Авульсивный перелом большеберцовой кости

Переломы межмыщелкового возвышения большеберцовой кости в подавляющем большинстве случаев возникают вследствие непрямой травмы, а именно от воздействия силы, направленной сзади или спереди на проксимальный отдел согнутой голени, что в свою очередь приводит к натяжению крестообразных связок и последующему отрыву кости. Помимо этого перелом межмыщелкового возвышения также может быть вызван чрезмерным отведением, переразгибанием, приведением или ротацией.

Предварительные анатомические замечания

Коленный сустав – это в основном шарнирный механизм, где совершаются сгибательно-разгибательные движения, но в меньшем мере происходят также вращательные движения. Первый вид движений совершается между мыщелками бедра и менисками, расположенными на суставной поверхности большеберцовой кости, второй вид движений происходит между менисками и суставной поверхностью большеберцовой кости.

В отличие от формы мыщелков бедра, имеющих вид неправильных цилиндров, суставная поверхность проксимального эпифиза большеберцовой кости (так называемая головка большеберцовой кости) уплотнена и разделена небольшим гребнем на две половины – большую, соответственно наружному мыщелку бедра, и меньшую, соответственно внутреннему мыщелку бедра. Обе эти поверхности слегка наклонены друг к другу. Примерно посередине суставной поверхности большеберцовой кости, против межмыщелковой вырезки бедра располагается гребень, состоящий из двух бугорков: медиального и латерального. Впереди этого гребня располагается площадка, называемая передней межмыщелковой ямкой, позади бугорков имеется задняя межмыщелковая ямка. В этих ямках прикрепляются: спереди – передний рог внутреннего мениска, несколько кзади – нижний конец передней крестообразной связки, а еще дальше кзади – передний рог наружного мениска. В задней межмыщелковой ямке прикрепляются: задний рог наружного мениска, нижний конец задней крестообразной связки и задний рог внутреннего мениска. Из этого расположения внутрисуставных образований видно, что внутренний мениск является охватывающим, наружный мениск, имеющий большую кривизну – охватываемым.

От основания передней крестообразной связки отходят несколько внутренних волокон к внутреннему бугорку и несколько наружных к наружному мениску. От задней крестообразной связки несколько пучков переходит на наружный мениск. Крестообразные связки как бы прикрывают сверху бугорки. С наружным бугорком ни одна крестообразная связка не соединяется. От заднего рога наружного мениска несколько волокон отходит к наружному бугорку.

Высота и величина внутреннего и наружного бугорков могут в большой степени варьировать. Встречаются формы суставной поверхности большеберцовой кости, где бугорки межмыщелкового возвышения почти не выражены и вся суставная поверхность представляется почти плоской. Это наблюдается чаще всего при аномалиях развития коленного сустава и сочетается с другими проявлениями аномалий, например аплазией мыщелка бедра, врожденным вывихом надколенника, дискообразным мениском.

Страдают преимущественно люди пожилого возраста. Причины и обстоятельства перелома межмыщелкового возвышения большеберцовой кости следующие: падение с высоты, падение на улице, прыжок и падение с кузова автомобиля, вагона, трамвая, коляски и т. д., падение при выполнении спортивных упражнений, падение при игре в футбол, падение с велосипеда, мотоцикла, попадание под комбайн, удар по коленному суставу, прижатие, без определенной травмы (заболевание цингой).

Механизм травмы : падение на разогнутую в колене ногу, на согнутое колено, падение на подвернутую в коленном суставе ногу и удар, резкое отклонение голени при прыжке через препятствие, ноги растянулись шпагатом, удар по колену при игре в футбол, дверью вагона, взорвавшейся бочкой, прижатие кузовом, удар коленом о почву, падение с перевертыванием тела вокруг своей оси.

Прямой механизм травмы и непрямая травма встречались одинаково часто. Комбинированный механизм (отклонение голени + удар в момент падения) наблюдается более часто, чем изолированный прямой и непрямой.

