Антибиотикопрофилактика при клещевых инфекциях

Целиковский Александр Владимирович

Инфекционист кандидат медицинских наук

Ниже я приведу данные наших исследований по частоте инфицированности клещей возбудителями основных клещевых инфекций.

• -клещевой вирусный энцефалит - острое инфекционное вирусное заболевание, которое поражает центральную нервную систему;
• -клещевой боррелиоз (болезнь Лайма) - инфекционное заболевание, которое может вызывать наряду с поражением кожи нарушения в работе нервной системы, опорно-двигательного аппарата и сердца;
• -моноцитарный эрлихиоз человека (МЭЧ) - инфекция, которая поражает кожу, печень, ЦНС и костный мозг. Чаще всего заболевание диагностируется у детей и пациентов старше 40 лет. Характерные симптомы заболевания: лихорадка, повышение температуры, озноб, головная боль, слабость, потеря аппетита. У некоторых больных появляются сыпь, боли в животе, рвота и диарея;
• -гранулоцитарный анаплазмоз человека (ГАЧ) - острое инфекционное заболевание, вызываемое бактерией анаплазмой. Характеризуется высокой температурой и общими симптомами интоксикации. Бактерия живет и размножается внутри клеток крови;
• -туляремия - болезнь поражает лимфатические узлы, кожные покровы, иногда глаза, миндалины и лёгкие. Инфекция проходит на фоне выраженной интоксикации;
• -Ку-лихорадка - инфекционное заболевание, которое чаще всего поражает людей, ухаживающих за животными. Болезнь сопровождается лихорадкой, поражением легких (пневмония), кашлем, болями в пояснице, мышцах и суставах, потерей аппетита, потливостью и нарушением сна;
• -пятнистая лихорадка Скалистых гор, клещевой сыпной тиф, Марсельская (или средиземноморская) лихорадка, Астраханская пятнистая лихорадка, везикулезный риккетсиоз, лихорадка Цуцугамуши - группа инфекционных заболеваний, протекающих с пятнистой сыпью, лихорадкой и интоксикацией. Вызываются внутриклеточно паразитирующими бактериями – риккетсиями;
• -возвратный клещевой тиф - заболевание, которое сопровождается повышением температуры тела, тошнотой, рвотой, головной болью, жаром, который часто сменяется ознобом и болью в суставах и мышцах. Встречается во всем мире, кроме Австралии;
• -геморрагическая лихорадка Крым-Конго - острое инфекционное заболевание, которое сопровождается лихорадкой, множественными кровотечениями. Впервые описана в Крыму в 1944 году (в 1956 году в Конго было выявлено схожее заболевание);
• -бабезиозы - инвазионные трансмиссивные болезни животных и человека, вызываемые простейшими рода бабезия, протекают с проявлениями лихорадки, анемии, желтухи, гемоглобинурии. Распространены на всех континентах, кроме Антарктики, в пределах распространения нескольких видов иксодовых клещей. Частая болезнь у собак.
• -Хочу привести еще один пример очень серьезной клещевой инфекции, которая в последнее время начинает встречаться чаще, чем раньше – геморрагическая лихорадка Крым-Конго. Если вы думаете, что заразиться ею можно только в Крыму, то вы ошибаетесь – ареал ее распространения весьма широк и включает в себя не только Крым, но и Ростовскую, Астраханскую области, Ставропольский край, Калмыкию и многие другие регионы нашей (и не только) страны. Передается эта инфекция также при укусе клещей, только другого вида.
• Вероятными причинами роста числа заболевших клещевыми инфекциями в России можно считать:
• - рост контактов с переносчиками - клещами (туризм, зарубежные поездки);
• - изменение (потепление) климата;
• - нарушение естественных экосистем, трансформация природных очагов в антропургические с более высокой численностью клещей;
• - повсеместное проникновение иксодовых клещей в зеленые зоны городов.

Профилактика клещевых инфекций.

Специфическая профилактика клещевых инфекций в полной мере разработана только для клещевого энцефалита и туляремии.

Поскольку в настоящее время официально одобренных вакцин против Лайм-боррелиоза, гранулоцитарного анаплазмоза и моноцитарного эрлихиоза человека не имеется, наибольшее значение приобретает неспецифическая профилактика трансмиссивных клещевых инфекций.

Неспецифическая профилактика включает применение коллективных и индивидуальных методов защиты, таких как:

- дератизационные мероприятия (крысы являются прокормителями юных форм клещей – личинок и, реже, нимф);

- обработки акарицидными средствами природных очагов;

- экологически безопасное преобразование ландшафтов;

- использование индивидуальных средств (инсектоакарициды и защитная одежда).

Современные акарицидные средства разработаны для применения в отношении клещей рода Ixodes. Уничтожение клещей других родов требует особого подхода и более высоких норм расхода акарицидных препаратов.

В связи с этим основное значение имеет применение индивидуальных средств защиты.

В настоящее время отмечен большой прогресс в разработке и производстве высокоэффективных отечественных средств индивидуальной защиты людей от нападения клещей (инсектоакарицидные аэрозоли для обработки одежды и защитная одежда российского производства).

Важную роль играет проведение мероприятий, направленных на формирование правильного поведения граждан в природных очагах инфекций. Большое внимание необходимо уделять информационной и санитарно-просветительной работе среди населения с привлечением СМИ и социальных сетей.

Существует еще один класс профилактических мероприятий, проводимых уже после произошедшего укуса клеща.

Это экстренная антибиотикопрофилактика, которая представляет собой профилактический прием антибиотиков в инкубационном периоде болезни в дозах и курсами значительно меньшими, чем при уже развившихся клинических проявлениях заболевания.

Экстренная антибиотикопрофилактика клещевого боррелиоза (болезни Лайма), анаплазмоза, эрлихиоза, клещевого риккетсиоза проводится только в медицинских организациях. Самолечение строго запрещено!

Профилактику антибиотиками необходимо начинать в максимально ранний срок, прошедший с момента присасывания клеща. Экстренная антибиотикопрофилактика вышеуказанных инфекций осуществляется строго индивидуально по назначению врача по эпидемическим показаниям с учетом результатов лабораторных исследований клеща и пациента.

Пример протекания болезни, наступившей в результате заражения инфекцией после укусов клещей.

Больная М., 29 лет, поступила в инфекционный стационар на 2-е сутки болезни в мае 2015 года. Заболела остро с озноба, лихорадки до 39-40 С, головной боли, слабости, болей в животе и однократного жидкого стула.

Эпиданамнез: за 2 недели до болезни была в турпоходе по горному Крыму и подвергалась укусам клещей.

Объективно: состояние средней тяжести, Т-38,8 С, умеренный катаральный синдром, сыпи нет. Витальные функции в норме. Выявлена относительная брадикардия, гипотония.

Фебрильная двухволновая лихорадка сохранялась 12 дней, на 5 день болезни - кратковременное литическое снижение до нормы. В тот же день вновь повысилась температура до 390С, наросла интоксикация – появилась рвота, головокружение, отмечалась гипотония до коллаптоидного состояния, гепатоспленомегалия.

Геморрагический синдром отмечался с 4 дня заболевания – маточные кровотечения и обширные гематомы в местах инъекций. В периоде реконвалесценции на 17 день болезни у больной развился острый психоз, для купирования которого она была переведена в психиатрическую клинику. Стадия клинической компенсации наступила на 29 день болезни.

В конце статьи хотелось бы напомнить в очередной раз прописную медицинскую истину:

болезнь легче предупредить, чем вылечить.

Не всегда в случае клещевых инфекций это возможно, но кое-что из современных средств нам уже доступно.

Данная статья написана исключительно с информационными целями и не может служить руководством для самолечения. Требуется консультация врача.

Боррелиоз – самое распространенное заболевание в России среди всех инфекций, передаваемых человеку при укусе клещей. Из всех клещевых инфекций доля боррелиоза в России составляет 64% [1]. При этом боррелиоз является одной из самых многообразных инфекционных болезней, сложных в диагностике, часто резистентных к терапии (из-за образования L-форм, цист, колоний - биопленок), опасных по отдаленным последствиям, поражающей кожу, нервную систему, сердце, мышцы, суставы. Инкубационный период острых форм при заболевании составляет от 1 до 53 дней, в среднем - две недели (латентных форм - несколько лет!) [13,15].

Схема №1 Структура заболеваемости клещевыми инфекциями на территории России [4].

Боррелиоз (болезнь Лайма) отличается возможностью протекания в виде латентных форм, первое проявление которых возможно даже через несколько лет после заражения. Поэтому целью экстренной медикаментозной профилактики (антибиотикопрофилактики) служит прерывание инфекционного процесса как можно раньше с момента укуса клеща или контакта с клещом (как фактора риска заболевания боррелиозом), до распространения возбудителей заболевания по всему организму. Экстренная антибиотикопрофилактика или раннее превентивное лечения боррелиоза в инкубационном периоде представляет собой профилактический прием антибиотиков в инкубационном периоде в дозах и курсами меньшими, чем при уже развившихся клинических проявлениях [1,6]. С точки зрения современной западной медицины уменьшение доз и продолжительности курсов не оправдана, но об этом мы поговорим ниже - во второй части статьи.

Отечественные подходы к экстренной профилактике клещевого боррелиоза

В отечественных руководящих документах и медицинских руководствах указывается, что экстренная химиопрофилактика клещевого боррелиоза (превентивное лечение) проводится только в ограниченном количестве случаев [1,2,5,7], когда:

1. Отмечается факт присасывания к кожным покровам иксодовых клещей.
2. При паразитолого-микробиологическом исследовании клеща выявляются боррелии.

При необнаружении у клеща боррелий, пострадавшим от присасывания клеща вместо проведения экстренной профилактики антибиотиками во многих регионах России пациентам предлагается наблюдать за собой в течении 21 дня [2,5] (хотя инкубационный период боррелиоза в острой форме может составлять и более 50 дней), ежедневно утром и вечером измеряя и записывая температуру тела. При этом в некоторых регионах (например, Татарстан) при отсутствии клеща для исследования совершено справедливо в качестве профилактики предлагается назначение превентивной антибактериальной терапии и без результатов парзитолого-микробиологического исследования клеща [5]. В других регионах, например, в Санкт-Петербурге, превентивная антибиотикотерапия после присасывания клеща и отсутствии результатов его исследования почему-то не назначается [2], хотя в Северо-Западном регионе у 5-6% пострадавших от укуса иксодового клеща наблюдается острая или подострая форма болезни Лайма [13].

Схема №2. Алгоритм действий по назначению экстренной профилактики и превентивной терапии клещевых инфекций [4].

Основные недостатки вышеуказанных подходов к антибиотикопрофилактике боррелиозов следующие:

• Фактором риска является не только факт присасывания клеща, но и факт наползания клеща на тело, прикосновение к клещу при удалении его с тела другого человека или с домашних животных, (+ употребление сырого молока). До 50% заболевших боррелиозом не могут вспомнить об укусе клещом [8].
• Многие пострадавшие от укуса не сохраняют клеща для исследования.
• Отрицательные результаты при исследовании паразита не всегда означают действительное отсутствие инфекционных агентов в клеще. Отсутствие обнаруженных боррелий не означает отсутствие других не диагностированных возбудителей (риккетсий, анаплазм, эрлихий)[12].
• Процесс диссеменации (распространения по организму) боррелий в среднем занимает всего 72-96 часов c момента укуса [3].
• На исследование насекомого отводится до 72 часов [2]. (На практике результаты исследования клеща могут сообщать и позже).
• Боррелиоз может протекать без манифестной формы, когда в течение 21 дня не будет наблюдаться никаких проявлений [1].

Таким образом, принятая на настоящем этапе во многих регионах России система экстренной медикаментозной профилактики боррелиоза либо способствует оттягиванию сроков начала антибиотикотерапии, либо в принципе лишает часть пострадавших, укушенных потенциально инфицированными клещами возможности пройти превентивное лечение в государственных медицинских учреждениях.

Для экстренной антибиотикопрофилактики клещевого бореллиоза в России предлагаются следующие схемы [1,7] (не соответствующие современным рекомендациям Международного общества болезни Лайма и ассоциированных болезней - ILADS по длительности курсов и дозировке антибиотиков):

1. Профилактика приемом доксициклина (безопаснее для желудочно-кишечного тракта использовать более дорогой Юнидокс Солютаб - доксциклина моногидрат) по 0,1 г 1 раз в сутки в течение 5 дней (детям до 8 лет доксициклин не назначается), позже 5 дня от момента присасывания клеща (но не позднее 10 дня) курс приема доксициклина в той же дозировке продлевается до 10 дней. (Для предупреждения осложенений со строны желудочно-кишечного тракта лучше заменить отечественный доксициклин (доксициклина гидрохлорид) на импортный Юнидокс солютаб (доксициклина моногидрат).

2. Профилакткика боррелиоза препаратами пролонгированного пенициллина: ретарпен (экстенциллин) в дозе 2,4 млн. МЕ (детям 50 тыс. МЕ/кг) внутримышечно однократно (при отсутствии сведений об аллергической реакции на антибиотики пенициллинового ряда).

3. Профилактика боррелилза взрослым и детям назначением цефалоспоринов III поколения (цефтриаксон) внутримышечно в соответствии с инструкцией по применению препарата, курс 3 дня (при проведении профилактики позже 5 дня от момента присасывания иксодового клеща 3 дневный курс цефалоспоринами дополняется однократным введением ретарпена 2,4 млн. МЕ (детям 50 тыс. МЕ/кг). Препаратом выбора из группы пероральных цефалоспоринов III поколения является супракс (цефиксим). Назначается взрослым и детям старше 12 лет по 0,4 г 1 раз в сутки в течение 5 дней.

4. Профилактика амоксициллином/клавуланатом по 0,375 г 3 раза в сутки в течение 5 дней, азитромицин 1 г в 1-й день и по 0,5 г в последующие 4 дня.

Химиопрофилактика боррелиоза должна быть начата по назначению врача и под его контролем, с учетом результатов лабораторных исследований в максимально ранний срок [6], не позднее 3-5 суток (предпочтительно не позднее 3 суток) с момента присасывания клеща [1,3,5,7]. Чем раньше начато лечение, тем больше вероятность того, что инфекция локализована в первичном кожном очаге, и еще не произошло распространение боррелий с кровью по организму. Целесообразно контрольное обследование через 1–3 мес после проведенного курса антибиотикотерапии для своевременного выявления возможного перехода заболевания в хроническое течение [7].

Существует простой и эффективный, но редко применяемый на местах в лечебных учреждениях способ экстренной местной антибиотикопрофилактики клещевого боррелиоза (и других клещевых ко-инфекций) по И.А. Галюкову [3] до удаления клеща или максимально быстро после его удаления. Способ местной антибиотикопрофилактки осуществляется следующим образом:

антибиотик Benzylpenicillinum Natrium (лучше использовать натриевую соль во избежание побочных явлений) применяют по общепринятой классической схеме подкожного введения (при переностимости антибиотиков пенициллинового ряда!). Возможная доза составляет от 50000 до 200000 ЕД, наиболее оптимальная 100000 ЕД. Используется 0,25 или 0,5% раствор новокаина в количестве 1-5 мл (После проведения проб на переносимость!). Введение осуществляется по классическим правилам: подготовка манипуляции, обработка кожной поверхности, непосредственное введение препарата в место укуса клеща или под насекомого до образования "лимонной корочки". После чего производится экстракция клеща, с тщательной ревизией и поэтапной обработкой микрораны перекисью водорода, бриллиантовой зеленью или йодом. На место укуса накладывают марлевую повязку.

Данный способ экстренной местной антибиотикопрофилактики позволяет проводить нейтрализацию возможных возбудителей клещевых инфекций, когда процесс их диссеминации не достигает больших размеров или еще не начался. В начале питания клещ может передавать боррелии только, если они уже находятся в слюнных железах, т.е. при генерализованной инфекции клеща (примерно 30-35% всех голодных клещей в природе). Тогда, когда боррелии находятся только в кишечнике клеща, то их передача осуществляется во второй фазе питания (позднее 1-2 дней присасывания). Поэтому раннее удаление клещей предотвращает в ряде случаев инфицирование человека [8].

Современная экстренная антибиотикопрофилактика инфекционного клещевого боррелиоза согласно рекомендаций Международного общества болезни Лайма и ассоциированных болезней (ILADS).

Клинические рекомендации по экстренной профилактике боррелиоза антибиотиками Международного общества болезни Лайма и ассоциированных болезней (ILADS) существенно отличаются от принятых в настоящее время в России, и сформулированы следующим образом [9]:

Клиницистам следует незамедлительно предложить профилактику антибиотиками для пострадавших во всех случаях присасывания иксодовых клещей, вне зависимости от длительности присасывания и стадии питания и вне зависимости от уровня заболеваемости клещевыми инфекциями в данной местности. Предпочтительным режимом экстренной антибиотикопрофилактики клещевого боррелиоза является прием 100-200 мг доксициклина (Юнидокс Солютаб - доксциклина моногидрат) дважды в день в течение 20 дней. В то же время прием суточной дозы за раз, хотя и может переноситься тяжелее пациентом, эффективнее в плане воздействия на боррелии, чем прием суточной дозы за два приема. "Пульсовой" подъем концентрации антибиотика при разовом приеме суточной дозы эффективнее воздействует на спирохеты в фазе деления, вызванной предварительным временным снижением его концентрации [12]. Увеличить концентрацию антибиотика в тканях за счет увеличения кариллярного кровотока можно с помощью 10 минут аэробных физических упражнений (бег, ходьба, плавание) через 30 минут после приема антибиотика.

Другие варианты профилактического лечения также могут быть уместны на индивидуальной основе. Прием антибиотиков обязательно должен сопровождаться приемом пробиотиков (в России - Нарине форте, Линекс, Хилак форте) и пребиотиков (Эубикор). Принятие решения о выборе экстренной антибиотикопрофилактике отводится паценту. Врач должен проинформировать его о всех рисках как выбора экстренной профилактики антибиотиками, так и отказа от нее.

При формировании данного подхода к экстренной профилактике боррелиоза антибиотиками специалисты ILADS исходят из следующих положений:

1. Широко распространенная в России практика "выжидательного наблюдения" за состоянием пострадавших от укуса клеща в течение 21 дня (или более) не удовлетворяют строгому определению профилактики. Вместо активного предотвращения развития болезни, эта стратегия направлена на раннее выявление и лечение уже развившейся болезни Лайма в результате известного укуса. Отличительным признаком манифестной формы боррелиоза является появление мигрирующей эритемы, однако почти у трети больных мигрирующая эритема не проявляется [12]. Лишая пострадавших от укуса клеща первичной антибиотикопрофилактики, врач осложняет положение пациентов в случае, если болезнь проявится позже уже в более распространенной и тяжелой форме. Пациенту следует разъяснять опасность хронизации болезни Лайма без применения экстренной антибиотикопрофилактики, для принятия взвешенного решения.
2. Отрицательный результат исследования клеща на боррелиоз не означает на 100% его неинфицированность как возбудителями болезни Лайма так и других клещевых инфекций.
3. Даже в неэндемичных районах клещ может оказаться инфицированным.
4. Чем раньше начата антибиотикопрофилактика, тем она эффективнее. При переходе заболевания в хроническую форму эффективность антибиоткотерпии составлет 50% [13].
5. Низкие дозы доксициклина (100-200 мг в сутки) оказывают бактериостатическое, а не бактерицидное действие, которое наблюдается при приеме доксициклина в более высоких дозировках (300-400 мг в сутки) [12]. В низких дозах доксициклин создает низкие концентрации в плазме и в тканях. Эта позиция поддерживается и в клинических рекомендациях Немецкого общества болезни Лайма [14], которым рекомендуется использовать доксициклин в суточной дозировке 400 мг.
6. Курс доксициклина продолжительностью менее 20 дней не приводит к полной эрадикации боррелий, что может привести к развитию серонегативных форм болезни и хронизации болезни Лайма [9].
7. Клещи могут быть инфицированы не толкьо одним видом возбудителей клещевых инфекций, которые могут остаться недиагностирванными при исследовании клеща.
8. Существующая методика однократного приема 200 мг доксициклина после укуса клеща, рекомендованная Американским обществом инфекционных болезней (IDSA) в качестве меры для прерывания инфекционного процесса [10] способна предотвратить возникновение мигрирующей эритемы, но не гарантирует эрадикацию возбудителя из организма, может способствовать переходу болезни Лайма в серонегативную и хроническую форму [12].

P.S. Существенным недостатком применения доксициклина при боррелиозе, является тот факт, что, хотя он воздействует на 90% спирохет и L-форм, в результате его применения вдвое возрастает количество цист, устойчивых к воздействию антибиотиков (боррелия может формировать цисту за 90 минут в неблагоприятных условиях) [16]. Возможным выходом является комбинированное его назначение с метронидазолом, который эффективен по отношению к цистам в 90%[16]. Рекомендуемая дозировка метронидазола составляет 400-1200 мг в сутки в течение 6-7 (максимально 10) дней [14].

Вспомогательным средством для борьбы с боррелиями может служить употребление в пищу во время профилактического лечения миндальных орехов (не более 50 штук в день). В миндале содержится тиоцианат, который в организме окисляется до гипоцианата, антибактериальная активность которого в десять раз выше, чем у перекиси водорода. Кроме того, из гипоцианата спонтанно возникают кислородные радикалы с высокой реактивной способностью, разрушающие липиды клеточных мембран бактерий.
Экстренная профилактика клещевого энцефалита после укуса клеща

Поскольку возбудители боррелиозов чувствительны к антибиотикам, антибактериальная терапия показана на всех стадиях заболевания, причем, чем раньше начинается лечение, тем оно эффективнее. Этиотропная терапия в начале инфекционного процесса способствует более быстрому его завершению и предупреждает развитие поздних проявлений.

Антибиотики принимают только после положительного результата анализа клеща на инфицированность боррелиями строго по назначению и под контролем врача! По своей сути, экстренная антибиотикопрофилактика боррелиоза - это назначение антибиотиков в инкубационном периоде, в то время когда количество боррелий еще относительно невелико, что позволяет применять препараты в дозах и курсами значительно меньшими, чем при появлении клинических проявлений. Антибиотикопрофилактика в инкубационном периоде в ранние сроки (до 5 суток после присасывания клеща) позволяет практически у большинства пациентов оборвать инфекционный процесс. Дозировку и длительность курса лечения подбирают в зависимости от текущего состояния пациента и динамики его клинического статуса. Госпитализацию больных проводят по клиническим показаниям.

Вакцинопрофилактика клещевого энцефалита

Серопрофилактика клещевого энцефалита.

Для экстренной профилактики используют человеческий иммуноглобулин против клещевого вирусного энцефалита, который вводится не позднее 4 дняпосле присасывания инфицированного клеща. Иммуноглобулин не обеспечивает 100% гарантии от заражения, но смягчает течение болезни. Болезнь протекает значительно легче и, как правило, не возникает инвалидизации.

Химические средства защиты от клещей

Большую роль в профилактике инфекций, передаваемых клещами имеют средства индивидуальной (личной) защиты людей от нападения клещей-переносчиков инфекции. Все продающиеся средства в зависимости от действующего вещества делятся на 3 группы.

1. Репеллентные – отпугивают клещей.

2. Акарицидные – убивают!

3. Акарицидно-репеллентные – препараты комбинированного действия, то есть убивающие и отпугивающие клещей.

Общее правило: необходимо тщательно изучить инструкцию на препарат!

Не обрабатывайте одежду на себе и в закрытом помещении, не дышите ядовитым облаком. Снимите одежду, обработайте все края (манжеты, воротник, брюки), подсушите, и только тогда надевайте.

Вернувшись, домой, не кидайте вещи (в рюкзаках, сумках) в комнату – сначала осмотрите и встряхните их где-нибудь на балконе или над ванной. То же касается и букетов цветов. Не пускайте домашних животных бегать по дому после природной вылазки, тщательно осмотрите их шерсть на предмет незваных гостей. Чем раньше вы удалите клеща, тем лучше. Есть шанс, что он еще не успел вас заразить. Принцип таков: с малым количеством возбудителя ваш организм способен справиться сам, с большим - уже нет.

Акарицидные препараты с отравляющим веществом альфаметрин обладают нервно-паралитическим действием на клещей. Это проявляется через 5 минут – у насекомых наступает паралич конечностей, и они отпадают от одежды. Было замечено, что прежде, чем губительно действовать на клещей, препараты с отравляющим веществом альфаметрин повышают активность клещей, и, хоть этот период небольшой, риск присасывания во время него увеличивается. Препараты с действующим веществом перметрин убивают клещей быстрее.

Научными и практическими исследованиями доказано, что при правильном применении репеллентных препаратов отпугивается до 95% прицепившихся клещей. Так как большая часть клещей прицепляется к брюкам, их необходимо обрабатывать более тщательно. Особенно внимательно нужно обрабатывать одежду вокруг щиколоток, коленей, бедер, талии, а также манжеты рукавов и воротник. Способ применения и нормы расхода всех препаратов должны быть указаны на этикетке.

В последнее время участились случаи подделки средств защиты, поэтому старайтесь их покупать в торговых точках с хорошей репутацией. При покупке требуйте показать гигиенический сертификат. К импортным препаратам должна быть приложена этикетка на русском языке. Список препаратов может периодически меняться с появлением новых средств, разрешенных к применению в установленном порядке.

Аннотация научной статьи по наукам о здоровье, автор научной работы — Туник Татьяна Владимировна, Ляпунов Александр Валерьевич, Хаснатинов Максим Анатольевич, Данчинова Галина Анатольевна, Арбатская Елена Валентиновна

Похожие темы научных работ по наукам о здоровье , автор научной работы — Туник Татьяна Владимировна, Ляпунов Александр Валерьевич, Хаснатинов Максим Анатольевич, Данчинова Галина Анатольевна, Арбатская Елена Валентиновна

THE EFFICACY OF PROPHYLAXIS OF LYME DISEASE USING ANTIBIOTICS AMONG PEOPLE BITTEN BY IXODID TICKS

For the first time the results of the study of 1399 blood serum, samples from people bitten by Ixodid ticks in Predbaykalye region (East Siberia, Russia) and asking for medical care in the Center for prophylaxis of tick-borne diseases of Scientific Center of Family Health. Problems and. Human Reproduction. SB RAMS. The study showed, high, (up to 99,93 %) efficacy of early antibiotic course in preventing the Lyme disease in bitten people

Т.В. Туник, А.В. Ляпунов, И.А. Хаснатинов, Г.А. Данчинова, Е.В. Арбатская, Б.А. Чапоргина, А.С. Каверзина, и.В. Петрова, м.В. савелькаева, Е.л. Горбунова

ЭФФЕКТИВНОСТЬ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ БОЛЕЗНИ ЛАЙМА (КЛЕЩЕВОГО БОРРЕЛИОЗА) У ЛИЦ, ПОСТРАДАВШИХ ОТ УКУСОВ ИКСОДОВЫХ КЛЕЩЕЙ

Ключевые слова: болезнь Лайма (клещевой боррелиоз), антитела к возбудителям клещевого боррелиоза (IgG и IgM), профилактика

the efficacy of prophylaxis of lyme disease using antibiotics among people bitten by ixodid ticks

T.V. Tunik, А^. Liapunov, M.A. Khasnatinov, G.A. Danchinova, Е-V. Arbatskaya,

Е.А. Tchaporgina, A.S. Kaverzina, I.V. Petrova, M.V. Savelkaeva, E.L. Gorbunova

Scientific Center of Family Health Problems and Human Reproduction SB RAMS, Irkutsk

For the first time the results of the study of 1399 blood serum, samples from people bitten by Ixodid. ticks in Predbaykalye region (East Siberia, Russia) and asking for medical care in the Center for prophylaxis of tick-borne diseases of Scientific Center of Family Health. Problems and Human Reproduction. SB RAMS. The study showed, high (up to 99,93 /) efficacy of early antibiotic course in preventing the Lyme disease in bitten people. Key words: Lyme disease (tick-borne borreliosis), antibodies to Lyme disease agent (IgG and IgM), prophylaxis

Болезнь Лайма (клещевой боррелиоз, КБ) — это инфекционное заболевание, передающееся человеку при укусах иксодовых клещей. Возбудителями заболевания являются спирохеты, относящиеся к комплексу Borrelia burgdorferi sensu lato [5]. В России КБ регистрируются на 68 административных территориях, занимая одно из ведущих мест среди трансмиссивных зоонозов. В Иркутской области КБ также представляет серьезную угрозу для здоровья людей. Так, в 2010 г. заболеваемость КБ в регионе составила 6,83 случаев на 100 тыс. населения, что на 12 % выше, чем в 2009 г., и на 37 % выше, чем в среднем по РФ [1].

При популяционных исследованиях в эндемичных районах манифестный Лайм-боррелиоз либо положительные серологические тесты на наличие антител к возбудителям КБ обнаружены у 3,5—16 % населения. У здоровых жителей эндемичных районов Иркутской области также формируется популяционный иммунитет к B. burgdorferi sensu lato, при этом серологически позитивная прослойка в среднем составляет 11,5 % от общего числа жителей [2].

В настоящее время серологические исследования сывороток крови на наличие антител к B. burgdorferi sensu lato являются основным способом лабораторной диагностики КБ. Эти же исследования используются для контроля эффективности антибиотикопрофилактики, рекомендованной для предотвращения заболевания КБ при укусах клещей [6].

Целью нашего исследования была оценка результативности экстренной антибиотикопрофилактики КБ среди людей, пострадавших от укусов иксодовых клещей. Для этого нами было проанализировано более 7500 случаев укусов клещей, произошедших в Прибайкалье в 2010 г.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

блике Бурятия и около 0,5 % — в других субъектах РФ или за рубежом.

В 49,1 % случаев был сдан клещ, пригодный для видового определения и исследования на наличие антигена вируса клещевого энцефалита и боррелий — возбудителей клещевого боррелиоза. Преобладали таежные клещи (Ixodes persulcatus) — 3326 особей (43,3 %), 448 (5,8 %) клещей из рода Dermacentor, преимущественно D. nuttalli. Более половины людей, подвергшихся укусу клеща (50,9 %), не смогли доставить клещей, пригодных для исследования. Этим клиентам в соответствии с возрастом и рекомендациями аллерголога-иммунолога и инфекциониста была рекомендована профилактика КБ антибиотиками (доксициклин, амоксициллин, юнидокс). Такая же профилактика антибиотиками была назначена 504 человекам по факту обнаружения в клеще боррелий. Через полтора месяца после проведения профилактического приема антибиотиков эти люди приглашались на повторный прием, контрольное обследование и анализ крови на наличие антител к возбудителям КБ (табл. 1).

Для проведения контрольного анализа на наличие антител к боррелиям в 2010 г. обратилось 1358 человек. Кроме этого, для обследования на наличие клещевых инфекций, в том числе КБ, был принят 41 пациент по направлению лечащего врача либо для подтверждения результатов, полученных в других диагностических учреждениях. Следует отметить, что на повторный прием и контрольный анализ обратилось менее 31 % людей. Причем, если профилактика проводилась по факту обнаружения боррелий в клещах, обращаемость была выше, чем в тех случаях, когда профилактика была назначена без исследования клеща (60,1 и 27,0 % соответственно).

Среди прошедших контрольный анализ преобладают лица женского пола — 54,0 %, тогда как при первичном обращении доля лиц мужского пола составляет более 53 %. Таким образом, мужчины чаще подвергаются нападениям и укусам клещей, а с другой стороны, они реже обращаются в учреждения для контроля проводимой профилактики. Среди людей, пришедших на повторный прием, доля детей до 15 лет составляют 27,3 %.

Данные по выявлению иммуноглобулинов классов М и G в сыворотках крови людей, прошедших экстренную антибиотикопрофилактику КБ, показаны в таблице 2. Всего было исследовано 1379 проб сывороток крови на наличие иммуноглобулинов класса G и 40 проб — на наличие иммуноглобулинов класса М. По результатам контрольных исследований у 40 человек (2,9 %) обнаружены антитела к боррелиям (у 17 женщин и 23 мужчин): в сыворотках 35 человек обнаружены иммуноглобулины класса G, иммуноглобулины класса М выявлены у 2 обратившихся, а в сыворотках 3 человек обнаружены оба типа антител.

Иммуноглобулины класса G выявлены у 7 человек (2,3 %), которым была назначена профилактика по результатам анализа клеща. Средний титр в этой группе составил 1 : 128. А в 16 случаях (1,5 %) G-антитела выявлены у лиц, которым профилактика была назначена по рекомендации инфекциониста, при отсутствии или непригодности клеща для исследования. Средний титр в этой группе составил 1 : 119. Из них у одного человека имеются и 1дМ-антитела (титр 1 : 100). Также G-антитела были обнаружены у 15 человек (36,6 %) из 41 направленных на анализ для уточнения диагноза из лечебных учреждений. У 4 из них обнаружены 1дМ-антитела со средним титром 1 : 175.

Характеристика использованных материалов

Число обратившихся людей Профилактика КБ, всего (%) Контрольное исследование, всего (%)

Исследован клещ 3774 504 (13,3 %) 303 (60,1 %)

Исследована сыворотка крови 3909 3909 (100 %) 1055 (27 %)

Иные случаи 41 - 41 (100 %)

Всего 7724 4454 (57,6 %) 1399 (31,4)

Выявление иммуноглобулинов класса М и G в сыворотках крови людей, прошедших экстренную

Группа Исследовано человек Выявлено

IgM, всего (%) Двукратное нарастание титров 1дМ igG, всего (%) Двукратное нарастание титров IgG

Клещ исследован ЗОЗ О (О %) - 7 (2,3 %) 0

Без исследования клеща (%) 1О55 1 (О,О9 %) О 16 (1,5 %) 0

Иные случаи 41 4 (9,8 %) О 15 (36,6 %) 1

Всего 1399 5 (0,36 %) 0 38 (2,7 %) 1 (0,07 %)

В настоящее время общепринятым критерием наличия инфекционного процесса является двукратное возрастание титров антител при повторных исследованиях с интервалом не менее 30 дней. Достаточно высокие титры антител могут наблюдаться до 12 месяцев после выздоровления больных людей, что не является признаком активного инфекционного процесса при условии постепенного снижения титров антител [6]. Нами обнаружено, что у 4 человек шло постепенное снижение тиров в течение 1—3 месяцев наблюдения. У 6 человек титры сохранялись в течение 2 — 3 месяцев (в 1 случае — до 8 месяцев с тремя контрольными точками). В одном случае (укус наблюдался в мае, контрольный анализ проведен в июле, дополнительный повторный анализ проведен в августе) наблюдался двукратный рост титра иммуноглобулинов G, что могло означать наличие активного инфекционного процесса. Данный пациент обратился для обследования в Центр диагностики клещевых инфекций по направлению врача инфекционной больницы и, благодаря проведенному контрольному обследованию, своевременно получил адекватную медицинскую помощь.

Таким образом, из 1399 человек, прошедших антибиотикопрофилактику КБ и контрольное исследование, только у 1 (0,07 %) отмечены признаки инфекционного процесса. Экстраполировав полученные нами результаты на тех лиц, которые не прошли контрольное обследование (3055 человек), можно предположить, что как минимум в 2 случаях есть большая вероятность развития заболевания КБ. Число инфицированных людей может быть и выше, так как среди прошедших контрольное обследование были люди, ответственно относившиеся и к самой процедуре проведения профилактического лечения. А в контингенте лиц, не явившихся на повторный прием, возможно, встречается больше людей, нарушивших рекомендованные сроки, схему и правила приема антибиотиков.

Антитела к возбудителям клещевого борре-лиоза обнаружены среди всех возрастных групп. Основную долю составляет наиболее активное трудоспособное население (67,5 %), пятую часть составляют лица старше 60 лет. Это может быть связано с тем, что данная категория проводит значительную часть времени на приусадебных участках, которые относятся к территориям с высоким риском нападения иксодовых клещей. Дети до 15 лет, в сыворотках крови которых выявлены антитела, составляют 12,5 %.

Выявление антител к B. burgdorferi s.l. в сыворотках крови людей еще не является доказательством инфекции, но свидетельствует об их контактах с этими патогенами и наличии высокого риска развития КБ [4, 7]. Недостаточная осведомленность населения о той опасности, которую

представляет данное заболевание, отсутствие вакцин и особенности патогена могут приводить к скрытому течению болезни, хронизации, дисфункции ряда систем организма. Также свой вклад в возможное развитие инфекционного процесса может вносить нарушение пациентом назначенных ему профилактических мероприятий, прежде всего, неправильный прием антибиотиков. Кроме того, вероятность заражения человека B. burgdorferi s.l. и течение инфекции могут зависеть от целого ряда биологических факторов — от продолжительности питания клеща, количества попавших в организм боррелий и их биологических свойств, физиологического состояния самого человека.

Проведенное исследование показало высокую (до 99,93 %) эффективность проведенной антибио-тикопрофилактики, необходимость её дальнейшего использования и совершенствования. Наибольшего внимания заслуживает усовершенствование алгоритма контроля за соблюдением пациентами мер антибиотикопрофилактики, обязательное проведение контрольных обследований, а также улучшение осведомленности населения об опасности КБ, клиническом течении инфекции, особенностях профилактики этого заболевания и хронизации процесса при ее отсутствии.

2. Иксодовые клещевые инфекции в практике участкового врача / И.В. Малов, В.А. Борисов, А.К. Тарбеев, К.А. Аитов. — Иркутск, 2007. — С. 75-102.

4. Клинические аспекты диагностики клещевого боррелиоза / М.М. Шперлинг, Н.П. Толоконская, Н.В. Фоменко, Е.В. Романова // Бюл. сиб. мед.. — 2008. — Прил. 1. — С. 106—110.

5. Коренберг Э.И., Горелова Н.Б., Ковалевский Ю.В. Основные черты природной очаговости иксодовых клещевых боррелиозов в России // Паразитология. — 2002. — № 36 (3). — С. 177 — 187.

7. Нафеев А.А., Исаева Н.И. Заметки из практики. Серологическая диагностика латентных и безэритемных форм иксодовых клещевых бор-релиозов // Ж. микробиол. — М., 2004. — № 2. — С. 118—119.

Сведения об авторах