Состояние заболеваемости вирусными гепатитами
Я, Главный государственный санитарный врач Российской Федерации Г.Г.Онищенко, проанализировав состояние заболеваемости вирусным гепатитом А и эффективность применяемых мер по её снижению, установил, что в проведении профилактических и противоэпидемических мероприятий имеют место существенные недостатки.
Несмотря на снижение заболеваемости этой инфекцией в Российской Федерации в 2003 году, эпидемиологическая обстановка остается напряженной. За 10 месяцев текущего года в целом в стране отмечен рост вирусного гепатита А, зарегистрировано 31800 случаев заболевания, показатель составил 22 на 100 тыс. населения, в Республиках Дагестан и Тыва, Карачаево-Черкесской Республике, Амурской и Ивановской областях - 50-83, Тверской области - 108, Калининградской области - 247, Эвенкийском автономном округе – 154 на 100 тыс. населения.
Неблагоприятным прогностическим признаком является значительно возросшее количество вспышек вирусного гепатита А, в основном водного характера. В 2003 году зарегистрировано 15 вспышек с числом пострадавших 690 человек, за 11 месяцев 2004 года - 21 вспышка с числом пострадавших 1631 человек, из них 771 детей.
Наиболее крупные вспышки зарегистрированы в городе Пскове и поселке Баргузин республики Бурятия (соответственно 586 и 145 пострадавших). Участились вспышки вирусного гепатита А в школах и других образовательных учреждениях.
Основной причиной высокого уровня заболеваемости вирусным гепатитом А являются серьезные недостатки в обеспечении населения доброкачественной питьевой водой, 19% проб воды, поступающей потребителю из разводящей сети, не отвечают гигиеническим требованиям по санитарно-химическим показателям и 7,6% по микробиологическим показателям. Из общего числа источников нецентрализованного питьевого водоснабжения более 22,2% не отвечает государственным санитарно-эпидемиологическим правилам и нормативам.
По-прежнему наибольшей проблемой остается водоснабжение населения из поверхностных водоемов, на долю которых приходится 70% от общего числа водоисточников, при этом половина из них не отвечают санитарным правилам из-за отсутствия организованных зон санитарной охраны.
Высокие уровни несоответствия воды водоисточников - водоемов I категории регистрируются по микробиологическим показателям - в Хабаровском (56,5%), Ставропольском (36,7%) и Краснодарском (30,5% краях; Республиках Дагестан (49,3%) и Саха (Якутия) (37,3%), Карачаево-Черкесской Республике (38,3%), Ханты-Мансийском АО (47,8%); Владимирской (50,0%), Ивановской (48,5%), Кировской (46,7%), Московской (43,9%), Архангельской (38,8%), Кемеровской (36,4%), Самарской (30,9%), Нижегородской (30,7%) областях.
В связи с этим особое значение имеют применяемые технологии водоподготовки, которые в основном не соответствуют качеству воды в водоисточнике. Особенно неблагополучная ситуация в сельской местности, где 43,3% водопроводов не имеют полного комплекса очистных сооружений, а 30,6% подают воду без должного обеззараживания. Городские водопроводы в 27,3% также не имеют полного комплекса очистных сооружений и в 6% - обеззараживающих установок.
К факторам, оказывающим негативное влияние на качество питьевой воды, относится высокая (более 70%) изношенность разводящих сетей, обуславливающих аварийные ситуации.
В связи с неудовлетворительной материально-технической базой водоканалов аварии своевременно не устраняются, промывка и дезинфекция участка водопровода после устранения аварии не проводится, что ведет к подаче населению воды негарантированного качества.
Микробное и вирусное загрязнение питьевой воды как централизованного, так и нецентрализованного водоснабжения, создаёт риск возникновения заболеваний населения кишечными инфекциями, прежде всего вирусным гепатитом А.
Вместе с тем следует отметить недостаточный объем и несвоевременное проведение противоэпидемических мероприятий. Так в 2003 году в целом по стране было привито лишь 187 тыс. населения. Низким остается охват населения вакцинацией по эпидемиологическим показаниям даже в субъектах Российской Федерации с высоким уровнем заболеваемости вирусным гепатитом А, так в 2003 году было привито в Республике Дагестан лишь 320 человек, Республике Тыва - 390 человек, Карачаево-Черкесской Республике - 84 человека, Амурской области –4980 человек, Тверской области – 480 человек, Ивановской области – 9 человек, Эвенкийском автономном округе прививки не проводились. Приведенный объем профилактических прививок не мог повлиять на эпидемиологическую ситуацию, о чем свидетельствуют уровни заболеваемости в указанных субъектах Российской Федерации в 2004 году. Не улучшилась ситуация с проведением прививок и в 2004 году, в настоящее время закуплено лишь 171 тысяча доз вакцины против гепатита А.
Как показало расследование вспышек гепатита А в образовательных учреждениях распространению инфекции способствовали нарушения питьевого режима, поздняя изоляция больных, несвоевременное проведение противоэпидемических мероприятий, вакцинации и гаммаглобулинопрофилактики.
1. Главам администраций субъектов Российской Федерации рекомендовать:
1.1. Активизировать работу по разработке и утверждению региональных программ по улучшению питьевого водоснабжения населения.
1.2. Проводить работу по использованию подземных (пресных) вод для централизованного питьевого водоснабжения населения с внедрением современных технологий водоподготовки.
1.3. Обеспечить своевременное проведение ремонтно-профилактических работ на водопроводно-канализационных сооружениях.
1.4. Предусмотреть выделение необходимых ассигнований на закупку вакцин против вирусного гепатита А для иммунизации лиц из групп высокого риска заражения и по эпидемическим показаниям, особенно в Республиках Дагестан, Тыва и Бурятия, Карачаево-Черкесской Республике, Амурской, Ивановской, Тверской, Калининградской, Псковской областях, Эвенкийском автономном округе и других территориях с повышенным уровнем заболеваемости.
1.5. Потребовать от руководителей лечебно-профилактических учреждений обеспечение своевременной диагностики, лечения и проведения необходимых профилактических мероприятий в очагах вирусного гепатита А с целью предотвращения распространения инфекции.
2. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, главным государственным санитарным врачам по субъектам Российской Федерации:
2.1. Провести анализ эпидемиологической обстановки по вирусному гепатиту А, определить численность групп высокого риска заражения по вирусному гепатиту А.
2.2. Внести в органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации предложения о выделении ассигнований на проведение прививок для групп высокого риска заражения и по эпидемическим показаниям в соответствии со сложившейся эпидемиологической обстановкой.
3. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации организовать повышение квалификации медицинских работников по вопросам диагностики, лечения и профилактики вирусного гепатита А.
4. Главным государственным санитарным врачам по субъектам Российской Федерации:
4.1. Осуществлять действенный государственный санитарно-эпидемиологический надзор за обеспечением населения питьевой водой должного качества.
4.2. Организовывать и проводить профилактические и противо- эпидемические мероприятия по вирусному гепатиту А, в первую очередь на территориях с высоким уровнем заболеваемости.
4.3. Усилить контроль за выполнением требований по предотвращению и устранению загрязнения воды водоемов, используемых населением для питьевого, хозяйственно-бытового и рекреационного водопользования.
4.4. Внедрить систему санитарно-гигиенического мониторинга и методологии оценки риска влияния качества питьевой воды на здоровье населения с последующей разработкой профилактических мероприятий на основе полученных результатов.
4.5. Повысить требовательность за технологиями водоподготовки в соответствии с региональными особенностями питьевой воды.
4.6. Регулярно информировать органы исполнительной власти и местного самоуправления и население о качестве питьевой воды, об эпидемиологической ситуации по вирусному гепатиту А и мерах личной и общественной профилактики.
4.7. Применять меры административного принуждения при нарушении санитарных правил физическими и юридическими лицами и индивидуальными предпринимателями.
Контроль за выполнением возложить на заместителя руководителя Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека Л.П.Гульченко.
Постановление не нуждается в государственной регистрации (Письмо Минюста России 01/166 ВЯ от 14 января 2005 года.)
(c) Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Калужской области, 2006-2020 г.
Если Вы не нашли необходимую информацию, попробуйте зайти на старую версию сайта
Гепатит В относится к числу повсеместно распространенных инфекционных болезней и занимает одно из ведущих мест среди инфекционных патологий человека.
- Каковы эпидемиологические особенности, характерные для гепатита В в последние годы?
- Каковы основные направления профилактики гепатита В?
- Чем определяется выбор схемы вакцинации против гепатита В?
Гепатит В относится к числу повсеместно распространенных инфекционных болезней и занимает одно из ведущих мест среди инфекционных патологий человека. Эта инфекция характеризуется тяжелым клиническим течением и часто становится причиной хронического гепатита, цирроза и первичного рака печени. Считается, что вирусом инфицировано около 2 млрд. человек, а ежегодно умирает от гепатита В порядка 2 млн. человек. На долю гепатита В приходится около половины всех клинических гепатитов, и смертность от острого гепатита В составляет примерно 1%. Не менее важен тот факт, что в дальнейшем заболевание сопровождается угрозой развития рака и цирроза печени, особенно у тех лиц, которые были инфицированы в раннем детстве. В ряде стран вирус гепатита В становится причиной 80% всех случаев первичной гепатоцеллюлярной карциномы. Значительное число лиц, инфицированных вирусом гепатита В, становятся хроническими носителями этого вируса и резервуаром инфекции. По оценкам специалистов, в мире насчитывается 300-350 млн. вирусоносителей, каждый из которых представляет реальную эпидемиологическую опасность для окружающих лиц. Не менее 15 млн. из них заражены вирусом гепатита дельта. Как сегодня хорошо известно, присоединение дельта-инфекции к гепатиту В определяет более частое развитие тяжелых, нередко фульминантных форм болезни, хронических форм заболевания с ранним формированием цирроза печени.
 |
| Рисунок 1. Заболеваемость гепатитом В в Российской Федерации и Москве в 1986-1999 гг. (в показателях на 100 тыс. населения) |
Структура заболеваемости острым вирусным гепатитом В совокупного населения Москвы в 1999 г. на 98,4% представлена взрослыми, и на 1,6% — детьми до 14 лет. Среди последних наиболее широкое распространение заболевание получило у детей
7-14 лет (77,9%), дети 3-6 лет составляют 10,5% и по 5,8% от заболевших приходится на детей первого года жизни и детей 1-2 лет. Причем 77,8% заболевших детей 3-6 лет посещают детские дошкольные учреждения.
 |
| Рисунок 2. Заболеваемость гепатитом В в отдельных возрастных группах в 1997-1999 гг. (в показателях на 100 тыс. каждой возрастной группы) |
| Половой | 51,5% |
| Парентеральное введение наркотиков | 30,1% |
| Неустановленный | 10,1% |
| Контактно-бытовой | 4,9% |
| Заражение в ЛПУ Москвы | 3,3% |
| Вертикальный | 0,1% |
Особенностью развития эпидпроцесса при вирусных парентеральных гепатитах в городе является стремительный рост числа впервые выявленных хронических гепатитов. В 1999 г. было впервые выявлено почти в два раза больше случаев хронического гепатита, чем в 1998 г. (791 и 1526 случаев, 4,4 и 3,0 на 100 тыс. населения соответственно). Причем эта закономерность касается и контингента детей до 14 лет (1998 г. — 1,39; 1999 г. — 1,88 на 100 тыс. детей).
По-прежнему высок процент неблагоприятных исходов: в 1997 г. среди 96 умерших старше 14 лет 26 человек (27%) погибли от гепатита В. В течение 1999 г. в Москве от острых вирусных гепатитов умерло 24 человека (в том числе от вирусного гепатита В — 19 человек).
В комплексе профилактических мероприятий первостепенное значение имеют меры, направленные на предупреждение заражений вирусом ГВ при переливаниях крови и проведении лечебно-диагностических парентеральных манипуляций. Перспективным представляется внедрение аутогемотрансфузий, когда больному переливают его же кровь, заготовленную до плановой операции. Неспецифическая профилактика гепатита В предполагает применение одноразовых инструментов при манипуляциях, связанных с повреждением кожных покровов и слизистых, тщательную стерилизацию медицинского инструментария, а также жесткий контроль с целью обнаружения вирусных антигенов у доноров. Возбудитель — вирус гепатита В (группа Hepadnaviridae), чрезвычайно устойчив во внешней среде. В цельной крови и ее препаратах он сохраняется годами. Антиген обнаруживают на постельных принадлежностях, медицинских и стоматологических инструментах, иглах, загрязненных сывороткой крови, в течение нескольких месяцев при комнатной температуре. Поэтому важное значение имеет повсеместное внедрение и улучшение централизованной стерилизации изделий медицинского назначения.
Передачи вируса гепатита В можно избежать, соблюдая следующие санитарно-гигиенические правила: индивидуализация всех предметов личной гигиены и раздельное их хранение (бритвенные приборы, зубные щетки, мочалки, расчески и др.), выполнение правил личной гигиены, предупреждение микротравм в быту и на производстве. Для профилактики полового пути передачи инфекции следует избегать случайных половых связей, и рекомендуется использовать механические контрацептивные средства. Предупреждение профессиональных заражений в лечебно-профилактических учреждениях достигается неукоснительным соблюдением правил противоэпидемического режима, особенно в гемодиализных, хирургических, лабораторных и других отделениях, где персонал часто имеет контакт с кровью. При выполнении любых парентеральных вмешательств и процедур обязательно использование резиновых перчаток.
Учитывая многообразие путей передачи вируса гепатита В и большое число источников инфекции, наиболее перспективным средством профилактики этой инфекции является вакцинация. Это единственный способ профилактики гепатита В у новорожденных. Это первая вакцина, которая предотвращает раковое заболевание печени и снижает уровень носительства вируса в популяции. Всемирная организация здравоохранения, обобщив многолетний опыт применения вакцины против гепатита В, рекомендует в качестве наиболее эффективной меры специфической профилактики этой инфекции введение вакцинации в национальные календари профилактических прививок вне зависимости от уровня носительства HbsAg. Сегодня есть все основания отнести гепатит В к управляемым инфекциям, контроль над распространением которых достигается с помощью средств специфической профилактики [4, 5].
В настоящее время имеется достаточно данных, чтобы считать искоренение НВ-вирусной инфекции уже в начале ХХI века в результате осуществления широких программ вакцинопрофилактики гепатита В вполне реальной задачей.
За последнее десятилетие в мире привито более 100 млн. человек, что позволило не только резко уменьшить заболеваемость гепатитом В и существенно повлиять на уровень носительства в популяции ряда стран, но и сделать правомерным постановку вопроса о полном искоренении в этих странах НВ-вирусной инфекции. Всемирная ассамблея здравоохранения в 1994 г. сформулировала ближайшую задачу борьбы с гепатитом В: к 2001 г. добиться снижения числа новых случаев заболевания в мире на 80%. Более 75 стран включили в свои программы вакцинации рутинную иммунизацию против гепатита В новорожденных и/или подростков. В число этих стран недавно вошла и Россия — вакцинация против гепатита В теперь включена в национальный прививочный календарь.
Специфическая профилактика гепатита В осуществляется путем использования одной из вакцин, разрешенных к применению в Российской Федерации. В стране зарегистрировано и рекомендовано к применению пять дрожжевых рекомбинантных вакцин (табл. 1).
В соответствии с политикой ВОЗ письмом Главного Государственного врача по г. Москве № 1-64 от 27.12.1999 г. для последующей иммунизации разрешено использовать открытые флаконы, содержащие несколько доз вакцины против гепатита В при условии выполнения следующих требований.
- Строгое соблюдение правил асептики при извлечении доз вакцины из флакона;
- Открытые флаконы можно использовать в последующих сеансах иммунизации при условии выполнения каждого из указанных ниже требований:
- срок годности вакцины не истек;
- вакцина хранится при соответствующей температуре (0-8° С);
- открытые флаконы с вакциной, взятые для проведения иммунизации вне учреждения здравоохранения, в конце данного дня уничтожают.
Использование многодозовых флаконов при осуществлении массовой иммунизации обеспечивает снижение стоимости вакцины H-B-Vax II по сравнению с другими аналогичными вакцинами. Кроме того, эта вакцина имеет четыре дозированных режима, которые адаптированы к разным популяциям, подверженным риску заболевания (табл. 1). Имеется и специальная форма выпуска для пациентов на гемодиализе. В табл. 2 приведена сравнительная характеристика двух наиболее широко используемых вакцин.
Все вакцины против гепатита В взаимозаменяемы. Любую из них можно использовать для завершения курса первичной иммунизации, начатой другой вакциной. Вакцину вводят внутримышечно, у детей и взрослых — в область дельтовидной мышцы, у новорожденных и маленьких детей — в переднебоковую поверхность бедра. При сочетании с другими парентеральными вакцинами она вводится отдельным шприцем в другой участок.
Вакцины индуцируют образование специфических антител к HBs Ag (антитела анти-HBs). Титр антител анти-HBs, равный 10 МЕ/л, достаточен для создания иммунитета против вируса гепатита В. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что достижение такого уровня антител после первичной иммунизации приводит к формированию долговременной иммунологической памяти и обеспечивает продолжительную защиту от гепатита В даже при дальнейшем падении уровня антител. Авторами показано, что иммунологическая память сохраняется по меньшей мере от 5 до 12 лет независимо от уровня антител сыворотки перед повторным введением антигена. Данное обстоятельство применимо и к вакцине H-B-Vax II, содержащей вдвое меньшее количество антигена. Более высокая степень очистки вакцины (табл. 2) позволяет обеспечить ее высокую иммуногенную активность при уменьшении количества антигена. Аналогичного мнения придерживаются и специалисты ГИСК им. Л. А. Тарасевича [2], проводившие исследование профилактической эффективности вакцины H-B-Vax II. Высокая степень очистки препарата позволяет снизить антигенную нагрузку во взрослой дозе вакцины в два, а в детской — в четыре раза по сравнению с другими вакцинами против гепатита В, зарегистрированными в Российской Федерации.
Вакцинации подлежат медицинские работники из групп высокого риска заражения вирусным гепатитом В; выпускники медицинских вузов и техникумов; новорожденные, родившиеся от матерей — носителей HBs-антигена и матерей, переболевших гепатитом В в третьем триместре беременности; дети и персонал детских домов и специнтернатов; пациенты, находящиеся в отделениях с высоким риском заражения гепатитом В; лица, соприкасавшиеся с больными гепатитом В в очагах заболевания по месту жительства. Курс вакцинации проводится по двум основным схемам: первая схема, т. е. вакцинация с месячным интервалом (0 — 1 — 2 мес.) обеспечивает более быстрое нарастание антител и рекомендуется для экстренной профилактики (новорожденных от матерей — носителей HBsAg) и в случаях возможного заражения вирусом ГВ при проведении оперативного вмешательства и других парентеральных манипуляций, а также лабораторных исследований. При этой схеме ревакцинация проводится через 12 — 14 мес. При вакцинации по второй схеме (0 — 1 — 6 мес.), т. е. две первые инъекции делают с интервалом в 1 мес. и третью — через 6 мес. от начала прививок, иммунный ответ вырабатывается медленнее, но достигается более высокий титр антител.
Накопленный опыт свидетельствует о том, что проведение вакцинации приводит к снижению заболеваемости в 10-12 раз и носительства HbsAg в популяции с 9-12 до 1%. К сожалению, из-за отсутствия средств на закупку вакцины прививки в стране проводятся в крайне низких объемах. В 1998 г. против вирусного гепатита В вакцинировано 323 702 человека на 65 административных территориях. Среди медицинских работников привито всего лишь около 10% [1]. Еще меньше охват прививками студентов медицинских вузов и училищ. В Москве прививка активно проводится с 1994 г. среди групп повышенного риска. По состоянию на 1 января 2000 г. охват прививками против гепатита В новорожденных, рожденных от матерей — больных или носителей вируса гепатита В, составил 99,5%; детей и персонала домов ребенка — 69,2 и 72,4% соответственно; контактных в очагах — 26,4%; студентов медицинских училищ — 40,7%; учащихся ПТУ и техникумов — 6,9%.
Вакцинация медиков привела к заметному снижению показателей заболеваемости гепатитом В среди этого контингента.
В результате в 1995 г. заболеваемость гепатитом В среди медработников и взрослых жителей Москвы впервые была практически одинаковой; начиная с 1996 г. заболеваемость среди медработников стала ниже; в то же время среди взрослого населения эти показатели продолжали расти. Число заболевших среди медицинских работников и у совокупного населения города в последние годы различается в четыре-пять раз. По состоянию на 2000 г. трехкратная вакцинация против гепатита В проведена у 55 000 (66,9%) из числа подлежащих иммунизации медицинских работников. Сравнивая заболеваемость ГВ среди врачей различных специальностей в 1999 г. со среднемноголетними показателями, следует отметить прежде всего существенное снижение заболеваемости среди хирургов и анестезиологов-реаниматологов.
Выявлено, что наиболее интенсивное заражение вирусом гепатита В имеет место в первые годы работы в лечебных учреждениях. Более половины всех случаев профзаболеваний ГВ приходится на первые пять лет от начала работы, и основная их часть — при стаже от одного до пяти лет. В дальнейшем маркеров гепатита выявлялось значительно меньше. Это свидетельствует о необходимости обязательной вакцинации медработников против гепатита В еще до начала их профессиональной деятельности.
В Москве с сентября 1999 г. активно проводится работа по иммунизации детей раннего возраста, в основном за счет средств федерального бюджета в рамках регионального календаря профилактических прививок. По состоянию на 1 апреля 2000 г. в Москве охвачено прививками 15 640 детей данного возраста; доля детей раннего возраста, имеющих две профилактические прививки против данной инфекции, составляет 71,4%.
Серьезную опасность представляет распространение вирусного гепатита В в коллективах с круглосуточным пребыванием детей: в домах ребенка, детских домах, интернатах. Такие дети, как правило, имеют отягощенный анамнез и часто подвергаются парентеральным лечебно-диагностическим процедурам. Угроза заражения вирусным гепатитом В существует и для медицинских работников домов ребенка, осуществляющих уход за детьми. По состоянию на 1 января 2000 г. охват прививками детей и персонала домов ребенка города достиг 69 и 72% соответственно. Особую озабоченность вызывают проблемы, связанные с вакцинацией контактных в очагах острых, хронических форм и при контакте с вирусоносителем гепатита В. По данным за 1999 г. по городу охват вакцинацией контактных составил 26,4% (1998 г. — 22,3%). В ряде округов города эти цифры оказались выше — 56,6% (Зеленоград), 47,4% (СЗАО) и 46,6% (ЮАО). В прошедшем году начата, а в отдельных округах продолжалась вакцинация студентов медучилищ. На начало года охват прививками против гепатита В студентов медучилищ составил по городу 40,7%.
В результате проведенной работы в 1999 г. отмечено снижение темпов прироста заболеваемости ГВ. Если в 1997 г. показатели заболеваемости ГВ выросли по сравнению с 1996 г. на 53%, то в 1999 г. по сравнению с 1998 г. отмечается даже некоторое снижение заболеваемости (на 6%). При этом трехкратная вакцинопрофилактика школьников 13-14 лет, проведенная в 1998 г., позволила снизить уровень заболеваемости среди данной возрастной группы в 1,8 раза (1998 г. — 25,7, 1999 г. — 14,4 на 100 тыс. населения). Проведение вакцинации других контингентов, в том числе учащихся медучилищ, ПТУ, техникумов, лиц, состоящих на учете в наркодиспансерах, позволило снизить уровень заболеваемости среди лиц в возрасте 15-19 лет и 20-29 лет в 1,2 раза.
В этой ситуации стратегия вакцинопрофилактики (при любой тактической схеме), по мнению ряда исследователей [3], будет безусловно экономически оправданна.
В апреле 2016 г. на Ассамблее Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) было принято решение о глобальной ликвидации вирусных гепатитов как проблемы общественного здравоохранения к 2030 г. Необходимость программы определяется значимостью для человечества этих инфекций, а также разработкой современных вакцинных и лечебных препаратов, которые могут защитить и вылечить больных вирусными гепатитами.
В послании Президента РФ В.В. Путина Федеральному собранию 1 марта 2018 г. (далее – Послание Президента РФ) были поставлены задачи, в аспекте которых может быть рассмотрена проблема борьбы с вирусными гепатитами. Задачу по контролю и искоренению вирусных гепатитов прежде всего необходимо рассматривать как амбициозную, которая может и должна быть решена российским здравоохранением. Послание Президента РФ уделено значительное внимание демографическим проблемам России и увеличению продолжительности жизни граждан.
Как известно, вирусные гепатиты являются существенным бременем для экономики России, поражая в основном трудоспособное население. Доля смертей от вирусных гепатитов в трудоспособном возрасте составляет почти 70%, причем смертность от этой патологии с 2012 по 2016 г. возросла среди всего населения на 40%, а среди трудоспособного – на 60%. К тому же вирусные гепатиты приводят к увеличению летальных исходов от цирроза, рака печени и ряда других заболеваний.
По подсчетам ВОЗ, число смертей, ассоциированных с гепатитами, сопоставимо с уровнем смертей от вируса иммунодефицита человека (ВИЧ). Исходя из этого расчета в РФ вирусные гепатиты ежегодно являются причиной гибели не менее 20 тыс. человек, жизни которых можно было бы сохранить.
Для разработки Стратегии на первом этапе требуется объективно оценить распространенность этой патологии среди различных возрастных групп населения, для того чтобы в последующем определить специфические меры по профилактике и лечению гепатитов среди них. Для этого необходимо проведение эпидемиологического исследования (выявление маркеров гепатитов В, D, С, А и Е) на территории как минимум трех субъектов РФ. Для исследований предлагаются Республика Татарстан, Республика Саха (Якутия) и Калининградская область.
Вирусные гепатиты: ситуация в РФ
Значимость всех форм вирусных гепатитов (гепатиты А, В, С, D и Е) для страны очевидна. Сохраняются относительно высокие показатели заболеваемости вирусными гепатитами, особенно хроническими гепатитами С и В. При этом каждый гепатит имеет свои особенности: по распространению (регионам, возрастным группам и группам риска), тяжести течения (включая такую форму, как фульминантный, или молниеносный, гепатит, который в большинстве случаев заканчивается смертью пациента), исходам (развитие хронического гепатита, цирроза и первичного рака печени), поражению разных возрастных групп, экономическим потерям.
Сегодня эпидемиология вирусных гепатитов изменилась: она определяется как динамикой эпидемического процесса, так и проводимыми мероприятиями по их профилактике.
Гепатит А (ГА). Интенсивность циркуляции вируса гепатита А (ВГА) среди населения РФ уменьшилась, что привело к увеличению числа людей без наличия антител к ВГА и, как следствие, повышению риска возникновения вспышек этой инфекции (в 2017 г. зарегистрированы вспышки в Европе и США), смещению заболеваемости на старшие возрастные группы и, как следствие, увеличению числа среднетяжелых и тяжелых форм заболевания. Многолетние циклы заболеваемости ГА в различных регионах РФ переходят в стадию подъема заболеваемости, что отражает рост заболеваемости в 2017 г. по сравнению с 2016 г. – более чем в 1,5 раза. Незначительное количество лиц, ежегодно вакцинируемых в России, не может обеспечить контроль ГА.
Гепатит С (ГС) сегодня занимает центральное место в программах по ликвидации вирусных гепатитов. Это определяется важностью проблемы и появлением высокоэффективных методов лечения. Как и при ОГВ, заболеваемость острым ГС находится на самом низком уровне с начала официальной регистрации (2017 г. – 1,22 на 100 тыс. населения). Несмотря на отсутствие вакцины против ГС, снижение заболеваемости произошло за счет уменьшения количества лиц, вновь вовлекаемых в группы повышенного риска (принимающих наркотические препараты, гомосексуалистов и др.) инфицирования ГС. который чаще всего проходит бессимптомно, формируется хронический гепатит (60–70%). Показатель хронического ГС (ХГС) в 2017 г. – 34,68 на 100 тыс. населения (50 777 заболевших). Суммарно количество больных ХГС, проживающих в РФ, варьирует от 1,5 до 2,5 млн человек. Как и при ХГВ, больные ХГС служат резервуаром для последующего развития цирроза и первичного рака печени, асcоциированного с вирусным ГС.
Гепатит D (ГD). На территории РФ существуют регионы, гиперэндемичные по ГD (Республика Якутия, Республика Тыва). ГD обычно протекает значительно тяжелее, чем другие вирусные гепатиты. Более частое и быстрое по сравнению с ГВ и ГС развитие цирроза и первичного рака печени определяет его важность для гиперэндемичных регионов. Пробема усугубляется отсутствием эффективных методов терапии. Однако необходимость репликации ВГВ для существования D-инфекции определяет вакцинопрофилактику против ГВ как основной инструмент профилактики ГD.
Гепатит Е (ГЕ). Официальная регистрация заболеваемости ГЕ в РФ была начата лишь в 2013 г. На протяжении прошедших лет она имеет низкие показатели. Так, в 2017 г. она составила всего 0,11 на 100 тыс. населения (158 заболевших). В то же время в этом году в Великобритании и Германии число заболевших, по данным литературы, достигало около 50 тыс. человек в каждой из стран. Высокий уровень антител к вирусу ГЕ среди здорового населения РФ (1,5–5%), а также частое обнаружение вируса ГЕ среди поросят (патогенного штамма вируса и для человека) свидетельствует о скрытой интенсивной циркуляции ГЕ в РФ. Вероятнее всего, диагностика этой инфекции недостаточно внедрена в практику отечественного здравоохранения.
Таким образом, вирусные гепатиты остаются важной проблемой отечественного здравоохранения, что определяет необходимость разработки российской программы по контролю и ликвидации вирусных гепатитов в развитии решений, принятых ВОЗ.
Формирование российской программы по контролю и искоренению вирусных гепатитов
На этапе создания данной программы планируется проведение работ в трех регионах РФ, различающихся по уровню распространения вирусных гепатитов: Республика Татарстан, Республика Саха (Якутия) и Калининградская область.
Обобщение фактических данных позволит разработать программу, учитывающую особенности современного эпидемического процесса.
На основе полученных результатов будут даны рекомендации по улучшению качества проведения лабораторных исследований по вирусным гепатитам, оптимальному и необходимому перечню определения их маркеров, оптимизации системы обеспечения лабораторных исследований.
- Анализ вакцинопрофилактики вирусных гепатитов. Для оценки эффективности вакцинопрофилактики гепатитов В и А на основе рекомендаций ВОЗ и данных медицинских служб мира (например, Великобритании) будет проведен вакцинный аудит. Проведенный анализ позволит улучшить вакцинацию против вирусных гепатитов В и А. Оценка вакцинопрофилактики, проводимая в регионе, позволит предложить оптимальную стратегию, необходимую для реализации программы. Реализация данного стратегического направления позволит получить объективную информацию по вирусным гепатитам, их лечению и профилактике.
- Разработка информационных материалов (на основе полученных данных) для представителей государственных структур в целях проведения информационно- разъяснительной работы.
- Разработка плана мероприятий для повышения знаний о вирусных гепатитах среди медицинских сотрудников различного профиля. Включение тематических циклов по вирусным гепатитам в программы непрерывного медицинского образования.
- Организация семинаров и совещаний при проведении программы по контролю и искоренению вирусных гепатитов на территории РФ с акцентом на регион, где проводится работа.
- Разработка плана мероприятий для населения по информационно-разъяснительной работе, направленной на создание общественного мнения о необходимости и реальности проведения работы по контролю и дальнейшей ликвидации вирусных гепатитов. Эта работа должна включать выступления специалистов на радио и телевидении, создание информационного интернет-портала для региона, в котором проводится реализация программы, публикации в местной прессе статей о вирусных гепатитах, современных методах их лечения и профилактики. Реализация данного стратегического направления позволит создать информационное поле для понимания проблемы вирусных гепатитов и необходимости проведения работ по программе.
В качестве основных блоков программы могут быть следующие направления:
Будет предложена схема оптимизации лабораторных исследований для скрининга населения по выявлению больных ХГС, лабораторного и клинического наблюдения эффективности применяемой терапии.
Перечисленный список узловых блоков, наиболее важных для проведения программы по контролю и искоренению вирусных гепатитов, не является окончательным. В процессе решения стратегического направления № 3 будут выявлены дополнительные направления работ, важные для конкретного региона.
- Определение групп населения и районов, которые нуждаются в первоочередной помощи по профилактике и лечению вирусных гепатитов.
- Оценка работы существующих структур для профилактики (прививочные кабинеты) и лечения (государственные и частные лечебно-профилактические учреждения, работающие в регионе). Предложения по созданию новых структур.
- Рекомендация по созданию (выбору существующего) координационного центра для реализации программы.
- Оценка и рекомендации по предоставлению медицинской помощи больным вирусными гепатитами в местах лишения свободы.
- Государственное финансирование.
- Частное финансирование.
- Страховая медицина.
- Определение необходимого объема финансирования для создания и реализации программы.
Заключение
Целями публикации проекта представленной программы являются:
- привлечение внимания медицинской общественности к проблемам вирусных гепатитов;
- представление плана возможных действий для разработки эффективной программы по контролю и искоренению вирусных гепатитов в РФ;
- приглашение широкого круга медицинской общественности и наших читателей к обсуждению данной проблемы.
Читайте также: