Антибактериальная терапия тяжелых инфекций

В повседневной практике в стационаре клиницисту приходится сталкиваться с двумя группами инфекционных болезней. К первой из них относятся внебольничные инфекции — инфекционные процессы, возникшие вне стационара и по поводу которых пациент поступил в стационар. Ко второй группе — госпитальные (внутрибольничные, нозокомиальные) инфекции, развившиеся у пациента в стационаре.

Практически важные различия между двумя указанными группами инфекционных болезней касаются их этиологической структуры и антибиотикорезистентности возбудителей. Для внебольничных инфекций характерен ограниченный и достаточно стабильный состав наиболее вероятных возбудителей, зависящий от локализации инфекционного процесса. Спектр возбудителей госпитальных инфекций, как правило, несколько менее предсказуем. Возбудители внебольничных инфекций, в сравнении с возбудителями госпитальных, характеризуются также существенно меньшим уровнем антибиотикорезистентности. Указанные различия важны для выбора рациональной эмпирической терапии инфекций в стационаре.

В стационарах в условиях тесного контакта между отдельными пациентами, а также между больными и персоналом появляется возможность обмена штаммами микроорганизмов. Параллельно на фоне интенсивного применения антибиотиков происходит селекция антибиотикорезистентных штаммов.

В результате в лечебных учреждениях складывается микроэкологическая ситуация, характеризующаяся доминированием определенных штаммов микроорганизмов и преобладанием среди них антибиотикорезистентных штаммов. Доминирующие в лечебном учреждении штаммы называют госпитальными. Четких критериев, позволяющих признать тот или иной штамм госпитальным, не существует. Антибиотикорезистентность является важным, но необязательным признаком.

При попадании в стационар происходит неизбежный контакт пациента с госпитальными штаммами бактерий. При этом, по мере удлинения сроков пребывания в лечебном учреждении, возрастает вероятность замены собственной микрофлоры пациента госпитальной, а соответственно и развития инфекций, вызванных госпитальной микрофлорой. Точно установить срок, в течение которого происходит колонизация нестерильных локусов пациента госпитальной микрофлорой, достаточно сложно, так как это определяется многими факторами (возраст, нахождение в палатах интенсивной терапии, тяжесть сопутствующей патологии, антибиотикотерапия или применение антибиотиков с профилактической целью). Соответственно так же сложно установить временной интервал — когда возникающую инфекцию следует считать госпитальной. В большинстве случаев инфекция считается таковой при проявлении клинической симптоматики через 48 и более часов от момента госпитализации пациента.

Оценить частоту госпитальных инфекций в нашей стране сложно из-за отсутствия официальной регистрации данных заболеваний. По данным международных многоцентровых исследований, средняя частота госпитальных инфекций в лечебных учреждениях составляет 5–10% [1–3], а в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) достигает 25–49% [4–6]. В значительной части исследований, посвященных этиологии госпитальных инфекций, отражена ситуация в тех стационарах, в которых выполнялись данные работы. Поэтому их результаты могут быть экстраполированы на другие учреждения лишь с большой долей условности. Даже многоцентровые исследования не могут считаться исчерпывающими, хотя и являются наиболее репрезентативными.

Наиболее полноценно изучена структура и этиология инфекций в ОРИТ. По данным многоцентрового исследования, проведенного в один день в 1417 ОРИТ 17 стран Европы и охватившего более 10 тыс. пациентов, находившихся на лечении, у 44,8% пациентов были выявлены те или иные инфекции, причем частота ОРИТ-ассоциированных инфекций составила 20,6% [6]. Наиболее часто в ОРИТ регистрировались пневмония (46,9%), инфекции нижних дыхательных путей (17,8%) и мочевыводящих путей (ИМВП) (17,6%), ангиогенные инфекции (12%). В этиологической структуре инфекций доминировали грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae (34,4%), Staphylococcus aureus (30,1%), Pseudomonas aeruginosa (28,7%), коагулазонегативные стафилококки (КНС) (19,1%), грибы (17,1%). Многие этиологически значимые микроорганизмы характеризовались устойчивостью к традиционным антибиотикам, в частности встречаемость метициллинрезистентных стафилококков составила 60%, в 46% случаев P. aeruginosa была устойчива к гентамицину [7].

Сходные результаты, касающиеся этиологической структуры инфекций, были получены в другом исследовании [4], в ходе которого также было установлено, что большинство пациентов, находящихся в ОРИТ (72,9%), получали антибиотики с лечебной или профилактической целью. Наиболее часто назначались аминогликозиды (37,2%), карбапенемы (31,4%), гликопептиды (23,3%), цефалоспорины (18,0%). Спектр применяемых препаратов косвенно подтверждает высокий уровень антибиотикорезистентности в ОРИТ.

В рамках системы контроля за госпитальными инфекциями в США (NNIS) проводится постоянный мониторинг госпитальных инфекций и антибиотикорезистентности. В 1992–1997 гг. было выявлено превалирование в ОРИТ инфекций мочевыводящих путей (31%), пневмонии (27%), первичных ангиогенных инфекций (19%), причем 87% первичных ангиогенных инфекций были связаны с центральными венозными катетерами, 86% пневмоний — с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) и 95% мочевых инфекций — с мочевыми катетерами [5]. Ведущими возбудителями пневмонии, связанной с ИВЛ (нозокомиальная пневмония при ИВЛ — НПивл), были Enterobacteriaceae (64%), P. aeruginosa (21%), S. aureus (20%); среди возбудителей ангиогенных инфекций были КНС (36%), энтерококки (16%), S. aureus (13%), грибы (12%). При мочевых инфекциях доминировали грибы и Enterobacteriaceae.

Таким образом, в этиологической структуре наиболее частых форм госпитальных инфекций наибольшее значение имеют пять групп микроорганизмов, на долю которых приходится до 90% всех случаев заболеваний: Staphylococcus aureus; КНС, среди которых наибольшее значение имеют S. epidermidis и S. saprophyticus; энтерококки, прежде всего E. faecalis и E. faecium; Еnterobacteriaceae, среди которых доминируют E. coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus spp., Serratia spp.; группа неферментирующих бактерий, прежде всего P. aeruginosa и в меньшей степени Acinetobacter spp.

На основании первичной локализации очага инфекции можно судить о предполагаемой этиологии заболевания, что, безусловно, служит надежным ориентиром в выборе эмпирического режима антибактериальной терапии (табл. 1).

Сложности лечения госпитальных инфекций зависят от следующих факторов:

тяжести состояния больного, обусловленной основным заболеванием;
частого выделения из раны или брюшной полости двух и более микроорганизмов;
возросшей в последние годы резистентности микроорганизмов к традиционным антибактериальным препаратам, прежде всего пенициллинам, цефалоспоринам, аминогликозидам, фторхинолонам.

Кроме того, необоснованное, часто бессистемное применение антибиотиков ведет к быстрой селекции и распространению в рамках стационара устойчивых штаммов микроорганизмов.

Проведение рациональной антибактериальной терапии госпитальных инфекций невозможно без современных знаний об этиологической структуре инфекционных заболеваний и антибиотикорезистентности их возбудителей. На практике это означает необходимость выявления микробиологическими методами этиологического агента инфекции и оценки его антибиотикочувствительности. Только после этого речь может идти о выборе оптимального антибактериального препарата.

Однако в практической медицине ситуация не так проста, и даже самые современные микробиологические методики часто не в состоянии дать клиницисту быстрый ответ или даже вообще уточнить возбудителя заболевания. В этом случае на помощь приходят знания о наиболее вероятных этиологических агентах конкретных нозологических форм госпитальных инфекций (табл. 1), спектре природной активности антибиотиков и уровне приобретенной резистентности к ним в данном регионе и конкретном стационаре. Последнее представляется наиболее важным при планировании антибактериальной терапии госпитальных инфекций в стационаре, где отмечается наиболее высокий уровень приобретенной резистентности, а недостаточная оснащенность микробиологических лабораторий и низкий уровень стандартизации исследований по оценке антибиотикочувствительности не позволяют сформировать реальное представление об эпидемиологической ситуации в медицинском учреждении и разработать взвешенные рекомендации по лечению.

Из наиболее распространенных в стационарах нашей страны механизмов антибиотикорезистентности следует выделить следующие, имеющие наибольшее практическое значение.

Стафилококки, устойчивые к метициллину (оксациллину). Метициллинрезистентные стафилококки проявляют устойчивость ко всем β-лактамным антибиотикам (пенициллинам, цефалоспоринам, карбапенемам), включая ингибиторзащищенные, а также ассоциированную устойчивость ко многим другим группам препаратов, включая аминогликозиды, макролиды, линкозамиды, фторхинолоны. Эти микроорганизмы во всех случаях сохраняют чувствительность только к ванкомицину и линезолиду, бoльшая часть из них также чувствительны к рифампицину, фузидину, ко-тримоксазолу.
Энтерококки, устойчивые к ванкомицину (VRE). С высокой частотой встречаются в ОРИТ США, данные по нашей стране отсутствуют, однако сообщения о выделении VRE имеются. VRE сохраняют чувствительность к линезолиду, в некоторых случаях — к ампициллину.
Микроорганизмы семейства Enterobacteriaceae (прежде всего Klebsiella spp. и E. coli), продуцирующие β-лактамазы расширенного спектра и устойчивые к цефалоспоринам I, II, III поколений. Наиболее надежны в данном случае карбапенемы, в некоторых случаях активность сохраняют цефепим и цефоперазон/сульбактам. Среди других механизмов устойчивости энтеробактерий следует отметить гиперпродукцию некоторыми представителями (прежде всего Enterobacter spp., Serratia spp., Citrobacter freundii) хромосомных β-лактамаз класса С, которые также эффективно гидролизуют цефалоспорины III поколения и, кроме того, не чувствительны к действию ингибиторов β-лактамаз (клавулановая кислота, сульбактам, тазобактам). Против этих микроорганизмов активность сохраняют цефепим и карбапенемы.
P. aeruginosa, устойчивая ко многим антибиотикам вплоть до панрезистентных штаммов. Предсказать фенотип устойчивости P. aeruginosa в каждом конкретном случае сложно, поэтому особое значение приобретают локальные данные по антибиотикорезистентности. В последние годы увеличилась распространенность штаммов P. aeruginosa, проявляющих устойчивость к карбапенемам, цефалоспоринам. Из наиболее активных антипсевдомонадных антибиотиков следует выделить цефтазидим, цефепим, меропенем, амикацин.

Учитывая указанные сложности лечения госпитальных инфекций (тяжесть состояния пациентов, часто полимикробный характер инфекции, возможность выделения при нозокомиальных инфекциях возбудителей со множественной устойчивостью к антибактериальным средствам), необходимо сформулировать следующие принципы рационального применения антибиотиков в стационаре.

Антибактериальную терапию следует начинать неотложно при регистрации инфекции до получения результатов бактериологического исследования.
Выбор стартового эмпирического режима терапии должен осуществляться с учетом вероятного спектра возбудителей (табл. 1) и их возможной резистентности (данные локального мониторинга антибиотикорезистентности).
Первоначальная оценка эффективности терапии проводится в течение 48–72 ч после начала лечения по уменьшению выраженности лихорадки и интоксикации. Если в эти сроки не наблюдается положительного эффекта, то режим терапии следует скорректировать.
Профилактическое применение антибиотиков в послеоперационном периоде (при отсутствии клинических признаков инфекции) следует признать нерациональным и нежелательным.
Введение антибиотиков следует осуществлять в соответствии с официальными инструкциями. Основные пути введения — внутривенный, внутримышечный, пероральный. Другие способы (интраартериальный, эндолимфатический, внутрибрюшной, эндотрахеальный и др.) не имеют доказанных преимуществ по сравнению с традиционными.

Выбор антибактериального препарата может осуществляться на основании установленной этиологии заболевания и уточненной чувствительности возбудителя к антибиотикам — такую терапию определяют как этиотропную. В других ситуациях, когда возбудитель не определен, препарат назначается эмпирически. В последнем случае выбор антибиотика основывается на вероятном спектре микроорганизмов, вызывающих инфекцию определенной локализации, и знании основных тенденций антибиотикорезистентности наиболее вероятных возбудителей. Понятно, что в клинической практике до уточнения этиологии заболевания эмпирический подход используется наиболее часто.

При тяжелых инфекциях принципиально важно назначение уже на первом этапе лечения адекватного режима антибактериальной терапии, что подразумевает применение эмпирической терапии с максимально полным охватом всех потенциальных возбудителей инфекции данной локализации. Этот принцип стартовой эмпирической терапии, проводимой в полном объеме, особенно актуален при лечении таких инфекций, как НПивл, перитонит, сепсис, так как установлено, что в случае неадекватной стартовой терапии достоверно увеличивается риск летального исхода [8–10]. По нашим данным [11], в случае неадекватного выбора стартовой эмпирической терапии НПивл риск летального исхода увеличивается в 3 раза.

Адекватная эмпирическая антибактериальная терапия должна отвечать следующим требованиям.

Выбранный режим терапии охватывает всех потенциальных возбудителей инфекции.
При выборе антибактериального препарата учитывается риск селекции полирезистентных штаммов возбудителей.
Режим антибактериальной терапии не должен способствовать селекции в отделении резистентных штаммов бактерий.

Рекомендации по эмпирическому назначению антибактериальных препаратов для лечения госпитальных инфекций во всех случаях будут иметь очень условный характер, так как они не учитывают локальные данные по уровню антибиотикорезистентности в каждом конкретном медицинском учреждении. Поэтому в представленных ниже рекомендациях лишь оговаривается перечень антибиотиков, потенциально наиболее эффективных при конкретных инфекциях с учетом глобальных тенденций и состояния антибиотикорезистентности в стране, причем в связи с этим препараты перечисляются в алфавитном порядке. В лечебных программах приведенные режимы антибактериальной терапии разделены на две группы — оптимальные средства и альтернативные средства.

Под оптимальными средствами подразумеваются режимы антибактериальной терапии, применение которых, по мнению автора и с позиций доказательной медицины, позволяет с наибольшей долей вероятности достичь клинического эффекта. При этом также учитывался принцип разумной достаточности, т. е. по возможности в качестве средств выбора рекомендовались антибиотики с наиболее узким спектром антимикробной активности.

При составлении представленных рекомендаций авторы также принимали во внимание ряд документов, опубликованных в последние годы [12–15].

Антибактериальная терапия проводится до достижения стойкой положительной динамики состояния пациента и исчезновения основных симптомов инфекции. В связи с отсутствием патогномоничных признаков бактериальной инфекции абсолютные критерии прекращения антибактериальной терапии установить сложно. Обычно вопрос о прекращении антибиотикотерапии решается индивидуально, на основании комплексной оценки динамики состояния пациента. В общем виде критерии достаточности антибактериальной терапии могут быть представлены следующим образом:

Обычные сроки антибактериальной терапии госпитальных инфекций различной локализации составляют от 5 до 10 дней. Более длительная антибиотикотерапия не желательна из-за развития возможных осложнений лечения, риска селекции резистентных штаммов и развития суперинфекции. При отсутствии стойкого клинико-лабораторного ответа на адекватную антибактериальную терапию в течение 5–7 дней необходимо проведение дополнительного обследования (УЗИ, КТ и др.) для выявления осложнений или очага инфекции другой локализации.

В определенных клинических ситуациях требуются более длительные режимы антибактериальной терапии. Обычно такой подход рекомендуется для инфекций, локализующихся в органах и тканях, в которых терапевтические концентрации антибиотиков труднодостижимы и, следовательно, имеется более высокий риск персистирования возбудителей и рецидивов инфекции. Это относится прежде всего к остеомиелиту, инфекционному эндокардиту, вторичному гнойному менингиту. Кроме того, при инфекциях, вызванных S. aureus, обычно также рекомендуют более длительные курсы антибактериальной терапии — 2–3 нед.

Представленные схемы антибактериальной терапии действенны в отношении наиболее характерных и часто встречающихся в медицинской практике госпитальных инфекций. Вместе с тем некоторые сложные клинические ситуации не рассматриваются в рамках данной статьи, так как с трудом поддаются стандартизации. В таких случаях вопрос о тактике лечения следует решать совместно со специалистом по антимикробной химиотерапии или клиническим фармакологом.

С. В. Яковлев, доктор медицинских наук, профессор
ММА им. И. М. Сеченова, Москва

В последние годы в структуре инфекционных заболеваний непрерывно возрастает доля инфекций, вызываемых полирезистентными грамположительными микроорганизмами. Это прежде всего относится к стафилококкам, среди которых выделяют метициллинрезистентные штаммы,

В своем докладе доктор медицинских наук, профессор кафедры детской анестезиологии интенсивной терапии КМАПО им. П. Л. Шупика Андрей Викторович Беляев рассматривал значение грамположительной микрофлоры в практике отделений интенсивной терапии для детей. Как известно, ведущим принципом рациональной антибиотикотерапии является микробиологическое обоснование выбора препарата. При этом возможны два методологических подхода: этиотропный, состоящий из следующих этапов: выделение и идентификация причинного инфекта, доказательство участия в воспалительном процессе и определение его чувствительности к антибиотикам, и эмпирический, включающий предположение о причинном инфекте (учет локализации инфекционного процесса и механизма инфицирования) с последующим выбором антибиотика для эрадикации предположительного причинного инфекта. Но в клинике не всегда этот подход может быть реализован.

По данным анализа in vitro, прогнозирование эффективности антибиотика in vivo базируется на следующем:

необходимость исключения контаминации изолята, то есть подтверждение того, что выделенный патоген действительно является возбудителем заболевания;
низкое качество дисков и микробиологических сред;
отсутствие Е-тестов и других методов, позволяющих регистрировать минимальную ингибирующую концентрацию (МИК);
исключение продукции микроорганизмами β-лактамаз расширенного спектра действия;
сложность прогнозирования эффективности комбинированной терапии;
прогнозирование степени проникновения антибиотика в пораженный орган;
учет особых условий действия антибиотика (внутриклеточная локализация возбудителя, зависимость эффективности препарата от рН среды, например, эффективность аминогликозидов значительно снижается в кислой среде, что ставит под вопрос целесообразность их назначения при менингите и пневмониях).

На базе отделения интенсивной терапии детской клинической больницы № 1 г. Киева проведено исследование, целью которого было создание микробиологического паспорта микроорганизмов, реально контаминирующих слизистые оболочки дыхательных путей у детей при пребывании в стационаре интенсивной терапии и в определенных условиях вызывающих воспалительный процесс, требующий проведения эффективной эмпирической антибактериальной терапии. Согласно полученным данным, у больных при поступлении в 51% случаев высевался S. aureus, в 11% — E. coli, в 8% — K. pneumoniae, в 8% — P. aeruginosa, в 22% — другие микроорганизмы. Через четыре дня микробиологическая картина кардинально менялась: P. aeruginosa высевался в 77% случаев, S.aureus — лишь в 3,8%, Enterococcus spp. — в 3,8% и в 15,3% случаев — другие микроорганизмы. Полученные данные еще раз подтверждают тот факт, что грамотрицательная флора тропна к слизистым оболочкам дыхательных путей.

В крупномасштабном исследовании SENTRY (1997-2001) по контролю за микроорганизмами показано, что грамотрицательная флора (P. aeruginosa, E. coli, K. pneumoniae, Enterobacteriaceae spp., Acinetobacter spp.) в большинстве случаев вызывает инфекции мочевыводящих путей (73,4%) и нозокомиальные пневмонии тяжелой степени (57,3%), а грамположительная флора (S. aureus, коагулазонегативные стафилококки, Str. pneumoniae, Enterococcus spp.) ответственна за развитие инфекций, связанных с кровотоком (Blood stream infection, 63,8%), инфекций тканей и раневой инфекции (60,2%). Таким образом, при реализации этиотропного и эмпирического подходов в антибиотикотерапии необходимо учитывать и тропность микроорганизмов к определенным органам и тканям.

Как известно, один из типичных проблемных грамположительных возбудителей — S. aureus — является убиквитарным микроорганизмом, тропен к эпителиальной ткани и компонентам сгустка крови: фибриногену, фибрину, тромбоцитам. Поэтому чаще всего он становится возбудителем инфекций мягких тканей, раневой инфекции, острых остеомиелитов, blood stream infection (в том числе катетерный сепсис, эндокардиты), пневмоний, инфекций мочевыводящих путей. Таким образом, определенная локализация патологического процесса требует назначения адекватной эмпирической терапии, при этом необходимо исключить стафилококковую инфекцию. С точки зрения антибиотикорезистентности, лежащей в основе выбора антимикробного препарата, выделяют четыре типа S. aureus:
I тип — S. aureus с естественной резистентностью к антибиотикам, в частности к пенициллинам (в практике интенсивной терапии практически не встречается);
II тип — метициллинчувствительный S. aureus (MSSA), пенициллинрезистентность которого связана с выработкой фермента пенициллиназы, подавляемой полусинтетическими пенициллинами (метициллином);
III тип — S. aureus, устойчивый к полусинтетическим (β-лактамным) пенициллинам, в том числе к метициллину (MRSA), а также к цефалоспоринам и карбопенемам;
IV тип — ванкомицинрезистентный S. aureus.

MRSA на сегодняшний день — актуальная проблема, по данным исследований SENTRY и ICARE, в 50% случаев и более в практике интенсивной терапии определяется MRSA. Смертность среди пациентов с бактериемией MRSA больше (49-55%), чем у пациентов с бактериемией MSSA (22-32%). В соответствии с данными многофакторного анализа MRSA является независимым фактором смертельного исхода. По данным метаанализа 31 исследования MRSA и MSSA, MRSA являются факторами увеличения риска смертельного исхода (р 8 мкг/мл. При этом выделяют два типа резистентности S. aureus к гликопептидам: ванкомицинрезистентный S. aureus, исходно обладающий МИК > 8 мкг/мл; гетерорезистентный S. aureus обладает исходным МИК 8 мкг/мл, в этом случае при назначении антибактериального препарата чувствительные штаммы S. aureus погибают, а резистентные усиленно размножаются. В литературе описаны случаи ванкомицинрезистентного S. aureus, в частности в США выделено около 10 штаммов.

В клинической практике чаще приходится сталкиваться с S. aureus II и III типов, поэтому при неэффективности полусинтетических пенициллинов следует назначать более агрессивную антибактериальную терапию, использовать препараты, действующие на MRSA.

Еще одна группа проблемных грамположительных возбудителей — коагулазонегативные стафилококки: S. epidermidis (60-90% выделяемых изолятов); S. hominis, S. haemolyticus, S. warneri, S. xylosus, S. simulans, S. cohnii, S. auricolaris (наружный слуховой канал); S. capitis; S. saprophyticus. Стафилококки часто обнаруживаются на катетерах, суставных имплантатах и т.д. Эти микроорганизмы вызывают так называемую полимерассоциированную инфекцию: септицемию и эндокардит, когда это связано с наличием внутривенного катетера, искусственных клапанов сердца (40-50% случаев), вентрикулоцеребрального шунта, а также асептический остеомиелит при искусственном суставе и т. д. Эндокардит, вызванный коагулазонегативными стафилококками, нередко наблюдается у инъекционных наркоманов. Повторные инъекции микрочастиц у них вызывают механическую травму трикуспидального клапана с последующим развитием септического эндокардита.

По данным исследования SENTRY (1997-2001), коагулазонегативные стафилококки являются доминирующими возбудителями blood stream infection у детей до года. Кроме того, S. epidermidis в 50-70% случаев становится причиной катетерассоциированного сепсиса, что связано с механизмом инфицирования. Источником инфекции может быть медицинский персонал и даже сам пациент. Частота blood stream infection при наличии центрального внутривенного катетера составляет 45 на 100 дней нахождения катетера у больного в отделении интенсивной терапии общего профиля, 146 на 100 дней — у больного с ожогами. Механизмы резистентности коагулазонегативных стафилококков аналогичны S. aureus, частота оксациллинрезистентных коагулазонегативных стафилококков среди инфекций в отделениях интенсивной терапии, по данным исследований SENTRY и ICARE, составляет свыше 80%. Критериями отличия бактериемии коагулазонегативных стафилококков от контаминации являются:

выделение однотипного микроорганизма в двух пробах крови;
полирезистентность к антибиотикам (как минимум, к шести препаратам);
выделение в качестве причинного возбудителя S. epidermidis.

Не менее актуален и Str. pneumoniae, который вызывает менингит, синуситы, отиты, воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, внебольничную и раннюю внутрибольничную пневмонию. Механизм пенициллинрезистентности пневмококка связан с тем, что из шести пенициллинсвязывающих белков три подвергаются мутации, что приводит к уменьшению чувствительности микроорганизмов к β-лактамным антибиотикам и проявляется увеличением МИК пенициллинов, цефалоспоринов I и II поколения.

Факторы риска резистентности S. pneumoniae:

возраст до 5 лет и старше 65 лет;
предшествующая антибактериальная терапия;
недавняя госпитализация;
пребывание на дневном стационаре;
инфекции среднего уха, синуситы;
онкологические процессы;
сопутствующие заболевания, вызывающие иммуносупрессию;
ВИЧ-инфицирование;
степень тяжести заболевания;
высокая распространенность в регионе.

Сегодня выделены штаммы полирезистентного пневмококка, в том числе к цефалоспоринам III поколения и частично к цефалоспоринам IV поколения. По данным исследования SENTRY (1997-2001), полная резистентность пневмококка составляет всего 5%, промежуточная — 10-14%, но учитывая то, что зона локализации возбудителя является труднодоступной для антибиотиков, следует очень тщательно подбирать препарат.

Для эрадикации пневмококка можно предложить следующую тактику: при наличии пенициллинчувствительного пневмококка назначают пенициллин, ампициллин, макролиды; при выявлении пенициллинрезистентного пневмококка применяют стартовую антибактериальную терапию — цефтриаксон или цефотаксим в сочетании с макролидами или фторхинолонами III-IV поколения (если они разрешены к использованию в данной возрастной группе); у пациентов с нейтропенией препараты выбора — цефепим и карбапенемы. При выделении пневмококка, резистентного к цефалоспоринам, можно назначать карбапенемы, или гликопептиды (тейкопланин, ванкомицин), или фторхинолоны III-IV поколения. При менингите, если выделен пенициллинчувствительный пневмококк, назначают пенициллины, для пневмококка с промежуточной чувствительностью к пенициллину эффективны цефтриаксон или цефотаксим, если заболевание вызвано пневмококком с промежуточной чувствительностью к цефалоспоринам, то рекомендуется комбинация ванкомицина с цефтриаксоном и меропенем. Тейкопланин рекомендуется при санационном ведении менингита, т.е. дренировании желудочков головного мозга.

Говоря о проблеме энтерококковой инфекции, необходимо отметить, что спектр возбудителей этой группы довольно широк, но большинство заболеваний вызывают Enterococcus faecalis (80 – 90%) и Enterococcus faecium (5 – 10%). У микроорганизмов этой группы нет тропности к определенным органам и тканям, они не обладают выраженной вирулентностью. Гликопептидные антибиотики эффективны в отношении энтерококков, которые не чувствительны к цефалоспоринам, поскольку обладают природной резистентностью. Enterococcus spp. — типичный нозокомиальный патоген, с ним ассоциируются 10-20% нозокомиальных поражений мочевыводящих путей, мягких тканей, заболевания сердца (эндокардит), менингит новорожденных и другие патологические состояния. Что касается антибиотикорезистентности, то энтерококки сохраняют чувствительность к гликопептидам, а также к β-лактамам, аминогликозидам, в последние годы возрастает резистентность к двум последним группам. С клинической точки зрения наиболее эффективными группами препаратов остаются ампициллин или амоксициллин, имипенем из группы карбопенемов, аминогликозиды, а также гликопептидные антибиотики (тейкопланин или ванкомицин).

Таким образом, определенные микроорганизмы обладают тропностью к определенным органам и тканям, зная которую можно эффективно реализовывать эмпирическую антибактериальную терапию.

Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой реанимации и интенсивной терапии Национального медицинского университета им. А. А. Богомольца Феликс Семенович Глумчер представил клинический случай тяжелой пневмонии, вызванный метициллинрезистентным стафилококком. В последние годы S. aureus является частым возбудителем госпитальной инфекции и основной причиной внутригоспитальной бактериемии. Большую проблему в клинической практике представляют бронхолегочные заболевания стафилококковой этиологии, несмотря на использование современных методов лечения, включая постоянные бронхоскопические санации и оптимальный двигательный режим, что обусловлено, прежде всего, быстрой деструкцией легочной ткани.

Читайте также: