у беременных женщин с хроническим ВГС, может привести к снижению вероятности вертикальной передачи.

До 2011 года стандартная терапия основанная на комбинации пегилированного интерферона (PEG-IFN) и рибавирина, приводила к УВО12 только у 40%-80% пациентов в зависимости от генотипа. В 2011 году стали доступны новые противовирусные препараты, а именно противовирусные препараты прямого действия (ПППД). Эти препараты действуют главным образом на неструктурные протеазы ВГС NS3-4A и NSA5 или путем ингибирования РНК-зависимой РНК-полимеразы. Каждый из этих ПППД может использоваться как компонент комбинированных вариантов, в том числе с возможным сочетанием с PEG-IFN+RBV — все это приводит к тому, что УВО достигается в 60%-100% случаев. Достижение УВО12 зависит от используемого ПППД, генотипа ВГС, ранее существовавших аминокислотных замещений (которые могут принести устойчивость к некоторым ПППД) и тяжести заболевания печени. Новая эра терапии существенно влияет как на эпидемиологию, так и на количество инфицированных гепатитом С в общей популяции.

В данной статье мы обсуждаем потенциально-возможное использование антивирусной терапии лицензированной для лечения хронического гепатита C у беременных и кормящих женщин. Мы также изучаем неблагоприятное воздействие препаратов на фертильность, беременность и лактацию (в частности, токсические и тератогенные эффекты эмбрионов). В этом контексте антивирусная терапия еще не была одобрена для использования у беременных женщин. Ввиду того что на данный момент накоплено мало данных о влиянии препаратов на беременность и лактацию, наше обсуждение и выводы основаны главным образом на данных, полученных путем исследования на животных.

Терапия гепатита С у женщин

Инфекция гепатита С у беременных и кормящих женщин является значительной проблемой. Около 1%-8% беременных женщин имеют маркеры инфекции ВГС. Так как инфекция ВГС обычно протекает бессимптомно, большинство инфицированных женщин не знают о своем заболевании и проходят серологические тесты либо случайно, либо во время беременности или до родов. Например, в Италии бесплатный скрининг для ВГС, ВГВ и вируса иммунодефицита человека обычно предлагается всем беременным женщинам с 33-й до 37-й недели беременности и показывает много случаев ранее недиагностированного хронического гепатита С. В частности, ожидается, что число женщин, инфицированных ВГС, будет увеличиваться с увеличением миграционного потока из развивающихся стран в страны Западной и Северной Европы. Как упоминалось выше, вертикальная передача инфекции ВГС сейчас является одним из наиболее частых путей передачи.

Следовательно, искоренение вируса у беременных женщин и женщин детородного возраста является основной целью профилактики и борьбы с ВГС-инфекцией. Проблемы, связанные с лечением ВГС-инфекции у беременных и кормящих женщин достаточно часто встречаются. В развитой стране, такой как Соединенные Штаты, беременность является третьим наиболее распространенным противопоказанием к проведению терапии, либо вынужденной задержкой начала лечения примерно у 2% из более чем 45 000 пациентов с ВГС-инфекцией. Кроме того, в том же исследовании около 1,3% женщин, проходящих антивирусную терапию для ВГС, забеременели во время терапии. Таким образом, проблема заключается не только в том, следует ли начинать лечение у беременной, но и как вести терапию у женщины, которая стала беременна во время лечения.

ПППД второго поколения стали доступны в 2015 году и их основные фармакокинетические свойства перечислены в таблице.

Лекарственное средство		Молекулярная масса	Влияние пищи на абсорбцию	Взаимодействие ферментов цитохрома Р450			Связывание с белками плазмы	Период полу-выведения
				Фермент	Влияние препарата на фермент	Влияние фермента на лекарственное средство
Sofosbuvir		529,45 Да	Увеличение поглощения, более низкая скорость	НЕТ	НЕТ	НЕТ	85 %	0,5 ч / 26 ч 1
Simeprevir		749,93 Да	Увеличение поглощения, более низкая скорость	CYP3A4	Ингибитор	Изменяет AUC	> 99,9%	10-41 ч
Daclatasvir		738,98 Да	Снижение поглощения 2	CYP3A4	Слабый индуктор	Изменяет AUC	> 99%	12-15 ч
Ledipasvir		888,9 Да	Нет эффекта	CYP3A4	Слабый индуктор	НЕТ	> 99,8%	47 часов
Viekirax	Ombitasvir	894,1	Увеличение поглощения	CYP3A4	Ингибитор	Изменяет AUC	99,9 %	21-25 ч
Paritaprevir	765,8 Да	98,6 %	5,5 ч
Ritonavir	720,9 Да	99 %	4 ч
Dasabuvir	493,5 Да	Увеличение поглощения	CYPC19	Индуктор	НЕТ	99,5% (94,5% 3 )	6 часов
CYP2C8	НЕТ	Изменяет AUC
CYP3A4	НЕТ	Изменяет AUC 3
CYPC19	Индуктор	НЕТ

1 — Метаболит GS-331007; 2 — После еды с высоким содержанием жира; 3 — Метаболит Dasabuvir M1.

Фармакокинетические данные не являются полными и окончательными для всех ПППД второго поколения. В отсутствие данных об их свойствах и воздействии на беременных и кормящих женщин клиницисты могут только попытаться предсказать, как могут влиять связанные с беременностью физиологические изменения на концентрацию в плазме крови, метаболизм и способность препарата пересекать плацентарный барьер. Обычно препараты которые с большей вероятностью пересекают плацентарный барьер, представляют собой липиды или слабые кислоты с молекулярной массой менее 500 Да, плохо связывающиеся с белками плазмы и имеют длительный период полувыведения. Концентрация препарата в грудном молоке и, следовательно, его потенциальное воздействие на новорожденного зависит от концентрации в плазме, скорости абсорбции в материнском кровообращении, метаболизма материнских лекарст и времени от приема препарата до грудного вскармливания. В следующем разделе мы кратко рассмотрим данные о фармакокинетике и тератогенности у животных ПППД, доступных в настоящее время, чтобы попытаться определить препараты, которые потенциально могут быть использованы у беременных женщин.

Влияние противовирусных препаратов прямого действия при беременности и их классификация беременности по данным FDA.

Лекарственное средство		Эмбриотоксичность и/или тератогенность 1	Увеличение дозы 2	Проникновение через плаценту	Проникновение в молоко	Категория безопастности FDA 3
Sofosbuvir		нет	28-кратное	да	да	В
Simeprevir		да	4-кратный	да	да	С
Daclatasvir		да	4-кратное	да	да	NA
Ledipasvir		нет	Токсические дозы для матери	да	да	В
Viekirax	Ombitasvir	да	4-кратный	минимальная	да	В
Paritaprevir	32-кратный
Ritonavir	8-кратный
Dasabuvir		нет	48-кратный	минимальная	да	В

1 — Основываясь на исследованиях на животных; 2 — Увеличение дозирования выше необходимой терапевтической дозы; 3 — Категории по данным FDA без совместного применения с рибавирином.

Софосбувир представляет собой пангенотипическое пролекарство, метаболизируемое гепатоцитами в его активную форму, которое действует путем конкурентного ингибирования активного сайта HC5 NS5B полимеразы и, таким образом, блокирует синтез вирусной РНК. Он показан для лечения хронического гепатита С как компонента комбинированной противовирусной терапии. Нет никакого влияния или взаимодейтсвия в случае приема препарата совместно с пищей, что указывает на то, что длительное нахождение желудка в опорожненном состоянии, наблюдаемое при беременности, не повлияет на всасывание лекарственного средства или его концентрацию в плазме крови.

Софосбувир становиться легко доступен после перорального введения и подвергается интенсивному метаболизму. Пол не оказывает существенного влияния на его фармакокинетику. Поскольку ферменты Р450, по-видимому, не участвуют в метаболизме Софосбувира, повышенная активность этих ферментов во время беременности вряд ли повлияет на его концентрацию в плазме. С другой стороны, Софосбувир обладает сильным сродством к некоторым белкам гликопротеинам.

Daclatasvir является субстратом P-гликопротеина и метаболизируется ферментом CYP3A4.

Зачастую требуется коррекция дозировки при одновременном применении с сильными индукторами этого класса ферментов цитохрома. Поэтой причине, весьма вероятно, что повышенная активность ферментов P450 во время беременности повлияет на концентрацию Daclatasvir в плазме крови.

Viekirax представляет собой комбинированную композицию, состоящую из трех фармакологически активных веществ, а именно: Ombitasvir, Paritaprevir и Ritonavir.
Воздействие всех трех активных компонентов Viekirax связано с полом. Фактически, концентрации Ombitasvir и Paritaprevir были в 0,5 и в 1 раз выше у женщин. Кроме того, обнаружено, что воздействие Ombitasvir связано с массой тела. Масса тела также влияет на воздействие Ombitasvir, но не на воздействие Paritaprevir.

Учитывая отсутствие исследований на людях, применение ПППД во время беременности или во время грудного вскармливания еще не одобрено. Мы ставили задачу рассмотреть особенности ПППД в попытке определить наиболее перспективных кандидатов с точки зрения фармакокинетического профиля и неблагоприятных эффектов для использования во время беременности или во время грудного вскармливания. У Софосбувира, по-видимому, благоприятный фармакокинетический профиль, а исследования на животных показывают, что его применение может быть безопасным во время беременности. Таким образом, Sofosbuvir, используемый без рибавирина, может стать препаратом выбора для женщин детородного возраста, пораженных ВГС-инфекцией.

Напротив, Симепревир не подходит для использования беременными или кормящими грудью женщинами, потому что его концентрация и период полураспада сильно зависят от работы печени и взаимодействия с другими препаратами. Более того, Симепревир обуславливал явные тератогенные эффекты у животных в дозах в 4 раза превышающих рекомендуемые. Ledipasvir обладает очень благоприятным фармакокинетическим профилем и, кроме того, безопасен для плодов животных. Следовательно, его комбинация с Sofosbuvir (Harvoni), по-видимому, является хорошим выбором для лечения беременных женщин. Daclatasvir, по-видимому, имеет большую гибкость терапевтического применения, но потребует увеличения дозировки у беременных женщин. Однако, в отличие от ожидаемой безопасности, было установлено, что он проникает через плацентраный барьер и оказывает тератогенное действие на животных.

Хотя комбинация Ombitasvir/Paritaprevir/Ritonavir отнесена FDA к категории B, фармакокинетический профиль отдельных компонентов, а именно абсорбция и сродство к ферментам P450, указывают на возможность изменения вариабельности экспозиции AUC с физиологическими изменениями во время беременности может потребовать серьезной корректировки дозирования. Кроме того, компоненты оказывают явное тератогенное действие на животных. Наконец, учитывая прямое указание на использование данного препарата в сочетании с рибавирином, он не подходит для женщин детородного возраста. Предполагается, что Дасабувир относительно безопасен.

В заключение, препараты прямого действия второго поколения произвели революцию в стандарте лечения и прогноза выживаемости пациентов страдающих хроническим гепатитом С, однако подобная терапия недоступна для беременных женщин. Как было отмечено в других исследвоаниях, несмотря на перспективные и хорошие профили безопасности, на данный момент не существует утвержденной схемы терапии для предотвращения вертикальной передачи ВГС. По этой причине единственной достижимой целью является универсальный скрининг фертильных женщин для выявления и лечения лиц с ВГС-инфекцией до того, как они забеременеют.

Кроме того, было бы полезно создать реестр клинических случаев, подобный созданному для Рибавирина, с тем чтобы отслеживать влияние ПППД второго поколения на женщин, которые забеременели во время терапии.

World Journal of Hepatology. 2016 Apr 28; 8(12): 557–565.

DOI: 10.4254/wjh.v8.i12.557
PMCID: PMC4840161
PMID: 27134703

Anna Maria Spera, Tarek Kamal Eldin, Grazia Tosone, Raffaele Orlando

Department of Clinical Medicine and Surgery, Section of Infectious Diseases, University of Naples Federico II, 80131 Napoli, Italy