Актуальные проблемы диагностики инфекций

ВИЧ-инфекция занимает первое место среди причин летальности от инфекционных болезней в РФ. В случаях с атипичным течением болезни, ранняя диагностика представляет определенные сложности, особенно на уровне первичного врачебного звена, так как клинические

HIV-infection is number one cause of mortality among all the infectious diseases in the Russian Federation. In cases of atypical clinical course early diagnosis is an issue, especially in primary health clinics, as clinical manifestation often carries polymorphic features. Thus, the late prescription of antiretroviral therapy, combined with opportunistic infections therapy often contributes to exacerbation of the patient’s condition, to severe complications and disability. This article discusses examples of such clinical cases.

ВИЧ-инфекция относится к социально значимым инфекционным болезням, поскольку пандемия заболевания продолжается [1–4]. ВИЧ-инфекция занимает первое место среди причин летальности от инфекционных болезней в РФ, что в том числе связано с поздней диагностикой заболевания, снижением настороженности врачей первичного звена в отношении этой многоликой инфекции и недостаточностью охвата населения обследованием на ВИЧ-инфекцию в поликлиниках и стационарах неинфекционного профиля [5–7].

Клиническая картина заболевания при типичном течении позволяет специалисту своевременно предположить диагноз ВИЧ-инфекции, подтвердить его лабораторно и начать специфическую антиретровирусную терапию (АРТ). В случаях с атипичным течением болезни ранняя диагностика представляет определенные сложности, особенно на уровне первичного врачебного звена, так как клинические проявления ВИЧ-инфекции отличаются исключительным полиморфизмом [8, 9]. Они могут быть обусловлены как самим вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), так и широким кругом ВИЧ-ассоциированных инфекций, злокачественных новообразований, аутоиммунных поражений и отличаются длительным, прогредиентным течением. Больные могут до полугода и более наблюдаться в различных лечебных учреждениях вне обследования на антитела к ВИЧ и не получать необходимого таргетного лечения, что приводит к прогрессированию болезни и в ряде случаев заканчивается фатально.

В частности, при ВИЧ-инфекции нередко изолированно поражаются почки, ЦНС и легкие, примеры таких клинических случаев, с которыми, к сожалению, в последние годы приходится встречаться довольно часто, приводятся далее.

Поражение почек при ВИЧ-инфекции наблюдается у 20–30% больных и характеризуется в ряде случаев тяжелым течением [10–12]. Патология почек может существенно влиять на прогноз заболевания и социальную жизнь пациента, приводя к развитию хронической почечной недостаточности, требующей постоянного гемодиализа. В первую очередь это касается ВИЧ-ассоциированной нефропатии — поражения почек, обусловленного экспрессией генома ВИЧ в почечную ткань с поражением эпителия почечных клубочков и канальцев [10]. Если же диагноз ВИЧ-инфекции не установлен (или пациент скрывает его), то при появлении клинической картины поражения почек больные чаще всего длительное время находятся под наблюдением терапевта и/или нефролога.

При плановом обследовании в августе 2017 г. впервые были выявлены изменения в анализе мочи: протеинурия до 0,9 г/л, микрогематурия до 100 эритроцитов в поле зрения, повышение уровня креатинина до 150 мкмоль/л, повышение артериального давления (АД) до 160/100 мм рт. ст. Наблюдался терапевтом в поликлинике по месту жительства, консультировался нефрологом — генез поражения почек оставался неясным. С апреля 2018 г. состояние ухудшилось: появились одышка, отеки нижних конечностей, повысился уровень креатинина до 220 мкмоль/л, снизился гемоглобин до 60 г/л, в связи с чем 03.05.18 г. пациент был госпитализирован в нефрологическое отделение многопрофильной больницы г. Москвы. При предоперационной подготовке к диагностической биопсии почки пациент обследован на антитела к ВИЧ и были получены положительные результаты — иммуноферментный анализ (ИФА) и ИБ. Произведена биопсия почки — морфологическая картина соответствует псевдоволчаночной форме ВИЧ-нефропатии. При дальнейшем обследовании: эхокардиография (ЭхоКГ) от 05.05.18 г. — в полости перикарда около 500–600 мл жидкости, признаков тампонады сердца не выявлено. Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки (ОГК) 08.05.18 г. — обнаружен двусторонний минимальный плевральный выпот, бронхопневмония верхней доли правого легкого, при КТ органов брюшной полости (ОБП) — минимальный выпот в малом тазу. В апреле 2018 г. в связи с выявлением ВИЧ-инфекции и развитием верифицированной ВИЧ-ассоциированной нефропатии консультирован инфекционистом МГЦ СПИД, поставлен на учет, назначена АРТ: схема — ламивудин/абакавир/элсульфавирин. Так как почечная дисфункция прогрессировала, АРТ была отменена, проводились курсы гемодиализа. Учитывая отрицательную динамику (появление инфильтрации легочной ткани) на КТ ОГК от 20.05.18 г. и субфебрилитет до 37,5 °C, для дальнейшего обследования и лечения больной был переведен в ИКБ № 2. От назначения цитостатиков для лечения нефропатии было решено воздержаться. В ИКБ № 2 при исследовании иммунного статуса от 31.05.18 г. CD4 + лимфоциты (CD4 + ) 385 мкл -1 (24%), CD8 + лимфоциты (CD8 + ) 1045 мкл -1 (64%), иммунорегуляторный индекс (CD4 + /CD8 + — ИРИ) — 0,38. Вирусная нагрузка (ВН) методом полимеразной цепной реакции (ПЦР): РНК ВИЧ 823 коп/мл; ДНК цитомегаловируса (ЦМВ) 58 коп/мл. Общий анализ крови от 30.05.18 г.: гемоглобин (Hb) 79 г/л, эритроциты (RBC) 2,63 × 10 12 /л, лейкоциты (WBC) 5,7 × 10 9 /л, тромбоциты (PLT) 171 × 10 9 /л, эозинофилы (EOS) 3%, лимфоциты (LYM) 31%, моноциты (М) 10,8%, СОЭ 21 мм/час. Общий анализ мочи от 31.05.18 г. — уд. вес 1000 г/л, белок 5,6 г/л, эпителий 0–1 в п./зр., лейкоциты 49–99 в п./зр., эритроциты 46–90 в п./зр., бактерии — 8,8 × 10 3 /л, цилиндры восков. 3–4 в п./зр., зернистые 3–4 в п./зр. В динамике Hb в пределах 58–80 г/л, RBC от 1,88 до 2,55 × 10 12 /л. Гипостенурия до 1,009 г/л, протеинурия 0,96–5,6 г/л, микролейкоцито- и эритроцитурия, бактериурия от 9,1 × 10 2 /л до 4,7 × 10 4 /л. При биохимическом исследовании крови выявлена тенденция к снижению уровня белка от 51,0 до 43,6 г/л, калия до 2,04 ммоль/л, повышение уровня креатинина от 192,3 до 700,9 мкмоль/л и фибриногена до 6,8 г/л. Посев мокроты, кала, мочи на микобактерии туберкулеза (бациллы Коха, ВК) дал отрицательный результат. При посеве крови на стерильность роста микрофлоры нет. ПЦР бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ) от 05.06.18 г.: обнаружены ДНК ЦМВ (7,3 × 10 3 копий/мл), ДНК вируса Эпштейна–Барр (ВЭБ) (3,8 × 10 5 копий/мл), ДНК C. albicans (2,7 × 10 4 копий/мл). При рентгенологическом исследовании и КТ ОГК выявлена двусторонняя полисегментарная пневмония, лимфаденопатия средостения, небольшой выпот в плевральные полости и в полости перикарда. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) ОБП, почек и надпочечников от 01.06.18 г. — увеличение и умеренные диффузные изменения в паренхиме печени и селезенки. Выраженные диффузные изменения в паренхиме почек. При ЭхоКГ от 01.06.18 г. выявлено умеренное расширение полости левого желудочка, умеренное утолщение стенок левого желудочка, уплотнение створок митрального клапана, снижение сократительной способности миокарда до нижней границы нормы, фракция выброса 54%. Расхождение листков перикарда. УЗИ плевральных полостей от 15.06.18 г. — расхождение листков плевы до 30 мм. Консультирован специалистами: фтизиатром, терапевтом, гематологом и кардиологом. Получал лечение: Эритропоэтин 10 тыс. МЕ через день, ванкомицин 2 г/сут + дорипенем 1,5 г/сут в течение 14 дней в/в, затем, учитывая отрицательную динамику поражения легких, произведена замена антибиотика на тигециклин 500 мг 2 раза/сут в/в, амоксициллин/клавулановая кислота 1000 мг/сут в/в, флуконазол 200 мг в/в, назначен иммуноглобулин человека нормальный в/в, эуфиллин в/в, пентоксифиллин в/в, метопролол 50 мг 2 раза/сут, амлодипин 5 мг 2 раза/сут, фамотидин 40 мг/сут. Дважды проводились сеансы гемодиализа. Начата АРТ по альтернативной схеме — этравирин 200 мг 2 раза/сут, ралтегравир 400 мг 2 раза/сут, ламивудин 150 мг через день. На фоне проводимой терапии состояние больного улучшилось: температура нормализовалась, клинически и рентгенологически отмечалась положительная динамика процесса в легких. В крови выявлено снижение уровня мочевины и креатинина, уменьшение протеинурии. На фоне АРТ (в течение 20 дней) уровень СD4 + достиг 944 мкл -1 (26%), ВН РНК ВИЧ стала неопределяемой. В биохимическом анализе крови отмечалось стойкое снижение показателей азотемии при отсутствии сеансов гемодиализа. Учитывая сохранение лабораторных признаков снижения клубочковой фильтрации, высокое содержание СD4 + , пациент был направлен в нефрологическое отделение для проведения цитостатической терапии. По данным амбулаторного наблюдения пациента в дальнейшем на фоне приема АРТ и цитостатиков отмечалась нормализация показателей крови и мочи, отсутствие клинических проявлений нефропатии.

У 10–20% больных ВИЧ-инфекцией в стадии первичных проявлений доминируют поражения ЦНС в виде острого асептического менингита, демиелинизирующей полинейропатии. У 30–45% пациентов в стадии вторичных заболеваний встречаются СПИД-энцефалопатия, менингоэнцефалиты цитомегаловирусной, герпетической, JC-вирусной, токсоплазмозной, криптококковой этиологии, а также неопластическое поражение ЦНС [13–15]. Число таких больных неуклонно увеличивается ежегодно, в последнее время все чаще можно наблюдать манифестацию ВИЧ-инфекции с клинических проявлений поражения ЦНС (головная боль, судороги, кратковременная потеря сознания, очаговые и менингеальные симптомы). Так как симптомы прогрессируют постепенно, то больные обращаются к неврологам, врачам скорой медицинской помощи (СМП), при ухудшении состояния — госпитализируются в неврологические отделения многопрофильных стационаров, где длительно обследуются для исключения чаще всего объемного образования головного мозга и другой патологии ЦНС, не получают этиологического лечения, что неблагоприятно отражается на течении и прогнозе болезни.

Наиболее часто при ВИЧ-инфекции поражаются органы дыхания. Поражение легких в виде пневмонии (чаще пневмоцистной, кандидозной, цитомегаловирусной этиологии), а также туберкулез наблюдаются у 60–70% больных ВИЧ-инфекцией и могут стать причиной летального исхода, особенно в случаях, когда ВИЧ-инфекция не диагностирована, АРТ не проводится, своевременно не назначается эффективная патогенетическая терапия [16]. Еще несколько десятков лет назад летальность от пневмоцистной пневмонии у больных ВИЧ-инфекцией составляла > 60% [16–18]. Современные способы диагностики и лечения позволили снизить этот показатель до 10–25%. Необходимо отметить, что в 30% случаев пневмоцистная пневмония рентгенологически не выявляется в ранние сроки болезни [19].

Таким образом, следует также подчеркнуть, что при углубленном обследовании ВИЧ-инфицированных пациентов в специализированном стационаре могут выявиться и другие оппортунистические ВИЧ-ассоциированные заболевания, протекающие бессимптомно и требующие тщательного диагностического поиска и выбора оптимальной тактики лечения.

Приведенные клинические примеры показывают важность обследования на ВИЧ-инфекцию всех стационарных больных, а в амбулаторном звене — пациентов с длительно текущей органной патологией, без определенного диагноза, а также при отсутствии эффекта от проводимой терапии с целью своевременного выявления и лечения ВИЧ-инфекции и профилактики ее грозных осложнений и сопутствующих состояний.

Литература

1. Бартлетт Дж., Редфилд Р., Фам П., Мазус А. И. Клинические аспекты ВИЧ-инфекции. Российское издание 2013. М.: ГРАНАТ, 2013. 696 с.
2. Беляков Н. А., Рассохин В. В., Трофимова Т. Н. и др. Коморбидные и тяжелые формы ВИЧ-инфекции в России // ВИЧ-инфекция и иммуносупрессии. 2016. 3 (8). С. 9–25.
3. Ермак Т. Н., Кравченко А. В., Шахгильдян В. И. и др. Развитие оппортунистических поражений у больных ВИЧ-инфекцией при отсутствии выраженного иммунодефицита // Тер. архив. 2018. Т. 90, № 11. С. 9–12.
4. Ющук Н. Д., Венгеров Ю. Я. (колл. авт.) Лекции по инфекционным болезням. Учебник в 2 т. 4-е изд., пер. и доп. М.: Гэотар-Медицина, 2016. 652 с.
5. Ющук Н. Д., Нагибина М. В., Венгеров Ю. Я. и др. Интенсивная и паллиативная терапия больных ВИЧ-инфекцией // Лечащий Врач. 2008. № 9. С. 49–53.
6. Мазус А. И., Бессараб Т. П., Цыганова Е. В., Серебряков Е. М. и др. Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению ВИЧ-инфекции у взрослых. М.: НВА, 2014. 75 с.
7. Дащук А. М., Черникова Л. И. ВИЧ/СПИД-инфекция. Х.: С.А.М., 2015. 248 с.
8. Мазус А. И., Бессараб Т. П. ВИЧ-инфекция. В кн.: Инфекционные болезни: национальное руководство / Под ред. Н. Д. Ющука, Ю. В. Венгерова. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. С. 708–739.
9. Филиппов П. Г., Тимченко О. Л., Огиенко О. Л., Михнева С. А., Попова Т. И., Сергеева Т. В., Соседова М. А. Острая ВИЧ-инфекция: проблемы ранней диагностики (клинические наблюдения) // Инф. болезни. Новости. Мнения. Обучение. 2017. № 5, с. 77–82.
10. Волгина Г. В., Гаджикулиева М. М. Хроническая болезнь почек у ВИЧ-инфицированных пациентов (причины, диагностика, принципы ведения). Национальные клинические рекомендации. М., 2015. 34 с.
11. Ando М., Yanagisawa N. Epidemiology, clinical characteristics, and management of chronic kidney disease in human immunodeficiency virus-infected patients // World J Nephrol. 2015. July 6. 4 (3): 388–395.
12. Mocroft A., Ryom L., Reiss P. et al. A comparison of estimated glomerular filtration rates using Cockcroft-Gault and the Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration estimating equations in HIV infection // HIV Med. 2014. 15: 144–152.
13. Конькова-Рейдман А. Б., Рухтина О. Л., Буланьков Ю. И., Радзиховская М. В. Клинико-эпидемиологические аспекты инфекционных поражений ЦНС у ВИЧ-позитивных пациентов // Журн. инфектологии. 2014. № 4. Т. 6. С. 36–40.
14. Benjamin L. A., Corbett E. L., Connor M. D. et al. HIV, antiretroviral treatment, hypertension, and stroke in Malawian adults: A case-control study // Neurology. 2016, Jan 26. 86 (4). 324–333.
15. Шеломов А. С., Степанова Е. В., Леонова О. Н., Смирнова Н. Л. Оппортунистические заболевания как причины поражения ЦНС у больных ВИЧ-инфекцией // Журн. инфектологии. 2016. 3 (8). С. 107–115.
16. Пузырева Л. В., Сафонов А. Д., Мордык А. В. Заболевания органов дыхания при ВИЧ-инфекции (обзор) // Журн. инфектологии. Т. 8, № 2, 2016, с. 17–25.
17. Cribbs S. K. et al. Correlation of the lung microbiota with metabolic profiles in bronchoalveolar lavage fluid in HIV infection // Microbiome. 2016; 4 (1): р. 3–7.
18. Samuelson D. R. et al. Oral Immunization of Mice with Live Pneumocystis murina Protects against Pneumocystis Pneumonia // J. Immunol. 2016; 196 (6), р. 2655–2665.
19. An P. et al. Role of APOBEC3F Gene Variation in HIV-1 Disease Progression and Pneumocystis Pneumonia // PLoS Genet. 2016; 12 (3): р. 112–125.

М. В. Нагибина* , 1 , доктор медицинских наук
А. И. Мазус**, доктор медицинских наук
Т. П. Бессараб**, кандидат медицинских наук
Н. Н. Мартынова**, кандидат медицинских наук
Ю. Я. Венгеров*, доктор медицинских наук, профессор
Н. А. Смирнов*

* ФГБОУ ВО МГМСУ им. А. И. Евдокимова Минздрава России, Москва
** МГЦ СПИД ДЗМ, Москва

ВИЧ-инфекция: актуальные проблемы диагностического поиска на этапах оказания специализированной медицинской помощи/ М. В. Нагибина, А. И. Мазус, Т. П. Бессараб, Н. Н. Мартынова, Ю. Я. Венгеров, Н. А. Смирнов
Для цитирования: Лечащий врач № 11/2019; Номера страниц в выпуске: 20-23
Теги: иммунодефицит, ранняя диагностика, оппортунистические заболевания

В рамках конференции были представлены современные подходы к практической деятельности в здравоохранении, основанные на внедрении клинических рекомендаций и принципов доказательной медицины. Без внимания не остались нормативно-правовые аспекты, перспективы внедрения новых лабораторных технологий, проблемы антимикробной резистентности, оптимизации алгоритмов диагностики, лечения, разработки и совершенствования методов профилактики инфекционных и неинфекционных болезней.
Отличительной особенностью Всероссийской конференции 2019 года стала интеграция в программе результатов фундаментальных и прикладных исследований мультидисциплинарного характера. Ключевыми тематическими направлениями научно-образовательной программы стали актуальные аспекты профилактической медицины и общественного здоровья, включая инфекционные, паразитарные и неинфекционные заболевания. Особое внимание было уделено вопросам вакцинопрофилактики актуальных инфекций. Тематическая секция и ряд пленарных докладов были посвящены эпидемиологии и профилактике актуальных неинфекционных болезней, инвалидности населения, включая гигиенические аспекты профилактики, направления совершенствования медико-социальной реабилитации и профилактики в Российской Федерации.

Участники научно-образовательных мероприятий, аккредитованных Координационным советом по развитию непрерывного медицинского и фармацевтического образования, получили именные Свидетельства с начислением шести образовательных кредитов за каждый день работы.

Отечественные и зарубежные компании на 37 выставочных стендах продемонстрировали специалистам современное медицинское оборудование, медицинские изделия, средства и технологии профилактики инфекций.

Большинству участников очень понравился мультидисциплинарный формат и практическая значимость лекций и выступлений ведущих экспертов. После обсуждения представленных докладов участники выразили единое мнение в оценке реализованных проектов и определении перспективных направлений работы, закрепив их в резолюции.

Участники также поддержали приоритетные направления неспецифической (дезинфектологической) профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи:
— организация системы подготовки медицинского персонала по вопросам организации
и поведения дезинфектологических мероприятий в медицинских организациях;
— разработка и издание методических материалов по вопросам выбора и применения эффективных дезинфекционных средств и технологий, оценки эффективности их применения;
— продолжение научных исследований в области разработки новых химических, биологических средств дезинфекции и технологий их применения;
— пересмотр требований по проведению профилактических и противоэпидемических мероприятий в медицинских организациях на основе доказательных данных;
— необходимость создания интернет-портала для размещения актуальной информации по вопросам профилактики ИСМП, на котором предоставить возможность онлайн консультирования, дистанционного обучения, обмена опытом, доступа к библиотеке нормативных и методических документов, предоставления других актуальных сервисов;
— разработка программ мотивирования профессионального совершенствования специалистов по вопросам эпидемиологии и профилактики инфекционных и неинфекционных болезней.

В целях совершенствования профилактики актуальных неинфекционных заболеваний, эксперты подготовят рекомендации образовательным организациям ВО и ДПО об обязательном включении в рабочие программы гигиенических дисциплин лекции и практические занятия (семинары) по тематикам первичной профилактики хронических неинфекционных заболеваний, с выделением их в отдельный раздел (модуль); а региональным органам здравоохранения рекомендуют активизировать взаимодействие с органами законодательной и исполнительной власти субъектов РФ по решению проблем профилактики актуальных инфекционных
и неинфекционных заболеваний.

Ознакомиться с материалами выступлений спикеров за 24 октября.

Ознакомиться с материалами выступлений спикеров за 25 октября.

Инфекционные заболевания составляют не менее 60% от общего числа регистрируемых заболеваний. По данным ВОЗ инфекционные заболевания в XXI веке вновь будут стремиться к доминирующему положению в структуре общей патологии, а также являться одной из основных причин смерти населения во всем мире. Инфекционные болезни уносят более 13 млн. жизней ежегодно, каждый час от них умирают 1500 человек, более половины из них – дети моложе 5 лет. Причиной большинства смертей от инфекционных болезней являются пневмонии, туберкулез, кишечные инфекции, ВИЧ, вирусные гепатиты,

Достижения в области инфекционной патологии

1. Ликвидирована натуральная оспа.

2. Обузданы эпидемии чумы, холеры, брюшного и сыпного тифа.

3. Существенно снизилась заболеваемость полиомиелитом, коклюшем, эпидемическим паротитом, дифтерий.

Нерешенные проблемы инфекционной патологии

1. Появление новых инфекций вызванных ранее неизвестными инфекционными агентами (микроорганизмами), которые преодолевают межвидовой барьер между животными и человеком, появившиеся в необычной географической зоне.

2. Появление лекарственно-устойчивых форм возбудителей.

3. Особенностью современной инфекционной патологии является доминирующая и все возрастающая роль вирусов в качестве этиологических агентов, особенно вновь выявляемых инфекций.

4. Неблагополучная ситуация с диагностикой вирусных кишечных инфекций, которая полноценно осуществляется лишь в единичных лабораториях.

5. Проблема внутрибольничных инфекций. Отсутствие полноценной регистрации, несвоевременное проведение профилактических мероприятий способствует распространению ВБИ.

Существуют 3 группы инфекций, с которыми придется столкнуться человеку

Во-вторых, это новые, а точнее, впервые выявленные инфекции, ставшие известными в конце XX века. Среди них – ВИЧ инфекция, болезнь Лайма, эрлихиоз, иерсиниоз, легионеллез, вирусные лихорадки Ласа, Эбола, Марбург, энтеротоксигенные и энтерогеморрагические эшерихиозы, Т-клеточный лейкоз, кампилобактериоз, ряд вирусных кишечных болезней, гепатиты Е, С, D, F,G, и др.

Третью группу составляют инфекции, которые в настоящее время еще не известны, но непременно будут диагностироваться в XXI веке. Эта группа инфекций будет пополняться за счет, в том числе, и многих болезней, ставших ранее неинфекционными.

Значение инфекционных агентов в неинфекционной патологии

Инфекция в гастроэнтерологии. Установлена патогенетическая роль H. pylori в развитии гастритов и язвенной болезни. При болезни Уиппла в стенке кишечника и лимфатических узлах был обнаружен инфекционный агент, предположительно являющийся причиной развития этого заболевания.

Инфекции в кардиологии. Выявлена роль кардиотропных энтеровирусов и хронической формы вирусной инфекции Коксаки в этиологии ревмокардита и неревматического кардита. Риск развития атеросклероза значительно повышен у пациентов с антителами к вирусу гепатита А.

Инфекция в онкологии. Доказано, что этиологическими факторами более чем 80% случаев злокачественных новообразований являются инфекционные агенты (папиллома-вирус, вирусы герпетической группы, гепатитов В и С и др.)

Инфекции в гинекологии. Первичные хронические воспалительные заболевания внутренних органов, вторичное бесплодие, тератогенное влияние на плод, тяжелые заболевания у новорожденных нередко обусловлены TORCH-комплекса.

Инфекция в урологии. К наиболее распространенным и социально значимым бактериальным инфекциям урогенетального тракта относятся гонококковая, трихомонадная, хламидийная, микоплазменная, уреаплазменная и гарднерелез.

Инфекция в неврологии. Бактериальные инфекции (менингококковая инфекция, туберкулез, боррелиозы и др.) и вирусными (грипп, клещевой энцефалит и др.), а также группа заболеваний, вызываемых прионами (Куру, болезнь Крейнцфельда-Якоба, синдром Гертсмана-Штреусслера-Шейнкера, фатальная семейная инсосмия).

Ряд инфекций приобретают характер эпидемий в случаях, если в какой-либо стране начинается вооруженный конфликт или серьезные экономические трудности. Главной жертвой инфекций становятся беженцы. Они, в свою очередь, пересекают границы и переносят эпидемии в другие страны. Также источником инфекции являются военнослужащие, участвующие в боевых действиях на территории других государств. Ежедневно государственные границы пересекают более 2 млн. человек, благодаря чему эпидемии могут распространяться практически мгновенно. Благодаря развитию международной торговли, многие возбудители опасных болезней попадают в другие страны с помощью импортируемых продуктов питания.

Перспективы и задачи:

1) улучшить социально-экономические условия общества в целом и детского

здравоохранения в частности;

2) внедрение научных достижений в области специфической и неспецифической профилактики;

3) необходимо повысить иммунную прослойку среди детей до 95% путем полноценной иммунизации, поставлена задача ликвидации полиомиелита, кори;

4) разработка новых химиотерапевтических препаратов, преодоление лекарственной .устойчивости возбудителей;

5) улучшение ранней диагностики инфекционных болезней, что осложнено их легким и стертым течением в последнее время;

6) разработка и внедрение доступных методов ранней экспресс-диагностики определения антигенов в крови, моче и т.д.;

7) проведение противоэпидемиологических мероприятий в очаге.

2. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ДЕТСКИХ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Об актуальных изменениях в КС узнаете, став участником программы, разработанной совместно с ЗАО "Сбербанк-АСТ". Слушателям, успешно освоившим программу выдаются удостоверения установленного образца.

Программа разработана совместно с ЗАО "Сбербанк-АСТ". Слушателям, успешно освоившим программу, выдаются удостоверения установленного образца.

Обзор документа

В соответствии с Планом основных организационных мероприятий Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека на 2015 год приказываю:

2. Утвердить перечень основных вопросов, планируемых для рассмотрения на конференции (приложение № 1).

3. Утвердить состав организационного комитета конференции (приложение № 2).

4.1 Обеспечить выполнение организационных мероприятий по подготовке и проведению конференции.

4.2 Представить отчёт по итогам проведения конференции в срок до 10 июня 2015 года.

6. Директорам научно-исследовательских организаций Роспотребнадзора, руководителям территориальных органов Роспотребнадзора, главным врачам федеральных бюджетных учреждений здравоохранения - центров гигиены и эпидемиологии в субъектах Российской Федерации командировать представителей для участия в работе конференции в соответствии с распределением мест (приложение № 3).

7. Оплату командировочных расходов произвести по месту основной работы командируемых.

8. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя руководителя Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека И.В. Брагину.

Руководитель

А.Ю. Попова

1. Актуальные проблемы диагностики и профилактики инфекционных заболеваний.

2. Современные проблемы эпидемиологии инфекционных заболеваний в Южном Федеральном округе, Северо-Кавказском федеральном округе, Республике Крым и г. Севастополе.

3. Организация работы микробиологической лаборатории на современном этапе.

4. Актуальные проблемы биотехнологии в медицине (разработка питательных сред, диагностических тест-систем, иммунобиологических препаратов, молекулярно-биологических методов исследований).

5. Нормативно-правовое регулирование производства и применения препаратов для диагностики и профилактики инфекционных заболеваний.

6. Опыт применения современных методов лабораторной диагностики инфекционных заболеваний в Южном Федеральном округе, Северо-Кавказском федеральном округе, Республике Крым и г. Севастополе.

7. Внедрение отечественных диагностических и иммунобиологических препаратов, а также изделий медицинского назначения.

8. Вопросы импортозамещения диагностических и иммунобиологических препаратов, а также изделий медицинского назначения.

Приложение № 3
к приказу Федеральной службы
по надзору в сфере защиты
прав потребителей и
благополучия человека
от 24 марта 2015 г. № 232

Обзор документа

С 13 по 15 мая 2015 г. в г. Ростов-на-Дону пройдет межрегиональная научно-практическая конференция "Актуальные проблемы диагностики инфекционных заболеваний (микробиология, биотехнология, эпидемиология, паразитология)".

На конференции планируется обсудить актуальные проблемы диагностики и профилактики инфекционных заболеваний; современные проблемы эпидемиологии инфекционных заболеваний в ЮФО, СКФО, Республике Крым и г. Севастополе; актуальные проблемы биотехнологии в медицине (разработка питательных сред, диагностических тест-систем, иммунобиологических препаратов, молекулярно-биологических методов исследований).

16–17 апреля в Алматы прошла международная научно-практическая конференция, посвященная актуальным проблемам инфектологии, эпидемиологии и медицинской паразитологии. Специалисты подняли такие актуальные темы, как современные технологии системы эпиднадзора, диагностики, лечения и профилактики различных инфекций.

Вирус Эпштейна — Барр (ВЭБ-инфекция) имеет высокую распространенность — сегодня почти у 95 % населения старше 40 лет выявляются специфические антитела к ВЭБ. Около 50 % населения переносят инфекционный мононуклеоз в детском или подростковом возрасте в манифестной форме, другая часть населения — в атипичной: стертой или латентной форме. Существует специфическая тропность вируса Эпштейна — Барр к иммунокомпетентным клеткам. Вирус способен пожизненно персистировать в организме человека, он сложен для ранней и дифференциальной диагностики. На сегодняшний день еще нет средств специфической профилактики и этиотропной терапии при данном вирусе. Диагностика данного заболевания связана с некоторыми проблемами: полиэтиологичность, микст-мононуклеоз, многообразие клинических форм (часто с хроническим течением), полиморфизм клинических появлений, трудности дифференциальной диагностики, онкогенный потенциал, другие формы ВЭБ-ассоциированной патологии (ревмопатология, аутоиммунные заболевания).

Клиническая картина хронической активной ВЭБ-инфекции выражена слабостью, потливостью, болями в мышцах и суставах, нередко наличием кожных высыпаний, кашлем, затрудненным носовым дыханием, дискомфортом в горле, болями, тяжестью в правом подреберье, прежде нехарактерными для данного больного головными болями, головокружением, эмоциональной лабильностью, депрессивными расстройствами, нарушением сна, ухудшением памяти, внимания, снижением интеллекта.

Показаниями к госпитализации при подозрении ВЭБ являются: длительная высокая лихорадка, желтуха, осложнения, диагностические трудности.

Лабораторная диагностика включает в себя клинический анализ крови, биохимический анализ крови, иммунный статус, серологические исследования, ДНК-диагностику (кровь, слюна, мазок из носоглотки, ткань опухоли, костный мозг).

При выраженных некротических изменениях на миндалинах назначают антибиотики (фторхинолоны, макролиды, метронидазол).

Ампициллин противопоказан из-за возникновения у 80 % больных сыпи. Помимо антибиотикотерапии применяется гормональная терапия, но глюкокортикостероиды должны назначаться только при тяжелом течении инфекционного мононуклеоза, протекающего с обструкцией верхних дыхательных путей, цитопениями, при поражении центральной нервной системы.

Герпесвирусы сегодня являются междисциплинарной проблемой. Проблема инфекционного мононуклеоза относится к наиболее актуальным в современной инфектологии, что связано с широким распространением заболевания, полиэтиологичностью, клиническим полиморфизмом, длительным течением с периодической реактивацией инфекционного процесса, возможностью развития осложнений и неблагоприятных исходов (онкозаболевания, аутоиммунная патология), трудностями в диагностике, лечении и профилактике. Необходимой является разработка алгоритма диагностики и клинического протокола по инфекционному мононуклеозу.

На сегодняшний день ситуация с зооантропонозными паразитарными инвазиями в республике характеризуется относительной стабильностью, без фиксирования крупных вспышек эпидемии. Ежегодно регистрируется до 21 тыс. случаев паразитоза. Необходимо отметить, что в последние 10 лет, согласно официальным данным, тенденция снижения уровня паразитарной заболеваемости сохраняется.

На сегодняшний день зооантропоноз — это актуальная проблема ветеринарии, в связи с тем, что многие виды животных контактируют с человеком, поэтому необходимо развивать, укреплять межведомственные связи, проводить совместные профилактические мероприятия и исследования. Как известно, антропоноз возникает у человека в результате длительного контакта с дикими и домашними животными, также заражение происходит при употреблении в пищу термически необработанной рыбы, воды и продуктов питания, загрязненных экскрементами животных; в результате укуса клещей и других кровососущих насекомых. Особенностями зооантропоноза являются воспроизводство возбудителей, высокая степень устойчивости очагов и эндемичность. Наиболее высокие уровни заболеваемости в Казахстане имеют такие виды зооантропоноза, как эхинококкоз и описторхоз. Эхинококкозы встречаются повсеместно, а распространение альвеококкоза, как установлено по данным заболеваемости, ограничено, в основном это Алматинская, Акмолинская, Западно-Казахстанская и Восточно-Казахстанская области. Ежегодно среди населения республики регистрируется более 530 случаев эхинококкоза. В большей степени эхинококкоз регистрируется среди сельских жителей — более 60 %. За последние 20 лет показатель заболеваемости вырос в 4,5 раза. И если в 90-е годы заболеваемость была актуальна в основном для южного региона, то сегодня практически все области Казахстана являются эндемичными по эхинококкозу. Южные регионы относятся к зоне с наиболее высоким уровнем заболеваемости (69 % из общего числа регистрируемых случаев). Проведенный анализ показал, что наибольшее число поражений эхинококкозом встречается среди детей, учащихся в общеобразовательных школах (88 %).

Другая актуальная проблема для Казахстана — описторхоз. Основным источником заражения человека и животных описторхозом является рыба семейства карповых. Средний показатель заболеваемости составляет 7,8 на 100 тыс. населения. Наибольшая заболеваемость описторхозом отмечается в Павлодарской, Западно-Казахстанской областях, а также в Астане. Трудности лабораторной диагностики приводят к тому, что больные безуспешно лечатся у разных специалистов. В ходе анализа в 2014 г. было показано, что более чем в 73 % случаев заболеваемости причиной становилось пренебрежение населением правилами термической обработки рыбы, более чем в 11 % — несоблюдение правил посола и вяления рыбы, более чем в 4 % — несоблюдение технологии копчения и пр.

Сегодня в Казахстане есть природные и социальные условия для существования очагов трихинеллеза — возрастающее среди казахстанцев увлечение охотой и потребление в пищу дичи, мяса медведей и кабанов. Природные очаги трихинеллеза — в основном в Восточном, Юго-Восточном, Центральном и Северном регионах. До 2007 г. в Казахстане регистрировались крупные вспышки заболеваемости трихинеллезом в основном среди молодежи до 20 лет по причине употребления в пищу мяса безнадзорных собак. В последние годы регистрируются единичные случаи.

Для эффективной профилактики опасных для человека болезней животных в первую очередь необходимо санитарное просвещение населения через средства массовой информации. Немаловажным является и материальное обеспечение ветеринарных лабораторий для проведения паразитологических исследований.

Существуют следующие обоснования необходимости вакцинации: прежде всего, это эпидемиологические показатели — уровень заболеваемости, распространенности инфекции и социальная значимость инфекции, ее последствия, инвалидизация, снижение качества жизни и экономическая значимость. Сегодня фармакоэкономические исследования на тему экономической рентабельности вакцинации широко проводятся во всех областях медицины, однако на первом месте все же должны стоять эпидемиологические и социальные вопросы, и они должны определяться на основе принципов доказательной медицины. Важным моментом является наличие и доступность вакцинопрофилактики. Успех программы вакцинации определяется прежде всего правильностью выбора вакцины и тактикой вакцинопрофилактики, далее — насколько эта тактика будет внедрена в реальную жизнь, последовательность проведения кампаний и четкое соблюдение схемы вакцинации.

Критерии выбора вакцины: доказанная эффективность, доказанная, документированная безопасность вакцины, которая должна определяться в серьезных рандомизированных клинических исследованиях. О долгосрочных результатах вакцинации можно судить только после проведения постмаркетинговых исследований. Все рандомизированные клинические исследования позволяют лишь частично охарактеризовать безопасность той или иной вакцины. Вакцину нужно выбирать не с точки зрения цены, а сточки зрения эффективности. Все эти моменты должны определяться на основе доказательной медицины.

Критерии оценки эффективности иммунизации: удельный вес детей определенного возраста, получивших прививку; привитость — удельный вес детей определенного возраста, получивших законченную вакцинацию, и своевременность вакцинации — удельный вес детей, получивших соответствующую прививку по достижении ими декретированного возраста. Эпидемиологические исследования дают более точную информацию. Известно, что не всегда показатели эффективности самой вакцины совпадают с показателями эффективности вакцинации как программы.

Иммунологический мониторинг ставит перед собой задачу отслеживать популяцию возбудителей, позволяет оценить состояние популяционного и коллективного иммунитета, выявить вялотекущий эпидемиологический процесс, группу, территорию, время риска, причины возникновения групповых заболеваний. Сегодня перед специалистами стоят задачи: разработать критерии оценки эффективности вакцинации; мониторинг распространенности серотипов пневмококка и динамики распространения на фоне вакцинации; мониторинг ситуации по гнойным менингитам; планируется проведение пилотного исследования по типу случай/контроль. Необходимо проведение исследования носительства в организованных и неорганизованных детских коллективах по единому протоколу — насколько вакцинация будет влиять на уровень носительства, необходимо проведение мониторинга переносимости вакцинации и оценки ее экономической рентабельности.

Анваров Жахонгир Абралович, ассистент кафедры инфекционных болезней Ташкентской медицинской академии, поделился опытом диагностики и лечения фасциолеза на примере случая из практики.

Фасциолез — биогельминтоз, характеризующийся хроническим течением с преимущественным поражением печени и желчевыводящих путей. Возбудителями фасциолеза являются два вида трематод — Fasciola hepatica и Fasciola gigantica. Фасциолез, вызванный Fasciola hepatica, встречается в тех регионах Европы, Среднего Востока, Средней Азии, Южной Америки и Австралии, где развито животноводство. Самая большая вспышка произошла в Иране в 1989 г., когда заболели свыше 10 тыс. человек. Основным источником заражения служат инвазированные травоядные сельскохозяйственные животные, главным образом крупный рогатый скот. Человек заражается случайно при употреблении в пищу дикорастущих растений, произрастающих в стоячих или медленно текущих водоемах, где могут обитать инвазированные моллюски. Можно заразиться при употреблении воды из загрязненных адолескариями водоемов или купании в них, при употреблении огородных овощей, для полива которых использовалась вода из таких источников.

F. hepatica паразитирует в желчных ходах печени многих травоядных животных и изредка у человека. Попав в кишечник, адолескарии эксцистируются и личинки попадают в печень двумя путями: 1-й путь — личинки проникают через стенку кишечника, мигрируют в брюшную полость, а затем через капсулу и паренхиму печени — в желчные протоки. 2-й путь — гематогенный, через кишечные вены в воротную вену, а затем в желчные протоки печени. Продвигаясь по печеночной ткани, фасциолы повреждают капилляры, паренхиму, желчные протоки. От момента попадания адолескариев в организм хозяина до развития половозрелой стадии проходит 3–4 месяца. Срок жизни фасциол в организме человека составляет 5 лет и более.

Инкубационный период продолжается 1–8 недель. Различают острый и хронический периоды заболевания. Симптомами острой стадии являются слабость, недомогание, головная боль, лихорадка, тошнота, рвота; размеры печени увеличиваются, аппетит снижается. Симптомами хронической стадии являются увеличение размера печени, боли в правом подреберье, появление желтухи, повышение активности трансаминаз. При длительном течении болезни появляются расстройства стула, диспротеинемия, макроцитарная анемия и нарушение питания.

Специалисты столкнулись со следующим клиническим случаем: больная М., 2008 г. р., проживает в Фергансканской области. 21.08.2014 поступила во II хирургическое отделение НИИ педиатрии. Диагноз при поступлении: киста холедоха. Жалобы при поступлении: похудание, боли в эпигастральной области и правом подреберье, периодическая желтуха, снижение аппетита, утомляемость. Из анамнеза: со слов матери, болеет в течение 3 лет, заболевание началось с появления желтухи, болей в области печени, повышения температуры. С 17.08.2012 по 30.08.2012 больная лечилась в детской инфекционной больнице с диагнозом острый вирусный гепатит, но во время обследования специфические маркеры ВГ — анти-HAV IgM, HBsAg, анти-HCV — обнаружены не были. 28.09.2012 больной была проведена МРТ брюшной полости. Вывод: гепатомегалия, новообразование общего печеночного и общего желчного протоков, признаки билиарной гипертензии, признаки хронического холецистита. Рекомендация — консультация онколога. С 02.10.2012 по 08.10.2012 больная лечилась в областной онкологической больнице.

Заключение компьютерной томографии брюшной полости: патологическое образование в проекции головки поджелудочной железы, обтурация желчевыводящих путях, билиарная гипертензия.

Анализ крови на онкомаркеры: антиген опухолевой ЖКТ (СА 19-9) — 35,69 (N до 34 Е/МЛ); альфа-фетопротеин (AFP) печень — 1,24 (N до 7 НГ/МЛ).

08.10.2012 больная была направлена в РОНЦ. Несколько месяцев родители ребенка лечили травами местного лекаря. 18.12.2013 ребенок был обследован в частном медицинском центре. ОАК: RBC — 3,6; Hb — 70 г/л; WBC — 5,9; эозинофилы — 10 %, ESR — 6 мм/ч; альфа-фетопротеин (AFP) — 0,03 (N до 7 нг/мл); раково-эмбриональный антиген — 0,4 (N 0–5 нг); HBsAg и HCV ab — отрицательны. 24.12.2013 была сделана мультиспектральная КТ (МСКТ) брюшной полости. Заключение: МСКТ-признаки соответствуют II типу (врожденный дивертикул) и IVа-типу кист желчных протоков (экстра- и интрагепатические). Рекомендовано: консультация абдоминального хирурга. 09.06.2014 больная была госпитализирована в областную многопрофильную детскую больницу. Диагноз: киста желчевыводящих путей. Операция не была проведена в связи с тяжелой формой анемии. 21.08.2014 обратились в НИИ педиатрии. ОАК: RBC — 3,6; Hb — 92 г/л; WBC — 4,6; эозин — 22 %, тромбоциты — 277, ESR — 3 мм/ч. Биохимия крови: общий билирубин — 17,1 ммоль/л; АЛТ 15 u/l, АСТ 19,8 u/l, общ. белок 52,3 г/л. МРТ: признаки множественных кистовидных расширений внутри и внепеченочных протоков. Была произведена операция по поводу удаления кист желчных протоков и холедоха. Во время вскрытия желчных протоков были обнаружены паразиты листовидной формы в количестве 38 особей. Материал направили в лабораторию паразитологии НИИЭМИЗ. Мать ребенка заболевание ни с чем не связывает, контакт с инфекционными больными отрицает; проживают в частном доме, в семье все здоровы, поливают огород из общего канала, периодически употребляют зелень, овощи, фрукты (иногда немытые). Ребенок личную гигиену соблюдает частично. В последние 3–6 мес. за границу не выезжали.

Лечение. Противопаразитарная терапия — празиквантел в суточной дозе 75 мг/кг в три приема после еды в течение одного дня. Триклабендазол 10 мг/кг однократно, в тяжелых случаях 20 мг/кг в два приема с перерывом в 12 часов. После лечения проведена трехкратная копроскопия — яйца гельминтов и цисты простейших обнаружены не были. Состояние ребенка улучшилось, исчезли боли, нормализовался аппетит. IgE — до лечения 1969,3 МЕ/л, после лечения 313,6 МЕ/л.

Данный клинический случай демонстрирует важность настороженности врачей общей практики, а также узких специалистов (хирургов, онкологов, инфекционистов) в отношении фасциолеза в регионах, где развито скотоводство. Требуется дифференцированный подход к больным с желтухой неясной этиологии.