Тактика фельдшера при выявлении гепатита

Вирусный гепатит – группа инфекционных заболеваний с преимущественным поражением печени и выраженными симптомами интоксикации.

Этиологически различают вирусный гепатит А, В, С, D и Е. По клиническому течению выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую злокачественную формы (гепатит В и D). Течение может быть острым, хроническим, с осложнениями или без них.

Вирусный гепатит А

Протекает остро, циклично с кратковременными симптомами интоксикации и нарушениями функции печени, характеризуется доброкачественным течением. Инкубационный период составляет от 10 до 45 дней. Возбудитель заболевания – РНК-содержащий вирус. Источник инфекции – больные в преджелтушном и желтушном периоде, а также с безжелтушной формой. Возбудитель выделяется с испражнениями, а заражение происходит через грязные руки и зараженные продукты.

Характерным симптомом является повышение температуры до 38–40 °C, головная боль, боли в мышцах, легкие катаральные явления, одновременно снижается аппетит, появляются тошнота, рвота и боли в правом подреберье, а также темная мочи и обесцвеченный кал.

На 5–6-й день болезни появляется обесцвеченный кал, желтое окрашивание склер и кожи. В этот период отмечается улучшение состояния больного. Желтуха может держаться до 1 месяца. Характерны брадикардия и снижение артериального давления. Затяжное течение заболевания встречается редко.

Вирусный гепатит В

Возбудитель – ДНК-содержащий вирус, который не разрушается высокой температурой. Источник инфекции – больной человек. Основные пути передачи: половой, плацентарный, при родах, переливании крови и ее препаратов, а также при использовании нестерильных шприцов и инструментов. Продолжительность инкубационного периода составляет до 100 дней. Заболевание начинается постепенно, когда отмечаются потеря аппетита, тошнота, рвота, изжога и боли в эпигастральной области и печени. Через 2 недели появляется темная моча, кал становится бесцветным, в дальнейшем развивается желтуха, которая держится в течение 1–2 недель, но может продолжаться до 3 месяцев. Обычно заболевание протекает тяжело, возможен переход в хроническую форму, которая характеризуется прогрессирующим течением и может осложниться циррозом печени, печеночной энцефалопатией. Кроме того, возможно наступление коматозного состояния.

Вирусный гепатит С

Данное заболевание характеризуется парентеральным механизмом передачи. Возбудитель – РНК-содержащий вирус. По клиническим симптомам течение заболевания напоминает гепатит B. Часто возникает хронический процесс.

Вирусный гепатит D

Возбудитель – РНК-содержащий вирус. Отмечается более тяжелое течение, часто развивается печеночная энцефалопатия. Возможно возникновение хронической формы заболевания.

Вирусный гепатит Е

Возбудитель – РНК-содержащий вирус. Источник инфекции – больной человек. Заражение происходит орально-фекальным путем. Инкубационный период составляет 30–40 дней. Клиническая картина такая же, как и при гепатите А, но с более тяжелым течением.

Основой для постановки диагноза служат характерные клинические симптомы. В крови определяется повышение связанного билирубина, увеличивается активность сывороточных ферментов, выявляется положительная тимоловая проба.

В моче определяются желчные пигменты. Для определения вида вирусного гепатита применяют иммунологические методы.

При гепатите A в сыворотке крови определяется иммуноглобулин М (JM) или четырехкратное нарастание антител IgG.

При гепатите B в сыворотке крови обнаруживается поверхностный антиген (НВg Ag), который выявляется в инкубационном периоде, антитела к этому антигену определяют через 3 месяца от начала инфекции.

Для гепатитов C и D характерно наличие антител (анти-НСV, анти-НDV) в сыворотке крови.

Обязательная госпитализация больных, назначается постельный режим, диета 5а или 5, витамины С, группы B, раствор глюкозы. В тяжелых случаях проводятся инфузионная терапия, гипербарическая оксигенация, экстракорпоральная детоксикация и другие лечебные мероприятия.

Мероприятия в очаге

Изоляция контактных не проводится. При гепатите A за ними устанавливается лишь медицинское наблюдение в течение 35 дней.

Выписка больных осуществляется при нормализации уровня билирубина и других показателей. Реконвалесценты гепатита A считаются нетрудоспособными в течение 2–4 недель в зависимости от тяжести болезни. Они также освобождаются от тяжелых физических нагрузок на 3–6 месяцев. Реконвалесценты гепатита B могут вернуться к труду не ранее чем через 4–5 недель. Период освобождения от тяжелого физического труда для них составляет до 12 месяцев.

Все реконвалесценты обследуются через 1 месяц в стационаре.

Дети, являющие реконвалесцентами гепатита А, обследуются в поликлинике через 3–6 месяцев и снимаются с учета. А перенесшие гепатит В обследуются в стационаре через 9 и 12 месяцев.

Взрослые реконвалесценты, перенесшие гепатит А, обследуются в поликлинике и снимаются с учета. А в случае выздоровления после заболевания гепатитом В они обследуются в поликлинике через 3, 6, 9 и 12 месяцев от начала заболевания.

Первичная профилактика – это вакцинация.

При гепатите А массовая и экспозиционная профилактика возможна вместе с иммуноглобулином 0,02 мг/кг в течение 2 недель от контакта.

Профилактика гепатита В – первичная вакцинация: I вакцинация – новорожденный (1-е сутки), II вакцинация – 1-й месяц жизни, III вакцинация – 5–6 месяцев, постэксиозиционная вакцинация: 0–1 – 2 – 12 месяцев с контролем за маркерами в первый день специфического иммуноглобулина 0,12 мг/кг (не менее 6 МЕ/кг) в разные участки. При контакте вакцинированного определяют уровень анти-НВg, при уровне более 10 м МЕ/мл вакцину не вводят, а при уровне менее 10 м МЕ/мл вводят дозу вакцины и 2 дозы иммуноглобулина с интервалом в 1 месяц. При статусе контакта с хроническим гепатитом В рекомендуется прививание от гепатита А. Противопоказанием для проведения прививок при гепатите В является аллергическая реакция на пекарские дрожжи. Специфических средств профилактики гепатитов С и D нет.

Профилактика гепатита Е такая же, как и для гепатита А.

В табл. 2 приведены особенности путей передачи и течения гепатитов разной этиологии.

Особенности гепатитов разной этиологии

Краснуха – инфекционное заболевание, вызванное вирусом краснухи, характеризующееся незначительно выраженными катаральными симптомами со стороны верхних дыхательных путей и увеличением затылочных и других групп лимфоузлов и мелкопятнистой сыпи.

Возбудитель краснухи – РНК-содержащий вирус. Источником инфекции являются больные люди и вирусоносители. Путь передачи – воздушно-капельный, но имеет место и трансплацентарный путь заражения плода. Вирус размножается в лимфатических узлах и циркулирует в крови. Инкубационный период составляет 15–24 дня.

Основные клинические симптомы

Основным симптомом является мелкоточечная сыпь, которая появляется на лице и в течение нескольких часов распространяется по всему телу с преимущественной локализацией на разгибательных поверхностях конечностей. За 1–2 дня до появления сыпи могут возникнуть слабовыраженные катаральные явления, на слизистой щек и мягком нёбе появляются розовые пятна, отмечается кратковременное повышение температуры до 37,5 °C, иногда до 39 °C. Характерным симптомом для краснухи является увеличение затылочных лимфоузлов.

Женщина, контактировавшая с больным краснухой, во время беременности может родить ребенка с врожденными уродствами, в этих случаях настоятельно рекомендуется прервать беременность.

Помимо клинических и эпидемиологических данных, диагноз подтверждается результатами вирусологических и иммунологических исследований.

Мероприятия в очаге

С 2007 года вакцинацией охватываются девушки и молодые женщины. Контактных детей не прививают. При контакте беременной у нее определяются антитела JgG, а при их отсутствии производится повторный анализ через 4–5 недель. Если антитела появились, предлагают прерывание беременности, если нет – берут еще одну пробу через 1 месяц. Иммуноглобулин вводят лишь в тех случаях, если женщина не желает прерывать беременность, в дозировке 0,55 мл/кг.

На фельдшерско-акушерский пункт обратилась больная 34 лет, продавец магазина, с жалобами на ломоту в теле, кожный зуд, плохой аппетит, утомляемость.

Объективный статус. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Кожа лица, груди, ладоней с легким желтушным оттенком. Склеры субиктеричны. Дыхание через нос свободное. Частота дыхания 20 в минуту. Перкуторно — ясный легочный звук, при выслушивании в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца в норме, тоны его ясные, выявляются единичные экстрасистолы, мягкий систолический шум на верхушке и в V точке. Пульс 68 в минуту, АД 105/66 мм рт. ст. Живот мягкий, слегка болезненный в правом подреберье. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень пальпируется на 1 см ниже реберной дуги, край ее мягкий, слегка болезненный. Селезенка не пальпируется. Толстая кишка без особенностей. Дефекация безболезненная, стул сегодня был 1 раз, оформленный, светло-глинистого цвета. Мочеиспускание не учащено, моча цвета темного пива.

Фельдшер исследовал кровь больной: Нв 116 г/л, лейкоциты 3200 в 1 мкл; СОЭ 2 мм в час.

В задаче спрашивалось: каков диагноз, в чем состоит тактика фельдшера в данном случае?

Приводим ответ X. Э. Шарустамовой, студентки Ангренского медицинского училища.

«На основании анамнеза, клинических симптомов и данных объективного исследования можно поставить диагноз: вирусный гепатит. Вирусный гепатит — это вирусное заболевание, протекающее с преимущественным поражением печени, с желтухой (или без нее), нарушением обмена веществ. Острый гепатит в прошлом не считался инфекционным заболеванием, а рассматривался как катаральная желтуха, возникающая в результате воспаления и закупорки желчных путей слизистой пробкой. С. П. Боткин утверждал, что это заболевание обусловливается не механической задержкой желчи, а поражением печени инфекционным процессом, что и было подтверждено в дальнейшем.

Возбудителем инфекции является вирус 3 видов: вирус А — возбудитель инфекционного гепатита, вирус В — возбудитель сывороточного гепатита, вирус ни А ни В.

Источник инфекции — больной человек. Вирус гепатита циркулирует в крови больного и выделяется во внешнюю среду с калом и мочой. Заражение гепатитом А происходит через рот в случаях приема инфицированной пищи и воды, воздушно-капельным путем.

Гепатитом В заражаются: 1) парентерально во время переливания крови, сыворотки, плазмы при наличии в них вируса; 2) при медицинских манипуляциях, если они производятся плохо простерилизованными инструментами (взятие крови, внутривенные вливания, инъекции, хирургические операции). Допускается возможность передачи и половым путем.

Инкубационный период при заражении через рот длится от 14 до 50 дней, при парентеральном — от 2 до 6 мес. Преджелтушный период болезни характеризуется общим недомоганием, чувством усталости, отсутствием аппетита, тяжестью в подложечной области, отрыжкой, болью в суставах (иногда), болезненностью при пальпации в области слегка увеличенной печени. Одно из ранних проявлений болезни — изменение окраски мочи. Период разгара болезни (желтушный) характеризуется желтушной окраской склер, мягкого неба, кожных покровов. В тяжелях случаях наблюдаются кровотечения из носа и десен, геморрагические высыпания на коже и слизистых оболочках. Иногда отмечается зуд кожных покровов.

Для вирусного гепатита характерны снижение АД, брадикардия, увеличение печени и нередко селезенки; моча окрашена желчными пигментами в темный цвет, испражения обесцвечены, в крови лейкопения с относительным лимфоцитозом, СОЭ снижена, количество билирубина в сыворотке крови повышено.

Ранним лабораторным признаком вирусного гепатита является повышение активности ферментов — аминотрансфераз и альдолазы. При гепатите B в крови обнаруживают австралийский антиген, при гепатите A с помощью иммуноэлектронной микроскопии в испражнениях выявляются вирусы.

В большинстве случаев больные выздоравливают. Иногда наблюдаются обострения и рецидивы, что может служить признаком перехода болезни в хроническую форму. Исходом хронической формы являются хронический гепатит и цирроз печени.

Смертельный исход наблюдается редко. Он может наступить в случаях тяжелейшего осложнения — подострой или острой дистрофии печени. Следствием данного осложнения является печеночная кома. Тревожными симптомами служат слабость, резкая головная боль, полное отсутствие аппетита, рвота, боли в области печени, быстрое уменьшение ее размеров, кровотечения из носа, десен, кишечника, печеночный запах изо рта. Резко снижается протромбиновый индекс, изменяются функциональные пробы печени. Больной часто возбужден, сознание спутано; вскоре возбуждение сменяется угнетением, развивается печеночная кома.

Специфическая терапия отсутствует. При легком течении болезни показан полупостельный режим, а при тяжелом и среднем — полный покой.

Рекомендуется высококалорийная смешанная диета — до 3000 ккал в сутки. Исключаются свинина, баранина, утиное, гусиное мясо. В диету включают нежирные сорта мяса, рыбы в вареном виде. Категорически запрещаются спиртные напитки. Больной должен получать до 2 л жидкости в сутки (чай, сиропы, минеральные воды — ессентуки № 17, боржом), достаточное количество витаминов С и группы В.

В случаях тяжелого течения заболевания при отсутствии аппетита, тошноте и рвоте рекомендуется внутривенное вливание солевых растворов и 5 % раствора глюкозы (1—1,5 л на 1 введение). Осуществляют переливания плазмы. При низком протромбиновом индексе и кровотечениях назначают викасол внутрь по 0,01 г 2 раза в день или 5 мл 0,3 % раствора внутримышечно 1 раз в день в течение 3 дней.

При явлениях прекоматозного состояния и коме показаны стероидные гормоны. Если больной не может перорально принимать преднизолон, его вводят внутривенно и внутримышечно (по 120—300—500 мг в сутки).

Профилактика

Необходимы раннее выявление и изоляция больных. В очаге проводится текущая дезинфекция. Контактировавшим с больными с профилактической целью вводят 1,5 мл гамма-глобулина и наблюдают за ними в течение 1,5 мес после разобщения с больными.

Радует подробный и правильный ответ молодой участницы семинара.

Действительно, в данном случае налицо характерная симптоматика вирусного гепатита: желтуха, обесцвеченный кал, темная (желтушная) моча, увеличение и болезненность печени, миалгия, кожный зуд, субфебрильная температура.

Без серологического исследования трудно установить, какая форма вирусного гепатита у нашей больной: эпидемический гепатит (вызываемый вирусом типа А), сывороточный (гепатит В) или ни А ни В, который сейчас встречается чаще, чем первые 2 формы. Очевидно, у нашей больной можно предполагать все варианты гепатита, поскольку 6 мес назад она была оперирована, ей делали инъекции и трансфузии.

Вирус гепатита А распространяется оральным путем через воду, пищевые продукты; возможна и воздушно-капельная передача; значительную роль в распространении болезни играют мухи. Об этом пишут нам все участники семинара. Сывороточный гепатит (вирус В) передается главным образом парентерально: при переливаниях крови, инъекциях, пункциях, взятии крови из пальца, гинекологических и стоматологических процедурах, если инструменты были плохо простерилизованы. Возможна передача вируса В через плаценту, при половых сношениях, а также кровососущими насекомыми. Известен, хотя и менее значимый, энтеральный путь заражения сывороточным гепатитом, так как больной может выделять вирус В с калом.

Источником сывороточного гепатита является также больной человек: он заразен уже в инкубационном периоде, за 0,5-1 мес до появления первых симптомов, затем в период разгара болезни и, что особенно важно, в течение нескольких лет после выздоровления. Для заражения достаточно 0,5 мл крови вирусоносителя.

Установлено, что после энтерального и парентерального заражения вирус гепатита размножается в клетках желудочно-кишечного тракта и лимфатических узлах брыжейки; этот период называется инкубационным, он длится 10—50 дней при инфекционном гепатите и 45—200 дней при сывороточном. Появление первых симптомов интоксикации (слабость, потеря аппетита, боли в мышцах и суставах), как у нашей больной, объясняется выходом вируса в кровь (генерализованная вирусемия). Разгар болезни характеризуется массивным размножением вируса в печени, некрозом печеночных клеток, отеком стромы и застоем желчи.

Наиболее яркий симптом заболевания — желтуха; главная ее причина — нарушение выделения связанного (прямого) билирубина из печеночных клеток. Сопутствующее некоторое повышение уровня свободного (непрямого) билирубина у больных вирусным гепатитом может объясняться присоединившимся гемолизом эритроцитов.

Уже в этот период кал обесцвечивается; в конце преджелтушного периода или раньше темнеет моча из-за появления в ней желчных пигментов. Все это помогает ранней диагностике болезни. Внимательный фельдшер уже в это время может отметить некоторое увеличение и болезненность всего края печени, что объясняется отеком органа и растяжением глиссоновой капсулы.

Желтушный период длится 2—4 нед (иногда до нескольких месяцев), он характеризует разгар болезни; иктеричность появляется сначала на склерах и небе, затем на коже и исчезает в обратном порядке. Как правило, в этот период отмечаются признаки вирусной интоксикации со стороны сердечно-сосудистой системы — брадикардия, снижение АД (как у нашей больной), возможна глухость сердечных тонов. Интоксикация центральной нервной системы проявляется апатией, головной болью, иногда неадекватностью (странностью) поведения.

В периферической крови при остром гепатите, начиная с преджелтушного периода, выявляются лейкопения, гранулоцитопения, нормальная или замедленная СОЭ. Все эти сдвиги объясняются отеком печени и увеличением селезенки (гиперспленизм).

Определяется повышение активности трансаминаз крови, креатинфосфокиназы; изменяются осадочные пробы (сулемовая, тимоловая, лента Вельтмана), что обусловлено некрозом печеночных клеток и изменением белкового спектра крови (Г. А. Мирзоян, М. Д. Михеенкова и др.).

Особенно характерно увеличение содержания прямого (связанного) билирубина: до 5 мг% при легкой, от 5 до 10 мг% при средне-тяжелой и более 10 мг % при тяжелой форме вирусного гепатита.

Возможен переход тяжелой формы болезни Боткина в острую печеночную недостаточность. В прекоматозном состоянии у таких больных отмечаются бессонница, тремор рук, головокружение, характерный печеночный (сладковатый) запах изо рта, тахикардия, нарастание желтухи при уменьшении размеров печени (острая атрофия!).

Появление аппетита, уменьшение недомогания, желтухи, посветление мочи и потемнение кала, уменьшение размеров и болезненности печени знаменуют окончание желтушного периода и начала периода выздоровления.

У беременных вирусный гепатит протекает более тяжело, нередко оканчивается дистрофией печени, хроническим воспалением желчных путей; возможны уродства плода и трансплацентарный гепатит. Об этом пишут многие участники семинара. Безжелтушные и стертые формы вирусного гепатита могут протекать под маской гриппа, ангины, гастрита, глистной инвазии, холецистита.

Дифференциальную диагностику проводят с механической (обтурационной) желтухой. Последняя развивается вследствие закупорки желчного или печеночного протока опухолью, камнем, сдавлением фатерова соска опухолью поджелудочной железы или при длительном спазме сфинктера Одди. В этих случаях после клинической картины желчной колики сразу появляется желтуха, темнеет моча и осветляется кал. Отличить ее от паренхиматозной желтухи без лабораторных анализов не всегда легко. При механической желтухе обычно наблюдаются зеленоватый оттенок мочи, выраженный кожный зуд вплоть до расчесов. Иногда удается пальпировать увеличенный безболезненный желчный пузырь (симптом Курвуазье). Окончательная дифференциация этих 2 видов желтухи возможна лишь в стационаре, путем биопсии печени.

Гемолитическая желтуха возникает при гемолитической анемии, малярии, отравлениях кровяными ядами, иногда при крупозной пневмонии и инфаркте легкого. Отличительные ее черты — отсутствие кожного зуда и брадикардия, темная окраска (плейохромия) кала и дуоденального содержимого. Наследственная или приобретенная гемолитическая анемия характеризуется постоянной (нередко с детства) умеренной желтухой и астенизацией, постоянно увеличенной плотной селезенкой. Напомним, что австралийский антиген (HBsAg) нередко выявляется при узелковом периартериите, нефрите.

Всех больных вирусным гепатитом обязательно госпитализируют в инфекционный стационар. В крайне редких случаях (по разрешению эпидемиолога) больного можно оставить дома при условии проведения текущей дезинфекции и постоянного врачебного наблюдения. Нашу больную, безусловно, следует госпитализировать.

Все участники семинара отмечают, что специфических методов и средств лечения болезни Боткина не существует. Принципы терапии: постельный режим в течение всего периода желтухи (в горизонтальном положении улучшается кровоснабжение печени) и белково-углеводистая диета (№ 5). Белки дают из расчета 1—1,5 г на 1 кг массы тела больного, углеводы — 300—500 г в сутки, трудноперевариваемые жиры исключают, суточное количество жиров не должно быть более 40 г — только в виде сливочного или подсолнечного масла. Рекомендуются молочные, мясные продукты, рыба (за исключением крепких мясных и рыбных наваров и острых блюд), овощи, фрукты, сахар, мед. Суточное количество жидкости — 2—3 л, суточный калораж — 3000 ккал. Полностью исключается алкоголь, ограничивается поваренная соль. Рекомендуется до 400 г свежего творога в сутки.

Назначают перорально витамин В1 — 0,05 г, В2 — 0,02 г, В6 — 0,05 г в сутки. Показаны аскорбиновая кислота (0,5—1 г в день), викасол (0,03—0,05 г в день) перорально или внутримышечно.

Для уменьшения кожного зуда показаны обтирания кожи 1 % раствором карболовой кислоты, лосьонами, противозудными микстурами. Внутрь с этой же целью назначают димедрол (0,05 мг 3 раза), пипольфен (0,025 мг 3 раза), внутривенно вводят 0,25 % раствор новокаина по 100—200 мл.

При среднетяжелых и тяжелых формах болезни назначают глюкозу — для усиления регенерации печеночных клеток и дезинтоксикации (по 300—500 мл 5—10 % раствора внутривенно и перорально). В тяжелых случаях используют трансфузии плазмы, альбумина (200—400 мл 5—10 % раствора), цельной крови, гемодеза, реополиглюкина, маннитола. Эффективен плазмаферез.

В стационаре больные острым вирусным гепатитом должны находиться не менее 21 дня после возникновения желтухи или 28 дней от начала заболевания. Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами осуществляют в течение 6 мес, а при наличии осложнений — до 2 лет. Учащиеся допускаются в школу не раньше 10 дней после выписки из стационара и на 3 мес освобождаются от физкультуры.

В течение 3—6 мес после выписки больной не должен употреблять спиртные напитки, обязан соблюдать щадящую диету, избегать переутомления. В течение 6 мес противопоказаны все профилактические прививки, кроме противостолбнячной, в течение года запрещено применение противоглистных средств, кроме кислорода.

После госпитализации больного в очаге инфекции делают заключительную дезинфекцию: моют пол горячей водой с мылом, обрабатывают мебель и стены 0,5 % раствором хлорной извести, посуду и выделения больного заливают на 2 ч 10% раствором хлорной извести. Необходимо экстренным извещением поставить районную санэпидстанцию в известность о случае заболевания вирусным гепатитом.

Источник заражения в очаге выявляется путем подробного обследования всех лиц, исследования крови и мочи (билирубин, уробилиноген мочи, аланиновая аминотрансфераза). При повышении уровня этих веществ обследуемые рассматриваются как вирусоносители или как больные со стертой формой заболевания. Они подлежат изоляции. Возможна экспресс-диагностика заболевания путем изучения люминесценции мочи. Следует обязательно выявить всех лиц, контактировавших с больным в очаге. За очагом вирусного гепатита устанавливают клинико-эпидемиологическое наблюдение в течение 40 дней.

По эпидемиологическим показаниям в очаге инфекционного гепатита проводят пассивную иммунизацию гамма-глобулином: детям до 10 лет по 1 мл, беременным и ослабленным больным (туберкулезом, ревмокардитом, диабетом и др.) по 1,5 мл.

В детских садах и яслях при выявлении заболевшего вводится карантин на 45 дней. Лица, контактировавшие с больным, подлежат еженедельным осмотрам у врача или фельдшера в течение 45 дней после разобщения с больным.

Переболевшим острым гепатитом нельзя быть донорами. Перед сдачей крови у доноров на городских станциях переливания крови обязательно исследуют кровь на наличие австралийского антигена.

Огромное значение имеет санитарно-просветительная работа: следует настойчиво разъяснять суть заболевания, пути передачи инфекции, необходимость соблюдения мер личной профилактики, подчеркивать вред самолечения.

Выявление и проведение первичных мероприятий при различных инфекционных заболеваниях.

Особо опасные инфекции

Выявление и проведение первичных мероприятий при особо опасных инфекциях (чума, холера, желтая лихорадка, сибирская язва). При выявлении больного, подозрительного на особо опасную инфекцию, фельдшер обязан:
поставить в известность руководителя медицинского учреждения и органы районного санитарно-эпидемического надзора;
вызвать скорую помощь и при необходимости консультантов;
изолировать членов семьи и соседей (на дому); запретить им выход, закрыть окна, вентиляционные каналы;
прекратить прием, закрыть окна и двери (в поликлинических условиях), по телефону или с нарочным сообщить руководителю;
запретить пользоваться канализацией, водопроводом;
провести необходимую экстренную помощь в соответствии с диагнозом;
при получении укладки переодеться в защитную одежду (противочумный костюм I или IV типа);
составить списки лиц, бывших в контакте с больным, выявить возможный источник заражения;
провести необходимое обследование больного;
доложить пребывшим консультантам и врачу скорой помощи основные сведения о больном, эпиданамнез;
при подтверждении диагноза оформить направление в стационар;
провести текущую дезинфекцию (обеззараживание испражнений, рвотных масс, смывных вод после мытья рук).

При передаче сведений о подозрении на особо опасную инфекцию необходимо сообщить следующее:
дату заболевания;
предварительный диагноз, кем поставлен (фамилия, имя, должность, наименование учреждения), на основании каких данных поставлен (клинических, эпидемиологических, патологоанатомических);
дату, время и место выявления больного (трупа);
местонахождение (стационар, поликлинике, ФАП, поезд) в настоящее время;
фамилию, имя, отчество больного (трупа);
название страны, города, района (откуда прибыл больной (труп);
каким видом транспорта прибыл (номер поезда, автобуса, автомашины), время и дата прибытия;
адрес постоянного места проживания;
получал ли химиопрофилактику, антибиотики;
получал ли профилактические прививки против этой инфекции;
проведенные меры по ликвидации и локализации очага заболевания (количество контактных), проведение специфической профилактики, дезинфекционные и другие противоэпидемические мероприятия;
какая требуется помощь (консультанты, медикаменты, дезсредства, транспорт);
подпись под данным сообщением (фамилия, имя, отчество, должность);
фамилия передававшего и принявшего это сообщение, дата и час передачи сообщения.

Госпитализация больных обязательна, изоляция контактных проводится по распоряжению эпидемиолога. В исключительных случаях при широком распространении инфекции устанавливается карантин на территории очага с изоляцией контактных. В остальных случаях сроки наблюдения за контактных определяются инкубационным периодом: при холере — 5 дней, при чуме — 6 дней, при сибирской язве — 8 дней. При каждом особо опасном заболевании мероприятия проводятся по распоряжению эпидемиолога.

К таким лицам относятся:
температурящие лица и предъявляющие жалобы на недомогание, озноб, проживающие или прибывшие из эпидемиологически неблагополучных по малярии районов и стран;
температурящие с неустановленным диагнозом в течение 5 дней, а в эпидсезон (апрель-октябрь) — в первые 2 дня;
при заболеваниях с продолжающимся периодическом подъемом температуры, несмотря на проводимое в соответствии с диагнозом лечение;
при повышении температуры у реципиентов крови в течение 3-х месяцев после переливания крови;
лица, переболевшие малярией в течение 3-х лет, при любых заболеваниях с повышением температуры;
граждане, прибывшие из эпидемиологически неблагополучных по малярии стран в течение 3-х лет, при любом заболевании с повышением температуры;
лица с увеличенной печенью, селезенкой, желтушностью склер и кожи, анемией неясной этиологии.

Для раннего выявления малярии все лица, прибывшие из эпидемиологически неблагополучных стран и районов, регистрируются, обследуются и сведения передаются в районные ЦГСЭН. Госпитализация — обязательна. В очаге мероприятия проводятся совместно с эпидемиологом. Для этого уточняется эпиданамнез, круг лиц, общавшихся с больным, степень длительности контакта, дата выезда, въезда и места пребывания, определяется контингент лиц, подлежащих изоляции, медицинскому наблюдению, экстренной химиопрофилактике, а также определяются объекты, подлежащие дезинфекции и дезинсекци.

При подозрении на тропическую малярию у лиц, прибывших из-за рубежа, лечение начинают немедленно, после взятия анализа крови, на основании эпиданамнеза и клинической картины, не дожидаясь результатов исследования крови. При завозе 3-х дневной малярии в течение эпидсезона мероприятия в очаге должны включать и следующий эпидсезон ввиду длительного инкубационного периода. Период проведения мероприятий для оздоровления активных очагов малярии распространяется на последующие 2 года после регистрации последнего случая малярии. Лица, прибывающие из эпидемиологически неблагоприятных стран (Таджикистан, Азербайджан, Турция), подлежат сезонной химиопрофилактике.

Брюшной тиф и паратиф

Изоляция контактных не проводится. Медицинское наблюдение в очаге за контактными в течение 21 дня с момента изоляции больного, с обязательным осмотром и термометрией. У лиц, общавшихся с больным, проводится однократное бактериологическое исследование фекалий и мочи, а также исследование крови с помощью реакции гемагглютинации. Если возбудитель был выделен однократно из фекалий, то проводится повторное исследование фекалий, мочи и желчи. Однократное бактериологическое исследование дополнительно проводят и в случае положительного результата серологической реакции (титр выше 1:40). В случае вынужденного оставления больного на дому, проживающие с ним не изолируются. Медицинское наблюдение за ними проводится в течение всего времени болезни и на протяжении 21 дня после выздоровления. Медицинское наблюдение проводится за ними в течение всего времени болезни и 21 день после выздоровления. Реконвалесцентов брюшного тифа и паратифов (кроме работников пищевых предприятий и к ним приравненных) допускают в коллектив после 3-кратного исследования испражнений и мочи и не раньше 5 дней после выписки из стационара. Работники пищевых предприятий и к ним приравненные допускаются к работе через 1 месяц после выписки из больницы и при наличии 5-кратного отрицательного бактериологического исследования фекалий и мочи. На протяжении последующих 2 месяцев их обследуют 1 раз в месяц (фекалии и моча), а к концу 3-го месяца дополнительно исследуют желчь и сыворотку крови с помощью реакции гемагглютинации с цистеином. Однократное выделение возбудителя или положительная серологическая реакция в последующем ведет к отстранению этих лиц от работы с изменением профессии.

Диспансерное наблюдение проводится в течение 2 месяцев. В первый месяц осмотр, термометрия проводятся еженедельно, а на II месяце — 1 раз в 2 недели. Бактериологическое обследование кала, мочи проводится однократно — каждый месяц. Специфическая профилактика проводится в очагах взрослым и детям с 6-ти месячного возраста поливалентным брюшнотифозным сухим бактериофагом, а также плановой и экстренной иммунизацией брюшнотифозной вакциной. Неспецифическая профилактика заключается в проведении дезинфекции, контроле за водоснабжением, пищевыми объектами, санитарной очистке территории, канализации.

Дополнительно обследуется кровь на содержание уровня билирубина, общего белка и белковых фракций, протромбинового индекса, альфа-липопротеидов. Госпитализация обязательна при всех формах болезни. Изоляция контактных не проводится. За контактными устанавливается медицинское наблюдение в течение 35 дней с обязательным двукратным ежедневным измерением температуры и еженедельным осмотром кожи, склер, слизистых и печени. В детских учреждениях запрещается перевод и прием детей в группы. Контактным детям вводится иммуноглобулин.

Переболевшие гепатитом допускаются в коллектив после полного выздоровления (не менее 2–4 недель в зависимости от тяжести заболевания) и хороших показателей крови при отсутствии сопутствующих заболеваний. За ними устанавливается диспансерное наблюдение в течение 6 месяцев с обязательным исследованием крови, мочи, ультразвуковым исследованием печени. Диспансерное наблюдение за переболевшими гепатитом С проводится в течение года с обязательным обследованием в 3, 6, 9, 12 месяцев и ежемесячным осмотром в инфекционных кабинетах.

Специфическая профилактика проводится всем детям до 14 лет и беременным путем введения иммуноглобулина. Экстренная вакцинопрофилактика возможна в первые дни после разобщения с больным и предварительного обследования, плановая — заключается в максимальном вакцинировании населения против гепатита А и В согласно календарю профилактических прививок. Неспецифическая профилактика: проводится текущая дезинфекция, соблюдение санитарного-эпидемического режима в лечебно-профилактических учреждениях, детских дошкольных учреждениях и школах, контроль за водоснабжением, содержанием пищевых объектов, санитарная очистка территории населенных мест, профилактика парентерального заражения.

Менингококковая инфекция и гнойно-бактериальные менингиты

Изоляция контактных производится до получения однократного отрицательного бактериологического обследования слизи из носоглотки и медицинского осмотра отоларингологом. После госпитализации больного определяются границы очага, выявляются все лица, общавшиеся с больным с учетом близости общения. За контактными устанавливается медицинское наблюдение в течение 10 дней со дня госпитализации больного с обязательным однократным бактериологическим исследованием слизи из носоглотки и осмотром отоларингологом. В детских дошкольных учреждениях карантин устанавливается на 10 дней, медицинское наблюдение осуществляется в течение 10 дней с обязательным осмотром отоларингологом и однократным исследованием слизи из носоглотки не только у детей, но и у обслуживающего персонала; в школах, школах-интернатах кроме контактных детей, обследованию подлежат преподаватели и воспитатели. Проводится термометрия и ежедневный осмотр носоглотки с целью раннего выявления назофарингита. Допуск в коллектив реконвалесцентов допускают только после полного клинического выздоровления, через 5 дней после выписки из стационара. Носители менингококковой инфекции допускаются в коллектив после лечения и двукратного отрицательного результата бактериоскопического посева слизи из носоглотки, с интервалом в 1–2 дня, не ранее чем через 3 дня после окончания санации. Диспансеризация реконвалесцентов менингита без остаточных явлений проводится в течение 2-летнего периода с осмотром психоневрологом на 1-м году 1–2 раза. При наличии остаточных явлений наблюдение проводится 3–5 лет.

Специфическая профилактика заключается в экстренной иммунизации всех контактных в семье, в ДДУ — проводится детям и персоналу, в школах — детям, учителям и воспитателям, в общежитиях — всем проживающим полисахаридной менингококковой вакциной типа А. При ее отсутствии детям до 1 года вводится иммуноглобулин в дозе 1,5 мл, с 2-х до 7 лет — 3,0 мл. Неспецифическая профилактика заключается в своевременной изоляции больных, дезинфекции помещений, ограничении посещений массовых мероприятий; санитарно-просветительной работе.

Госпитализация обязательна в отношении больных и подозрительных на заболевание. Носители токсигенных микробов госпитализируются по эпидемиологическим показаниям (неиммунные коллективы; семьи, в которых есть непривитые дети и взрослые, работающие в детских и лечебных учреждениях). Носители атоксигенных микробов не госпитализируются и из коллектива не удаляются. Изоляция контактных прекращается после госпитализации больного, однократного бактериологического исследования с отрицательным результатом и заключительной дезинфекции. Медицинское наблюдение за контактными проводится в течение 7 дней, с обязательной термометрией, осмотром кожи и слизистой, осмотром отоларингологом в первые три дня.

Бактериологическое исследование контактных проводится однократно с исследованием слизи из носа и зева на выделение возбудителя дифтерии. Обследование рекомендуется провести в течение 24–48 часов. При отсутствии у контактных документального подтверждения иммунизации против дифтерии носители токсигенной дифтерийной палочки подвергаются также серологическому исследованию крови на РПГА. В сельских районах при регистрации тяжелых форм или неоднократных случаев дифтерии рекомендуется ежедневно в течение 7 дней с момента последней регистрации больного проводить подворные обходы с целью активного выявления больных. Реконвалесценты по дифтерии допускаются в коллектив после выздоровления без дополнительного обследования.

Диспансеризация. Носители токсигенных дифтерийных микробов подлежат лечению носоглотки, еженедельному медицинскому наблюдению и бакобследованию до получения 2-кратных отрицательных результатов. Носители нетоксигенных дифтерийных микробов, но имеющие патологические процессы в носоглотке подлежат лечению. Специфическая профилактика — иммунизация всего населения проводится по календарю профилактических прививок, экстренная иммунизация — по распоряжению эпидемиолога. Неспецифическая профилактика — текущая дезинфекция, борьба с бактерионосительством (выявление, изоляция, лечение), санитарное просвещение.

Изоляция контактных проводится до окончания дезинфекции, дезинсекции белья, одежды, постельных принадлежностей и помещения, где находился больной. За контактным устанавливается медицинское наблюдение в течение 25 дней (ежедневная томометрия и осмотр на педикулез, при повышении температуры — госпитализация). При выявлении педикулеза обязательно проводится дезинсекция при помощи педикулезной укладки и дезинфекции одежды, постельных принадлежностей и помещения на месте обнаружения. За контактными при обнаружении педикулеза в семье, в детском коллективе осуществляется медицинское наблюдение в течение 30 дней с обязательным осмотром головы и белья 1 раз в 10 дней. Допуск в коллектив переболевшего сыпным тифом разрешается после клинического выздоровления и отсутствия педикулеза. Специфическая профилактика проводится по эпидемическим показаниям взрослому населению сухой живой комбинированной сыпнотифозной вакциной Е. Неспецифическая профилактика заключается в раннем выявлении больных и борьбе с педикулезом.

Госпитализация проводится по клиническим показаниям. Изоляция не проводится. Больной туляремией допускается в коллектив после выздоровления. Диспансеризация требует длительного наблюдения в связи с возможностью позднего рецидива болезни.

Специфическая профилактика туляремией проводится по эпидемическим показаниям живой накожной вакциной всему населению за исключением переболевших туляремией. На энзоотичных территориях прививки проводятся планово. Неспецифическая профилактика заключается в ликвидации природных очагов инфекции, защите продуктов и колодцев от грызунов, предостережении населения от использования воды из открытых водоемов, ношении масок и защитных очков при сельхозработах в природных очагах инфекции.

Острые кишечные инфекции

Госпитализация проводится по клиническим и эпидемиологическим показаниям. Изоляция больных не проводится. В зависимости от инкубационного периода устанавливается медицинское наблюдение в очаге в течение 7 дней. При выявлении дизентерии или сальмонеллеза все контактные в очаге подвергаются одновременному бактериологическому исследованию испражнений.

Допуск в коллектив разрешается после клинического выздоровления, отрицательного бактериологического исследования кала. Исключение составляют работники пищевых предприятий и лица, к ним приравненные, перенесшие сальмонеллез; они допускаются через 15 дней после выписки из стационара и 3-кратного бактериологического исследования испражнений с интервалом 1–2 дня с отрицательным результатом.

Специфическая профилактика проводится различными бактериофагами при соответствующей инфекции. Неспецифическая профилактика заключается в проведении текущей дезинфекции, соблюдении санитарно-гигиенических правил, организации правильного вскармливания детей, соблюдении правил хранения и обработки пищевых продуктов, санитарном надзоре за водоснабжением, канализацией, сборе и обезвреживании нечистот, санитарном просвещении. В случаях гриппа, скарлатины, кори, эпидемического паротита, краснухи, ветряной оспы и других инфекций мероприятия проводятся по соответствующим приказам и распоряжениям государственной службы санитарно-эпидемиологического надзора.