Саркоидоз легких и гепатит с

Гепатит С и саркоидоз могут сосуществовать вместе, несколько затрудняя тем самым эффективность проводимой терапии. При этом пациенты с гепатитом С, у которых развивается саркоидоз, могут безопасно лечиться Адалимумабом, более известным как Хумира.

Гепатит С и саркоидоз

Саркоидоз – это редкое хроническое воспалительное заболевание неизвестного происхождения, которое может поражать различные органы и системы организма. Когда болезнь протекает у пациентов с гепатитом C, чаще всего наблюдается поражение дыхательной системы (75%) и кожи (60%).

Справочно. Гепатит C представляет собой воспалительное заболевание печени, вызванное вирусом гепатита C (HCV).

Гепатит C

Вирусная инфекция может приводить к серьезным повреждениям печени. Заболевание обладает коварностью, схожей с таковой при саркоидозе: большинство заболевших людей не замечают симптомов болезни и не знают об инфицировании.

Вирус распространяется через кровь или биологические жидкости инфицированного человека. Заболевание может протекать как остро, так и переходить в хроническую форму. Наиболее частыми осложнениями гепатита C являются цирроз и рак печени.

У многих пациентов длительное время не наблюдается каких-либо проявлений заболевания печени. При активизации вируса больной человек может заметить следующие симптомы:

• Немотивированная усталость.
• Повышение температуры тела до 38 °C.
• Тошнота, рвота и неясная боль в животе.
• Боль в суставах.
• Желтуха, зуд кожи и потемнение мочи.
• Снижение веса тела на фоне увеличения живота в объеме.

Первоначально заподозрить заболевание поможет выполнение биохимического анализа крови: врач заметит повышение ферментов печени (АЛТ и АСТ). В дальнейшем предстоит целенаправленный анализ крови: появление антител против HCV в крови подтвердит наличие гепатита C.

Научное исследование

Исследователи из Университета Филиппс в Марбурге ( Германия) описали случай у пациента с гепатитом С, у которого развился саркоидоз. В качестве терапии был выбран Адалимумаб – и лечение прошло успешно и безопасно.

Медицинская команда не смогла определить, был ли саркоидоз вызван предыдущим антивирусным лечением, которое получал пациент. Тем не менее, учитывая, что симптомы проявились только через два года после отмены терапии, ученые предположили, что противовирусное лечение оказало незначительное влияние на развитие саркоидоза.

Терапия пациентов с гепатитом C и саркоидозом

Было решено начать лечение с Адалимумаба – препарата, блокирующего активность фактора некроза опухоли (TNF). Адалимумаб вводили инъекцией подкожно в течение 24 недель, первоначально в дозе 80 мг. Затем следовали 40 мг каждые 14 дней в качестве поддерживающей терапии.

Справочно. TNF – это молекула, которая опосредует и регулирует иммунные и воспалительные реакции. Часто сверхактивна у пациентов с различными типами аутоиммунных и воспалительных заболеваний.

После 20 недель лечения команда врачей могла наблюдать значительный регресс воспалительных поражений кожи. Со слов пациентки, у нее не было никаких побочных реакций, таких как виремия ВГС (присутствие вируса в крови) или повышения уровня ферментов печени, которые часто являются признаком воспаления или повреждения печени.

В течение следующих 72 недель после лечения узелки на коже вновь не появлялись. Кроме того, все признаки поражения легких, которые были первоначально видны при компьютерной томографии, исчезли после лечения адалимумабом.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Федотова Т. Ф., Якимчук Г. Н., Воробьева Н. Н.

САРКОИДОЗ ПЕЧЕНИ И ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ У БОЛЬНОГО ХРОНИЧЕСКИМ ГЕПАТИТОМ С, ГЕНОТИП 1Ь

Федотова Т. Ф., Якимчук Г Н., Воробьева Н. Н.

Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва

Саркоидоз — хроническое мультисистемное гранулематозное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся образованием во многих органах эпителиоидноклеточных неказеифицированных гранулем, нарушением нормальной архитектуры пораженного органа или органов.

Саркоидоз встречается во всем мире, поражая представителей обоего пола (с небольшим преобладанием женщин). Чаще болеют взрослые в возрасте до 40 лет, пик заболеваемости приходится на 20-29 лет. Распространенность саркоидоза колеблется от 1 до 40 случаев на 100 000 населения. Наибольшая распространенность саркоидоза в мире отмечена в Швеции, Дании и среди темнокожих жителей США. Особенностью эпидемиологии саркоидоза в Москве является значительное увеличение заболеваемости населения (11,5 на 100 000 в 2001 г.), причем за последние пять лет в два раза. Общая смертность от саркоидоза составляет 1-5%.

Причины развития саркоидоза остаются неизвестными, однако эпидемиологические и лабораторные исследования позволяют предположить, что болезнь отражает иммунный ответ на этиологический фактор у генетически предрасположенных индивидуумов.

Считается, что это заболевание полиэтиологич-но и решающим в его развитии является сочетание ряда наследственных факторов, воздействия окружающей среды и инфекционных агентов. Факторы внешней среды выступают в качестве триггеров, реализующих генетическую предрасположенность к болезни.

Роль инфекции в развитии саркоидоза может состоять в постоянной антигенной стимуляции,

приводящей к нарушению регуляции выработки цитокинов и последующему каскаду измененных иммунных реакций. В список потенциальных причин саркоидоза включены некоторые инфекционные агенты: вирусы (вирус простого герпеса, вирус Эпштейн — Барра, Коксаки В, цитомега-ловирус, вирус гепатита В, С, кори, краснухи), микобактерии, микоплазмы, Borrelia burgdorferi, Propionibacterium acnes и др. В недавно проведенных исследованиях с помощью полимеразной цепной реакции был выявлен геном вируса герпеса 8-го типа у 78% больных саркоидозом (в контроле — у 7%). По литературным данным, развитие саркоидоза может спровоцировать применение интерферона-альфа.

В 10-20% случаев саркоидоз диагностируется случайно, при проведении обзорной рентгенографии грудной клетки.

ПАТОГЕНЕЗ И МОРФОЛОГИЯ

В основе патогенеза саркоидоза лежит накопление CD4+ T-лимфоцитов вследствие иммунного ответа Th-1-типа. Саркоидная гранулема образуется в ответ на персистирующий антигенный стимул, который индуцирует локальный иммунный ответ, опосредованный Thl-клетками. Вследствие их хронической стимуляции макрофаги локально вырабатывают медиаторы воспаления, что приводит к скоплению Thl-клеток в месте развития воспаления и способствует развитию гранулемы.

Характерным патологическим признаком саркоидоза является дискретная, компактная, неказе-ифицированная эпителиоидноклеточная гранулема. Она состоит из высокодифференцированных мононуклеарных фагоцитов (эпителиоидных и гигантских клеток) и лимфоцитов. Гигантские клетки могут содержать цитоплазматические включения — астероидные тельца и тельца Шаумана. Центральная часть гранулемы состоит преимущественно из CD4+ лимфоцитов, тогда как CD8+ лимфоциты представлены в периферической зоне. Лимфатические узлы (особенно внутригрудные), легкие, печень, селезенка являются типичными

местами локализации саркоидных гранулем, которые имеют сходную природу в любом из этих органов.

Саркоидная гранулема может претерпевать фибротические изменения, которые обычно начинаются с периферии и продвигаются к центру, завершаясь полным фиброзом и/или гиалинозом. Прогрессирование фиброза происходит и в связи со способностью макрофагов гранулем стимулировать пролиферацию фибробластов за счет секреции тромбоцитарного фактора роста, фибронектина, инсулиноподобного фактора роста-1 и других ци-токинов.

Клиническая картина зависит от локализации и распространенности поражения, длительности и активности процесса. Заболевание может не иметь симптомов и выявляться при рентгенографии грудной клетки как прикорневая аденопатия и незначительная инфильтрация легочной паренхимы.

Традиционно саркоидоз относят к заболеваниям со скудной или слабовыраженной симптоматикой. В настоящее время отсутствие клинической симптоматики сохраняется менее чем у 20% больных, у остальных имеет место сочетание интоксикационных и респираторных проявлений. Экстратора-кальные поражения отмечают у 10-15% больных саркоидозом. Острое и подострое начало заболевания характеризуется выраженными интоксикационными проявлениями (95%), артралгиями (50%), узловатой эритемой (более 35%).

Для саркоидоза характерны общие симптомы: лихорадка, похудание, анорексия, утомляемость, слабость, недомогание, иногда — ночная потливость.

Чаще других органов поражены при саркоидозе легкие (прикорневая аденопатия, альвеолит, интерстициальный пневмонит). Отмечается увеличение внутригрудных и периферических лимфоузлов. На шее обычно бывают поражены лимфатические узлы заднего треугольника.

Поражение кожи (узловатая эритема, бляшки, макулопапулезная сыпь, подкожные узелки и lupus pernio).

Поражение глаз (увеит, конъюнктивальные фолликулы, увеличение слезных желез, сухой ке-ратоконъюнктивит, дакриоцистит и ретинальный васкулит). Хронический увеит может приводить к спайкам радужной оболочки, хрусталика и в результате — к глаукоме, катаракте и слепоте.

Увеличение селезенки обычно минимальное и бессимптомное, но иногда вызывает анемию, лейкопению и тромбоцитопению.

Клинические проявления поражения печени редки. Гранулемы обнаруживают при биопсии печени. Достаточно типичны отклонения в функ-

циональных пробах, но вовлечение печени редко приводит к портальной гипертензии, печеночной недостаточности или летальному исходу.

Поражение желудочно-кишечного тракта встречается редко. Наиболее часто поражается желудок, реже саркоидоз затрагивает пищевод, аппендикс, прямую кишку и поджелудочную железу. Саркоидоз желудочно-кишечного тракта клинически может напоминать болезнь Крона, туберкулез, грибковые поражения и новообразования поджелудочной железы.

При поражении почек отмечается паренхиматозное поражение или чаще вторичный нефролитиаз с нарушением метаболизма кальция. Саркоидоз почек может быть похож на опухоль.

Могут поражаться ЦНС, черепно-мозговые (паралич лицевого нерва) и периферические нервы. Характерны поражения гипоталамуса и гипофиза. Эти изменения могут появляться на ранних стадиях и хорошо поддаются лечению. Объемные образования, периферическая нейропатия и нервно-мышечные расстройства возникают позднее и указывают на хроническое течение. Исследование СМЖ важно для исключения туберкулеза и грибковых инфекций.

Поражение стенки левого желудочка сердца или проводящей системы может вести к нарушениям ритма и (или) сократимости. Они варьируют от доброкачественной аритмии или сердечных блокад разной степени до внезапной смерти. Обычно ЭКГ может оставаться нормальной, тогда как холтеровское мониторирование выявляет блокады, желудочковую экстрасистолию или тахикардию. Эхокардиография позволяет обнаружить диастолическую дисфункцию.

Поражения суставов могут быть острыми и преходящими либо хроническими и постоянными. Наиболее часто поражаются коленные, голеностопные, локтевые, лучезапястные суставы, а также мелкие суставы стоп и кистей.

Другими системами органов, которые поражаются при саркоидозе, являются мышечно-скелетная, эндокринная и (или) репродуктивная, а также экзокринные железы. Вследствие поражения гипофиза и гипоталамуса может развиться несахарный диабет. Редко встречаются гипо- и ги-пертиреоидизм, гипотермия, угнетение функции коры надпочечников и вовлечение передней доли гипофиза. Бессимптомные гранулемы могут возникать в любом органе женской репродуктивной системы, а также молочных железах. Наиболее часто бывает поражена матка. Мужские половые органы поражаются редко.

Главным проявлением болезни и причиной летальности является прогрессирующая дыхательная дисфункция в сочетании с тяжелым интерстициальным поражением легких; к наиболее частым экстрапульмональным осложнениям относятся поражения глаз (вплоть до слепоты).

Диагноз устанавливают на основе клинических, рентгенологических и гистологических исследований. Анализы крови или биопсии недостаточны для диагностики саркоидоза.

В ряде случаев проявления заболевания самопроизвольно стихают. Прогрессирующее вовлечение легких, поражение глаз и сердца служат несомненными показаниями для лечения. Глюкокортикоиды — основа в лечении саркоидоза. Обычно применяют преднизолон 1 мг / кг в день в течение 4 - 6 нед с последующим снижением дозы в течение 2-3 мес.

В качестве примера приводим наше клиническое наблюдение.

Больной С.,1981 г. р., история болезни № 5963 (а/к 3641). Поступил на лечение в отделение хронических заболеваний печени № 2 ЦНИИГ 17 июля 2007 г.

При поступлении предъявлял жалобы на периодически возникающую тяжесть в правом подреберье, слабость, утомляемость, непереносимость запаха сигарет, бензина, вечерами подъем температуры до 37-37,2 оС (рис. 1).

В анамнезе: острым вирусным гепатитом не болел. В 2003 г. появились болевые ощущения в поясничной области. Это заставило обратиться в поликлинику, где при обследовании выявлены АТ к HCV, диагностирован гепатит С. В 2004 г. методом ПЦР выявлена репликация вируса RNA HCV — 3,98 • 105 копий / мл. Принимал гепатопротекторы (фосфоглив, эссенциале, урсосан, гептрал). В январе — феврале, августе и октябре 2005 г. больной отмечает подъемы температуры до 38,7 оС, с ознобами и головными болями, причем в январе — феврале были поносы. Каждый раз повышение температуры держалось в течение трех недель. Снижение ее достигалось приемом 6 таблеток аспирина. В марте 2005 г. RNA HCV — 1,14 • 106 копий / мл. В биохимическом анализе крови отмечалась умеренная аминотрансфер-аземия и незначительная фосфатаземия. В ноябре

2005 г. проведена биопсия печени, по результатам которой диагностирован хронический неактивный гепатит.

В феврале, мае — июне и декабре 2006 г. вновь отмечал подъем температуры до 39,0 °С с головными болями, ознобами, ночными потами. В мае

2006 г. на фоне повышения температуры появились

2003 2004 2005 2006 2007

/ \/\ал!\/ \дАДд/ Био пе 1-М VIII X 38,7° 38,7° ш псия чени \лЛ/ Биопси печени II V-Vl XI |9° 38,7° Л /\ /\vil-XI Я 39° V Бис і/ 5ПСИЯ л/у V и

Гисто- логия Неактивный і гепатит Туберкулез печени Гранулема - і тозное вопаление

Терапия VI-XII мес. ПВТ (рибамидил + бетулогепат ) XII-VII мес Противоту -беркулезная

RNA 4x106 (копий/мл) 1,14x106 (копий/мл) 8,12x105 (копий/мл) 1,9x105 (копий/мл)

АЛТ/АСТ 27,9/39,8 (Е/л) 38,8/76,2 (Е/л) 23,5-54,6/15,5-84,4 (Е/л)

ЩФ 204(Е/л) 269(Е/л) 232-487(Е/л)

Рис. 1. Анамнез заболевания

увеличенные шейные и паховые лимфатические узлы. 16.05.06 г. RNA HCV — 8,12 • 105 копий / мл. С июня по декабрь 2006 г. проводится терапия рибамидилом + бетулогепат (БАД). 16.05.06 RNA HCV — 8,12 • 105 копий/мл. 04.12.06 г. был госпитализирован в Калужскую областную больницу, где при УЗИ выявлена небольшая гепатомегалия и единичный увеличенный лимфатический узел в эпигастральной области, размером 34 х 22 мм. Проведенное КТ брюшной полости и забрюшинного пространства не подтвердило наличие лимфоузла. Больному повторно проведена биопсия печени, гистологическую картину расценили как мили-арный гематогенный туберкулез печени. Реакция Манту — отрицательная.

Больного переводят в КТД, где с декабря 2006 по июль 2007 г. проводится противотуберкулезная терапия (этамбутол, изониазид, амикоцин, полиоксидоний). RNA HCV 16.03.07-1.9 • 105 копий/ мл. На фоне лечения в январе, феврале и марте

2007 г. отмечались периодически высокие подъемы температуры, появление множественных лимфатических узлов. В мае 2007 г. проведена биопсия шейного лимфоузла, показавшая такой же гранулематозный процесс, как и в печени.

12.07.07 г. консультирован в НИИ фтизио-пульмонологии. Больному выдано заключение, что с учетом отсутствия положительного результата от противотуберкулезной терапии диагноз туберкулеза печени маловероятен. С подозрением на аутоиммунный гепатит направлен на дальнейшее обследование в ЦНИИГ.

Наследственность: у бабушки был саркоидоз легких.

При поступлении: состояние удовлетворительное. Пониженного питания (рост 180 см, вес 59 кг). ИМТ — 18,2. Кожные покровы обычной окраски. Пальпируются 6 заднешейных лимфоузлов справа и 2 слева, размером до 7-8 мм, подвижные, безболезненные. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 17 в мин. Тоны сердца звучные, ритм правильный, систолический шум на верхушке. ЧСС 76 в мин. АД 120 и 70 мм рт. ст. Язык чистый. Живот не увеличен в размерах, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень выстоит из-под края реберной дуги на 1,5 см. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Асцита, отеков нет.

УЗИ. Печень — увеличена в размерах (толщина правой доли — 157 мм, толщина левой доли — 53 мм), структура однородная, эхогенность ткани печени повышена. Сосудистый рисунок сохранен. Калибр воротной вены — 14 мм, селезеночной вены — 6 мм. В области ворот лимфатические узлы диаметром 12, 21 и 15 мм. Желчный пузырь размерами 67 х 23 мм, стенки пузыря не измене-

ны, эхогенность их средняя, структура однородная, в пределах контура эхо-сигналов не выявлено. Поджелудочная железа — размеры в норме (головка 20 мм, тело 10 мм, хвост 17 мм), контуры ровные, четкие, эхогенность ткани не изменена, структура однородная, Вирсунгов проток не расширен. Селезенка увеличена, 125 х 65 мм (площадь 70 кв. см). Звуковые свойства почек в норме. Заключение: диффузное поражение печени; спленомегалия; увеличение лимфатических узлов в области ворот печени.

УЗИ лимфоузлов — отмечается увеличение передних шейных лимфатических узлов, диаметр их от 7 до 11 мм. Лимфоузлы имеют овальную форму, структура их сохранена.

ЭГДС. При осмотре пищевода патологии не выявлено. Слизистая желудка местами в антральном отделе истончена, имеет пестрый вид. Складки воздухом расправляются. Перистальтика наблюдается. Привратник свободно проходим. Слизистая оболочка луковицы 12-п. к., светло-розовая, складки эластичные.

Заключение: хронический гастрит.

Ректоскопия — незначительный внутренний геморрой без признаков воспаления. Тонус анального сфинктера в норме.

Тубус введен на 15 см, далее при введении тубуса выраженная болезненность. На осмотренном протяжении слизистая очагово гипере-мирована. На расстоянии 13 см и выше единичные участки лимфоидной гиперплазии. Сосудистый рисунок местами смазан, местами усилен. Язв, эрозий, полипов не выявлено. Заключение: незначительно выраженный внутренний геморрой; язв, эрозий, полипов не выявлено.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки от 12.07.07: на рентгенограмме органов грудной клетки свежие очаговые и инфильтративные изменения не выявляются. Легочный рисунок не изменен. Корни легких структурны. Синусы свободны. Диафрагма расположена обычно. Тень сердца и аорта — без особенностей.

Офтальмолог — офтальмологической патологии не выявлено.

ЭКГ: полувертикальное положение ЭОС, ритм синусовый, правильный, ЧСС 64 в мин.

Клинический анализ крови: гемоглобин — 11,5 г/л, эритроциты-5,31 • 106 / мм3, гематокрит — 35,4%, лейкоциты — 5,8 • 103 / мм3, эозинофилы — 2%, п/я — 4%, с/я — 70%, лимфоциты— 20%, моноциты — 4%, тромбоциты — 229,0 • 103 / мм3, СОЭ — 10 мм/ч.

Глюкоза крови — 5,5 ммоль/л, протромбин — 100%.

Биохимический анализ крови: билирубин — 10,7 мкмоль / л, холестерин — 2,33 ммоль / л, АСТ — 52,3 Е/л, АЛТ — 90,5 Е/л, ЩФ — 111,9 Е/л, ГГТП — 27,7 Е/л, общий белок — 70,7 г/л, мочевина — 5 ммоль/л, СРБ — 8,3 мг/л.

Общий анализ мочи: уд. вес — 1015, белок — нет, сахар — нет, лейкоциты — 2-4 в п/зр.

Кальций мочи — 1,97 ммоль / сут (норма 2,5 - 6,2). Анализ кала — без особенностей.

Иммунологическое обследование: НВзА§ — отр., anti-HCV — выявлены, ^М — 90 мг% (50-150), IgG — 1600 мг% (500-1500), ^А — 250 мг% (90-250).

АНА — 0,4 (норма Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

9. Хоменко, А. Г. Саркоидоз как системный гранулематоз/А. Г. Хо-менко [и др. ]. — М., 1999.

10. Шмелев, Е. И./Е. И. Шмелев//Рус. мед. журн. — 2001. — № 140. — С. 919 - 922.

11. Клинические разборы/Сб. под ред. акад. РАМН проф. Н. А. Мухина. — М., 2004. — С. 5-22.

12. Access Research Group: Design of a case control etiologic study of sarcoidosis (Access)//J. Clin. Epidemiol. — 1999. — Vol. 52, № 12. — Р. 1173-1186.

13. ATS/ERS/WASOG Statement on sarcoidosis sarcoidosis vasculitis and diffuse lung diseases. — 1999. — Vol. 16. — Р. 149-173.

14. Davies, H. R. Idiopathic pulmonary fibrosis: current and future treatment options/ H. R. Davies, L.Richeldi//Am. J. Respir. Med. —

2002. — № 3. — Р. 211-224.

15. Fazri, P. Pharmacotherapeutic management of pulmonary sarcoidosis/P. Fazri//Am. J. Respir. Med. — 2003. — № 4. — P 311 -320.

16. Judson,M.A. Clinical aspects of pulmonary sarcoidosis/M. A. Judson/ / J. S. С. Med. Assoc. — 2000. — Vol. 96, № 1. — Р 9-17.

17. Paramothayan N. S. Corticosteroids for pulmonary sarcoidosis/N. S. Paramothayan, P. W. Jones//Cochrane Database Syst. Rev. — 2000. — Vol. 2. — CD001114.

18. Richeldi, L. Corticosteroids for idiopathic pulmonary fibrosis /L. Richeldi, H. R. Davies, G. Ferrara et al.//Cochrane Database Syst. Rev. — 2003. — Vol. 3. — CD002880.

19. Rizzato, G. Extrapulmonary presentation of sarcoidosis/G. Rizzato/ /Curr. Opin. Pulm. Med. — 2001. — Vol. 7, № 5. — Р 295-297.

Здравствуйте!
Подскажите пожалуйста, возможно ли как-то лечить Гепатит С при саркаидозе легких и периф.лимфоузлов?

Может ли быть гепатит С осложнением горм.терапии?

Дело в том что при сдаче анализов для госпитализации случайно был выявлен Геп С, далее обследование пцр также подтвердило наличие вируса. Генотип 3, вирусн.нагрузка 5,2*10 в 5 степени
Метипред принимаю в течение года, по 2 таб. Сейчас обострение саркоидоза, назначили 4 таб, а метотрексат отменили полностью (он также принимался в течение 8 месяцев, по 2 таб в неделю, а последние три месяца перед обострением по 4 таб в неделю). Отменили метотрексат в связи в резким повышением уровня алт и аст (268 и 168), и выраженной тромбоцитопенией (21 по фонио)

На мой взгляд, сначала надо озаботиться другими вопросами. Сначала мнгобукв.
1. Саркоидоз иногда возникает на фоне заражения гепатитом. Причем гепатит нелеченный. Это важное замечание. В этом случае инфекция первична.
2. Чаще всего саркоидоз развивается на фоне лечения гепатита интерфероном альфа и/или рибавирином. В этом случае это скорее ятрогения от интерферона альфа. Рискну предположить, что гепатит в данном случае имеет минорное значение, поскольку саркоидоз успешно развивается и в других случаях лечения интерферонами.
3. Если бы гепатит предположили только на основании ИФА, я бы с чистой совестью предложил бы не обращать на это внимание и переделать анализ когда саркоидоз станет стабильным. Почти со 100% вероятность тест был бы отрицательным. ИФА в контексте наличия системных воспалительных состояний очень часто дает ложноположительные результаты.
4. Но гепатит подтвержден при ПЦР. Казалось бы это гарантия правильного диагноза, но надо помнить о метотрексате. У него есть риск гепатотксичности, но при адеквантной дозировке это происходить редко. А при медикаментозном поражении печени происходят процессы, которые в анализах могут быть интерпретированы неправильно.
5. АЛТ и АСТ повышаются и при активизации саркиодоза. Автоматически списывать их на гепатит неправильно.
6. Лечение предположительного гепатита на фоне активного саркоидоза принесет больше проблем, чем выгод. С большой вероятностью назначат пегилированный интерферон альфа, возможно с рибавирином. А как я писал выше, это с большой вероятностью усилит саркоидоз, дял контроля потребуются большие дозы ГКС, значи большие побочные эффекты и далее по кругу.
Я бы рекомендовал сбить активность саркоидоза гормонами и когда саркоидоз будет стабилен (низкие СОЭ, СРБ, АПФ) и возможное увеличение АЛТ и АСТ гарантировано не будет связано с активным саркоидозом, переделать ИФА и ПЦР. Также посмотреть на тромбоциты и селезенку.
Если сомнения останутся, не исключаю, что может потребоваться биопсия печени.

Спасибо Вам за ответ
Еще один вопрос..
Мне говорили врачи про вероятность лекарственного гепатита, честно говоря я и сама больше всех цеплялась за эту вероятность.. однако после того как ПЦР подтвердилось и выявили генотип вируса я так поняла что это однозначно не лекарственный, а вирусный Гепатит, я правильно понимаю?

С результатами ПЦР к гепатологу я попаду скорей всего на следующей неделе, поскольку в данный момент госпитализирована в связи с обострением саркоидоза, проводится лечение. После выписки иду к гепатологу. А сердце не на месте, поэтому и решила написать на форуме..

На гепатиты последний раз сдавала анализы около года назад, разумеется тогда вирусов не было. Да и уровни трасминаз даже во время приема метипреда и метотрексата ни разу не скакали, билурубин тоже в норме. Сдавала анализы ежемесячно. К слову сказать билурубин и сейчас в пределах нормы. Селезенка увеличена.
То есть могу сказать что у меня случилось резкое ухудшение самочувствия и анализов в сентябре этого года. С чем связано не знаю. Сильно переболела ангиной, причем как только болезнь отступала, через пару дней возвращалась снова, и так на протяжение всего сентября. Рвала желчью. Было что-то похожее на гайморит, кашель сильнейший, чаще сухой, с небольшим количеством мокроты с утра преимущественно. Температура не поднималась сильно, максимум 38, но падала самостоятельно. Опять же хочу сказать, что диагноз саркоидоз мне поставили в 2013, но на протяжении этих лет со мной не случалось таких простуд, максимум насморк на несколько дней и першение в горле.. не было кашля

Пью только метипред по 4 таблетки (пью такую дозировку 3-4 недели) и плюс провели на днях один плазмафорез с преднизолоном в цнии туберкулеза, еще один предстоит.

До этого принимала метипред по 2 таб на протяжении 11 месяцев. Метотрексат по 2 таб 8 месяцев и три месяца по 4 таб в неделю. В данный момент метотрексат полностью отменили. Метипред увеличили, как и написала до 4 табл в день

Здравствуйте Admin.
Гепатит мой подтвердился с сожалению.. Лечение начинаю завтра или послезавтра. Безинтерфероновая схема. Курс на 12 нелль пока.

У меня снова возник вопрос по саркаидозу, если можно хотела бы его вам задать..

Как я и писала, мне диагностировали саркаидоз в 2013 году.
С сентября 2015, то есть уже 1 год и 3 месяца я принимаю метипред (в течение 11 месяцев по 2 табл, 2 месяца по 4 табл, и вот с сегодняшнего дня и далее полгода должна буду принимать по 3 табл). А потом консультация.

Я хочу понять в какой момент обычно отменяют прием гормональных препаратов?
Какой должна быть динамика чтоб гормоны отменили? Понятно что положительной, но что под этим подразумевается?

Функция дыхания у меня вроде не сильно нарушена.
ОФВ1 -76,
ЖЕЛ -90,2
ОФВ1-ФЖЕЛ -88,2
DLCO 62,8 процентов
На момент начала приема гормонов у меня СОЭ был 65, пальпировались шейный и лимфоузел и подмышечной впадине, уровень лимфоцитов в крови был существенно понижен, по результатам бронхоальвеолярного смыва - количество клеток в 1 мл БАС 0,33*10 в 6ой степени/л
Цитограмма
Альвеолярные макрофаги -26
Лимфоциты -72
Нейтрофилы -1
Эозинофилы-1
Базофилы-0

По протоколу бронхоскопии -эктазия сосудов слизистой крупных бронхов справа и слева. В позиции 7 - конгломерат вглу размером до 3 см, неправильной формы, с нечеткими контурами, гетерогенной плотности - в проксимальной части лимфоузлы отмечается выраженный участок низкой плотности, с множественными кальцинатами, в дистальной части лимфоузла отмечаются единичные гиподенсивные участки. При осмотре вглу группы 4л -группа солитарных узлов общим размером до 1,7 см, тех же характеристик. Васкуляризация умеренная .

В браш-биопсии легкого- группы клеток бронх.эпителия,местами с признаками дистрофии и участками гиперплазии, ед.лимфоциты, макрофаги,нейтрофилы и тучные клетки, участки фиброза. Кум не найдены

В чрезбронх.биопсии легкого - гр.клеток цилиндиче.и кубич. эпителия, местами с участками гиперплазии и наличием лимфоидной инфильтрации, макрофаги, тучно-клеточная реакция, единич.гр. эпителиоидных кл, эпит-клеточные гранулемы, обрывки эластичных волокон, участки фиброза. Кум не найдены.

Игловая биопсия вглу - в препаратах на фоне большого кол-ва эритроцитов, незнач.кол-ва клеток плоского эпителия с микробной флорой отмечаются лимфоидные элементы разной степени зрелости, местами с наличием небольшой нейтрофильной инфильтрации, единичные макрофаги, встречаются эозинофилы и тучные кл, единич.группы эпителиоидных кл, эпит-клеточные гранулемы (как в стадии формирования так и в стадии фиброзирования), участки фиброза. Кум не найдены.
ГранулемаТОЗ.

Саркоидоз: что это такое?

Саркоидоз – это системное заболевание, характеризующееся образованием в различных органах ограниченных плотных участков воспаления – гранулем. Саркоидоз имеет другое название – болезнь Бенье-Бека-Шаумана, нужно понимать, что это одно и то же заболевание. Фамилии, звучащие в названии болезни, принадлежат ученым, сделавшим большой вклад в изучение саркоидоза.

Саркоидоз относится к довольно редким заболеваниям – по разным данным его частота составляет от 1 до 5,4 случаев на 100 тыс. населения. Чаще всего заболевание регистрируется в возрасте 25-49 лет, у женщин чаще примерно в 1,5-2 раза.

Локализация саркоидоза Бека может быть различной, и часто болезнь затрагивает сразу несколько систем. Чаще всего это органы дыхания и лимфатические узлы (в 95% случаев – внутригрудные), реже – печень, селезенка, кожа, кости, глаза, еще реже встречается саркоидоз других органов. Примерно в 65% случаев отмечается саркоидоз легких и внутригрудных лимфоузлов одновременно, а в 25% случаев – только лимфоузлов средостения.

История изучения саркоидоза

Впервые саркоидоз был описан во второй половине XIX века как кожное заболевание. Тогда его считали разновидностью системной красной волчанки и называли ознобленной волчанкой. Ученые уже тогда обратили внимание на системный характер воспаления – вовлечение в патологический процесс разных органов, но детальное изучение всех проявлений заболевания, гистологического строения гранулем относится уже к ХХ веку. Выявив частое поражение при саркоидозе внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ), заболеванию дали еще одно название: доброкачественный лимфогранулематоз. В 1934 году появилось обозначение болезни именами ученых, его изучавших – болезнь Бенье-Бека-Шаумана, а с 1950 года закрепилось современное название – саркоидоз.

Патогенез саркоидоза

В основе заболевание лежит продуктивное воспаление, результатом которого являются эпителиоидно-клеточные гранулемы. Они сдавливают окружающие ткани, вызывая в них дистрофические и в ряде случаев некротические процессы, а при длительном течении – разрастание соединительной ткани (фиброз).

Причины саркоидоза легких

На сегодняшний день нет однозначного мнения о причинах, вызывающих саркоидоз. Доказана неинфекционная природа заболевания, то есть заразиться им нельзя. Наследственность играет определенную роль, но генетически детерминируется только предрасположенность к заболеванию, которая может не реализоваться, если не будет воздействия внешних факторов. К внешним провоцирующим факторам относят:

• Токсические вещества (цирконий, алюминий, бериллий, медь и др.). Особенно актуально для людей, чья профессия связана с постоянным контактом с химическими реагентами.
• Инфекционные агенты, например, атипичные микобактерии туберкулеза, хламидии, боррелии, вирусы (Эпштейн-Барр вирус).
• Аллергены при нарушенной иммунореактивности организма (пыльца растений, грибок).

Важную роль в формировании эпителиоидных гранулем, характерных для саркоидоза, играют нарушения иммунитета, в частности, подавление и уменьшение активности Т-лимфоцитов-хелперов при одновременном повышении активности В-лимфоцитов.

Существует несколько классификаций саркоидоза, но чаще всего используется клиническая. По локализации выделяют 3 вида саркоидоза:

• внутригрудной;
• внегрудной;
• генерализованный.

• обострение;
• прогрессирование (осложнения);
• затихание;
• излечение.

Симптомы саркоидоза

Саркоидоз в большинстве случаев развивается постепенно и часто становится случайной находкой при проведении флюорографии, выявляющей увеличение лимфоузлов средостения или гранулемы в легких. Первые симптомы саркоидоза могут быть очень неспецифичны – слабость, утомляемость, лихорадка, в течение нескольких дней, увеличение периферических лимфоузлов, артралгии, одышка при саркоидозе легких или сыпь при кожной форме, но они могут стать поводом для проведения полного обследования с целью выставления диагноза или его исключения. Атипичное начало заболевания, острое или бессимптомное, отмечается примерно в 12% случаев.

Саркоидоз – системное заболевание, при котором редко поражается какая-то одна система. Фактически описаны случаи образования гранулем во всех органах, кроме надпочечников.

Симптомы саркоидоза легких

• кашель (рефлекторный, непродуктивный);
• одышка;
• боли в груди (эпизодические, неинтенсивные);
• лихорадка;
• увеличение лимфоузлов (при пальпации плотные, подвижные, безболезненные);
• слабость, снижение аппетита, потеря веса.

Симптомы саркоидоза лимфоузлов

При саркоидозе внутригрудных лимфоузлов отмечаются те же симптомы, что и при гранулемах в легких, но дополнительно определяется расширение границ корней легких при перкуссии и рентгенологическом исследовании. Две этих формы часто сочетаются между собой, поэтому обычно не требуют самостоятельной диагностики.

Могут поражаться и другие лимфатические узлы при саркоидозе. Чаще всего это шейные, подключичные узлы, которые можно определить пальпаторно. Увеличение лимфоузлов брюшной полости может сопровождаться нарушениями пищеварения (обычно диарея), болями в животе. Подмышечные, паховые лимфоузлы поражаются редко, особенно изолированно. Генерализованную лимфоаденопатию при саркоидозе нельзя назвать частой формой, но она встречается.

Увеличение лимфоузлов при саркоидозе может быть весьма значительным, особенно при отсутствии лечения. По консистенции они плотноэластические, подвижные, не спаяны между собой и с окружающими тканями. Признаков воспаления (болезненность, гиперемия) обычно не бывает, если не присоединяется инфекционный процесс.

Симптомы саркоидоза кожи

• сухость и шелушение кожи;
• полиморфная сыпь;
• рубцовые изменения;
• выпадение волос;
• нарушение пигментации;
• изъязвление кожи.

• Саркоидозные бляшки – красновато-цианотичные образования небольших размеров (до нескольких миллиметров) с бледным участком в центре. Их локализация может быть различной, но, как правило, симметричной. Чаще узелки располагаются на верхней половине туловища, разгибательных поверхностях рук, на лице.
• Ознобленная волчанка – огрубение и покраснение кожи в результате хронического воспаления. Гиперемия может иметь цианотичный оттенок. Кожа становится неровной из-за расположенных подкожно и внутрикожно узелков, поверхность ее интенсивно шелушится. Локализуется ознобленная волчанка чаще на коже носа, щек, ушей или пальцев рук.

Помимо специфического поражения кожи при саркоидозе возможны кожные реакции на данное заболевание, которые имеют вид узловатой эритемы. Это воспаление капилляров, проявляющееся гиперемией и огрубением кожи, появлением узелков. При биопсии образований не выявляется характерных для саркоидоза морфологических признаков.

Саркоидоз сердца

Поражение сердца при саркоидозе встречается нечасто, протекает бессимптомно, поэтому редко диагностируется. В то же время длительное течение заболевания приводит к развитию необратимых структурных изменений, нарушающих нормальное функционирование сердца. Чаще всего в результате саркоидоза сердца развиваются аритмии или сердечная недостаточность.

Поражение сердца при саркоидозе практически никогда не бывает изолированным. Обычно оно развивается вместе с поражением лимфоузлов или легких. О саркоидозе сердца можно подумать при появлении следующих признаков:

Саркоидоз глаз

Симптомы саркоидоза глаз отличаются у детей и взрослых. У детей обычно поражаются структуры самого органа зрения (увеит, иридоциклит), а у взрослых значительно чаще – веки. Пациентов беспокоят неинтенсивные боли, чувство инородного тела, снижение остроты зрения. При осмотре офтальмолог выявляет узелки разной локализации, чаще всего на задней поверхности роговицы. В редких случаях процесс распространяется на зрительный нерв, вызывая его воспаление. Саркоидоз глаз может стать причиной вторичной глаукомы.

Саркоидоз ЛОР-органов

ЛОР-органы при саркоидозе поражаются достаточно редко (около 6%). Могут поражаться разные отделы верхних дыхательных путей с соответствующими клиническими проявлениями, но чаще всего встречается ринит. Гранулемы локализуются в слизистой оболочке носа или в костях и хрящах носа. В тяжелых случаях возможна перфорация перегородок пазух.

Саркоидоз желудочно-кишечного тракта

Саркоидоз желудочно-кишечного тракта чаще всего является частью генерализованного процесса, только в 13% случаев встречается изолированное поражение печени.

Чаще всего гранулемы присаркоидозе выявляются в желудке, реже всего – в тонком кишечнике. Симптоматики может не быть или отмечаются признаки гастрита, дуоденита, колита. Довольно часто поражается печень, что в ряде случаев сопровождается ее увеличением (не всегда) и нарушением функции (холестаз, портальная гипертензия). Часто гранулемы образуются одновременно и в селезенке, вызывая развитие гепатолиенального синдрома. Поджелудочная железа поражается крайне редко и сопровождается клиническими проявлениями хронического панкреатита. В целом симптоматика при саркоидозе пищеварительной системы стертая и в большинстве случаев он остается не диагностированным при жизни.

Нейросаркоидоз

Нервная система вовлекается в патологический процесс при саркоидозе примерно в 15% случаев, а клинические проявления отмечаются еще реже – примерно в 5%. Чаще всего страдает лицевой нерв (примерно в половине случаев), могут вовлекаться другие черепно-мозговые нервы (зрительный, языкоглоточный, преддверно-улитковый), нарушая функцию соответствующих анализаторов, центральная нервная система. При образовании гранулем в головном мозге возможна очаговая симптоматика, которая зависит от локализации процесса, относительно часто появляется эпилептическая активность. Менингиты, менингоэнцефалиты чрезвычайно редки.

Если Вы обнаружили у себя схожие симптомы, незамедлительно обратитесь к врачу. Легче предупредить болезнь, чем бороться с последствиями.

Диагностика саркоидоза

Диагностика саркоидоза основывается на клинических симптомах и данных лабораторно-инструментального обследования. Это заболевание довольно редкое и обычно диагностируется после исключения других патологий.

Физикальный осмотр может выявить увеличение периферических лимфоузлов, элементы сыпи. При внутригрудном саркоидозе на начальных стадиях признаки заболевания могут отсутствовать. Перкуссия и аускультация выявляют увеличение ВГЛУ, только если они достигают значительных размеров. Поэтому так важна инструментальная диагностика.

Анатомически поражение легких является альвеолитом, вызванным действием гранулем на легочную ткань, поэтому аускультативно при саркоидозе легких определяются мелкопузырчатые хрипы или крепитация. Перкуторно определяется высокое стояние диафрагмы, притупление звука над нижними отделами легких. Снижается жизненная емкость легких.
Инструментальная диагностика – это визуализирующие методики, позволяющие выявить гранулемы и изменения внутренних органов, характерные для саркоидоза. Используются рентгенография, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), ультразвуковое исследование (УЗИ), радионуклидное сканирование. Рентгенологические критерии положены в основу классификации саркоидоза внутригрудных лимфоузлов (ВГЛУ) и легких.

• Саркоидоз 1 степени характеризуется двусторонним и ассиметричным увеличением ВГЛУ (медиастинальная форма).
• Саркоидоз 2 степени: к поражению ВГЛУ присоединяется очаговая или милиарная диссеминация гранулем в обоих легких (медиастинально-легочная форма).
• Саркоидоз 3 степени: в легких определяется выраженный фиброз, а в тяжелых случаях – признаки пневмосклероза и эмфиземы (легочная форма).

Для диагностики разных форм саркоидоза могут использоваться специализированные методики: спирометрия, ЭХО-кардиоскопия, ЭКГ, ФГДС, МРТ головного мозга, исследование глазного дна, бронхоскопия и т.д.

• Гистологическое исследование гранулем позволяет поставить точный диагноз. Для этого проводят их пункцию или биопсию в зависимости от локализации и технических возможностей доступа.
• При подозрении на внутригрудной саркоидоз выполняют бронхоскопию с промыванием бронхов для получения бронхоальвеолярных смывов, которые подвергаются цитологическому исследованию.В цитограмме при обострении саркоидоза выявляется значительный лимфоцитоз (до 80%), который не является специфическим критерием, но косвенно свидетельствует о заболевании.
• При подозрении на нейросаркоидоз часто выполняется спиномозговая пункция, которая выявляет у 50-70% пациентов небольшой лимфоцитарный плеоцитоз и умеренное увеличение содержания белка.
• Информативно определение уровня ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) в крови – клетки гранулем интенсивно вырабатывают его, поэтому повышение АПФ косвенно свидетельствует о саркоидозе.
• При саркоидозе изменяется обмен кальция, поэтому отмечается гиперкальциемия и кальциурия.
• В общем анализе крови отмечается лейкоцитоз и повышение СОЭ, моноцитоз, снижение количества лимфоцитов (хотя в некоторых случаях напротив, лимфоцитоз).
• В биохимическом анализе крови в большинстве случаев повышается уровень С-реактивного белка (свидетельствует о воспалении), сиаловой кислоты.
• Ранее проводились кожные пробы – определение реакции на введение антигена, но сейчас их используют все реже из-за риска занесения пациентуинфекции.

Из-за сходной симптоматики с туберкулезом рекомендуется выполнять туберкулиновые пробы для дифференциальной диагностики. Этот метод не дает 100% гарантии, в ряде случаев требуется бактериальный посев или даже пробное лечение от туберкулеза, которое при саркоидозе не дает эффекта. Полноценную диагностику можно пройти в любом современном центре пульмонологии в Москве.

Саркоидоз: чем лечить?

Лечение саркоидоза основано на подавлении воспаления и препятствии разрастанию соединительной ткани. С этой целью чаще всего назначаются глюкокортикостероиды (преднизолон) длительными курсами (на 6-8 месяцев). Схемы лечения саркоидоза легкихчасто включают в себя ингаляционное использование гормональных препаратов (флутиказон, будесонид).

Если стероиды не помогают достичь терапевтического эффекта или их применение противопоказано из-за многочисленных побочных действий, назначаются препараты других групп (метотрексат, делагил, плаквенил).

На начальных стадиях заболевания или при снижении дозы гормональных препаратов часто рекомендуют нестероидные противовоспалительные средства.

Лечение саркоидоза кожи требует применения местных средств, содержащих те же действующие вещества, которые применяются для системной терапии.

В тяжелых случаях, неподдающихся медикаментозной терапии, может быть назначено облучение или проведение хирургического вмешательства, но такие ситуации бывают очень редко.

Лечение саркоидоза народными средствами

Существует несколько рецептов народной медицины для лечения саркоидоза, но не стоит считать их панацеей – скорее, это вспомогательные методы, помогающие укрепить организм и помочь ему в борьбе с болезнью. Повышение адаптационных сил организма особенно актуально на фоне проводимого медикаментозного лечения гормонами или цитостатиками, которые вызывают большое количество осложнений.

• В равных пропорциях смешать водку и растительное масло, полученную смесь пить 3 раза в день в течение года.
• Настой из цветков календулы, травы душицы и горца птичьего, листьев шалфея и корня алтея принимать по ¼ стакана 3 раза вдень в течение полутора месяцев. После 3-недельного перерыва курс можно повторить.
• Спиртовую настойку цветов сирени втирать в кожу грудной клетки – эффективное народное средство для лечения саркоидоза легких.
• Хороший эффект дают стимуляторы (женьшень, элеутерококк, родиола розовая). Их назначают курсами по 1,5 месяца (25 капель 3 раза в день).

Прогноз саркоидоза

Саркоидоз сам по себе не приводит к смерти, но становится причиной многочисленных осложнений, снижающих качество жизни. Это фиброзные разрастания в легких, уменьшающие дыхательный объем, нарушения работы сердца, почек, желудочно-кишечного трака, снижение зрения. При адекватной терапии все эти осложнения можно предотвратить, поэтому так важно своевременно выявить заболевание.

Группа риска

В группу риска по развитию саркоидоза входят люди среднего возраста (30-40 лет), чаще заболевание встречается у женщин. Профессии, связанные с постоянным контактом с веществами, токсически и механически раздражающими кожу, слизистые дыхательных путей, также являются фактором риска развития саркоидоза. Доказано, что чаще встречается саркоидоз и афроамериканцев и скандинавских народностей.

Профилактика

Для предотвращения развития саркоидоза или его обострений необходимо вести здоровый образ жизни, минимизируя контакт с токсическими веществами, аллергенами, инфекционными агентами. Желательно поддерживать на должном уровне активность иммунной системы, используя стимуляторы или просто витаминные комплексы. Так как заболевание начинается постепенно, а своевременная диагностика помогает более эффективно его лечить, к важным профилактическим мероприятиям в отношении саркоидоза относятся регулярные профилактические осмотры с выполнением флюорографии.

Данная статья размещена исключительно в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом.