Ситуация с заболеванием гепатитом

Профессор Анна Ключарёва, которая изучает вирусные гепатиты более 30 лет, рассказала TUT.BY, кто входит в группы риска, какие пациенты попадают в руки трансплантологов и почему не нужно рыдать в подушку, если гепатит С все же выявляется.

Гепатит С — бессимптомный вирус

— Для начала давайте определим, что такое гепатит С и какими путями он передается.

— Гепатит — это вирусная инфекция из группы так называемых гемоконтактных инфекций. То есть, чтобы заразиться, нужно иметь контакт с инфицированной кровью.

Пути заражения бывают разные. Гепатит С может передаваться при половом контакте с семенной или вагинальной жидкостью, где имеется невидимая глазом примесь крови. Или при использовании общих инструментов для маникюра, нанесения татуировки, когда они недостаточно простерилизованы.

Потенциально причиной инфекции может быть переливание крови или ее компонентов. Но в Беларуси на самом деле хорошая донорская служба. Мы первыми на постсоветском пространстве начали тестировать доноров на гепатит С и постоянно отслеживаем, чтобы реагенты были качественными. Потому такая вероятность сегодня сведена к нулю.

Риск заразиться в медицинском учреждении существует, как и во всем мире, но он минимален. Если такие ситуации все-таки случаются, они всегда подлежат серьезному расследованию. Случается, вирус передается от мамы к ребенку во время родов, хотя этот путь занимает малую долю.

Сегодня одной из наиболее важных причин заражения является употребление инъекционных наркотиков.

Когда вирус попадает в организм, человек чаще всего не догадывается об этом, потому что гепатит С редко сопровождается желтухой или другими специфическими симптомами, то есть протекает бессимптомно. Поэтому, к сожалению, достаточно часто диагноз ставят уже на стадии выраженного фиброза или цирроза спустя много лет после инфицирования. Такому пациенту уже сложно помочь, в ряде случаев он переходит в руки к трансплантологам.

— Чем гепатит С отличается от других видов гепатита?

— Высоким индексом хронизации. От гепатита А, как и от ОРВИ, пациенты поправляются сами. Им нужно только чуть-чуть помочь, не нужно никакой специфической терапии. От гепатита С самостоятельно, без лечения, поправляется малая доля инфицированных людей.

— Влияет ли гепатит на другие органы, кроме печени?

— Основной мишенью, конечно, является именно печень. Но при этом возможно поражение и других систем и органов, например, кожи, сосудов, почек. Спектр довольно широкий. Бывает и так, что печень может не пострадать, а вот другие органы — могут, причем сильно.

Фото: Дмитрия Брушко, TUT.BY

Количество выявленных больных стоит минимум умножать на два, чтобы получить реальную цифру

— Некоторое время у всех на слуху была проблема ВИЧ-инфекции. О гепатите практически не говорят, если только не появляется громкий инфоповод вроде подозрений о заражении в медучреждении. И тем не менее, каковы масштабы заболеваемости гепатитом С в Беларуси?

- Проблема поднималась не раз. С полной ответственностью могу сказать, что инфекционисты объявляли о ней точно так же, как и о ВИЧ-инфекции. У нас существует большое количество документов по выявлению больных гепатитом С, по тактике его лечения. Беларусь — одна из первых стран, которая стала использовать препараты интерферона и рибавирина. Также мы одними из первых начали бесплатно лечить детей от гепатита С.

Говоря о масштабах, стоит помнить, что во всем мире от момента знакомства с гепатитом С прошел немалый период. С одной стороны, за это время накопилось большое количество пациентов с хронической стадией заболевания. С другой стороны, появилось эффективное лечение. Стало очевидно, что проблему можно решать.

— Когда медики поняли, что гепатит С — проблема масштабная?

— Как проблему его обозначили в 1990-х годах. Гепатит С начали активно исследовать, и стало понятно, что он имеет свойство переходить из острого состояния в хроническое. Более актуально проблема звучит на протяжении последних 5−10 лет.

— Какова степень выявляемости гепатита С в Беларуси?

— Безусловно, выявляются не все пациенты. Я даже затрудняюсь назвать цифру, на которую нужно умножать. На 2 — наверняка. В некоторых странах она будет еще больше. Например, в Египте, для которого гепатит — практически национальное бедствие.

У нас ситуация намного благополучнее. Сейчас мы как раз пересчитываем число инфицированных гепатитом С. На данный момент оно достигает порядка 44 тысяч пациентов с хронической формой заболевания. Сейчас очень важно правильно построить максимальное выявление и диспансеризацию этих пациентов, чтобы организовать современное лечение.

— Любой инфекционист знает, по каким признакам и с помощью каких обследований он может выявить гепатит С. Главное, чтобы были грамотно написанные документы, в которых будет прописано, кто относится к контингенту риска, кого и в каком объеме нужно обеспечить медицинской помощью в первую очередь.

Так, например, сейчас в процессе утверждения находятся санитарные правила по вирусным гепатитам, документ по диспансеризации пациентов с гепатитом С. В документах обозначены группы риска, среди которых циркуляция вируса самая высокая.

На самом деле делается многое. Главное, не допускать в этом процессе суматохи, а уточнить и максимально улучшить систему оказания медицинской помощи пациентам с гепатитом С.

— Вы упоминали про группы риска. Кого туда можно причислить?

— Первая — медики: они часто имеют контакт с кровью. Вторая — служба крови, те, кто работают с донорской кровью. Третья — люди, которые находятся в заключении, ведь среди них удельный вес тех, кто принимал наркотики, имел беспорядочные половые связи, достаточно высокий. К четвертой группе можно причислить ВИЧ-инфицированных, потому что гепатит В, С и ВИЧ-инфекция передаются одинаковым путем. Пятая — детки, которые родились у мам с гепатитом С. Но у нас хорошо отработана программа по обследованию беременных. Если у будущей мамы выявляется гепатит, ребенка берут на учет. Если диагноз подтверждается, ребенок получает бесплатную терапию. Перечень групп риска на самом деле более обширен.

— Гепатит С — заболевание зачастую бессимптомное, как вы уже сказали. И все же до того как человек обратится в медицинское учреждение, по каким признакам он сам может заподозрить у себя эту болезнь? Что его должно насторожить, обеспокоить?

— Человека может беспокоить слабость, утомляемость, недомогание, кожный зуд, небольшие боли в правом подреберье. Желтуха бывает далеко не всегда и чаще появляется в уже запущенных случаях. Может появиться небольшая сыпь на коже (васкулит), бывают суставные боли. Как видите, клинические признаки обозначены неярко, их может не быть совсем.

— Если человек обнаружил у себя как раз такие признаки, куда ему обращаться, к какому врачу идти?

— У нас есть поликлиническая сеть. Взрослым стоит обращаться к терапевту, детям — к педиатру. Почти во всех медучреждениях есть врач-инфекционист. Эти врачи проведут объективный осмотр. Например, обнаружат, что у того, кто подозревает у себя гепатит, скорее всего, будет увеличена печень. Для него сформируют и рекомендуют дальнейшие обследования.

— Что это за обследования?

— Как диагноз меняет образ жизни человека?

— Для многих это стресс. Гепатит С — заболевание, которое прогрессирует медленно. Это не менингококковая инфекция, не сепсис, где вопрос о лечении нужно решать за считаные часы или даже минуты. Здесь время терпит. Иногда месяц, порой год и даже годы. Если у пациента обнаруживают гепатит С, сначала нужно разобраться, какая у него стадия заболевания. Этим займется инфекционист. Также доктор разберется с вирусологией, какой это генотип вируса, сколько его в организме пациента. Такой подход позволяет поставить точный диагноз, исходя из которого можно заниматься лечением.

— Какие ограничения гепатит С накладывает на жизнь человека?

— Я хочу подчеркнуть: до того как появилось эффективное лечение, люди все равно работали и были успешны. Они не плакали в подушку, а вели точно такую же жизнь, что и раньше, используя методы поддерживающей терапии. Раньше в противовирусной терапии использовались препараты интерферона и рибавирина. Как результат, излечивались около 80% пациентов с третим генотипом вируса и 40% пациентов — с первым генотипом.

Сейчас ситуация выглядит совершенно иначе из-за новой эффективной терапии. На смену инъекциям пришли таблетки, и эффективность терапии уже превышает 95−97%. Поэтому главное — не паниковать и считать, что пришел конец света и надо уйти из семьи. Кстати, заразность в бытовом плане минимальна. Нужно встать на учет к инфекционисту и посоветоваться с доктором о сроках начала терапии.

— Конечно. Ведь заразна кровь, поэтому нужно избегать ее следов, которые могут стать потенциальной опасностью для другого члена семьи. Маникюрные принадлежности, зубные щетки должны быть индивидуальны. Хотя так должно быть в любой семье. Кстати, родственников, которые живут в одной семье с заболевшим гепатитом С, обследуют тоже.

— Нужно ли предупреждать потенциальных партнеров о том, что у тебя гепатит С?

— При соблюдении терапии гепатит С — излечимая болезнь. Есть ли люди, которые сознательно отказываются от лечения?

— Такие люди есть всегда и не только с гепатитом С. Врач должен доходчиво объяснить пациенту, зачем лечить то или иное заболевание и какие могут быть последствия, если его не лечить, а также в каких случаях нужно обращаться к врачу.

— И тем не менее к чему может привести отказ от терапии?

— Все зависит от стадии заболевания. Если она — начальная, то, может быть, сразу ни к чему не приведет. Если конечная, все может оказаться очень плохо.

Гепатит С можно лечить сегодня. Это очевидно. Другой вопрос, что вокруг этого не должно быть ни ажиотажа, ни паники. Государство сейчас озадачено тем, чтобы сделать программу по лечению гепатита С. Нужно определить группы, кому в первую очередь необходима терапия, последовательность лечения, оптимальные схемы. Сделать это должны специалисты.

Еще раз хочу подчеркнуть. Часто у пациента, у которого выявили гепатит С, возникает ощущение, что вирус нужно лечить сию секунду — продавать машину или квартиру и покупать курс препаратов. На самом деле врач существует не только для того, чтобы лечить пациента, но и объяснить, когда терапия может быть отсрочена без вреда для пациента, когда можно подождать, пока лечение белорусскими препаратами станет для него доступным.

— У многих, как известно, есть скепсис к белорусским препаратам.

— Может быть скепсис и к индийским, правда? Но весь мир лечит этими лекарствами ВИЧ-инфекцию, причем успешно. У нас есть Центр экспертиз, который следит за качеством лекарственных средств в Беларуси. Чего точно не стоит делать, так это заниматься самолечением.

Фото: Дмитрия Брушко, TUT.BY

— А некоторые вопреки рекомендациям врача им занимаются?

— Самолечение вредно всегда, особенно при инфекционных болезнях, однако им занимаются. Человек покупает препарат по интернету, там же и консультируется. Но спустя время на всякий случай все же приходит на прием к специалисту, перепроверить или убедиться, все ли сделал правильно, а оказывается — неправильно.

Также встречала случаи, когда человек на первом этапе лечения, ожидая мгновенного результата, отменял себе терапию. Приостановить или отменить терапию без рекомендации врача — это неверный алгоритм.

И стоит учитывать, что есть много других моментов, которые пациент не сможет оценить самостоятельно, сколько бы он ни читал интернет, как бы умен он ни был. Например, как разные лекарства взаимодействуют друг с другом. Либо же насколько совместимо лечение с употреблением кофе, некоторых пищевых продуктов, соков. Также могут быть побочные эффекты, на которые нужно обращать внимание.

Человек, который покупает незарегистрированный в Беларуси препарат, очень рискует. Сейчас как раз работают над тем, чтобы иметь более широкий перечень зарегистрированных лекарств против гепатита С. Тогда не будет рисковать ни доктор, ни пациент.

— Сколько в успехе лечения зависит от пациента и сколько — от врача?

— Я думаю, от врача зависит на 90−95 процентов. Он должен выбрать правильную схему лечения в зависимости от генотипа вируса, от стадии болезни, нагрузки, фона пациента (есть ли у него патология почек, артериальная гипертензия и другое). Именно доктор способен это оценить, не пациент. От пациента зависит вера в то, что он поправится. Он должен правильно принимать препарат, минимизировать токсические моменты во время приема препарата: свести к нулю алкоголь, сигареты, бессонные ночи, ненужную физическую нагрузку.

— Чем может окончиться нелечение или отказ от него?

— Очень многое зависит от индивидуальных особенностей человека. Может развиться цирроз или гепатоцеллюлярная карцинома — рак печени, а может и не случиться осложнений. Ведь для чего лечат гепатит С? Не только для полной победы над ним. Хотя это — в первую очередь. Сегодня есть задача — лечить гепатит С, чтобы избежать прогрессирования. Но не заниматься самолечением, а использовать качественные, сертифицированные препараты в руках грамотного врача. Задача, над которой работают сейчас и врачи, и Министерство здравоохранения Республики Беларусь — сделать это лечение доступным для всех, сформировать действующую программу, которая будет способствовать решению этой задачи. Как раз в настоящее время усилия организаторов здравоохранения и инфекционистов направлены на реализацию старта современного лечения в республике.

– Сколько в России на данный момент зарегистрировано больных хроническим гепатитом С?

– Официальные данные таковы, что на конец 2015 года таких больных насчитывалось около 1,8 млн человек. Но с 2009 по 2015 год, опять же по официальной статистике, у нас ежегодно регистрировалось от 55 до 57 тысяч новых случаев хронического гепатита С, или около 397 тысяч за весь период. Такие данные предоставил нам Роспотребнадзор.

Если брать все формы хронического гепатита, то среди них доля пациентов с гепатитом С достигает 77-78%. Подчеркну, это мы говорим, опираясь на официальную статистику. По данным референс-центра по вирусным гепатитам ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, всего гепатитом поражено около 4% населения страны, то есть 4,5–6,5 млн человек. Это, конечно, оценочные данные, но они есть.

– Как чаще всего россияне заражаются парентеральными вирусными гепатитами?

– Парентеральными вирусными гепатитами (гепатитом В, С или дельта) чаще всего заражаются через кровь (парентеральным путем). К этому пути относятся заражение через употребление внутривенных наркотических препаратов, лечебно-диагностические манипуляции, сопровождающиеся нарушением целостности кожи, через медицинский, в том числе стоматологический, инструментарий, при нанесении татуировок, пирсинге, акупунктуре, через контакт со слизистыми оболочками (даже неповрежденными!) и с кровью зараженного человека и др.

В качестве примера могу привести путь передачи вирусных гепатитов, связанный с трансфузией крови и ее препаратов. Например, из-за массового применения в нашей стране (до 2005 года) при гемостатической терапии компонентов крови, не проходящих вирусную инактивацию, до 95% пациентов с тяжелой формой гемофилии и наследственными коагулопатиями [болезни, связанные с нарушением свертываемости крови. – Vademecum] были инфицированы гепатитом С. В настоящее время, когда на федеральном уровне это было взято под жесткий контроль, этот путь распространения вируса был ликвидирован.

В последние годы все большее значение в мире приобретает половой путь распространения вирусных гепатитов. И, несомненно, его роль в развитых странах и в нашей стране будет возрастать (как показала нам эпидемиология ВИЧ-инфекции), как из-за распространения практики незащищенного секса, так и в силу так называемой сексуальной революции (а это частая смена половых партнеров, практика анальных контактов, сопровождающихся большей травматизацией слизистых и, соответственно, возрастанием риска попадания вируса в кровоток, и др.).

Нельзя забывать о возможности бытового пути передачи вирусов гепатитов В, С и дельта (пользование общими бритвами, лезвиями, маникюрными принадлежностями, зубными щетками и так далее) и вертикальной передаче (от матери плоду).

– Правильно я понимаю, что здесь, так же как и в случае с ВИЧ-инфекцией, основной путь передачи заболевания – через шприцы при потреблении наркотиков?

– По основным путям передачи ВИЧ есть официальная статистика, а вот по гепатиту С мне сложно такие цифры привести. Установлено только, что 95–98% пациентов заражаются гепатитом С через кровь.

Учитывая, что у нас в стране зарегистрировано всего 1,79 млн пациентов с гепатитом С, и опираясь на то, что с технической точки зрения эти данные очень плохо подвергаются расшифровке, мы можем сказать, что точных данных об основных путях передачи гепатита в России нет. Эпидемиологи не дают нам соответствующей информации.

Поскольку мы этих данных не имеем, до 50% новых случаев болезни имеют нерасшифрованный источник заражения. И это уже не просто недостаток статистического учета… Это – лазейка для дальнейшего инфицирования населения и распространения инфекции.

– Как вы предлагаете закрыть этот пробел?

– Минздрав работает над этим?

– Министерство здравоохранения сейчас абсолютно в теме вирусных гепатитов. Но вы сами понимаете, что если есть инфекция, то есть и источник инфекции, а значит, есть и последствия этой инфекции. Поэтому для того, чтобы решить проблему, нужно на всех этапах принять определенные кардинальные, но сбалансированные и взаимозависящие меры. Иначе это будет бесконечное вложение денег, которые будут уходить в песок. Понимание этого пришло, и, я надеюсь, Минздрав начнет предпринимать соответствующие шаги.

– Вы отметили, что официально в стране почти 2 млн человек страдают гепатитом. Какие средства ежегодно выделяются на их лечение?

Речь идет о том, что у нас до сих пор нет федеральной программы лечения хронических гепатитов, в частности гепатита С. А это чрезвычайно важно. Например, для лечения ВИЧ-инфекции у нас создана Государственная стратегия. По вирусным гепатитам ничего подобного нет.

В России действует многоканальная система финансирования лечения: ОНЛС, ОМС, региональное льготное обеспечение, целевые программы, деньги пациентов и др. По официальным данным, в 2011 году у нас пролечено 5 500 человек с хроническим гепатитом С. В 2014 году международная организация IMS Group дала данные, что было пролечено 8 948 человек. То есть за три года количество пролеченных пациентов выросло очень незначительно. Если сопоставить эти цифры с количеством новых случаев болезни, то станет понятно, насколько это мизерное число, и, что очень важно, если будет и в будущем лечиться такое количество пациентов, то переломить ситуацию с хроническим гепатитом С в стране мы не сможем.

По оценочным данным, ежегодное увеличение охвата противовирусной терапией пациентов с хроническим гепатитом С (ХГС) и достижение к 2019 году показателя 123 800 человек в год приведет к снижению числа пациентов с ХГС на 40%. А это даст в последующем значительное сокращение трат из федерального бюджета на профилактику гепатитов, лечение, оказание высокотехнологичной помощи и др.

– Сколько пациентов удалось пролечить в 2015 году?

– Никто не считал. Международная организация дает данные фактически спустя год.

– Минздрав не ведет такую статистику?

– Нет. По крайней мере, я ею не владею.

– Если нет федеральной программы по гепатиту, то, насколько я понимаю, нет и общего плана борьбы с этой инфекцией?

– На сегодняшний день как раз насущной проблемой стало создание такого плана противодействия распространению гепатитов на территории России, аналогичного плану борьбы с ВИЧ-инфекцией.

– Вы будете участвовать в разработке такого плана?

– Я очень надеюсь, что врачи-инфекционисты будут участвовать в разработке плана, поскольку это единственные врачи в России, которые по всем нормативным документам имеют право работать с такими пациентами. Однако в лечение пациентов с вирусными гепатитами и циррозами печени вирусной этиологии в нарушение всех нормативных актов вмешиваются специалисты других специальностей. В частности, в России гастроэнтерологи не имеют права лечить этих больных, ни законодательно, ни фактически. В действительности же часть пациентов с гепатитами наблюдаются врачами-гастроэнтерологами. В результате никто из нас не выигрывает, и не выигрывает в первую очередь пациент.

– На какой стадии работа над планом борьбы с гепатитами?

– Это активно обсуждается, но о сроках мне ничего не известно.

– Кто еще незаконно вмешивается в процесс лечения больных гепатитом?

– Вернемся к статистике. Хотелось бы понимать, насколько широко в России используется безинтерфероновая терапия гепатитов?

– Вообще в России используются как интерфероновые, так и безинтерфероновые схемы лечения таких пациентов. Давайте разберем ситуацию на примере Москвы. В 2015 году, согласно столичной программе лечения гепатита С, на достаточно большую сумму были закуплены лекарства, в том числе препараты для безинтерфероновой терапии.

Кроме того, на территории страны регистрируются, например, препараты зарубежного производства, которые относятся к безинтерфероновым схемам лечения, – они появляются у нас очень быстро после того, как проходят регистрацию в Европе и Америке. Обычно это происходит через 6–12 месяцев после их регистрации за рубежом. Это дает нам возможность использовать самые инновационные препараты.

Согласитесь, когда пациент по результатам клинического, лабораторного и инструментального обследования может быть пролечен интерферонсодержащей терапией с хорошим результатом, то почему от этого нужно отказываться? Это намного дешевле, чем вкладываться в безинтерфероновые схемы.

С другой стороны, если по результатам обследования, данным анамнеза (отсутствие ответа на интерферонсодержащую схему лечения, побочные эффекты от нее и так далее) пациенту показана только безинтерфероновая схема лечения, то она ему и рекомендуется. В этом смысле соблюдается строго индивидуальный подход.

Все эти разговоры по поводу того, что всех нужно лечить безинтерфероновой терапией, – это абсолютно неверный подход. Эффективность интерферонсодержащих схем лечения колеблется от 44% до 80%.

– Насколько инновационные препараты дороже стандартной терапии?

– При различной продолжительности лечения у разных пациентов (с циррозом, без цирроза) стоимость курса безинтерфероновых препаратов начинается от 770 тысяч рублей.

– Какое количество пациентов действительно соглашается лечиться?

– В этом смысле у нас очень большой разброс, как и во всем мире. В некоторых странах такая статистика: только 20% больных гепатитом С готовы лечиться, потому что остальные боятся побочных эффектов и собираются ждать появления препарата со стопроцентной эффективностью. В других странах приверженность лечению достигает 50–60%.

Мне известна и обратная ситуация: больной покупает дешевые лекарства от гепатита через интернет. Эти препараты ввезены на территорию страны незаконно, и в данном случае их качество абсолютно непонятно. Далее следуют консультации по телефону с врачами и самостоятельный прием лекарств.

– Минздрав запустил широкомасштабную информационную кампанию по профилактике ВИЧ-инфекции. Были и акция среди студентов, и флешмоб в соцсетях. Планируется ли проведение аналогичной кампании по профилактике гепатита?

– Мы понимаем, что ВИЧ-инфекция – это серьезная проблема. Понимаем, что ситуация с ВИЧ-инфекцией требует вложения огромных средств, чтобы взять ее под контроль.

Но вирусные гепатиты, как и ВИЧ-инфекция, – тоже социально значимая проблема. Однако к ним, по непонятным причинам, более спокойное отношение, увы. 28 июля – день борьбы с гепатитами. Надеюсь, что в ближайшее время мы все увидим серьезные шаги в решении проблемы вирусных гепатитов в России. Эту проблему невозможно решить только вложением денег в программы лечения! Нужно информировать население, потому что все мы стоим перед возможностью заражения гепатитом, привлекать пациентские, коммерческие и некоммерческие организации, профессиональные сообщества и организаторов здравоохранения и др. От всех нас зависит, получится ли обуздать вирусные гепатиты в стране или эта проблема так и будет нам отравлять существование.

– Вы со своей стороны в Минздрав эту идею доносите?

– Естественно. Я уже говорила, что Минздравом России и минздравами субъектов РФ сейчас уделяется много внимания проблеме вирусных гепатитов, в том числе обеспечению лекарственными препаратами. Работаем и с пациентскими организациями.

– Какая работа ведется по лекарственным препаратам?

– Некоторые регионы, поняв свою ситуацию (если на федеральном уровне не могут решить какие-то проблемы вирусного гепатита и возвести болезнь в такой же статус, как ВИЧ-инфекцию) выделяют деньги из бюджета на борьбу с гепатитами, на закупку лекарственных препаратов. Работают с главными инфекционистами регионов, и, конечно, там уже решается, какое количество денег можно потратить на интерферонсодержащие схемы лечения и какое – на безинтерфероновые, сколько пациентов необходимо пролечить. Все это упирается в бюджеты субъектов, которые ограничены. Чтобы выстроить стратегический план решения этой проблемы, нам очень нужна федеральная программа.

– Если разрабатывать такую программу по гепатиту, следует ли ввести централизованные закупки лекарств, как это произошло с закупкой АРВ-препаратов?

– Для того чтобы узнать, стоит ли подходить к закупкам централизованно, необходимо четко понимать, сколько и каких (на какой стадии болезни, с каким генотипом) у нас больных вирусными гепатитами. А для этого во всех субъектах Российской Федерации необходимо ввести единый регистр больных вирусными гепатитами и получить за один-два года полную информацию о пациентах, которые нуждаются в терапии. Из него станет понятно, сколько пациентов в каждом субъекте нуждаются в лечении и в каком, и какие на это потребуются деньги. Нельзя строить планы, не понимая ситуации, а мы пока ее до конца не понимаем. Необходимо, как во многих других странах мира, иметь эпидемиологическую модель развития ситуации с вирусными гепатитами в России. На основании подлинных, не оценочных, статистических данных строится эпидемиологическая модель, которая показывает, как будет развиваться ситуация в ближайшие годы, через 5, 10, 15 и более лет, если лечить и если не лечить больных. Сколько больных погибнет, скольким потребуется проведение трансплантации печени и, что не менее важно, сколько это будет стоить бюджету страны. У нас такой эпидемиологической модели до сих пор нет, а если и публикуются какие-то разработки, то они базируются на оценочных данных. Мы можем до хрипоты обсуждать, что нам нужно 20 млрд, 40 млрд, 70 млрд, а может быть, 2 млрд рублей. Это все гипотетически. Так никаких денег не хватит.

– Кто должен разработать эту модель?

– Конечно, все заинтересованные ведомства в тесном сотрудничестве с профессиональным сообществом. В Минздраве России идею создания реестра больных вирусными гепатитами поддерживают. Конечно, он должен быть в ведении Минздрава. Если Минздрав отвечает за оказание медицинской помощи, то, согласитесь, все направления организации оказания медицинской помощи, в том числе и учет больных, должны быть у него. Иначе у семи нянек дитя без глаза.

МОСКВА, 28 июля. /ТАСС/. Более 3,5 млн жителей России живут с хроническим гепатитом С, рассказал в беседе с ТАСС руководитель Референс-центра по вирусным гепатитам Центрального научного-исследовательского института эпидемиологии Роспотребнадзора Владимир Чуланов во Всемирный день борьбы с гепатитом.

Вирусный гепатит - это воспаление тканей печени вследствие поражения вирусом. Существует пять основных вирусов гепатита - А, В, С, D и E. Наиболее характерными симптомами гепатита являются пожелтение кожи и белков глаз, чрезмерная утомляемость, тошнота, рвота и боли в области живота. Однако очень часто вирусный гепатит, особенно гепатит С, протекает без желтухи и каких-либо других ярких симптомов. При отсутствии своевременного лечения хронический вирусный гепатит может привести к развитию фиброза, цирроза или рака печени.

"Хронические вирусные гепатиты В и С являются широко распространенными. В РФ, по разным оценкам, доля людей, которые встречались с вирусом гепатита С, составляет от 2% до 4%. А хроническим гепатитом С больны около 3,5 млн человек. Но они не все выявлены, многие люди живут с этой инфекцией и об этом не знают", - рассказал Чуланов.

Как пояснил эксперт, хронические гепатиты в большинстве случаев протекают без явных симптомов. "У человека может быть повышенная утомляемость, но это не специфический симптом, поэтому он не обращается за медицинской помощью. Вирус выявляется случайно, когда человек сдает анализы на антитела к нему, например, при подготовке к госпитализации или по другой причине. Поэтому многие люди, которые, которые не проходили обследование, могут быть инфицированы, но об этом не подозревают. Пик заболеваемости хроническими гепатитами В и С приходится на возрастную группу 35-50 лет. Об этом важно помнить, потому что с возрастом болезнь прогрессирует быстрее и приводит к формированию цирроза или рака печени", - сказал он.

По данным экспертов, в России от болезней, непосредственно связанных с хроническими вирусными гепатитами B и С, в частности, от рака и цирроза печени, умирают порядка 27 тыс. человек в год. "По нашим оценкам, проведенным согласно рекомендациям ВОЗ, от цирроза печени в исходе хронического гепатита С в России ежегодно погибает около 14 тыс. человек, от рака печени - около 1,6 тыс. человек. От исходов хронического гепатита В, от цирроза - около 10 тыс. человек, и рака печени - около 1,5 тыс. человек. Это довольно высокие показатели смертности и, конечно, проблема хронических вирусных гепатитов требует пристального внимания", - поделился Чуланов.

По словам эксперта, в течение 10-20 лет вирус повреждает и разрушает клетки печени, которые заменяются соединительной тканью, после чего печень перестает нормально выполнять свои функции. "Эти два неблагоприятных исхода хронических вирусных гепатитов и являются самой большой опасностью, потому что приводят к высокой смертности", - добавил он.

Пути передачи

Одним из отличий вирусов гепатита являют пути их передачи. Так, гепатитами А и Е можно заразиться через воду, грязные руки или пищевые продукты, контаминированные вирусом, гепатитами B, C и D - при контакте с кровью. Например, при рискованном поведении - внутривенном употреблении наркотиков, при несоблюдении необходимых мер предосторожности по предотвращению передачи вирусов при маникюре, нанесении татуировок или в условиях оказания медпомощи, включая стоматологию. Также не исключена возможность заражения при переливании крови. Однако, по словам Чуланова, в России такое происходит крайне редко благодаря строгим мерам контроля в службе крови.

"Вирусы гепатита В и С могут передаваться половым путем. Гепатит В передается половым путем легко, так как этот вирус очень контагиозный. А вот гепатит С, хотя потенциально и может передаваться, но это происходит редко, и риск заражения в этом случае составляет 2-5%, то есть риск этот не очень высокий", - рассказал эксперт.

Также существует перинатальный риск передачи - от матери к ребенку. При этом заражение может произойти не внутриутробно, а непосредственно во время родов, когда ребенок контактирует с кровью матери. Хотя риск передачи гепатита В и высок, но ребенка полностью защищает вакцинация, проведенная в первые 24 часа после родов. Вирус гепатита С от матери ребенку передается редко - риск составляет не более 2-5%. "Поэтому большинство малышей, которые рождаются от мам с гепатитом С, не инфицированы", - пояснил Чуланов.

Вакцинация и лечение

Руководитель Референс-центра отметил, что в России одна из лучших в мире программ вакцинопрофилактики гепатита В, которая позволила снизить заболеваемость острым гепатитом В до единичных случав на 100 тыс. взрослого населения и практически избавить от него детей. Существует эффективная вакцина против гепатита А, которая во многих регионах России вошла в календарь прививок. Она рекомендуется в первую очередь тем людям, которые проживают в не очень благоприятных по этой инфекции регионах или планируют путешествие в страны, где можно заразиться.

Против гепатита C вакцина до сих пор не разработана из-за высокой изменчивости вируса. Поэтому в качестве профилактики врачи рекомендуют соблюдать правила личной гигиены, избегать контактов с чужой кровью, пользоваться только своими маникюрными принадлежностями, избегать рискованного поведения. "Касательно хронического гепатита С в последние пять - семь лет в мире произошла революция в отношении разработки новых препаратов. Сейчас в арсенале врачей-инфекционистов есть очень эффективные препараты, которые позволяют большинство пациентов лечить с эффективностью более 95%", - добавил Чуланов.

Относительно гепатита В, по его словам, ситуация "и сложнее, и проще". "Сложнее, потому что сегодня избавить человека от вируса полностью мы не можем, таких препаратов пока нет. Существующие препараты подавляют вирус, его репликацию, тем самым снижая риски неблагоприятных исходов. Этих препаратов довольно много, они уже не защищены патентами и относительно недорогие. Однако доступность лечения хронических гепатитов В и С пока еще не высока, и механизмы лекарственного обеспечения при вирусных гепатитах требуют совершенствования", - поделился он.

Хронический гепатит С у детей

Согласно данным Роспотребнадзора, в 2018 году в России хронический гепатит С выявлен почти у 425 детей до 17 лет, гепатит В - у 83. "По состоянию на 2017 год, в РФ было зарегистрировано около 17 тыс. детей с хроническими формами гепатитов. Коварство болезни состоит в том, что оно поздно диагностируется в связи с отсутствием четкой клинической картины и отсутствием желтушных форм в подавляющем большинстве случаев. У детей хронический гепатит С протекает более гладко, без яркой симптоматики, тогда как у взрослых на первый план очень часто выступают разные внепеченочные проявления заболевания - со стороны суставов, сосудов, почек и других органов и систем", - рассказала ТАСС доктор медицинских наук, заведующая отделением педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и диетологии Клиники ФГБУН "Федерального исследовательского центра (ФИЦ) питания и биотехнологии" Татьяна Строкова.

У детей же, по ее словам, внепеченочные проявления при хроническом гепатите С встречаются реже, заболевание прогрессирует медленно, а цирроз печени в отличие от взрослых развивается только в 1-3% случаев. "Дети очень хорошо компенсируют свое состояние разными способами, они адаптируются лучше, у них еще нет багажа болезней. Очень часто первыми и неспецифическими признаками болезни являются слабость, утомляемость. Но в наше время сложно отличить, насколько данные симптомы являются проявлением заболевания или это манерность поведения ребенка, попытка манипуляции родителями и желание добиться своей цели, например, не пойти на занятия", - добавила Строкова.

На сегодняшний день наиболее эффективной терапией являются препараты прямого противовирусного действия, но пока существуют ограничения в их назначении: у детей их можно применять только с 12-летнего возраста. "Сначала должна быть доказана безопасность и эффективность применения препаратов у взрослых пациентов, потом исследуются "оптимальные детские дозы". При убедительности данных будет получено разрешение на применение у детей более раннего возраста. Исследования по лечению гепатита С в более младших возрастных группах, трех - шести лет, пока еще проводятся. Поэтому всегда процесс регистрации лекарств для детей запаздывает", - пояснил Чуланов.

По словам Строковой, в России первый такой препарат для детей с 12-летнего возраста, разрешен только с февраля 2019 года. Он значительно повышает эффективность терапии и сокращает ее длительность всего до восьми недель, а в случае цирроза печени - до 12 недель. "Что касается препаратов прямого противовирусного действия, они напрямую действуют на вирус, препятствуя его размножению в организме. Главное, это высокая эффективность терапии - 97-100% и практически отсутствие побочных эффектов", - добавила она.

Чуланов в свою очередь рассказал, что при выявлении гепатита С у детей младших возрастных групп, ВОЗ рекомендует отложить лечение до 12 лет, так как заболевание прогрессирует очень медленно и без особого ущерба организму. "При назначении схем с включением интерферонов (старый метод лечения, который можно применять до 12 лет - прим. ТАСС) имеются противопоказания, по сопутствующим заболеваниям в том числе. Кроме того, они вызывают большой спектр побочных эффектов. Среди них наиболее частые - ухудшение самочувствия, повышение температуры, гриппоподобный синдром в дни введения препарата", - присоединилась Строкова.

По словам представителя "ФИЦ питания и биотехнологии", в последние годы значительно увеличилось число детей, инфицированных перинатально. "Мы очень надеемся, что лечение хронического гепатита С у детей будет включено в программу госгарантий. Если мы победим гепатит С у детей, то в будущем значительно сократится риск передачи вируса в группе молодых родителей. Кроме того, при успешности терапии данного заболевания в детском возрасте также уменьшается риск развития у взрослых внепеченочных проявлений болезни, прогрессирования до цирроза, гепатокарциномы (рак печени - прим. ТАСС), что требует проведения трансплантации печени. При несложных расчетах видно, что эти затраты будут гораздо больше для системы здравоохранения", - заключила она.