Сроки санации ликвора при энтеровирусном серозном менингите

Э. Н. Симованьян, Л. Ф. Бовтало, В. Б. Денисенко, М. А. Ким, И. Г. Крюкчиева, В. А. Новиков
ГОУ ВПО Ростовский государственный медицинский университет Росздрава Ростов-на-Дону

Обследованы 50 детей в возрасте от 1 месяца до 10 лет с энтеровирусным менингитом. У больных с активной формой герпес-вирусных инфекций (22 человека; 44%) энтеровирусный менингит характеруется тяжелым продолжительным течением, частым развитием осложнений и остаточных явлений. Назначение изопринозина (инозина пранобекс) способствовует сокращению длительности заболевания, уменьшению частоты осложнений и остаточных явлений.

Ключевые слова: энтеровирусный менингит, герпесвирусные инфекции, дети, изопринозин (инозин пранобекс)

УДК 616.022:578.833.26-08

E. N. Simovanian, L. F. Bovtalo, V. B. Denisenko, M. A. Kim, I. G. Kriukchiyeva, V. A. Novikov
State Educational Institution of Higher Professional Education Rostov State Medical University of Roszdrav, Rostov-on-Don

50 children aged 1 month — 10 years old with enteroviral meningitis were examined. In patients with active viral herpes infections (22 patients, 44%) enteroviral meningitis was characterized by aggravated prolonged clinical course, frequent complications and residual effects. Prescription of inosine pranobex helps to reduce the clinical course of the disease, to lower the frequency of complications and residual effects.

Key words: enteroviral meningitis, viral herpes infections, children, inosine pranobex

Удельный вес серозных менингитов в структуре инфекционных заболеваний нервной системы достигает 70% [1,2]. Наиболее частыми этиологическими агентами серозных менингитов являются энтеровирусы (60—90%) [3, 4]. В последние годы в нашей стране наблюдается увеличение заболеваемости энтеровирусными менингитами (ЭМ), которые регистрируются в виде локальных вспышек или спорадических заболеваний, преимущественно в летне-осенний сезон [5]. Клинически ЭМ характеризуются преобладанием общемозговых и менингеальных симптомов, волнообразным течением, длительной санацией ликвора, частым развитием осложнений и остаточных явлений (до 30%) [1, 3, 4]. Одним из факторов, определяющих негладкое течение ЭМ, является формирование микст-инфекции. Широкое эпидемическое распространение герпесвирусных инфекций (ГВИ), пожизненная персистенция возбудителей в организме человека с возможной реактивацией, иммунодепрессивная активность, нейротропизм дают основание предположить участие этих возбудителей в развитии ассоциированной инфекции [1, 6, 7]. Вместе с тем, частота, особенности клинического течения, исходы энтеровирусно-герпесвирусной микст-инфекции до настоящего времени остаются неизученными.

Неблагоприятное течение ЭМ, частое развитие осложнений и остаточных явлений диктуют необходимость разработки новых подходов к лечению данного заболевания [1, 3, 4]. Перспективным направлением совершенствования этиотропной терапии ЭМ, протекающего в форме моно- и микст-инфекции, представляется использование препарата изопринозин (инозин пранобекс) производства Teva Pharmaceutical Industries Ltd. ИП обладает широким спектром противовирусной активности, оказывает положительное влияние на параметры иммунного ответа по клеточному и гуморальному типам, функциональную активность факторов врожденной резистентности, улучшает обменные процессы в пораженных клетках, хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер [7, 8]. В последние годы доказана противовирусная активность изопринозина в отношении энтеровирусов и герпесвирусов [7, 9].

Цель исследования — охарактеризовать влияние герпесвирусных инфекций на особенности течения энтеровирусного менингита у детей и оценить эффективность программы комплексной терапии с использованием инозина пранобекс (изопринозина).

Материалы и методы исследования

С учетом результатов обследования все больные были разделены на три группы. В первую группу вошли 22 ребенка (44%) с маркерами активной ГВИ (50%). У 16 пациентов этой группы (72,7%) имели место маркеры активности ЦМВ, у 13 — ВПГ (59,1%), у 11 человек — ВЭБ (50%). Активная герпесвирусная моноинфекция выявлена у 6 детей (27,3%), смешанная ГВИ — у 16 больных (72,7%). Вторую группу составили 10 пациентов (20%) с неактивной формой ГВИ, третью группу — 1 8 больных без лабораторных маркеров ГВИ (36%).

Всем детям назначали комплексное лечение, включавшее строгий постельный режим до санации ликвора, лечебное питание, дезинтоксикационную терапию, мочегонные препараты, вазоактивные нейрометаболиты, ноотропы, витамины группы В, рекомбинантный интерферон α-2 в форме ректальных свечей в возрастной дозе в течение 7—10 дней. Методом случайной выборки все пациенты были разделены на две группы, оказавшиеся сопоставимыми по возрасту и клинико-лабораторным показателям на момент начала лечения. Больным опытной группы (25 человек; 50%) помимо стандартной терапии назначали изопринозин в дозе 50—100 мг/кг/сут в 3—4 приема внутрь в течение 10 дней. Дети контрольной группы (25 пациентов; 50%) получали только стандартную терапию.

Результаты и их обсуждение

Среди больных ЭМ преобладали пациенты в возрасте 3 — 10 лет — 35 человек (70%). У детей в возрасте от 1 месяца до 3 лет заболевание возникало значительно реже (15 больных, 30%; р * — достоверность различий показателей по сравнению с больными без ГВИ (p

ЭМ у большинства больных развивался на отягощенном преморбидном фоне. У 70% матерей имел место отягощенный акушерский анамнез (хроническая гинекологическая патология, гестоз, угроза прерывания беременности, гестационный пиелонефрит, преждевременные роды и др.). У 24% пациентов в постнатальном периоде диагностирована внутриутробная инфекция, у 62% — перинатальное поражение ЦНС. К группе часто болеющих относились 56% детей, аллергической патологией страдали 32% больных. Частота фоновых состояний в группе с активной ГВИ была более высокой.

У большинства детей (76%) ЭМ начинался остро, реже — постепенно (24%). Основной симптомокомплекс включал сочетание общеинфекционного, общемозгового, менингеального, катарального и лимфопролиферативного синдромов. Лихорадка имела место у подавляющего большинства больных (94%). У 76% пациентов она имела фебрильный характер, у 18% детей отмечался субфебрилитет. В клинической симптоматике доминировал общемозговой синдром. Головная боль наблюдалась у 88% больных, рвота — у 80%, гиперестезия — у 68%, различная степень нарушения сознания — у 60% пациентов. У 32% детей на догоспитальном этапе возникли кратковременные тонико-клонические судороги. У всех пациентов выявлен менингеальный синдром, однако развернутый характер он имел только у 66% больных, в то время как у остальных детей он был неполным или диссоциированным. При неврологическом обследовании у 36% больных обнаружены кратковременные очаговые знаки — анизорефлексия, клонусоид, поражение лицевого и глазодвигательных нервов. У 82% пациентов имел место катаральный синдром по типу ринофарингита, герпангины. У 64% детей выявлен лимфопролиферативный синдром, включавший генерализованную лимфаденопатию (64%), реже — увеличение печени (26%) и селезенки (4%). Отек головного мозга (ОГМ) 2—3 степени развился у 42% пациентов. При исследовании ликворограммы у 74% детей обнаружен лимфоцитарный плеоцитоз (в среднем 205,5 ± 43,3 кл/мкл). У 26% больных он имел нейтрофильный или смешанный характер, однако в дальнейшем среди клеток преобладали лимфоциты. У 60% пациентов обнаружено умеренное увеличение содержания белка в ликворе (в среднем 0,6 ± 0,1 г/л), у остальных детей этот показатель оставался в пределах нормы или был сниженным.

У больных с активной формой ГВИ имела место более яркая клиническая симптоматика ЭМ по сравнению с детьми, не инфицированными герпесвирусами (табл. 2). Этих пациентов чаще беспокоили фебрильная лихорадка, головная боль, рвота, гиперестезия. На догоспитальном этапе у половины больных возникали судороги. При поступлении в стационар состояние большинства детей расценено как тяжелое, при объективном обследовании выявлены нарушение сознания, развернутый менингеальный синдром, очаговые знаки. У всех больных обнаружена генерализованная лимфаденопатия, у 36,4% — гепатомегалия, у 9,1% — увеличение селезенки. К особенностям клинической симптоматики относилось наличие кардиального (врожденные пороки сердца, вегето-сосудистая дистония и др.) и гастроинтестинального синдромов (аномалии развития и функциональные заболевания желудочно-кишечного тракта). У более половины детей развился ОГМ 2—3 степени. Уровень плеоцитоза (399,1 ± 36,7 кл/мкл) превышал аналогичные показатели у детей с неактивной ГВИ и у не инфицированных герпесвирусами (221,4 ± 71,6 кл/мкл и 104,7 ± 20,6 кл/мкл соответственно; р * — достоверность различий показателей по сравнению с больными без ГВИ (p

Динамическое наблюдение за детьми, получавшими стандартную терапию, показало, что у пациентов с активной ГВИ происходило увеличение продолжительности лихорадки, менингеального и катарального синдромов, сроков санации ликвора (табл. 3). Поздние осложнения (отит, синусит, нейропатия лицевого нерва и др.) чаще возникали при активной ГВИ (у 4-х из 1 1 пациентов), реже — у больных с неактивной ГВИ (у 1 -го из 5-ти больных) и у не инфицированных герпесвирусами (у 2-х из 9-ти человек). К моменту выписки из стационара остаточные явления имели место у 6-ти детей с активной ГВИ. У 5-ти пациентов диагностирован церебрастенический синдром, у 3-х— гипертензионный синдром, у 1-го ребенка — синдром очаговых нарушений. У остальных пациентов остаточные явления возникали реже — у 2-х человек с неактивной ГВИ и у 2-х больных, не инфицированных герпесвирусами. У детей этих групп развивался только церебрастенический синдром.

Таблица 3.

Продолжительность симптомов энтеровирусного менингита у детей, получавших стандартную терапию, с учетом активности герпесвирусной инфекции (дней)

Показатели	Активная ГВИ	Неактивная ГВИ	Без ГВИ
Лихорадка	8,6 ± 1*	6,3 ± 0,8	5 ± 0,5
Головная боль	3,6 ± 0,6	3,1 ± 0,4	3 ± 0,4
Рвота	2,5 ± 0,4	2 ± 0,5	2,1 ± 0,5
Гиперестезия	2,2 ± 0,4	1,9 ± 0,5	1,8 ± 0,4
Нарушение сознания	2 ± 0,5	1,6 ± 0,4	1,5 ± 0,5
Менингеальный синдром	5,7 ± 0,5*	4 ± 0,7	3,1 ± 0,2
Катаральный синдром	8,4 ± 1*	4,7 ± 0,5	3,6 ± 0,5
Изменения в ликворограмме	16,8 ± 1,5*	12,3 ± 1	1 1,1 ± 1,5

Сопоставление динамики клинических симптомов у детей, получавших различные схемы терапии, показало, что при использовании изопринозина происходило заметное сокращение продолжительности лихорадки, проявлений общемозгового синдрома (головной боли, рвоты, гиперестезии, нарушения сознания), менингеальных знаков, катаральных изменений в ротоглотке, отмечалась более быстрая санация ликвора (табл. 4). Частота поздних осложнений в этой группе (4%) была более низкой по сравнению со стандартной терапией (28%; р * — достоверность различий показателей по сравнению с больными, получавшими стандартную терапию (p

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что основными факторами, определяющими неблагоприятное течение ЭМ у детей, являются высокая частота групп риска и наличие активной формы ГВИ (рис. 1). Они приводят к снижению системного и местного иммунитета, структурным нарушениям в ЦНС, повышению проницаемости гемато-энцефалического барьера [1, 7]. В результате при заражении энтеровирусами увеличивается продолжительность вирусемии, облегчается проникновение возбудителей через гемато-энцефалический барьер, развиваются значительные воспалительные изменения в мягких мозговых оболочках, отек головного мозга, гиперпродукция ликвора. Заболевание характеризуется появлением выраженных симптомов интоксикации, общемозговых симптомов, развернутого менингеального синдрома, судорог и очаговых знаков. Инфекционный процесс приобретает неблагоприятное течение, сопровождается увеличением продолжительности основных симптомов заболевания, сроков санации ликвора, частым развитием осложнений и остаточных явлений. В связи с этим больные из групп риска, с тяжелым негладким течением ЭМ, наличием полиорганной патологии нуждаются в углубленном обследовании с использованием методов ИФА, ПЦР и, при выявлении маркеров активной формы ГВИ, в назначении соответствующего лечения.

Рисунок 1. Патогенез энтеровирусного менингита у детей с активной формой герпесвирусной инфекции и механизм эффективности изопринозина

Перспективным направлением совершенствования терапии ЭМ у детей является использование изопринозина, который оказывает комплексное действие на основные этиопатогенетические механизмы заболевания. Изопринозин является препаратом с широким спектром противовирусной активности, тормозит репликацию ДНК- и РНК-содержащих вирусов, в том числе герпесвирусов, энтеровирусов [7, 9]. С другой стороны, изопринозин модулирует иммунный ответ по клеточному типу, павышает продукцию антител, функциональную активность факторов врожденной резистентности (нейтрофилов, макрофагов, естественных киллерных клеток), стимулирует выработку интерферона и других цитокинов [7, 8]. Включение иммунных механизмов ведет к подавлению активности ГВИ, быстрой элиминации энтеровирусов из организма, предупреждает развитие микст-инфекции. Третьим механизмом является улучшение обменных процессов в пораженных клетках, что приводит к снижению проницаемости гематоэнцефалического барьера, уменьшению отека и структурных нарушений головного мозга. О высокой клинической эффективности изопринозина свидетельствуют сокращение продолжительности общеинфекционного, общемозгового, менингеального синдромов, сроков санации ликвора, частоты осложнений и остаточных явлений.

Выводы

1. ЭМ на современном этапе сохраняет свойственные ему особенности — чаще возникает у детей старше 3-х лет жизни, характеризуется сочетанием общеинфекционного, общемозгового, менингеального, катарального, лимфопролиферативного синдромов, лимфоцитарным плеоцитозом, у части пациентов сопровождается развитием осложнений и остаточных явлений.
2. Активная форма ГВИ у детей из групп риска служит причиной тяжелого негладкого течения ЭМ, увеличения продолжительности заболевания, частого развития осложнений и остаточных явлений.
3. Противовирусная, иммуномодулирующая и цитопротективная активность изопринозина способствует сокращению продолжительности симптомов ЭМ, уменьшению частоты осложнений и остаточных явлений, что позволяет рекомендовать включение этого препарата в протокол лечения этого заболевания у детей.

Литература:
1. Сорокина М. Н. Вирусные энцефалиты и менингиты у детей: Руководство для врачей / М. Н. Сорокина, Н. В. Скрипченко. — М.: Медицина, 2004. — 416с.
2. Impact of rapid enterovirus molecular diagnosis on the management of infants, children, and adults with aseptic meningitis / С. Archim-baut et al. // J. Med. Virol. — 2009. — V. 81. — № 1. — P. 42—48.
3. Шевцова Н. П. Неврологические проявления энтеровирусной инфекции / Н. П. Шевцова, М. В. Голубева // Детские инфекции. — 2004. — № 3. — С. 49—52.
4. Куприна Н. П. Рабочий протокол ведения больных энтеровирусными менингитами / Н. П. Куприна, С. П. Кокорева // Детские инфекции. — 2005. — №2. — С. 53—56.
5. Черкасский Б. Л. Глобальная эпидемиология. — М.: Практическая медицина, 2008. — 447 с.
6. Szychowska Z. Herpes simplex meningoencephalitis in an infants observed during an epidemic of enterovial infections of the nervous system / Z. Szychowska, E. Kuchar, M. Sasiadek // Pediatr. Pol. — 1996. — V. 71. — № 8. — P. 721—725.
7. Исаков В. А. Герпесвирусные инфекции человека: Руководство для врачей / В. А. Исаков, Е. И. Архипова, Д. В. Исаков. — СПб.: Спецлит, 2006. — 303 с.
8. Immunological and clinical study on therapeutic efficiacy of inosine pranobex / М. Golebiowska-Wawrzyniak et al. // Pol. Merkuriusc. Lek. — 2005. — V. 19. — P. 379—382.
9. Попова О. В. Клиника, диагностика и лечение внутриутробных (TORCH) инфекций новорожденных и детей первого года жизни. — Минск, 2006. — 41 с.

Вирусы Коксаки и ECHO обусловливают целый ряд заболеваний, среди которых особое место занимает серозный менингит.
Заболевания встречаются в виде спорадических случаев или отдельных эпидемических вспышек. Эпидемии энтеровирусных менингитов зарегистрированы во всех странах мира. Большой размах эпидемических вспышек и выраженная контагиозность дали основание назвать энтеровирусный менингит эпидемическим серозным менингитом. Характерна весенне-летняя сезонность эпидемий с пиком заболеваемости в июне—августе. Заболевают преимущественно дети, находящиеся в организованных коллективах, причем в одни эпидемии преобладают дети дошкольного возраста, в другие — дети 7—14 лет.

Эпидемии энтеровирусного менингита в СССР были довольно часты в период с 1952 по 1965 г. В последние годы число и размер эпидемических вспышек значительно уменьшились, однако спорадические формы заболевания продолжают регистрироваться с прежней частотой. Источником инфекции являются больные и вирусоносители. Среди здоровых людей частота вирусоносительства достигает 50% и более. Основные пути передачи инфекции — воздушно-капельный или фекально-оральный. Возможна трансплацентарная передача вируса плоду.

Вирус, попадая в носоглотку и желудочно-кишечный тракт, обусловливает начальные симптомы заболевания, воспалительные изменения зева, легкие катары верхних дыхательных путей, лимфаденит, приступообразные боли в животе. Их продолжительность колеблется от нескольких часов до нескольких дней. Далее вирус проникает в кровь. Стадия вирусемии сопровождается подъемом температуры и другими общеинфекционными симптомами. Гематогенным путем вирус заносится в нервную систему. Наиболее часто он поражает оболочки. Серозный менингит составляет 80% энтеровирусных заболеваний нервной системы.

Клиническая картина энтеровирусных менингитов характеризуется преобладанием признаков повышения внутричерепного давления. Дети беспокойны, нарушается сон. В первый день болезни появляется повторная рвота. Менингеальные признаки часто отсутствуют, особенно у детей 1-го года жизни. У некоторых больных наблюдаются судороги. Характерен внешний вид робенка: лицо гиперемировано, склеры инъецированы, носогубной треугольник бледный, кожа сухая. В 6—8% случаев бывает полиморфная сыпь, которая нередко дает повод диагностировать заболевание как корь или краснуху. Изменения спинномозговой жидкости такие же, как при других формах серозного менингита. Иногда в первые дни наблюдается нейтрофильный или смешанный цитоз, который затем сменяется лимфоцитарным. Количество белка может быть снижено вследствие увеличения количества циркулирующей жидкости. В периферической крови у многих больных выявляется сдвиг лейкоцитарной формулы влево при нормальном, слегка повышенном или пониженном количестве лейкоцитов. В первые дни болезни СОЭ может быть повышена. Изменения глазного дна в виде расширения, извитости и легкого отека вен обнаруживают у 25—30% больных энтеровирусным менингитом.

Течение менингита обычно доброкачественное. На 2—4-й день исчезают общемозговые симптомы. Состав ликвора нормализуется через 2—3 нед. Иногда через 5—7 дней после падения температуры возможен ее новый подъем и повторное появление общемозговых и менингеальных симптомов. Частота рецидивов при разных вспышках колеблется в больших пределах — 10— 40%. После перенесенного менингита обычно не бывает остаточных явлений. У некоторых детей наблюдается постинфекционный астенический синдром.

Следует отметить, что у детей раннего возраста энтеровирусная инфекция может протекать в виде более распространенного поражения нервной системы с включением головного и спинного мозга и развитием менингоэнцефалита или менингоэнцефа-ломиелита.

Диагноз энтеровирусного менингита основывается на эпидемиологических данных и вирусологических исследованиях. Массовость, высокая контагиозность и выраженная очаговость не характерны для менингитов другой этиологии. Важным является выявление в эпидемических очагах других форм заболеваний, вызываемых вирусами ECHO и Коксаки, таких, как эпидемическая миальгия, энтеровирусная лихорадка, полиомиелитоподобные паралитические заболевания. Вирусологическое исследование ликвора и крови, подтвержденное результатами серологических реакций парных сывороток крови с ростом титра антител более чем в 4 раза, позволяет установить этиологию заболевания. Выделение вирусов из носоглоточных смывов и испражнений не является доказательным вследствие широко распространенного вирусоносительства.

Лечение симптоматическое. Назначают средства, снижающие внутричерепное давление. Хороший лечебный эффект оказывает спинномозговая пункция. Снижение давления ликвора приносит значительное облегчение больным.

Показаны также десенсибилизирующие препараты, витаминотерапия, общеукрепляющее лечение. Больных, перенесших вирусный серозный менингит, берут на диспансерный учет.

Серозные менингиты - объединяют группу сходных, по клиническим проявлениям и морфологии, воспалительных заболеваний мозговых оболочек, которые характеризуются острым развитием гидроцефального синдрома и менее выраженным менингиальным синдромом.

Классификация серозных менингитов

I. По первичному очагу выделяют первичные и вторичные менингиты

Вызванные вирусом клещевого энцефалита;

Вызванные вирусом гриппа, герпеса;

Вызванные вирусом лихорадки западного Нила.

II. По этиологии:

Серозные менингиты вирусной этиологии

Серозные менингиты бактериальной этиологии

Вызываются ЭСНО-вирусами 6,9,7,30,32,33,1-11,18-22 серотипов, энтеровирусом 71 серотипа, Коксаки В₃, А₇, 14,2,9,10 вирусами.

Общие эпидемиологические особенности: высокая контагиозность; весенне-летняя сезонность с пиком заболеваемости в июне-августе; массовость заболевания, причем 70-80% заболевших составляют дети 5-9 лет.

Источник инфекции - больной человек и здоровый вирусоноситель. Основной механизм распространения - аэрогенный (воздушно-капельный), но возможна и фекально-оральная передача возбудителя.

Клиническая симптоматика. Инкубационный период длится от 2 до 8 дней. Заболевание начинается остро, температура быстро достигает высоких цифр. Головная боль, больше в лобно-височной областях сочетается с болезненностью глазных яблок, головокружением. В первые часы появляется повторная, иногда неукротимая рвота. Больные вялы, адинамичны, может возникнуть судорожная или делириозная форма энцефалитической реакции (бред, галлюцинации, потеря сознания). Характерны гиперемия лица с бледным носогубным треугольником, инъекция сосудов склер. Иногда отмечаются мышечные боли в спине, ногах, животе, герпетические высыпания в зеве. На лице и теле может появляться полиморфно-пятнистая, папулезная или геморрагическая сыпь, которая иногда держится всего несколько часов.

Длительность лихорадочного периода у большинства больных не превышает 6-7 дней, чаще составляет 2-3 дня. В 25% случаев лихорадка носит двухволновый характер с продолжительностью ремиссии в 1-7 дней.

Клинически значимым в первые дни болезни является остро возникающий гипертензионно-гидроцефальный синдром (головная боль, рвота, застойные соски зрительных нервов, равномерная гиперрефлексия, клоноиды и пирамидные знаки). Собственно менингеальные симптомы появляются на 2-3 день, выражены умеренно, кратковременно, нередко диссоциированы, т.е. выявляются отдельные из них, в то время как у больных сохраняется лихорадочное состояние и выявляются четкие воспалительные изменения в спинномозговой жидкости. У части детей в первые дни заболевания можно обнаружить легкую симптоматику поражения пирамидных, мозжечковых и вестибулярных систем, ядер черепно-мозговых нервов и передних рогов спинного мозга.

Течение менингита обычно доброкачественное, среднетяжелое. Характерной особенностью энтеровирусных менингитов является склонность к рецидивированию: обычно на 20-28 день нормальной температуры после исчезновения менингеального и гипертензионного синдромов, полной нормализации ликвора, вновь ухудшается состояние, появляется лихорадка, нарастает плеоцитоз в спиномозговой жидкости. Таких рецидивов может быть несколько. Течение рецидивирующих форм всегда тяжелое.

При медленном выпускании ликвора (3 - 6 мл) во время первой пункции снижается внутричерепное давление, в связи с чем уменьшается интенсивность головной боли и значительно улучшается самочувствие пациента.

В периферической крови наблюдается лейкопения, небольшой нейтрофиллез, без существенного сдвига лейкоцитарной формулы влево, умеренное повышение СОЭ, к началу второй недели - эозинофилия.

Лихорадочный период при энтеровирусных серозных менингитах длится 2 - 3 дня, реже до 6 дней. Менингеальные симптомы сохраняются до 5 - 10 дня, санация ЦСЖ несколько отстает от клинического выздоровления и наступает на 15 - 20 день.

Во время вспышек энтеровирусных заболеваний могут регистрироваться формы, при которых на фоне лихорадки и четко выраженного менингеального синдрома ликвор вытекает под повышенным давлением, но без воспалительных изменений в нем. Это состояние определяется как синдром менингизма. В его основе лежит рефлекторная дисфункция сосудистых сплетений и повышенная продукция ликвора.

Диагностика энтеровирусных менингитов, особенно в спорадических случаях, представляет значительные трудности и базируются на эпидемиологических данных, клинической картине, исследовании цереброспинальной жидкости. Верификация диагноза основана на выделении вируса из спиномозговой жидкости или четырехкратном нарастании титра вируснейтрализующих антител в парных сыворотках крови, взятых с интервалом в 10-12 дней.

Регистрируется у 10-12% больных паротитной инфекцией. Группой высокого риска являются дети дошкольного и младшего школьного возраста, мальчики болеют чаще. Максимальный подъем заболевания приходится на зимне-весенний период.

Паротитный менингит чаще протекает в виде менингоэнцефалита. В патогенезе его развития существенное значение отводится нейроаллергическому компоненту, что подтверждается сроками появления симптоматики (3-5 день), преимущественным заболевание детей с аллергической настроенностью, характером поражения пирамидных и мозжечковых систем, благоприятным течением с выздоровлением без остаточных явлений.

Клиническая симптоматика. У большинства больных (67%) менингит возникает на 3-6 день воспаления слюнных желез, у 20% - одновременно с их припуханием, у 5% - на 3-5 дней предшествует их поражению. У 8-10% больных он протекает без симптомов их поражения. При этом существенных различий в течение менингита в зависимости от сроков возникновения нет. Заболевание начинается остро, с повышения температуры до высоких цифр, головной боли, повторной рвоты. Менингеальные симптомы средней выраженности выявляются в первый день заболевания, часто определяется их диссоциация. В остром периоде четко представлены симптомы вегетативных нарушений в виде легко появляющихся на лице и теле красных пятен вазопатического характера, усиление красного дермографизма, легкой лабильности пульса. У детей раннего возраста в первые два дня менингита могут возникать генерализованные судороги, потеря сознания, адинамия или возбуждение. У старших детей - делириозный синдром с бредом, галлюцинациями, психомоторным возбуждением.

Ликвор. Спинномозговая пункция приводит к быстрому улучшению самочувствия. В цереброспинальной жидкости определяется повышение давления до 300-500 мм. вод. ст., содержание белка нормальное или умеренно повышенное (1% больных). Плеоцитоз колеблется от 100 до 500 клеток в 1 мкл, но может достигать и 2000 клеток, имеет лимфоцитарный характер. Содержание сахара нормальное.

Паротитный менингоэнцефалит. Возникает на 3-7 день воспаления слюнных желез и начинается с клиники менингита. На 3-5 день появляются церебральные симптомы, чаще в виде поражения пирамидных путей и мозжечковых систем. Определяются легкие гемипарезы, сухожильная анизорефлексия, патологические рефлексы, локомоторная атаксия и др. С 7-10 дня очаговая симптоматика начинает убывать и полностью исчезает в течение 2-6 недель.

Часто встречается неврит VIII пары черепно-мозговых нервов, при котором появляется системное головокружение, рвота, нистагм. Движения глаз и головы усиливают головокружение и дети стараются лежать неподвижно. Вестибулярные нарушения держатся несколько дней и постепенно проходят.

С серозным менингитом может сочетаться полирадикулонейропатия. Наличие на 5-11 день воспаления слюнных желез в сочетании с симметричными, преимущественно дистальными парезами и параличами периферического типа, с болевым радикулоневритическим синдромом и выпадением чувствительности, позволяет установить правильный диагноз.

Острый период паротитного менингита продолжается 5-7 дней. Со 2-3 дня болезни урежается рвота, убывает интенсивность головной боли. Менингеальные симптомы полностью проходят к 7-10 дню, с нормализацией ликвора к 12-14 дню.

Диагностика осуществляется на основание эпидемиологии, клиники и положительных результатах вирусологического и серологического обследования. Вирус выделяется из ликвора в первые два дня болезни. Диагностическим является четырехкратное нарастание титра антител к вирусу паротита в реакции торможения гемагглютинации в парных сыворотках крови, взятых с интервалом в 10-12 дней.

Острый лимфоцитарный хориоменингит

Природным резервуаром вируса лимфоцитарного хориоменигита являются серые домовые мыши и некоторые виды мелких грызунов. Механизмы передачи - аэрогенный, фекально-оральный, гемоконтактный, трансмиссивный.

Клиническая симптоматика. Начало заболевания острое, с повышения температуры до высоких цифр, головной боли, многократной рвоты. Отмечается кратковременная продрома с общим недомоганием, катаральными явлениями, мышечно-суставными болями. Состояние больных тяжелое - вялость, адинамия, сонливость. Менингеальные симптомы появляются рано и четко выражены. Могут быть боли в конечностях, позвоночнике. Невритические или застойные изменения на глазном дне считаются характерной особенностью лимфоцитарного хориоменингита.

Острый период составляет 3-5 дней. Лихорадка сохраняется до 2-х недель с субфебрилитетом по вечерам. Менингеальные симптомы исчезают к 10-14 дню, санация ликвора и нормализация внутричерепного давления наступает к 14-20 дню, иногда к 50 дню.

Ликвор. В цереброспинальной жидкости отмечается увеличение давления до 300-500 мм. вод. ст. Содержание белка обычно не превышает норму, редко достигая 1 г/л. Лимфоцитарный плеоцитоз колеблется от нескольких сотен до 1-2 тысяч клеток.

Диагностика осуществляется на основании выделения вируса из крови и цереброспинальной жидкости, которое возможно лишь в первые два дня заболевания. В остальных случаях следует проводить серологическое обследование с определением нарастания титра специфических к вирусу антител в парных сыворотках крови.

В 100% случаях протекает как менингоэнцефалит. Начало болезни постепенное на фоне имеющихся туберкулезных очагов с медленным прогрессированием. У больных выявляют нарастающую головную боль, вялость, сонливость, анорексию, рвоту, постепенное повышение температуры тела, брадикардию, стойкий красный дермографизм, парез глазодвигательных нервов, своеобразные изменения психики.

Менингеальные симптомы определяются к концу первой недели, а судороги и нарушение сознания - после 10 дня болезни. Кроме того, довольно часто отмечают изменения на глазном дне в виде специфического хориоретинита, неврита, атрофии и застоя сосков зрительных нервов.

Выделяют следующие формы туберкулезного менингита: базальную, мезодиэнцефальную и цереброспинальную.

Ликвор. В цереброспинальной жидкости определяется плеоцитоз (100-300 в 1мкл) лимфоцитарного характера. Содержание глюкозы и хлоридов значительно снижается, белок составляет 10-15 г/л.

При стоянии ликвора выпадает нежная пленка, состоящая из фибрина, в которой можно обнаружить микобактерии.

Дифференциальная диагностика серозных менингитов должна основывающаяся на тщательном сборе анамнеза, клинических и лабораторных данных. Основные дифференциальные признаки различных нозологических форм представлены в табл.2.