Скрининг гепатита с отрицательный

Острая инфекция гепатит С протекает бессимптомно, и даже у тех, у кого развивается хроническое заболевание, может не быть симптомов на протяжении десятилетий. Порой обнаружить заболевание можно случайно, так было раньше. Теперь делают скрининг-анализ Анти-HCV, и обнаруживают болезнь. Результаты могут быть отрицательными или положительными.

О чем я узнаю? Содержание статьи.

Что такое анализ крови Анти-HCV?

Как и при других вирусах, организм, когда в него попадает вирус HCV, вырабатывает антитела. Когда они обнаруживаются, это указывает на контакт с вирусом. Специфические антитела выявляются с помощью исследования крови Анти-HCV.

Для анализа берут кровь из вены. Анти HCV при гепатите С используются для скрининга на инфекции. Этот анализ рекомендуют делать пациентам без признаков или симптомов, но с высоким риском заражения. Например, если человек:

употреблял наркотики внутривенно;
делал переливание крови или трансплантацию органов до 1992 года;
делал инъекции факторов коагуляции, произведенных до 1987 года;
находился на диализе в течение длительного времени;
ребенок, родившийся от инфицированной матери;
был в тесном контакте с инфицированным;
медицинский персонал, который работает с иглами, острыми предметами;
с признаками хронической болезни печени;
болен ВИЧ;
родился между 1945 и 1965 годами, независимо от других факторов риска.

По анализу на антитела к HCV отмечается только факт заражения. Его используют для выбора терапии и мониторинга реакции на лечение.

Во 30% случаев антитела обнаруживаются в первые шесть недель после заражением, но наиболее вероятно между двумя и шестью месяцами.

Расшифровка результатов

Для подтверждения анализа назначается ПЦР. Если РНК HCV положительная, то у человека активная стадия. Если вирусная РНК не обнаружена, вероятно, что у пациента нет активной инфекции или вирус присутствует в ограниченном количестве.

Эффективное лечение вызывает снижение на 99% вирусной нагрузки сразу после начала приема препаратов (в первые 4-12 недель), и, как правило, вирусная нагрузка больше не определяется в конце терапии.

Что означает отрицательный Анти-HCV?

Отрицательный результат скрининга не исключает инфекции гепатита. Отрицательный Анти-HCV чаще всего говорит о том, что вируса у человека в данный момент нет и возможно он не болел гепатитом C.

Второй вариант отрицательного результата бывает у людей, которые заразились недавно и организм не успел вырабатывать антитела. Если имеется предположение, что могло произойти заражение гепатитом С, то рекомендуется сделать скрининг еще раз через месяц.

У 3% больных заболевание протекает в серонегативном виде. В этом случае вырабатывается низкое количество антител, который невозможно выявить определением антител.

Когда появляются антитела к гепатиту С?

Антитела к вирусу HCV обнаруживаются в крови пациента через 1-6 месяцев после заражения. У некоторых пациентов они обнаруживаются и вначале заболевания, но не раньше чем через две недели. Они могут быть обнаружены, только через 8-12 месяцев или совсем не обнаружены у больных с ослабленным иммунитетом:

пациенты с ВИЧ;

пациенты, перенесшие диализ;

пациенты после трансплантации.

Поэтому отрицательный скрининг, сделанный в срок до 30 дней после заражения, не означает, что HCV нет.

Может ли быть ошибка в анализе?

В редких случаях бывает ложноотрицательная реакция к HCV, то есть вирус присутствует, но иммунная система не вырабатывает антитела.

при иммунодефиците с повышенными трансаминазами, при исключении других причин заболевания печени;
при смешанной криоглобулинемии;
антитела сконцентрированы в криопреципитате (т.е. белках и сыворотке, которая выпадает в осадок при 37 С) и, следовательно, не обнаруживаются;
при остром заболевании печени неизвестной этиологии, когда антитела против HCV еще не выработались.

Но и наличие антител и, следовательно, положительный анти-HCV, не указывает на активную инфекцию или болезнь.

Приблизительно каждый 15 положительный результат — ложноположительный!

Ложноположительные результаты распространены, когда у человек присутствуют другие заболевания, такие как:

ревматические и аутоиммунные заболевания;

диабет;

почечная недостаточность;

другие вирусные инфекции.

Для каждого положительного результата желательно провести подтверждающие анализы.

Какие еще анализы нужно сдавать при гепатите С?

Существует также анализы для диагностики гепатита С и измерения вирусной нагрузки HCV – ПЦР. Анализ проводят для исследования непосредственно генетического материала вируса (РНК).

Если РНК HCV обнаружено, то это подтверждает заболевание. Если ПЦР отрицательный, а результат скрининга на антитела Анти-HCV положительный, существует вероятность, что человек болел раньше гепатитом С.

Биохимический анализ крови, который измеряет уровень ферментов, продуцируемых печенью, используются для определения того, поврежден ли орган. Однако некоторые больные с гепатитом С сохраняют функцию печени, даже если печень уже повреждена.

Для проверки степени поражения печени может потребоваться биопсия. Это процедура, которая включает в себя взятие образца ткани с помощью специальной иглы для исследования под микроскопом.

Биопсия помогает решить, какое лечение против гепатита С выбрать и как долго его продолжать.

Гепатит С отрицательно – запись, которую ожидает увидеть каждый человек, сдающий анализ на наличие вируса. Но коварство вирусного гепатита в том, что у пациентов с сильным иммунитетом после заражения может пройти длительное время, прежде чем анализ покажет наличие инфекции и появятся симптомы. Поэтому после получения отрицательного результата нельзя быть уверенным в полном здоровье, особенно если человек находится в группе риска по заражению.

Какие бывают анализы на гепатит

Основные анализы крови – качественная и количественная ПЦР, выявляющие наличие частиц вирусов, их концентрацию и генотип. Данное исследование наиболее информативно для отслеживания стадии болезни и эффективности противовирусной терапии, что позволяет корректировать схему лечения.

Иммуноферментное исследование, или ИФА, показывает количество иммуноглобулинов IgM и IgG, вырабатывающихся в организме после инфицирования. Часто при отрицательной полимеразной цепной реакции на гепатит в крови обнаруживаются антитела, свидетельствующие о выздоровлении или переходе инфекции в хроническую (вялотекущую) форму.

Что значит отрицательный результат анализа на гепатит С

Иммуно-ферментный метод выявляет наличие иммуноглобулинов к вирусным частицам. По их виду и количеству можно определить давность заражения и стадию, на которой заболевание сейчас. Присутствие антител класса М свидетельствует о недавнем заражении и острой форме патологии. Через полгода после инфицирования и при переходе гепатита в хроническую форму обнаруживаются иммуноглобулины класса G.

Если иммунитет человека когда-либо контактировал с вирусом, результат будет положительным. Отрицательный ИФА на гепатит С регистрируется при отсутствии болезни и если иммунная система никогда не сталкивался с вирусом. Ложноотрицательный результат ИФА получают на ранних стадиях гепатита, пока иммуноглобулины не успели выработаться. Это период называют диагностическим (серологическим) окном и он длится не более 6 месяцев.

Исследование HCV RNA, или РНК вируса гепатита С, является высокоточным диагностическим методом. Полимеразная цепная реакция выявляет количество вирионов в 1 мл крови, а также их генотип. Эти данные очень важны, так как позволяют подобрать наиболее подходящие противовирусные препараты.

Отрицательный качественный ПЦР на гепатит С не всегда свидетельствует об отсутствии патологии. Иногда исследование показывает ложноотрицательный результат, если:

анализ проводился в первые дни после заражения;
были совершены ошибки при заборе и хранении биоматериала;
пациент проходил длительное лечение уколами Гепарина.

Чтобы исключить инфекцию, проводится количественный подсчет вирусов в крови (вирусная нагрузка, или виремия).

Если анализ ПЦР на гепатит С отрицательный, то с вероятностью в 99% можно утверждать, что заболевание отсутствует. Человеку, не входящему в группу риска заражения, не стоит беспокоиться. Но если существует вероятность инфицирования, необходимо пройти более тщательное обследование через несколько недель.

Что делать с полученными данными

Отрицательный анализ на РНК вируса гепатита и вирусную нагрузку у человека, не имеющего симптомов поражения печени, не увлекающегося наркотическими веществами, не ведущего беспорядочной половой жизни, является нормой. Нет необходимости проводить повторное исследование.

Но если существует вероятность заражения, человек близко контактировал с носителем инфекции, присутствуют признаки заболевания или обнаружены антитела, требуется повторное обследование через две недели, месяц и через полгода.

Расшифровка анализов должна проводиться квалифицированным специалистом – гепатологом или инфекционистом. При этом важно учитывать референсные значения лаборатории, в которой проводилось исследование. Все диагностические центры используют различные реагенты, оборудование и анализаторы, что может сказаться на интерпретации результатов. Врач, расшифровывающий полученные данные, должен в первую очередь руководствоваться референсными значениями лаборатории, и только потом сравнивать их с общепринятыми стандартами.

Почему ИФА положительный, а ПЦР отрицательный

Человек начинает паниковать, если ПЦР отрицательный, но есть антитела к гепатиту С. Но выявление иммуноглобулинов в плазме крови не повод отчаиваться. Наличие антител часто показатель того, что иммунитет человека когда-либо сталкивался с вирусом, но смог его побороть, болезнь не развилась или прошла в легкой форме. Даже если инфекция не распространилась, вырабатывается иммунная память. Она проявляется в виде постоянной циркуляции в крови антител, защищающих организм от заражения той же инфекцией. Иммуноглобулины могут сохраняться до 8-10 лет после болезни.

Если обнаружены антитела класса М, но ПЦР отрицательный, это может свидетельствовать о раннем этапе развития болезни (первые 4-6 недель) и низкой вирусной нагрузке. Чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз, необходимо пройти повторное обследование. Если и вторая сдача анализа не выявила РНК вирусов, пациент считается здоровым.

Другие причины положительного ИФА при негативном ПЦР:

Наличие аутоиммунных заболеваний.
Присутствие других инфекций в организме.
Недавно поставлена вакцина от гепатита Б, гриппа или столбняка.
Наличие опухолевидных образований.
Несоблюдение требований к взятию и транспортировке материала.

У беременных женщин часто регистрируются ложноположительные результаты из-за изменений гормонального фона, приводящими к модификации свойств крови и повышенному содержанию цитокинов.

Если у женщины во время беременности впервые обнаружены антитела, ей необходимо пройти всестороннее обследование. После рождения ребенка уровень иммуноглобулинов снижается или они полностью исчезают из крови женщины.

Гепатит С — это вирусная инфекция печени, которая может перейти в хроническую форму. Некоторые люди имеют антитела, связанные с вирусом, но не имеют активной формы гепатита С. Эти антитела могут показать ложноположительный результат. Человек может болеть гепатитом С в течение нескольких лет, а иногда и десятилетий, и не иметь никаких симптомов. Только анализ крови может определить, есть ли у человека инфекция.

Зачем нужен анализ крови на гепатит С?

Многие люди с гепатитом С не знают, что они инфицированы, так как не испытывают никаких симптомов. Вот почему тестирование важно для тех, кто находится в группе риска.

По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний , у 75-85% людей с гепатитом С развивается хроническая форма. Анализ крови на наличие вируса гепатита С имеет высокую точность. Однако иногда они дают ложноположительные результаты.

Ложноположительный результат означает, что тест неправильно определил болезнь у человека, который не имеет данного заболевания.

В 2017 году исследователи обнаружили, что тест на выявление вируса гепатита С дал ложноположительные результаты у 22% людей с низким риском развития гепатита С. Ложноположительные результаты менее распространены среди людей, которые имеют высокий риск развития гепатита С.

Человек может иметь повышенный риск этой инфекции, если родился между 1945 и 1965 гг., если применял инъекционные наркотики или получал переливание крови до 1992 года.

Возможные ложные результаты врачи подтверждают последующим тестированием.

Анализ крови на гепатит С

Врачи используют двухэтапный процесс скрининга для выявления инфекций гепатита С.

Первоначально врачи используют тест на анти-ВГС. Он обнаруживает антитела, которые иммунная система вырабатывает для борьбы с вирусом гепатита С.

Однако этот тест не может показать, присутствуют ли антитела, потому что человек может иметь активную инфекцию гепатита С или у него была эта инфекция в прошлом. Антитела остаются, даже если человек прошел успешное лечение, или если его организм самостоятельно избавился от вируса. Если человек получил положительный результат теста на анти-ВГС, потребуется последующее тестирование.

Тест ПЦР РНК ВГС обнаруживает генетический материал, или РНК. Анализ проводится с помощью процесса, называемого полимеразной цепной реакцией (ПЦР). Врачи могут использовать этот тест для подтверждения положительного результата теста на анти- ВГС. Чтобы показать, присутствует ли вирус в организме, тест на определение РНК, РТ-ПЦР может показать количество вирусных частиц в крови. Медицинское название количества частиц — вирусная нагрузка .

Почему происходит ложное срабатывание

Врач будет учитывать два фактора при рассмотрении точности результата теста. Эти два фактора — специфичность и чувствительность теста.

Специфичность относится к способности теста правильно идентифицировать тех, у кого нет заболевания. Это называется истинной отрицательной ставкой.

Чувствительность отражает способность теста правильно идентифицировать тех, у кого есть заболевание. Это называется истинным положительным курсом.

Согласно исследованию 2016 года , тесты на анти-ВГС третьего поколения имеют среднюю специфичность от 97,5% до 99,7%. Чувствительность этих тестов варьируется от 61,0% до 81,8%.

Человек может получить ложноположительный результат теста, если у него есть антитела ВГС после перенесенной инфекции. Он мог получить успешное лечение или организм вылечился самостоятельно. В любом случае, антитела от предыдущей инфекции могут остаться в организме и привести к положительным результатам тестов на анти- ВГС.

Ложноположительные результаты могут также наблюдаться у детей, которые наследуют антитела к гепатиту С от матери.

В конечном счете, человек, у которого положительный результат теста на анти- ВГС, может не иметь активной инфекции гепатита С. Вот почему врач, как правило, выполняет еще один диагностический метод — тест на определение РНК, РТ-ПЦР — перед постановкой диагноза.

Что же делать

Человек, который получил положительный результат теста на анти-ВГС, должен поговорить с врачом о последующем тестировании. Однако в большинстве случаев врачи подтверждают положительные результаты теста на анти-ВГС с помощью тестов ПЦР.

Человек, получивший отрицательный результат теста на ПЦР РНК ВГС, не имеет активной инфекции гепатита С. Ему не нужно дальнейшее тестирование или лечение. Положительный результат ПЦР-теста на РНК ВГС указывает на активную инфекцию гепатита С. Тогда врач представит варианты лечения.

Профилактика

Люди, у которых нет гепатита С, могут предотвратить его воздействие:

не делиться предметами личной гигиены, такими как бритвы и зубные щетки
использование мер предосторожности при лечении открытых ран
не использовать инъекционные наркотики
не использовать совместно или повторно иглы
ношение перчаток при обращении с кровью

Заключение

Положительный результат теста на анти-ВГС не всегда указывает на то, что у человека есть активная инфекция гепатита С. Люди с низким риском развития этой инфекции чаще получают ложноположительные результаты этого теста.

Если результат теста на анти- ВГС положительный, врач обычно назначает второй тест, называемый тестом на определение РНК, РТ-ПЦР , чтобы подтвердить, есть ли у человека гепатит С.

Существует несколько безопасных и эффективных методов лечения этой инфекции. Получение диагноза на ранней стадии может привести к лучшим результатам и предотвратить необратимое повреждение печени.

Что такое гепатит С и чем он опасен

Модель вируса гепатита С

Гепатит С — вирусное заболевание, при котором поражаются клетки печени, также патологический процесс может затронуть иммунные механизмы и другие внутренние органы. Инфицирование происходит преимущественно через кровь во время трансфузий, инвазивных процедур. Редко возможен путь передачи при половом контакте либо от матери ребёнку во время родов.

Заболевание вызывается вирусом гепатита С (ВГС), который относится к роду Flavivirus и состоит из однонитевой РНК, включающей около 10 000 нуклеотидов. Особенностью ВГС является его способность к мутациям, что помогает вирусу избегать атак иммунной системы. Всего известно 6 генотипов ВГС, каждый из которых включает множество подтипов. Вариабельность ВГС не позволяет создать эффективную вакцину против гепатита С, что является одной из причин неуклонного роста инфицирования во всём мире.

Болезнь начинается с острой стадии, которая в 85% случаев протекает бессимптомно, поэтому диагностируется гепатит С обычно уже на последующих этапах болезни. Примерно в четверти случаев острая стадия завершается самоисцелением, когда системе иммунитета удаётся полностью уничтожить вирус, при этом инфицированный человек зачастую даже не догадывается о том, что был болен. В остальных 75% заражений ВГС защитным клеткам организма удаётся лишь частично сдерживать размножение вируса. Гибель гепатоцитов сопровождается омертвением тканей печени и приводит к развитию патологий, опасных для жизни: циррозу и опухолевым образованиям в печени.

Группа риска по гепатиту С

Наркозависимые лица — в группе риска

Заболевание быстро распространяется в среде наркоманов, на их долю приходится 2/3 случаев заражения гепатитом С. В некоторых странах наркозависимым людям предоставляется возможность бесплатного обследования и лечения во избежание распространения болезни. Так, в северных штатах Индии, где инфицирование гепатитом С среди наркоманов составляет 98%, ВОЗ организовала проект по скрининг-тестам и терапии.

К группе риска относятся люди, получающие донорскую кровь, хотя за последние десятилетия удалось значительно снизить количество заражений во время трансфузий путём тщательного обследования доноров. Однако существует невысокий процент случаев, когда гепатит С не выявляется при тестировании, что приводит к инфицированию реципиентов.

Любые процедуры, связанные с повреждением кожных покровов, при несоблюдении стерильных мер, могут спровоцировать передачу вируса от больного человека здоровому. Так, местом заражения может быть стоматологический кабинет, салон татуировок и пирсинга.

Незначительное число заражений происходит и при половом контакте, поэтому люди, чьи сексуальные партнёры являются носителями вируса, также входят в группу риска. Профилактическое обследование рекомендуется проводить и лицам, у которых среди ближайших родственников есть пациенты с гепатитом С. Инфицирование в данном случае может произойти при использовании одних и тех же бритвенных и маникюрных приборов, зубной щётки, то есть при несоблюдении мер личной гигиены. Воздушно-капельным путём, через одежду или посуду вирус не передаётся.

Показания к проведению исследования

Диагностика заболеваний печени — показание к исследованию

Анализ может быть назначен в качестве скрининг-теста, а также в профилактических целях при планировании и во время беременности, поступлении в стационар, в предоперационный период. Направление на выявление гепатита С выдаётся при наличии изменений в общих анализах мочи, кала, крови, а также следующих симптомах:

повышенная утомляемость;
нарушение сна;
расстройство стула, изменение цвета кала на более светлый;
цвет мочи становится темнее;
желтушность слизистых и кожных покровов;
головные, мышечные боли;
боли в области правого подреберья;
тошнота, рвота;
непереносимость жирной пищи;
рост температуры тела;
увеличение размеров печени.

Правила подготовки

Пациенты должны быть подготовленными к тесту

Последний приём пищи должен завершиться за 10 — 12 часов до исследования.
В предыдущие сутки рекомендуется ограничить жирную, острую пищу, полностью исключить алкоголь.
Физические и эмоциональные нагрузки должны быть сведены к минимуму.
Исключается употребление лекарственных средств, если их приём отменить невозможно, необходимо предоставить список препаратов врачу.
Курение следует прекратить минимум за 1 час до тестирования.
В день сдачи анализа можно пить только чистую воду.
Все иные исследования и медицинские манипуляции проводятся после изъятия крови.

Методы диагностики гепатита С

Лабораторная диагностика проводится несколькими методами

Через несколько недель, в некоторых случаях через несколько месяцев после проникновения в организм вируса иммунная система начинает вырабатывать защитные антитела к оболочке, элементам генома и ядру ВГС. Для определения специфических иммуноглобулинов используются анализы на антитела к ВГС. Это может быть иммунохемилюминесцентный анализ (ИХЛА) или иммуноферментный анализ (ИФА), которые основываются на выявлении комплексов антитело-антиген. На начальном этапе образуются иммуноглобулины класса М, затем подключаются иммуноглобулины класса G.

Гепатит С является заболеванием, при котором наблюдается замедленный иммунный ответ, а в 5% случаев антитела против ВГС не определяются у пациента и через год после инфицирования. При помощи полимеразной цепной реакции (ПЦР) можно выявить ВГС на самых ранних сроках, что выгодно отличает данный метод диагностики от ИХЛА и ИФА. В основе анализа лежит обнаружение РНК вируса всех 6 генотипов ВГС.

Для контроля терапии исследуется интерлейкин-28-бета

При инфицировании ВГС существует несколько путей развития болезни, включая самостоятельное уничтожение вируса системой иммунитета, медикаментозное лечение с устойчивым вирусологическим ответом (УВО), а также развитие болезни с переходом в последующие стадии, несмотря на терапию рибавирином и интерфероном. Реакцию организма на зарождение гепатита С долго не могли предугадать, пока не была обнаружена прямая связь между полиморфизмами гена интерлейкина-28-бета и УВО при гепатите С. Интерлейкин-28-бета относится к интерферонам 3 типа, обладающих способностью подавлять репликацию ВГС. Генетический анализ назначается перед началом лечения гепатита С для прогноза эффективности лечения и выбора тактики терапии.

Биохимический анализ отражает целый ряд изменений в крови и печени при гепатите С. Печень продуцирует комплекс ферментов, участвующих в различных биохимических процессах организма. Снижение либо рост уровня ферментов позволяют выявить нарушения в работе печени. Изменение концентрации электролитов, жиров и белков в крови отражают последствия инфицирования ВГС.

Расшифровка результатов

Расшифровка теста — важный и ответственный этап диагностики

острая либо хроническая фаза гепатита С;
наличие заболевания в прошлом периоде.

отсутствие инфицирования;
инкубационный период (первые 4-6 и более недель после заражения);
серонегативный вариант гепатита С (когда иммуноглобулины против ВГС не вырабатываются).

Отражает вирусную нагрузку и исчисляется в количестве вирусных частиц. Результаты могут быть представлены следующим образом:

Отрицательный. РНК ВГС отсутствует либо количество ниже предела чувствительности.
10^8 МЕ/мл — высокий уровень концентрации РНК ВГС.

Комплекс лабораторных методов позволяет поставить верный диагноз

Генотип С/С. Высокая вероятность УВО при терапии рибавирином и интерфероном.
Генотипы С/Т и Т/Т. Низкая вероятность УВО при противовирусной терапии.

При гепатите С могут быть выявлены следующие отклонения:

снижение альбумина;
повышение билирубина;
рост концентрации триглицеридов;
повышенное присутствие аммиака;
снижение либо повышение уровня железа;
пониженный уровень мочевины;
повышение концентрации аспартатаминотрансферазы (АсАт);
значительный рост фермента аланинаминотрансферазы (АлАт);
превышение нормы щелочной фосфатазы (ЩФ);
повышенный уровень лактатдегидрогеназы (ЛДГ);
появление в крови фермента сорбитолдегидрогеназы (СДГ);
рост концентрации фруктозо-моносфат-альдолазы (ФМФА).

В западном мире вирус гепатита С является лидирующей причиной цирроза печени. Задачей врача, который работает на первичном звене, является выявление тех, кто находится в группе риска развития инфекции гепатита С и постановка диагноза на ранней бессимптомной фазе, когда лучше всего назначать антивирусную терапию, и до того, как разовьется необратимый цирроз.

Шаг 1: Определить, каких пациентов необходимо обследовать на инфекцию вируса гепатита С

Внепеченочные проявления хронического гепатита С

Хронический гепатит С связан с внепеченочными проявлениями, которые включают:

Нейрокогнитивные признаки, такие как слабость и затуманенность сознания Криоглобулинемию Позднюю кожную порфирию.

Инфекция вируса гепатита С вызывает фиброзные образования в печени, которые в конечном итоге приводят к циррозу. Частота прогрессии до фиброза варьирует, но обычно проходят десятки лет, пока разовьется симптоматическое заболевание печени. После появления цирроза пациент находится под риском декомпенсации функций печени и гепатоцеллюлярной карциномы. В течение последних нескольких лет был достигнут значительный прогресс в лечении гепатита С с современными комбинированными схемами из нескольких антивирусных препаратов, действие которых направлено прицельно на жизненный цикл вируса гепатита С. Эти схемы лечения хорошо переносятся и имеют высокую эффективность, процент стойкого вирусного ответа (СВО; излечение) составляет свыше 90%. Если лечение гепатита С начать до появления цирроза, то фиброз печени будет регрессировать. Ожидание, пока больные будут иметь симптоматическую конечную стадию заболевания печени, уменьшает шансы на успешность антивирусной терапии.

Руководства NICE по общественному здоровью, опубликованные в 2012 году, по обследованию на гепатиты В и С (PH43) суммируют рекомендательный подход к скринингу пациентов с высоким риском инфицирования вирусом гепатита С. Они советуют вам рассматривать необходимость предложить скрининговый анализ крови следующим людям:

Каждому, кто принимает инъекционные наркотики, включая средства для усиления восприятия изображения или событий (например, анаболические стероиды), или ранее использовал их Пациентам, которые родились или выросли в стране или регионе со средней или высокой распространенностью хронического гепатита С (распространенность в общей популяции выше чем 2%). Такие регионы включают Африку, Азию, Карибы, Центральную и Южную Америку, Восточную и Южную Европу, Ближний Восток и Тихоокеанские острова Любому, кто в Соединенном королевстве получал компоненты крови до 1986 и кому проводилось переливание крови до 1991 года Тем, кто имеет тесные контакты (члены семьи или сексуальные партнеры) с теми, у кого подтвержден хронический гепатит С Пациентам, рожденным от матерей с подтвержденным гепатитом C Тем, кто ухаживает за детьми и молодыми людьми, включая тех, кто живет в домах ухода Людям, которые находились в тюрьме (включая молодых преступников), резидентам в иммиграционных центрах переселенцев, бездомным или проживающим в хостелах ВИЧ-позитивным мужчинам, которые имели секс с мужчинами Беременным женщинам с факторами риска по гепатиту С скрининг нужно провести при их первичной консультации со специалистом-медиком после установления диагноза беременности.

Начальным скрининговым тестом крови для пациентов, у которых подозревается гепатит С, является тест на антитела к вирусу гепатита С (anti-HCV). Руководства по медицинской помощи на первичном звене от RCGP в Великобритании советуют вам предлагать набирать образец крови одновременно и на антитела к вирусам гепатитов А и В и к ВИЧ (после соответствующей предтестовой консультации).

Если у пациента положительные антитела к вирусу гепатита С (anti-HCV), предполагается, что он заразился вирусом гепатита С в определенной точке прошлого, но это не подтверждает присутствие активной инфекции (например, пациенты могут побороть вирус самостоятельно).

Следующим шагом на первичном звене медицинской помощи, в случае если вы подтвердили, что пациент заразился гепатитом С в определенной точке (после позитивного теста на антитела к вирусу гепатита С (anti-HCV)), будет определить активна ли инфекция с помощью теста на РНК вируса гепатита С.

На этом этапе вам необходимо будет подать запрос на:

Повторный анализ на антитела к вирусу гепатита С (anti-HCV) на другом образце крови, а также на рибонуклеиновую кислоту (РНК) вируса гепатита С Целью анализа на РНК вируса гепатита С является подтвердить присутствует ли вирус все еще и циркулирует ли в кровеносном русле пациента, то есть определить имеет ли пациент активную инфекцию, вызванную вирусом гепатита С Обычно это производится с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) Учитывая, что у некоторых пациентов, принимающих инъекционные наркотики в настоящее время или в прошлом, могут возникнуть трудности при венепункции, некоторые лаборатории забирают два образца одновременно, первый для анализа на антитела к вирусу гепатита С, а второй необходим для случаев положительных на вирус гепатита С, чтобы лаборатория провела анализ на РНК вируса гепатита С для определения активности инфекции

Шаг 2: Знать как оценивать и действовать по результатам анализов

Положительный анализ на РНК вируса гепатита С означает, что у пациента продолжается активная вирусная репликация, тогда как отрицательный результат на РНК вируса гепатита С и положительный на антитела указывает на предшествующую инфекцию и ее элиминацию.

Таблица 1: Обзор серологии на гепатит С.

Стадия	Антитела к вирусу гепатита С (anti-HCV)	РНК вируса гепатита C (HCV)
Очень ранняя острая инфекция	Негативный результат	Положительный результат
Хроническая инфекция	Положительный результат	Положительный результат
Элиминация инфекции (спонтанная или после лечения)	Положительный результат	Негативный результат

Антитела anti-HCV не обеспечивают защитного иммунитета, поэтому пациенты, которые элиминировали инфекцию гепатита С, остаются восприимчивыми к реинфекции, если подвергаются постоянному риску. Этим пациентам необходимы дальнейшие консультации о профилактике реинфекции, приеме алкоголя и употреблении инъекционных наркотиков.

Если у пациента положительный результат на антитела к вирусу гепатита С (anti-HCV) и отрицательный результат на РНК HCV, вам следует повторно направить образец крови для подтверждения устойчивой элиминации. Если второй анализ тоже будет отрицательным, вы можете подтвердить, что пациент очистился от вируса. Если пациенты продолжают придерживаться поведения высокого риска, например использовать инъекционные наркотики, вы должны предложить повторять анализ на РНК HCV каждые 6-12 месяцев для исключения реинфекции и усиления управления рисками.

Этих пациентов также часто можно вести на звене первичной медицинской помощи, хотя, если им необходима помощь специалиста, их можно направить на вторичное звено.

Шаг 3: Информирование пациентов с подтвержденным гепатитом С об их диагнозе и его последствиях

Если вы подтвердили диагноз, вам стоит обсудить потенциальное воздействие гепатита С на качество жизни пациента. Также нужно уделить внимание другим моментам, таким как снижение риска передачи, прогрессирование заболевания и направление к специалистам.

Во время этой консультации важно помнить следующие моменты:

Это может быть чрезвычайно тяжело для пациентов, которые сильно злоупотребляют алкоголем, они могут нуждаться в поддержке нарколога, консультировании, стационарной детоксикации и/или реабилитации Хотя снижение количества употребления алкоголя пациентом всегда приносит пользу, важно помнить, что прием любого количества алкоголя у пациентов с гепатитом С является риском ухудшения повреждения печени. У пациентов с алкогольной зависимостью снижение приема алкоголя (в отличие от отказа вообще) почти невозможно.

Пациентам, инфицированным гепатитом С, нужно предложить вакцинацию против гепатита А, если у них еще нет иммунитета. Это обусловлено тем, что инфекция острого гепатита А может приводить к тяжелому, потенциально летальному фульминантному поражению печени у пациентов с предварительно существующим гепатитом С.

Отрицательные результаты тестов тоже стоит обсуждать с пациентами. Эти консультации должны включать обсуждение низкого риска передачи через сексуальные контакты (кроме ВИЧ-положительных пациентов и/или мужчин, имеющих сексуальные отношения с мужчинами), безопасный секс, а также как снизить риск инфицирования.

Шаг 4: Рассмотреть направления на дополнительные обследования для пациентов с подтвержденным активным гепатитом С, которые ожидают консультацию специалиста

Если Вы диагностировали у пациента активную инфекцию вируса гепатита С, может быть полезным направить его на дальнейшие анализы, пока он ожидает направления к специалисту:

Существует шесть различных штаммов (генотипов) вируса гепатита С, что важно по отношению к продолжительности и результативности лечения

Прежде всего это полезно в качестве базового обследования для определения ответа на лечение.

Несмотря на то, что вышеперечисленные тесты не обязательно выполнять до направления, опытные врачи могут назначать их в течение периода ожидания. Однако хотя они вероятно будут полезными, некоторые специализированные центры могут их повторять, что означает, что пациент будет вынужден дополнительно повторять анализы крови. По этой причине всегда включайте в направление полную копию всех результатов анализов.

Шаг 5: Направляйте всех пациентов с активным гепатитом С к специалисту

Вам нужно ургентно направлять всех пациентов, имеющих положительный результат на РНК HCV к гепатологу или гастроэнтерологу со специализацией по гепатологии, которые смогут предложить рекомендации и ведение специалиста. Направление, в идеале, должно включать результаты дополнительных анализов, которые рассмотрены в предыдущем разделе.

Пациенты, имеющие положительные результаты на антитела anti-HCV, но негативные на РНК HCV, обычно не требуют направления. Исключением из этого будут пациенты с клиническими доказательствами заболевания печени в поздней стадии.

Как отмечалось в разделе «Кому нужно проводить анализ на гепатит С«, пациентам с отрицательным результатом на антитела к вирусу гепатита С, но которые остаются под риском контакта с вирусом, вам нужно предложить скрининг каждые 6-12 месяцев.

Острый гепатит С обычно бессимптомен и редко распознается, но если вы подозреваете у пациента острый гепатит С на основании положительных результатов на антитела к вирусу гепатита С (anti-HCV) и/или на РНК HCV, вам в тот же день следует направить его на оценку к специалисту или немедленно обратиться за рекомендациями к гепатологу или гастроэнтерологу со специализацией по гепатологии. Им нужно будет проводить количественное определение РНК HCV каждые четыре недели, так как пациенты, результаты которых остаются положительными на 12-й неделе, или те у кого не наблюдается снижения вирусной нагрузки минимум на 2 log 10 (в 100 раз) в течение четырех недель могут подлежать лечению.

Острый гепатит С — это заболевание, которое подлежит регистрации.

Существует перечень ошибочных суждений о гепатите С, поэтому полезно помнить, что:

лечит

Шаг 6: Для того чтобы быть уверенным, что ваш пациент с активным гепатитом С находится под соответствующим постоянным наблюдением, сотрудничайте со специалистами вторичного звена медицинской помощи

После направления на вторичное звено медицинской помощи пациенты с активным гепатитом С нуждаются в стадировании их заболевания печени. Исторически это осуществлялось с помощью биопсии печени, но теперь это делают с помощью эластографии. Эта простая, быстрая, безболезненная и неинвазивная визуализационная техника выполняется в клинике соответственно обученным оператором (обычно специалистом-медсестрой или рентген-лаборантом); эластография отражает эластичные свойства мягких тканей.

Пациенты с активным гепатитом С, которые имеют цирроз, нуждаются в постоянном наблюдении и скрининге, поскольку, как и любые другие пациенты с циррозом, они находятся под риском декомпенсации их заболевания печени, а также развития портальной гипертензии и гепатоцеллюлярной карциномы. Эти риски остаются даже при лечении, хотя с помощью успешной антивирусной терапии они снижаются. Обычно такие пациенты длительное время находятся под наблюдением специализированных клиник.

Руководства NICE по оценке и лечению пациентов в возрасте старше 16 лет с циррозом рекомендуют наблюдение на вторичном звене, которое будет включать:

Ультразвуковое исследование печени каждые шесть месяцев (с или без определения альфа-фетопротеина) с целью выявления гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов с циррозом Эндоскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта после установления диагноза для выявления варикозно расширенных вен пищевода. Если у пациента отсутствуют варикозно расширенные вены пищевода, то наблюдение с помощью эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта будет проводиться каждые три года.

Схемы лечения зависят от:

Генотипа вируса Стадии фиброза печени Получал или нет пациент предыдущее лечение Специфических признаков пациента, например, у пациента установлен диагноз тяжелой депрессии (неконтролируемая депрессия является противопоказанием к лечению интерфероном-альфа).

Курсы антивирусного лечения длятся от восьми до 24 недель и состоят из комбинации антивирусных препаратов прямого действия, которые нацелены на различные части жизненного цикла вируса гепатита С. Типичная частота стойкого вирусологического ответа при таких схемах лечения составляет более 90%. Побочные действия встречаются нечасто, а вот взаимодействие между медикаментами находится в фокусе внимания. Одновременное назначение нескольких распространенных медикаментов может повысить или понизить уровень антивирусных препаратов в сыворотке крови.

Поскольку финансирование доступно только на один курс лечения и существует настороженность по развитию вирусной резистентности у пациентов с укороченными курсами или субтерапевтическими уровнями лекарств, приоритетным является обеспечение того, чтобы все пациенты, которые начали терапию, завершали курсы лечения. Нельзя прекращать прием антивирусных препаратов без обсуждения с гепатологом или специализированной медсестрой гепатологического отделения, которые лечат пациента.

Читайте также: