Антибиотики при инфекционном миокардите

Миокардит – это воспаление сердечной мышцы. Заболевание обычно вызывается вирусной инфекцией, однако может быть следствием бактериального или грибкового поражения, результатом злоупотребления алкоголем, некоторых аутоиммунных нарушений и приема лекарственных препаратов. Ослабление защитных сил организма и аутоиммунные нарушения – важные предрасполагающие к заболеванию факторы.

Миокардит встречается в любом возрасте, с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Чаще всего он протекает под видом вызвавшей его инфекции и может остаться незамеченным. При тяжелых формах развивается недостаточность сердечной деятельности, при которой уменьшается доставка крови к органам и тканям. Возможно также образование тромбов, что приводит к инсульту или инфаркту.

При легких формах миокардита специального лечения не требуется, проводится терапия основного заболевания. При осложненных формах лечение направлено на восстановление нормальной работы сердца и коррекцию иммунных нарушений. При тяжелых формах сердечной недостаточности и закупорке сосудов тромбами может потребоваться хирургическое вмешательство.

Воспаление сердечной мышцы.

Симптомымиокардита многообразны и могут меняться в зависимости от причины и тяжести заболевания. Легкие формы могут протекать бессимптомно или маскироваться под вирусную инфекцию. В тяжелых случаях на первый план выходят признаки сердечной недостаточности.

Сердечные симптомы включают в себя:

боль в груди, нередко отдающую в левую руку;
приступы сердцебиения;
учащенный пульс;
одышку при физической нагрузке, а затем и в покое;
отеки в области лодыжек и стоп;
быструю утомляемость.

Общие проявления инфекции:

слабость;
потливость;
головная боль;
боль в суставах и мышцах;
лихорадка;
боль в горле;
диарея.

Общая информация о заболевании

Воспаление сердечной мышцы может возникнуть на фоне любой инфекции, чаще всего вирусной. Случаи миокардита неинфекционного происхождения также довольно распространены и бывают вызваны некоторыми медикаментами, вредными химическими веществами или радиацией. Во многих случаях установить точную причину не удается.

К самым распространенным причинам инфекционного миокардита относятся:

вирусные инфекции, среди которых наибольшее значение имеет энтеровирус Коксаки, вирус гриппа А и В, кори, краснухи, инфекционного мононуклеоза и гепатита В;
бактериальные инфекции, прежде всего стафилококковая, стрептококковая и дифтеритическая;
некоторые паразиты, прежде всего трипаносомы и токсоплазмы;
грибы (кандиды, возбудители аспергиллеза и гистоплазмоза).

Неинфекционные факторы, вызывающие миокардит:

лекарственные препараты (антибиотики, сульфаниламиды);
наркотические вещества (кокаин);
избыток гормонов щитовидной железы;
нарушение функции почек;
сыворотки и вакцины;
заболевания соединительной ткани (неспецифический язвенный колит, склеродермия, ревматоидный артрит, ревматизм, системные васкулиты, гранулематоз Вегенера, системная красная волчанка);
травмы и ожоги;
факторы неустановленного происхождения (идиопатический миокардит Абрамова – Фидлера).

Вне зависимости от причины заболевания, изменения, возникающие в сердечной мышце, носят схожий характер. В результате воспаления развивается отек миокарда и его кровоснабжение ухудшается. Отдельные клетки могут разрушаться с выбросом в кровь веществ, в том числе и фрагментов белка, которые воспринимаются защитной системой организма как чужеродные из-за их сходства с белками некоторых бактерий и вирусов. Это приводит к активизации иммунной системы и развитию реакции на собственные ткани. Степень выраженности этих реакций во многом определяет тяжесть заболевания.

По течению различают острые и хронические миокардиты. Течение заболевания во многом зависит от его причины. Инфекционный миокардит чаше всего носит острый или подострый, иногда рецидивирующий характер, в хроническую форму переходит редко. Неинфекционный миокардит обычно переходит в хроническую прогрессирующую форму с развитием таких осложнений, как нарастающая сердечная недостаточность, нарушение сердечного ритма, образование тромбов, инфаркт.

Кто в группе риска?

Страдающие системными и аутоиммунными заболеваниями.
Пациенты с ревматизмом.
Перенесшие операции на сердце.
Беременные.

Диагностика миокардита затруднена ввиду сходства клинической картины со многими другими заболеваниями. Одним из сигнальных признаков может стать появление одышки спустя две недели после перенесенной вирусной инфекции. Диагноз "миокардит" ставится на основании истории заболевания, данных лабораторных и специальных методов исследования. При подозрении на инфекционную природу миокардита должно быть проведено исследование крови на определенные вирусы, бактериальные или грибковые инфекции. Объем лабораторных тестов определяется лечащим врачом на основании конкретных проявлений инфекционного процесса. В большинстве случаев решающим в постановке диагноза является проведение биопсии миокарда.

Общий анализ крови (без лейкоцитарной формулы и СОЭ)
- Эритроциты и гемоглобин могут быть понижены при тяжелых формах миокардита.
- Лейкоциты. Чрезмерное количество лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (появление в крови молодых клеточных форм) наблюдается при бактериальных миокардитах. При миокардитах, вызванных вирусной инфекцией, существенных изменений лейкоцитарной формулы, как правило, не происходит. Может увеличиваться количество эозинофилов, что свидетельствует об аллергической реакции.
Скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Повышение СОЭ – один из основных признаков активности воспаления. Высокая СОЭ может определяться при бактериальном миокардите и миокардитах, развивающихся на фоне ревматизма.
С-реактивный белок. Позволяет оценить степень активности воспаления. При миокардите этот показатель бывает значительно повышен, особенно в острую фазу заболевания.

Ревматоидный фактор – это антитела, определяемые в крови людей, которые страдают некоторыми заболеваниями соединительной ткани. При миокардите положительный ревматоидный фактор свидетельствует о наличии аутоиммунного компонента воспаления.
Антистрептолизин О - анализ на наличие в крови антител к стрептококку. Назначается при подозрении на миокардит стрептококкового происхождения.
Общий белок и белковые фракции в крови при миокардите могут быть понижены. Значительное снижение уровня общего белка может наблюдаться при тяжелых формах заболевания.
Аланинаминотрансфераза (АЛТ), Аспартатаминотрансфераза (АСТ). АЛТ и АСТ относятся к ферментам, в основном содержащимся в клетках печени, поджелудочной железы, сердечной мышце. Их повышенное содержание в сыворотке крови может указывать на разрушение клеток миокарда.
Фибриноген. Фибриноген – один из основных компонентов свертывающей системы крови. Повышение уровня фибриногена обычно наблюдается при активном воспалении в ответ на повреждение тканей. Из фибриногена образуется другой белок – фибрин, участвующий в формировании тромбов. При миокардите повышенный уровень фибриногена может указывать на риск тромботических осложнений.
Маркеры повреждения миокарда: тропонин и креатинкиназа-МВ могут повышаться в острую фазу миокардита. Диагностическое значение имеет повышение их уровня при отсутствии клиники инфаркта миокарда.
- Тропонин I - один из белков, присутствующих в сердечной мышце. При повреждении ее тропонин высвобождается, и концентрация его в крови возрастает. Повышения уровня тропонина при миокардите могут наблюдаться в острую фазу заболевания.
  - Креатинкиназа-МВ- фермент, содержащийся в сердечной мышце и высвобождается при разрушении ее клеток. При миокардите также как и тропонин может свидетельствовать о повреждении миокарда.

Антитела к миокарду. Аллергический или автоиммунный компонент воспаления присутствует в подавляющем большинстве случаев заболевания, как инфекционного, так и неинфекционного происхождения. Появление антител к сердечной мышце - один из основных показателей, подтверждающих диагноза.
Исследование крови на антитела к отдельным возбудителям может назначаться для подтверждения инфекционного характера заболевания. При миокардите могут иметь значение исследования крови на:
Грипп
Гепатит В
Кандидоз
Стрептококковую инфекцию

Дополнительные исследования при подозрении на миокардит включают в себя:

УЗИ сердца (эхокардиография). Позволяет оценить размеры и работу сердца. Эхокардиограмма может обнаружить увеличение сердца, признаки развивающейся сердечной недостаточности, проявлением которой при эхокардиографии является снижение фракции выброса. Она оценивается как процентное соотношение объемов крови, поступающей в аорту во время сокращения сердца и остающейся в нем. Чем ниже фракция выброса, тем тяжелее степень нарушений работы сердца. Показатель ниже 35 % говорит о высоком риске развития аритмий. Эхокардиография также позволяет исключить другие заболевания, имеющие сходные симптомы.
ЭКГ позволяет зафиксировать изменения частоты сердечных сокращений, нарушения сердечной проводимости и ритма, заподозрить ранее перенесенный миокардит. При тяжелых формах миокардита изменения на кардиограмме могут напоминать таковые при инфаркте миокарда.
Магнитно-резонансная томография сердца (МРТ). Позволяет увидеть положение и размеры сердца, его форму и структуру. При МРТ можно увидеть признаки воспаления миокарда.
Биопсия миокарда. С помощью специального инструмента можно взять фрагменты сердечной мышцы для исследования под микроскопом. При этом видны характерные признаки воспаления и отека в мышечной ткани, а также разрушенные клетки миокарда при тяжелом течении заболевания. Метод имеет высокую диагностическую точность и позволяет подтвердить или опровергнуть диагноз миокардита в тех случаях, когда другие методы исследования оказываются недостаточно информативными.
Коронарокардиография. Метод, при котором рентгенконтрастное вещество вводится в сосуды сердца с помощь специальных катетеров. Метод важен для исключения ишемической болезни сердца, с которой во многих случаях следует дифференцировать миокардит.

Лечение миокардита зависит от вызвавшей его причины и стадии заболевания. При легком течении показано ограничение физической нагрузки, в более тяжелых случаях - постельный режим. Рекомендуется ограничение соли. Медикаментозное лечение может включать в себя:

Антибиотики - назначаются при подтверждении бактериальной природы миокардита
Стероидные гормоны – для подавления аутоиммунной реакции и аллергического компонента
Препараты, снижающие артериальное давление и влияющие на частоту сердечных сокращений могут назначаться для снижения нагрузки на сердце.
Мочегонные средства для уменьшения отеков

В тяжелых случаях с развитием хронической сердечной недостаточности может потребоваться постановка кардиостимулятора или стать вопрос о пересадке сердца.

Специфической профилактики миокардита не существует. Основные меры, направленные на предупреждение миокардита включают в себя:

Плановые профилактические прививки
Ограничение контакта с лицами, страдающими острой вирусной инфекцией
Своевременное лечение вирусных заболеваний
Соблюдение правил личной гигиены
Здоровый образ жизни, исключающий риск заражения ВИЧ, отказ от наркотиков, ограничение алкоголя.

Рекомендуемые анализы

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ)
Лейкоцитарная формула
Общий анализ крови
Общий анализ мочи с микроскопией осадка
Белок общий в моче
Фибриноген
Альбумин в сыворотке
Белок общий в сыворотке
Белковые фракции в сыворотке
Креатинин в сыворотке
Мочевина в сыворотке
Ревматоидный фактор
С-реактивный белок, количественно
Суммарные иммуноглобулины A (IgA) в сыворотке
Суммарные иммуноглобулины G (IgG) в сыворотке
Антитела к миокарду
Тропонин I (количественно)
Креатинкиназа MB
Influenza virus A/B (вирусы гриппа А/В), РНК [реал-тайм ПЦР]
HBV, ДНК количественно [реал-тайм ПЦР]
Candida albicans, IgG, титр
Mumps Virus, IgG
Varicella Zoster Virus, ДНК [реал-тайм ПЦР]
Epstein Barr Virus, ДНК [реал-тайм ПЦР]
HIV 1,2 Ag/Ab Combo (определение антител к ВИЧ типов 1 и 2 и антигена p24)
Streptococcus pyogenes, ДНК [реал-тайм ПЦР]

При инфекционном поражении внутренней оболочки сердца развивается эндокардит. Его могут вызывать бактерии, грибки. Основной группой медикаментов для лечения являются антибиотики. Их назначают после посева крови или не дожидаясь результатов при особо тяжелом течении.

В чем опасность инфекционного эндокардита

Заболевание нередко приводит к деформации клапанов сердца и развитию приобретенного порока. Чаще поражаются аортальный и митральный. Такие изменения сопровождаются прогрессирующей сердечной недостаточностью.

Нарушение кровообращения и наличие инфекции внутри сердца приводят к распространению микробов с током крови по организму. Это вызывает тяжелые осложнения с поражением:

головного мозга – инсульт, менингит, абсцесс, энцефалит;
легочной системы – пневмония, инфаркт, гнойный процесс, тяжелая гипертензия в системе артерий легких;
почек – гломерулонефрит, нефротический синдром, почечная недостаточность;
сердца – миокардит, перикардит;
тромбозы и тромбоэмболии артерий, аневризмы сосуда;
печени – гепатит, абсцесс, цирроз;
селезенки – инфаркт и разрыв.

Смертность среди больных с бактериальным эндокардитом составляет примерно 30% даже на фоне массивной антибиотикотерапии. Причиной летального исхода становятся:

септический шок;
инсульт;
инфаркт миокарда;
выраженная сердечно-легочная или полиорганная (несколько систем) недостаточность.

Нередко острая форма переходит в хроническую, непрерывно рецидивирующую. У пожилых пациентов болезнь течет вяло, поздно диагностируется и поэтому имеет тяжелые последствия.

А здесь подробнее о ревматическом эндокардите.

Микробы, вызывающие заболевание

Наиболее опасен для возникновения подострой формы эндокардита стрептококк, он высевается примерно в 45% случаев. При остром, тяжелом течении чаще обнаруживают стафилококковую инфекцию. При нахождении этого микроба в крови (бактериемия) поражение сердца бывает в 100% случаев.

Также стафилококки становятся причиной послеоперационных осложнений при хирургических вмешательствах на сердце и сосудах. Эта тенденция имеет склонность к прогрессированию.

Реже заболевание связано с энтерококками, кишечной палочкой. Тяжело поддаются лечению эндокардиты, которые вызваны грибками. Такие варианты болезни могут возникать при длительном применении антибиотиков, нахождении катетера в вене.

Лечение антибиотиками

Антибактериальные препараты составляют основу терапии эндокардита. При этом важно учитывать, что эти медикаменты неодинаково действуют на возбудителей инфекции.

Основной проблемой применения антибиотиков является постоянно возрастающая устойчивость микробов к препаратам. Из-за этого схемы лечения пересматриваются со временем. Главными правилами применения антибактериальной терапии являются:

Необходимо определить возбудителя болезни, исследовать его чувствительность к лекарственным средствам, минимальную дозу, подавляющую развитие инфекции.
Дозы должны быть высокими для снижения риска потери чувствительности к антибиотику.
Терапия проводится не менее 1 — 1,5 месяцев (в большинстве случаев), критерием ее завершения является лабораторная диагностика, а не клиническое улучшение.
После нормализации температуры антибиотики принимают еще около 4 — 5 недель.
Главные препараты выбирают с учетом бактерицидного действия (убивают микробы), а бактериостатические (замедляют рост) используют при редких инфекциях – хламидии, простейшие.
Для лечения обычно нужна комбинация нескольких препаратов.
При присоединении васкулита, нефрита, миокардита к терапии добавляют гормональные средства (Дексаметазон, Преднизолон), а при острых формах – иммунотерапию.

Чаще всего применяют пенициллиновые и цефалоспориновые препараты, комбинируя их с Гентамицином. Наиболее эффективные схемы:

Бензилпенициллин (Ампициллин) и Гентамицин;
Гентамицин и Цефазолин;
Цефтриаксон или Цефотаксим.

Ванкомицин назначается при непереносимости этих медикаментов, он обладает высокой эффективностью, но и выраженными побочными действиями: ослабление слуха, повреждение почек, развитие аллергии. Внутривенное введение должно быть очень медленным, так как его попадание в кровь приводит к резкому выделению гистамина – краснота кожи, зуд, отек, спазм бронхов, падение давления.

Именно эта низкая ответная реакция на антибиотики является основной трудностью лечения больных со стафилококковым эндокардитом.

Ее обнаруживают примерно у трети заболевших, что становится причиной тяжелого течения эндокардита и смертельного исхода.

При сохраненной чувствительности назначается Оксациллин или Цефазолин, а от пенициллинов нужно отказаться, так как их эффективность при таких инфекциях приближается к нулю. Для резистентных форм болезни выбирают либо комбинацию Ванкомицина с Гентамицином, либо применяют тейкопланин (Таргоцид). При искусственных клапанах сердца к терапии может быть добавлен Рифампицин.

Отличаются устойчивостью к цефалоспоринам (Цефазолин, Цефтриаксон), а также Пенициллину и Ванкомицину в обычных дозах. Чаще всего положительного результата можно достигнуть при введении Стрептомицина или комбинации Ванкомицина и Гентамицина. Иногда терапию приходится проводить не менее 3 месяцев.

В последнее время увеличилось количество нетипичных форм болезни, которые вызваны медленно растущими микробами. По первым буквам их латинских названий они объединены в группу НАСЕК – гемофильные палочки, актиномицеты, кардиобактерии, эйкинелла. Для их обнаружения требуется не менее 2 недель при посеве крови. Такие пациенты лучше всего реагируют на Цефтриаксон.

Смотрите на видео об инфекционном эндокардите и его лечении:

Самый назначаемый препарат – амфотерицин (Амфолип). Часто через 2 недели его применения рекомендуется оперативное вмешательство – иссечение разрушенных участков клапана и установка искусственного. После операции противогрибковая терапия обычно продолжается для предупреждения рецидива.

Часто врачу требуется назначить лечение еще до результатов посева крови, так как пациент поступает с высокой температурой, ознобом, одышкой и болью в груди. Такую терапию до определения возбудителя болезни называют эмпирической, она основана на статистической закономерности. Так как чаще всего высевают стрептококки и стафилококки, то в качестве старта рекомендуют Гентамицин и Цефазолин.

Если удается выявить микроб и его чувствительность к антибиотикам, то схема терапии меняется, а при отрицательном результате продолжается. Иногда помочь в определении вида возбудителя могут обстоятельства заболевания:

удаление или лечение зуба – стрептококки;
нагноение кожи, абсцесс, фурункул, карбункул – стрептококк или стафилококк;
удаление аденомы, мочеполовые болезни – энтерококки, НАСЕК;
роды, кесарево сечение, аборт – стафилококки, энтерококки;
операции на сердце – НАСЕК, грибки, стафилококки.

При сохраненном клапане сердца назначают Амписульбин (Уназин, Цефтриаксон) с Гентамицином, а при протезированном Ванкомицин + Амикацин + Рифампицин.

Побочные действие антибиотикотерапии

Особенно это свойственно Гентамицину и Ванкомицину. Они разрушают ткани почек, что может проявиться в виде нефротического синдрома или острой почечной недостаточности.

Даже менее токсичные средства (пенициллины, цефалоспорины) способствуют образованию циркулирующих иммунных комплексов, которые вызывают нефрит. Поэтому в процессе лечения нужно постоянно контролировать работу почек, не допускать применения двух нефротоксичных средств при снижении фильтрационной способности.

Вторая группа осложнений связана с подавлением иммунного ответа организма при длительном введении антибиотиков. При таких нарушениях микробы резко изменяют свою способность реагировать на препараты, что приводит к замедлению их гибели и переходу болезни в хроническую.

Профилактика заболевания

Для развития эндокардита нужно сочетание таких факторов:

проникновение инфекции,
заболевания сердца и сосудов,
нарушение кровообращения,
изменение состава крови,
снижение иммунитета.

При этом не обязательно причиной болезни будет внешнее инфицирование. При наличии хронических воспалительных процессов (кариес, гайморит, тонзиллит, пиелонефрит, аднексит) и общего ослабления организма именно они способны привести к бактериальному эндокардиту или стать причиной его рецидива. К группам высокого риска относятся пациенты, у которых имеются:

врожденный порок сердца;
протезированный клапан;
кардиостимулятор;
перенесенный эндокардит, ревматизм;
склонность к частым простудным, ЛОР-заболеваниям;
наркомания.

Для них есть опасность инфицирования при проведении диагностических процедур (эндоскопия, катетеризация), оперативных вмешательств, которые затрагивают слизистые органов дыхания, полости рта, пищеварительного тракта и мочеполовой системы.

Поэтому для профилактики обязательно назначаются короткие курсы антибиотикотерапии Амоксиклавом, Цефазолином, Гентамицином. Необходимо также избегать переохлаждения, контакта с больными в период эпидемии вирусных инфекций.

А здесь подробнее о хроническом миокардите.

Для лечения бактериального эндокардита применяется комбинированная антибиотикотерапия. Схема лечения и выбор препаратов проводится после определения возбудителя болезни. Наиболее эффективные сочетания – аминогликозиды с цефалоспоринами или пенициллином.

При длительном введении медикаментов нужно контролировать работу почек и иммунной системы. Пациентам из групп риска показана профилактическая антибиотикотерапия из-за угрозы рецидива болезни.

Выявить септический эндокардит или инфекционный бывает непросто. У него несколько форм и видов: острый, подострый, первичный, затяжной. Главное - вовремя заметить симптомы, провести диагностику и начать лечение, иначе возможен летальный исход.

Патология сердца, которая возникает под рядом внешних факторов, может оказаться хроническим миокардитом. Симптомы основного заболевания помогут найти правильное лечение.

Обнаружить инфекционный миокардит можно у взрослых и детей. Он бывает острый, аллергический, токсический и т.д Важно знать признаки и симптомы, что провести диагностику и начать лечение без потери драгоценного времени.

Причинами развития ревматического эндокардита становятся инфекции. Есть несколько видов (бородавчатый, например), а также течений заболевания (острое). Важно знать симптомы и лечение, чтобы избежать осложнений для положительного исхода у взрослых и детей.

Заболевание ревмокардит, симптомы которого могут быть нечеткими, возникает преимущественно у детей в возрасте 5-15 лет. Может быть первичным, возвратным, острым или хроническим. Диагностика боли в сердце затруднена ввиду схожести с другими патологиями, лечение в больнице.

Заболевание ревматический миокардит поражает зачастую подростков. Исход может быть плачевным. Чтобы этого не допустить, стоит знать причины, симптомы, виды (гранулематозный и другие), формы и, главное, лечение.

В целом, субаортальный стеноз - это разрастание мышечного слоя сердца в районе перегородки. Он бывает гипертофический, идиопатический. Лечение может быть проведено несколькими способами.

Диагноз коарктация аорты может быть выявлен и у новорожденный, и у подростков. Признаки ВПС явные. Диагностика у детей проводится после рождения и при осмотре. Лечение коарктации дуги аорты включает операцию. Как жить после?

Довольно редко врачи сталкиваются с таким заболеванием, как инфаркт селезенки. Первые признаки и симптомы - боль в левой части брюшной полости, иногда отдает в руку. Причины заключаются в проблемах кроветворения. Лечение зачастую хирургическое, при гемморагическом возможно полное удаление органа.

Цели лечения

предотвращение формирования необратимой дилатации камер сердца;
предотвращение развития ХСН;
предупреждение возникновения угрожающих жизни больного состояний (тяжёлые нарушения ритма и проводимости).

Показания к госпитализации

Немедикаментозное лечение

Медикаментозное лечение

Этиологический вариант миокардита	Группы антибиотиков	Пример
Моноплазменный

Бактериальный Макролиды

Пенициллины Эритромицин по 0,5 г внутрь 4 раза в сутки в течение 7-10 дней

Доксициклин по 0,1 г внутрь 1-2 раза в сутки
Миноциклин по 0,1 г внутрь 1-2 раза в сутки

Пенициллин по 1 млн МЕ каждые 4 часа внутримышечно
Оксациллин по 0,5 г внутрь 4 раза в день 10-14

тяжёлое течение миокардита (с выраженными иммунологическими нарушениями);
миокардиты средней степени тяжести при отсутствии эффекта от проводимой терапии;
развитие миоперикардита;
гигантоклеточный миокардит;
миокардиты, развивающиеся у лиц с иммунодефицитом, ревматическими заболеваниями.

Хирургическое лечение

Дальнейшее ведение

избегать переохлаждений;
избегать интенсивных физических нагрузок;
ограничить потребление соли и жидкости;
при появлении одышки и отёков на ногах немедленно обратиться к врачу;
обязательно посещать врача каждые 6-12 мес.

Прогноз

Традиционно любой вид энергичных физических нагрузок не приветствовался при ХСН из-за опасения, что дополнительная гемодинамическая нагрузка приведет к дальнейшему ухудшению сократительной функции миокарда. Однако данное мнение было опровергнуто отсутствием корреляции между функцией ЛЖ и работоспосо.

Высокая эффективность ЛС, служащих основой терапии больных с ХСН, подтверждена результатами крупных рандомизированных исследований. Постоянно растет и роль хирургических методов лечения таких больных. Большое значение имеет организация амбулаторного наблюдения. Хотя меры, связанные с образом жизни, .

Основные цели лечения больных миокардитом, на достижение которых должна быть направлена терапия: предотвращение формирования необратимой дилатации камер сердца; предотвращение развития ХСН; предупреждение возникновения угрожающих жизни больного состояний (тяжёлые нарушения ритма и проводимости).

Развивается при инфаркте миокарда, кардиосклерозе, гипертонической болезни, миокардите, кардиомиопатиях, пороках сердца, остром и хроническом гломерулонефрите. Характеризуется внезапно возникшей одышкой с затруднением вдоха. Больной принимает вынужденное положение сидя. Цианоз, пульс частый, слабого.

ОСН - клинический синдром, характеризующийся быстрым возникновением симптомов, типичных для нарушенной систолической и/или диастолической функции сердца (сниженный СВ, недостаточная перфузия тканей, повышенное давление в капиллярах лёгких, застой в тканях).

Закон Франка-Старлинга описывает механизм, который способствует поддержанию ударного объема при остром поражении миокарда и может также играть компенсаторную роль при ХСН, хотя последнее маловероятно. Нейрогуморальная активация (внешний механизм) и закон Франка-Старлинга - адаптивные явления, включа.

Заболевания сердца и сосудов являются ведущей причиной смертности во всех развитых странах – до 31% всех смертей, по данным ВОЗ. Одним из заболеваний, вносящих свой вклад в эту смертность, является миокардит.

Миокардит – тяжелое заболевание сердечной мышцы, характеризующееся воспалением среднего, самого толстого, слоя сердца – миокарда. Ведущая роль в возникновении этой патологии принадлежит инфекциям, реже – аллергическим и аутоиммунным заболеваниям. В редких случаях миокардит возникает как следствие отравления токсическими веществами. На миокардит приходится до 10% заболеваний сердца.

Классификация миокардита в зависимости от его причин

В основе международной классификации этого заболевания лежит этиологический фактор, то есть основная причина, которая и вызывает болезнь. На основании этого выделяют следующие формы миокардита.

Тяжело протекающее инфекционное заболевание, особенно у людей с ослабленным иммунитетом, часто дает осложнение на сердце – развивается воспаление сердечной мышцы. В качестве первопричины могут выступать:

вирусы герпеса, гриппа, гепатита, вирус Коксаки;
бактерии: дифтерийная палочка, стрептококк, риккетсии, хламидии;
грибки рода Candida и Aspergillus;
паразиты, в том числе гельминты: эхинококк, аскариды, бычий цепень.

По сути, ревматический миокардит является разновидностью инфекционного, но ввиду своей распространенности и особенностей он выделен в отдельную форму. Причина – выраженная иммунная реакция на Streptococcus haemolyticus (гемолитический стрептококк).

Ведущим процессом в формировании этой формы заболевания является аллергическая реакция, причем пусковыми факторами могут выступать разные состояния:

ожоговая болезнь – массивный некроз тканей ведет к выбросу в кровь разрушенных белков и токсинов, вызывающих синтез аутоиммунных антител, которые и поражают миокард;
состояние после трансплантации – иммунная реакция на трансплантат приводит к поражению сердца;
лекарственная аллергия – некоторые препараты повышают сродство антител к сердцу, в результате чего антитела вызывают воспаление в миокарде.

К этому типу миокардита относят и идиопатический, причина которого до конца не выяснена.

Алкогольная интоксикация, уремия (повышение в крови уровня мочевой кислоты из-за почечной недостаточности), отравление некоторыми тяжелыми металлами могут спровоцировать миокардит.

Достаточно часто миокардит развивается на фоне хронических заболеваний, как правило, аутоиммунных: системной красной волчанки, склеродермии.

Как развивается миокардит

Вне зависимости от формы заболевания в основе его развития лежит нарушение иммунных реакций. Поражение некоторых звеньев иммунной системы ведет к тому, что начинают синтезироваться аутоантитела к миокарду. Особенность этих антител состоит в том, что они соединяются с клетками миокарда и запускают в нем воспалительную реакцию.

Конечно, это очень упрощенная схема развития болезни – в формировании клинических симптомов участвуют не только антитела, но и иммунные клетки, а также регуляторные соединения – медиаторы воспаления.

Симптомы миокардита

Для этой болезни характерны симптомы нарушения сердечных функций. Выраженность нарушений зависит от степени поражения миокарда. По этому признаку выделяют очаговый, когда воспаление затрагивает отдельные участки сердечной мышцы, и диффузный – поражено все сердце – миокардит.

Степень выраженности симптомов зависит от объема поражения, и диффузная форма миокардита протекает гораздо тяжелее. Тяжесть течения также определяют острота поражения сердца, локализация очагов воспаления и скорость прогрессирования сердечной-недостаточности

Пациенты чаще всего предъявляют следующие жалобы:

Классификация миокардита по ведущему клиническому симптому

Название	Симптомы
Малосимптомный	беспокоит незначительная слабость, утомляемость, сердечные симптомы практически отсутствуют. По такому варианту чаще всего протекают инфекционно-аллергический миокардит.
Болевой или псевдокоронарный	Характерно появление болей в области сердца. Боли могут носить разный характер: колющие, давящие, жгучие – клиническая картина напоминает ишемическую болезнь сердца. Боли чаще появляются при идиопатическом или ревматическом миокардите.
Декомпенсационный (с нарушением кровообращения)	Отмечаются признаки нарушения периферического кровообращения – появляются отеки, кожные покровы конечностей могут стать синюшного цвета. Сердечная недостаточность чаще всего развивается при диффузном миокардите.
Аритмический	Характерно нарушение ритма сердца – это либо брадикардия (снижение частоты сердечных сокращений), либо аритмия.
Тромбоэмболический	При этой форме высока вероятность образования тромба как в легочной артерии (ТЭЛА), так и в сосудах большого круга кровообращения – в ногах и внутренних органах. Этот вариант отмечается при риккетсиозном и бактериальном миокардите.
Псевдоклапанный	За счет изменений в миокарде происходит деформация клапанов сердца, что проявляется появлением шумов в сердце. При аускультации сердца наиболее часто при миокардите выслушивается шум на верхушке сердца.
Смешанный	В той или иной степени определяются любые из перечисленных симптомов.

Как выглядит пациент с миокардитом

Внешний вид пациента миокардитом определяется тяжестью заболевания:

При легком течении заболевания и на начальной стадии пациент неотличим от здорового человека – его беспокоит лишь общая слабость.
По мере прогрессирования , при среднетяжелом течении и в запущенных случаях пациент приобретает типичный внешний вид: бледные кожные покровы, губы, пальцы на руках и ногах (иногда и кисти со стопами) имеют синюшный оттенок.
При декомпенсированной форме отчетливо видно набухание шейных вен, особенно при физической нагрузке. При ходьбе отмечается выраженная одышка, заставляющая человека периодически останавливаться, чтобы отдохнуть. Для декомпенсированного миокардита характерно появление отеков ног. При появлении любых упомянутых симптомов следует обращаться к врачу.

Первые признаки миокардита чаще всего (в 80% случаев) появляются через 3-8 недель после какого-либо инфекционного заболевания. Это может быть грипп, простуда, ангина. Сообщите врачу, если вы недавно болели!

Диагностика миокардита

Врач беседует с пациентом, выясняя жалобы, обстоятельства их появления, характер изменения жалоб со временем. Особое внимание уделяется перенесенным заболеваниям, особенно вирусным и бактериальным инфекциям.

Исследование текущего состоянии пациента (Status praesens). Состоит из нескольких пунктов:

Это самый важный этап, так как только совокупность результатов нескольких методов исследования позволит с высокой вероятностью выявить миокардит.

Говорят в пользу миокардита, но не являются его типичными признаками. Рекомендуется проводить ЭКГ с интервалом в несколько дней – для миокардита характерно непостоянство изменений на ЭКГ.

Нельзя поставить диагноз миокардита только по ЭКГ.

Название исследования или анализа	Результат обследования	Разъяснение
ЭКГ – исследование электрической активности сердца	На электрокардиограмме изменений не выявлено	Вариант нормы или начальная стадия миокардита.
ЭКГ – исследование электрической активности сердца	Очаговые нарушения проводимости и возбудимости, снижение вольтажа некоторых зубцов на ЭКГ.
Измерение АД	Стойкая гипотония – снижение артериального давления.	Обусловлено это явление повреждением миокарда, в результате чего сердце не может поддерживать нормальное давление в сосудах.
УЗИ сердца с допплерографией (позволяет определить состояние миокарда). Огромное значение имеет исследование его сократительной функции.	Гипертрофия миокарда (его утолщение), увеличение сердца, расширение сердечных полостей. Снижение фракции выброса.	Миокард утолщается преимущественно за счет воспаления. Относительное увеличение полостей сердца свидетельствует о развитии сердечной недостаточности. Воспаленный миокард не способен нормально сокращаться. За счет чего снижается количество выбрасываемой за одно сокращение крови. Степень изменений зависит от тяжести заболевания.
Рентгенография органов грудной клетки (сердца и легких)	Изменений не выявлено	Отсутствие миокардита, либо очаговая форма.
Рентгенография органов грудной клетки (сердца и легких)	Расширение границ сердца. Застойные явления в легких.	Признак средней или тяжелой степени тяжести. Застойные явления характерны для декомпенсации сердечной функции.
МРТ сердца	Утолщение стенки сердца, расширение сердечных полостей и легочных сосудов (за счет легочной гипертензии)	МРТ является одним из самых информативных методов диагностики миокардита. С помощью этого исследования можно оценить величину воспалительного отека миокарда, выявить очаги воспаления при диффузной форме.
Сцинтиграфия	Меченые радиоизотопы активно накапливаются в воспалительных очагах.	Метод по точности лишь незначительно уступает МРТ. Позволяет диагностировать заболевание на ранней стадии.
Общий анализ крови	Лейкоцитоз (увеличение общего количества лейкоцитов)	Не является специфичным анализом. Свидетельствует лишь о наличии в организме воспаления, в том числе инфекционного характера.
Анализы крови: биохимический, серологический.	Повышение маркеров воспаления, антител, повышение С-реактивного белка, аминотрансфераз.	Это неспецифичные анализы. Позволяющие лишь еще раз подтвердить наличие воспаление.
Иммунологический анализ	Повышение концентрации кардиотропных антител.	Анализ позволяет установить аллергический характер миокардита.

Для диагностики этого заболевания привлекаются разные специалисты: кардиологи, ревматологи, врачи функциональной диагностики, рентгенологи. Чаще всего диагноз выставляется на консилиуме совместными усилиями нескольких врачей.

Чем опасен миокардит

Поражение сердца при миокардите чревато опасными проявлениями, некоторые из которых могут стать причиной летального исхода. Воспалительный процесс в миокарде в дальнейшем приводит к замещению миокардиоцитов (мышечных волокон) соединительной тканью. В результате этого сердце уже не может адекватно справляться с возложенной на него функцией – перекачивать кровь. Это приводит к формированию тяжелой сердечной недостаточности.

Воспалительный процесс препятствует нормальному проведению электрических импульсов в сердце, что ведет к сердечной аритмии. В особо тяжелых случаях возможна остановка сердца.

Чем лечат миокардит

В острый период заболевания пациент подлежит обязательной госпитализации в стационар, вне зависимости от того, впервые ли возникло заболевание или этой очередное обострение, как при ревматическом миокардите. От пациента в первую очередь требуется ограничение физической активности – прописывают постельный режим. Эти мероприятия направлены на снижение нагрузки на сердце и компенсацию сердечной деятельности.

Важный компонент лечения – диета, назначается стол №10 по Певзнеру, который полезен при большинстве заболеваний сердца, особенности такого питания:

ограничение количества потребляемой жидкости
уменьшенное количество поваренной соли
ограничивается также потребление хлебобулочных изделий, жареных продуктов, мяса, копченостей.

Лечение миокардита направлено на все звенья заболевания: на устранение возбудителя, снятие воспаления (патогенетическая терапия), устранение симптомов (симптоматическое лечение).

Назначение антибиотиков, противовирусных препаратов, противопротозойных средств осуществляется при подозрении на наличие в организме соответствующего возбудителя. При этом обязательно санируются все очаги хронической инфекции в организме: абсцессы, кариозные зубы, синуситы, аднексит, простатит и прочее.

При назначении антибиотика желательно определение чувствительности к нему возбудителя, хотя сначала эти препараты назначают эмпирическим путем – применяю антибиотики широкого спектра действия.

При аутоиммунном или аллергическом миокардите используют гормональные препараты.

Устранить воспаление в миокарде можно с помощью:

глюкокортикостероидов — гормоны (преднизолон, метипред и др.) назначают при тяжелом течении болезни, а также при аутоиммунном поражении, так как эти препараты обладают иммуносупрессивным действием. Противовоспалительный эффект реализован за счет подавления синтеза антител.
нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) применяют при легком и среднетяжелом течении. Устраняется отек миокарда, при болевой форме значительно уменьшается или полностью пропадает болевой синдром. Кратность приема препаратов определяется врачом, с учетом индивидуальных особенностей течения болезни. Примеры препаратов: Ибупрофен, Вольтарен, Диклофенак, Ибусан, Нурофен (см. препараты от боли).
антигистаминных препаратов — см. список таблеток от аллергии

Продолжительность терапии НПВС и гормонами определяется результатом повторных анализов: в биохимическом и общем анализах исчезают признаки воспаления.

Для устранения внешних проявлений болезни назначают следующие препараты:

антиаритмические – при выраженных нарушениях ритма;
антикоагулянты – для профилактики тромбообразования (при тромбоэмболическом варианте), аспирин, тромбо-асс (см. список антикоагулянтов прямого и непрямого действия).
средства, повышающие давление – при очень низком давлении.

Во время лечения следует поддержать миокард, поэтому врачи назначают препараты, стимулирующие обмен веществ в сердце и улучшающие его питание. Задача этих препаратов – облегчить восстановление сердечной мышцы. К таким препаратам относятся витамины, АТФ, рибоксин, мексикор.

Препараты калия также способствуют восстановлению миокарда, улучшают внутрисердечную проводимость, препятствуют развитию аритмий.

Продолжительность лечения миокарда в самом хорошем случае составляет 4 месяца, но после окончания курса рекомендуется реабилитация. В среднем же лечат миокард 6-7 месяцев, а в тяжелых случаях – до года.

Прогноз

При малосимптомном варианте возможно полное излечение без каких-либо осложнений и последствий. В тяжелых случаях у пациентов развивается хроническая сердечная недостаточность. При некоторых вариантах течения риск смертельного исхода очень велик:

при болезни Шагаса симптоматический миокардит приводит к смерти в 30-40% случаев
при дифтерийном смертность составляет 50-55%.

При ревматическом и идиопатическом миокардите отмечается склонность к рецидивам – в зависимости от тяжести рецидивы могут возникать каждый год или реже. В этом случае проводится противорецидивное лечение.

Профилактика миокардита

Предупредить заболевание можно, придерживаясь неспецифических способов профилактики:

закаливание;
здоровое, сбалансированное питание;
отказ от вредных привычек, способствующих снижению иммунитета (алкоголь, курение, наркотики);
улучшение условий жизни;
своевременное лечение инфекционных заболеваний;
прием витаминов в период эпидемий гриппа и ОРВИ;
вакцинация против самых распространенных инфекций: дифтерии, краснухи, кори, герпеса и других.

При рецидивирующем течении обязательно диспансерное наблюдение у кардиолога: консультация необходима каждые 3 месяца в первый год после болезни и каждые полгода в следующие 3 года.

Читайте также: