Алгоритм обследования пациента с инфекционными заболеваниями

Учебно-целевая задача: научить курсантов (слушателей) клини­ческому обследованию инфекционного больного, а также уметь запи­сать течение болезни в форме отчетов о курации, дневников и темпе­ратурного листа.

Учебное время: 2 часа. Место проведения занятий: лечебные от­деления клиники, 442 ОКВГ, Городская инфекционная больница им. С.П. Боткина.

Учебно-материальное обеспечение: больные с типичными проявле­ниями инфекционного заболевания.

Технические средства обучения: стетофонендоскоп, неврологи­ческий молоток, сфигмоманометр, лампа-рефлектор, шпатели.

В результате проведенного занятия курсанты должны уметь про­вести клиническое обследование больного инфекционным заболеванием, в том числе:

- собрать анамнез заболевания и эпидемиологический анамнез;

- произвести объективное клиническое обследование больного;

- систематизировать субъективные и объективные признаки бо­лезни в клинико-патогенетические синдромы, оценить их информатив­ность, определить предполагаемую нозологическую форму заболевания;

- сформулировать предварительный развернутый клинический ди­агноз инфекционного заболевания;

- обосновать план лабораторного и инструментального обследо­вания больного.

Диагностика инфекционной болезни требует клинико-эпидемиоло­гического подхода к решению этой задачи. Под этим подразумевается ранняя диагностика инфекционного заболевания, выявление конкретно­го источника болезни и выяснение возможных путей передачи.

Ранней принято называть диагностику инфекционного заболевания в начальном периоде болезни (до формирования полной клинической картины с ее типичными проявлениями).

Клиническая диагностика основывается в первую очередь на вы­явлении клинической картины болезни.

Опрос больного. Необходимо выяснить когда и как началось за­болевание - постепенно, остро или внезапно, были ли ознобы и поты и какой силы; при возможности устанавливается степень и характер температурной реакции (типы температурных кривых).

Жалобы больного. Дать подробную характеристику жалоб (локали­зация, интенсивность, динамика в течение суток или периода болезни и др.). При первичном осмотре целесообразно дать возможность боль­ному их произвольного изложения. Затем активным опросом по органам и системам необходимо выявить основные и второстепенные признаки заболевания, характеризуя их по времени, интенсивности, длитель­ности и т.д. Целесообразно в начале представить жалобы, характери­зующие заболевание, как инфекционное: головная боль, общая сла­бость, разбитость, боли в мышцах, нарушение сна. Объективным кри­терием интоксикации является повышение температуры тела, ее суточ­ные колебания, наличие ознобов, потов. В дальнейшем следует изло­жить жалобы, связанные с поражением центральной нервной системы, желудочно-кишечного тракта, системы органов дыхания, а также с по­ражением кожи и слизистых оболочек.

Подробное описание жалоб больного см. раздел 8 пункт 2 данно­го пособия.

Анамнез болезни. Этот анамнез включает подробную историю настоящего заболевания. Путем опроса необходимо выявить в хронологи­ческой последовательности развитие всех субъективных и объективных проявлений болезни, характер температурной кривой, сроки появления и исчезновения отдельных симптомов болезни. Особое внимание обра­тить на цикличность заболевания, характерную для инфекционной па­тологии.

Диагностически важно выявить первые признаки начального пери­ода болезни, под которым понимается период от начала болезни до формирования полной клинической картины с ее типичными проявления­ми.

Острое начало инфекционного заболевания характеризуется бур­ным проявлением клинических симптомов от нескольких часов до суток (грипп, менингококковый менингит и др.). О подостром начальном пе­риоде принято указывать в случаях, когда типичные синдромы болезни проявляются в течение 1 - 3 суток. Если же начало заболевания рас­тягивается от 4 до 7 и более суток, то это свидетельствует о пос­тепенном развитии. Динамика течения болезни отмечается по дням бо­лезни, а не по календарным датам. Целесообразно выделить ведущий синдром, а также уточнить лечение больного, проводившееся до гос­питализации.

Анамнез жизни. Помимо общих данных, необходимо уточнить пере­несенные инфекционные болезни, наличие сопутствующих заболеваний, прививки и их переносимость. Аллергологический анамнез - особенно переносимость антибиотиков и химиопрепаратов.

Эпидемиологический анамнез (ЭА) является специфической частью ИБ инфекционного больного. Он позволяет получить существенную до­полнительную информацию для диагностики инфекционного заболевания, основываясь на клинико-эпидемиологических данных.

Целью ЭА является установление вероятных источников инфекции, путей ее передачи, механизмов заражения и факторов им способствую­щих. Эпидемиологический анамнез должен быть всегда конкретизиро­ван, исходя из предполагаемого заболевания у пациента. Необходимо учитывать длительность инкубационного периода, возможность латент­но протекающей болезни, хроническое или рецидивирующее течение не­которых инфекций. Кроме того ЭА включает сведения о санитарно-эпи­демиологическом состоянии части, района размещения, заболеваемости местного населения, пребывание в эндемичной местности по тому или иному инфекционному заболеванию (малярия, боррелиоз, клещевой энцефалит, туляремия).

Данные объективного исследования. Объективное исследование инфекционного больного проводится по общепринятой в терапевтичес­кой клинике методике по следующей схеме:

общее состояние больного,

выраженность интоксикации и лихорадки,

кожные покровы и слизистые оболочки,

лимфатические узлы, опорно-двигательный аппарат,

органы пищеварения, печень и селезенка,

нервная система и железы внутренней секреции.

Эта схема помогает не пропустить чего-либо как при обследова­нии больного, так и при изложении полученных данных в истории бо­лезни.

Осмотр завершается предварительным клиническим диагнозом бо­лезни, который в себя включает:

- нозологическую форму инфекционного заболевания;

- клиническую форму болезни;

- степень тяжести заболевания;

Осложнения основного заболевания, сопутствующие заболевания. Осложнениями основного заболевания являются такие патологические процессы, синдромы, нозологические формы, которые с ним связаны патогенетически и усугубляют его клиническое течение.

К сопутствующим относят заболевания, которые этиологически и патогенетически не связаны с основным заболеванием. Некоторые из них являются факторами риска тяжелого, неблагоприятного течения основного заболевания или возможного развития критических состоя­ния.

Предварительный клинический диагноз болезни ставится после детального анализа всех объективных данных, полученных в результа­те клинического обследования инфекционного больного, а также сис­тематизации и обобщения клинико-патогенетических синдромов, выяв­ленных у больного.

План обследования

План обследования больного, составленный лечащим врачом в со­ответствии с диагнозом заболевания, должен отличаться конкрет­ностью, выбором наиболее информативных методов в нужной последова­тельности.

1. Общеклинические исследования, которые проводятся всем ста­ционарным больным:

- общеклинические анализы крови и мочи;

- исследования испражнений на яйца глистов и простейшие;

- рентгенография органов грудной клетки (флюорограмма).

2. Обязательные исследования на ВИЧ-инфекцию и на сифилис по эпидемиологическим и клиническим показателям.

3. Исследования для подтверждения предварительного диагноза:

- аллергологические и др.

4. Исследования для исключения синдромосходных инфекционных заболеваний. Они включают соответствующие (см.выше) микробиологи­ческие и др.методы.

Бактериологические исследования включают посевы крови, исп­ражнений, отделяемого с небных миндалин, мокроты и др. Их необхо­димо начинать до назначения этиотропных средств лечения. Серологи­ческие исследования должны проводиться в парных сыворотках (при поступлении и через 7 - 10 дней).

5. Специальные инструментальные, биохимические, рентгенологи­ческие и другие методы исследования по соответствующим клиническим показаниям.

План лечения

При определении тактики лечения инфекционного больного необ­ходимо в каждом конкретном случае определить главное звено патоге­неза, воздействие на которое будет решающим. В плане лечения необ­ходимо отразить следующие мероприятия:

- особенности ухода и режим больного;

В период реконвалесценции назначаются средства, способствую­щие восстановлению нарушенных функций и систем (реабилитационная терапия).

Все назначения должны быть обоснованы. В плане лечения необ­ходимо обязательно учитывать неотложные мероприятия.

Подробное описание методики обследования инфекционных больных см. в разделе 8 настоящего пособия.

Учебная литература

1. Иванов К.С., Казанцев А.П. Инфекционные болезни / Учеб­ник. - ВМедА им. С.М. Кирова, Л.,1989.-С.5-51.

2. Санитарно-противоэпидемический режим в инфекционных госпи­талях (отделениях)./ Инструкция. - ГВМУ, М.,Воениздат,1987.- С.3-13.

3. Лобзин Ю.В., Зубик Т.М., Финогеев Ю.П. Методика ведения клинической истории болезни инфекционных больных / Учебное посо­бие. - СПб., 1996.

4. Иванов К.С., Казанцев А.П. Методика обследования инфекци­онных больных и основные принципы диагностики инфекционных болез­ней: Учебное пособие для слушателей 1 и 6 факультетов. - СПб., ВМе­дА, 1994.

ПЛАН-СХЕМА

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

[youtube.player]

Инфекционные болезни — это заболевания, вызванные проникновением в организм бактерий, грибков или вирусов. Самая важная часть диагностики инфекций — это определение возбудителя и его концентрации. Для этих целей используются разнообразные лабораторные методы, которые позволяют выяснить, чем именно и как давно атакован организм, а в некоторых случаях — спрогнозировать эффективность лечения тем или иным препаратом.

Особенности диагностики инфекционных заболеваний

В клинической практике данный тип заболеваний встречается очень часто. Именно они, по данным Всемирной организации здравоохранения, становятся причиной 26% всех смертей. В список самых распространенных инфекционных заболеваний входят инфекционная пневмония и другие воспалительные заболевания дыхательных путей, гепатит, ВИЧ, туберкулез, малярия, воспаления органов половой системы и мочевыводящих путей, гистоплазмоз, ротавирусные инфекционные заболевания, ветряная оспа, герпес, вирус папилломы человека и еще несколько десятков болезней. Хотя бы раз в жизни каждый из нас сталкивается с инфекционными заболеваниями и необходимостью быстрой постановки диагноза.

Все инфекционные болезни делятся на пять типов — прионные, вирусные, бактериальные, протозойные и грибковые поражения. Далее будут рассмотрены последние четыре типа как наиболее распространенные. Разные возбудители иногда могут вызывать одно и то же заболевание. В частности, пневмония может быть результатом как вирусной, так и бактериальной инфекции. Лечение зависит не от проявлений, а от возбудителя болезни. Противовирусные препараты бесполезны в борьбе с бактериями и грибками, антибиотики не действуют на вирусы. Поэтому основная задача лабораторной диагностики инфекционных заболеваний — выявление типа возбудителя.

Способы лабораторной диагностики инфекционных болезней можно разделить на два типа: неспецифические и специфические методы.

К неспецифическим относятся общий анализ крови и исследование соотношения ее белковых фракций, печеночные пробы, общий анализ мочи и кала. Эти методы не дают информации о виде возбудителя, но позволяют узнать, в какой мере болезнь затронула органы и системы организма, что именно в их работе нарушено и насколько далеко зашел процесс.

Специфические — вирусологический и бактериологический методы, микроскопическое исследование возбудителей, анализы на антигены и антитела — направлены непосредственно на обнаружение возбудителя.

Современная медицина располагает множеством методов выделения возбудителей бактериальной инфекции:

Бактериоскопический . Исследуется окрашенный специальным образом мазок.

Бактериологический . Биоматериал высеивается в питательную среду, и через некоторое время специалист исследует колонию бактерий, выросшую в ней.

Биологический . Направлен на определение патогенности микроорганизмов.

Серологический . Выявляет антитела и антигены в сыворотке крови — особые вещества, которые вырабатываются организмом при контакте с возбудителем определенной болезни.

Чаще всего для исследований используют кровь или сыворотку крови, реже — слюну, мочу, кал, клетки эпителия (мазок и соскоб) и другой биоматериал.

В лабораторной диагностике вирусных заболеваний используются:

Вирусологическое исследование . Световая и электронная микроскопия дает возможность выявить наличие вирусных включений и сами вирусы и идентифицировать их.

Серологическое исследование для обнаружения антител и антигенов. Этот метод дает возможность быстро выявить агрессора, как и в случае с бактериальными инфекциями. Для диагностики используются разнообразные способы исследования материала — реакции гемадсорбции, гемагглютинации или метод непрямой иммунофлюоресценции. Имунноблоттинг, в частности, позволяет выявлять антитела сразу к нескольким инфекциям и считается современным и точным диагностическим методом.

Молекулярно-генетические методы . Последнее слово в лабораторной диагностике. Позволяют обнаружить вирус даже тогда, когда его концентрация ничтожно мала — то есть на самых ранних стадиях. Самым известным из этих методов является ПЦР, при которой фрагмент вируса многократно копируется до тех пор, пока специалист не получит достаточно материала для определения типа вируса и его изначальной концентрации.

Для выявления вирусов обычно требуется сделать анализ крови.

Так называют инфекции, вызванные простейшими паразитами, например, амебами. Малярия, амёбиаз, токсоплазмоз, лямблиоз, трихомониаз, сонная болезнь — вот неполный список самых распространенных протозойных инфекций. Лабораторная диагностика таких заболеваний включает в себя следующие методы:

Микроскопический . Простейшие паразиты выявляются путем исследования под микроскопом окрашенных образцов биоматериала. Самый простой и надежный метод для многих возбудителей.

Культуральный . Посев биоматериала в питательную следу для дальнейшего исследования размножившихся простейших. У этого метода есть существенный недостаток: результатов нужно ждать долго, сам процесс может занять не менее 5-6-ти дней.

Серологический . Используют редко ввиду малой информативности.

Аллергический . Также не является распространенным. Кожные аллергопробы делают для того, чтобы подтвердить лейшманиоз и токсоплазмоз. Это вспомогательный диагностический метод.

В качестве биоматериала для исследований в основном используется кровь, иногда — – кал или моча.

Микроскопическое исследование . Препарат окрашивается и рассматривается под мощным микроскопом. Посредством иммунофлюоресцентной микроскопии исследуется проба, помеченная флюоресцеинами — специальным красителем. Наиболее быстрый способ выявления грибка по сравнению с другими методами.

Культуральный . Происходит посев пробы на питательную среду и дальнейшее исследование полученной в результате колонии грибков.

Серологический . Используется для выявления грибковых поражений, однако для микозов он считается не особенно точным.

Гибридизация нуклеиновых кислот . Самый современный способ выявления грибковых инфекций, его применяют для идентификации основных возбудителей системных микозов. Из культуры извлекается РНК и вносится особым способом помеченная молекула ДНК. Если в пробе наличествует один из основных патогенных грибков, ДНК объединится с его РНК, создав легко различимую структуру. Несомненным преимуществом метода является возможность определить инфекцию на самых ранних стадиях.

Биоматериалом для исследований являются клетки кожи, волос и ногтей, клетки слизистых оболочек (мазок или соскоб), мокрота, моча, секрет простаты, сперма, грудное молоко.

Современные методики диагностики инфекций позволяет выявить их на начальном этапе, Чем раньше болезнь будет обнаружена, тем проще ее вылечить. Поэтому сдавать анализы на инфекции желательно регулярно, даже если вы ни на что не жалуетесь и не замечаете никаких перемен в самочувствии.

Пе­ред сда­чей био­ма­те­ри­а­ла для ис­сле­до­ва­ний иног­да тре­бу­ет­ся опре­де­лен­ная под­го­тов­ка. Так, кровь обыч­но сда­ют с ут­ра, на­то­щак, а пе­ред за­бо­ром маз­ка не ре­ко­мен­ду­ет­ся при­ни­мать душ. Эти тре­бо­ва­ния очень важ­ны: они обес­пе­чи­ва­ют точ­ность ре­зуль­та­та, по­это­му узнай­те у вра­ча за­ра­нее о под­го­то­ви­тель­ных ме­рах и точ­но сле­дуй­те всем его ре­ко­мен­да­ци­ям.

[youtube.player]

Раннее выявление инфекционных больных имеет важное значение для своевременного начала лечения пациентов и проведения противоэпидемических мероприятий в очаге инфекции.

Выявление инфекционных больных может быть активным и пассивным. Активное выявление осуществляется медицинскими работниками при проведении подворных обходов, профилактических осмотров и обследовании контактных лиц в очаге инфекционных болезней. При пассивном выявлении пациент за медицинской помощью обращается сам или по инициативе родственников.

В анамнезе заболевания выясняется динамика болезни от появления первых симптомов до исчезновения их. Уточняется начало заболевания, особенно при наличии лихорадочного синдрома, - острое при гриппе, менингите, сыпном тифе; постепенное при брюшном тифе, бруцеллезе. Выясняется цикличность течения болезни, выраженность общеинфекционного синдрома и органных поражений.

При выяснении эпидемиологического анамнеза, обращается внимание на наличие контакта пациента с больными со схожей клинической картиной с целью установления источника заражения, а также с больными высоко контагиозными заболеваниями (корь, ветряная оспа) с целью предупреждения занесения внутрибольничных инфекций.

В анамнезе жизни важно уточнить перенесенные ранее инфекционные заболевания, особенно с прочным постинфекционным иммунитетом (корь, ветряная оспа, которые повторно не встречаются), а также сделанные профилактические прививки, в частности против дифтерии (при наличии у пациента пленчатой ангины) или полиомиелита (при наличии парезов и параличей).

При наличии у больного кожных высыпаний в аллергологическом анамнезе выясняются аллергические проявления в прошлом на пищевые продукты и лекарственные препараты, перенесенные в прошлом аллергические заболевания.

После выяснения анамнестических данных приступают к объективному обследованию больного с целью выявления ведущих клинических синдромов: наличие лихорадки (гипертермии), кожных высыпаний (экзантема), увеличения лимфатических узлов (полиаденопатия), печени и селезенки (гепатоспленомегалия), менингеального синдрома и др.

В начале объективного обследования необходимо оценить тяжесть заболевания с учетом общеинфекционного синдрома и органных поражений.

Наиболее частым проявлением инфекционных заболеваний является лихорадка. Важно определить не только высоту ее, но и характер колебаний в течение суток. По степени повышения температуры тела различают субфебрильную температуру (37-38 о С); умеренно высокую, или фебрильную (38-39 о С); высокую, или пиретическую (39-41 о С) и сверхвысокую, или гиперпиретическую (выше 41 о С).

По характеру колебаний температуры в течение суток различают следующие типы температурных кривых:

-постоянная лихорадка по высоте может быть умеренно высокой или высокой с пределами колебаний в течение суток около 1 о С (брюшной тиф, сыпной тиф, чума);

-послабляющая (ремиттирующая ) лихорадка, характеризуется суточными колебаниями температуры выше 1 о С (2-2,5 о С) и встречается при гнойных заболеваниях, паратифах А и В, Ку-лихорадке;

-гектическая, или истощающая, лихорадка проявляется большими суточными размахами в 3-5 о С со снижением температуры тела до нормальной и субнормальной (сепсис, тяжелые формы туберкулеза);

-перемежающаяся, или интермиттирующая, лихорадка – чередование лихорадочных приступов и периодов нормальной температуры (малярия);

-волнообразная (ундулирующая) лихорадка проявляется постепенным нарастанием температуры изо дня в день до высоких цифр с последующим снижением ее с повторным формированием отдельных волн (бруцеллез);

-неправильная (атипическая) лихорадка проявляется незакономерными суточными колебаниями (менингит, сибирская язва);

-извращенная (инвертированная) лихорадка характеризуется более высокой утренней температурой по сравнению с вечерней (туберкулез).

При осмотре кожи обращается внимание на ее температуру (горячая, холодная), тургор, окраску, наличие сыпи. Сыпь на коже (экзантема) может быть различной по величине, форме, интенсивности, локализации, динамике элементов.

Различают экзантему первичную (розеола, пятно, эритема, петехия, папула, везикула, пустула, волдырь) и вторичную (чешуйка, пигментация, язва, корка, рубец).

Розеола – пятнышко бледно-розового цвета, не выступающее над уровнем кожи, диаметром 1-5 мм, исчезающее при растяжении кожи, а затем появляющееся вновь. Розеола может быть округлой (брюшной тиф) или овальной (сыпной тиф) формы, с четкими или нечеткими (размытыми) краями. Множественные розеолы около 1 мм в диаметре определяются как точечная сыпь (скарлатина).

Пятно имеет такую же окраску, как и розеола, но больший диаметр (5-20 мм), не выступает над уровнем кожи. В зависимости от размеров элементов различают мелкопятнистую (5-10 мм) и крупнопятнистую (более 10 мм) сыпь. Эта сыпь характерна для кори, краснухи, клещевых риккетсиозов.

Эритема – обширные участки гиперемированной кожи, образовавшиеся при слиянии крупных пятен (на лице при кори).

Геморрагия – кровоизлияние в кожу. Они бывают в виде точек (петехии) или пятен различной величины и формы, не исчезающие при растяжении кожи. В зависимости от времени от момента появления элемента цвет его может быть красным, синевато-красным, фиолетовым, зеленым, желтым (менингококцемия).

Папула – узелок, слегка возвышающийся над кожей, диаметром от 2 до 10 мм. При сочетании папулы с розеолой образуется розеолезно-папулезная сыпь (тифопаратифозные заболевания) или с пятном – пятнисто-папулезная сыпь (клещевые риккетсиозы, корь). Разрешается папула без образования рубца.

Везикула – пузырек с прозрачным (серозным) содержимым, диаметром от 1 до 5 мм (ветряная оспа). При вскрытии его образуется эрозия, при подсыхании – корочка.

Пузырь (булла) – образование, аналогичное везикуле, но диаметр его от 5 до 10-15 см (полиморфная экссудативная эритема).

Пустула – пузырек с гнойным содержимым. При обратном развитии образуется гнойная корочка и рубчик (ветряная и натуральная оспа).

Волдырь (уртикарная сыпь) – экссудативный неполостной элемент, возвышающийся над уровнем кожи, овальной или округлой формы, бледно-розового или светло-красного цвета, диаметром от нескольких миллиметров до 10-20 см. Волдырь держится от нескольких минут до нескольких часов и исчезает бесследно. Уртикарная сыпь характерна для аллергических заболеваний (сывороточная болезнь).

Вторичные элементы большого диагностического значения при инфекционной патологии не имеют, и мы не останавливаемся на их характеристике.

Энантема – это элементы высыпаний на слизистых оболочках и имеют значение в диагностике кори (пятна Филатова-Коплина), герпетической инфекции.

При исследовании лимфатических узлов пальпаторно обращают внимание на их величину, болезненность, подвижность, спаянность с кожей и подлежащими тканями. Так, генерализованная лимфаденопатия (полилимфаденит) характерна для ВИЧ-инфекции, инфекционного мононуклеоза. Регионарный лимфаденит выражен при ангине, чуме, туляремии.

Далее проводится объективное обследование пациента по органам и системам: костно-мышечная система, органы дыхания и кровообращения, пищеварительная и мочеполовая системы, нервно-психическая сфера, органы чувств. Схема объективного обследования инфекционного больного проводится согласно правилам, принятым в терапии, иногда с некоторыми особенностями. Так, обследование инфекционного больного с резко выраженным общеинфекционным синдромом начинается с выяснения состояния сердечно-сосудистой системы, а не органов дыхания, чтобы избежать ортостатического коллапса.

Оценивая полученные объективные данные в постановке предварительного диагноза необходимо определить ведущий клинический синдром – общеинфекционный (лихорадка, интоксикация), лимфаденопатии (увеличение регионарных и других лимфатических узлов), синдром ангины, гепатолиенальный (увеличение печени и селезенки), диареи (гастрит, энтерит, колит), менингеальный (наличие менингеальных симптомов на фоне лихорадки и интоксикации) и др.

После изучения анамнестических данных, результатов объективного обследования формируется предварительный диагноз, который следует подтвердить лабораторными и инструментальными методами.

Лабораторные методы исследования подразделяются на общеклинические, биохимические, специфические (прямого обнаружения возбудителя и косвенного доказательства наличия возбудителя в организме).

Общеклинические методы – это исследование общего анализа крови, спинномозговой жидкости, мочи, кала. Так, при бактериальных инфекциях чаще всего в крови выявляется нейтрофильный лейкоцитоз, повышенная СОЭ; при вирусных – лейкопения с относительным лимфацитозом, нормальная СОЭ. Обнаружение плазмодиев малярии в эритроцитах верифицирует диагноз малярии. Величина и характер цитоза ликвора (нейтрофильный или лимфоцитарный) помогает предположить бактериальную или вирусную природу менингита (гнойный или серозный). Микроскопическое исследование кала имеет основное значение в диагностике гельминтов, протозойных колитов.

Биохимические методы исследования дают возможность выявить обменные сдвиги в организме больного (особенно при вирусных гепатитах) – активность трансфераз, уровень билирубина, белка и белковых фракций сыворотки крови и др.

Основное значение в лабораторной диагностике инфекционных болезней имеют специфические методы исследования, включающие в себя две группы исследования:

1. Методы прямого обнаружения возбудителя в материале, взятом от больного (бактериоскопический, бактериологический, вирусологический, паразитоскопический).

2. Методы косвенного подтверждения присутствия возбудителя в организме больного (серологический и аллергологический).

Материалом для специфического исследования является кровь, ликвор, слизь из зева и носа, рвотные массы, промывные воды желудка, кал, моча, пунктаты и биоптаты различных органов. Ценность результатов лабораторных исследований зависит от соблюдения правил забора, хранения и доставки в лабораторию материала, забранного от больного. Бактериоскопически в крови можно обнаружить менингококки, лептоспиры, в ликворе – менингококки, в отделяемом из язв на коже – возбудителей чумы и сибирской язвы, в кале – холерные вибрионы. Микроскопия широко используется для диагностики паразитарных болезней (малярия, токсоплазмоз, лейшманиоз).

При посеве материала на питательные среды (бактериологический метод) выделяется чистая культура возбудителя с определением его чувствительности к антибиотикам (брюшной тиф, дизентерия, холера, сальмонеллез). Забор материала при этом методе следует производить в ранние сроки заболевания и до назначения этиотропного лечения.

Биологический метод (заражение лабораторных животных исследуемым материалом) используется в диагностике чумы, туляремии, ботулизма и др.

Одним из дополнительных методов диагностики является аллергологический, позволяющий выявить специфическую сенсибилизацию организма путем постановки кожных проб с аллергенами (бруцеллин, токсоплазмин, дизентерин, туберкулин). Аллерген вводится внутрикожно во внутреннюю поверхность средней трети предплечья. Реакция оценивается через 24-48 часов и считается положительной, если на месте инъекции образуется папула, в диаметре превышающая 1 см.

В качестве инструментальных методов диагностики инфекционных болезней используются эндоскопические (гастрофиброскопия, колоноскопия, ректороманоскопия), ультразвуковое исследование (УЗИ) различных органов, рентгенологические и радиоизотопные методы, ядерно-магнитно-резонансная томография (ЯМРТ), пункционная биопсия, диагностическая лапароскопия и др.

Следует подчеркнуть, что диагноз инфекционного заболевания ставится в первую очередь на основе клинико-эпидемиологических данных, а параклинические данные (лабораторные и инструментальные) имеют вспомогательное значение.

Контрольные вопросы

1. Какие имеются особенности выяснения анамнестических данных у инфекционных больных?

2. Перечислите типы температурных кривых.

3. Какие бывают виды экзантем?

4. Что относится к общеклиническим и биохимическим методам исследования?

5. Что включают в специфические методы исследования?

6. Какой биологический материал забирается от пациента при кишечных и респираторных инфекциях?

7. Виды серологических методов исследования.

8. При каких заболеваниях ставятся внутрикожные пробы с аллергенами?

9. Назовите инструментальные методы исследования, применяемые в инфектологии.

|	следующая лекция ==>
Основы учения об иммунитете	|	Инфекционными больными

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

[youtube.player]

УТВЕРЖДАЮ
Министр здравоохранения Российской Федерации
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека
М.А. Мурашко
А.Ю. Попова

Временные методические рекомендации
ПРОФИЛАКТИКА, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ (2019-nCoV)
Версия 1 (29.01.2020)

Введение
1. Этиология и патогенез…. . 2
2. Эпидемиологическая характеристика…. 4
3. Диагностика коронавирусной инфекции . 6
3.1. Алгоритм обследования пациента с подозрением на новую
коронавирусную инфекцию, вызванную 2019-nCoV…. 6
3.2. Клинические особенности коронавирусной инфекции . 9
3.3. Лабораторная диагностика коронавирусной инфекции . 10
4. Лечение коронавирусной инфекции . 12
4.1. Этиотропная терапия…. 12
4.2. Патогенетическая терапия…. 14
4.3. Симптоматическая терапия . 17
4.4. Особенности клинических проявлений и лечения заболевания у
детей…. 17
4.4.1. Особенности клинических проявлений…. 17
4.4.2. Особенности лечения…. 20
4.5. Терапия неотложных состояний при коронавирусной инфекции…. 24
4.5.1. Интенсивная терапия острой дыхательной недостаточности….
4.5.1.1 Проведение неинвазивной и искусственной вентиляции легких….
4.5.1.2 Проведение экстракорпоральной мембранной оксигенации….
4.5.2. Лечение пациентов с септическим шоком…. 26
5. Профилактика коронавирусной инфекции…. 27
5.1. Специфическая профилактика коронавирусной инфекции…. 27
5.2. Неспецифическая профилактика коронавирусной инфекции…. 28
5.3. Медикаментозная профилактика коронавирусной инфекции…. 30
6. Маршрутизация пациентов и особенности эвакуационных мероприятий больных или лиц с подозрением на новую коронавирусную инфекцию, вызванную 2019-nCoV…. 30
6.1. Маршрутизация пациентов и лиц с подозрением на новую коронавирусную инфекцию, вызванную 2019-nCoV…. 30
6.2. Особенности эвакуационных мероприятий больных или лиц с подозрением на новой коронавирусную инфекцию, вызванную 2019— nCoV, и общие принципы госпитализации больного, подозрительного на заболевание коронавирусной инфекцией . 34
Приложение 1-4. 44
1

ВВЕДЕНИЕ
Появление в декабре 2019 г. заболеваний, вызванных новым коронавирусом (2019-nCoV), поставило перед специалистами в области охраны здравоохранения и врачами трудные задачи, связанные с быстрой диагностикой и клиническим ведением больных c этой инфекцией. В настоящее время сведения об эпидемиологии, клинических особенностях, профилактике и лечении этого заболевания ограничены. Известно, что наиболее распространенным клиническим проявлением нового варианта коронавирусной инфекции является пневмония, у значительного числа пациентов зарегистрировано развитие острого респираторного дистресс— синдрома (ОРДС).
Рекомендации, представленные в документе, в значительной степени базируются на фактических данных, опубликованных специалистами ВОЗ, китайского и американского центра по контролю за заболеваемостью, а также Европейского Центра по контролю за заболеваемостью в материалах по лечению и профилактике этой инфекции.
Методические рекомендации предназначены для врачей лечебно— профилактических учреждений инфекционного профиля, а также врачей— реаниматологов отделений интенсивной терапии инфекционного стационара.

1. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Коронавирусы (Coronaviridae) – это большое семейство РНК— содержащих вирусов, способных инфицировать человека и некоторых животных. У людей коронавирусы могут вызвать целый ряд заболеваний – от легких форм острой респираторной инфекции до тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС). В настоящее время известно о циркуляции среди населения четырех коронавирусов (HCoV-229E, -OC43, -NL63 и —
HKU1), которые круглогодично присутствуют в структуре ОРВИ, и, как правило, вызывают поражение верхних дыхательных путей легкой и средней тяжести.
По результатам серологического и филогенетического анализа коронавирусы разделяются на три рода: Alphacoronavirus, Betacoronavirus и Gammacoronavirus. Естественными хозяевами большинства из известных в настоящее время коронавирусов являются млекопитающие.
До 2002 года коронавирусы рассматривались в качестве агентов, вызывающих нетяжелые заболевания верхних дыхательных путей (с крайне редкими летальными исходами). В конце 2002 года появился коронавирус (SARS-CoV), возбудитель атипичной пневмонии, который вызывал ТОРС у людей. Данный вирус относится к роду Betacoronavirus. Природным резервуаром SARS-CoV служат летучие мыши, промежуточные хозяева – верблюды и гималайские циветты. Всего за период эпидемии в 37 странах по миру зарегистрировано более 8000 случаев, из них 774 со смертельным исходом. С 2004 года новых случаев атипичной пневмонии, вызванной SARS-CoV, не зарегистрировано.
В 2012 году мир столкнулся с новым коронавирусом MERS (MERS— CoV), возбудителем ближневосточного респираторного синдрома, также принадлежащему к роду Betacoronavirus. Основным природным резервуаром коронавирусов MERS-CoV являются верблюды. С 2012 года зарегистрировано 2494 случая коронавирусной инфекции, вызванной вирусом MERS-CoV, из которых 858 закончились летальным исходом. Все случаи заболевания географически ассоциированы с Аравийским полуостровом (82% случаев зарегистрированы в Саудовской Аравии). В настоящий момент MERS-CoV продолжает циркулировать и вызывать новые случаи заболевания.
Новый коронавирус 2019-nCoV (временное название, присвоенное Всемирной организацией здравоохранения 12 января 2020 года) представляет собой одноцепочечный РНК-содержащий вирус, относится к семейству Coronaviridae, относится к линии Beta-CoV B. Вирус отнесен ко II группе патогенности, как и некоторые другие представители этого семейства (вирус SARS-CoV, MERS-CoV).
Коронавирус 2019-nCoV предположительно является рекомбинантным вирусом между коронавирусом летучих мышей и неизвестным по происхождению коронавирусом. Генетическая последовательность 2019— nCoV сходна с последовательностью SARS-CoV по меньшей мере на 70%.
Патогенез новой коронавирусной инфекции изучен недостаточно. Данные о длительности и напряженности иммунитета в отношении 2019— nCoV в настоящее время отсутствуют. Иммунитет при инфекциях, вызванных другими представителями семейства коронавирусов, не стойкий и возможно повторное заражение.

2. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

Пути передачи инфекции: воздушно-капельный (при кашле, чихании, разговоре), воздушно-пылевой и контактный. Факторы передачи: воздух, пищевые продукты и предметы обихода, контаминированные 2019-nCoV.
Установлена роль инфекции, вызванной2019-nCoV, как инфекции, связанной с оказанием медицинской помощи. По состоянию на 23.01.2020 в одной из больниц г. Ухань выявлено 15 подтвержденных случаев заболевания среди врачей, контактировавших с больными 2019-nCoV.
Стандартное определение случая заболевания новой коронавирусной инфекции 2019-nCoV
Подозрительный на инфекцию, вызванную 2019-nCoV, случай:
— наличие клинических проявлений острой респираторной инфекции, бронхита, пневмонии в сочетании со следующими данными эпидемиологического анамнеза:
— посещение за последние 14 дней до появления симптомов эпидемиологически неблагополучных по 2019-nCoV стран и регионов (главным образом г. Ухань, Китай);
— наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, находящимися под наблюдением по инфекции, вызванной новым коронавирусом2019-nCoV, которые в последующем заболели;
— наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, у которых лабораторно подтвержден диагноз 2019-nCoV.
Вероятный случай инфекции, вызванной 2019-nCoV:
— наличие клинических проявлений тяжелой пневмонии, ОРДС, сепсиса в сочетании с данными эпидемиологического анамнеза (см. выше).
Подтвержденный случай инфекции, вызванной 2019-nCoV:
1.Наличие клинических проявлений острой респираторной инфекции, бронхита, пневмонии в сочетании с данными эпидемиологического анамнеза (см. выше).

2. Положительные результаты лабораторных тестов на наличие РНК 2019-nCoV методом ПЦР.

3. ДИАГНОСТИКА КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

3.1. АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА С ПОДОЗРЕНИЕМ НА НОВУЮ КОРОНАВИРУСНУЮ ИНФЕКЦИЮ, ВЫЗВАННУЮ 2019-NCOV
Диагноз устанавливается на основании клинического обследования,
данных эпидемиологических анамнеза и результатов лабораторных исследований.
1. Подробная оценка всех жалоб, анамнеза заболевания,
эпидемиологического анамнеза. При сборе эпидемиологического анамнеза обращается внимание на посещение в течение 14 дней до первых симптомов, эпидемически неблагополучных по 2019-nCoV стран и регионов (в первую очередь г. Ухань, Китай), наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, подозрительными на инфицирование2019-nCoV, или лицами, у которых диагноз подтвержден лабораторно.
2. Физикальное обследование, обязательно включающее:
— оценку видимых слизистых оболочек верхних дыхательных путей,
— аускультацию и перкуссию легких,
— пальпацию лимфатических узлов,
— исследование органов брюшной полости с определением размеров печени и селезенки,
— термометрию,
с установлением степени тяжести состояния больного.
3. Лабораторная диагностика общая:

-выполнение общего (клинического) анализа крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы;
-биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин). Биохимический анализ крови не дает какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний и развитие осложнений, имеют определенное прогностическое значение, оказывают влияние на выбор лекарственных средств и/или режим их дозирования;
-исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови. Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при пневмонии;
— пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления дыхательной недостаточности и оценки выраженности гипоксемии. Пульсоксиметрия является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке и оценивать ее эффективность;
— пациентам с признаками острой дыхательной недостаточности (ОДН) (SрO2 менее 90% по данным пульсоксиметрии) рекомендуется исследование газов артериальной крови с определением PaO2, PaCO2, pH, бикарбонатов, лактата;
— пациентам с признаками ОДН рекомендуется выполнение коагулограммы с определением протромбинового времени, международного нормализованного отношения и активированного частичного тромбопластинового времени.
4. Лабораторная диагностика специфическая:

4. ЛЕЧЕНИЕ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ

[youtube.player]