А л верткин а в наумов л и алексеева остеоартроз

Остеоартрит — гетерогенная группа хронических, дегенеративно-воспали­тельных заболеваний суставов со сходными прогрессирующими морфологическими изменениями (хряща, субхондральнои кости, синовиальнои оболочки, связок, капсулы, околосуставных мышц), приводящими к снижению функциональной активности больного и дестабилизации коморбидных состояний.

Остеоартрит (ОА) является самым распространенным хроническим заболеванием суставов, которое встречается примерно у 11–13% населения; 81 млн больных ОА зарегистрированы в Германии, Италии, Франции, Великобритании, Испании и 383 млн больных — в России, Бразилии, Индии и Китае.

Значительное увеличение частоты ОА обусловлено прежде всего быстрым старением популяций и пандемией ожирения, поэтому ОА в настоящее время становится одной из основных проблем здравоохранения практически во всех странах. Прогнозируют, что к 2020 г. встречаемость ОА в популяциях может достичь 57%, причем существенно увеличиваются и затраты на лечение.

Болезни костно-мышечной системы, где большую долю составляют больные с ОА, являются 3-й по частоте причиной инвалидизации населения РФ, вслед за сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) и онкологической патологией (табл. 1).

Распространенность ОА в России, по данным эпидемиологического исследования (Е. А. Галушко, 2011), составила 13%, что превышает официальные данные почти в 2 раза.

Среди больных с коморбидными состояниями (ССЗ, сахарный диабет 2-го типа, хроническая обструктивная болезнь легких) 80% больных имеют боли в суставах, а у 59% — выявлены рентгенологические симптомы остеоартрита (А. В. Наумов, А. Л. Верткин, 2012).

Больные с ОА, без социального обеспечения, тратят 3000–4000 рублей ежемесячно для комплексной терапии заболевания (табл. 2).

В РФ отсутствуют единые стандарты по ведению больных с ОА на амбулаторном этапе (врачом общей практики). Следует отметить отдельные клинические рекомендации (в т. ч. НИИ ревматологии им. В. А. Насоновой) или устаревшие стандарты ведения диспансерной группы.

Международный опыт показывает, что и при наличии единого стандарта и клинических рекомендаций, опубликованных национальными обществами, нет строгого выполнения регламентированных интервенций. К тому же рекомендации обществ Европейского союза и США не могут быть симметрично использованы в отечественной практике здравоохранения по целому ряду причин.

Накопленные данные в проблеме ОА свидетельствуют о невозможности подготовки единого регламентирующего документа для ведения больных с ОА по причине гетерогенности заболевания и, соответственно, множестве подходов к комплексной терапии. Международное общество ревматологов (Osteoarthritis Research Society International, OARSI) в 2014 г. подготовило Консенсус по ведению ОА, опираясь на мнение европейских, американских, японских и канадских экспертов в составе 13 специалистов.

Значительным недостатком данного документа является отсутствие последовательных действий при ОА в зависимости от коморбидности пациента. К тому же целый ряд интервенций (в т. ч. использование центральных анальгетиков) не могут быть использованы в практике здравоохранения РФ.

Все вышеуказанные обстоятельства послужили поводом к изучению мнений экспертов РФ, среди специалистов терапевтов, кардиологов, ревматологов, неврологов, реабилитологов, травматологов-ортопедов.

Из всех федеральных округов РФ в обсуждении приняли участие 100 экспертов. Это главные специалисты регионов РФ, научные сотрудники профильных НИИ, практикующие врачи, сотрудники медицинских ВУЗов.

Опросный лист содержал ряд модулей: стратегии ведения, инициальная терапия боли, местная терапия боли, НПВП, симптоматические медленнодействующие препараты, лечение нейропатического компонента хронической боли, дополнительные средства в лечении ОА, немедикаментозные интервенции. Интервенции в модуль включались исходя из доказательных данных. Т. е. указанная интервенция встречается в двух и более клинических рекомендациях или иных официальных документах авторитетных международных, специализированных ассоциациях и обществ. Тем самым мы изначально отсеяли зачастую использующие в отечественной практике недоказанные интервенции при ОА.

Экспертам предложили оценку модулей в трех категориях фенотипа ОА:

• ОА без коморбидности;
• коморбидность ОА и ССЗ;
• коморбидность ОА и СД 2-го типа.

Если предложенную в модуле интервенцию отмечали 30% и более экспертов, то она автоматически попадала в консенсус, отражающий обобщенное мнение.

В оценке стратегических вопросов ведения больных с ОА и коморбидностью экспертам предлагался базовый набор манипуляций, требующий указать согласие или несогласие, а также дополнить собственными рекомендациями. Если предложенные рекомендации встречались у трех и более экспертов, они также вносились в консенсус.

При первичном осмотре пациента с остеоартритом необходимо оценить и отразить в клинической документации:

• указать болезненные суставы;
• определить интенсивность боли (используя ВАШ), продолжительность, наличие стартовой боли (утром, после периода покоя);
• получить сведения о купировании предыдущих рецидивов боли;
• осмотреть и пальпировать сустав для оценки наличия: деформации сустава, выпота в полости сустава, костных разрастаний, включая узелки Гебердена и/или Бушара, болезненности при пальпации, атрофии околосуставных мышц;
• изучить движения в суставе (ограничение подвижности, наличие крепитации при движении) и оценить влияние поражения сустава (ов) на выполнение бытовых функций;
• оценить походку;
• выявить нарушения сна и депрессию, вызванные болью.

Для диагностики ОА лабораторные исследования не нужны (100% мнение экспертов). При рентгенографии обязательно проводится одновременное исследование симметричных суставов (100% экспертов): на рентгенограммах выявляют сужение суставных щелей, остеосклероз, краевые остеофиты. Ультразвуковое исследование проводится для выявления синовита (100% экспертов).

Только рентгенологических изменений недостаточно для клинического диагноза ОА (необходимо наличие клинических симптомов) (100% экспертов).

С целью дифференциальной диагностики проводятся следующие исследования: общий анализ крови (СОЭ) (100% экспертов), мочевая кислота (100% экспертов), креатинин (80% экспертов), С-реактивный белок (100% экспертов), антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (40% экспертов), антитела к двуспиральной ДНК (35% экспертов), ревматоидный фактор (45% экспертов), общий анализ мочи (100% экспертов).

С целью персонификации фармакотерапии следует уточнить коморбидный статус пациента: биохимические показатели липидного и углеводного обмена, аминотрансферазы (78% экспертов).

К дополнительным методам исследования, проведение которых строго регламентировано специальными показаниями, можно отнести магнитно-резонансную томографию суставов, костную денситометрию; чаще данные методы используются для дифференциальной диагностики (94,4% экспертов).

Показания для консультации ревматолога при первичном обращении в поликлинику:

• длительно (более месяца) существующий синовит;
• подозрение на воспалительные заболевания суставов или системные заболевания соединительной ткани (длительное припухание сустава, ускоренное СОЭ, высокий уровень С-реактивного белка).

При повторном осмотре больных необходимо оценить и отразить в клинической документации:

• указать болезненные суставы или присоединение новых болезненных суставов (в т. ч. фасеточные суставы и пояснично-крестцовое сочленение);
• отметить динамику интенсивности боли (используя ВАШ) и продолжительности;
• определить динамику синовита, если был;
• охарактеризовать оценку терапии пациентом;
• при наличии коморбидности оценить клиническую динамику коморбидного заболевания.

Показания к внутрисуставному введению препаратов гиалуроновой кислоты (рис. 1):

• Главный критерий: отсутствие выпота в сустав (УЗИ сустава).
• При недостаточной эффективности проводимой терапии:
  • прием НПВП 3 и более месяца;
  • плохой и очень плохой эффект от симптоматических медленнодействующих препаратов в течение 3 и более месяцев.

Показания к внутрисуставному введению депо-стероидов:

• Выпот в суставе.

• Если через неделю выпот накопился вновь, повторное введение не рекомендовано.
• Следует проводить дифференциальную диагностику и консультацию ревматолога.

Инициальная фармакотерапия болевого синдрома при остеоартрите

Международные эксперты считают целесообразным начинать терапию боли с применения парацетамола в дозе 2–4 г в сутки. Эксперты РФ отмечают недостаточную (низкую) эффективность обезболивания парацетамолом. Однако стоит обратить внимание практикующих врачей на возможность и необходимость мультимодального подхода к обезболиванию. Например, назначение парацетамола должно сочетаться с назначением местных форм НПВП, лидокаина и регулярной физической нагрузкой, регламентированной функциональными возможностями.

Особое место в инициальной терапии боли эксперты РФ отводят комбинации хондроитина сульфата (ХС), глюкозамина сульфата (ГС) и ибупрофена. Это можно объяснить с точки зрения фармакокинетических возможностей комбинации ГС и ибупрофена, увеличивающей анальгетический потенциал ибупрофена, что позволяет использовать минимально эффективную дозу последнего (табл. 4).

Однако большой клинический результат эксперты РФ отмечают и у группы НПВП. Но риск нежелательных явлений последних должен быть учтен в зависимости от коморбидного фона пациента.

Клинический результат применения отдельных НПВП

Большинство международных и отечественных официальных формуляров подчеркивает отсутствие существенной разницы в эффективности большинства представителей группы НПВП. Особо обращается внимание на профиль переносимости, учитывающий как частые и предсказуемые нежелательные эффекты препарата, так и реакции идиосинкразии и не предсказуемые эффекты.

Сегодня стоит отметить три принципиальные группы побочных эффектов НПВП, часто возникающие у пациентов с коморбидностью: НПВП-гастропатия, тромбоэмболические осложнения и повышение артериального давления, истощение антиноцицептивных резервов больного.

Следовательно, ведущими стратегическими задачами при назначении НПВП являются:

• снижение дозы НПВП;
• снижение потребности в НПВП.

Стоит обратить внимание, что эксперты РФ высоко оценивают клинический результат применения селективных НПВП при ОА без коморбидности и отдают предпочтение неселективным НПВП при ОА с коморбидностью ССЗ или СД 2-го типа (табл. 5).

Местная терапия боли

Местная терапия боли имеет существенное значение в комплексной терапии больных с ОА. Международные данные демонстрируют отчетливый клинический эффект у местных форм НПВП, капсаицина и лидокаина.

Эксперты РФ отмечают лучший клинический результат у местных форм НПВП и лидокаина (табл. 6).

Важность данной интервенции обусловлена и самим анальгетическим потенциалом лекарства, и возможностью сократить дозы и сроки приема системных форм НПВП.

Базисная (длительная) терапия ОА симптоматическими медленнодействующими препаратами

При проведении терапии ОА одной из ведущих задач является комплексное воздействие на дегенерирующий хрящ, теряющий амортизационные свойства. Патогенез ОА определяет значительное увеличение нагрузки на субхондральную кость с нарушением костного ремоделирования, развитием остеоида и появлением остеофитов.

По данным доказательной медицины и мнению международных экспертов, комплексная терапия ОА должна включать препараты замедленного действия (ГС, ХС, комбинация ХС и глюкозамина гидрохлорида (ГГ), неомыляемые соединения авокадо/сои, диацереин и гиалуроновую кислоту). Сущность этого подхода к лечению ОА обусловлена воздействием этой группы препаратов на метаболические процессы хрящевой ткани и регенерацию репаративных возможностей хондроцитов.

Как видим, большинство экспертов РФ выделяют наибольший клинический результат у комбинированных препаратов ХС и ГГ (табл. 7). Эта позиция соответствует современному международному тренду, где именно эта комбинация ассоциируется с анальгетическим потенциалом ряда селективных НПВП. И предлагается к альтернативному лечению боли при ОА в случае высокого риска нежелательных эффектов НПВП.

Терапия нейропатического компонента хронической боли при ОА и коморбидности

Лечение основного заболевания (остеоартрита) не всегда приводит к редукции боли. Нередко наблюдается диссоциация между выраженностью боли и степенью поражения нервной системы. Многие пациенты с нейропатической болью ошибочно принимают НПВП, которые при этом типе боли неэффективны. Это обусловлено тем, что при нейропатической боли главными патогенетическими механизмами являются не процессы активации периферических ноцицепторов, а нейрональные и рецепторные нарушения, периферическая и центральная сенситизация.

Эксперты РФ выделяют прегабалин и габапентин как основные средства для лечения нейропатического компонента хронической боли, строго по регламентирующим показаниям (табл. 8).

В качестве коррекции психогенного компонента хронической боли выделяют дулоксетин.

Установлено, что регулярная физическая активность и физические упражнения положительно влияют на симптомы, функцию и качество жизни, они являются решающими компонентами ведения пациентов с остеоартрозом. Упражнения должны быть направлены на расширение объема движений, увеличение гибкости, пребывание на свежем воздухе и улучшение работы мышц. Функция мышц может улучшаться не только благодаря силовым, но и за счет функциональных упражнений, улучшающих выносливость мышц и контроль двигательной активности. Режим ежедневных упражнений, особенно направленных на мышечную силу, должен учитывать локальную патологию суставов и нарушения, такие как изменение оси сустава и недостаточность связочного аппарата (табл. 9).

1. Первичный прием, наблюдение и ведение диспансерной группы больных с остеоартритом может и должен осуществлять врач общей практики.
2. Каждый осмотр больного с остеоартритом должен сопровождаться изучением статуса коморбидных состояний.
3. Адекватная патогенетическая коррекция коморбидности (ССЗ, СД 2-го типа, ожирение) является ключевым аспектом лечения остеоартрита.
4. Лечение остеоартрита должно быть комплексным и содержать как минимум одну интервенцию из приведенных модулей в консенсусе.

Полный список экспертов

А. И. Мартынов*, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН
А. В. Наумов* , 1 , доктор медицинских наук, профессор
А. Л. Вёрткин*, доктор медицинских наук, профессор
Л. И. Алексеева**, доктор медицинских наук, профессор
П. С. Дыдыкина**, кандидат медицинских наук

* ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва
** ФГБНУ НИИР им. В. А. Насоновой, Москва

Одной из ведущих задач при проведении терапии остеоартроза является комплексное воздействие на дегенерирующий хрящ, теряющий амортизационные свойства. Поскольку патогенез этого заболевания предполагает значительное увеличение нагрузки на субхондральную кость при нарушении костного ремоделирования, актуальной проблемой является назначение нефармакологических и медикаментозных методов, способных корригировать механизмы развития остеоартроза [1,6,11,21].

Нефармакологические методы направлены в первую очередь на устранение факторов риска развития остеоартроза, среди которых наиболее значимыми являются бытовые, спортивные травмы, особенности профессиональной деятельности и избыточная масса тела. Физиотерапевтические, санаторно-курортные, ортопедические методы воздействия, а также лечебная физкультура способны замедлять прогрессирование остеоартроза, их роль нельзя недооценивать [4,8,16,20].

Среди медикаментозных методов воздействия на дегенерирующий хрящ следует отметить применение препаратов, уменьшающих болевой синдром и понижающих степень функциональной недостаточности, таких как анальгетики, в том числе нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и миорелаксанты [8,12,15]. Необходимым компонентом комплексной терапии остеоартроза в современной медицине является включение медикаментов замедленного действия (глюкозамин сульфат, хондроитин сульфат, неомыляемые соединения авокадо/сои, диацереин и гиалуроновая кислота) [5,7,14,22].

Особое место среди хондропротекторов занимают препараты гиалуроновой кислоты -гиалуронана (ГЛ), так как они вводятся внутрисуставно [3,9]. Высокая частота поражения коленных суставов при остеоартрозе определяет необходимость дифференцированного подхода к назначению хондропротекторов: при полиостеоартрозе - системное назначение хондроитина и глюкозамина [6,7,10], а при локальных формах - ГЛ [2,5,17,18].

Гиалуронан в комбинации с коллагеном является основным компонентом протеогликана, то есть биополимера соединительной ткани (рис. 1).

Протеогликану присуща способность образовывать твердую среду гиалинового хряща. ГЛ обладает уникальными вязко-эластичными свойствами, присутствуя на поверхности суставного хряща и синовиальной оболочки [13,16], действует как любрикант и поглотитель механических сотрясений (рис. 1).

Гиалуронан, помимо любрикантных и демпферных свойств, используется хондроцитами в процессе синтеза протеогликанов гиалинового хряща [1,3,19]. Так, на рисунке 2 показаны функциональные и метаболические взаимосвязи синовиальной жидкости и суставного хряща между хондроцитами и хрящевым матриксом, где ведущая роль принадлежит гиалуронану. При остеоартрозе концентрация ГЛ снижается, молекулы синовиальной гиалуроновой кислоты укорачиваются [4,7,13], что уменьшает вязкость синовиальной жидкости (рис. 2). Таким образом, очевидно показание для введения в пораженный сустав препаратов гиалуронана [2,3,5,12,15,18].

В проведенном нами исследовании у больных гонартрозом изучались клиническая эффективность и переносимость комплексной терапии остеоартроза структумом (как системным хондропротектором) и внутрисуставно вводимым Синокромом® (препаратом гиалуронана) в течение 6 мес.

Синокром® представляет собой 1% водный раствор гиалуронана натрия с молекулярной массой 1,6 млн дальтон, динамической вязкостью 100-300 мПа/с, осмолярностью 280-330 мОсмоль/кг. Синокром® - стерильный, апирогенный, изотонический и, как видно из представленных характеристик, вязко-упругий раствор для внутрисуставного применения. Поскольку это свойство синовиальной жидкости при остеоартрозе значительно снижается, внутрисуставное применение гиалуронана натрия не только способствует качественному улучшению синовиальной жидкости посредством смазывающего и амортизационного действия, но и регулирует механическую разгрузку сустава, тем самым ингибирует разрушение суставного хряща, уменьшает ограничения и болезненность при нагрузках. Следует особо отметить, что после курса лечения, состоявшего из пяти внутрисуставных инъекций, эффект после введения Синокрома® может сохраняться более полугода.

Инновационной формулой является Синокром® форте - 2% раствор гиалуроновой кислоты, имеющий увеличенную молекулярную массу - 2,1 млн дальтон, курс лечения которым составляет 3 инъекции. Для лечения мелких суставов, в том числе суставов кистей и стоп, локтевого, височно-нижнечелюстного, фасеточных суставов, используется новая форма традиционного Синокрома® -Синокром®-мини. Эта форма содержит 1% раствор гиалуроновой кислоты в шприцах для внутрисуставного введения и имеет молекулярную массу 1,6 млн дальтон. Представленное разнообразие препаратов Синокром® позволяет использовать его как при генерализованном остеоартрозе, так и при гонартрозе или узелковой форме остеоартроза кистей и стоп.

Для изучения эффективности и переносимости комплексной терапии хондропротекторами нами в открытое клиническое исследование после предварительно подписанного информированного согласия были включены 60 амбулаторных больных (15 мужчин и 45 женщин) в возрасте 42-68 лет. Пациенты были разделены на 2 группы. Больные 1-й группы получали Структум 500 мг 2 раза/сут. в течение первого месяца и 500 мг 1 раз/сут. в течение последующих пяти месяцев. Больным 2-й группы, принимавшим Структум по той же схеме, дополнительно внутрисуставно 5 раз с интервалом в 1 нед. вводился Синокром®. По показаниям больные обеих групп в индивидуально подобранных дозировках принимали НПВП (диклофенак 100 мг/сут. при отсутствии гастроэнтерологической патологии, мелоксикам 15 мг/сут. при наличии язвенного анамнеза). Остеоартроз диагностировался в соответствии с критериями ACR 1991 (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика обследованных больных

характеристики

1 группа

2 группа

Индекс массы тела

Длительность -заболевания (лет)

Рентгенологическая стадия (J. Kellgren, J. Lawrence)

У обследованных больных оценивались боль по ВАШ (100 мм визуально-аналоговой шкалы) в покое и при ходьбе, утренняя скованность в минутах, определялись функциональная недостаточность суставов (по опроснику WOMAC), терапевтический эффект по мнению больного и врача, а также нежелательные явления при проведении терапии. Клинические показатели наблюдались до начала терапии, через 3 и 6 мес.

В результате проведенного исследования на фоне приема системной хондропротективной терапии Структумом отмечалась положительная динамика при оценке болей по ВАШ как в покое, так и при ходьбе. Однако дополнительное внутрисуставное введение Синокрома® через 3 мес. терапии показало статистически достоверное отличие от результатов динамики болевого синдрома в 1-й группе. На протяжении последующих трех месяцев аналгетический эффект пролонгировался дольше и также статистически достоверно отличался от результатов, полученных у пациентов 1-й группы как в покое (рис. 3), так и при ходьбе (рис. 4).

Наблюдаемая нами динамика длительности утренней скованности у обследованных пациентов в группах наблюдения статистически достоверно не отличалась (табл. 2).

Таблица 2. Оценка динамики продолжительности утренней скованности (мин.)

Грумы болыых

До лечения

череа 3 месяца

через 6 месяцев

Для оценки функциональной активности больных нами изучалась динамика индекса WOMAC, которая была положительной у пациентов 1-й группы наблюдения, получавших системную терапию Структумом. В то же время у больных остеоартрозом 2-й группы стабилизация общего состояния и расширение функциональных возможностей наблюдались с третьего месяца комбинированной терапии, что обеспечивалось выраженным обезболивающим и противовоспалительным эффектом комплексной терапии, существенно и стойко оптимизировало функциональную активность (рис. 5).

Общая оценка эффективности лечения пациентом и врачом по итогам 6 мес. терапии представлена в таблице 3, результаты которой отражают улучшение функционального состояния коленных суставов на фоне проводимой фармакотерапии хондропротекторами, особенно при внутрисуставном введении Синокрома®, при этом нет значительной разницы в оценке эффекта пациентом и врачом.

Оценивая переносимость комплексной терапии в группах наблюдения, следует отметить, что она была хорошей и не отменялась в связи с побочными эффектами в обеих группах наблюдения. У двух больных 1-й группы и у одной больной 2-й группы отмечались диспепсические явления, которые купировались коррекцией диеты, медикаменты не назначались.

По результатам проведенной терапии 6 больных (20%) 1-й группы и 10 больных (33,33%) 2-й группы смогли полностью отказаться от НПВП.

В результате проведенного исследования можно сделать заключение о том, что целесообразно включать в схему комплексной терапии не только системные хондропротекторы, но и локально вводить препараты гиалуронана. Внутрисуставное введение Синокрома® на фоне системного применения Структума по традиционной схеме характеризуется высокой клинической эффективностью в отношении болевого суставного синдрома, а также способствует уменьшению степени функциональной недостаточности. Хорошая переносимость Структума и Синокрома® позволяет широко рекомендовать эти препараты больным, страдающим остеоартрозом, что подтверждается высокой терапевтической оценкой пациентами и врачами.

Литература

1. Алексеева Л.И., Цветкова Е.С. Остеоартроз: из прошлого в будущее // Научно-практическая ревматология. - 2009. - № 2, приложение. - С. 31-37.
2. Бадокин В.В., Годзенко А.А., Корсакова Ю.Л. Локальная терапия остеоартроза // Лечащий врач. - 2007. - № 10. - С. 2-4.
3. Беленький А.Г. Препараты гиалуронана в лечении остеоартроза коленного и тазобедренного суставов (учебное пособие ГОУ ДПО РМАПО Росздрава от 23.04.2007).
4. Берглезов М.А., Андреева Т.М. Остеоартроз (этиология, патогенез) // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2006. - № 4. - С. 79-86.
5. Везикова Н.Н. Оценка эффективности болезнь-модифицирующих препаратов и локальных методов терапии при остеоартрозе коленных суставов: автореф. дисс. докт. мед. наук. -Ярославль, 2005. - 30 с.
6. Верткин А.Л., Алексеева Л.И., Наумов А.В. и др. Остеоартроз в практике врача-терапевта // РМЖ. - 2008. - Т. 16. - № 7. - С. 478-480.
7. Горячев Д.В. Место препаратов хондроитин сульфата в арсенале средств для лечения остеартроза // РМЖ. - 2008. - Т. 16. - № 10. - С. 3-7.
8. Клиническая ревматология. - СПб., 2005. - С. 386-388.
9. Клинические рекомендации. Остеоартрит. Диагностика и ведение больных остеоартритом коленных и тазобедренных суставов / Под ред. О.М. Лесняк. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 176 с.
10. Насонова В.А., Алексеева Л.И. Архангельская Г.С. и др. Итоги многоцентрового клинического исследования препарата Структум в России. Новые возможности в лечении остеоартроза и остеохондроза. - М., 2006. - С. 5-7.
11. Насонова В.А., Эрдес Ш.Ф.О Всемирной декаде костно-суставных заболеваний 2000-2010 // Научно-практическая ревматология. - 2004. - № 4. - С. 14-16.
12. Национальное руководство. Ревматология / Под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - С. 573-588.
13. Павлова В.Н., Капьева Т.Н., Слуцкий Л.И., Павлов Г.Г. Хрящ. - М.: Медицина, 1998. - 320 с.
14. Проценко Г.А. Хондропротекторы в комплексном лечении деформирующего артроза / Тезисы III съезда ревматологов. // Научно-практическая ревматология. - 2001. - №3. - С. 98.
15. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний. - М., 2003. - Т. 3. - С. 143-149.
16. Руководство для врачей. Школа здоровья. Остеоартрит / Под ред. О.М. Лесняк. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - С. 81-89.
17. Салихов И.Г., Волкова Э.Р., Якупова С.П. Периартикулярное применение хондропротекторов у больных гонартрозом с признаками поражения сухожильно-связочного аппарата // Consislium medicum. - 2006. - Т. 8. - № 2. - С. 59-61.
18. Условия и требования к внутрисуставному и периартикулярному введению ГКС препаратов (метод. указания МЗ РФ № 2001/25). - М., 2001.
19. Цурко В.В. Местное лечение суставного синдрома при остеартрозе: рациональный выбор препарата и лекарственной формы // Справочник поликлинического врача. - 2006. - № 8. - С. 3-8.
20. Цурко В.В. Остеоартроз: гериатрическая проблема // РМЖ. - 2005. - Т. 13. - № 24. - С. 16271631.
21. Чичасова Н.В. Место медленнодействующих препаратов в рациональной терапии деформирующего остеоартроза // Consislium medicum. - 2005. - Т. 7. - № 8. - С. 634-638.
22. Чичасова Н.В. Хондроитин сульфат (Структум) в лечении остеоартроза: патогенетическое действие и клиническая эффективность // РМЖ. - 2009. - Т. 17. - № 3. - С. 3-7.

Определение морфофункциональной характеристики, клинического и прогностического значения остеоартроза. Основные способы медикаментозной коррекции остеоартроза у пациентов с кардиоваскулярной патологией. Распространенность болевого синдрома в суставах.

Рубрика	Медицина
Вид	автореферат
Язык	русский
Дата добавления	29.11.2017
Размер файла	1,6 M

• посмотреть текст работы

• скачать работу можно здесь

• полная информация о работе

• весь список подобных работ

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Рисунок 6. Корреляция индекса RHI и уровня рецепторов к ИЛ-2

Получена отрицательная корреляция средней силы с концентрацией рецепторов к ИЛ-2 - r= - 0,57, p=0,034. Слабая корреляция с ФНО - б - (r=-0,46), р=0,045; недостоверная слабая корреляция с ИЛ-1 - (r=-0,1), р=0,8; достоверная слабая корреляция с ИЛ-6 - (r=-0,42), р=0,04.

Таким образом, нами установлена достоверная взаимосвязь гиперактивности провоспалительных медиаторов и степени эндотелиальной дисфункции. При этом, достоверно большая активность провоспалительных медиаторов у больных с ОА сопровождается и большей степенью эндотелиальной дисфункции.

Клинико-прогностическое значение установленного нами факта, скорее всего, свидетельствует о нарастании риска острых кардиоваскулярных осложнений, что и было показано в исследованиях F. Perticone, R. Ceravolo, A. Pujia et al. (2001 - 2008).

Анализ корреляции индекса RHI и интенсивности боли по шкале WOMAC выявил достоверную отрицательную слабую корреляцию (r=-0,3, p=0,04), в тоже время констатирована отрицательная корреляция индекса реактивной гиперемии и степени ФН (r=-0,28, p=0,036) (табл.15).

При анализе корреляции уровня провоспалительных медиаторов с симптомами ОА установлена достоверная корреляция ФНО - б и интенсивности болевого синдрома, рецепторов к ИЛ-2 и интенсивностью боли, рецепторов к ИЛ-2 и ФН. Между ФНО - б и ФН корреляция не выявлена.

Таблица 15. Коэффициенты корреляции между провоспалительными медиаторами, индексом RHI и тяжестью остеоартроза

Рецепторы к ИЛ-2

Таким образом, с одной стороны - нами установлена взаимосвязь между степенью эндотелиальной дисфункциии тяжестью симптомов ОА, с другой - между концентрацией цитокинов и тяжестью симптомов ОА.

Поскольку ранее констатирована взаимосвязь эндотелиальной дисфункциии и уровня провоспалительных медиаторов, можно предположить, что именно провоспалительные цитокины являются ключевыми медиаторами патогенетической взаимосвязи ОА и ССЗ.

При оценке особенностей традиционной фармакотерапии оказалось, что среди пациентов с ОА в I группе - 423 (59,6%) были осведомлены о наличии у них заболевания. У каждого - отмечались неоднократные рецидивы болевого синдрома в коленном и/или тазобедренном суставе. Из них, в 598 (84,2%) случаях пациенты получали препараты из группы НПВП, в 127 (17,9%) - в сочетании с СМДП.

Наиболее часто пациентам был назначен диклофенак (469 - 56,9%), каждый десятый получал ибупрофен, 57 (8%) - мелоксикам, реже назначались целекоксиб, нимесулид, лорноксикам.

Следует отметить, что 187 (26,3%) пациентов принимали НПВП непрерывно, остальные в режиме "по потребности" (рис.7).

Рисунок 7. Режимы приема НПВП (n=710)

Мы изучили среднесуточные дозы НПВП, которые принимают пациенты (табл.16).

Таблица 16. Среднесуточные дозы НПВП

Проанализировав частоту приема НПВП в режиме "по потребности" мы установили, что большинство 367 (51,7%) принимают НПВП ежемесячно, в среднем 16,7 дней. Следовательно, более 200 дней в год, пациенты с ОА принимают НПВП.

Среди СМДП (n=127) пациенты наиболее часто принимали монотерапию хондроитином или глюкозамином - 54 (42,5%) и комбинированные препараты хондроитина и глюкозамина - 41 (32,3%), реже были назначены экстракт из авокадо и сои или морских организмов (рис.8).

Следует заметить, что среди всех пациентов - 286 (40,3%) - вместе с НПВП принимали биологически активные добавки (БАД).

В 193 (67,5%, n=286) случаях пациенты принимали БАД, содержащие пищевой хондроитин и глюкозамин, в остальных - набор трав, где в инструкции указана противовоспалительная активность.

Рисунок 8. Структура СМДП, которые принимали больные

Таким образом, наиболее частой терапией ОА являются только НПВП - 418 (58,9%); НПВП и СМДП - 127 (17,9%); НПВП и БАД - 53 (7,5%); только БАД - 74 (10,4%); ничего не получали - 39 (5,4%).

Интенсивность болевого синдрома в I группе в среднем составила - 587,4±117,3; степень функциональной недостаточности - 634,6±143,8 баллов. Наиболее интересные результаты показал анализ боли и функциональных ограничений у пациентов в зависимости от фармакотерапии ОА (рис.9).

Рисунок 9. Интенсивность боли и степень функциональных ограничений в зависимости от фармакотерапии ОА (р 0,05). При этом в 3 группе к концу 12 месяца наблюдения отмечено снижение фракции выброса с 61,3% до 54,8%.

Таблица 19. Динамика показателей ЭхоКГ в группах.

Давление в легочной артерии

Задняя стенка миокарда левого желудочка, мм