Антибиотики для лечения инфекций брюшной полости

М.Н. ЗУБКОВ, доктор медицинских наук, профессор, вице-президент Межрегиональной ассоциации клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ). ПРОФИЛАКТИКА И ТЕРАПИЯ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ

Основная роль антибиотикопрофилактики в хирургии заключается в предупреждении инфекций, возникающих вследствие операции или других инвазивных вмешательств либо имеющих прямую связь с ними, а побочная цель - в уменьшении продолжительности и стоимости пребывания больного в стационаре.

Ее суть состоит в достижении эффективных концентраций антибиотика в операционной зоне во время ее микробного загрязнения и поддержании бактерицидного уровня препарата в течение всей операции и первых 3-4 часов после оперативного вмешательства, поскольку этот отрезок времени является решающим для размножения и адгезии на клетках хозяина попавших в рану микробов, что служит пусковым механизмом для начала инфекционно-воспалительного процесса в ране. Антибиотикопрофилактика, начатая по истечении этого периода, является запоздалой, а ее продолжение после окончания операции в большинстве случаев излишним, поскольку профилактическая роль антибиотика в основном заключается в уменьшении пороговой концентрации бактерий в ране и препятствии адгезии возбудителя.

Антибиотикопрофилактика показана там, где особенно высок риск развития послеоперационной инфекции (например, при "условно чистых" операциях на органах брюшной, грудной полости и малого таза, затрагивающих слизистые оболочки, населенные микрофлорой) или если ее последствия могут представлять угрозу здоровью и жизни больного (при некоторых "чистых" операциях, связанных с имплантацией сосудистых шунтов или искусственных протезов, когда немногочисленные и малопатогенные микроорганизмы с поверхности кожи могут проникнуть глубоко в рану и вызвать ее нагноение). Если хирург заранее уверен, что встретится с инфекцией в процессе операции (например, при "условно чистых" или "загрязненных" вмешательствах), в качестве антибактериальной защиты проводят превентивную антибиотикотерапию, которая должна быть ограничена самыми жесткими показаниями: патофизиологическими предпосылками (например, перфорация органов желудочно-кишечного тракта в результате проникающего ранения или имеющая эндогенное происхождение, сопровождающаяся загрязнением кишечной микрофлорой брюшной полости и прилегающих к ней структур); наличием входных ворот инфекции (например, открытые переломы); биологией потенциального возбудителя. Раннее назначение антибиотиков, обычно в течение 12 часов с момента перфорации или травмы, расценивается как профилактика, более позднее, когда развились признаки серьезной инфекции, - как лечение.

В большинстве случаев для профилактики послеоперационной инфекции достаточно одной дозы антибиотика (во время премедикации; вторая доза вводится при 3-часовых и более длительных операциях) либо проводят сверхкраткий курс антибиотикопрофилактики, ограниченный двумя-тремя дозами препарата. Такая тактика, основанная на многочисленных клинических и экспериментальных наблюдениях, вполне эффективна, снижает вероятность побочных действий антибиотика, ограничивает возможность развития устойчивости бактерий к химиопрепаратам, обеспечивает меньшую стоимость лечения. Профилактическое применение антибиотиков задолго до операции или более 48 часов в послеоперационном периоде ведет к нарушению биоценоза желудочно-кишечного тракта и колонизации верхних его отделов микрофлорой толстой кишки с возможным развитием эндогенной инфекции путем бактериальной транслокации условных патогенов через лимфатическую систему тонкого кишечника. Кроме того, возрастает опасность суперинфекции у оперированных больных за счет селекции антибиотикорезистентных штаммов. Поэтому антибиотик следует вводить больному в соответствующей дозе непосредственно перед операцией (за 10-15 мин. внутривенно во время наркоза либо за 40-60 мин. до операции внутримышечно) с последующими повторными инъекциями по показаниям, но не более 24-48 часов.

Для профилактики раневой инфекции чаще всего назначают цефалоспорины 1-го и 2-го поколения (препараты 3-го поколения существенно дороже и используются в основном для лечения), так как они имеют достаточный спектр бактерицидной активности против наиболее распространенных возбудителей послеоперационных осложнений, и прежде всего стафилококков; при парентеральном введении создают высокие концентрации в операционной зоне; отличаются малой токсичностью и частотой побочных действий. К числу недостатков всех цефалоспоринов следует отнести неэффективность при энтерококковой инфекции; плохое проникновение через гематоэнцефалический барьер (кроме цефтазидима и некоторых других препаратов 3-го поколения); возможное увеличение нефротоксичности в комбинации с аминогликозидами.

Помимо цефалоспоринов при высоком риске стафилококковой хирургической инфекции у ортопедических и некоторых других категорий больных применяют ванкомицин. При колоректальных операциях наряду с пероральным промыванием кишечника изотоническим раствором за сутки до операции больному назначают внутрь неомицин, 1 г + эритромицин, 1 г в 13, 14 и 22 ч., а в день операции - цефалоспорины 1-2-го поколения в/в дважды с интервалом 8 ч. При катаральном и флегмонозном аппендиците достаточно однократного применения в/в цефазолина (1 г) или цефуроксима (1,5 г) либо проведения короткого курса (2-3 дозы). При гангренозном аппендиците дополнительно вводят метронидазол, 0,5 г в/в. Если в послеоперационном периоде возникает подозрение на перитонит и/или абсцедирование, продолжают применение антибиотиков в течение 3-5 суток. Схемы профилактики при других видах операций приведены в таблице 1.

Таблица 1
ВАРИАНТЫ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ (АП) РАНЕВОЙ ИНФЕКЦИИ ПРИ НЕКОТОРЫХ ВИДАХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ*

Операции	Схемы профилактики 1
Протезирование тазобедренного сустава, спондилодез	ЦЕФАЗОЛИН, 1 г в/в каждые 8 ч 2-3 дня ИЛИ ЦЕФУРОКСИМ, 1,5 г в/в, затем по 750 мг каждые 8 ч 1-2 дня 2 .
Тотальная замена сустава (кроме тазобедренного)	ВАНКОМИЦИН, 1 г в/в перед операцией 3 , затем ОКСАЦИЛЛИН, 0,5 г в/м каждые 6 ч 2 сут.
Открытое вправление закрытого перелома кости с внутренней фиксацией	ЦЕФАЛОСПОРИНЫ 1-2-го поколения 2-3 дозы с интервалом 8 ч.
Тотальная артропластика бедра	ЦЕФУРОКСИМ, 1,5 г в/в + 750 мг каждые 8 ч (либо ЦЕФАЗОЛИН по 1 г) в течение 48-72 ч.
Открытый перелом любого типа, произошедший в сроки более 6 ч (без признаков нагноения раны)	БЕНЗИЛПЕНИЦИЛЛИН, 4 г/сут (либо ЛИНКОМИЦИН/КЛИНДАМИЦИН, 1,2-1,8 г/сут) 4-5дней 4 .
Протезирование клапанов сердца 5 , реконструктивные операции на сосудах брюшной полости и нижних конечностей	ЦЕФАЗОЛИН, 1 г в/в каждые 8 ч 1-2 дня, ИЛИ ЦЕФУРОКСИМ, 1,5 г в/в, затем по 750 мг каждые 8 ч 1-2 дня, ИЛИ ВАНКОМИЦИН 1 г в/в, затем через 12 ч 2 дня.
На грудной полости, ушивание грыжевых ворот	ЦЕФАЗОЛИН, 1 г в/в, затем через 8 ч ИЛИ ЦЕФУРОКСИМ, 1,5 г в/в однократно.
При ущемленной грыже	ЦЕФОКСИТИН, 2 г в/в, затем 1 г каждые 8 ч > 5 дней (с учетом клиники), или КЛИНДАМИЦИН (ЛИНКОМИЦИН) 600 мг в/в каждые 6 ч + ГЕНТАМИЦИН (НЕТИЛМИЦИН 6 ) 1,5 мг/кг в/в каждые 8 ч > 5 дн.
Кесарево сечение, экстирпация матки из брюшного или влагалищного доступа	ЦЕФАЗОЛИН, 1 г в/в, затем 0,5-1 г через 8 ч 2 раза., ИЛИ ЦЕФОКСИТИН 7 (или ЦЕФОТЕТАН 7 , ЦЕФМЕТАЗОЛ 7 ), 2 г в/в однократно 8 , или ЦЕФУРОКСИМ, 1,5 г в/в однократно.
На желудке и 12-перстной кишке, включая чрескожную эндоскопическую гастростомию	ЦЕФАЗОЛИН, ЦЕФОКСИТИН, ЦЕФОТЕТАН, ЦЕФМЕТАЗОЛ, ЦЕФТИЗОКСИМ 7 , ИЛИ ЦЕФУРОКСИМ, 1,5 г в/в через 12 ч 2-3 дня.
На желчных путях, включая лапароскопическую холецистэктомию	ЦЕФАЗОЛИН (или ЦЕФМЕТАЗОЛ), 1 г в/в, затем 1 г через 8 ч и16 ч, или ЦЕФТИЗОКСИМ, 1 г в/в, затем через 12 ч, или ЦЕФУРОКСИМ, 1,5 г в/в 1 раз.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография	ЦИПРОФЛОКСАЦИН, 500 мг - 1 г внутрь за 2 ч до процедуры, или за 1 ч ЦЕФТИЗОКСИМ, 1 г в/в, или за 1 ч ПИПЕРАЦИЛЛИН, 4 г в/в.
На толстой и прямой кишке, включая аппендэктомию	См. в тексте

* См. The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy, 1997, 27 ed., 134 p.

1 Первую дозу цефалоспорина вводят в/в во время вводного наркоза (за 10-15 мин. до разреза); при операциях > 3 ч антибиотик вводят повторно; при реконструктивных операциях на сосудах и нервных окончаниях АП продлевают до 2-3 сут.

2 До 3 дней, по показаниям.

3 В/в капельно в течение 1 часа.

4 Профилактика газовой гангрены.

5 АП не показана при катетеризации сердца.

6 О преимуществах нетилмицино см. в тексте.

7 Цефалоспорины 2-го поколения, активные против анаэробов.

8 При брюшном доступе повторяют по 1 г в/в через 8 ч и 16 ч.

Антибиотикопрофилактику считают неэффективной, если в области первичного операционного разреза возникла послеоперационная инфекция; если появилась необходимость дренирования операционной зоны; если в течение 4-недельного периода после первичной операции понадобилось не находящее объяснений применение антимикробных препаратов.

При уже развившейся хирургической инфекции на начальном этапе лечения назначение антибиотиков носит эмпирический характер до получения результатов бактериологического исследования материалов из раны. При этом выбор тактики химиотерапии зависит от характера хирургической патологии и локализации гнойно-воспалительного процесса, определяющих специфику раневой инфекции. Вполне естественно, что при перитонитах, где превалирует анаэробная флора в ассоциации с энтеробактериями, и при инфекциях костей и мягких тканей, где ведущую роль играют стафилококки, алгоритмы эмпирической антибиотикотерапии будут различными.

При травматических ранах с признаками нагноения назначают комбинированную терапию, учитывая лидирующее положение стафилококков и высокий удельный вес микробных ассоциаций (до 70%) при посттравматических инфекциях. Обычно используют гентамицин (4,5 мг/кг/сут) в сочетании с оксациллином (4-6 г/сут), цефазолином (3 г/сут) или линкомицином (1200-1800 мг/сут) при высоком риске развития анаэробной инфекции.

Современная терапия острых инфекций органов малого таза (эндометрит, тазовый целлюлит, параметрит, абсцессы, флегмоны) должна быть прямо направлена против аэробного и анаэробного компонентов полимикробной флоры, где комбинация гентамицина с клиндамицином достигает 88% эффективности. Из других препаратов следует выделить пенициллины широкого спектра действия, и прежде всего пиперациллин (характеризующийся достаточно высокой активностью против Enterobacteriaceae и грамположительных анаэробов) и его комбинированную форму пиперациллин/тазобактам (тазоцин). Последний особенно активен против продуцирующих бета-лактамазу штаммов энтеробактерий и Bacteroides spp. - ведущих представителей микрофлоры кишечника и генитального тракта, что существенно повышает возможности тазоцина не только в терапии гинекологических инфекций (78-95% клинической эффективности), но и в лечении интраабдоминальных инфекций, а также септических состояний, где клиническое выздоровление при монотерапии отмечалось у 82% больных (Intensive Care Med., 1994, 20, Suppl.3, 43-48). Заслуживают внимания данные, свидетельствующие о высокой результативности (95-100%) лечения тазоцином инфекций костей и суставов (Complications Surg., 1993, 12, Suppl A, 50-60)

Состав микрофлоры при перитонитах
Стрептококки - 11%
Энтеробактерии - 24%
Стафилококки - 5%
Псевдомонады - 12%
Анаэробы - 48%

Состав микрофлоры при инфекциях костей и мягких тканей
Стрептококки - 7%
Энтеробактерии - 15%
Стафилококки - 60%
Псевдомонады - 8%
Анаэробы - 10%

Но особенно следует выделить антисинегнойную активность пиперациллина и тазоцина, что позволяет использовать их для лечения внутрибольничных инфекций в виде монотерапии (4 г/0,5 г тазоцина) или в комбинации с нетилмицином (4,5 г/кг/сут).

При острых интраабдоминальных инфекциях (80% из них возникает вне стационара), когда точная локализация неизвестна, лечение направляют против смешанной флоры кишечника, включающей факультативные грамотрицательные бактерии и часто встречающиеся анаэробы (Clostridium spp. и Bacteroides spp.). Одна из применяемых в настоящее время схем противоинфекционной терапии предусматривает комбинацию аминогликозида с антианаэробным препаратом (метронидазол или клиндамицин). Многие хирурги предпочитают добавлять ампициллин для воздействия на энтерококки. Назначение тазоцина по эффективности не уступает комбинированному препарату имипенем-циластатин. Широко используются также комбинации цефалоспоринов 3-го поколения с клиндамицином или метронидазолом. Парентеральную терапию продолжают до исчезновения лихорадки, снижения числа лейкоцитов крови (

Абдоминальный сепсис и послеоперационный перитонит. Принципы антибактериальной терапии абдоминального сепсиса:

дополнение хирургического лечения, а не его замена;
предотвращение продолжающегося после операции реинфицирования и, таким образом, профилактика рецидивирующей интраабдоминальной инфекции;
создание оптимальной концентрации в очаге воспаления, что определяется фармакодинамической характеристикой антибиотика;
учет потенциальных побочных и токсических реакций препарата, тяжести основной и сопутствующей патологии;
адекватная эмпирическая терапия до получения микробиологических данных.

Для эмпирической антибактериальной терапии при сепсисе выбирают антибиотик широкого спектра с бактерицидным типом действия или комбинацию препаратов, активных в отношении потенциально возможных в данной клинической ситуации возбудителей. Недостаточность механизмов антиинфекционной защиты требует достижения возможно более полной эрадикации микроорганизмов и, следовательно, назначения антибиотиков с бактерицидным типом действия (аминогликозиды, фторхинолоны и β-лактамы: карбапенемы, цефалоспорины IV поколения, ингибиторозащищенные пенициллины). Выбор определяется тяжестью состояния пациента, локализацией инфекции и предполагаемыми возбудителями.

Внутривенный путь введения антимикробных препаратов при сепсисе является обязательным. При заболеваниях средней степени тяжести внутримышечное введение с адекватным интервалом создает эффективную концентрацию препарата в крови, однако при тяжелом состоянии больных всасывание препаратов из мышц значительно нарушается вследствие ухудшения перфузии тканей. В связи с этим наиболее эффективным способом введения антибиотиков будет внутривенный.

Выбор дозы и кратности введения препарата зависят от типа бактерицидности и наличия постантибиотического эффекта, а также чувствительности микроорганизмов. После уточнения характера микрофлоры и ее чувствительности при необходимости вносят коррекцию в лечение: возможен переход на монотерапию, препарат более узкого спектра или менее дорогой. Первая коррекция терапии осуществляется спустя 18-36 ч на основании данных антибиотикограммы, повторная - на 3-4 день по данным полного бактериологического обследования. В большинстве ситуаций не следует длительно (более 7 дней) применять аминогликозиды. Использование гентамицина в качестве компонента эмпирической комбинированной терапии возможно лишь при сепсисе внебольничного происхождения. При госпитальных инфекциях предпочтение следует отдать амикацину или нетилмицину.

Об окончательной эффективности антибактериальной терапии при интраабдоминальной инфекции можно судить лишь при полном устранении всех исходных симптомов патологического процесса, что крайне сложно у хирургического больного. Системная воспалительная реакция в послеоперационном периоде может быть вызвана многими факторами, связанными с продолжающимся процессом в брюшной полости, появлением вторичных экстраабдоминальных очагов инфекции.

Сохранение на фоне рациональной антибактериальной терапии системной воспалительной реакции должно побуждать клинициста не к смене антибиотиков (хотя и об этом следует думать), а к настойчивому поиску очага инфекции. Это может быть интраабдоминальный (рецидивирующий или рекуррентный очаг инфекции) или альтернативный источник инфекции вне брюшной полости. При тяжелом сепсисе, наличии одновременно нескольких источников инфекции (ЖКТ, легкие и т. д.) стойкий терапевтический эффект нередко наблюдается при продолжительности антибактериальной терапии не менее 3-4 недель. Однако отсутствие каких-либо существенных изменений в более ранние сроки может свидетельствовать как о недостаточном хирургическом вмешательстве, так и о неадекватной антибактериальной терапии.

Во многих случаях интраабдоминальных хирургических инфекций традиционно используют комбинацию аминогликозида с β-лактамным препаратом, обладающим антианаэробной активностью, или линкозаминами:

аминогликозид + пиперациллин или азлоциллин + метронидазол;
аминогликозид + цефалоспорин I, II, III + метронидазол;
аминогликозид + клиндамицин.

Несмотря на достаточно высокую эффективность комбинаций аминогликозидов с другими антибиотиками в лечении интраабдоминальной инфекции и сепсиса, эта тактика не лишена недостатков, что обусловлено побочными эффектами и развитием резистентности. Эффективное проведение монотерапии при осложненной интраабдоминальной инфекции стало возможным благодаря внедрению новых препаратов широкого спектра действия - ингибиторозащищенных пенициллинов:

пиперациллина/тазобактама, тикарцилина/ клавуланата;
цефалоспоринов IV поколения (цефепим) и карбапенемов (имипенем, меропенем).

Данный факт связан с ультрашироким спектром действия препаратов, низким уровнем приобретенной резистентности, возможностью применения у лиц с полиорганной дисфункцией.

Аналогичная тактика оправдана и при абдоминальном послеоперационном сепсисе. Во многих клинических ситуациях интраабдоминальной хирургической инфекции одного из этих препаратов (карбапенемы, ингибиторозащищенные пенициллины, цефепим) либо в комбинации с антианаэробным средством достаточно для клинической эффективности, даже более высокой, чем при использовании комбинации аминогликозидов с другим антибиотиком. Клиническая и бактериологическая эффективность β-лактамов при абдоминальном сепсисе достаточно высока и составляет около 80%. Так, при тяжелом абдоминальном сепсисе с тяжестью состояния более 15 баллов по APACHE II наиболее эффективно применение карбапенемов.

Дискутабельным остается вопрос о приемлемости монотерапии карбапенемами при синегнойной инфекции. Вероятно, он должен обсуждаться в каждом конкретном случае отдельно, ориентируясь на тяжесть состояния пациента, уровень резистентности микроорганизмов. При синегнойной инфекции (неферментирующая грамотрицательная бактерия по данным микробиологического исследования) целесообразно назначение ципрофлоксацина, амикацина, пиперациллина/тазобактама, тикарцилина/клавуланата; цефепима или цефтазидима, карбапенемов (имипенем, меропенем), лучше в комбинации из двух препаратов.

Схемы антибактериальной терапии при послеоперационном перитоните, интраабдоминальном или послеродовом сепсисе:

Цефалоспорины III поколения -
цефотаксим 2,0 внутривенно каждые 8-12 ч,
цефтриаксон 2,0 каждые 12 ч,
цефоперазон 2,0 каждые 12 ч + клиндамицин 0,6 г внутривенно 4 раза/сут
или фторхинолон + метронидазол внутривенно 0,5 г 3 раза/сут.
Цефалоспорины III поколения + аминогликозид + метронидазол.
Амоксициллин/клавуланат + аминогликозид ± метронидазол.
Фторхинолоны + метронидазол.
Аминогликозиды + метронидазол.
Пиперациллин/тазобактам или тикарциллин/клавуланат ± аминогликозид.

Для монотерапии можно использовать:

цефепим 1-2 г каждые 12 ч (максимально 6 г/сут),
или имипенем, или меропенем 0,5-1 г каждые 8 ч (максимально 3-4 г/сут).

Во избежание бактериального шока не следует использовать цефтазидим-фортум и азтреонам.

Для лечения послеоперационной раневой инфекции, которая вызывается смешанной флорой, следует использовать цефокситин или амикацин (1-1,5 г/сут).

Практический врач чаще сталкивается с микст-инфекцией, тем не менее случаи моноинфекции встречаются, но требуют тщательного исключения кооперативных микроорганизмов, которые, будучи клинически латентными и поэтому не диагностированными, могут при неадекватном или неэтиологичном лечении способствовать манифестации воспалительного процесса. Изолированные инфекции подлежат своевременной и полной этиотропной терапии.

Прежде чем непосредственно перейти к теме лекции, необходим маленький экскурс в историю этого вопроса, вопроса открытия антибиотиков.

В летописях борьбы современной медицины с заразными болезнями имя франкфуртского профессора Пауля Эрлиха вписано золотыми буквами. Это был не просто врач, а один из великих мыслителей, открывший новую эру медицины — эру химиотерапии. В 1907 году он создал сальварсан — препарат для лечения сифилиса. Через, год вместе с великим русским ученым И. И. Мечниковым он получил Нобелевскую премию за исследования в области невосприимчивости человека к заразным болезням.

Следующий крупный этап в области химиотерапии относится к 1928 году, когда в лабораторных условиях шотландским ученым Александром Флемингом был получен пенициллин. Но мир узнал о целебных свойствах пенициллина только через много лет. В 1929 году он опубликовал свои исследования. Они прошли незамеченными. В 1936 году он повторно пытается привлечь внимание к пенициллину, но вновь остается непонятым. Однако день пенициллина настал. Это произошло в конце июня 1938 года, когда всем стало ясно, что война неизбежна. В Оксфорде группа ученых во главе с Флори и Чэйном энергично работала над получением пенициллина, ведь шла война, и солдаты умирали от ран, а пенициллином врачи еще не располагали. В Англии, подвергшейся бомбардировкам, работать было сложно, ученые переехали в Америку и в конце июня 1941 года в лаборатории Когхилла было получено достаточное количество пенициллина. Началось промышленное производство пенициллина в Канаде и США.

Вторым важнейшим антибиотиком после пенициллина следует считать стрептомицин. Его открытие связано с именем Зелмана Вайсмана, родившегося в маленьком городке на Украине. Но царская Россия не так-то легко открывала какому-то Вайсману путь к высшему образованию и он уехал в Америку. Здесь он обратился к бактериологии, которой начал заниматься .в 1915 году. После открытия пенициллина Вайсман стал искать средство против бактерий, на которые не действовал пенициллин. И в 1942 году он получил такое средство, названное им стрептомицином. Но только в ноябре 1949 года началось его промышленное -производство.

Опыт показывает, что антибактериальная терапия должна проводиться с учетом двух обстоятельств:

1. Постоянно происходящего изменения состава микробной. флоры, определяющей течение гнойных процессов.

2. Возрастания устойчивости всех микроорганизмов . к антибиотикам.

Одним из главных условий эффективности антибиотиков является целенаправленное их применение с учетом характера чувствительности микрофлоры и спектра действия препарата.

Другим условием повышения эффективности деиствия антибиотиков, наряду с использованием новых препаратов, является комбинированное их применение. Однако, сочетанная антибиотикотерапия является более необходимой и рациональной.

Показаниями к сочетанной химиотерапии являются:

1. Смешанные поражения, вызванные микроорганизмами, для которых не существует одного эффективного химиопрепарата.

2. Недиагностированные бактериологически острые поражения, угрожающие жизни.

3. Вероятность , возникновения при продолжительной химиотерапии резистентных штаммов.

Рациональная сочетанная химиотерапия ставит перед собой определенные цели, а именно:

1. Усиление терапевтического антибактериального эффекта.

2. Обогащение и расширение терапевтических возможностей.

3. Уменьшение побочного действия.

4. Уменьшение опасности возникновения резистент-ных штаммов.

Механизм взаимодействия двух антибиотиков протекает по следующим формам: индифференция, аддиция, синергизм, антагонизм.

Индифференция состоит в том, что один неадекватный препарат не оказывает никакого влияния на антибактериальное действие другого.

Аддиция имеет место тогда, когда результат действия обоих химиопрепаратов является простой суммой их действия.

Если конечный эффект оказывается большим, нежели сумма действия компонентов, тогда говорим о синергизме или гипераддиции (синергизм гипераддиционный).

Если эффект смеси оказывается меньшим, чем эффект одного из ее инградиентов, называем это явление антагонизмом. При сочетании антибиотиков необходимо стремиться к тому, чтобы достигнуть эффекта аддиции или сенергизма. В некоторых случаях допустимо объединение антибиотиков, между которыми происходит индифференция. Будет ошибкой применение антибиотиков, между которыми существует антагонизм.

При лечении антибиотиками, оказывающими бактерицидное действие, как правило, достигается эффект синергизма или аддиции, редко индифференция. и никогда антагонизма.

Сочетание бактериостатических антибиотиков ведет к аддитивному действию или индифференции и никогда не наступает антагонизм или синергизм. Применяя сочетанную терапию антибиотиками не следует забывать всех опасностей, которыми она чревата:

1. Возможность антагонистического эффекта.

2. Опасность усиления побочных симптомов и появления сверхчувствительности сразу на оба компонента сочетанного лечения.

3. Возможность возникновения резистентности сразу к обоим антибиотикам.

4. Трудности бактериологического диагноза.

5. Увеличенная возможность вторичной инфекции.

6. Увеличение стоимости лечения.

При комбинировании антибиотиков следует исходить из их взаимного влияния друг на друга, характера распределения в организме и способности проникать в определенные органы и ткани. Эффективность действия антибиотиков во многом зависит от возможности создания в органе или ткани “депо” достаточной концентрации препарата. Это зависит в свою очередь от способов введения антибиотиков:

1. Назначение антибиотиков внутрь в виде таблетированных препаратов в абдоминальной хирургии имеет ограниченное применение. Причины:

а) особенности пред- и послеоперационного периода (необходимость голодания, парезы желудочно-кишечного тракта);

б) быстрое разрушение или плохая всасываемость препарата;

в) невозможность добиться высокой концентрации антибиотиков.

2. Внутривенное введение антибиотиков.

Преимущества: возможность в кратчайшие сроки создать очень высокую концентрацию их в крови и поддерживать ее на необходимом уровне.

Показания: бактериальный сепсис, септический эндокардит. Комбинация с внутрибрюшным способом введения в случаях тяжелого септического состояния, когда комбинация внутримышечного и внутрибрюшного способов оказывается неэффективной.

Препараты: пенициллин, стрептомицин, олеандомицин, ристомицин, морфоциклин.

При острых хирургических заболеваниях, осложненных перитонитом, целесообразно сочетать внутривенное введение олеандомицина, ристомицина с внутримышечным и внутрибрюшинным — мономицина, канамицина.

В настоящее время наибольшее распространение получила для внутривенного применения комбинация тетрациклина с олеандомицином (отечественный олететрин, зарубежный сигмамицин), обладающих более широким спектром действия, а также в связи с тем, что при этой комбинации антибиотиков устойчивые формы бактерий образуются значительно медленнее, чем при каждом из них в отдельности,

3. Внутримышечное. Имеет самое широкое распространение. Однако, в связи с недостаточным проникновением в очаг, его сочетают с внутрибрюшным способом. В этом плане сочетание пенициллина и стрептомицина занимает все еще большое место, хотя отмечается снижение лечебной активности этих препаратов в связи с появлением роста резистентных к ним штаммов,

4. Внутрибрюшинное введение является в настоящее время обязательным компонентом антибиотикотерапии в хирургии органов брюшной полости. Чаще применяется однократное введение антибиотиков при плановых операциях для подавления флоры, попавшей в брюшную полость, и для профилактики гнойных осложнений. .

Вопрос о длительном введении антибиотиков остается дискуссионным в связи с тем, что он тесно связан с другим спорным, вопросом — о закрытии брюшной полости при перитоните.

Появление антибиотиков изменило отношение к вопросам дренирования брюшной полости. Необходимость оставления дренажа для повторного орошения брюшной полости заставило с иных позиций взглянуть на дренажную трубку. Дренаж стал расцениваться не столько как трубка для выведения содержимого из брюшной полости, сколько как проводник, для введения антибиотиков. Существует несколько способов введения антибиотиков в брюшную полость:

1) Однократное введение во время операции с последующим глухим швом брюшной стенки.

2) Повторное введение путем прокола брюшной стенки.

3) Многократное введение через дренажи различного рода.

4) Однократное или повторное (через дренажи) введение антибиотиков с предварительным промыванием брюшной полости.

В этом плане особое место занимает способ подведения антибиотиков с помощью перитонеального диализа. Наиболее целесообразным является введение комбинации антибиотиков типа пенициллин — стрептомицин, либо введение Анализирующей жидкости и неомицина.

5. Внутриаортальный путь введения антибиотиков также находит применение в хирургической практике.

Преимущество: подведение препарата непосредственно к органам и тканям в минимальном разведении.

Методика: чрескожная пункция аорты с одномоментным введением препарата, либо. чрескожное зондирование через магистральные артерии конечности.

6. Внутрипортальные инфузии через бужированную и катетеризированную пупочную вену находят все более широкое применение.

Показания: гнойные заболевания печени и желчных путей.

Преимущества: подведение и создание депо антибиотиков непосредственно у очага поражения.

7. Инсталляция через зонд или путем пункции кишки. Метод не имеет широкого применения, требует разработки, изучения.

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

Читайте также: