Вирусные гепатиты достижения и новые перспективы

В последние годы в Российской Федерации сложилась крайне неблагополучная эпидемическая ситуация с гепатитом С (ГС). Имеет место повсеместный и значительный рост показателей заболеваемости этой инфекцией, имеющей высокую социально-экономическую значимость (3,2 на 100 тыс. населения в 1994 г. — первом году официальной регистрации ГС и 19,3 — в 1999 г.; в Москве соответственно 2,9 и 45,1). Удельный вес ГС в структуре острых вирусных гепатитов в РФ вырос за эти годы с 2,3% до 19,8%. Такая ситуация связана не только с улучшением диагностики ГС, но и с истинным ростом числа заболевших.

Рост показателей заболеваемости ГС особенно тревожен в связи с необычайно большой частотой формирования хронических форм. Развитие их, по данным О.О. Знойко, 1994, Г.А. Мартынюк с соавт., 1998; С.Н. Соринсона, 1998, имело место у 41-58% больных острым ГС, у которых заболевание протекало с желтухой и у 80% — без желтухи. У 20% больных хроническим ГС отмечено в дальнейшем формирование цирроза печени с последующим развитием у 3-8% гепатоцеллюлярной карциномы (Kiwamu Okita, 2000).

Следует отметить, что, по данным С.Н. Кузина (1998), у 90,0% медработников г. Владимира с наличием анти-ВГС выявляли в ПЦР РНК-вируса и было установлено преобладание 1b генотипа (у 50%) ВГС. Эти данные свидетельствуют об активном инфекционном процессе, наличие репликации вируса у подавляющего большинства медиков, у которых выявлены анти-ВГС в крови.

Таблица. Частота обнаружения анти-ВГС у медицинских работников высокого риска инфицирования (Россия, Украина, Узбекистан)

Город	Москва	С-Петербуг	Владимир	Сургут	Ровно	Карши
Медраб. групп риска	3,1%	3,0%	3,9%	2,95%	3,4%	6,0%
Лица гр. сравнения	1,1%	1,2%	2,4%	1,7%	1,7%	3,1%

Заслуживает внимания тот факт, что из числа медработников, у которых были обнаружены анти-ВГС, 17,6% имели стаж работы до 5 лет, 29,4% — от 6 до 10 лет и 53,0% — свыше 10 лет (О.Н. Ершова, 2000). По данным Г.А. Мартынюк (1997), у медиков, проработавших в лечебных учреждениях более 10 лет, анти-ВГС определяли в 4,5 раза чаще, чем со стажем менее 10 лет (соответственно 9,7% и 2,1%). У врачей Владимира, как было установлено (Е.В. Лисициной, 1998), также отмечен отчетливый рост частоты выявления этих антител с увеличением стажа работы (5,7% у проработавших менее 10 лет и 10,6% — со стажем более 10 лет).

Предупреждение профессионального заражения вирусом ГС строится на реализации универсальных мер профилактики. Эти меры профилактики хорошо известны, но не всегда выполняются в полном объеме. К ним относятся индивидуальные меры защиты (использование защитной одежды — прежде всего перчаток), применяемые при контакте медработника со слизистыми оболочками больного или его раневыми поверхностями, при работе с кровью, ее препаратами, другими биологическими жидкостями пациентов, а также правильное обращение с использованными острыми медицинскими инструментами. Выполнение всех этих мер требует определенных навыков, которых, к сожалению, нет у начинающих медработников, с чем и может быть связано наиболее частое их инфицирование вирусом ГС в первые годы профессиональной деятельности.

Еще одну группу риска составляют лица, находящиеся в заключении. При обследовании 49 заключенных во Владимире и 417-в Сургуте анти-ВГС определяли соответственно у 24,5% и 22,2% из них (Е.В. Лисицина, 1998; Н.Ю. Бахлыкова, 1998). Такая большая частота обнаружения анти-ВГС у лиц, находящихся в заключении, может быть связана с широким использованием парентерального введения наркотиков, изменением у многих из них половой ориентации (гомосексуализм), широким распространением татуировок, снижением иммунитета, высоким уровнем заболеваемости туберкулезом.

Высокий риск инфицирования вирусом ГС установлен и у пациентов с хронической почечной недостаточностью, получающих лечение гемодиализом. (Е.А. Савин, 1992; И.В. Шахгильдян с соавт., 1995; Е.В. Лисицина, 1998; С.Н. Кузин, 1998; О.Н. Ершова, 2000; М.Л. Зубкин с соавт., 2000 и др.). При обследовании 224 таких больных в разных городах России анти-ВГС были обнаружены у 28,9% в Москве, 46,2% — Владимире, 26,4% — С.-Петербурге, т.е. их определяли в 20 и более раз чаше, чем у безвозмездных доноров (С.Н. Кузин, 1998). Аналогичные данные получены позднее О.Н. Ершовой (2000) и М.Л. Зубкиным с соавт. (2000), выявившими инфицирование ВГС соответственно у 24,2% и 28% больных, у которых проводили лечение гемодиализом (нередко у них имела место микст-инфекция — сочетание гепатитов В и С).

Принципиальное значение имеет установленный М.Л. Зубкиным с соавт. (2000) факт, что у 86% больных с анти-ВГС, лечившихся гемодиализом, была выявлена в ПЦР РНК этого вируса, что свидетельствовало о его активной репликации. При этом у 73% обнаружен генотип 1b ВГС, реже и одинаково часто (в 9%) встречались генотипы 1а, 2а, За. Установлена отчетливая зависимость частоты выявления анти-ВГС от длительности нахождения на программном гемодиализе: анти-ВГС обнаружены у 17,4% пациентов, находившихся на лечении до одного года, и у 40,6%, получающих лечение в течение пяти лет (Е.А. Савин, И.В. Шахгильдян с соавт., 1999). Широкое распространение ГС среди таких пациентов связано с трудностью стерилизации аппаратов для экстракорпоральной детоксикации.

Из других групп риска, которые составляют пациенты с гематологическими, венерическими, онкологическими заболеваниями, следует отметить широкое распространение ГС-вирусной инфекции среди больных гемофилией. Из 78 больных гемофилией, обследованных в Москве, анти-ВГС были обнаружены у 74,3%, причем у 93% из них выявлена РНК вируса ГС. Такое широкое инфицирование может быть объяснено регулярным введением криопреципитата, приготовленного из донорской плазмы (С.Н. Кузин, 1998). В заключение следует отметить одну особенность ГС. В отличие от гепатита В широта распространения ГС-вирусной инфекции в семьях больных хроническим ГС, а также частота перинатальной передачи ГС-вируса невелика (С.Э. Умиров, 1994; И.В. Шахгильдян с соавт., 1995, 1997; С.Н. Кузин с соавт., 1998; О.Н. Ершова с соавт., 2000). Лишь у 1,1% родственников больных хроническим ГС (их мужей и жен) выявлено при динамическом обследовании в течение года появление ранее отсутствовавших анти-ВГС (С.Э. Умиров, 1994). Перинатальная передача ВГС происходит в 3,5 раза реже вируса ГВ (имеет место лишь у 5,7% детей, родившихся у женщин с наличием анти-ВГС в крови). Передача ВГС от матери к ребенку происходит только в случаях наличия у матери РНК вируса (О.Н. Ершова с соавт., 2000).

Знание групп высокого риска заражения вирусом гепатита С, представление о причинах широкого распространения ГС-вирусной инфекции среди лиц, составляющих эти группы, проведение их регулярного обследования — залог успешной работы по выявлению и своевременному лечению тех, кто инфицирован ВГС, реализации в полном объеме профилактических мероприятий.

Главный редактор
М.И. МИХАЙЛОВ

Ответственный редактор номера
Т.А. СЕМЕНЕНКО

З.Г. АПРОСИНА
Н.П. БЛОХИНА
Ю.В. ЛОБЗИН
Т.Н. ЛОПАТКИНА
А.А. КЛЮЧАРЁВА
О.В. КОРОЧКИНА
С.Д. ПОДЫМОВА
В.И. ПОКРОВСКИЙ
И.В. ШАХГИЛЬДЯН

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ
Достижения и перспективы Информационный бюллетень
Выходит один раз в квартал

123098, Россия, Москва,
улица Гамалеи, I5
НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи РАМН
Тел. 190-57-12. 190-72-56

Монография
Вирусный гепатит С. Клиника, диагностика, лечениеИнформационный бюллетень
Вирусные гепатиты:
Достижения и перспективы

№ 2(15), 2002

Гепатит C: консенсус 2002
Принят на конференции-консенсусе по гепатиту С, проведенной Национальным институтом здоровья США 10-12 июня 2002 г.

Лечение острого гепатита C препаратами интерферонового ряда
За последние 8-10 лет в клинической практике различных стран неоднократно применялись попытки лечения больных ОГС препаратами интерферона с целью предотвращения высокого риска развития хронического гепатита С.

№ 1(14), 2002

Хронические заболевания печени вирусной и невирусной этиологии у беременных: тактика ведения, лечения
Последние десятилетия ознаменованы ростом числа инфицированных и страдающих вирусными хроническими заболеваниями печени /ХЗП/, особенно среди лиц молодого возраста, а также появлением ряда новых лекарственных препаратов, позволяющих проводить успешное этиопатогенетическое лечение некоторых форм поражений печени. Это ведет к увеличению числа беременных и рожениц среди женщин, страдающих ХЗП.

№ 3(13), 2001

Пегилированные лекарственные преапраты: современное состояние проблемы и перспективы
Пегилирование (соединение нативной молекулы лекарственного препарата с ПЭГ) фармакологических препаратов пептидной структуры адресно направлено на улучшение их переносимости, снижение иммуногенности, повышение периода их полужизни, и как следствие всего перечисленного, на значительное повышение качества жизни в процессе проведения лечения.

Современная комбинированная терапия хронического гепатита с ПегИФН альфа-2b и ребетолом
Комбинация препаратов ПегИФН альфа-2b и Рибавирин открывает новые возможности лечения, увеличивая в 10 раз эффективность противовирусной терапии хронического гепатита C, вызванного наиболее распространенным в России вирусом гепатита C 1B генотипа

Вирусная нагрузка и тяжесть заболевания гепатитом C: есть ли связь?
В обзоре коротко изложены существующие в настоящее время опубликованные данные и результаты собственных исследований, касающиеся связи между присутствием РНК и белков ВГС в организме больных и активностью хронического гепатита С.

№ 2(12), 2001

Клинические аспекты гепатита C у ВИЧ-инфицированных
В настоящее время хронический гепатит С все в большей степени определяет заболеваемость и смертность ВИЧ-инфицированных больных

Лабораторная диагностика гепатита C
Серологические маркеры и методы их выявления

№ 1(11), 2001

Апоптоз и вирусные гепатиты
У больных хроническим вирусным гепатитом усиливается программированная гибель клеток периферической крови

№ 2(9), 2000

Характеристика групп высокого риска инфицирования вирусом гепатита C - Конференция: гепатит C, российский консенсус
Работа по выявлению и своевременному лечению тех, кто инфицирован ВГС, реализация в полном объеме профилактических мероприятий

Современные представления о комбинированной терапии интроном А и ребетолом больных хроническим гепатитом С - Конференция: гепатит С, российский консенсус
Врачу необходимо своевременно проводить мониторинг соответствующих показателей для того, чтобы избежать или свести к минимуму возможные побочные эффекты

Особенности поражения печени у больных гемобластозами в отдаленном периоде клинико-гематологической ремиссии - Конференция: гепатит С, российский консенсус
Препаратами выбора у больных гемобластозами, инфицированными вирусами гепатита, являются альфа-интерфероны, обладающие как противовирусным, так и антипролиферативным и иммуномодулирующим действием

В статье представлены данные по основным особенностям, характерным для вирусных гепатитов В и С, описаны различия в строении вирусов, внепеченочных клинических проявлениях, механизмы развития гепатоцеллюлярной карциномы, рассмотрены новые данные по против

The article presents data on the main features typical for viral hepatitis B and C, describes differences in the structure of viruses, extra-hepatic clinical manifestations, mechanisms for the development of hepatocellular carcinoma, considers new data on antiviral therapy and vaccination. The data of the original study of patients with chronic hepatitis B and C, in whom we assessed the function of the biliary tract, vegetative status and vegetative reactivity, content of tissue magnesium and zinc, are also given.

Вирусные гепатиты В и С, антропонозные инфекции с заражением через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки, относятся к числу повсеместно распространенных болезней и по праву занимают одно из ведущих мест в инфекционной патологии человека. Эти инфекции характеризуются тяжелым клиническим течением, являясь частой причиной хронического гепатита, цирроза и первичного рака печени.

Хронический гепатит В (ХГВ) в настоящее время остается одной из основных проблем здравоохранения как в Российской Федерации, так и во всем мире. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в 2017 г. в мире насчитывалось около 257 млн человек с ХГВ, причем около 70% из них проживают в Азии. Ежегодно, по данным ВОЗ, от гепатита В умирает 1 млн человек, этот показатель занимает первое место среди причин смерти больных с патологией печени [3]. Большинство летальных исходов были обусловлены хроническими заболеваниями печени, такими как цирроз печени (ЦП) и гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК), 720 тыс. и 470 тыс. случаев соответственно [4]. Экономический ущерб, ежегодно наносимый хроническим гепатитом В только для России, составляет десятки миллиардов рублей [5, 6]. Несмотря на то, что в конечном итоге мишенью вирусов гепатита В и С является гепатоцит, они относятся к разным семействам и имеют свои особенности.

Вирус гепатита В (HBV) — представитель семейства Hepadnaviridae — небольших оболочечных, преимущественно гепатотропных ДНК-вирусов. У хозяина вирус реплицируется и собирается исключительно в гепатоцитах, а вирионы высвобождаются через клеточный секреторный путь. Циркулирующий вирион состоит из оболочки и нуклеокапсида, который содержит частично двухцепочечную, расслабленную, кольцевую ДНК. Идентификационный рецептор HBV идентифицирован как полипептид-котранспортирующий таурохолат натрия, что объясняет гепатотропизм HBV [7].

Во время персистирующей, длительной инфекции могут возникать варианты HBV. Некоторые варианты способны обойти диагностические, профилактические и терапевтические меры. Это исключительное геномное разнообразие, наряду с высокой способностью к репликации, позволяет HBV адаптироваться к различным хозяевам. На основе эволюционного анализа в настоящее время описано восемь подтвержденных (A-H) и двух предварительных генотипов (I-J) и почти сорок субгенотипов [8]. Вирус гепатита В впервые был обнаружен B. S. Blumberg в 1965 г. при изучении сыворотки пациентов с лейкозом [9], в связи с чем всемирный день борьбы с гепатитом В отмечается в честь дня его рождения — 28 июля.

Вирус гепатита С (HCV) — представитель семейства Flaviviridae рода Hepacivirus, впервые описан в 1989 г. Это сферический оболочечный вирус, под его оболочкой находится нуклеокапсид, в который упакован геном HCV — одноцепочечная линейная РНК [10].

Так же, как и вирус гепатита В, вирус гепатита С имеет генетическое разно­образие. В настоящее время классифицируется на 8 генотипов и 86 подтипов.

Новый генотип HCV, генотип 8, был недавно идентифицирован у 4 эпидемиологически несвязанных пациентов из штата Пенджаб в Индии. Генотипы далее подразделяются на подтипы. На сегодняшний день описано 86 подтвержденных подтипов HCV, возможно, будет идентифицировано еще больше генотипов и подтипов [11].

В качестве основного механизма повреждения печени при HCV-инфекции рассматривается иммуноопосредованное повреждение гепатоцитов. Также вирус обладает способностью к внепеченочной репликации, что может приводить у отдельных пациентов к развитию системных проявлений [12].

Нарушения иммунитета, приводящие к аутоиммунитету, могут быть вовлечены в развитие внепеченочных проявлений [13]. Одним из таких явлений является криоглобулинемия, которая может быть вызвана многими причинами, но чаще всего описывается у пациентов с HCV. В двух исследованиях у 36–54% пациентов с HCV обнаруживались криоглобулины, а у 25% — клинические симптомы, связанные с криоглобулинемией. Основные клинические проявления включают кожный васкулит с пальпируемой пурпурой (18–33%), артралгию-миалгию (35–54%), невропатию (11–30%) и почечные осложнения, такие как гломерулонефрит (27%) [14].

Кроме этого, имеются сведения, что HCV является лимфотропным вирусом. Хроническая стимуляция вирусного антигена может играть важную роль в нарушении пролиферации В-клеток [15], в связи с чем лимфопролиферативные заболевания сопровождают вирусный гепатит С.

Одним из внепеченочных проявлений является синдром Шегрена. Было показано, что этот синдром связан с наличием аутоантител к мускариновому рецептору типа 3 (M3R).

Обнаружено, что антимускариновые антитела имеют решающее значение для дисфункции экзокринных желез, а также для других сопутствующих вегетативных дисфункций (судомоторная, кардиовагальная и адренергическая функции). Сердечно-вагусная дисфункция идентифицируется как одна из основных причин повышенной смертности при хронических заболеваниях печени. Механизм сердечно-вагусного поражения при HCV до сих пор неизвестен. Были выдвинуты некоторые гипотезы, такие как иммуноопосредованный, общий патофизиологический механизм гепатоцеллюлярного повреждения и вегетативной дисфункции миокарда. Помимо сердца, M3R также присутствуют в клетках-предшественниках гепатоцитов. Этот пул клеток имеет особое значение для регенеративного процесса при болезнях печени, включая хроническую инфекцию HCV. Поэтому стимуляция блуждающего нерва, опосредованная через M3R, имеет решающее значение благодаря увеличению пула клеток-предшественников гепатоцитов.

Инфекция HCV является доказанным независимым фактором риска развития сердечно-сосудистых нарушений и более высокой смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Вирусная нагрузка HCV была независимо связана с ранним, бессимптомным атеросклерозом сонных артерий, с более высоким риском заболевания периферических артерий. В соответствии с этим выводом несколько исследований показали увеличение показателей общей и сердечно-сосудистой смертности среди пациентов с обнаруживаемой РНК HCV. HCV-инфекция также была независимым предиктором инсульта и цереброваскулярной смерти. В одном исследовании стимуляция HCV toll-подобных рецепторов индуцировала CD4+Th1-ответ, который стимулировал макрофаги к продуцированию провоспалительных цитокинов (в большей степени ИЛ-1 и фактора некроза опухоли-альфа), что представляет собой фактор риска для миокардита и кардиомиопатий [16].

HCV обнаружен в астроцитах и макрофагальных микроглиальных клетках иммунными методами, но попытка непосредственного заражения астроцитов предполагает, что взаимодействие HCV с астроцитами приводит к прямой нейротоксичности посредством индукции ИЛ-18. У ряда пациентов описывается дисфункция щитовидной железы в результате аутоиммунного процесса. Недавно было подтверждено, что HCV может непосредственно инфицировать in vitro клетки щитовидной железы человека [14].

Внепеченочные проявления при гепатите В менее выражены, до сих пор остаются вопросы по патогенезу повреждения других органов. Тем не менее внепеченочные проявления, в том числе заболевания почек, узелковый периартериит или дерматологические заболевания, такие как распространенный акродерматит, встречаются у 10–20% инфицированных HBV пациентов.

Связанные с HBV заболевания почек могут привести к хронической болезни почек (ХБП). Их можно классифицировать как иммунный комплексный гломерулонефрит (мембранозная нефропатия или мембранопролиферативный гломерулонефрит) и связанный с иммунным комплексом васкулит (узелковый периартериит или криоглобулинемический васкулит). Хотя патогенный механизм этих почечных проявлений неясен, отложение HBV-связанных иммунных комплексов, репликация HBV в эпителии почечных канальцев, которая может способствовать апоптозу почечных канальцев, инсулинорезистентность, связанная с HBV, и окислительный стресс могут способствовать почечной дисфункции [17].

Хронический гепатит С является системным заболеванием с внепеченочными проявлениями, включая депрессию, которая зарегистрирована у одной трети пациентов с HCV-инфекцией, и, по оценкам, распространенность ее в 1,5–4,0 раза выше, чем у пациентов с хронической инфекцией вируса гепатита В или среди населения в целом. У пациентов с HCV-инфекцией и депрессией отмечается ухудшение качества жизни. Вызванный лечением клиренс HCV связан с улучшением депрессии и качества жизни [18].

У пациентов с вирусным гепатитом В чаще возникают психологические расстройства, но основные механизмы не выяснены. Все большее число исследователей начали уделять внимание проблемам психического здоровья у данной группы. Atesci с соавт. оценили частоту психических расстройств у 43 носителей вируса гепатита B (HBV) и 43 здоровых людей с помощью шкалы депрессии Бека. Они обнаружили, что носители HBV были более восприимчивы к психическим расстройствам, чем здоровые люди (30,2% против 11,6%) [14]. В апреле 2019 г. китайскими исследователями опубликованы данные о взаимосвязи депрессии и бессонницы с уровнем гормонов щитовидной железы (низким FT3,

М. С. Карягина*
Е. Ю. Плотникова** , 1 , доктор медицинских наук, профессор
Е. Н. Баранова**, кандидат медицинских наук
О. А. Воросова*
М. А. Шамрай***
С. Ф. Зинчук**
К. А. Краснов**, кандидат медицинских наук

* ГАУЗ КО ОКБСМП им. М. А. Подгорбунского, Кемерово
** ФГБОУ ВО КемГМУ Минздрава России, Кемерово
*** ГАУЗ КО ОКБ им. С. В. Беляева, Кемерово

Вирусные гепатиты В и С: сходство и различие/ М. С. Карягина, Е. Ю. Плотникова, Е. Н. Баранова, О. А. Воросова, М. А. Шамрай, С.Ф. Зинчук, К. А. Краснов
Для цитирования: Лечащий врач № 9/2019; Номера страниц в выпуске: 74-79
Теги: печень, вирусная инфекция, противовирусная терапия, вакцинация

В апреле 2016 г. на Ассамблее Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) было принято решение о глобальной ликвидации вирусных гепатитов как проблемы общественного здравоохранения к 2030 г. Необходимость программы определяется значимостью для человечества этих инфекций, а также разработкой современных вакцинных и лечебных препаратов, которые могут защитить и вылечить больных вирусными гепатитами.

В послании Президента РФ В.В. Путина Федеральному собранию 1 марта 2018 г. (далее – Послание Президента РФ) были поставлены задачи, в аспекте которых может быть рассмотрена проблема борьбы с вирусными гепатитами. Задачу по контролю и искоренению вирусных гепатитов прежде всего необходимо рассматривать как амбициозную, которая может и должна быть решена российским здравоохранением. Послание Президента РФ уделено значительное внимание демографическим проблемам России и увеличению продолжительности жизни граждан.

Как известно, вирусные гепатиты являются существенным бременем для экономики России, поражая в основном трудоспособное население. Доля смертей от вирусных гепатитов в трудоспособном возрасте составляет почти 70%, причем смертность от этой патологии с 2012 по 2016 г. возросла среди всего населения на 40%, а среди трудоспособного – на 60%. К тому же вирусные гепатиты приводят к увеличению летальных исходов от цирроза, рака печени и ряда других заболеваний.

По подсчетам ВОЗ, число смертей, ассоциированных с гепатитами, сопоставимо с уровнем смертей от вируса иммунодефицита человека (ВИЧ). Исходя из этого расчета в РФ вирусные гепатиты ежегодно являются причиной гибели не менее 20 тыс. человек, жизни которых можно было бы сохранить.

Для разработки Стратегии на первом этапе требуется объективно оценить распространенность этой патологии среди различных возрастных групп населения, для того чтобы в последующем определить специфические меры по профилактике и лечению гепатитов среди них. Для этого необходимо проведение эпидемиологического исследования (выявление маркеров гепатитов В, D, С, А и Е) на территории как минимум трех субъектов РФ. Для исследований предлагаются Республика Татарстан, Республика Саха (Якутия) и Калининградская область.

Вирусные гепатиты: ситуация в РФ

Значимость всех форм вирусных гепатитов (гепатиты А, В, С, D и Е) для страны очевидна. Сохраняются относительно высокие показатели заболеваемости вирусными гепатитами, особенно хроническими гепатитами С и В. При этом каждый гепатит имеет свои особенности: по распространению (регионам, возрастным группам и группам риска), тяжести течения (включая такую форму, как фульминантный, или молниеносный, гепатит, который в большинстве случаев заканчивается смертью пациента), исходам (развитие хронического гепатита, цирроза и первичного рака печени), поражению разных возрастных групп, экономическим потерям.

Сегодня эпидемиология вирусных гепатитов изменилась: она определяется как динамикой эпидемического процесса, так и проводимыми мероприятиями по их профилактике.

Гепатит А (ГА). Интенсивность циркуляции вируса гепатита А (ВГА) среди населения РФ уменьшилась, что привело к увеличению числа людей без наличия антител к ВГА и, как следствие, повышению риска возникновения вспышек этой инфекции (в 2017 г. зарегистрированы вспышки в Европе и США), смещению заболеваемости на старшие возрастные группы и, как следствие, увеличению числа среднетяжелых и тяжелых форм заболевания. Многолетние циклы заболеваемости ГА в различных регионах РФ переходят в стадию подъема заболеваемости, что отражает рост заболеваемости в 2017 г. по сравнению с 2016 г. – более чем в 1,5 раза. Незначительное количество лиц, ежегодно вакцинируемых в России, не может обеспечить контроль ГА.

Гепатит С (ГС) сегодня занимает центральное место в программах по ликвидации вирусных гепатитов. Это определяется важностью проблемы и появлением высокоэффективных методов лечения. Как и при ОГВ, заболеваемость острым ГС находится на самом низком уровне с начала официальной регистрации (2017 г. – 1,22 на 100 тыс. населения). Несмотря на отсутствие вакцины против ГС, снижение заболеваемости произошло за счет уменьшения количества лиц, вновь вовлекаемых в группы повышенного риска (принимающих наркотические препараты, гомосексуалистов и др.) инфицирования ГС. который чаще всего проходит бессимптомно, формируется хронический гепатит (60–70%). Показатель хронического ГС (ХГС) в 2017 г. – 34,68 на 100 тыс. населения (50 777 заболевших). Суммарно количество больных ХГС, проживающих в РФ, варьирует от 1,5 до 2,5 млн человек. Как и при ХГВ, больные ХГС служат резервуаром для последующего развития цирроза и первичного рака печени, асcоциированного с вирусным ГС.

Гепатит D (ГD). На территории РФ существуют регионы, гиперэндемичные по ГD (Республика Якутия, Республика Тыва). ГD обычно протекает значительно тяжелее, чем другие вирусные гепатиты. Более частое и быстрое по сравнению с ГВ и ГС развитие цирроза и первичного рака печени определяет его важность для гиперэндемичных регионов. Пробема усугубляется отсутствием эффективных методов терапии. Однако необходимость репликации ВГВ для существования D-инфекции определяет вакцинопрофилактику против ГВ как основной инструмент профилактики ГD.

Гепатит Е (ГЕ). Официальная регистрация заболеваемости ГЕ в РФ была начата лишь в 2013 г. На протяжении прошедших лет она имеет низкие показатели. Так, в 2017 г. она составила всего 0,11 на 100 тыс. населения (158 заболевших). В то же время в этом году в Великобритании и Германии число заболевших, по данным литературы, достигало около 50 тыс. человек в каждой из стран. Высокий уровень антител к вирусу ГЕ среди здорового населения РФ (1,5–5%), а также частое обнаружение вируса ГЕ среди поросят (патогенного штамма вируса и для человека) свидетельствует о скрытой интенсивной циркуляции ГЕ в РФ. Вероятнее всего, диагностика этой инфекции недостаточно внедрена в практику отечественного здравоохранения.

Таким образом, вирусные гепатиты остаются важной проблемой отечественного здравоохранения, что определяет необходимость разработки российской программы по контролю и ликвидации вирусных гепатитов в развитии решений, принятых ВОЗ.

Формирование российской программы по контролю и искоренению вирусных гепатитов

На этапе создания данной программы планируется проведение работ в трех регионах РФ, различающихся по уровню распространения вирусных гепатитов: Республика Татарстан, Республика Саха (Якутия) и Калининградская область.

Обобщение фактических данных позволит разработать программу, учитывающую особенности современного эпидемического процесса.

На основе полученных результатов будут даны рекомендации по улучшению качества проведения лабораторных исследований по вирусным гепатитам, оптимальному и необходимому перечню определения их маркеров, оптимизации системы обеспечения лабораторных исследований.

• Анализ вакцинопрофилактики вирусных гепатитов. Для оценки эффективности вакцинопрофилактики гепатитов В и А на основе рекомендаций ВОЗ и данных медицинских служб мира (например, Великобритании) будет проведен вакцинный аудит. Проведенный анализ позволит улучшить вакцинацию против вирусных гепатитов В и А. Оценка вакцинопрофилактики, проводимая в регионе, позволит предложить оптимальную стратегию, необходимую для реализации программы. Реализация данного стратегического направления позволит получить объективную информацию по вирусным гепатитам, их лечению и профилактике.

• Разработка информационных материалов (на основе полученных данных) для представителей государственных структур в целях проведения информационно- разъяснительной работы.
• Разработка плана мероприятий для повышения знаний о вирусных гепатитах среди медицинских сотрудников различного профиля. Включение тематических циклов по вирусным гепатитам в программы непрерывного медицинского образования.
• Организация семинаров и совещаний при проведении программы по контролю и искоренению вирусных гепатитов на территории РФ с акцентом на регион, где проводится работа.
• Разработка плана мероприятий для населения по информационно-разъяснительной работе, направленной на создание общественного мнения о необходимости и реальности проведения работы по контролю и дальнейшей ликвидации вирусных гепатитов. Эта работа должна включать выступления специалистов на радио и телевидении, создание информационного интернет-портала для региона, в котором проводится реализация программы, публикации в местной прессе статей о вирусных гепатитах, современных методах их лечения и профилактики. Реализация данного стратегического направления позволит создать информационное поле для понимания проблемы вирусных гепатитов и необходимости проведения работ по программе.

В качестве основных блоков программы могут быть следующие направления:

Будет предложена схема оптимизации лабораторных исследований для скрининга населения по выявлению больных ХГС, лабораторного и клинического наблюдения эффективности применяемой терапии.

Перечисленный список узловых блоков, наиболее важных для проведения программы по контролю и искоренению вирусных гепатитов, не является окончательным. В процессе решения стратегического направления № 3 будут выявлены дополнительные направления работ, важные для конкретного региона.

• Определение групп населения и районов, которые нуждаются в первоочередной помощи по профилактике и лечению вирусных гепатитов.
• Оценка работы существующих структур для профилактики (прививочные кабинеты) и лечения (государственные и частные лечебно-профилактические учреждения, работающие в регионе). Предложения по созданию новых структур.
• Рекомендация по созданию (выбору существующего) координационного центра для реализации программы.
• Оценка и рекомендации по предоставлению медицинской помощи больным вирусными гепатитами в местах лишения свободы.

• Государственное финансирование.
• Частное финансирование.
• Страховая медицина.
• Определение необходимого объема финансирования для создания и реализации программы.

Заключение

Целями публикации проекта представленной программы являются:

• привлечение внимания медицинской общественности к проблемам вирусных гепатитов;
• представление плана возможных действий для разработки эффективной программы по контролю и искоренению вирусных гепатитов в РФ;
  
• приглашение широкого круга медицинской общественности и наших читателей к обсуждению данной проблемы.

Таким образом, только объединив усилия по разработке научно обоснованной программы, мы сможем добиться необходимых результатов по контролю и искоренению вирусных гепатитов в РФ.