Ситуационные задачи гепатит в у детей

ЗАДАЧА 2.

Девочка 12 лет поступила в клинику с диагнозом вирусный гепатит.

Родилась от молодых родителей в срок, страдает атопическим дерматитом с 5 мес. Из перенесенных заболеваний - корь, ветряная оспа, нечастые ОРВИ. С 5 лет болеет бронхиальной астмой. За 2 мес. до настоящего заболевания была сделана прививка против дифтерии. За неделю до настоящего заболевания ребенок пожаловался на недомогание и боли в животе. Температура тела оставалась нормальной. На 5 день болезни заметили желтушность кожи и склер. При поступлении состояние средней тяжести: вялая, аппетит снижен, жалобы на тошноту и боли в животе. Склеры и кожные покровы отчетливо иктеричные. На коже проявления атопического дерматита. Слизистая оболочка ротоглотки влажная, с желтушным окрашиванием. В легких дыхание жестковатое, хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, приглушены. Живот мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье и эпигастрии. Печень выступает из подреберья на +2,5 см +2,5см + ср-в/з, плотноватая. Селезенка у края реберной дуги. Моча темная. В последующие дни желтуха нарастала до умеренной, состояние расценивалось как среднетяжелое (сохранялась вялость, адинамия, плохой аппетит). В биохимическом анализе крови: общ. билирубин - 150 мкмоль/л, конъюгированный - 110 мкмоль/л, АлАТ – 1500 ед, АсАТ – 1200 ед. Серологические маркеры: HBsAg+, анти-HBcore IgM+, анти-дельта отрицат., анти-HAV IgM отрицат. С 17 дня болезни отмечалось улучшение состояния и самочувствия: жалоб нет, аппетит улучшился. Желтуха уменьшалась, размеры печени прежние. Биохимический анализ крови на 20 день болезни: общ. билирубин - 65 мкмоль/л, конъгированный - 38 мкмоль/л, АлАТ - 1500 Ед/л, АсАТ - 900 Ед/л. На 30 день болезни состояние и самочувствие удовлетворительное. Субиктеричность кожи, краевая иктеричность склер. Печень + 0,5 см из подреберья. Уровень билирубина близок к нормальному, но сохраняется высокая активность трансаминаз (АлАТ-1300 Ед/л) со снижением к концу 7 недели болезни (АлАТ - 220 Ед/л), далее стойкое исчезновение желтухи и нормализация билирубинового обмена. В сыворотке крови выявлялись HBsAg, анти-HBcore IgM, анти-HBe. Ребенок выписан домой. Девочка получала лечение в виде базисной терапии: диета, п/постельный режим, витамины, минеральные воды. При катамнестическом обследовании через 1 и 4 мес. отмечалось удовлетворительное состояние и нормализация уровня трансаминаз; через 6 мес от начала заболевания перестал выявляться HBsAg, в эти же сроки выявлялись анти-HBcore IgG и было зарегистрировано появление анти-HBs.

Решая данную задачу, ответьте на следующие вопросы:

1. Поставьте развернутый диагноз.(1)

2. Когда предположительно произошло инфицирование вирусом гепатита

данного ребенка? (1)

3. Характерно ли такое начало для данного заболевания? (1)

4. Какие отличительные признаки данного гепатита можно отметить в

желтушном периоде? (3)

5. Какие клинико-лабораторные показатели свидетельствуют о тяжести

6.Какие серологические маркеры документируют этиологию данного

вирусного гепатита? (5)

7.Как подтверждался острый характер течения вирусного гепатита у

данной больной? (3)

8. Какова средняя продолжительность обнаружения маркеров при остром гепатите В? (2)

9. Характерно ли для гепатита В позднее появление атител к HBsAg, как

это наблюдалось у данной больной? (1)

10. Какая концентрация анти-HBs типична для вирусного гепатита В (1)

11. О чем свидетельствует появление анти-HBs при данном заболевании (2)

12.Каковы основные принципы терапии при легких и среднетяжелых

формах гепатита В?(2)

13. Следует ли назначать инфузионную терапию данной больной? (1)

14. Следует ли назначать кортикостероидные гормоны данной больной (1)

15. Механизм гиперферментемии при данном заболевании? (2)

16. Механизм гипербилирубинемии при данном заболевании? (1)

17.За счет чего появилась темная окраска мочи у данной больной? (2)

18. Что представляют собой желчные пигменты в моче? (1)

19. Основные морфологические изменения в печени при данной форме заболевания? (3)

20. Какие патогенетические механизмы лежат в основе данного заболевания? (5)

21. Возможные исходы и последствия при данной форме гепатита В? (3)

22. Может ли формироваться хронический гепатит в исходе типичного

23. При каких формах гепатита В возникает хронический гепатит? (2)

24. Перечислите все диагностические маркеры гепатита В? (5)

25. Каковы клинико-лабораторные критерии для снятия с учета реконвалесцентов гепатита В? (4)

ЗАДАЧА 3.

Был поставлен диагноз вирусный гепатит "ни А, ни В". Наблюдался по месту жительства, получал карсил в капсулах и желчегонные препараты. В связи с отсутствием эффекта от проводимой терапии направлен в клинику г. Москвы.

Решая данную задачу, ответьте на следующие вопросы:

1. Поставьте клинический диагноз. (3)

2. Какие основания были для постановки диагноза? (4)

3. Наиболее типичное начало хронического гепатита С? (1)

4. Источник инфицирования у больных с хроническим гепатитом С? (3)

5. Какие биохимические показатели характеризуют активность хронического гепатита? (1)

6. Какие диспротеинемические сдвиги возникают при хроническом гепатите? (2)

7. Как изменяются осадочные пробы при хроническом гепатите? (2)

8. Какая консистенция печени выявляется при хроническом гепатите? (3)

9. Какие внепеченочные знаки могут выявляться при хроническом гепатите? (3)

10. Клинико-лабораторные признаки синдрома холестаза при хроническом гепатите? (6)

11. В чем проявляется геморрагический синдром при хроническом гепатите? (2)

12. Каковы морфологические критерии хронического гепатита? (3)

13. УЗ-критерии хронического гепатита? (2)

14. Признаки аутоиммунного компонента хронического гепатита? (4)

15. Наиболее характерные иммунологические сдвиги при хроническом вирусном гепатите?(2)

16. Каковы нарушения функционального состояния макрофагов при хроническом гепатите?(2)

17. Каковы степени активности хронического гепатита согласно классификации? (4)

18. Серологические маркеры хронического гепатита В? (3)

19. Серологические маркеры хронического гепатита Д? (3)

20. Серологические маркеры хронического гепатита С? (2)

21. Серологические маркеры хронического гепатита G? (2)

22. Лабораторные критерии аутоиммунного гепатита? (4)

23. Исходы хронического гепатита В? (3)

24. Исходы хронического гепатита С? (2)

25. Клинико-лабораторные показатели ремиссии хронического гепатита? (5)

26. Какая терапия применяется при хроническом вирусном гепатите? (3)

27. Почему не показаны ГКС гормоны при хронических вирусных гепатитах? (2)

28. Какие показания к назначению высокодозных рекомбинантных интерферонов при хронических

вирусных гепатитах? (2)

29. Какие показания для назначения иммуномодуляторов при хронических вирусных гепатитах?(4)

30. Какие показания для назначения урсофалка при хронических гепатитах? (2)

ЗАДАЧА 4.

Марат Л., 4 лет 9 месяцев. Рос и развивался здоровым ребенком. В возрасте 6 месяцев перенес кишечную инфекцию, протекавшую с токсикозом и эксикозом, получал инфузии коллоидных и кристаллоидных растворов. В возрасте 2 лет перенес пневмонию, получал в/м инъекции антибиотиков. Прививки по возрасту. За 3 месяца до настоящего заболевания у ребенка осуществлялся забор крови из пальца. Заболел остро с подъема температуры тела до 38,6°С, которая держалась на указанных цифрах в течение 3 дней. Аппетит отсутствовал. Лечился амбулаторно с диагнозом ОРВИ. На 4 день заболевания появилась тошнота, повторная рвота. На 7 день от начала заболевания, после обнаружения увеличенных размеров печени был сделал биохимический анализ крови и обнаружено повышение уровня АлАТ в сыворотке до 12 мкмоль/л.ч (при норме 0,06 -–0,42). При поступлении в нашу клинику (9 день болезни) состояние средней тяжести, жалобы на вялость, снижение аппетита, температура тела нормальная, кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, чистые со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой системы без патологии, живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области, печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, селезенка не пальпируется, стул нормальный, моча светлая. В биохимическом анализе крови общий билирубин – 12 мкмоль/л, конъюгированный – 3 мкмоль/л, АлАТ – 625 Ед/л, АсАТ – 268 Ед/л. Маркеры вирусных гепатитов А, В, С (anti- HAV IgM, HbsAg, anti-HBcore IgM, anti-HCV, РНК HCV) при повтором тестировании не обнаруживались, но выявлялась РНК HGV при отрицательном анализе на anti-HGV, что позволило диагностировать ОГG. Выписан из стационара на 25 день от начала заболевания в удовлетворительном состоянии, печень выступала из-под края реберной дуги на 1,5 см, активность АлАТ составил 187 Ед/л, АсАТ – 64 Ед/л. При дальнейшем катамнестическом наблюдении отмечено полное клиническое выздоровление с нормализацией биохимических показателей крови к 35 дню, а размеров печени - к 4,5 месяцам от начала заболевания. В эти же сроки отмечена элиминация РНК НGV. Клинический диагноз: гепатит G, безжелтушная форма, острое течение.

Решая данную задачу, ответьте на следующие вопросы:

1. Поставьте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. Какие симптомы свидетельствуют о данном заболевании.

3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз.

4. Имеются ли показания для госпитализации. Если есть,то перечислите их.

5. Какие характерные изменения в биохимическом анализе крови были выявлены?

6. Когда ребенок мог заразиться возбудителем данного заболевания?

7. Какие методы были использованы для этиологической расшифровки болезни?

8. Какой основной серологический маркер данного заболевания?

9. Перечислите основные принципы лечения при данном заболевании.

10. Показания для выписки из стационара.

11. Какое течение может быть при данном заболевании?

12.Какие противоэпидемические мероприятия должны проводиться в семье больного.

13. Нуждается ли больной в диспансерном наблюдении после выписки из стационара

ЗАДАЧА 5.

Алла Г., 10лет. Росла и развивалась соответственно возрасту. Основное заболевание (неспецифический язвенный колит (НЯК)) дебютировало в возрасте 9 лет с возникновения болей в животе, через неделю появился кашицеобразный стул с примесью крови. Первоначально находилась в инфекционном стационаре по месту жительства с диагнозом: острая дизентерия; бактериологический анализ кала – отрицательный. Через 2 месяца была проведена аппендектомия. В послеоперационном периоде возникли интенсивные боли в животе, увеличилось количество крови в стуле, через неделю в биохимическом анализе крови впервые обнаружена гиперферментемия: АлАТ – 431 Ед/л, АсАТ – 298 Ед/л. Направлена в нашу клинику спустя 8 месяцев от начала заболевания. При поступлении состояние среднетяжелое, кожные покровы и видимые слизистые бледные, чистые, печень выступает на 1 см из-под края реберной дуги, селезенка не пальпируется, стул кашицеобразный, без патологических примесей. В периферической крови уровень гемоглобина (НВ) - 98 г/л, эритроцитов (Эр) – 3,3 х 10¹²/л, что было расценено как постгеморрагическая анемия; в биохимическом анализе крови общий белок – 62 г/л, альбумин – 31,2 г/л, γ-глобулины – 23,8%, общий билирубин – 4,6 (за счет неконъюгированной фракции), АлАТ – 282 Ед/л, АсАТ – 252 Ед/л, ЩФ – 1643 Ед/л. Исследование сыворотки крови на маркеры вирусных гепатитов дало следующие результаты: НвsAg “ – “, anti-Hbcore “ + “, anti-HBs “ + “, anti-HCV “ - “, из чего можно заключить, что ранее ребенок перенес гепатит В, закончившийся элиминацией возбудителя, о чем свидетельствует наличие anti-HBs. Помимо этого, оказались отрицательными результаты исследования сыворотки крови на anti-CMV IgM u anti-Toxo IgM (маркеры острой фазы цитомегаловирусной инфекции и токсоплазмоза), но была обнаружена РНК НGV. При УЗ-исследовании органов брюшной полости документирован умеренно выраженный фиброз, что с учетом других инструментальных исследований (ректороманоскопии, фиброколоноскопии с биопсией участка слизистой оболочки толстой кишки) дало основание поставить диагноз хронического гепатита G у ребенка с НЯК. Дальнейшее течение болезни подтвердило диагноз ХГG: печень выступала из-под края реберной дуги на 1,5-3 см, селезенка -–на 2 см. Уровень ферментемии в течение периода наблюдения (18 месяцев) продемонстрировал колебания: от нормальных показателей (АлАТ – 15,4Ед/л; АсАТ - ,4 Ед/л) до превышающих норму в 6,7 (АлАТ – 269 Ед/л) и 8,4 (АсАТ – 337 Ед/л) раз на фоне продолжающейся циркуляции РНК НGV в сыворотке крови. Первая доступная для детекции anti-HGV сыворотка крови ребенка была взята через 26 месяцев от момента обнаружения заболевания печени и через 18 месяцев от момента первого обнаружения РНК HGV – anti-HGV не были обнаружены. Противовирусной терапии не получала. Клинический диагноз: хронический гепатит G умеренной активности, с умеренно выраженным фиброзом ткани печени; НЯК, тотальный, хроническое непрерывное течение.

Решая данную задачу ответьте на следующие вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Какие были основание для постановки диагноза?

3. Назовите возможный путь инфицирования.

4. Укажите на характерные сдвиги в биохимическом анализе крови.

5. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальный диагноз.

6. Показания для госпитализации.

7. Какие методы серологической диагностики были применены для верификации этиологии заболевания?

8. Какие серологические маркеры позволили идентифицировать этиологию болезни?

9. Какой назначенный препарат можно считать этиотропным для данного заболевания?

10. Нужны ли антибиотики при данном заболевании?

11. С какими специалистами необходимо консультировать больного?

12. Существует ли иммунопрофилактика при данном заболевании?

Задача №1

Девочка 8 лет, поступила в клинику из детского дома с жалобами на вялость, сниженный аппетит, боли в животе.

При поступлении: определялась краевая иктеричность склер, легкая иктеричность кожи, зев спокоен. В легких и сердце без отклонений. Живот мягкий, умерено болезненный при пальпации без четкой локализации. Печень плотноватая, пальпировалась на 1.5-2.0 см ниже реберной дуги. Селезенка не увеличена. Цвет мочи в течение пяти дней был насыщенным, цвет кала не менялся.

В биохимическом анализе крови: уровень билирубина общего - 72 мкмоль/л, конъюгированный 60 мкмоль/л, активность АлАТ – 123 Ед/л, АсАТ - 85 Ед/л.

Клинический анализ крови: Hb - 130 г/л, эр - 3.82×10 12 л. ц.п. 0.9. Лейк - 5.0×10 9 /л; п я 3%, с/я 53%, э - 2% лимф. – 40%. Мон. 2% СОЭ 10 мм/час.

В моче: обнаружены уробилин и желчные пигменты.

Серологические вирусные маркеры: anti-НСV (+), РНК НСV (+). НЬsАg (-), anti -Нвс IgM (-). Анти - НАV 1gМ (-).

Задание:

1.Поставьте клинический диагноз.

2.Проведите дифференциальный диагноз.

3.Какие изменения в биохимическом и серологическом анализах крови подтверждают диагноз?

5.Предполагаемый источник и путь инфицирования.

6.Назовите возможные варианты исходы этой болезни.

Задача №2

Больной 14 лет заболел 3 дня назад с повышения температуры до субфебрильных цифр, появления тошноты, повторной рвоты, болей в животе, суставах, слабости, анорексии. Дома лечили парацетамолом, маалоксом. На 4

й день болезни потемнела моча, кал стал серого цвета, на 5 день заметили желтушность кожи и склер. Вызвали участкового врача, который направил больного на госпитализацию с диагнозом вирусный гепатит.

Эпид. анамнез: в контакте в инфекциями не был, 3 месяца назад лечился у стоматолога.

Состояние при поступление тяжелое, вялый, на приеме была рвота, Т- нормальная, кожные покровы с яркой желтушностью, склеры диффузно иктеричны, мелкая геморрагическая сыпь на груди, на спине пятнисто-папулезная сыпь, расположенная симметрично. В легких - б/о. Тоны сердца приглушены, пульс 60 ударов а мин. Язык суховат, обложен белым налетом. Живот несколько вздут, болезненный при пальпации в правом подреберье и эпигастрии. Печень ½ - 4 – 4 см, плотно - эластической кон консистенции, болезненна. Стул обесцвечен, моча "цвета пива", количество ее уменьшено.

Н.С. В сознании, адекватен, в контакт вступает, но вял.

В биохимическом анализе крови: общий билирубин 180 ммоль/л, конъюгированного -120 ммоль/л , АлАТ – 6,8 мкм/л / норма - до 0,68 мкм/л АсАТ 3,2 мкм/л, ПТИ – 50% .

ИФА – HbsAg (+), анти – Hbs IgM, HbеAg (+).

Задание:

1. Поставьтеклинический диагноз.

2. Оцените результаты биохимического и серологического анализа крови.

3. Где заразился больной, назовите сроки инкубационного периода.

4. Назначьте лечение.

5. Определите прогноз болезни

6. Принципы амбулаторного наблюдения за больным.

Задача №3

Больному 15 лет, из анамнеза известно, что он заболел 3 дня назад с повышения Т до 37,2, слабости, недомогания, снижения аппетита, болей в животе и суставах. К врачу не обращались, лечились альмагелем, папаверином в таблетках. Вчера потемнела моча, кал стал серого цвета.

Вызвали участкового врача, который направил больного в стационар с диагнозом вирусный гепатит.

Эпид. анамнез: в семье отец носитель: Hbs Ag. При поступлении состояние больного средней тяжести. Жалуется на тошноту, боли в животе, слабость, снижение аппетита. Кожа с умеренной желтушностью, диффузная иктеричность склер. Костно-мышечная система, лимфоузлы без патологий. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, пульс 60 уд./мин. Живот при пальпации болезненный в правом подреберье. Печень 1/3-2-3 см.

Биохимический анализ крови: билирубин общий – 130 мкмоль/л, конъюгированная фракция – 80 мкмоль/л, АлАТ – 300 Ед/л, АсАТ – 220 Ед/л, тимоловая проба – 4 Ед., протромбиновый индекс – 70%.

ИФА – HbsAg (+), анти – Hbs IgM, HbеAg (+).

Вирусные маркеры: HbsAg – обнаружен, анти – Hbs IgM – обнаружены, HbеAg обнаружен.

Клинический анализ крови – красная кровь без патологии, лейкоциты – 4,0, э-1, п-2, с-45, л-33, м-5, СОЭ-2 мм/час.

Анализ мочи – уд/вес – 1020, лейкоциты – 2-3 в п/зр., эпителий плоский – един., желчные пигменты ++++.

Задание:

1.Поставьте клинический диагноз.

2.Оцените результаты анализов

3.Где и каким путем произошло заражение больного?

Задача № 4

Мальчик 3 месяца, поступил в клинику с подозрением на гепатит. Ребенок от 1-ой беременности, протекавшей с токсикозом первой половины, срочных родов. Масса тела 3000 г. Родился в асфиксии. В родильном доме получил инфузионную терапию, в/м инъекции.

Настоящее заболевание началось с подъема Т до субфебрильных цифр, стал вялым, срыгивал, была однократная рвота, единичные геморрагические высыпания на шее и лице.

При поступлении состояние очень тяжелое, желтуха кожи и склер яркая, резкая вялость с периодичным беспокойством, аппетит снижен, ЧД 60 в мин., пульс 160 уд./мин. Живот вздут. Печень выступает на 3 см из под края реберной дуги.

На 3 день пребывания в клинике: потерял сознание, монотонный крик, тонические судороги, на коже геморрагическая сыпь, кровоточивость в местах инъекций, рвота "кофейной гущей". Атония мышц. Арефлексия. Размеры печени сократились на 0,5 см.

Биохимический анализ крови: билирубин общий – 180 мкмоль/л, конъюгированный – 90 мкмоль/л, АлАТ – 260 Ед./л, АсАТ – 300 Ед./л, тимоловая проба – 10 Ед., сулемовая проба – 1,5 Ед., протромбиновый индекс – 15%.

Вирусные маркеры: HbsAg – не обнаружен, анти – Hbс IgM – обнаружены, анти HDV IgM – обнаружены, РНК HDV – обнаружена.

Задание:

1. Поставьтеклинический диагноз.

2. Перечислите ведущие симптомы данной формы болезни.

3. Какой дополнительный биохимический тест необходимо провести для подтверждения диагноза?

4. Оцените приведенные данные биохимического анализа крови.

5. Оцените маркерный спектр.

6. Что является главным в патогенезе этой формы болезни?

7. Чем объясняется сокращение печени у больного?

8. Прогноз заболевания.

9. Принципы лечения.

Эталоны ответов к ситуационным задачам по теме:

Задача №1

1. ВГС, типичная, легкая форма

2. Дифференциальную диагностику провести с ВГА

3. Повышение активности АлАТ/АсАТ, общего билирубина за счет конъюгированной фракции, анти-HCV, РНК-HCV

4. Базисная терапия, Mg SO4 5%, 1 ст.ложка 3р. в день, активированный уголь 1 т. 3р/д, урсосан – 250 мг/2 р в день, реаферон 3 млн./3 р в неделю в/м, на 6-12 мес.

6. Хронизация процесса в 70-80% случаев.

Задача №2.

1. ВГВ, HbsAg (+), типичная тяжелая форма

2. В биохимическом анализе крови об. билирубин повышен до 180 ммоль/л, преобладает прямая фракция. Активность АлАТ выше нормы в 6 раз. ПТИ снижен до 50%

3. Больной заразился в кабинете стоматолога, инкубационный период 90 дней.

4. Базисная терапия, дезинтоксикационная терапия: в/в введение растворов из расчета 50 мл/кг/массы (реополиглюкин, альбумин, 5% глюкоза, физ. раствор с контрикалом), ГКС из расчета 3 мл/кг в течении 7-9 дней. Канамицин или гентамицин в возрастной дозировке внутрь на 5-7 дней. Энтеросорбенты, спазмалитики, ежедневная очистительная клизма.

5. Прогноз для жизни благоприятный

6. Больной будет находиться на диспансерном наблюдении в течение 12 мес. с регулярным осмотром и обследованием 1 раз в 3 мес.

Задача №3

1. ВГВ, HbsAg (+), типичная среднетяжелая форма.

2. Диагноз подтверждается повышением содержания об. билирубина до 130 ммоль/л за счет прямой фракции, повышением активности АлАТ/АсАТ, небольшим снижением до 70% ПТИ. Этиология заболевания подтверждена обнаружением в ИФА HbеAg, HbsAg, Hbc IgM.

3. Гемоконтактным путем в семье от отца носителя HbsAg.

4. Выздоровление без хронизации

Задача № 4

1. ВГВ, HbsAg (-), +ВГД злокачественная форма, энцефалопатия, кома 1-2, ДВС-синдром, полиорганная недостаточность

2. Гепатоцеребральный, ДВС – синдром, синдром пустого подреберья.

3. Исследование мочевины, остаточного азота

4. В биохимическом анализе крови наблюдается одинаковое содержание прямого и непрямого билирубина, незначительное увеличение АлАТ, АсАТ выше АлАТ, снижение ПТИ до 15%

5. В маркерограмме обнаружены маркеры гепатита В и Д (анти – Hbс IgM, анти HDV, РНК HDV).

6. Аутоиммунный цитолиз гепатоцитов

7. Массивным некрозом печени

9. Перевод в реанимационное отделение, в/в капельное введение растворов альбумина, полидеза, криоплазмы, 5-10% р-ра глюкозы, физраствора из расчета в 100 мл/кг/массы в сут. под контролем диуреза, ингибиторы протеолиза: гордокс или контрикал в возрастной дозировки, ГКС из расчета 10-15 мг/кг через 4 часа, высокие очистительные клизмы, лактулоза (дюфалак), гентамицин внутрь 5-7 мг/кг, амикацин 20 мг/кг в/в, энтеросорбенты ч/з зонд, кормить по 30-50 мл смесью 2-3 раза/день ч/з зонд. При неэффективности терапии (кома 2) проводят плазмаферез в объеме 2-3 ОЦК в сут. до выхода их комы.

Клинические критерии

Лабораторные критерии

Форма тяжести

Синдром интоксикации

Отечный синдром

Геморрагический синдром

Размеры печени(ниже края реберной дуги)

Повышение активности АлАТ (выше нормы)

Билирубин мкмоль/л

ПТИ %

Тошнота, снижение аппетита

Рвота

Вялость, адинамия

Снижение диуреза

Отёки

Асцит

Петехиальная сыть

Кровотечения

Легкая

До 2 см

В 2-5 раз

До 85

120-80

Средне тяжелая

+/-

2-5 см

В 5-10 раз

85-170

80-60

Тяжелая

5 см и более

> 10 раз

>170

50 и ниже

Приложения

Критерии тяжести вирусного гепатита В

Шкала Глазго для оценки степени угнетения сознания

Таблица № 3

Желчегонные средства

Препарат	Дозировка	Курс лечения
Аллохол	Детям до 7 лет – по 1 таблетке 3 раза в день, старше 7 лет – по 2 таблетки 3 раза в день после еды	3-4 нед.
Лиобил	По 1 таблетке 3 раза в день после еды	1-2 мес.
Холензим	По 1 таблетке 1-3 раза в день после еды	1-2 мес.
Хофитол	Детям 2-5 лет – по 1/3-1/2 ч.л. раствора или ½ табл. 2-3 раза в день, 5-15 лет – 1 дес. или ст.л. раствора или 1-2 таб. 2-3 раза в день	10-20 дней
Цветки бессмертника	Отвар: из 10г. на 250 мл воды по 1/3-1/2 стакана 2-3 раза в день до еды.	2-3 нед.
Кукурузные рыльца	Экстракт: по 15-20капель 2-3 раза в день перед едой	До 1 мес.
Холосас	¼-1/2 ч.л. 3 раза в день	До 1 мес.
Тыквеол	По 1 ч.л. или 4 капс. 3 раза в день за 30 мин. до еды	1-3 мес.
Гепатофальк планта	По 1 капс. 3 раза в день перед едой	1-3 мес.

Таблица № 4

Гепатопротекторы

Таблица № 5

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Ситуационная задача № 1.

Какие клинические симптомы (синдромы) подтверждают вирусный гепатит у данного ребёнка?

Ситуационная задача № 2

Мерей К. 6 лет, посещает детский сад, где есть случай вирусного гепатита. Заболела остро с повышения температуры тела до 38,4, появились вялость, тошнота, была однократная рвота, ухудшился аппетит. На следующий день температура нормальная, но сохранились недомогание, анорексия, тошнота. На третий день болезни появились боли в животе, потемнела моча, заметили желтуху. При объективном осмотре состояние удовлетворительное, жалобы на постоянные боли в животе. Кожные покровы слабо иктеричны, умеренная гиперемия слизистых оболочек миндалин, на задней стенке глотки слизи. Со стороны сердца и органов дыхания изменений нет. Язык обложен белым налётом, влажный. Живот мягкий, доступен глубокой пальпацией печень выступает из - под края реберной дуги на +3+3,5 см, болезненная при пальпации, умеренной плотности. Селезёнка не пальпируется. Моча насыщенная, кал обесцвечен. В периферической крови: лейкоц. – 5,6х10.9/л, п/я - 3%, с/я-46%, лимф.-44%, мон.-7, СОЭ- 7мм/час. Красная кровь не изменена. Биохимия крови: общий билирубин –112 мкм/л, коньюгированный 80 мкм/л, АлАТ 4,6 мм/л, АсАТ – 3,2 мм/л, тимоловая проба 28 ед., протромбиновый индекс – 78%, альбумин – 56%, гаммаглобулин –2%. В анализе мочи обнаружены желчные пигменты и уробилин. ИФА: anti HAV – Ig M+

1. Поставьте полный клинический диагноз.

2. Какие клинические симптомы и биохимические сдвиги подтверждают вирусный гепатит А у данного ребёнка.

Ситуационная задача № 3

Ребёнок 5 лет, посещает детский сад, где последних 3 месяцев отмечаются случай ВГ. При обследований контактных у данного ребёнка выявлено повышение трансаминаз (АЛТ-2 ммл), АсТ-1мм/л. При объективном осмотре состояние средней тяжести, правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожные покровы изменены. Слизистая мягкого неба иктеричная. Со стороны органов дыхания и ССС патологических изменений нет. Живот мягкий, безболезненный, Печень на 2 см ниже края ребёрной дуги, селезёнка не пальпируется. Стул и мочеиспускание не нарушены. Моча тёмного цвета, кал обесцвечен.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Какие дополнительные исследования необходимо провести.

3. Составьте конкретный план лечения данного больного с указанием возрастных доз.

Ситуационная задача № 4.

Девочка 4 лет, посещает детский сад, где было несколько случаев ВГ. Получила в/м гаммаглобулин. Как контактная была обследована. Показатель АЛТ, АСТ были в пределах нормы. Через месяц после контакта родители обратились к участковому врачу для оформления в семейный пансионат. Жалоб девочка не предъявляла, однако при осмотре врач выявил увеличенную печень. Срочно сдали биохимические исследования крови и было выявлено повышение тимоловой пробы до 10 ед., АлАТ –4,3 мм/л.

1. Какой диагноз должен поставить врач.

2. Каковы должны быть его действия.

Ситуационная задача № 5.

Больной М. 6 мес., поступил на 5 день болезни. 5 дней назад появились слабость, снизился аппетит. Перед поступлением в стационар состояние ухудшилось. Повторная рвота, вялость, потемнение мочи, появились иктеричность склер. Три месяца назад ребёнок лечился в стационаре по поводу пневмонии, получал дважды кровь. В контакте с больными не был. При поступлении состояние средней тяжести, рвота, вялый. Иктеричность кожи и склер выражены. Печень увеличена +3 см, селезёнка +1 см. Желтуха и симптомы интоксикации наросла. Биохимический анализ крови билирубин общ. 78,2 мм/л, прямой – 68,2 мм/л, непрямой- 10 мм/л, АлТ-25 мм/л, тимоловая проба 12 ед.

1. Поставьте клинический диагноз.

3. Какие дополнительные исследования надо провести для подтверждения диагноза?

Ситуационная задача № 6.

Ребёнок 2 мес. Поступил в стационар с жалобами матери на повышение температуры, беспокойство, сменяющееся вялостью, ухудшением аппетита, срыгивания, желтушность кожных покровов, изменение цвета мочи. Родился доношенным, массой 3600, закричал сразу, к груди приложен на 2 сутки. С 10 дневного возраста перенёс пневмонию и омфалит, в связи с чем лечился в течение 3-х недель в стационаре, получил переливание крови и плазмы. В контакте с инфекционными больными не был. Заболевание началось с повышения температуры до 38 С, появились частые срыгивания, рвота, ухудшился аппетит, стал беспокойным. Спустя 2 дня от начала болезни – иктеричность склер, изменение цвета мочи и кала. Госпитализирован на 4-й день болезни в тяжелом состояний, температура тела 39,6 С, сознание отсутствует, на осмотр не реагирует. Отмечались судорожные подергивания мышц лица. Рвота с примесью крови. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно, тургор ткани снижен, Кожные покровы желтушные. В местах иньекций кровоподтёки, склеры иктеричны. Печень при поступлении 14,5 см. Через 12 часов сократились до 2,5 см. Тесноватый консистенции, селезёнка на 1,5 см. выступает из под края ребёрной дуги. Стул обесцвечен, моча тёмная. Лаб. Исследования Э -3,6*10.12/л, Нв – 120 г/л ЦЛ – 0,6*7,2.10.9/л, Э –1%, П/Я – 5%, С/Я – 48%, ЛФ –42%, СОЭ – 6 мм/час. Билирубин 196,6 мм/л, прямой 99,6 мм/л, непрямой – 0,8 ммл, АлТ – 5,44 мм/л, АсТ – 2,7 мм/л, протромбиновый индекс – 37,4%

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Изложите основные лечебные мероприятия с указанием дозировки препаратов.

Ситуационная задача № 7

1. Ваш предварительный диагноз?

2.Методы подтверждающие диагноз?

1. Ваша тактика лечения?

Ситуационная задача № 8

Ребенку 4г., проснулся ночью от приступа лающего кашля, затрудненного дыхания. Жалуется на головную боль в лобной части. Температура тела 39,8С, нос чистый, слизистая сухая. Зев слабо гиперемирован, на задней стенке глотки мелкая зернистость. Дыхание шумное, слышно на расстоянии. Число дыханий 35 в мин., легкое втяжение эпигастральной области и надключичных ямок. В легких единичные сухие хрипы. Тоны сердца звучные, учащены, живот мягкий безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.

1. Диагноз, дифференциальный диагноз.

2. План обследования.

3. Неотложная терапия.

Ситуационная задача № 9

Ребенку 1г.,1 мес., заболел остро, повысилась температура тела до 38,5С, ухудшился аппетит, небольшой кашель. Раздражителен. Кожа чистая. В зеве гиперемия. На следующий день температура снизилась до 37С, улучшилось состояние. На 3 –й день температура повысилась до 39,2С, была однократная рвота. Ребенок беспокоен, не спит. Из носа появились серозные выделения. Зев ярко гиперемирован, разрыхлен. Отмечается безболезненность при надавливании на трагусы.

Читайте также: