Антибиотики при гнойных хирургических инфекциях

1) легко растворимость

2) отсутствие склеивающих эффектов

3) способность улучшать регенерацию

Если нет присыпки эдис, то можно применить стрептоцид растворимый, трицилин.

Бицилин и стрептомицин сульфат – нельзя применять.

Применение сульфаниламидов и производных нитрофурана при хирургической инфекции. Сульфаниламиды эффективны при грамположительных микробах. Целесообразно применять растворимые в воде сульфаниламиды пролонгированного действия, такие, как натриевая соль сульфапиридозина, сульфадимитоксин, этазол, сульфацил натрия. Сульфаниламиды назначают тогда, когда антибиотики не действуют.

Активизация защитных сил организма. К этим средствам относятся кортикостероиды, пирогенал, иммуномодуляторы – цитомедины. Стимулирует защитные механизмы организма переливание небольших количеств совместимой крови и аутогемотерапия.

Абсцесс (нарыв, гнойник) – ограниченный воспалительный процесс в каком-либо органе или ткани с накоплением гноя во вновь образованной полости.

Этиология. Возникает в результате внедрения в ткани гноеродных микроорганизмов, а также под влиянием различных химических веществ. Причиной может быть инъекция не стерильной иглой.

Патогенез. В начале развития гнойного процесса появляется воспалительный инфильтрат, представляющий собой скопление в месте инфекции большого количества лейкоцитов. Токсины, образующиеся в результате жизнедеятельности микробов, способствуют некрозу клеток, а протеолитические ферменты, выделяющиеся из лейкоцитов, расплавляют погибшие клетки и ткани. Затем в центре воспалительного очага образуется полость, заполненная гноем, а по периферии – демаркационная зона. Она представляет собой слой грануляционной ткани, являющейся стенкой абсцесса и отграничивающей его полость от окружающей здоровой ткани.

Диагноз. При диагностике абсцессов необходимо обращать внимание на следующие симптомы: местное повышение температуры, гиперемия у животных с непигментированной кожей, припухлость, боль – постоянный признак. Окончательный диагноз на абсцесс ставят после диагностического прокола и получения гнойного экссудата. Иногда гнойный экссудат бывает густой, в таких случаях раствором новокаина с антибиотиками разжижают его и после этого отсасывают.

Дифференциальный диагноз. Дифференцировать от гематом, грыж, лимфоэкстровазата, новообразований и флегмон. Необходимо учитывать, что абсцесс формируется за несколько дней, а гематома образуется быстро, прокол ее сопровождается выделением крови из иглы. Грыжа от абсцесса отличается, прежде всего, тем, что содержимое грыжевого мешка обычно удается вправить в полость. Новообразования отличаются медленным увеличением припухлости, отсутствием воспалительных признаков и флюктуации. При флегмонах наблюдается обще угнетение животного, что обычно не бывает при абсцессах.

Лечение. Существует два способа лечения абсцессов: вскрытие и аспирация.

Лучшие результаты получают от вскрытия. Место разреза должно быть обмыто водой с мылом и выбрито. После чего высушенное операционное поле дезинфицируют 5%-ным спиртовым раствором йода. Проводят местное обезболивание. Разрез делают от центра к периферии. Полость вскрытого абсцесса промывают дезинфицирующими растворами и рыхло заполняют дренажем с линиментом Вишневского.

Для аспирации гноя используют иглу большого диаметра. К ней присоединяют шприц, с помощью которого опорожняют, затем промывают гнойную полость раствором хлорамина, хлоргексидина или фурацилина до появления чистого раствора. При глубоких и метастатических абсцессах в полость вводят раствор новокаина с антибиотиками. Нельзя допускать самопроизвольного вскрытия.

Флегмона – разлитое распространяющееся воспаление рыхлой соединительной ткани, сопровождающееся образованием гнойного или гнилостного экссудата.

Этиология. Возбудители флегмоны – гноеродные микробы, которые попадают в организм через раны кожи и подлежащих тканей, при внутримышечных и подкожные инъекциях различных растворов без соблюдения асептики.

Клинические признаки. Начинается флегмона в виде разлитого воспалительного отека. Припухлость в этот период становится очень болезненной, горячей, довольно плотной консистенции. Животное угнетено, температура тела высокая.

Затем флегмона переходит в стадию прогрессирующего некроза, что вызывает еще более сильное угнетение и обуславливает высокую общую температуру животного вследствие повышенной резорбции продуктов жизнедеятельности микробов и тканевого распада. В центре уплотнения и максимальной болезненности удается установить отдельные небольшие очаги размягчения – с этого момента начинается третья стадия – абсцедирования. При пальпации можно определить флюктуацию, но температура также высокая, угнетение, отказ от корма.

При неблагоприятных течении флегмоны (когда помощь не оказана, или был нанесен удар на пораженный участок, в результате которого гной вышел в полости, или присоединилась какая-либо инфекция) происходит генерализация инфекционного процесса, что вызывает сепсис.

При нормальном течении, гной может выйти внутреннею полость или наружу, но чаще распространение идет , захватывая всю полость.

Диагноз. Первые признаки флегмоны – нарушение функции, болезненная разлитая припухлость, сильное угнетение, повышение температуры тела и гнойный экссудат при пробном проколе.

Лечение. В стадии воспалительного отека и клеточного инфильтрата необходимо проводить новокаино-антибиотиковые блокады.

В стадии инфильтрации при диффузных флегмонах делают разрезы кожи или вскрытие.

В стадии абсцедирования флегмоны вскрывают, при этом разрезы делают широкие, гнойную полость промывают дезинфицирующими растворами, а затем лечат, как открытую рану. Наряду с местным проводят общее противосептическое лечение.

ОБЩАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ проявляется в виде сепсиса.

Применение антибиотиков при хирургической инфекции

К настоящему времени установлено, что необоснж ванное применение антибиотиков, несмотря на их исключительно терапевтическое и профилактическое значение, приносит больше вреда, чем пользы. Так, длительное применение антибиотиков внутрь может привести к дисбактериозу в желудочно-кишечное тракте, особенно у рогатого скота, и возникновению устойчивы микробов. Безусловным показанием к их применению являются прежде всего сепсис; закрытые гнойно-некротические очаги, сопровождающиеся выраженными признаками гнойно-резорбтивной лихорадки, а также инфекционные поражения анатомических поло стей; анаэробная инфекция; актиномикоз и некоторые другие инфекции.

Раннее применение антибиотиков с учетом чувствительности к ним возбудителя инфекции позволяет достигнуть высокой терапевтической эффективности. Она еще более повышается, если прерительно провести хирургическую обработку раны и дренирование ее. а также после аспирации гноя из закрытых полостей тщательного промывания их (см. ниже). Эффективность антибиотика значительно возрастает, если внутримышечно ввести 0,5%-ный продигиозан (мелким животным 10-15 мкг, крупным - 250- 300 мкг), который активирует неспецифический и специфический иммунитет и образование интерферона. Продолжительность введения антибиотиков должна быть тем дольше, чем тяжелее инфекционный процесс. Оптимальная концентрация антибиотиков в инфицированном очаге достигается при введении их в регионарные артерии. Однако нужно иметь в виду, что слишком высокая концентрация антибиотиков в организме угнетает тканевое дыхание, затормаживает репаративные процессы и снижает естественный иммунитет, особенно при их длительном применении. Недопустимо вводить заниженные дозы антибиотиков, так как это способствует появлению устойчивых рас микробов. Длительное применение какого-либо антибиотика или сочетаний их может способствовать развитию суперинфекции. Чтобы не допустить этого, следует менять антибиотики через 5-7 дней и более с учетом микробиологического контроля перед их сменой. При стафилококковой инфекциЯ и неизвестном возбудителе целесообразно применять полусинтетические пенициллины (оксациллин или метициллин, фузидин) с антибиотиком, действующим на грамотрицательную флору (ампициллин, мономицин, канамицин, гентамицин).

Наиболее активными антибиотиками по отношению к синегнойной палочке являютсяИ полимексин, канамицин, особенно гентамицин и карбенициллин их сочетания. При местной и общей инфекции, вызванной кишечной палочкой и протеем, более эффективными являются комбина-Я ции ампициллина с левомицетином, канамицином или колистиноМ. Местное применение антибиотиков осуществляется путем орошений, использования марлевых дренажей и аппликаций марлевыми салфетками, обильно пропитанными растворами или эмульсиями антибиотиков, а также путем припудривания стенок гнойных полостей и ран после проведенной хирургической обработки (истечение мертвых тканей). Особенно часто антибиотики применяются с новокаиновым или гемоновокаиновым растворами для создания инфильтрата вокруг инфицированного очага. Желательно, чтобы раствор был введен и под его основание. Новокаинпенициллиновые и другие растворы и эмульсии антибиотиков целесообразно вводить в закрытые инфекционные (септические) очаги после предварительного промывания и эвакуации из них гноя или ихорозного экссудата. Внутрисуставные, внутрисухожильно-влагалищные, внутрикостные, внутриартериальные, внутривенные инъекции новокаинантибиотиковых растворов в сочетании с хирургическими приемами, а в начальных стадиях даже без них нередко обеспечивают хороший лечебный эффект.

При лечении животных с хирургической инфекцией целесообразно сочетать антибиотики с сульфаниламидами (необходимо учитывать, что последние несовместимы с новокаином). Действуя на разные стороны обмена микробной клетки, сульфаниламиды влияют на нее как синергисты антибиотиков, взаимно усиливая антимикробное их действие. Обильная присыпка антибиотиками анатомических полостей вызывает сильное раздражение и приводит к сращениям, а в брюшной полости - к спаечной болезни. Засыпка остеомиелитических и других патологических костных очагов целесообразна, так как ускоряет заполнение их соединительной тканью.

Общее применение антибиотиков оказывается наиболее эффективным при внутрикожном, внутримышечном, внутривенном, особенно внутриартериальном и внутриаортальном введении их растворов. Большинство антибиотиков растворяют в 0,5-0,25%-ном растворе новокаина. При внутримышечных инъекциях к последнему целесообразно добавлять собственную кровь больного, что способствует пролонгированию антибиотика и позволяет вместо трех ограничиваться двумя инъекциями в сутки. Кроме того, к лечебному эффекту антибиотика присоединяется аутогемотерапевтический эффект. Заслуживает внимания внутрисосудистое введение: 1) растворов новокаинбензилпенициллиннатриевой соли; 2) новокаинморфоциклина (10-20 мл за 4-5 мин); 3) ристомицина сульфата в изотоническом растворе натрия хлорида по 250 000 ЕД в 125 мл крупным животным 6 000 000-8 000 000 ЕД (вводить капельно 2-3 ч); 4) эритромицинаскорбината в изотоническом растворе натрия хлорида или 5%-ном растворе глюкозы (1 мг в 1 мл раствора), инъецируют в течение 7-10 мин крупным животным в Дозе 1-2 г 2-3 раза в сутки; 5) олеандомицнна в 5%-ном растворе глюкозы (2 мг в 1 мл), вводят 3-4 г капельно 3 раза в сутки.

Внутрикожное введение растворов антибиотиков повышает содержание их в регионарных лимфатических путях и лимфатических узлах (Б. А. Башкиров). Тетрациклины, всасываясь в лимфатическую систему, могут создавать в ней на границе живой и мертвой ткани, в зоне воспаления и опухолях более высокие коцентрации (П. Малек, X. X. Планельес и др.). Ярко-желтая флюо ресценция тетрациклина в ультрафиолетовой части спектра им ее диагностическое значение, особенно при выявлении опухолей, залегающих в глубине тканей.

Внутримышечное или подкожное введение мономицина, канамицина и гентамицина обеспечивает быстрое всасывание их кровь и поступление в цереброспинальную, перитонеальную, сине виальную и плевральную жидкости и поэтому заслуживает применения не только при местной хирургической инфекции, но и при сепсисе. Особое значение при сепсисе приобретают внутривенные введения морфоциклина на 5%-ном растворе глюкозы (вводите медленно).

Профилактика появления антибиотикоустойчивых микроорганизмов. Широкое применение антибиотиков в ветеринарии с лечебной целью без достаточного врачебного контроля и строгих по казаний, а также включение их в премиксы и использование в качестве стимуляторов роста при откорме животных привело к возникновению стойких рас микроорганизмов к применяемым антибиотикам. Кроме того, у крупного рогатого скота антибиотики вызывают ареактивность и значительно подавляют регенеративЯ но-восстановительные процессы.
Учитывая изложенное, необходимо антибиотики с лечебной целью применять при строгом ветеринарном контроле. Необходима подбирать антибиотики с учетом чувствительности к ним инфекта вызвавшего инфекцию; использовать оптимальные дозы и пути введения, обеспечивающие высокую терапевтическую концентрацию антибиотиков в организме и инфицированном очаге; сочетать антибиотикотерапию с сульфаниламидотерапией и витаминотера-1 пией. Недопустимо бесконтрольное использование антибиотиков как стимуляторов роста животных.
Определение чувствительности микробов к антибиотикам метщ дом бумажных дисков наиболее доступно для практических целей. В стерильные чашки Петри диаметром 10-11 см наливают? но 20 мл агаровой питательной среды с рН 7,1-7,3. Можно взять и 2%-ный мясо-пептонный агар, а также 1%-ный или 2%-ный arapна переваре Хоттингера, содержащий ПО-130 мг% аминного азота. Для получения равномерного бактериального газона в чашки Петри с застывшим агаром наливают 1 мл двухмиллиардной суспензии испытуемой культуры (по бактериальному стандарту). Жидкость равномерно распределяют по агару покачиванием чашки Петри. Избыток жидкости отсасывают пастеровской пипеткой затем чашки подсушивают; в них можно высевать гной и прИспытуемый материал равномерно распределяют стерильным ватным тампоном или шпателем. На поверхность засеянного агара стерильным пинцетом накладывают по одному бумажному диску четырех испытуемых антибиотиков на равном удалении друг от друга и 2 см от стенки чашки. Каждый бумажный диск обозначают начальной буквой испытуемого антибиотика. Чашки Петри 4 бумажными Дисками выдерживают при комнатной температуре в с течение часа, затем вкладывают под крышку кружок стерильной фильтровальной бумаги или перевертывают чашки и помещают их ? термостат с температурой 37° на 16-18 ч.

Зону задержки роста микробов определяют с помощью линейкн пли миллиметровой бумаги, которыми измеряют диаметр зон роста микробов вокруг дисков. Отсутствие зон задержки роста микробов указывает на устойчивость их к данному антибиотику; наличие зоны задержки роста в диаметре 15 мм означает малую чувствительность микроба к антибиотику, более 24 мм - высокую чувствительность. Описанный метод дает 80% совпадений в сравнении с клиническими результатами лечения. Несмотря на неполное совпадение, метод позволяет более правильно подобрать антибиотик и предупреждать образование устойчивых рас микробов.

Побочные действия и осложнения при лечении антибиотиками. Под влиянием антибиотиков при острых хирургических инфекциях может до нормы снижаться общая температура и нормализоваться лейкоцитоз, а также уменьшаться и даже исчезать боль. Однако эти признаки не всегда отражают истинное состояние процесса, в результате чего болезнь может затягиваться или рецидивировать. Кроме того, под влиянием антибиотиков нередко после двухнедельного, иногда раньше или позже, возникает аллергическая реакция, которая при местном применении антибиотиков проявляется в виде стоматитов, экзематозных поражений кожи, что чаще наблюдается у лошадей и собак. При длительной даче антибиотиков внутрь развивается дисбактериоз по всему желудочно-кишечному тракту, что приводит к кандидамикозу. При этом язык становится красным, на нем и на губах появляются небольшие пузырьки, затем язык темнеет, покрывается налетом, возникают плоские язвы. Процесс переходит на глотку, гортань, распространяется на пищевод и трахею. Могут возникать энтероколиты и даже кандидамикозный сепсис.

Способствуют появлению кандидамикоза и аллергических реакций затянувшееся инфекционное заболевание, ослабление организма, лучевые воздействия, болезни системы крови, эндокринные, обменные нарушения и авитаминозы. В целях профилактики приведенных побочных явлений, возникающих в организме, необходимо перед применением антибиотиков выяснить, не было ли у животного анафилаксии. Для предупреждения вторичного ее возникновения целесообразно сочетать антибиотикотерапию с применением витаминов С, К, Bi, В2, В6, никотиновой кислоты (РР) или никотинамида. При возникшей аллергии необходимо прекратить использование антибиотиков и инъецировать под кожу гидрокортизон по 0,003 мг на 1 кг массы животного, другие кортикостероиды или АКТГ в сочетании с внутривенным введением таких антигистаминных препаратов, как димедрол: мелким животным 0,02- 04 г, крупным - 0,1-0,5 г 2-3 раза в день либо дипразин, соответственно 0,01-0,02 г и 0,1-0,3 г, также 2-3 раза в день такой же дозе применяют супрастин, обладающий лучшим лечебным эффектом. В зону инъекции антибиотика целесообразно инъецировать адреналин (1 : 1000): мелким животным 0,2-0,5 а крупным - 2-3 мл в сочетании с одним из приведенных антистаминных препаратов. Если аллергия вызвана пенициллино внутримышечно, вводят пеиициллиназу: мелким животнЖ 300 000-500 000 ЕД, крупным -3 000 000-5000 000 ЕД.

При развитии кандидамикоза следует прекратить примененЯ антибиотиков; очаги поражения смазывают спиртовыми растворе ми генцианвиолета либо малахитгрюна, кристаллвиолета или матилвиолета; внутрь дают йодистый натрий или калий (0,2 г на 1 кг массы животного), или люголевский раствор (0,5 мл па 1 кг массы), гексаметилентетрамин, 5%-ный раствор кальция хлорида и сульфаниламиды. Эффективно внутривенное капельное введение амфотерицина, сочетанное применение нистанина и леворина, а также задают внутрь комплекс витаминов В, С, К, димедролj другие противоаллергические препараты.

Из-за переоценки возможностей антибиотиков в лечении нагноительных заболеваний можно пропустить момент, когда необходимо приступить к более рациональному первичному или дополнительному оперативному вмешательству. Успех лечения гнойно-воспалительных заболеваний определяется рациональным подходом к каждому больному, изучением особенностей и свойств возбудителя или их ассоциаций. Применение антибиотиков не заменяет хирургического вмешательства, а лишь дополняет его.

На долю антибактериальной и дезинтоксикационной терапии в снижении летальности больных с гнойно-воспалительными заболеваниями приходится 20—30 % успеха; при перитоните успех составляет 20 %; (Wittman D., 1991). 70—80 % успеха определяются хирургической тактикой. Тем не менее, неадекватная антибактериальная терапия играет порой определяющую роль, так, лишь на сутки позже начатое лечение увеличивает летальность при сепсисе на 10 %.

Антибактериальную терапию проводят с учетом состояния больного, свойств возбудителя или их ассоциаций. Антибиотики подбирают с учетом их тропности к органам и тканям и возможности их взаимодействия между собой при комбинированном использовании.

Классические принципы рациональной антибиотикотерапии

Эти принципы состоят в следующем:
• возбудитель должен быть чувствительным к антибиотику;
• в очаге инфекционного воспаления должна быть создана терапевтическая концентрация препарата;
• комбинация антибиотиков бактерицидного и бактериостатического действия недопустима;
• нельзя совместно использовать антибиотики со сходными побочными эффектами.

При выборе антибиотиков следует ориентироваться на их активность против тех или иных возбудителей. Сводные данные приводит М.Н. Зубков (2000).

Знание чувствительности микроорганизма необходимо для правильного применения антибиотика, а для прогнозирования клинического эффекта необходимо учитывать его вероятную концентрацию в очаге инфекции и результаты применения препарата для лечения конкретной инфекции.

В практике гнойной хирургии антибактериальную терапию начинают чаще всего с эмпирического подбора препаратов.

Сложившиеся представления об этиологии бактериальных инфекций при разных формах и локализации процесса и основные характеристики антибиотиков являются основой для проведения эмпирической (в том числе комбинированной) антимикробной терапии до выделения возбудителя.

В торакальной хирургии гнойно-деструктивные заболевания легких развиваются чаще на фоне пневмонии, после проведенной амбулаторно или в стационаре длительной антибиотикотерапии. Меньше времени проходит до поступления в стационар при аспирационных абсцессах легкого, гангрене легкого. У детей и больных трудоспособного возраста, когда возбудителями пневмонии чаще являются стафилококки, а антибиотикотерапия раньше не проводилась, лечение начинают с цефалоспоринов (цефазолин, цефомандол) в комбинации с гентамицином, так как полностью нельзя исключить участие в воспалительном деструктивном процессе грамотрицательной флоры.

Ванкомицин назначают сразу при длительных деструктивных пневмониях. При предшествующей антибактериальной терапии с применением цефалоспоринов первой и второй генераций показан ванкомицин в комбинации с цефалоспоринами третьей генерации (клафоран, цефтриаксон) или цефалоспоринов второй генерации с гентамицином. У стариков, ослабленных больных, у страдающих хроническим алкоголизмом, когда возбудителями пневмонии чаще являются клебсиеллы, эмпирическую терапию начинают с цефалоспоринов третьего поколения или коамоксициллина.

Микробная флора при абсцессе легкого, эмпиеме плевры, гнойном медиастините смешанная, часто включает в себя анаэробные микроорганизмы. Эмпирическую терапию в подобных случаях начинают с комбинации цефалоспоринов второго поколения, аминогликозидов и метроджила или комбинации амоксициллина с клавулановой кислотой, аминогликозидов и метроджила или диоксидина. Подобная комбинация обеспечивает широкий спектр антибактериального воздействия при достаточно высокой чувствительности микрофлоры.

Успех общей антибактериальной терапии абсцессов легкого, пиопневмоторакса, эмпиемы плевры возможен лишь при адекватном дренировании и санации гнойных очагов. При деструкции в легком выполняют санационные бронхоскопии, транспариетальные пункции и дренирование абсцесса, а при гангрене легкого — торакоабсцессотомию и некрэктомию. При эмпиеме плевры делают плевральные пункции, аспирационное дренирование. При гнойном медиастините показана экстренная операция и дренирование гнойного очага в средостении.

Тяжелое состояние больных с абсцессами, гангреной легкого, эмпиемой плевры, пиопневмотораксом, гнойным медиастинитом и с выраженным синдромом системного воспалительного ответа, сепсисе, когда возбудители и их чувствительность к антибиотикам неизвестны, эмпирическую антибактериальную терапию начинают сразу с препаратов резерва. Проведение антибактериальной терапии по классическому принципу: антибиотики первого ряда — антибиотики второго ряда — антибиотики резерва в подобных случаях крайне рискованно.

Неадекватная терапия при угрозе сепсиса или при развившемся сепсисе в течение суток создает опасность для жизни больного. В комбинацию антибактериальных препаратов в торакальной гнойной хирургии нужно включать препараты широкого спектра действия в сочетании с препаратами против анаэробной флоры (метроджил, диоксидин, клиндомицин).

Возбудители пневмонии разнообразны, но среди основных (наиболее частых) наряду со стафилококками, пневмококком встречается гемофильная палочка. Это необходимо учитывать при лечении пневмоний. Микроорганизмы рода Haemophilus часто продуцируют бета-лактамазы, которые разрушают пенициллин, ампициллин, цефалоспорины первого поколения. Это особенно важно при хроническом рецидивирующем течении болезни. Наиболее эффективны в подобных случаях цефалоспорины второго поколения или комбинации ампициллина (амоксициллина) с клавулоновои кислотой, сульбактамом. Последние ингибируют бета-лактамазы.

У пожилых, ослабленных больных пневмонии могут быть вызваны клебсиеллами (по старой терминологии — пневмонии, вызванные палочкой Фридлендера). Подобные пневмонии часто сопровождаются деструкцией легких, К. pneumoniae может быть причиной сепсиса и устойчива к цефалоспоринам первого поколения. Антибактериальный эффект удается получить при лечении клебсиельной пневмонии цефалоспоринами второго поколения или ампициллином с клавулоновой кислотой. При длительных хронических процессах К. pneumoniae резистентна ко всем цефалоспоринам.

Сочетание антибиотиков для лечения гнойных заболеваний легких и средостения предложили Т.А. Ванина с соавт. (1996). Для расширения спектра антимикробного действия, улучшения фармакокинетических параметров и одновременного достижения синергидного эффекта рекомендуют: рифампицин + амикацин; рифампицин + колистин; аугментин + хлорамфеникол; ампициллин + флуксоксациллин.

Повышение активности против внутриклеточно расположенных возбудителей (микоплазмы, хламидии) свойственно комбинациям линкомицин + тетрациклин (доксициклин, метациклин); тетрациклины + амикацин + клиндомицин; тетрациклины + фузидин + эритромицин.

Для подавления синтеза бета-лактамаз, продуцируемых пенициллиноустойчивыми штаммами, и повышения активности препаратов предлагают комбинации: аугментин, клафоран или цефазолин + клавулоновая кислота; тиенам, ципрофлоксацин или офлоксацин + линкомицин.

Абдоминальная инфекция имеет полимикробную этиологию, сопровождается большой бактериальной обсемененностью и резистентностью и быстрой сменой возбудителя. Это определяет сложности антибактериальной терапии, которую начинают, как правило, эмпирически. Лечение должно начинаться как можно раньше с учетом предполагаемого возбудителя и его свойств. Показанием к антибактериальной терапии служат ограниченный и распространенный перитонит, локализованные формы гнойной инфекции (деструктивный аппендицит, гнойный гангренозный холецистит, гнойный холангит, панкреонекроз, перфорация желудка и кишечника, экстраабдоминальное осложнение — пневмония, уроинфекция и др.).

При эмпирической терапии следует учитывать полимикробный состав флоры (энтеробактерии, в том числе Е. coli, анаэробные возбудители — бактероиды, главным образом В. Fragilis), возможна как монотерапия, так и комбинированная терапия. Показанием к комбинированной терапии служат распространенный перитонит, абдоминальный сепсис, септический шок, экстраабдоминальные очаги инфекции, полирезистентная микробная флора, иммунодефицитные состояния.

Монотерапия имеет ряд преимуществ — уменьшение риска антагонизма препаратов и токсического воздействия на те или иные органы. Монотерапию в абдоминальной хирургии можно обеспечить лишь при использовании новых антибактериальных препаратов широкого спектра действия — цефалоспоринов второго поколения — цефаперазона (сульбактама), карбопенемов — меранема, имипенема, пиперациллина/тазабактама.

Для комбинированной терапии применяют аминогликозид + клиндамицин; аминогликозид + линкомицин; аминогликозиды + цефалоспорины первого, второго поколения; аминогликозид + пиперациллин или азлоциллин. Комбинацию аминогликозидов с цефалоспориными первого, второго поколений и линкомицином дополняют антианаэробными препаратами (метроджил, клион). Недостатки аминогликозидов состоят в низкой способности проникать в воспаленные ткани и низкой активности в кислой среде в зоне воспаления.

Представляют интерес некоторые варианты антибиотикотерапии при локализованной форме гнойных заболеваний органов брюшной полости. Так, при деструктивном аппендиците используют цефалоспорины второго-третьего поколения (цефуроксим, цефотаксим или цефтриаксон + метронидазол; аминогликозиды + метронидазол; амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефоперазон/сульбактам).

При деструктивном холецистите, гнойном холангите применяют цефалоспорины второго— третьего поколений + метроджил, цефаперазон/сульбактам; фторхинолоны (ципрофлоксацин + офлоксацин + метронидазол).

При бактериальном абсцессе печени показаны цефалоспорины третьего поколения (цефаперазон, цефтриаксон, цефабаксим в сочетании с метроджилом), цефаперазон/сульбактам, амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, фторхинолоны (дипрофлоксацин, офлоксацин + метроджил).

При панкреонекрозе, гнойном панкреатите эффективны карбапенемы (меранем), цефалоспорины третьего поколения + метронидазол, цефаперазин (сульбактам, фторхинолоны + метроджил).

Антибактериальные препараты в процессе лечения меняют, если бактериологическое исследование показало неадекватность эмпирической терапии. При выявлении флоры, чувствительной к назначенным антибиотикам, следует продолжать применяемую антибактериальную терапию.

Отсутствие клинического эффекта терапии в течение 4 дней при условии радикального хирургического вмешательства и адекватного дренирования, а также повторные хирургические вмешательства служат показанием к смене режима антибиотикотерапии.

Клинические критерии эффективности антибактериальной терапии:
• снижение температуры тела до нормальных или субнормальных цифр на протяжении не менее 2 сут;
• обратное развитие признаков системной воспалительной реакции (нормализация лейкоцитарной формулы, устранение лейкоцитоза, снижение тахикардии);
• разрешение экстраабдоминальных инфекционных осложнений — пневмонии, уроинфекции, нагноения раны.

Риск дисбактериоза, в том числе грибковой инфекции при массивной антибактериальной терапии, сохраняется всегда. Показаниями к назначению противогрибковых препаратов служат полиорганная недостаточность, перфорации кишечника, несостоятельность анастомозов после операций на органах брюшной полости, иммунодефицитное состояние, длительная (более 7 сут) ИВЛ.

Успех эмпирической антибиотикотерапии:
• предполагаемый возбудитель или комбинация возбудителей в зависимости от локализации и характера патологического процесса и клинических проявлений болезни;
• предполагаемая чувствительность микробной флоры к назначаемым антибиотикам;
• тропность антибиотиков к тканям или органам;
• противопоказания к применению тех или иных антибиотиков;
• состояние органов инактивации и выведения антибиотиков из организма;
• комбинация препаратов или монотерапия, перекрывающая полный спектр гноеродной микробной флоры.

Выделение возбудителя, определение его чувствительности к антибактериальным препаратам определяют условия для коррекции лечения и перехода к направленной антибиотикотерапии. Подбор антибактериальных препаратов проводят не только по чувствительности микробной флоры, но и с учетом других моментов (противопоказания, возможность сочетания препаратов, их тропность к тканям и органам и др.).

Даже при проведении целенаправленной терапии обязательно назначают препараты, влияющие на анаэробную флору, особенно при длительных и тяжелых гнойно-воспалительных послеоперационных осложнениях.

Неэффективность традиционной антибактериальной терапии, отрицательные результаты бактериологических посевов в аэробных условиях служат показанием к назначению препаратов, воздействующих на неспорообразующие анаэробы.

При синегнойной инфекции или угрозе ее возникновения в комплексную терапию включают цефтазидим, ципрофлоксацин, амикацин, карбопенемы, цефипим. Для санации гнойных очагов используют растворы полимиксина.

При применении препаратов свыше 3-4 сут в комплексную терапию включают противогрибковые антибиотики (нистатин, леворин, дифлюкан) для профилактики кандидозов, а также эубиотики (бификол, лактобактерин, бифидумбактерин) для предупреждения и лечения дисбактериозов.

При гнойных операциях у больных с абсцессами легкого, эмпиемой плевры, гнойным медиастинитом, остеомиелитом ребер и грудины назначают антибиотики перед операцией. За 1—15 ч до операции можно использовать одну из схем: клафоран 1,0 + карбенициллин 2,0 внутривенно; клиндамицин 0,6 + метронидазол 0,5 г капельно во время операции; тиенам 2 г внутривенно за 1 ч до операции. Если возбудитель верифицирован, препараты назначают в зависимости от его резистентности, при отсутствии антибиотикограммы продолжают введение препаратов в течение 3-5 сут после операции.