Антибиотик воздействующий на гонококковую и негонококковую инфекции
Информационное письмо.
Издано в 1999 году МАКМАХ совместно с Российской ассоциацией по профилактике инфекций, передаваемых половым путем, САНАМ.
Л.С. Страчунский
Кафедра клинической фармакологии и антимикробной химиотерапии СГМА, г. Смоленск
С.В. Сехин
Кафедра акушерства и гинекологии СГМА, г. Смоленск
К.К. Борисенко
Российская ассоциация по профилактике инфекций, передаваемых половым путем, САНАМ, г. Москва
И.А. Мариновичев, В.В. Евстафьев
Областной кожно-венерологический диспансер, г. Смоленск
О.У. Стецюк, Е.Л. Рябкова
Кафедра клинической фармакологии и антимикробной химиотерапии СГМА, г. Смоленск
О.И. Кречикова
Областной центр ГСЭН, г. Смоленск
Гонорея – это распространённое бактериальное заболевание, передающееся преимущественно половым путём или перинатально. Заболеваемость гонореей в мире составляет около 60 миллионов случаев в год (Ison C.A., 1998). Гонококк в первую очередь поражает слизистые оболочки нижних отделов мочеполового тракта, реже – прямой кишки, ротоглотки, глаз. Восходящая гонококковая инфекция у женщин является одной из основных причин трубно-перитонеального бесплодия. К другим важным проявлениям гонококковой инфекции можно отнести конъюнктивит новорожденных и острый эпидидимит. Заболеваемость гонореей выше у мужчин, чем у женщин, что, возможно, связано с более лёгкой диагностикой данного заболевания у мужчин. Так, до 90% женщин, страдающих гонореей, не имеют практически никаких клинических симптомов (Handsfield H.H., 1973).
Несмотря на наличие эффективных противогонококковых препаратов, гонорея считается трудно контролируемым заболеванием, на эпидемиологию которого влияют социальные, поведенческие и демографические факторы. Во многих индустриально развитых странах заболеваемость гонореей снижается, а в развивающихся она остаётся довольно высокой. Так, в Западной Европе, в 1995 году зарегистрировано около 1,2 миллионов случаев гонореи, а в Южной и Юго-Восточной Азии – почти 29 миллионов (Gerbase A.C., 1998). По данным Департамента госсанэпиднадзора Минздрава России в стране в 1997 году зарегистрировано более 160 тысяч случаев гонореи (Мед. газета, 1998).
Масштабы истинной заболеваемости гонореей в России наверняка намного превышают официальную статистику в связи с широким распространением самолечения и лёгкой доступностью антибактериальных препаратов из-за их свободной продажи. Учитывая сложную социально-экономическую ситуацию, можно предположить, что заболеваемость гонореей может значительно возрасти.
Этиологическая диагностика острых уретритов и эндоцервицитов в России в подавляющем большинстве случаев осуществляется бактериоскопически, путем окраски мазка из уретры и цервикального канала по Граму или метиленовым синим. Данный метод обладает низкой чувствительностью и специфичностью по сравнению с культуральным, являющимся в настоящее время "золотым стандартом" диагностики гонореи. Зачастую, даже при наличии клинических признаков инфекции, бактериоскопическое исследование даёт отрицательный или сомнительный результат. Поэтому, выбор препаратов для лечения, как правило, производится эмпирически. При этом он должен опираться на отечественные данные о резистентности гонококков к антибиотикам.
Несмотря на большую социальную значимость гонореи и появление в мировой литературе ещё с середины 70-х годов сообщений о выявлении гонококков, устойчивых к пенициллину, тетрациклину, а с начала 90-х, и к фторхинолонам, в России не проводилось исследований, направленных на изучение чувствительности гонококков к антибактериальным препаратам. Это связано с трудностями идентификации, так как гонококки принадлежат к разряду прихотливых микроорганизмов, требующих для культивирования специальные среды с комплексными добавками, термостаты с атмосферой, обогащённой СО2, и, что наиболее важно, со сложностью и дороговизной методик определения чувствительности.
В связи с вышеуказанным, возникла необходимость в получении данных о чувствительности гонококков к антибиотикам в России в современных условиях.
| 1. | Изучить чувствительность Neisseria gonorrhoeae у амбулаторных пациентов к наиболее часто используемым для лечения гонореи антибактериальным препаратам. |
| 2. | Сравнить данные по лекарственной устойчивости гонококков, выделенных в России, с зарубежными данными. |
| 3. | Разработать предложения по выбору антибиотиков при гонококковой инфекции. |
В исследование были включены 100 штаммов N.gonorrhoeae, выделенные от амбулаторных пациентов мужского пола с диагнозом острый уретрит, обратившихся в Смоленский областной кожно-венерологический диспансер с июля по октябрь 1998 года.
После получения положительного результата бактериоскопии мазков из уретры, окрашенных метиленовым синим, на присутствие внутри- и внеклеточных диплококков производился прямой посев отделяемого из уретры на твёрдую селективную гонококковую среду Gonoline (BioMerieux, Франция). Посевы помещались в термостат с повышенным содержанием СО2 (5%) на 24–48 часов при температуре 37 o С. После инкубации подозрительные колонии идентифицировались на основании отрицательной окраски по Граму и положительного теста на наличие цитохромоксидазы. Окончательная идентификация гонококков производилась с помощью биохимических тест-систем API NH (BioMerieux, Франция).
Чувствительность микроорганизмов определялась к 4 антибиотикам: пенициллину, тетрациклину, ципрофлоксацину и цефтриаксону.
Изучение чувствительности микроорганизмов было проведено количественным методом путем определения минимальной подавляющей концентрации (МПК) антибиотика с помощью Е-тестов (AB Biodisk, Швеция).
При проведении исследования использовался агар GC (Difco, США) с добавками PolyVitex (BioMerieux, Франция). Контроль качества определения чувствительности проводился с использованием стандартного штамма N.gonorrhoeae ATCС® 49226, параллельно с тестированием исследуемых возбудителей.
Интерпретацию результатов определения МПК проводили в соответствии с рекомендациями и критериями Национального комитета по клиническим лабораторным стандартам США (NCCLS), 1998. Согласно общепринятой практике к группе резистентных возбудителей относились как резистентные, так и умеренно-резистентные штаммы.
Таблица 1. Чувствительность штаммов N.gonorrhoeae, выделенных у амбулаторных пациентов, к антибактериальным препаратам
|
Как видно из представленных данных, активность пенициллина в отношении штаммов N.gonorrhoeae оказалась очень низкой. Так, чувствительными к нему были лишь 22% исследованных штаммов гонококков. Общий уровень резистентности к пенициллину составил 78%. Большинство штаммов (58%) были умеренно-резистентными и 20% – резистентными. Распределение МПК пенициллина в отношении штаммов N.gonorrhoeae представлено на рисунке 1. Резистентность гонококков к пенициллину оказалась гораздо выше, чем в США, где она составляет 15,6% (Fox K.K., 1997) и сравнима только с развивающимися странами Юго-Восточной Азии. Так в Малайзии этот показатель достигает 74%, а во Вьетнаме – 98% (ВОЗ, 1997).
Тетрациклин оказался наименее активным из исследованных антибактериальных препаратов в отношении клинических штаммов гонококков. Устойчивыми к нему были 96% всех гонококков. Большинство из них (79%) были резистентными к тетрациклину и 17% – умеренно-резистентными. Распределение МПК тетрациклина в отношении штаммов N.gonorrhoeae представлено на рисунке 2. Такой высокий уровень резистентности отмечен только в Южной Корее, где он достигает 100% (Lee K., 1998). В США устойчивость к тетрациклину составляет 21,7% (Fox K.K., 1997), а в Швеции – всего 1,8–7,7% (Backman M., 1995).
Ципрофлоксацин обладал высокой активностью в отношении гонококков. К нему были чувствительны 98% штаммов. Тревожным является обнаружение гонококков с умеренным уровнем резистентности к ципрофлоксацину (МПК=0,125–1 мг/л), которые составили 2% от исследованных микроорганизмов (табл. 1). Распределение МПК этого препарата в отношении штаммов N.gonorrhoeae представлено на рисунке 3. В США частота выделения умеренно-резистентных гонококков колеблется от 1,3% до 16%, а резистентные штаммы составляют 0,04% (Gordon S.M., 1996). Однако в Японии уровень резистентности к ципрофлоксацину достигает 29%, а на Филиппинах – 69% (ВОЗ, 1997).
Наиболее активным в отношении гонококков из четырёх исследованных антимикробных препаратов оказался цефтриаксон. Все штаммы N.gonorrhoeae были чувствительными к данному антибиотику, в то время как к пенициллину – 22% и к тетрациклину – только 4% (табл. 1).
Необходимо отметить, что МПК90 цефтриаксона (т.е. концентрация антибиотика, подавляющая рост 90% штаммов исследованной популяции) и диапазон колебаний МПК в отношении отдельных штаммов являются очень низкими и составляют 0,032 мг/л и 0,002–0,25 мг/л, соответственно. Распределение МПК цефтриаксона в отношении исследованных штаммов представлено на рисунке 4.
В настоящее время в России лечение гонореи осуществляется в соответствии с Методическими рекомендациями Министерства здравоохранения РФ "Лечение и профилактика гонореи", 1993 г. Врачам трудно сделать правильный выбор из более чем 32 препаратов, так как в этих рекомендациях перечислены антибактериальные средства без подразделения на препараты выбора, альтернативные и препараты резерва.
В мировой практике большинство из рекомендованных антибиотиков (бициллины, ампициллин, ампиокс, оксациллин, левомицетин, канамицин, цефалексин, сульфаниламиды, рифампицин и др.) не применяются для лечения гонореи и даже не входят в стандартный набор для определения чувствительности гонококков. Для сравнения, в США для терапии неосложненной гонореи в качестве препаратов выбора предлагается всего 4 антибиотика (цефтриаксон, цефиксим, ципрофлоксацин, офлоксацин), которые можно сочетать с антихламидийными препаратами (азитромицин, доксициклин).
В связи с этим, наиболее обоснованным является выбор антибиотиков при гонококковой инфекции на основе современных сведений о чувствительности этого возбудителя.
Учитывая полученные данные (78% устойчивых штаммов), пенициллин не следует использовать для лечения инфекции, вызванной N.gonorrhoeae, так как резистентность к нему во много раз превышает предельно допустимый 3% уровень. В связи с перекрёстной устойчивостью гонококков к пенициллину, ампициллину, амоксициллину, ампиоксу, бициллинам, эти антибиотики также не могут применяться для лечения гонореи.
Принимая во внимание наличие высокого уровня резистентности гонококков к тетрациклину (96%), перекрёстную устойчивость к тетрациклину и доксициклину, ни один из этих препаратов не может быть рекомендован для лечения гонококковой инфекции.
Ципрофлоксацин является активным препаратом в отношении гонококков. Однако следует помнить о недопустимости его применения у детей до 15 лет, беременных и кормящих женщин. Кроме того, необходимо резервировать этот антибиотик для применения в стационаре при лечении тяжёлых нозокомиальных (госпитальных) инфекций, в том числе, вызванных множественно-резистентными штаммами синегнойной палочки. Таким образом, ципрофлоксацин может служить альтернативой для терапии гонококковой инфекции у взрослых пациентов, особено с аллергией к бета-лактамным антибиотикам.
[youtube.player]Современная история так называемой "малой" урологии за достаточно короткое время прошла несколько этапов, в ходе которых проблема инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), приобрела не только медицинский, но и социально значимый характер [9].
В первую очередь это относится к возбудителям "нового" поколения или "второй генерации" - Chlamydia trachomatis и Ureaplasma urealyticum. По мнению В.В. Делекторского, они являются новыми не в силу того, что недавно появились, а потому что разработка и совершенствование методов их диагностики привели к пониманию роли этих инфекций в патологии человека [5].
Действительно, после выделения из урогенитального тракта в 1949 г. С. trachomatis [5] и в 1954 г. U. urealyticum [10] с последующим установлением их роли в развитии негонококковых уретритов, масштабность заболеваемости этими инфекциями оставалась недооцененной до конца 1970-х гг., когда появились высокочувствительные и достоверные тесты идентификации возбудителей - ПИФ и РНИФ.
Уже первые клинико-эпидемиологические исследования позволили констатировать, что частота встречаемости урогенитального хламидиоза и уреаплазмоза крайне высока. Так, С. trchomatis была обнаружена у 51—57 % пациентов с негонорейными уретритами (НГУ) в США, 40-58 % - в Англии, 56,3 % - во Франции и 58,3 % - в СССР. U. urealyticum как причина воспаления уретры негонококковой природы в разных странах была выделена у 10—40 % больных [8]. Более того, уже тогда было отмечено преобладание этих возбудителей в структуре ИППП. По разным оценкам, соотношение гонореи и НГУ в разных регионах составляло 1:2-1:3 [5].
Следует отметить, что эта тенденция сохраняется и в настоящее время. В частности, по данным нашей кафедры, частота встречаемости среди ИППП урогенитального хламидиоза и уреаплазмоза составляет примерно 70 %, а на долю гонореи и трихомониаза приходится менее 30 % случаев. Если учесть, что только по официальной статистике в России регистрируется более 500 тыс. больных с хламидийиной и уреаплазменной инфекцией, то следует признать, что эпидемиологическая обстановка по этим возбудителям группы ИППП крайне неблагоприятна [2, 3].
Повсеместное выявление столь высокого уровня заболеваемости С. trachomatis и U. Urealyticum было с тревогой воспринято экспертами ВОЗ, которые еще в 1981 г. констатировали резкое увеличение числа инфекционных заболеваний, передающихся половым путем, во всех регионах земного шара. В то же время, это привело к более пристальному изучению роли этих инфекций при заболеваниях органов малого таза, многие из которых могут стать причиной бесплодия. В частности, было отмечено, что в клинической картине практически всех воспалительных заболеваний репродуктивной сферы присутствуют явления неспецифического уретрита.
Проведенные за последние 20-30 лет исследования позволили оценить роль ИППП, в первую очередь С. trachomatis и U. urealyticum, в развитии вторичного бесплодия, формирующегося в результате воспалительных процессов в органах репродуктивной системы. Спектр осложнений вышеперечисленных инфекций достаточно широк. Однако с позиции репродуктивного здоровья наиболее серьезными из них представляются эпидедимит и простатит у мужчин, сальпингит, сальпингоофорит и пельвиоперитонит у женщин. Кроме того, у женщин хроническое течение хламидиоза и уреаплазмоза может привести к развитию внематочной беременности, нарушению менструального цикла или послужить причиной перинатального инфицирования плода [1, 4, 6]. В результате поражения половых придатков хламидиями и уреаплазмами снижаются потенции и либидо, что также негативно отражается на репродуктивной функции человека.
По данным разных авторов, у пациентов обоего пола осложнения в результате инфицирования С. trachomatis и U. urealyticum могут наблюдаться в 30-50% случаев [4, 6].
Такая высокая частота развития воспалительных процессов в репродуктивных органах во многом объясняется особенностями клиники НГУ, в частности частым бессимптомным течением инфекций. Это обусловливает длительное существование резервуара возбудителей и способствует их диссеминации с восходящим характером патологических изменений [5, 6].
По нашим данным, клинические проявления инфекции непосредственно после инкубационного периода развиваются лишь у 40—50 % пациентов. Но даже в этих случаях симптоматика часто бывает стертой и не имеет в отличие от свежей острой гонореи своего клинического "лица". Поэтому достаточно часто пациенты обращаются за помощью уже на стадии развития осложнений (простатиты, везикулиты и орхиты у мужчин, хронические воспалительные заболевания органов малого таза у женщин). Следует отметить, что примерно 30-40 % всех пациентов с хламидиозом на момент обращения уже имеют вышеуказанные осложнения, которые нередко диагностируются впервые. Поэтому особое внимание следует уделять латентным и асимптомным формам хламидиоза и уреаплазмоза со всеми вытекающими из этого проблемами: своевременной диагностикой, организацией обследования групп риска, разработкой и внедрением единых программ консультирования и т. д. [7].
Однако, несмотря на заявленный сегодня приоритет профилактике ИППП, их терапия остается по-прежнему актуальной. При этом необходимо учитывать, что достаточно часто мы априори имеем дело не столько с уретритом хламидийной и/или уреплазменной природы, сколько с их осложнениями. Поэтому лечение таких больных должно предусматривать не только этитропные средства, но и препараты патогенетической направленности. Вместе с тем отметим, что независимо от остроты, длительности заболевания и наличия осложнений базисной терапией урогенитального хламидиоза и уреаплазмоза, а также ассоциированных с ними синдромов, являются антибиотики, устраняющие тригеррный фактор воспалительного процесса.
Однако антибиотикотерапия НГУ - не всегда легко решаемая задача. Одна из причин этого - постоянное нарастание резистентность возбудителей к антимикробным препаратам [12]. Развитие устойчивости формируется двумя основными механизмами. Первый (хромосомный) обусловлен мутациями в генах, являющихся "мишенью" антибиотика, или в генах, стимулирующих выработку ферментов-антагонистов, блокирующих действие препарата. Второй механизм связан с нарушением проницаемости наружной клеточной мембраны, в результате чего уменьшается проникновение лекарственного средства в клетку. Если в результате мутаций возникает устойчивость к конкретному препарату или группе сходных по действию препаратов, то в случае нарушения транспортных систем развивается перекрестная резистентность ко всем антибиотикам, действие которых предполагает их нормальный транспорт в клетку-"мишень". К различным препаратам устойчивость развивается с разной скоростью, однако чаще всего уровень резистентности прямо пропорционален широте и длительности применения антибиотика.
В связи с вышесказанным необходимо проводить постоянный поиск и создавать новые антибактериальные препараты, к которым еще не развилась резистентность со стороны возбудителей негонококковых уретритов.
Одним из наиболее перспективных направлений терапии урогенитального хламидиоза и уреаплазмоза является применение препаратов фторхинолонового ряда [11, 13]. К числу новых препаратов этой группы относится моксифлоксацин (Авелокс; Bayer, Германия) [14].
По химической структуре моксифлоксацин несколько отличается от других представителей группы фторхинолонов. За счет введения в хинолиновое кольцо метокси-группы (ОСН3) и циклопропильного радикала резко возрастает активность этого соединения в отношении грамположительных бактерий и, что наиболее важно для дерматовенерологов, достигается максимальная бактерицидная активность в отношении атипичных внутриклеточных микроорганизмов (хламидии и уреаплазмы) [15, 16]. При этом моксифлоксацин сохраняет характерную для фторхинолонов высокую активность в отношении грамотрицательных бактерий.
Механизм действия антибиотика состоит в ингибировании ферментов, ответственных за биосинтез ДНК клетки, — топоизомеразов-2 (ДНК-гиразы) и топоизомеразов-4 [13]. Благодаря этому механизму бактерицидный эффект проявляется на уровне минимальных подавляющих концентраций.
Биодоступность моксифлоксацина при пероральном приеме составляет не менее 90 %. После однократного применения максимальная концентрация в сыворотке крови достигается в среднем через 2—3 часа, однако всасывание препарата снижается при одновременном приеме с антацидными средствами, что следует учитывать при его назначении. Авелокс на 40 % связывается с белками плазмы (в основном с альбумином) и быстро распределяется по тканям, создавая бактерицидную концентрацию практически во всех системах организма и поддерживая ее в течение суток. Такая продолжительность действия обусловлена длительным периодом полувыведения препарата (12-14 часов). Благодаря этому кратность приема Авелокса составляет один раз в сутки, что очень удобно в амбулаторной практике [14].
Следует отметить хорошую переносимость препарата. По обобщенным литературным данным, охватывающим более 5000 пациентов, принимавших Авелокс, лишь у 3,8 % больных развивались побочные эффекты, потребовавшие отмены этого фторхинолона [14].
В клинике кожных и венерических болезней ММА им. И.М. Сеченова в течение последних двух лет Авелокс с успехом применялся для лечения урогенитального хламидиоза и уреаплазмоза. Всего за этот период под наблюдением находились 89 пациентов (38 женщин и 51 мужчина), среди которых в 58 случаях был диагностирован хламидиоз и в 31 - уреаплазмоз (у 11 больных выявлена смешанная хламидийно-уреаплаз-менная инфекция). Клинические диагнозы были подтверждены комбинированными лабораторными исследованиями соскобов уретры (ПИФ и ПЦР).
Лишь в 14 (15,7 %) случаях больных беспокоили обильные выделения. 31 (34,8 %) пациент предъявлял жалобы на незначительный зуд и скудные слизистые выделения из уретры. У остальных больных объективная и субъективная симптоматика воспаления уретры отсутствовала.
Следует отметить, что в процессе обследования у 21 мужчины был впервые выявлен простатит, а у 10 женщин -сальпингоофорит, а 8 больных были направлены к нам для обследования андрологами или гинекологами в связи с бесплодием.
В качестве этиотропной терапии все пациенты получали Авелокс по 400 мг 1 раз в сутки после еды в течение 10 дней. Лечение проводилось амбулаторно. Переносимость препарата была хорошей. Только у одного больного возникли транзиторные диспепсические расстройства, не потребовавшие отмены препарата и, возможно, обусловленные пищевой погрешностью.
Динамическое наблюдение больных в процессе терапии позволило установить, что на 3-4 день практически у всех пациентов, предъявлявших те или иные жалобы, полностью исчезли субъективные ощущения и регрессировали объективные признаки воспаления.
Контрольные лабораторные исследования, проведенные при уреплазмозе сразу после окончания лечения, а при хламидийной инфекции — через 21 день, свидетельствовали о высокой эффективности Авелокса. У 86 (97 %) пациентов произошла полная элиминация возбудителей. Лишь у одного больного методом ПИФ определялись единичные включения хламидий, а у двух пациентов с уреаплазмомзом были положительными результаты ПЦР. Этим больным был проведен дополнительный курс лечения Авелоксом, позволивший добиться санации от инфекций и в этих случаях.
Таким образом, Авелокс (моксифлоксацин) является сегодня одним из наиболее эффективных антибиотиков при лечении урогенитального хламидиоза и уреаплазмоза (эффективность при первом курсе лечения 98 и 93,5 % соответственно) независимо от остроты и длительности инфекционного процесса, а также наличия осложнений. Однократное применение препарата в сутки, практически полное отсутствие побочных явлений и аллергических реакций служат дополнительными основаниями его выбора в терапии НГУ, особенно в амбулаторных условиях.
РЕФЕРАТ
Негонококковые урогенитальные инфекции и заболевания репродуктивной системы: терапевтическое применение моксифлоксацина
В последние годы наблюдается преобладание урогенитального хламидиоза и уреаплазмоза в структуре инфекций, передаваемых половым путем (до 70 %). Указанные инфекции нередко протекают бессимптомно, но очень часто осложняются воспалительными заболеваниями органов репродуктивной системы, а в ряде случаев становятся причиной бесплодия. Проблема усугубляется формированием резистентности возбудителей негонококковых уретритов ко многим антибактериальным препаратом. Перспективным средством их терапии является новый представитель класса фторхинолонов - моксифлоксацин. Приводятся результаты применения этот препарата 89 мужчин и женщин с урогенитальным хламидиозом и уреаплазмозом. При назначении моксифлоксацина по 400 мг 1 раз в сутки в течение 10 дней полная элиминация возбудителей достигалась в 97% случаев. Лечение хорошо переносилось больными, не было случаев его отмены из-за побочных реакций.
[youtube.player]ГОНОРЕЯ И НЕГОНОКОККОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
ГОНОРЕЯ (gonorrhoea). Гонореей называется венерическая болезнь, вызываемая гонококком Нейсера (Neiseria gonorrhoeae). Гонококк паразитирует преимущественно на слизистых оболочках, покрытых циллиндрическим эпителием. Гонорейный процесс большей частью ограничивается мочеполовыми органами, но нередко поражает прямую кишку, глотку, иногда конъюнктиву глаз. В отдельных случаях инфекция может приобретать генерализованный характер (гонококковый сепсис с бактериальными метастазами в суставы и др. органы). В последние годы описаны гонорейные поражения нервной системы (психозы, хорея, поражение зрительного, слухового и др. нервов). Наблюдается патология висцеральных органов (эндо- миоперикардиты, плеврит, пневмония, перигепатит), патология опорно-двитательного аппарата (артрит, остеомиелит, синовиит, бурсит, миозит). Встречаются и поражения глаз у новорожденных.
В настоящее время в клинической картине гонореи произошли значительные изменения (патоморфоз), которые выражаются:
1) в увеличении торпидно протекающих асимптомных форм гонореи (что представляет большую эпидемиологическую опасность, так как половая активность при этом не снижается);
2) в увеличении средней продолжительности инкубационного периода;
3) смягчении воспалительной реакции.
В последние годы наблюдаются случаи гонококковой септицемии с проявлениями в суставах, коже, внутренних органах. Выделяют доброкачественную гонококковую септицемию, когда общее состояние больных ухудшается незначительно и на первый план выступают суставные изменения, и тяжелые формы сепсиса, где доминируют симптомы общего тяжелого заболевания.
Пути передачи инфекции. Гонорея передается, в основном, половым путем, но может и неполовым. При половом пути заражение, как правило, происходит при непосредственном контакте здорового человека с больным. Мужчины практически всегда заражаются половым путем.
При неполовом пути заражение происходит через инфицированные губки, пеленки, ночные горшки, полотенце, что обычно бывает у маленьких девочек.
Входными воротами для гонококка у мужчин, как правило, является уретра, у женщин – уретра и шейка матки. Попав на слизистую оболочку уретры гонококки распространяются в организм следующими путями:
1) континуитатным (по протяжению),
Наиболее частым путем является континуитатный, при котором гонококки, не обладающие собственными движениями, медленно проникают и поражают все новые участки слизистой оболочки. Постепенно возбудитель попадает из передней уретры в заднюю и по многочисленным выводным протокам проникает в предстательную железу, вызывая ее воспаление.
Антиперистальтический путь. При нем гонококки из задней части уретры, не поражая семявыносящий проток, забрасываются в придаток яичка и вызывают его воспаление. У женщин из плости матки гонококки могут попадать в брюшную полость, благодаря антиперистальтике фаллопиевых труб. Данный путь передачи гонококковой инфекции осуществляется за счет антиперистальтических сокращений, которые свойственны трубчатым органам мочеполовой системы: семявыносящие протоки, мочеточники, матка, фаллопиевы трубы. Эти сокращения возникают только при определенных условиях: езда на велосипеде, половой акт, тяжелый физический труд и др.
Лимфогенный путь. Гонококковая инфекция может распространятся по лимфатическим путям. Доказательством этого являются случаи вовлечения простаты без поражения задней уретры или фаллопиевых труб, минуя эндометрий.
Гематогенный путь. Обильная васкуляризация уретры, шейки матки и др. половых органов способствует проникновению гонококков в кровяное русло и возникает гонококковый сепсис.
Классификация гонореи. В зависимости от длительности заболевания и интенсивности реакции организма на внедрение возбудителя различают:
А) свежую гонорею (с давностью до 2-х месяцев);
Б) хроническую гонорею (свыше 2-х месяцев);
В) латентную гонорею.
По характеру течения свежую гонорею делят на: острую, подострую и торпидную.
Гонорея у мужчин представляет собой специфическое воспаление мочеиспускательного канала.
Инкубационный период при гонорейном уретрите колеблется от 1 дня до 3-х недель и более. Средняя продолжительность инкубации составляет 7 дней. Установлено, что более короткая инкубация имеет место при острых формах уретрита, а более продолжительная – при торпидных.
Острая форма свежего гонорейного уретрита. Она характеризуется значительными воспалительными изменениями: губки наружного отверстия уретры резко гиперемированы и отечны, сама уретра инфильтрирована; при пальпации болезненна. Гиперемия и отечность могут распространятся на кожу головки полового члена и крайнюю плоть. Из уретры свободно вытекают обильные гнойные выделения желтовато-зеленоватого цвета. Количество гноя так велико, что он быстро накапливается после мочеиспускания и оставляет характерные пятна на белье. Обильные выделения нередко мацерируют внутренний листок крайней плоти. На головке полового члена могут образовываться поверхностные эрозии, которые часто принимают за сифилис. Может возникать фимоз в результате скопления гнойного экссудата в препуциальном мешке и присоединения вторичной бактериальной флоры.
При двухстаканной пробе моча в первом стакане мутная от примеси гноя, а во втором – чистая, прозрачная. Если же воспалительный процесс распространяется на задний отдел уретры, возникают симптомы заднего уретрита:
1) учащенное мочеиспускание с императивными позывами;
2) резкие боли в конце мочеиспускания (вследствие судорожного спазма внутреннего сфинктера);
3) тотальная пиурия (моча в обоих стаканах мутная) и нередко
4) терминальная гематурия, приводящая к окрашиванию мочи в цвет мясных помоев.
При тотальном уретрите поражаются слизистая оболочка заднего отдела уретры, шейка мочевого пузыря и семенной бугорок. При этом могут возникнуть симптомы колликулита: учащенные и болезненные эрекции и поллюции, иногда гемоспермия.
Несмотря на острое течение уретрита, общее состояние больного, как правило, не страдает, температура тела остается нормальной. Даже без лечения воспаление в уретре постепенно затихает, уменьшается количество отделяемого, ослабевают субъективные расстройства, и уретрит спустя 2 – 3 недели принимает подострый характер, а в дальнейшем переходит в вялотекущую хроническую форму. Если своевременно начато лечение антибиотиками, то наступает выздоровление в течение нескольких дней.
Подострая форма гонорейного уретрита. Она отличается от острой тем, что гиперемия и отек губок наружного отверстия уретры выражены слабее, гиперемия не распространяется на кожу головки полового члена и крайней плоти. Отделяемого меньше, оно накапливается только после длительной задержки мочи (например, после сна). Выделения могут быть даже не чисто гнойными, а гнойно-слизистыми, беловатого цвета. При двухстаканной пробе моча в первом стакане бывает мутной или опалесцирующей, с тяжелыми гнойными нитями. Болевые ощущения также заметно слабее, чем при острой форме.
Торпидная форма свежего гонорейного уретрита (ее называют также малосимптомной формой гонореи). Она с самого начала протекает с незначительными субъективными и объективными расстройствами. В области наружного отверстия уретры воспалительных изменений нет или едва заметны. Имеются лишь скудные слизисто-гнойные или слизистые выделения и только по утрам. Свободных выделений вообще нет. Моча большей частью прозрачная, с единичными гнойными нитями и хлопьями в первом стакане. Болевые ощущения минимальны или их нет и тогда многие мужчины не замечают своего заболевания. Этот факт имеет важное эпидемиологическое значение. Торпидный уретрит протекает монотонно и без резких границ переходит в хроническую форму гонореи.
Хронический гонорейный уретрит. Он отличается малосимптомностью. Больные часто не обращаются за медицинской помощью, оставаясь потенциальными распространителями инфекции.
Симптомы хронического гонорейного уретрита сводятся к так называемой утренней капле, т.е. небольшому скоплению уретрального экссудата, выдавливаемому утром после сна; свободных выделений нет. Субъективные расстройства незначительны или отсутствуют. Жалобы больных чаще обусловлены наличием осложнений, среди которых на первом месте стоит хронический простатит.
НЕГОНОКОККОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МОЧЕПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
ТРИХОМОНИАЗ. Трихомониазом называют поражение мочеполовых органов, обусловленное урогенитальной трихомонадой. Трихомониаз – широко распространенное паразитарное заболевание, поражающее одинаково часто как мужчин, так и женщин. Ежегодно в мире трихомониазом заражается
180 млн. человек. Некоторые ученые полагают, что трихомониазом страдает
10 % населения земного шара.
Этиология. Возбудителем трихомониаза является Trichomonas vaginalis (влагалищная трихомонада), которая относится к семейству трихомонадид, роду трихомонад (коротко дать описание трихомонады).
Источником инфекции служат только больные трихомониазом. Заражение происходит, как правило, при половом контакте здорового человека с больным. Внеполовое заражение встречается крайне редко, преимущественно у девочек.
Классификация. Различают свежий трихомониаз (при давности заболевания до 2-х месяцев) с острым, подострым и торпидным течением, хронический трихомониаз ( при давности заболевания свыше 2-х месяцев) и асимптомный трихомониаз. Инкубационный период составляет в среднем 5 – 10 дней.
Основными очагами трихомонадной инвазии у мужчин является уретра, у женщин – влагалище, цервикальный канал и уретра. Трихомониаз протекает по типу многоочагового заболевания.
Трихомониаз у мужчин. Уретрит самая частая клиническая форма трихомониаза у мужчин. Другие органы мочеполовой системы обычно инфицируются вторично из уретры.
Свежий трихомонадный уретрит. Для острой формы характерны гнойные выделения из уретры и дизурические явления. Трихомонадный уретрит часто принимают за острую гонорею.
При подостром трихомонадном уретрите субъективные симптомы незначительные, выделения из уретры в небольшом количестве серого цвета, моча в 1 порции мутная с умеренным количеством хлопьев. Выделения при острой и подострой формах уретрита за 1 – 2 недели самопроизвольно уменьшаются и заболевание становится малосимптомным.
Для торпидной формы характерна скудность объективных и субъективных симптомов или полное их отсутствие. Иногда торпидный уретрит вообще не привлекает внимание больного до возникновения обострения или каких либо осложнений.
При хронических формах трихомонадная инфекция распространяется в заднюю уретру, в результате чего возникает тотальный уретрит, симптомы которого аналогичны симптомам тотального гонорейного уретрита (учащенные, с повелительными позывами мочеиспускания, рези и жжение в конце мочеиспускания, тотальная пиурия, терминальная гематурия).
Клиническая картина трихомониаза у женщин в основном характеризуется симптомами кольпита, к которому могут присоединиться вестибулит, уретрит, эндоцервицит, эндометрит и др.
При острой форме заболевания женщины жалуются на:
1) обильные, раздражающие кожу, выделения,
2) значительный зуд наружных половых органов,
3) жжение и болезненность при мочеиспускании.
При осмотре больной видна резкая гиперемия кожи и слизистых оболочек наружных половых органов. Слизистая оболочка влагалища и влагалищной части шейки матки резко гиперемирована, легко кровоточит при дотрагивании. Выделения жидкие, гнойные, в большом количестве скапливаются в заднем своде влагалища и стекают наружу. Присоединяются явления эндоцервицита.
При торпидной форме трихомониаза субъективные ощущения могут полностью отсутствовать.
УРОГЕНИТАЛЬНЫЙ ХЛАМИДИОЗ – это инфекционное заболевание, передающееся половым путем, возбудителем которого являются хламидии. Хламидии – грамотрицательные бактерии с облигатным клеточным паразитированием. Имеется 2 вида хламидий: Chlamidia psittaci и Chlamidia trachomatis. Патогенна для человека Chlamidia trachomatis.
По данным литературы, хламидиозом поражено от 30 до 60 % женщин и до 50 % мужчин, страдающих негонококковыми воспалительными заболеваниями мочеполовых органов. В США, например, страдает 3 – 4 млн. человек хламидиозом. Источником инфекции служат больные, страдающие хламидийной инфекцией.
Хламидийная урогенитальная инфекция передается половым путем. Внеполовой путь передачи (загрязненные инфицированным отделяемым руки, белье, предметы туалета) существенного эпидемиологического значения не имеет, хотя в настоящее время требует учета.
Хламидийная инфекция у мужчин и женщин проявляется после инкубационного периода продолжительностью от 20 до 30 дней.
Заболевания, вызываемые хламидиями: уретриты, простатиты, эпидидимиты, вульвовагиниты, цервициты, проктиты, сальпингоофориты, бесплодие, болезнь Рейтера, конъюнктивиты, отиты, бронхопневмонии, эндокардиты, перигепатиты, гибель плода.
Клиническая картина хламидийного поражения урогенитального тракта во многом напоминает течение гонококковой инфекции, отличаясь от последней:
1) меньшей остротой воспалительного процесса,
2) резистентностью по отношению к целому ряду антибиотиков (пенициллин, канамицин и др.),
3) большей частотой развития осложнений.
Диагностика. Диагноз гонореи и негонококковых заболеваний основывается на 1) данных анамнеза, 2) клинического обследования и 3) результатов лабораторных исследований. Диагноз во всех случаях должен быть подтвержден обнаружением возбудителя.
Основными методами лабораторной диагностики гонореи являются бактериоскопический и культуральный. Серологические исследования (реакция Борде-Жангу) имеют значение только при распознавании осложнений гонореи, особенно при артритах неясной этиологии.
Диагноз трихомониаза подтверждает микроскопия нативных и окрашенных препаратов. При диагностике хламидиоза используют микроскопический метод, метод иммунофлюоресценции, метод культавирования и др.
Принципы лечения. Для лечения гонореи применяются в основном препараты группы пенициллина: бензилпенициллин натриевую или калиевую соль, бициллин – 1, 3, 5 и др. При непереносимости антибиотиков назначают сульфаниламидные препараты: сульфамонометоксин, сильфадиметоксин, бисептол. Вспомогательными методами лечения гонореи является иммунотерапия: специфическая и неспецифическая.
Для лечения трихомониаза применяются препараты общего действия – производные нитроимидазола – метронидазол, флагил, трихопол, тинидазол (фазижин). Местно можно применять Клион – Д – влагалищные таблетки. Лечение трихомониаза необходимо проводить обоим супругам (половым партнерам) одновременно даже при отсутствии у одного из них трихомонад.
Для лечения урогенитального хламидиоза применяют препараты тетрациклинового ряда: доксициклин, окситетрациклин гидрохлорид, эритромицин, сумамед и др.
1. Антибактериальные препараты в терапии женщин, больных гонореей. С.В. Батыршина, Н.В. Щербакова и соавт. Актуальные вопросы дерматологии и венерологии. Екатеринбург. 1993;121-128.
2. Борисенко К.К., Беднова В.Н., Делекторский В.В. и др. Основные итоги работы и перспективы исследований в ЦКВИ в области венерологии. Вестн. дерматол. 1991;7:55-8.
3. Васильев М.М., Дмитриев Г.А., Газарян И.Ю. и др. Современные аспекты терапии гонококковой инфекции. Вестн. дерматол. 1996;3:27-32.
4. Воронина Л.Г. Совершенствование диагностики, прогнозирования и лечения под контролем антилизоцимного признака гонококков. Дисс. док. мед. наук. Оренбург. 1998;222 с.
5. Газарян И.Ю. Азитромицин в терапии гонореи. Дисс. канд. мед. наук. Москва. 1996;185 с.
6. Глухонький Б.Т., Гирин В.Н. Кирин (спектимицин) в лечении гонореи. Вестн. дерматол. 1997;6:66-7.
7. Дмитриев Г.А., Васильев М.М., Липова Е.В. Современные аспекты изучения и подхода к терапии гонококковой инфекции. МРЖ. 1990;3:19-23.
8. Значение генитальных инфекций в формировании распространенных гинекологических заболеваний и их современное лечение. Информационное письмо для врачей-гинекологов и венерологов. Москва. 1997;18 с.
9. Диагностика, лечение и профилактика ЗПП. Метод материалы. Москва. 1997;72с.
10. Antimicrobial resistance in Neisseria gonorrhoeae Lind. WHO Collaborating centre for reference and Research in Gonococci Neisseria Dept. Statens Seruminstitut, Copenhagen, Denmark. Clin Inf Dis 1997;24(Suppl.1):93-7.
11. Increasing resistance of Neisseria gonorrhoeae in West and central Africa. Consequence on therapy of gonococcal infection. Van Dyck E, et al. Sex Transm Dis 1997;24(1):32-7.
12. Neisseria gonorrhoeae: RNA/DNA hybridixtion and culture for screening of gonococcal infection in a lowprevalence population. Sednaoni P, et al. Laboratoire de Microbiologie, Inst. Alfred Fournier, Paris, France. Eur J Epidemiol 1996;12(6):651-4.
13. Comparison of ligase chain reaction and culture for detection of Neisseria gonorrhoeae in genital and extragenital specimens. Stary A, et al. Outpatients center for Diagnosis of Infect. Venero-Dermatol. Dis., Vienna, Austria. J Clin Microbiol 1997;35(1):239-42.
[youtube.player]Читайте также: