Спонтанная элиминация вируса гепатита с

Характер патологического процесса при хроническом гепатите В непрерывно изменяется во времени. Его естественное течение условно можно разделить на пять фаз, которые не всегда развиваются последовательно.

(1) Фаза иммунной толерантности характеризуется обнаружением в сыворотке HBeAg, высоким уровнем репликации вируса (показателем чего служит высокий уровень ДНК HBV в сыворотке), нормальной или немного повышенной активностью аминотрансфераз, отсутствием или слабой выраженностью воспалительно-некротических изменений печени отсутствием либо медленным прогрессированием фиброза. Степень спонтанной элиминации HBeAg на протяжении данной фазы чрезвычайно низкая. Эта фаза чаще встречается и протекает более длительно у лиц, инфицированных перинатально или в первые годы жизни. Выраженная виремия, характерная для таких пациентов, обусловливает их высокую контагиозность.

(2) Фаза иммунной реактивности характеризуется обнаружением в сыворотке HBeAg, менее выраженным уровнем репликации вируса (показателем чего служит меньший уровень ДНК HBV в сыворотке), повышенной или периодически повышающейся активностью аминотрансфераз, умеренной или сильной выраженностью воспалительно-некротического процесса в печени, а также более быстрым прогрессированием фиброза по сравнению с предыдущей фазой. Наступление данной фазы может произойти спустя несколько лет после фазы иммунной толерантности; наиболее часто она возникает у лиц, инфицированных в зрелом возрасте, с параллельным развитием специфического иммунитета к HBV-инфекции. Продолжительность этой фазы может составлять от нескольких недель до нескольких лет. Частота спонтанного исчезновения HBeAg возрастает. Эта фаза завершается сероконверсией с появлением антител к HBeAg.

(3) Сероконверсия от HBeAg к анти-HBe может привести к развитию фазы неактивного носительства. Она характеризуется низким или неопределяемым уровнем ДНК HBV в сыворотке и нормальной активностью аминотрансфераз. Необходимо наблюдение не менее 1 года с определением каждые 3–4 мес. активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) и уровня ДНК HBV в сыворотке для подтверждения неактивного носительства. Активность АЛТ должна оставаться в пределах нормы ( не обнаруживается. Однако возможно и развитие хронического гепатита В, чаще HBeAg-негативного.

Следовательно, за носителями хронического гепатита В должно проводиться пожизненное медицинское наблюдение с определением активности АЛТ каждые 6 мес. после первого года и с периодическим определением уровня ДНК HBV. Более активное наблюдение требуется в случае исходного уровня ДНК HBV в сыворотке более 2000 МЕ/мл. У этих пациентов целесообразна неинвазивная оценка выраженности фиброза печени и даже биопсия печени. При неактивном носительстве уровень HBsAg в сыворотке менее 1000 МЕ/мл, но такой же уровень может иногда определяться и при ХГВ.

(4) HBeAg-негативный ХГВ может развиваться после сероконверсии от HBeAg к анти-HBe во время иммуноактивной фазы либо после нескольких лет или десятилетий неактивного носительства. Это состояние представляет собой позднюю иммуноактивную фазу при естественном течении хронической HBV-инфекции. Она характеризуется периодической реактивацией вируса с изменяющимся уровнем ДНК HBV и аминотрансфераз, а также активным гепатитом. Данные пациенты относятся к HBeAg-негативным. Это связано с заменой нуклеотидов в предъядерном (precore) участке генома и/или основном ядерном (core) промоторе HBV, что исключает или сводит к минимуму экспрессию HBeAg. Длительные спонтанные ремиссии при HBeAg-негативном ХГВ наблюдаются редко. Однако в некоторых случаях затруднительно дифференцировать истинных неактивных носителей HBV от пациентов с активным HBeAg-негативным ХГВ в фазе спонтанной ремиссии. В первой группе пациентов прогноз благоприятный и риск осложнений очень мал, тогда как во второй имеется активное заболевание печени с высоким риском прогрессирования в выраженный печеночный фиброз и цирроз с последующим развитием осложнений, таких как декомпенсация цирроза и ГЦК. За всеми пациентами должно проводиться тщательное наблюдение как минимум в течение года, включающее, как уже указывалось, при неактивном носительстве определение АЛТ каждые 3–4 мес. и уровня ДНК HBV, что обычно позволяет выявить изменения активности процесса у пациентов с HBeAg-негативным ХГВ [23].

(5) В HBsAg-негативной фазе, наблюдающейся после элиминации HBsAg, может сохраняться низкий уровень репликации HBV с возможностью определения ДНК HBV в биоптатах печени. Обычно ДНК HBV в сыворотке не обнаруживается, при этом выявляются анти-HBc и, возможно, анти-HBs. В случае элиминации HBsAg перед развитием цирроза печени прогноз улучшается, при этом риск цирроза, декомпенсации и ГЦК уменьшается. Клиническое значение латентной HBV-инфекции (обнаружение ДНК HBV в биоптатах печени при низком уровне [ По материалам Клинических рекомендаций Европейской ассоциации по изучению болезней печени (EASL)

Гепатит C – поражение печени, спровоцированное вирусом гепатита C (HCV).

Численность инфицированных среди населения планеты составляет приблизительно 170 млн. человек.

Каждый год фиксируется 3–4 млн. вновь выявленных эпизодов инфицирования HCV.

Распространенность HCV в странах Европы колеблется от 0,13% до 3,26%, наибольшие показатели фиксируются в Румынии и Италии. Относительно более низкий уровень распространенности в Европейских странах обусловлен достижениями современной противовирусной терапии.

В государствах Восточной Европы, государствах постсоветского пространства сохраняется повышенный уровень распространенности HCV.

Ученые предполагают, что спустя пару десятилетий летальность от HCV-инфекции и ее осложнений возрастет в 3 раза и значительно превысит подобный показатель при ВИЧ-инфекции.

Острый гепатит C

Острый гепатит C – вирусный гепатит с парентеральным способом распространения возбудителя – вируса гепатита C (HCV).

Болезнь характеризуется высокой частотой преобразования в хроническую форму (50–80%) и серьезной угрозой возникновения у определенных больных цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы в перспективе.

Природным резервуаром вируса гепатита C являются больные хроническими и острыми формами инфекции. Наибольшее эпидемиологическое значение принадлежит парентеральному способу инфицирования.

Человек наиболее часто заражается при трансфузии крови или ее компонентов, что в последующем становится ведущей этиологической причиной возникновения посттрансфузионного гепатита.

Инфекция довольно часто выявляется у больных гемофилией, наркоманов, пользующихся внутривенным применением наркотических веществ и в настоящий период времени это одна из наиболее значительных и эпидемиологически важных групп риска инфицирования и распространения HCV.

Не исключается распространение возбудителя в быту, при гетеро- и гомосексуальных отношениях, а также от инфицированной матери к новорожденному, но подобное инфицирование развивается в более редких случаях, в сравнении с гепатитом B.

Вирус гепатита C (HCV) является РНК-содержащим и относится к семейству флавивирусов. Размер вируса приблизительно 50 нм. Геном вируса состоит из одной нити линейной РНК.

Нуклеокапсид располагается под липидной оболочкой с включенными в нее белковыми структурами, кодированными РНК HCV. Геном кодирует формирование структурных и неструктурных белков вируса.

К структурным белкам HCV относятся: нуклеокапсидный белок C (core protein) и оболочечные белки (envelope) – E1и E2/NS1 гликопротеины.

Вирус гепатита C, по сравнению с вирусом гепатита B, менее устойчив к внешним влияниям, и для возникновения болезни HCV необходима большая инфицирующая доза.

В настоящее время определены 6 генотипов и свыше 100 субтипов HCV. Кроме того, подтверждено существование множественных вариантов HCV, или квазивидов этого вируса. Именно с высокой частотой изменчивости HCV связывают продолжительное, не исключается пожизненное, присутствие вируса в организме.

Обладая гепатотропностью, HCV после попадания в организм человека реплицируется преимущественно в гепатоцитах.

В течение инфекционного процесса у одного и того же пациента наблюдаются постоянные изменения в последовательности генома HCV, что является результатом ухода от иммунного ответа и высокими адаптивными свойствами HCV.

Изменение набора квазивидов во время развития инфекционного процесса связано с отбором форм, устойчивых к иммунному ответу макроорганизма.

Установлен факт внепеченочной репликации вируса в периферических мононуклеарах, лимфоузлах, поджелудочной железе, в клетках костного мозга. Внепеченочные очаги репликации HCV служат дополнительным резервуаром вируса в организме.

Имеются предположения, что инфицированные моноциты могут перемещаться в печень и способствовать ее патологии.

HCV обладает низким уровнем иммуногенности, что является причиной запоздалого, неинтенсивного T-клеточного и гуморального ответа иммунной системы на внедрение инфекции. Поэтому, в острой стадии гепатита C, сероконверсия формируется с опозданием на 1–2 месяца от появления симптоматики деструкции гепатоцитов (нарастание уровня активности АлАТ).

Антитела к ядерному антигену классов M, затем G начинают появляться спустя 2–10 недель от начала заболевания. Вместе с тем, они отличаются незначительным вирусонейтрализующим действием.

Поэтому неэффективность иммунного ответа и частая мутационная изменчивость вируса во многом обеспечивают повышенный хрониогенный потенциал данного заболевания.

Период инкубации может продолжаться от 2-х до 26-ти недель (в среднем 6–8 недель). В течении гепатита C выделяют острую и хроническую стадии болезни.

Острая стадия заболевания наиболее часто отличается бессимптомным течением. Своевременная диагностика ее представляет определенные затруднения.

Манифестное течение острой стадии гепатита C встречается всего лишь в 10–20% случаев.

Для продромального периода характерны диспепсические нарушения (снижение аппетита, тошнота), общее немотивированное недомогание.

Период разгара заболевания в редких случаях сопровождается умеренным желтушным окрашиванием кожи и незначительными общеинтоксикационными проявлениями.

Острый гепатит C протекает несравненно легче, чем гепатит B и даже гепатит A, преимущественно в легкой, гораздо реже – в среднетяжелой форме, с умеренным повышением активности аминотрансфераз (в 5–20 раз).

Однако имеются данные о фульминантном течении инфекции, особенно у носителей HBsAg.

Фульминантный гепатит в преобладающем числе эпизодов выявляется на Дальнем Востоке (Япония, Тайвань), очень редко в Европе, США, что, наверное, зависит от генотипических различий циркулирующего HCV на той или иной территории. Несколько чаще выявляется субфульминантное развитие вирусного гепатита C.

Описаны случаи гепатита C, осложнившиеся апластической анемией.

Диагноз острого гепатита C выставляется на основании:

– сведений эпиданамнеза: выполнение парентеральных вмешательств медицинского и немедицинского характера, при которых происходит нарушение целостности кожного или слизистого покрова, включая внутривенное введение различных фармпрепаратов; трансфузия крови или ее компонентов в сроки, которые могут соответствовать продолжительности инкубационного периода (во многих эпизодах заболевания, выявить источник заражения не представляется возможным); возможные половые отношения с инфицированными людьми (значительно реже, чем при гепатите B);

– лабораторных сведений: нарастание активности АлАТ и АсАТ более чем в 10 раз и уровня общего билирубина при желтушной форме течения болезни; выявление серологических маркеров острой HCV-инфекции (появление впервые обнаруженных маркеров гепатита C – анти-HCV, РНК HCV).

Важным диагностическим критерием для верификации острого гепатита C считается обнаружение анти-HCV в процессе развития болезни (спустя 4–6 недель) при отрицательном результате данного исследования в раннем периоде болезни, а также исключение гепатитов любой другой этиологии.

– полупостельный щадящий режим – при легкой и среднетяжелой форме, строгий постельный – при тяжелой форме;

– обязательное соблюдение рекомендаций по диетическому питанию, щадящему по кулинарной обработке с исключением раздражающих компонентов, экстрагированных мясных и рыбных отваров;

– обильное употребление жидкости – до 2–3-х литров за день;

– контроль за каждодневным освобождением кишечника;

– предохранение печени от неоправданных второстепенных нагрузок, в том числе и фармпрепаратами, для использования которых нет жизненно важной необходимости.

Выявление циркуляции вируса в крови при остром гепатите C является показанием для назначения противовирусной терапии. При проведении лечения различными видами интерферонов, предпринятого спустя 3 месяца от начала заболевания, появляется большая вероятность возникновения стабильного вирусологического ответа более чем у 80% больных острым вирусным гепатитом C.

Противовирусная терапия проводится интерферонами нового поколения. При подтверждении начальной стадии болезни ее можно отсрочить на 8–12 недель в надежде на возможность самостоятельного выздоровления.

Острая стадия гепатита C может завершиться излечением и устойчивой элиминацией РНК HCV. Однако у преобладающего числа больных (в 75–80%) формируется хроническая стадия гепатита C, при которой латентная фаза наиболее часто предшествует фазе реактивации.

Хронический гепатит C

Хронический гепатит C – хроническое заболевание печени, которое длится свыше 6-ти месяцев, причиной развития которого является инфицирование и поражение печени вирусом гепатита C (HCV) и проявляющееся гистоморфологически некротическими, воспалительными, фибротическими изменениями печеночной структуры различной степени выраженности.

Вирус гепатита C в настоящее время считается одной из наиболее весомых причин возникновения хронических заболеваний печени.

Последствия развития HCV-инфекции могут варьировать от едва фиксируемых изменений функции печени до возникновения крайне тяжелого поражения с дальнейшей трансформацией в цирроз и гепатоцеллюлярную карциному печени.

Факторы, которые могут негативно отражаться на естественном течении гепатита C:

– возраст старше 40 лет во время заражения;

– мужской пол и не европейская раса;

– чрезмерное употребление алкогольных напитков;

– повышенная масса тела, нарушения в обмене железа и метаболический синдром.

Подобное состояние верифицируется в случае выявления РНК HCV в гепатоцитах и мононуклеарах периферической крови при отсутствии РНК HCV в плазме крови.

Чтобы диагностировать латентную инфекцию вирусного гепатита C, применяются высокочувствительные методики полимеразной цепной реакции в сочетании со специальной подготовкой исследуемого материала.

Возможность формирования латентной инфекции HCV определяется возможностью распространения вируса при трансфузиях крови от доноров с недиагностированной инфекцией HCV.

Выделяют две формы латентной инфекции HCV:

1-го типа, при которой у больных с заболеванием печени невыясненной этиологии в печени выявляется РНК HCV, но отсутствуют РНК HCV и анти-HCV в плазме.

2-го типа, при которой регистрируется РНК HCV в ткани печени у больных со спонтанной или обусловленной лечебными мероприятиями элиминацией РНК HCV из сыворотки крови при сохраняющейся в ней анти-HCV.

Достоверной информации о распространенности латентной инфекции HCV нет, однако у больных с заболеваниями печени невыясненной этиологии предположительно может достигать 57–87%.

К группе риска подобного патологического состояния относятся лица с криптогенным гепатитом, эссенциальной смешанной криоглобулинемией 2-го типа, гепатоцеллюлярной карциномой и диализные пациенты.

Поражение печени при латентной инфекции HCV наиболее часто характеризуется более легкими воспалительными нарушениями и менее выраженным фиброзом, чем при хроническом гепатите C, однако в части случаев может стать причиной возникновения цирроза печени.

Сохранение латентной инфекции HCV после успешной противовирусной терапии хронического гепатита C может объяснить возникновение поздних рецидивов заболевания, развитие гепатоцеллюлярной карциномы и, вероятно, B-клеточной лимфомы, особенно при наличии смешанной криоглобулинемии.

• Выявление анти-HCV (скрининговый тест) в крови.
• Выявление наличия и количества (виремии) в крови РНК HCV.
• Выявление генотипа HCV, что определяет длительность терапии и выбор противовирусного фармпрепарата.

Делать выводы о формировании хронического гепатита C возможно лишь при выявлении РНК HCV более 6-ти месяцев.

В случае обнаружения у пациента анти-HCV, но при отсутствии РНК HCV, оснований для диагноза хронического гепатита C недостаточно.

Хронический гепатита C необходимо дифференцировать с острым гепатитом C, который в 80% случаев протекает в безжелтушной форме.

При дифференциальной диагностике обязательно должны учитываться показатели клинических, биохимических и эпидемиологических сведений.

Обязательно следует учитывать то, что анти-HCV и РНК HCV могут выявляться в крови в разнообразных сочетаниях и для дальнейшей диагностики необходимо прибегать к дополнительной оценке клинических данных.

Окончательный диагноз считается более достоверным после проведения повторного тестирования на анти-HCV и РНК HCV при первичном обнаружении только одного из двух маркеров HCV.

Проведение пункционной биопсии печени предоставляет возможность конкретизировать стадию заболевания (степень выраженности фиброза), что крайне необходимо для принятия решения о назначении противовирусной терапии или проведении динамического наблюдения за пациентом.

Гистоморфологическое исследование позволяет установить степень активности заболевания. Выявить наличие гистоморфологических изменений ткани печени: стеатоз, чрезмерное накопление железа и иные изменения, которые потенциально влияют на дальнейшее развитие заболевания.

Эластометрия – дает возможность выявить изменения эластических свойств печени на всех стадиях формирования фиброза.

Фибротест – дает возможность провести оценку выраженности фиброза с помощью дискриминантной функции при обработке результатов не коррелирующих между собой биохимических показателей крови: α-2-макроглобулин, гаптоглобин, аполипопротеин, γ-глутамилтранспептидаза и общий билирубин.

Фиброметр – дает возможность провести оценку выраженности фиброза с помощью дискриминантной функции при обработке биохимических и клинических анализов крови: α-2-макроглобулин, γ-глутамилтранспептидаза, мочевина, тромбоциты, протромбиновый индекс (%).

Для каждого пациента с хроническим вирусным гепатитом C целесообразность применения противовирусной терапии решается индивидуально и имеет прямую зависимость от выраженности поражения печени.

Проводится оценка возможного риска развития побочных эффектов, наличия и тяжести сопутствующих заболеваний, вероятности получения положительного эффекта от проводимого лечения и желания пациента для проведения подобной терапии.

В соответствии с рекомендациями по противовирусной терапии, рассматриваются только сроки начала противовирусной терапии, которые зависят от выраженности гистоморфологических изменений в структуре печени (стадии формирования фиброза): решается основной вопрос – целесообразно или нет при данном состоянии пациента назначать противовирусную терапию.

Больные с подтвержденной вирусемией относятся к потенциальным клиентам для проведения противовирусной терапии.

Задачей лечения является повышение качества и продолжительности жизни пациентов с хроническим гепатитом C (профилактика прогрессирования заболевания в цирроз и гепатоцеллюлярной карциномы), чего возможно добиться только в случае полной эрадикации вируса, что в клинической практике соответствует стабильному вирусологическому ответу и сопровождается отсутствием РНК HCV в крови спустя 34 недели после завершения терапии.

После элиминации РНК HCV из крови прогрессирование фиброза печени завершается, что существенно снижает опасность развития фиброза в перспективе. Фиброз на доцирротической стадии может иметь обратное развитие.

Опасность возникновения гепатоцеллюлярной карциномы исключается у пациентов без развившегося цирроза; в значительной мере уменьшается, но не исчезает окончательно, у пациентов с циррозом печени.

Без лечения в 76% случаях формируется гепатоцеллюлярная карцинома, что в 65% случаев является показанием для трансплантации печени в развитых государствах.

Цирроз печени развивается у 20–30% страдающих вирусным гепатитом С на протяжении

На современном этапе развития медицины хронический вирусный гепатит С излечим.

Профилактика

Нерешенность проблемы по лечению вирусного гепатита C дополнительно обусловливает первоочередное значение предупреждения его развития. Парентеральный механизм инфицирования и разнообразность путей передачи определяют общее направление профилактических мер для всей группы сывороточных гепатитов.

Наиболее актуальными считаются мероприятия, которые могут предупредить трансфузионное заражение. Одна из главных задач – безусловное выполнение разработанной системы по отбору доноров.

Факторами передачи HCV могут стать гемоконцентраты – V и ΙX факторы свертывания крови, жизненно необходимые больным гемофилией. Несоблюдение технологического процесса изготовления и недостаточная инактивация вирусов довольно часто становится причиной заражения.

Обязательная тщательная проверка в соответствии с международными рекомендациями на анти-HCV препаратов крови существенно может уменьшить вероятность посттрансфузионного инфицирования.

Неспецифическая профилактика: использование презервативов при половых контактах, отказ от рискованного сексуального поведения, применение одноразового медицинского инструментария везде, где это возможно, надежная централизованная стерилизация многоразового инструментария сухим жаром либо автоклавированием; наркоманам, использующим внутривенное введение, необходимо иметь индивидуальный многоразовый шприц либо пользоваться новым одноразовым для каждой инъекции.

Резюме. В работе рассмотрены теоретические вопросы возможности элиминации и эрадикации гепатита В. Ключевая роль в контроле распространенности гепатита В принадлежит вакцинации. По мнению авторов, стратегия первичной профилактики гепатита В в Украине должна заключаться в иммунизации новорожденных от инфицированных матерей, а также подростков. Вторичная профилактика включает активное выявление больных хроническим гепатитом В, вирусоносителей и их лечение. Достижение элиминации гепатита В возможно только при условии проведения постоянного серологического мониторинга всех форм инфекционного процесса.

Введение

Инфекция, вызываемая вирусом гепатита В (ГВ) (hepatitis B virus — HBV), широко распространена в мире. Серологические маркеры перенесенной или текущей HBV-инфекции присутствуют у 2 млрд человек, у 400 млн отмечается ее хроническое течение, 1,5–2 млн ежегодно умирают от последствий инфицирования HBV, в том числе около 100 тыс. — от фульминантного ГВ, 0,5 млн — от острой формы ГВ (ОГВ), примерно 700 тыс. — от цирроза печени (ЦП) и 300 тыс. — от гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) (Fattovich G. et al., 2004; Shepard C.W. et al., 2006; Marcellin P., 2009). В среднем около 88% населения Земли живут в регионах с высокой или промежуточной распространенностью HBV- инфекции и 20–60% из них подвергаются риску заражения HBV в течение жизни (Lavanchy D., 2005).

В современной мировой литературе различают такие понятия как контроль за инфекционными заболеваниями, элиминация и эрадикация. В англо-русском глоссарии основных терминов по вакцинологии и иммунизации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (2009) приведены следующие определения:

• контроль [Control of infections/борьба с инфекционными болезнями] — проведение лечебно-профилактических и противоэпидемических мероприятий с целью снижения числа случаев заболеваний или полной их ликвидации;
• элиминация [Elimination (of disease)/элиминация (болезни)] — исчезновение случаев заболевания на большой территории в результате прекращения передачи возбудителя инфекции, когда она не возобновляется при появлении завозного случая без проведения дополнительных противоэпидемических мероприятий;
• эрадикация [Eradication (of disease)/ликвидация; искоренение (болезни)] — глобальное прекращение передачи и исчезновение возбудителя болезни в результате проведения профилактических и противоэпидемических мероприятий.

В данном контексте логичным представляется принятая в настоящее время градация достигнутых успехов в борьбе с инфекционными заболеваниями по степени возрастания их эффективности: контроль → элиминация → эрадикация (которая, по сути, соответствует ликвидации). Контроль подразумевает проведение комплекса профилактических и противоэпидемических мероприятий, способствующих ограничению циркуляции возбудителя инфекции до минимального уровня. При контролируемых инфекциях заболеваемость, как правило, снижается до определенного уровня, который будет различным в отдельных странах, в зависимости от степени эндемичности болезни. Инфекцию можно считать контролируемой, если после внедрения определенных противоэпидемических и профилактических мероприятий не отмечается превышение обычного уровня ее распространения в пределах территории (страны, региона, мира). Естественно, сдерживание распространения инфекции (контроль) связано с постоянным воздействием на все три звена эпидемического процесса (ЭП) — источник возбудителя инфекции, механизм его передачи и восприимчивое население. При этом любая болезнь может быть контролируема, иногда даже с помощью воздействия только на одно из звеньев ЭП. Например, при кишечных инфекциях (таких как холера) самым простым и достаточно эффективным методом является карантин — мероприятие, направленное на источник возбудителя инфекции и/или разрыв механизма передачи.

Проще всего достичь элиминации инфекций, протекающих в клинически выраженных, манифестированных формах, поскольку в этих случаях можно легко осуществлять мониторинг уровня заболеваемости, которому, фактически будет соответствовать и уровень распростра­ненности инфекции. Наоборот, латентные, преимущественно бессимптомные инфекции, представляют наибольшие трудности для элиминации и эрадикации.

Эпидемиология ГВ в Украине

Источники возбудителя инфекции

Еще одним методом воздействия на источник возбудителя инфекции является проведение специфического лечения, которое, с одной стороны, позволяет супрессировать развитие ХГВ, а с другой — предупредить (или замедлить) формирование ЦП и ГЦК у лиц, хронически инфицированных вирусом (вторичная профилактика ГВ). Для этой цели применяются препараты интерферона — интерферон альфа, пегилированные интерфероны и аналоги нуклеотидов/нуклеозидов — ламивудин, энтекавир, тенофовир и др. (Hoofnagle J.H. et al., 2007). Показано, что стойкий вирусологический ответ на терапию интерфероном альфа и последующий клиренс HBsAg может быть достигнут у 30–40% и 30–71% больных ХГВ соответственно при условии адекватно подобранной для лечения группы пациентов (Perrillo R., 2009).

Как отмечено выше, статистическая отчетность по ГВ в Украине основана на регистрации острых форм этой инфекции, протекающих преимущественно с выраженной клинической симптоматикой. Также говорилось о том, что показателем элиминации ГВ является отсутствие на территории страны лиц с любой формой HBV- инфекции. Соответственно, в статистических формах регистрируемой заболеваемости должны быть учтены все выявленные случаи HBV-инфекции (ОГВ, ХГВ, вирусоносительство). Таким образом, достижение элиминации ГВ в Украине в отдаленной перспективе в принципе возможно, однако убе­диться в этом можно только при проведении постоянного серологического мониторинга в рамках существующей системы эпидемио­логического надзора при условии усовершенствования его структурных элементов.

Прерывание механизма передачи возбудителя инфекции

Прерывание механизма передачи возбудителя инфекции при ГВ представляет серьезные трудности. HBV характеризуется высокой устойчивостью в объектах внешней среды, при этом заражение может происходить при попадании очень малых доз возбудителя на поврежденные кожные покровы или слизистые оболочки (Балаян М.С., Міхайлов М.І., 2000). Перечисленные особенности определяют пути передачи возбудителя, которые можно разделить на естественные и искусственные. К естественным относятся половой, перинатальный и горизонтальный, или так называемый гемоконтактный, гемоперкутанный (при тесных бытовых контактах). Искусственные пути передачи HBV реализуются при медицинских (артифициальный путь) и немедицинских (потребление инъекционных наркотиков, татуаж, пирсинг и др.) парентеральных вмешательствах.

На протяжении 70–90-х годов XX ст. среди путей передачи HBV в Украине доминировал артифициальный. К настоящему же времени в стране достигнуты существенные успехи в предупреждении заражений, связанных с проведением медицинских парентеральных вмешательств в условиях лечебно-профилактических учреждений. В то же время, снизившись до определенного уровня, доля артифициального пути передачи HBV в последние годы остается неизменной. Так, например, в Киеве удельный вес больных ОГВ, заразившихся при проведении медицинских вмешательств, уменьшился с 52,1% в 1989 г. до 14,3% в 2008 г. Однако на протяжении 1999–2008 гг. существенных изменений этого показателя не отмечено — в 1999 г. он составлял 15,6%, в 2008 г. — 14,3% (Марієвський В.Ф. та співавт., 2009). Таким образом, повышение эффективности мероприятий, направленных на пресечение искусственного пути передачи HBV артифициальным путем (преимущественное использование инструментария одноразового применения, внедрение новых современных технологий дезинфекции и стерилизации, повышение инфекционной безопасности компонентов и препаратов крови и др.), продолжает оставаться актуальной задачей первичной профилактики ГВ.

В настоящее время наибольшее число случаев ОГВ обусловлено заражением естественными путями. В Киеве суммарная доля полового и гемоконтактного путей передачи в общей структуре путей передачи HBV превышает 50% (Марієвський В.Ф. та співавт., 2009). Следует учитывать, что клинически выраженный ГВ составляет лишь малую долю случаев HBV-инфекции, возникшей при заражении естественными путями. Если предотвращение инфицирования половым путем возможно с помощью применения презервативов, то прерывание гемоконтактного пути передачи HBV в условиях бытового общения представляется достаточно затруднительным. Таким образом, воздействие на второе звено ЭП при ГВ является наиболее трудноосуществимой задачей.

Повышение невосприимчивости (создание иммунитета) к болезни

Считается, что ключевым моментом элиминации ГВ является вакцинация (Chen D.S., 2009). В 1992 г. вакцинация против ГВ была рекомендована ВОЗ для включения в число обязательных прививок для детей во всех странах мира (Global Advisory Group — Part I., 1992). Огромный социальный эффект вакцинации детей против ГВ объясняется тем, что у детей отмечают наибольший риск формирования хронических заболеваний печени, поскольку известно, что чем раньше произошло инфицирование, тем выше риск развития ХГВ (World Health Organization, department of vaccines and biologicals, 2001). Главная цель вакцинации новорожденных — предупреждение случаев перинатального инфицирования. Исходя из этого становится понятным, почему наибольшие успехи от вакцинации новорожденных против ГВ были достигнуты в регионах с высокой распространенностью HBV-инфекции, где одним из ведущих путей передачи является перинатальный (Kao J.H., Chen D.S., 2002; Chang M.H. et al., 2005; Gong X.H. et al., 2005). Наоборот, в США — стране с низким уровнем эндемичности ГВ — универсальная вакцинация новорожденных, проводимая с 1991 г., существенно повлияв на снижение заболеваемости среди детского населения, не сказалась существенно на заболеваемости и распространенности ХГВ среди взрослых (Wasley A. et al., 2010).

В ряде европейских стран универсальная вакцинация новорожденных была заменена вакцинацией детей первого года жизни в сочетании с вакцинацией подростков в возрасте 10–15 лет. В Венгрии, Великобритании, Голландии, Дании, Норвегии, Словении, Финляндии, Швейцарии вакцинация проводится только в группах риска, в том числе детям, рожденным HBsAg- позитивными матерями. В Венгрии и Швейцарии вакцинации также подлежат подростки (National Childhood Vaccination Schedules. A Surveillance Community Network for Vaccine Preventable Infectious Diseases, www.euvac.net). Таким образом, стратегия вакцинации против ГВ различается в зависимости от эпидемической ситуации в стране. Наибольшая эпидемиологическая эффективность вакцинации в кратчайшие сроки может быть достигнута при ее направленности на наиболее уязвимые возрастные группы населения. Вакцинация только групп риска по инфицированию оказалась малоэффективной в связи с трудной доступностью таких групп (при ГВ ими являются потребители инъекционных наркотиков, проститутки, гомосексуалисты). Кроме того, имеется ряд ограничений, связанных с этическими вопросами и разумным экономическим подходом, что особенно актуально при ограниченных финансовых возможностях системы здравоохранения.

Позволит ли проводимая в Украине вакцинация новорожденных в ближайшее время достичь элиминации инфекции? При наличии стойкого иммунного ответа на вакцинацию формирование иммунной прослойки среди уязвимых возрастных групп населения (15–39 лет) может быть достигнуто через 15–20 лет после начала массовой вакцинации новорожденных. Однако вопрос о длительности иммунологической памяти у вакцинированных против ГВ в период новорожденности остается спорным. Большинство исследователей сходятся во мнении об отсутствии необходимости введения бустер-дозы вакцины против ГВ, аргументируя это существованием длительной иммунологической памяти после проведенного полного курса вакцинации (Banatvala J.E., van Damme P., 2003; Bauer T., Jilg W., 2006). В то же время появились сообщения о выявлении анти-НВс как маркера паст-инфекции у привитых против ГВ при рождении, однако, на фоне отсутствия признаков хронической инфекции (Bialek S.R. et al., 2008). При изучении эффективности универсальной вакцинации новорожденных в Гамбии через 15 лет после ее проведения показано, что около 20% привитых детей становятся анти-НВс-позитивными, предположительно в результате заражения половым путем. В связи с этим авторы приводимой работы утверждают, что рекомендации не вводить бустер-дозу недостаточно аргументированы (van der Sande M.A. et al., 2007). По данным A.D. Jack и соавторов (1999) снижение эффективности вакцинации в подростковом возрасте совпадало с началом сексуальной активности. Показано, что неопределяемый уровень антител предшествовал сероконверсии анти-НВс и был связан со значительным возрастанием риска инфицирования. Таким образом, однозначного ответа на вопрос о целесообразности проведения бустер-вакцинации после иммунизации новорожденных до настоящего времени нет.

С учетом вышеизложенного, а также особенностей развития ЭП ГВ в Украине, обязательная вакцинация всех подростков позволит в более короткие сроки существенно снизить распространенность HBV-инфекции в нашей стране. Иммунизация детей в возрасте 10–11 лет не только создаст прочную защиту у лиц с наибольшим риском инфицирования, но и будет способствовать перинатальной передаче HBV, поскольку уменьшит количество источников возбудителя инфекции среди населения репродуктивного возраста. В проведенном в Украине исследовании по оценке эффективности вакцинации против ГВ подростков 11–15 лет и длительности поствакцинального иммунитета показано, что устойчивая иммунная память сохранялась, как минимум, в течение 5 лет наблюдения (van Damme P. et al., 2010).

В таком случае массовую вакцинацию новорожденных можно заменить выборочной иммунизацией детей, рожденных матерями, инфицированными HBV. Предлагаем повысить информативность обследования беременных — внедрить в качестве обязательного теста, кроме выявления HBsAg, определение анти-НВс, что позволит выявлять всех женщин, которые были инфицированы HBV, а показанием к вакцинации новорожденного в 1-й день жизни считать выявление у беременной указанного маркера. Это позволит защитить от возможного инфицирования всех детей, которые имеют потенциальный риск заражения в раннем возрасте. Проведение вакцинации, адекватной эпидемиологической ситуации, является одним из наиболее эффективных методов влияния на ЭП при HBV- инфекции.

Выводы

В Украине существуют реальные перс­пективы контроля и последующей элиминации ГВ. Ведущим средством первичной профилактики ГВ на современном этапе следует признать вакцинацию новорожденных группы риска по инфицированию и детей в возрасте 10–11 лет. Проведение активных мероприятий по выявлению и санации источников инфекции — основное направление вторичной профилактики ГВ на современном этапе развития ЭП этой инфекции. Вакцинация лиц, контактирующих с источниками инфекции, также является важным шагом на пути борьбы с ГВ. Говорить о том, что ГВ является контролируемой инфекцией можно только в случае снижения показателей распространенности HBV- инфекции в Украине. Эти показатели определяются и оцениваются по результатам проведения на постоянной основе мониторинга скрыто развивающегося ЭП, регистрации не только больных ОГВ, а также лиц с хронической инфекцией и выявленных вирусоносителей. Возможность элиминации ГВ в Украине может воплотиться в реальность только при финансовом обеспечении главных стратегических направлений борьбы с ГВ. Вакцинация, обследование и лечение должны быть пропагандируемы и доступны для всех.

Литература

В.Р. Шагінян, Т.А. Сергеєва

Резюме. У роботі розглянуто теоретичні питання можливості елімінації та ерадикації гепатиту В. Ключова роль у контролі поширеності ГВ належить вакцинації. На думку авторів, стратегія первинної профілактики гепатиту В в Україні має полягати в імунізації новонароджених від інфікованих матерів, а також підлітків. Вторинна профілактика включає проведення активного виявлення хворих на хронічний гепатит В, вірусоносіїв та їх лікування. Досягнення елімінації гепатиту В можливе лише за умов проведення постійного серологічного моніторингу за всіма формами інфекційного процесу.

Ключові слова: гепатит В, епідемічний процес, контроль, ерадикація, елімінація.

V.R. Shaginian, T.A. Sergeyeva

Summary. Article represents theoretical aspects of the possibility of elimination and eradication of hepatitis B. Vaccination play the key role for the control over the prevalence of hepatitis B. In author’s opinion, strategy of primary prevention of hepatitis B in Ukraine is immunization of newborn at risk of HBV-infection and teenagers. Secondary prevention includes active preventive testing and treating the chronic patients and carriages of hepatitis B virus. Achievement of elimination of hepatitis B is possible on condition of the permanent serological monitoring on all the forms of infectious process.

Key words: hepatitis B, epidemic process, control, eradication, elimination.