Аритмии сердца с ревматизмом сердца

Инфекционные заболевания опасны своими осложнениями. Банальная простуда, ОРВИ, ангина без надлежащего лечения может стать причиной патологии сердца, суставов, почек. Одним из таких коварных состояний, способных вызывать осложнения, является инфицирование бета-гемолитическим стрептококком А.

Определение заболевания

Очаг поражения при ревматизме

Ревматизм — это заболевание, которое является осложнением инфекции, вызванной бета-гемолитическим стрептококком группы А, проявляется в виде нарушений в структуре и функционировании преимущественно сердца и суставов. Болезнь развивается в результате чрезмерной активности иммунной системы в ответ на токсины возбудителя — стрептококка, аутоиммунный ответ и запускает каскад реакций, связанных с токсическим поражением собственно органов и тканей, в большей степени суставов и сердца.

Причина болезни

Ревматизмом сердца заболевают далеко не все люди, имеющие в анамнезе фарингиты или заболевания дыхательных путей стрептококковой этиологии. Болеют лица, имеющие определенную предрасположенность к развитию данной патологии:

• женщины;
• девочки старше 5 лет;
• частые инфекции верхних дыхательных путей, очаги хронического воспаления в носоглотке, горле;
• наследственная предрасположенность;
• носительство определенных генов в системе НLА (Вмаркера Д8-17).

Как заподозрить ревматизм сердца на ранних этапах?

Поражение сердца при ревматизме

Ревматизм сердца может поражать все кардиальные слои. В таком случае речь идет о панкардите. Это тяжелое состояние, особенно если процесс воспаления распространяется диффузно. Пациентов беспокоит значительная одышка даже в покое, боли в сердце, нарушения ритма, развивается сердечная недостаточность, при тяжелой степени ее течения наблюдаются отеки ног, асцит.

Если болезнь затрагивает лишь внутреннюю оболочку сердца, развивается ревматический эндокардит. При данном поражении клинических симптомов ревматизма сердца может не быть вообще, либо они неярко выражены: умеренные боли в районе сердца, перебои в сердечной деятельности. Но последствия перенесенного эндокардита ревматического происхождения весьма опасны, в поздних стадиях воспаление переходит в фазу склероза — возможно развитие порока клапанов сердца.

Измененная ревматическим процессом мышечная кардиальная оболочка диагностируется как миокардит, он может быть как очаговым — при поражении локальных частей миокарда, либо диффузном — при полном охвате воспалением всех мышцы сердца. Диффузная форма протекает более тяжело, чем локальная, со сходными клиническими симптомами, какие наблюдаются при панкардите. Очаговый миокардит может проявляться сердечными болями умеренной или слабой интенсивности, аритмией.

При осмотре пациента с ревматизмом сердца врач может наблюдать усиление сердцебиения или перебои в сердечной работе, выслушивать шум у верхушки сердца, наблюдать увеличение кардиальных размеров при перкуссионном исследовании и рентгенологически.

Внесердечные симптомы

Острые боли, покраснение в коленных, голеностопных суставах

Кроме поражения сердца, ранними симптомами, указывающими на ревматизм, становятся:

1. Поражение суставов. Симптомами ревматического суставного поражения служат острые боли, покраснение в коленных, голеностопных суставах. Чаще наблюдается поражение многих суставов, реже 1-2ух. Характерна летучесть болей: с утра может беспокоить один сустав, а к обеду — другой. Также суставному синдрому при ревматизме свойственно купирование болей после приема НПВП.
2. Поражение кожи и ПЖК. Возможно появление высыпаний округлой форме на коже, редким проявлением поражения ПЖК является формирование ревматических округлых, плотных, безболезненных узелков.
3. Поражение нервной системы. В 15% случаев у заболевших ревматизмом встречается поражение ЦНС, которое называется малой хореей. У пациентов наблюдаются непроизвольные движения, подергивания, мышечная слабость в сочетании с симптомами энцефалопатии (снижением памяти, перепадами настроения, лабильностью эмоций).

Напомним, что чаще всего при ревматическом поражении встречаются кардиальные и суставные формы нарушений

Диагностика ревматизма сердца

В современной медицине на помощь осмотру врача приходят современные лабораторные и инструментальные методы диагностики, не оставляющие шансов ревматизму сердца остаться незамеченным. Какие же изменения выявляют эти методы?

1. ОАК: рост СОЭ, лейкоцитов
2. БАК: повышение показателей воспаления — серомукоида, глобулинов, СРБ, фибрина
3. серологическое исследование: рост титра антител к стрептолизину о, -s, стрептокиназе
4. ЭКГ: снижение амплитуды зубцов, аритмии, снижение интервала S-T
5. ЭхоКГ: изменение клапанных створок при эндокардите, снижение сократительной функции или проявления недостаточности кровообращения при панкардите, миокардите.
6. Рентгенография ОГК: увеличение размеров сердечной тени.

Лечение

Лечение ревматизма сердца включает в себя строгий постельный режим в острую фазу болезни, бессолевую диету и ограничение питьевого режима, лечение по показаниям медикаментозными препаратами: гормонами, антибиотиками, метаболическими средствами, НПВС. Обязательно проведение вторичной профилактики у переболевших ревматизмом сердца, а также их постановка на диспансерный учет.

Заболевания сердечно-сосудистой системы давно перестали быть проблемой пожилых. Молодые люди так же страдают от этих проблем, и всё чаще узнают, что такое ревматизм сердца, его симптомы и лечение. Данную болезнь важно своевременно диагностировать и обеспечить пациенту квалифицированную медицинскую помощь, иначе значительно возрастает риск развития осложнений.

Что это такое?

Воспалительный процесс отдельных слоёв или стенок сердца, развитый на фоне стрептококковой инфекции, называется ревматизмом или ревмокардитом. Патология имеет размытую локализацию, в запущенных случаях охватывает все оболочки органа. На поражённых тканях сердечной мышцы возникают ревматические узелки, которые со временем рубцуются. Одно из серьёзных осложнений — диффузный кардиосклероз. Иногда заболевание становится причиной развития пороков сердечных клапанов, нарушений кровотока, сердечной недостаточности. Подобные проблемы очень опасны и требуют неотложного лечения.

Причины патологии

Как правило, причиной ревмокардита становится стрептококковая инфекция. Чаще это заболевания носоглотки:

• гайморит
• фарингит
• тонзиллит

Согласно статистическим данным, острые формы перечисленных болезней становятся причиной ревматизма сердца у 3% пациентов. Чаще болеют подростки в возрасте от 7 до 16 лет, а также молодые женщины и пожилые люди.

Другие причины патологии:

• генетическая предрасположенность
• вирус герпеса
• цитомегаловирус
• корь
• паротит
• гепатит В
• т-лимфотропные вирусы

В соединительных тканях сердечной мышцы присутствуют клетки, которые иммунные антитела ошибочно принимают за болезнетворные бактерии во время борьбы с инфекцией. Таким образом, собственный иммунитет запускает патологический процесс. Из-за воспаления сердечные клапаны подвергаются необратимым изменениям: склеиваются и утолщаются. Риск развития ревматизма повышается при условии самолечения инфекций дыхательных путей, поэтому любые, даже самые простые болезни носоглотки рекомендуется лечить под контролем медика.

Классификация

Во время диагностики определяется степень тяжести заболевания согласно установленной классификации. Виды ревмокардита разделяют по фазам, степени тяжести, и распространению поражённых очагов.

Согласно медицинской классификации, существует 3 фазы ревматического кардита:

• 1 фаза (лёгкая) — симптомы слабо выражены
• 2 фаза (средняя) — умеренная симптоматика
• 3 фаза (тяжёлая) — ярко выраженная симптоматика, последняя степень заболевания

Ревматизм сердца может протекать в нескольких формах:

1. Острая — стремительное развитие заболевания с наличием ярко выраженных симптомов. В данном случае пациенту необходима срочная медицинская помощь.
2. Подострая — период развития болезни составляет около полугода, интенсивность проявлений низкая.
3. Затяжная — болезнь длиться в период от полугода и более. В начале признаки ярко выражены, но, со временем, проявления ослабевают.
4. Рецидивирующая — в эту форму недуг переходит после нескольких этапов ремиссии. Наблюдаются частые атаки и быстрое прогрессирование.
5. Латентная — скрытое течение заболевания без каких-либо признаков. Как правило, недуг обнаруживается на последней стадии, когда уже присутствует порок сердца.

В зависимости от области поражения, различают следующие формы ревматизма сердца:

1. Эндокардит — воспаление внутренней оболочки органа. Зачастую приводит к развитию дефектов клапана, и, как следствие — к пороку сердца. Симптомы крайне размыты. Заподозрить недуг можно по сильной потливости, повышению температуры, появлению шумов в верхней области сердца и аорте.
2. Локальная — патологические изменения затрагивают мышечный средний слой сердца, который называется миокардом. Сопровождается болью в груди, ускорением сердцебиения, общей слабостью и повышенной утомляемостью. На заболевание указывают изменения в кардиограмме и общем анализе крови.
3. Диффузная — тяжёлая форма, которая сопровождается сильной одышкой, бледностью, повышенным сердцебиением, слабостью. Систематически пациент впадает в полуобморочное или обморочное состояние, возникают застои в печени и лёгким, изменяется характер тонов при прослушивании.
4. Эндомиокардит — воспалительный процесс, затрагивающий эндокард и миокард.
5. Перикардит — воспаление наружных оболочек органа. Данная форма наблюдается редко, трудно диагностируется. Проявляется болью и шумами в сердце, появлением одышки, головокружением и слабостью.
6. Панкардит — воспаление 3 оболочек, протекает довольно тяжело.
7. Возвратный ревмокардит — имеет затяжное течение, сложно диагностируется. Проявления схожи с миокардитом и эндокардитом. Первые симптомы возникают после развития порока сердца.

Как распознать

Симптомы ревмокардита в каждом отдельном случае зависят от области поражения и тяжести заболевания.

Основные признаки ревматизма сердца:

• быстрая утомляемость и плохое самочувствие
• пониженная трудоспособность
• боль в груди
• учащённый пульс
• периодическая аритмия
• повышенная потливость
• в положении лёжа возникает одышка
• проявление кашля во время физических нагрузок
• отёки ног
• кожа на ногах приобретает синюшный, или наоборот, бледный оттенок
• скопление жидкости в брюшине, которое проявляется увеличением селезёнки, печени, объёма живота в целом
• наличие шумов при прослушивании
• расширение границ сердца влево
• нарушение ритма согласно электрокардиограмме
• хрипы в лёгких
• приступы удушья и нехватки кислорода
• тромбоэмболия — нарушение свёртываемости крови, развитие тромбов

На тяжёлой стадии ревмокардита симптомы ярко выражены, кровообращение затруднено. Прослушиваются характерные шумы, может развиться сердечная недостаточность. Пациент находится в тяжёлом состоянии, существует риск летального исхода.

Симптомы у детей

Как правило, у детей ревмокардит возникает на фоне инфекции верхних дыхательных путей, которая сопровождается повышением температуры тела. Также наблюдается одышка и боль в груди низкой интенсивности. Вскоре эти симптомы пропадают, но через какое-то время снова возвращаются. На втором этапе заболевания возникает ревматическая лихорадка, сопровождающаяся признаками:

• незначительное повышение температуры
• одышка
• слабость
• боли в голове и суставах
• повышенная потливость

Зачастую ревматическая лихорадка становится первым серьёзным симптомом, указывающим на развитие ревмокардита. В течение ближайших трёх лет после повторной лихорадки формируется поражение сердечных стенок, с дальнейшим развитием порока клапана.

Характерные симптомы болезни у детей:

• боль в районе сердца давящего, жгущего, колющего характера
• учащение сердцебиения
• отеки стоп и нижних конечностей

В отдельных случаях поражение сердца протекает бессимптомно. Со временем эта патология может привести к развитию порока сердца у ребёнка.

Диагностика

В случаях скрытого течения заболевания диагностика затруднена. Часто возможные проявления патологии больные принимают за обычную простуду, поэтому вовремя не обращаются к врачу.

Для диагностики ревматических болей используются лабораторные и инструментальные методы:

1. Изучение врачом истории инфекционных недугов пациента.
2. Визуальный осмотр.
3. Электрокардиограмма — указывает на патологическое увеличение интервала Р-Q.
4. Ультразвуковое исследование и рентген — позволяют увидеть увеличение размеров органа и другие важные диагностические показатели.
5. Фонокардиография — позволяет выявить появление шумов, изменение тонов работы сердца.
6. ЭхоКГ — помогает определить наличие изменений сердечных клапанов.
7. Общий и биохимический анализы крови — помогают определить повышение уровня СОЭ и лейкоцитов, понижение гемоглобина, выявить наличие фибриногена и С-реактивного белка.
8. Иммунограмма — указывает на повышение показателей противострептококковых антител и антикардиальных тел, изменение уровня некоторых иммуноглобинов.

На основании полученных данных ставится диагноз, определяется сложность заболевания, после чего назначается лечение. Терапия направлена на снятие воспаления, устранение сердечной недостаточности, улучшение функционирования сердечно-сосудистой системы.

Лечение

При своевременном обращении в медицинское учреждение курс лечения острой или подострой стадии недуга в условиях стационара составляет от 2 недель до 2 месяцев. Запущенную форму заболевания вылечить полностью не удастся, — время от времени симптомы патологии будут беспокоить пациента.

Методы лечения ревмокардита:

• медикаментозное лечение
• физиотерапия и санаторно-курортное лечение
• лечебная физкультура
• соблюдение диеты №1
• профилактические мероприятия: закаливание, проветривание помещения, частые прогулки на свежем воздухе, своевременное устранение очаговых инфекций, ограждение пациента от других больных, заражённых стрептококком, систематическое наблюдение у врача

Методы лечения острого и затяжного ревматизма отличаются. При сформированном пороке сердца может понадобиться хирургическое лечение.

Во время лечения показан постельный режим. Медикаментозная терапия предполагает введение инъекций пенициллин содержащих препаратов на протяжении 2 недель. Если у больного наблюдается индивидуальная непереносимость пенициллина, потребуется курс лечения эритромицином.

Также по усмотрению врача назначаются:

• ацетилсалициловая кислота или аналоги для снятия воспаления
• нестероидные противовоспалительные средства
• иммунодепрессанты
• гамма-глобулины

Терапия проводится исключительно под контролем врача, желательно в условиях стационара.

При наличии затяжной формы ревматизма пациенту назначаются курсы лечения препаратами хинолинового ряда: плаквенил, дилагил. Примерная длительность терапии — 1-2 года.

При необходимости назначаются:

• иммунодепрессанты при условии ежедневного контроля изменений состава крови
• гамма-глобулины в комплексе с десенсибилизирующими препаратами
• мочегонные средства
• гликозиды
• витамины

При лечении затяжной ревматической болезни сердца показаны физиотерапевтические процедуры для снятия воспаления и улучшения кровообращения: ванны из лечебных грязей, воздействие ультрафиолетом, массаж, электрофорез. После основного лечения в условиях стационара пациенту показано прохождение курсов санитарно-курортного лечения, а также профилактические мероприятия. В течение года после перехода болезни в неактивную фазу пациенту назначается дополнительная лекарственная терапия, которая включает нестероидные противовоспалительные препараты, десенсибилизирующие, антибактериальные средства, витаминные комплексы.

Возможные осложнения

Частое осложнение ревматизма — быстрое разрушение сердечных клапанов. Патологические изменения приводят к сужению отверстий между камерами, а также к недостаточности клапана. Вследствие этих проблем возникают тромбы, провоцирующие опасные заболевания: тромбоэмболию, инфаркт, инсульт. Во время прогрессирования ревматизма ухудшается функциональность сердечной мышцы. Со временем эта проблема может привести к сердечной недостаточности или склерозу мышцы. Опасность ревматического миокардита заключается в том, что он может вызвать острую аритмию, и, как следствие — остановку дыхания.

Прогноз

Если острый или хронический ревмокардит был своевременно выявлен, и пациенту оказана квалифицированная медицинская помощь, то прогноз благоприятен. В большинстве случаев после правильной терапии функциональность сердца и его отделов полностью восстанавливается.Существует вероятность развития порока сердца, который впоследствии будет давать о себе знать неприятными симптомами.

Возможность летального исхода от сердечной недостаточности, вызванной ревмокардитом, довольно низкая. Согласно статистическим данным, смерть наступает всего в 0,1-0,5% случаев. При наличии других сердечно-сосудистых патологий, а также по мере увеличения возраста, прогноз для пациента может ухудшаться.

Видео: Как предупредить болезни сердца

Сайт предоставляет справочную информацию исключительно для ознакомления. Диагностику и лечение заболеваний нужно проходить под наблюдением специалиста. У всех препаратов имеются противопоказания. Консультация специалиста обязательна!

К симптомам ревматизма сердца можно отнести болевые ощущения в области сердца, неравномерное сердцебиение, перебои в нем, общую слабость, частую одышку даже при небольшой физической нагрузке. Во время обследования у Вас также может быть выявлено расширение границ сердца, приглушенность его тонов, появление шумов в его работе, изменения в крови и в электрокардиограмме и так далее. Вполне возможны проявления сердечной недостаточности.

Современная медицина выделяет две формы ревматизма сердца. Это диффузный и очаговый ревматизм. Диффузный ревматизм характеризуется большими проявлениями сердечной недостаточности. Что касается очагового ревматизма сердца, то он сопровождается незначительными проявлениями сердечной недостаточности. Длительное отсутствие лечения этой болезни может привести к увеличению размеров сердца из-за острого воспаления его мышцы. Также довольно часто воспаляется и эндокард. Особенно часто воспалены те его участки, которые покрывают клапаны.

А теперь остановимся немного на принципах лечения ревматизма сердца. Лечение данного заболевания направлено, в первую очередь, на уменьшение воспалительных процессов и на скорейшее устранение проявлений сердечной недостаточности. Если у Вас отмечается обострение ревматизма, тогда Вам нужен строгий постельный режим. Именно поэтому чаще всего лечение данного заболевания требует стационарных условий. В основе терапии ревматизма сердца лежит комплексное лечение, которое предусматривает применение антибиотиков и противовоспалительных средств.

При активном ревматизме сердца больному назначается пенициллин или эритромицин. Довольно часто в борьбе с данным недугом используются и глюкокортикостероиды. Противовоспалительная терапия включает в себя препараты группы ацетилсалициловой кислоты, такие как аспирин и некоторые его аналоги, а также группы нестероидных противовоспалительных средств. В случае сложных форм ревматизма сердца больному назначаются гамма-глобулиновые препараты наряду с десенсибилизирующими лекарственными средствами. На протяжении всего курса терапии Вам нужно будет принимать и витаминные препараты, в особенности аскорбиновую кислоту. Еще одним достаточно важным пунктом в борьбе с ревматизмом является санаторно-курортное лечение.

Стоит еще раз напомнить и о биологически активных добавках, которые на сегодняшний день заслужили признание большого количества больных ревматизмом. При лечении данного заболевания обратите свое внимание на БАДы корпорации Тяньши, а именно – Кордицепс, Хитозан, Жир угря и многие другие. Правильное использование данных биодобавок поможет побороть инфекцию, восстановить микроциркуляцию, откорректировать метаболизм в костной и хрящевой ткани, а также повысить Вашу иммунную систему.

Поражение сердца при ревматизме

Ревматизм — хроническое воспалительное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сердца и формированием порока, с частым вовлечением суставов, внутренних органов, центральной нервной системы.

Как правило, ревматизм развивается на фоне частых ангин и фарингитов, вызванных стрептококком. По статистике, ревматизм поражает от 0,3 до 3 % этих больных. Повышенный риск развития заболевания есть у женщин, у детей в возрасте от 7 до 15 лет, близких родственников (родители, братья и сестры) больных ревматизмом или имеющих проблемы с соединительной тканью.

Причиной ревматизма считают перенесенную стрептококковую инфекцию в сочетании с аллергией к собственным клеткам. Организм начинает вырабатывать против инфекции защитные вещества, называемые антителами. В норме у человека вырабатывается устойчивый иммунитет к антигенам этого микроорганизма. Но если у пациента имеются нарушения иммунной системы, то она вырабатывает защитные тела не только против стрептококка, но и против собственных клеток организма.

При ревматизме системно поражается соединительная ткань, которая в нашем организме встречается везде. Больше поражаются те органы, где много соединительной ткани: сердце, сосуды, суставы. В результате в органах появляются очаги воспаления, которые со временем перерождаются и мешают нормальной работе.

Для ревматизма характерно хроническое течение с периодами затишья (ремиссиями) и обострения. При очередной атаке процесс охватывает как ранее пораженные части эндокарда, так и новые, еще не пораженные клапаны и миокард.

Позже появляются новые признаки, указывающие на поражение сердца. Пациент ощущает одышку, сердцебиение, перебои и боли в области сердца. При тяжелом течении может развиться сердечная недостаточность.

В наше время хорея, считавшаяся ранее характерной для ревматизма у детей, встречается редко. Бывают случаи, когда первичный ревмокардит протекает без ярко выраженных симптомов или стерты проявления ревматического полиартрита. Все это значительно осложняет своевременную диагностику. В таких случаях ревматизм выявляется поздно, когда появляются симптомы сформировавшегося порока сердца.

Диагностика. Для диагностики ревматизма назначают следующие обследования:

? клинический анализ крови и ревмопробы, чтобы выявить признаки воспаления;

? иммунологический анализ крови, чтобы выявить специфические антитела, характерные для ревматизма (эти вещества появляются в крови не ранее чем через неделю после развития заболевания и достигают максимума к 3—6-й неделе);

? ЭКГ, на которой находят уплощение зубцов, нарушение рища и проводимости;

? фонокардиограмму, позволяющую регистрировать шумы и их динамику с течением времени;

? эхокардиограмму для уточнения степени поражения сердца и клапанов;

? при необходимости обследуют суставную жидкость из пораженных суставов.

Лечение. При первых признаках острого ревматизма и в период обострения пациентам показан постельный режим или даже госпитализация в течение нескольких недель. В этот период особо важно следовать предписаниям врача и регулярно принимать ряд медикаментов.

Большое значение имеет соблюдение диеты. Важно ограничить прием поваренной соли и избыточного количества жидкости, чтобы уменьшить нагрузку на сердце. Необходимо обогатить рацион фруктами, овощами. Из белковых продуктов предпочтение отдается рыбе, яйцам и нежирным сортам мяса (куриному мясу, телятине). Для поддержания сердечной функции следует обратить внимание на продукты с большим содержанием калия, а для стимуляции иммунитета — с витамином С.

Медикаментозное лечение должно быть комплексным. Для борьбы с воспалением назначаются антибиотики группы пенициллина, аспирин, индометацин. Из гормональных средств используется преднизолон. Применяются также препараты для лечения аритмии и сердечной недостаточности, витамины.

В период ремиссии большое значение имеет борьба с очагами инфекции и постоянная профилактика обострений ревматизма с помощью уколов бициллина. Когда острые симптомы отступают, можно проводить лечебный массаж и оздоровительные физические упражнения для поддержания функции суставов. Для устранения ревматизма широко применяются также различные физиотерапевтические процедуры. При правильном лечении артрита деформации суставов не остается.

Больная с ревматическим порокам сердца (недостаточность двустворчатого клапана и стеноз левого венозного отверстия при преобладании стеноза), обнаруженным впервые в нашей клинике, имела длительно протекавший местный нагноигельный процесс в полости рта (упорные ангины и грануломы у корней зубов), обострившийся под влиянием острого катарра верхних дыхательных путей. Кроме того, у больной имелся легко протекавший инфекционный гепатит. Указанный выше очаговый нагноительный процесс послужил началом развития довольно сложной клинической картины.

С одной стороны, имел место пиелоцистит и развившийся остро инфильтрат в аппендиксе (патогенез последнего не совсем ясен), с другой—последовала вспышка ревматизма (ревматического эндомиокардита, возможно, в сочетании с другими явлениями).

Ревматический эндомиокардит протекал весьма своеобразно и тяжело, что вначале давало повод предполагать септический эндокардит (множественные эмболии в органы — почки, легкие, селезенку, возможно, и аппендикс). Данное предположение, однако, должно быть отвергнуто вследствие вполне благополучного исхода болезни при применении лишь малых доз пенициллина; трижды сделанная формоловая реакция была отрицательной. Следует отметить, что в течение длительного пребывания больной в клинике (около года) нарушения кровообращения имели место лишь в первый период пребывания больной и были выражены нерезко.

В дальнейшем они возникали лишь в виде пароксизмов, в связи с болевыми приступами в области сердца. Последние явились в данном случае наиболее отличительной особенностью в клинической картине ревматизма. Редки при ревматическом эндокардите и повторные эмболии в различные органы, тем более что нет достаточных оснований для предположения о наличии в ушке левого предсердия тромба при почти полном отсутствии нарушения циркуляции.
Что касается патогенеза стенокардических приступов у больной, то здесь может быть высказан ряд предположений.

Первый и второй процесс не находят своего обоснования в данной истории болезни (ни разу не наблюдался перикардит, сердце все время относительно невелико, длительного нарушения кровообращения не было). Что касается третьего и четвертого процесса, то они (особенно четвертый) представлены у больной очень ярко. Боли носили приступообразный характер, имели все черты стенокардии и нередко достигали большой интенсивности. Острая сердечная слабость возникала всегда в связи с приступами болей, которые нередко прекращались после приема нитроглицерина, иногда же успокаивались лишь после инъекции пантопона.

И приступы стенокардии, и сопровождающая их острая недостаточность сердца возникали при обострении ревматизма и затихали или совершенно прекращались при затухании его (после лечения салицилатами и пирамидоном). После удаления, по-видимому, всех инфекционных очагов явления ревматизма (эндомиокарди-та и полиартрита) сошли на нет, прекратились и приступы стенокардии: больная почувствовала себя здоровой, вышла замуж и благополучно родила ребенка.

Таким образом, связь приступов стенокардии с ревматизмом совершенно очевидна, но отнести приступы стенокардии всецело за счет патологических изменений в коронарных сосудах нельзя, так как больная обладала очень лабильными психикой и вегетативной системой. Легче всего в данном случае допустить комбинацию нарушенной реактивной способности коронарных сосудов на почве ревматизма и психоневротической неустойчивости. В какой мере последняя могла быть обусловлена ревматизмом, поражающим иногда и головной мозг, мы в данном случае установить не могли.

Следует отметить, что связать стенокардичеекие боли с возможностью заноса эмбола в коронарные сосуды едва ли допустимо по следующим основаниям: во-первых, склонность к повторным эмболиям в органы имела место до наступления периода выраженных приступов стенокардии, возникавших притом чрезвычайно часто; во-вторых, при заносе эмбола в коронарные сосуды наблюдались бы явления инфаркта миокарда, что в полной мере отвергалось электрокардиографическими данными (документировавшими лишь ревматический миокардит: увеличение интервала PQ) и всей клинической картиной.
Ввиду молодого возраста больной возможность участия в описываемом болевом синдроме атеросклероза коронарных сосудов исключается.