Аденокистозный рак верхней челюстной пазухи

Рак верхней челюсти , исходящий из слизистой оболочки гайморовой пазухи, в ранних стадиях заболевания протекает почти бессимптомно и, как правило, развивается на фоне хронического гайморита. Первыми признаками развивающегося злокачественного процесса может быть изменение волнообразного течения заболевания. Отделяемое из носа меняет свой характер и становится зловонным, также в носовом отделяемом могут появляться прожилки крови. В ранних стадиях течения заболевания жалобы на боли не характерны.

При прогрессировании процесса появляются симптомы, характер и выраженность которых зависит как от распространенности опухоли, так и от ее локализации в том или ином отделе верхнечелюстной пазухи. Таким образом, симптомы, проявляющиеся при опухоли гайморовой пазухи, свидетельствуют о расположении первичного очага и его распространенности. В связи с этим важное практическое значение имеет предложение L. Ohngren выделять передненижнюю и задневерхнюю локализации опухолей. Условно L. Ohngren провел плоскость, идущую от нижнеглазничного края к углу нижней челюсти. В дальнейшем для более точной топической диагностики локализации опухоли верхнечелюстную пазуху разделили плоскостью, идущей через зрачок глаза на медиальную и латеральную части. При расположении опухоли в верхнемедиальном отделе пазухи проявляются симптомы со стороны носа: затрудненное носовое дыхание за счет деформации медиальной стенки или ее разрушение и разрастание опухоли. При этой локализации возможен отек нижнего века, слезотечение за счет сдавления или обтурации носослезного канала. При этой локализации может быть нарушен отток из решетчатого лабиринта и лобной пазухи, что сопровождается сильными головными болями.

При локализации опухоли в верхнелатеральном отделе верхнечелюстной пазухи возможны симптомы, связанные с прорастанием опухоли в нижнеглазничный нерв, поэтому наблюдаются парестезия и онемение в зоне иннервации этого нерва. Опухоль данной локализации может вызвать нарушение венозного и лимфатического оттока, в связи с чем возникает отек ретробульбарной клетчатки и как следствие — выпячивание глазного яблока (экзофтальм). Распространение опухолевого процесса на область нижнеглазничного края вызывает его деформацию, что приводит к смещению глазного яблока, выражающегося в диплопии.

Расположение опухоли в нижнемедиальном отделе приводит к нарушению носового дыхания, распространение опухоли на альвеолярный отросток приводит к появлению болей в области премоляров, затем появляется подвижность указанной группы зубов, деформация альвеолярного отростка.

Основным симптомом при локализации опухоли в нижнелатеральном отделе верхнечелюстной пазухи является боль в области задней группы зубов и возможная деформация альвеолярного отростка в этой области и ограничение движений нижней челюсти.

В запущенных случаях опухоль прорастает стенки гайморовой пазухи и распространяется на соседние анатомические образования: прорастает в кожу, распространяется на подвисочную и крылонёбную ямки, основную пазуху.

Метастазирование . Регионарное метастазирование рака слизистой оболочки гайморовой пазухи по сравнению с подобными новообразованиями других отделов верхних дыхательных путей и органов полости рта наблюдается значительно реже. Регионарное метастазирование реализовывается преимущественно в заглоточные и глубокие шейные верхние лимфатические узлы. При поражении передних отделов гайморовой пазухи метастазирование осуществляется в подчелюстные и околоушные лимфатические узлы.

TNM клиническая классификация. Классификация применима только для рака с обязательным гистологическим подтверждением:

• ТХ — Недостаточно данных для оценки первичной опухоли.
• Т0 — Первичная опухоль не определяется.
• Tis — Преинвазивная карцинома.
• Т1 — Опухоль ограничена слизистой оболочкой полости.
• Т2 — Опухоль, вызывающая костную эрозию или деструкцию, за исключением задней стенки полости, включая распространение на твердое нёбо и/или средний носовой ход.
• Т3 — Опухоль распространяется на любую из следующих структур: костную часть задней стенки верхнечелюстной пазухи, подкожные ткани, кожу щеки, нижнюю или среднюю стенки орбиты.
• Т4 — Опухоль распространяется на структуры орбиты, за исключением нижней или средней стенки орбиты, включая решетчатую пластинку, основание черепа, носоглотку, клиновидную и лобную пазухи, фронтальный синус.
• NX — Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.
• N0 — Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.
• N1 — Метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 3 см в наибольшем измерении.
• N2 — Метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении, или метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении, или метастазы в лимфатических узлах шеи с обеих сторон, или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении.
• N2a — Метастазы в одном лимфатическом узле на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении.
• N2б — Метастазы в нескольких лимфатических узлах на стороне поражения до 6 см в наибольшем измерении.
• N2c — Метастазы в лимфатических узлах с обеих сторон или с противоположной стороны до 6 см в наибольшем измерении.
• N3 — Метастазы в лимфатических узлах более 6 см в наибольшем измерении.
• MX — Недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.
• М0 — Нет признаков отдаленных метастазов.
• M1 — Имеются отдаленные метастазы.

Приведем группировку по стадиям.

Группировка по стадиям

Стадия	Группировка по стадиям
0	Tis	N0	М0
I	T1	N0	М0
II	T2	N0	М0
III	T1	N1	М0
Т2	N1	М0
T3	N0, N1	М0
IVA	Т4	N0, N1	М0
IVB	Любая Т	N2	М0
Любая Т	N2	М0
IVC	Любая T	Любая N	M1

"Заболевания, повреждения и опухоли челюстно-лицевой области"
под ред. А.К. Иорданишвили

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Опухоли верхнечелюстной пазухи - отоларингологические болезни, которые находятся как в компетенции челюстно-лицевых хирургов (преимущественно), так и при некоторых клинико-анатомических вариантах, особенно касающихся максиллярно-этмоидальных микстов, - к компетенции ринологов.

В подавляющем большинстве случаев (80-90%) эти опухоли относятся к эпителиомам; 10-12% составляют саркомы, обычно возникающие у детей и лиц молодого возраста. Чаще всего рак верхней челюсти исходит из задних ячеек решетчатого лабиринта или края альвеолярного отростка верхней челюсти. По своему строению как эпителиальные, так и мезенхимальные злокачественные опухоли верхнечелюстной пазухи идентичны тем, которые возникают в полости носа.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Симптомы злокачественных опухолей верхнечелюстной пазухи

Симптомы злокачественных опухолей верхнечелюстной пазухи чрезвычайно разнообразны и зависят от стадии и локализации опухоли. Различают те же стадии, что и при злокачественных опухолях полости носа.

Стадия опухолевого проявления, при которой опухоль, достигнув определенных размеров, может быть обнаружена в верхнелатеральной области носа или в области нижней стенки верхнечелюстной пазухи у края альвеолярного отростка либо в ретромандибулярной области.

Стадия экстерриторизации опухоли, характеризуется выходом новообразования за пределы верхнечелюстной пазухи.

Дальнейшее развитие этой формы опухоли приводит к ее прорастанию в орбиту, вызывая такие симптомы, как диплопия, экзофтальм, смещение глазного яблока латерально и книзу, офтальмоплегия на стороне поражения в результате иммобилизации опухолью экстраокулярных мышц и поражения соответствующих глазодвигательных нервов, офтальмодиния, неврит зрительного нерва, хемоз и нередко флегмона орбиты.

Опухоль может также распространяться в полость носа, вызывая ее обструкцию, в решетчатом лабиринте через решетчатую пластинку, поражая обонятельные нервы, и далее по направлению к клиновидной пазухе. Распространение опухоли по задней стенке книзу и латерально обусловливает проникновение ее в ретромаксиллярную область и в КНЯ.

Рак верхней челюсти после выхода за анатомические пределы пазухи прорастает в окружающие мягкие ткани, вызывает их распад и изъязвление, и если больной к этому времени не погибает, то метастазирует в регионарные, претрахеальные и шейные лимфатические узлы. В этой стадии прогноз безальтернативен, больной погибает через 1-2 года.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Диагностика злокачественных опухолей верхнечелюстной пазухи

Диагностика вызывает затруднения в патентном периоде. При последующих стадиях наличие характерных онкологических и клинических признаков в сочетании с рентгенологическими или КТ-данными затруднений не вызывает. Большое значение имеет дифференциальная диагностика, которую необходимо проводить со следующими нозологическими формами.

Банальный синусит. От клинических проявлений этого заболевания злокачественная опухоль отличается сильнейшими, не поддающимися лечению, невралгическими болями, обусловленными поражением первой ветви тройничного нерва, нередко и офтальмодинией; зловонными серовато-кровянистыми выделениями, иногда массивными кровотечениями из юса. Рентгенографически опухоли характеризуются смазанностью контуров верхнечелюстной пазухи, значительным затенением пазухи и другими феноменами, свидетельствующими о распространении опухоли в соседние ткани.

Параденталъная киста отличается медленной эволюцией, отсутствием характерных болей, инвазией в окружающие ткани, типичных для опухоли выделений из носа.

Доброкачественные опухоли отличаются теми же признаками, что и парадентальные кисты.

Из других заболеваний, от которых следует отличать злокачественную опухоль верхнечелюстной пазухи, следует отметить актиномикоз, зубной эпулит, рак десны, остеомиелит.

Расположение опухоли. Раки супраструктуры отличаются наиболее тяжелым прогнозом из-за трудностей и поздней диагностики, отсутствия возможности радикального удаления. Последнее обусловливает их рецидивы в решетчатой кости и глазнице, прорастание через решетчатую пластинку в переднюю черепную ямку, а через глазницу - в ретробульбарную область и среднюю черепную ямку. Опухоли мезо- и особенно инфраструктуры в этом отношении отличаются менее пессимистичным прогнозом, во-первых, из-за возможности более ранней диагностики, во-вторых, из-за возможности радикального хирургического удаления опухоли на ранних стадиях ее развития.

Распространенность опухоли - один из основных критериев прогноза, поскольку на его основе делают вывод об операбельности или неоперабельности в данном конкретном случае.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]

Что нужно обследовать?

Как обследовать?

Лечение злокачественных опухолей верхнечелюстной пазухи

Лечение злокачественных опухолей верхней челюсти определяется теми же критериями, что и прогноз, т. е. если прогноз относительно благоприятный или хотя бы вселяет какие-то минимальные надежды на выздоровление или хотя бы на продление жизни, то осуществляют хирургическое лечение, дополняемое лучевой терапией.

При супраструктурных опухолях производят частичную резекцию верхней челюсти, ограничиваясь удалением ее верхней части, нижней и медиальной стенки глазницы, полностью решетчатой кости, сохраняя решетчатую пластинку, а также собственную носовую кость на стороне поражения, при зтом применяют доступы по Муру, Отану или их комбинацию.

При мезоструктурных опухолях применяют тотальную резекцию верхней челюсти. Эта в буквальном смысле калечащая и обезображивающая операция является единственно возможным вмешательством, позволяющим полностью удалить опухоль верхней челюсти, однако лишь в том случае, если опухоль не распространилась за пределы этой кости. В качестве оперативного метода применяется паралатероназальный доступ по Муру с продлением разреза книзу с огибанием крыла носа и медиального разреза верхней губы в комбинации с доступом по Отану. При этом оперативном вмешательстве резецируют носовую кость на стороне поражения, пересекают верхний конец восходящей ветви верхней челюсти, удаляют нижнюю стенку орбиты, рассекают альвеолярный отросток по заднему краю первого моляра, резецируют твердое небо, сзади рассекают крыловерхнечелюстной синостоз, отсепаровывают мягкие ткани, одновременно осуществляя гемостаз, и цельным блоком удаляют опухоль вместе с верхней челюстью.

В дальнейшем, после заживления раневой полости применяют различные варианты протезирования верхней челюсти при помощи съемных протезов. Нередко первый и второй типы операции вынужденно сочетают с энуклеацией пораженного опухолью глаза.

При инфраструктурных опухолях применяют частичную резекцию нижней части верхней челюсти, объем оперативного вмешательства определяется распространенностью опухоли.

Разрез проводят по срединной плоскости верхней губы, огибают крыло носа и заводят на носогубную складку, далее проводят разрез слизистой оболочки по переходной складке под губой. После этого путем отсепаровки мягких тканей освобождают поле операционного действия для удаления в блоке опухоли вместе с частью верхней челюсти. Для этого резецируют в верхней части латеральную стенку верхней челюсти, твердое небо на стороне опухоли и разъединяют крыловерхнечелюстной синостоз. Образовавшийся блок удаляют, после чего производят окончательный гемостаз, подвергают диатермокоагуляции оставшиеся мягкие ткани и накладывают повязку. При наложении повязки в случае применения радиотерапии в послеоперационную полость закладывают радиоактивные элементы.

Радикальная лучевая терапия показана при ограниченном распространении опухоли; она предусматривает облучение первичного очага и зон регионарного метастазирования. В зависимости от локализации опухоли и ее радиочувствительности избирают вид лучевой терапии, способ облучения, а также величину СОД (60-75 Гр).

Паллиативную лучевую терапию проводят больным с распространенным опухолевым процессом, при котором, как правило, невозможно добиться полного и стойкого излечения. В этих случаях происходит лишь частичная регрессия опухоли, снижается интоксикация, исчезает болевой синдром, восстанавливаются до определенной степени функции органа и продлевается жизнь больного. Для достижения этих целей используют меньшие СОД - 40-55 Гр. Иногда, при высокой радиочувствительности опухоли и хорошей ответной реакции на облучение, удается перейти от паллиативной программы к радикальному облучению опухоли.

Симптоматическую лучевую терапию применяют для устранения наиболее тяжелых и грозных симптомов опухолевого заболевания, преобладающих в клинической картине (сдавление спинного мозга, обтурация просвета пищевода, болевой синдром и др.). Лучевая терапия, временно устраняя эти проявления болезни, улучшает состояние больного.

В основе лечебного действия ионизирующего излучения лежит повреждение жизненно важных компонентов опухолевых клеток, прежде всего ДНК, в результате чего эти клетки утрачивают способность к делению и погибают. Окружающие неповрежденные соединительнотканные элементы обеспечивают резорбцию поврежденных излучением опухолевых клеток и замещение опухолевой ткани рубцовой, поэтому одним из основных условий успешного осуществления лучевой терапии является минимальное повреждение тканей, окружающих опухоль, что достигается тщательным дозированием облучения.

В клинической практике руководствуются понятием радиотерапевтического интервала, характеризующего различие в радиочувствительности опухоли и окружающей ее нормальной ткани. Чем шире этот интервал, тем благоприятнее протекает лучевое лечение. Расширение этого интервала возможно путем избирательного усиления лучевого поражения опухоли или преимущественной защиты окружающих тканей с помощью химических радиомодифицирующих средств - различных химических соединений (радиопротекторов), вводимых в организм перед облучением и снижающих его радиочувствительность. К числу химических радиопротекторов относятся серосодержащие соединения, например цистамин, производные индолилал-киламинов, например серотонин и мексамин. Поражающее действие ионизирующего излучения значительно ослабляется в атмосфере со сниженным содержанием кислорода, в связи с чем противолучевая защита может обеспечиваться вдыханием газовых смесей, содержащих только 9-10% кислорода непосредственно перед облучением и в процессе облучения.

Применение лучевой терапии позволяет получать хорошие результаты при многих злокачественных новообразованиях. Так, пятилетняя выживаемость больных после лучевой терапии при раке кожи I - II стадии достигает 97%, при раке гортани I - II стадии - 85%, при лимфогранулематозе I - II стадии - 70%.

По данным разных авторов, благоприятные результаты при таком комбинированном лечении наблюдаются в среднем в 30% случаев. В остальных случаях возникают рецидивы, в основном в области решетчатой кости, глазницы, основания черепа, крылонебной области, глубоких частях мягких тканей лица и др.

К осложнениям радиотерапии относятся тяжелые некрозы костной ткани, поражения органов орбиты, вторичные гнойные осложнения при массивном распаде опухоли и др.

Какой прогноз имеют злокачественные опухоли верхнечелюстной пазухи?

Злокачественные опухоли верхнечелюстной пазухи имеют разнообразный прогноз. Он играет важную роль в определении тактики лечение и оценки его предполагаемого результата. Правильно построенный прогноз основывается на следующих критериях.

Морфологическое строение опухоли: лимфобластомы, саркомы эмбрионального типа, наблюдаемые чаще всего у детей, отличаются чрезвычайно быстрым развитием и в большинстве случаев заканчиваются гибелью больного. Другие виды опухолей с более медленным развитием при раннем их распознавании, своевременном радикальном хирургическом и лучевом лечении могут завершаться выздоровлением.

Злокачественная опухоль представляет собой разрастание раковых клеток в тканях полости носа, а также его пазух. По мере прогрессирования заболевания поражаются лобные, гайморовы и клиновидная придаточные пазухи, решетчатый лабиринт.

Строение носа и его пазух

Анатомическое строение носа состоит из полости и околоносовых пазух. Носовая полость ограничена пятью границами:

• задняя граница – хоана;
• передняя граница – плоскость, отделяющая нос от преддверия;
• верхняя стенка – свод, отделенный дырчатой пластиной, костью и телом клиновидной кости;
• нижняя стенка – дно;
• наружная стенка – медиальная сторона гайморовых пазух.

Неотделимая часть носа – его пазухи:

• верхнечелюстные (гайморовы) – парный воздухоносный орган, локализующийся на теле верхнечелюстной кости;
• клиновидная (основная, сфеноидальная) – расположена в теле клиновидной кости в точке перехода передней черепной ямки в переднюю;
• решетчатый лабиринт (ячейки решетчатой кости) – парный орган, локализующийся в центре между глазниц сбоку от небной, слезной, лобной клиновидной, верхнечелюстных костей;
• лобные – парный орган, расположенный сзади от надбровных дуг на лобной кости.

В основном опухоль развивается в верхнечелюстных пазухах, постепенно охватывая решетчатый лабиринт и всю полость носа. Намного реже очаг поражения диагностируется в лобных и клиновидной пазухах.

Классификация

В зависимости от локализации патологического процесса онкологические процессы делятся на несколько групп:

Поражение эпителиального слоя	Плоскоклеточный рак
	Веррукозный рак
	Спиноцеллюлярный рак
	Аденокистозный рак
	Мукоэпидермоидный рак
	Слизистая аденокарцинома
	Аденокарцинома
	Переходно-клеточный рак
	Недифференцированный рак
	Другое
Поражение мягких тканей	Фибросаркома
	Злокачественная фиброксантома
	Рабдомиосаркома
	Злокачественная гемангиоперицитома
	Нейрогенная саркома
	Другое
Поражение костно-хрящевой ткани	Остеома
	Хондрома
	Остеогенная саркома
	Хондросаркома
	Другое
Поражение кроветворной и лимфоидной ткани	Экстранодальная β – клеточная лимфома маргинальной зоны MALT – типа
	Болезнь Ходжкина
	Диффузная β – клеточная лимфома
	Анапластическая крупноклеточная лимфома, периферическая Т- клеточная лимфома
Смешанные опухоли	Злокачественная меланома
	Тератома
	Эстезионейробластома
	Злокачественная меланома
	Другое
Вторичные опухоли
Неклассифицируемые опухоли

Причины возникновения

Онкологические процессы развиваются на фоне хронической гиперпластичности. Исходя из практики, рак носа и его пазух становится следствием осложнений:

• кисты радикулярного или фолликулярного типа;
• гнойного железисто-фиброзного полипозного риносинусита;
• гнойного полипозного риносинусита, осложнения которого вызваны дисплазийным и метаплазийным разрастанием эпителия;
• гиперпластического гайморита с дисплазией;
• хронического фронтита;
• пигментного невуса;
• перфорации перегородки носа;
• лейкоплакии.

На развитие злокачественной опухоли влияют такие диагнозы, как плоскоклеточная папиллома, гемангиома, фиброматоз, остеобластокластома, плеоморфная аденома малой слюнной железы.
Рак носа диагностируется в любом возрасте, но большее распространение болезни зафиксировано в пожилом возрасте после 60 лет. Злокачественная опухоль среди всех онкологических патологий занимает 35 место. В группу риска входят:

• пациенты, которые удаляли полипы в носу или прижигали их;
• люди, работающие на вредном производстве. Вдыхание канцерогенов и химикатов сказывается на состоянии слизистой оболочки;
• неблагоприятная экология и другие факторы внешней среды.

Симптомы

На первых стадиях развития рак носа развивается бессимптомно. Врачи неправильно диагностируют опухоль, принимая ее за хроническое воспаление.

Первые признаки опухоли носа и придаточных пазух:

• выделения. Сначала больной замечает заложенность одного носового прохода, нарушается дыхание с одной стороны, что объясняется прорастанием опухоли в полость. Через время опухает лицо, смещаются глазные яблоки, и усиливается выработка слизи. При поражении гайморовых пазух секрет слизисто-гнойный с примесью крови;
• болевой синдром. Поначалу возникает головная боль. При опухоли решетчатого лабиринта голова болит уже в начале развития болезни. Боль в носу появляется уже на поздней стадии рака. Она распространяется на виски, глаза и уши, поэтому больной порой не может определить точную локализацию очага. При раке гайморовых пазух усиливается зубная боль.
  Неврологические признаки рака носа и его пазух, например, онемение щек и верхней губы, нарастают уже на поздних стадиях, когда опухоль разрастается и выходит в крылонебную ямку.

Специфические признаки

На поздних стадиях развития онкологии появляются характерные клинические особенности, по которым распознают локализацию опухоли.

Так, рак гайморовых пазух вызывает смещение глазных яблок вперед, припухлость щек, снижение остроты зрения. При поражении заднебоковой и задней стенки опухает височная ямка, развивается экзофтальм. Полная непроходимость носовых ходов указывает на рак медиальной стенки. Опухоль решетчатого лабиринта распознаются по слезотечению, деформации внутреннего уголка глаза, изменению формы нижнего века.

Уже на поздних стадиях развитиях появляется носовое кровотечение, выпячивание глазных яблок усугубляется, деформируется твердое небо, увеличиваются заглоточные, шейные и околоушные лимфатические узлы.

Клинические особенности некоторых видов опухоли носа

Эстезионейробластома формируется из клеток нейроэпителия. Опухоль располагается в верхней части носового хода, постепенно охватывая пазухи, мозг, основание черепа и орбиту. На снимках выглядит в качестве мягкотканого полипа, который дает метастазы в средостение, шейные лимфатические узлы, кости, легкие, плевру . Этот вид рака носа встречается у пожилых людей, мужчин среднего возраста и детей. Заболевание прогрессирует тремя путями – обостряется ринологическая симптоматика при поражении решетчатого лабиринта, гайморовых пазух, глазницы, обостряется носоглоточная симптоматика при распространении опухоли в носоглотку, хоану или решетчатый лабиринт или обостряется неврологическая симптоматика при прорастании раковых клеток в основание черепа.

Диагностика

На первичном осмотре врач проводит внешний осмотр, пальпирует ткани. Специалист отмечает асимметрию лицевых черт из-за опухоли мягких тканей. При риноскопии выявляется сужение просвета полости носа и/или носоглотки, а орофарингоскопия устанавливает спазм жевательных мышц, из-за которого рот открывается не полностью. Если при пальпации лимфатических узлов на шее с обеих сторон чувствуются уплотнения, то это указывает на метастазы.

После консультации доктор выдает направление на анализы. Проводится цитологическое исследование лимфатических узлов и гайморовых пазух. Назначается гистологическое исследование – биопсия лимфатических узлов и тканей носовой полости.

Следующий этап – инструментальное обследование:

• КТ/МРТ пазух носа, верхней челюсти, основания челюсти и глаз. Томография указывает точную локализацию очага опухоли, его распространения на окружающие ткани. Если на снимках есть области затемнения, назначается более детальное обследование;
• фиброларингоскопия для углубленного осмотра носоглотки;
• УЗИ органов брюшной полости и шеи для поиска метастазов;
• рентгенография грудной клетки для поиска отдаленных метастазов;
• фибробронхоскопия для поиска метастазов в средостении;
• ФГДС для поиска метастазов в желудочно-кишечном тракте;
• ангиография для поиска метастазов в магистральных сосудах;
• КТ/МРТ, ПЭТ органов грудной клетки и брюшной полости для поиска метастазов;
• пункция гайморовых пазух, носовой полости для определения клеточного состава опухоли и ее структуры.

После уточнения диагноза врач устанавливает стадию развития болезни:

Лечение

Тактика лечения определяется врачом, исходя из клинических особенностей и стадии развития болезни.

Большинство опухолей лечатся хирургическим путем. Осуществляется открытая или эндоназальная операция. Так, например, злокачественная опухоль слизистой оболочки и пазух носа оперируется через наружный доступ. Врач обнажает анатомические структуры полости, верхней челюсти, решетчатой пазухи и глазницы. Операции предшествует лучевое облучение, суммарная очаговая доза которого не превышает 50 гр.

Операции в зависимости от степени тяжести:

1 стадия	Опухоль удаляется вручную через доступ в полости носа. Если очаг небольшой, то возможно удаление методом криодеструкции
2 стадия	Проводится открытая операция. Наружная стенка и носовые раковины иссекаются, резецируются клетки решетчатой пазухи и отделы верхней челюсти при наличии раковых клеток в верхнечелюстной пазухе
3 и 4 стадия	Верхняя челюсть резецируется. Если поражена глазница, то она полностью иссекается. Остаются только костные стенки

При метастазировании удаляют первичный очаг, а также иссекается шейная клетчатка. Операция Крайля проводится редко при массовом поражении шейных лимфатических узлов.

Больные низкодифференцированными видами рака подвергаются лучевому облучению, а также химиотерапии. Кроме того, препараты назначаются по следующим показаниям:

• верифицированные опухоли по результатам гистологии и цитологии;
• отдаленные метастазы;
• метастазы в регионарных лимфатических узлах;
• рецидив;
• ненарушенная функциональность сердечно-сосудистой системы, почек, печени и органов дыхания;
• показатели крови удовлетворительны – количество тромбоцитов более 100000, гранулоцитов – более 200, а гемоглобин и гематокрит в порядке нормы;
• личный отказ пациента от операции;
• коррекция неоперабельной опухоли в операбельную.

Назначаются платины, метотрексат, блеомицин, фторурацил, доксорубицин.

Таргетная терапия назначается при лечении плоскоклеточного рака головы и шеи с метастазами после курса химиотерапии, местно-распространенного плоскоклеточного рака головы и шеи вкупе с облучением. Также таргетные препараты используются при неэффективности химиотерапии при лечении рецидивирующего плоскоклеточного рака.

Профилактика

Для предотвращения злокачественных опухолей носа и его пазух важно своевременно лечить воспаление носовых структур, не допускать развитие гиперпластических процессов и сразу удалять полипы.

В дальнейшем после пройденного курса лечения больные наблюдаются у онколога. Первые два года следует проходить осмотр ежемесячно, следующие пять лет – раз в полгода. При повышенном риске рецидива плановые обследования назначаются индивидуально.

Список литературы по теме:

Авторская публикация:
Захарова Ю.И.
Ординатор отделения опухолей головы и шеи
НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова

Под научной редакцией:
Раджабова З.А.
Заведующий отделением опухолей головы и шеи
НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова,
врач-онколог, научный сотрудник, кандидат медицинских наук, доцент