У больных, у которых в анамнезе указывается падение на вытянутую ногу, на операции устанавливается отрыв передней крестообразной связки вместе с костной пластинкой (место прикрепления в межмыщелковой ямке).

В анатомической форме переломов как мыщелков большеберцовой кости, так и межмыщелкового возвышения наблюдается большое разнообразие в отношении как направления плоскостей перелома, их количества, так и типов смещений. Обращает на себя внимание то обстоятельство, что при комбинированных переломах межмыщелкового возвышения с переломами мыщелков только как исключение наблюдаются случаи, где площадь перелома составляет одно общее плато. В большей части места этих переломов разъединены участками неповрежденной костной ткани. Это является доказательством того, что приложение силы имеет место в разных участках, и характер действовавшей силы и ее направление являются разными.

С точки зрения формы переломов межмыщелкового возвышения можно привести следующую классификацию: отрывы костной пластинки в передней межмыщелковой ямке, выкол межмыщелкового возвышения в виде дугообразной линии у основания гребня, отрыв всего межмыщелкового возвышения со смещением, выкол у основания гребня + оскольчатый перелом бугорка, трещины бугорка, изолированные отрывы внутреннего бугорка, изолированные отрывы наружного бугорка, перелом всего межмыщелкового возвышения вместе с переломом метафиза большеберцовой кости, оскольчатый перелом межмыщелкового возвышения (уплощение его), последствия перелома межмыщелкового возвышения в виде отдельных свободных костных фрагментов.

Виды смещения отдельных элементов межмыщелкового возвышения следующие:

• без смещения, смещение кверху (всего межмыщелкового возвышения или бугорков);

• смещение оторванной костной пластинки из межмыщелковой ямки кверху;

• смещение вперед и кверху;

• смещение кверху и латерально;

• свободные тела в результате бывшего перелома сместились кверху;

• смещение фрагментов вперед;

• смещение фрагментов кзади;

• приподнятое переднего отдела межмыщелкового возвышения кверху в виде козырька с фиксацией заднего отдела к своему ложу;

• оседание книзу (компрессия).

Смещение с приподнятием переднего отдела оторванного межмыщелкового возвышения и сохранением связи с ложем в заднем отделе наиболее благоприятно в отношении сращения без оперативного вмешательства.

Жалобы больных при поступлении в клинику следующие: боли, припухлость сустава, ограничение движений, боли при движениях, в острых случаях невозможность двигать ногой.

Клиническая диагностика повреждения межмыщелкового возвышения в остром периоде после травмы затруднена, так как имеется ряд симптомов, характерных для внутрисуставных переломов коленного сустава вообще. При этих повреждениях рано появляется гемартроз. При пункции часто удается обнаружить капельки жира, что подтверждает наличие костного повреждения. У всех больных отмечаются сглаженность контуров, боли при движениях, невозможность приподнять разогнутую ногу кверху. Движения ограничены. При пальпации удается иногда определить болевую точку в переднем отделе сустава ниже надколенника. В случаях сочетанных переломов межмыщелкового возвышения с переломами мыщелков и смещением последних наблюдается деформация сустава в виде отклонения голени кнаружи или кнутри .

При комбинированных повреждениях мыщелков большеберцовой кости и межмыщелкового возвышения, показания для того или другого вида лечения определяются формой и особенностями перелома мыщелков (смещение, потеря конгруэнтности в суставе).

Основным видом лечения этих повреждений является консервативный метод. Применяется клеевое вытяжение с боковыми вправляющими тягами с небольшими грузами (2-2,5 кг). Длительность применения вытяжения в большинстве случаев – 4 недели, при более сложных повреждениях и значительных смещениях – 5 недель. Движения следует начинать с 8-10-го дня. После снятия вытяжения следует, как правило, применять лечебную гимнастику, массаж, тепловые процедуры.

Оперативное лечение перелома межмыщелкового возвышения большеберцовой кости заключается в подшивании костного фрагмента к ложу, фиксации костного фрагмента после вправления к ложу костным штифтом, удалении фрагмента. В послеоперационном периоде следует накладывать гипсовую шину на сроки 10-20 дней. Циркулярную гипсовую повязку применяют у тех больных, которым производили фиксацию фрагмента костным штифтом или пришивание нитями к ложу. После снятия циркулярной гипсовой повязки (сроки от 2 до 4 недель) применяют вытяжение и начинают разработку движений.

Напряжение четырехглавой мышцы бедра следует начинать еще во время фиксации шиной или повязкой. После прекращения вытяжения или снятия повязок и шин назначают массаж, активную гимнастику, тепловые процедуры, при тугоподвижности – механотерапию, некоторым больным рекомендуют грязелечение. Время начала ходьбы без опоры на костыли широко варьирует у разных больных и колеблется от 1 до 4 месяцев.

• Описание травмы
• Классификация
• Причины
• Клинические проявления
• Первая помощь
• Диагностика
• Терапевтические мероприятия
• Профилактика

Перелом большеберцовой кости – это тяжелая травма голени, которая нередко сочетается с нарушением целостности и малоберцовой кости. Повреждение появляется в результате сильного удара или падения, проявляется резким болевым симптомом на фоне деформации конечности и крепитации отломков. Лечение заключается в соединении частей кости хирургическим методом или вытяжением с последующей иммобилизацией конечности.

Описание травмы

Травма нижней конечности на участке между коленом и голеностопным суставом встречается довольно часто.

Повреждение большой берцовой кости чаще всего сопровождается смещением отломанных частей кости и сочетается с другими травмами:

• нарушением целостности ребер;
• переломом таза;
• травмой передней брюшной стенки.

Большеберцовая кость – массивное образование, которое является основой голени. Она соединяет бедро и стопу, и принимает наибольшую часть нагрузки во время движения. Малоберцовая кость выполняет вспомогательную функцию. Образование имеет небольшой диаметр, располагается рядом с большой берцовой костью и предназначается для крепления икроножных мышц.

В большинстве случаев во время травмы происходит разлом обеих костей. При этом для оптимальной функциональности наибольшее значение имеет восстановление кости.

Классификация

Разновидности перелома большеберцовой кости определяются их морфологическими признаками, поведением костных отломков после травмы. Учитывая внешние проявления, травма имеет следующие разделения:

• закрытая – костная структура нарушается без повреждения кожных покровов;
• открытая – характеризуется наличием открытой раны, обширной травматизацией кожных слоев и мышц, а также сосудов и нервных стволов.

В зависимости от направления прилагаемой силы, которая спровоцировала разлом кости, появляются следующие разновидности:

1. Поперечный – линия разлома перпендикулярна физиологическому направлению кости. Если травма не осложняется нарушением целостности костной ткани малоберцовой кости, отломки могут сместиться, но незначительно. При сочетанном повреждении травма принимает более тяжелое течение.
2. Косой – когда перелом произошел под углом. Как правило, данная разновидность сопровождается сложным смещением.
3. Винтообразный – спиралевидная линия разлома. Травмирование появляется в результате скручивающей траектории силового воздействия.
4. Оскольчатый – разрушает кость с образованием отдельных отломков. Часто диагностируется при огнестрельных ранениях. Разрушение кости на несколько фрагментов приводит к нестабильности перелома.

Кроме того, перелом большеберцовой кости бывает полным, когда происходит полное разрушение и неполным, с формированием трещин.

Причины

Спровоцировать тяжелую травму может сила высокой интенсивности.

Чаще всего повреждение фиксируется после аварий наземного и воздушного транспорта, дорожно-транспортных происшествий, стихийных бедствий, техногенных катастроф, происшествий на производстве. При этом разная направленность воздействующей силы приводит к повреждениям различной сложности.

В некоторых случаях помимо прямых причин, существуют факторы, предрасполагающие к перелому:

• снижением плотности кости за счет дефицита микроэлементов и скудного питания;
• развитие остеопороза;
• гормональные нарушения;
• неправильная работа желез внутренней секреции;
• замедление обменных реакций.

Повышенный риск переломов существует у людей пожилого возраста, у которых часто изменяется минеральный состав кости, что повышает хрупкость костной ткани.

Клинические проявления

В момент травмы появляется резкая боль, которая сохраняется до проведения обезболивающих манипуляций. К абсолютным признакам повреждения кости относят:

• при рассмотрении заметно укорочение голени травмированной конечности;
• место перелома значительно опухает;
• кость неестественно искривлена;
• при пальпации или прослушивании через фонендоскоп слышна крепитация (хруст костных отломков);
• патологическая подвижность наблюдается в месте, где нет подвижного соединения кости;
• при закрытом переломе под кожей видны торчащие обломки, открытая травма оголяет поврежденные части кости;
• на поврежденном участке проявляются обширные кровоподтеки.

Попытки опереться на больную ногу безуспешны. При этом двигательная функция полностью утрачивается. Открытый перелом большеберцовой кости сопровождается кровотечением. Повреждение нервных стволов вызывает потерю чувствительности и другие неврологические симптомы: жжение, покалывание на коже, онемение пальцев стоп.

Первая помощь

Доврачебные мероприятия проводят непосредственно на месте происшествия. Больного укладывают на жесткую поверхность и осматривают травмированную часть. При отсутствии открытой раны голень фиксируют с помощью шины. Если нет готового приспособления, поврежденную область фиксируют между двумя досками. Причем нижняя часть шины должна фиксировать лодыжку, а вверху доходить почти до паховой области.

Если перелом открытый, рану очищают от посторонних предметов и накрывают стерильным перевязочным материалом. При наличии кровотечения, его останавливают наложением жгута на бедро выше раны. Интенсивность болевого синдрома снижают обезболивающими таблетками – Баралгином, Темпалгином. После чего пострадавшего доставляют в травматологический пункт.

Диагностика

Аппаратные методы исследования:

• рентгенография – основной способ выявления и определения разновидности перелома;
• компьютерная томография - позволяет оценить состояние мягкотканных структур.

По рентгеновскому снимку можно определить вовлеченность в травму колена и голеностопа. При разрыве сосудов и нервных стволов, понадобится консультация хирурга, флеболога и невропатолога.

Терапевтические мероприятия

Лечение проводится в условиях стационара. При неосложненном повреждении на ногу накладывается фиксирующая повязка из гипса. В сложных случаях сопоставление частей кости осуществляется с помощью груза. Чаще всего потребуется вес от 4 до 7 кг, точное определение зависит от массы тела, вида перелома и состояния скелетной мускулатуры. При этом спица должна проходить через пятку.

В дальнейшем за больным проводится постоянный мониторинг. Для правильного сращения вытяжение продляют еще на один месяц. После формирования костной мозоли, что подтверждается на рентгеновском снимке, проводят манипуляцию по извлечению спицы и накладывают гипс на 75 дней.

Для снятия болевого симптома назначаются анальгетические препараты – Анальгин, Баралгин. При умеренных болях анестетики применяются в таблетках. Интенсивный болевой синдром купируется курсами инъекций. При поступлении в приемное отделение, нестерпимая боль устраняется наркотическими анальгетиками.

Физиотерапия

В период восстановительного периода, после снятия фиксирующей повязки, проводится физиотерапевтические процедуры:

• магнитотерапия;
• электрофорез;
• лечение лазерными лучами.

После полного курса процедур, который проводится каждые 6 месяцев, улучшается кровообращение, ускоряется регенерация тканей. За счет усиления кровотока, к поврежденному участку поступает больше питательных веществ и кислорода, в результате чего ускоряется метаболизм.

Хирургическое лечение

В некоторых случаях перелом большеберцовой кости лечится хирургическими методиками. Восстановление переломанной кости достигается соединением частей костной структуры с помощью металлических конструкций. Популярным является лечение с помощью аппарата Илизарова, который позволяет добиться правильного соотношения отломков уже в ходе операции.

Хирургическое вмешательство назначается не всем пациентам. Показанием является невозможность точного соединения костей без открытого доступа, а также застарелые травмы, когда промежуток времени между происшествием и визитом к врачу составляет более недели.

Реабилитация

Длительное нахождение в неподвижном состоянии постепенно приводит к слабости мышечной ткани и потери двигательной активности. Поэтому, для благоприятного прогноза после перелома большую роль играет восстановительная терапия, которая включает лечебную гимнастику и массаж. При этом нагрузка после травмы должна быть преимущественно терапевтической. Любые действия, которые могут перегрузить травмированную конечность, исключаются.

Лечебные упражнения подбираются врачом совместно с инструктором ЛФК. В первое время рекомендованы короткие занятия с простыми движениями. Постепенно упражнения усложняются, а нагрузки увеличиваются. При этом следует помнить, что самостоятельно изменять концепцию занятий опасно. Превышение терапевтических норм может перечеркнуть все проделанное лечение.

Профилактика

Чтобы предотвратить перелом большеберцовой кости, следует придерживаться правил безопасности в быту, на работе, в транспорте. Во время интенсивных спортивных тренировок пользоваться профилактически средствами и обувью хорошего качества. Предусмотреть все возможные риски невозможно. Поэтому, если травмы не удалось избежать, травматолога необходимо посетить незамедлительно после происшествия. Раннее определения характера травмирования, что ускорит выздоровление и предупредит множество осложнений.

Такое повреждение как перелом мыщелка большеберцовой кости встречается достаточно часто. Получить её может любой человек, любого пола возраста. Мыщелки представляют собой выступы шарообразной формы, которые располагаются внизу бедренной кости и выполняют очень важную функцию – сгибание и разгибание сустава.

Различают наружный мыщелок (латеральный) и внутренний (медиальный). Их перелом в отдельных случаях достаточно серьёзное повреждение, которое может иметь неприятные последствия, если вовремя не предпринять меры по диагностике и правильному лечению перелома.

Что представляет собой травма

Травмирование мыщелка – это внутрисуставной перелом боковых отделов верхнего эпифиза бедренной кости. Зачастую такая травма происходит в совокупности с другими повреждениями колена или может появиться после повреждения большеберцовой кости, которое на первый взгляд может показаться незначительным.

Перелом может быть со смещением или без него, полным или неполным. Полные переломы возникают в случае отделения всего мыщелка либо его части. Неполные характеризуются размножением хряща, трещинами, вдавлениями. Все переломы мыщелков можно разделить на две большие группы:

1. Конгруэнтность суставной поверхности не нарушена.
2. Конгруэнтность суставной поверхности нарушена.

Межмыщелковое возвышение также может пострадать от перелома, однако такие травмы происходят крайне редко. Такой перелом носит отрывной характер, ему предшествует, как правило, растяжение крестообразных связок. Различают неполный отрыв без смещения, неполный отрыв со смещением, полный отрыв межмыщелкового возвышения.

Как лечить перелом берцовой кости?

Узнайте, как оказывать первую помощь при различных видах переломов.

Причины возникновения травмы

Перелом мыщелка бедренной кости возникает, если прочности кости не хватает, чтобы справиться с действующей на неё силой. Большинство таких травм возникает как результат дорожно-транспортного происшествия, когда бампер машины ударяет по проксимальному отделу бедренной кости.

Также частотными являются такие травмы вследствие воздействия прямого механизма, это может быть падение с высоты. В то же время чрезмерное отведение голени наружу может спровоцировать импрессионный перелом латерального мыщелка большеберцовой кости, чрезмерное приведение – перелом медиального мыщелка.

Симптомы травмы мыщелков и их диагностика

Первым симптомом перелома мыщелков является резкая боль в коленном суставе в момент травмы. Сустав опухает, увеличивается в объёме. Перелом наружного мыщелка сопровождается вальгусной деформацией, то есть голень сдвигается наружу, перелом внутреннего мыщелка вызывает варусную деформацию – голень сдвинута вовнутрь.

Возможность опоры на ногу и её движения становятся резко ограниченными. Имеется нетипичная подвижность движений сустава вбок. Появляется излияние крови в сустав, при помощи пальпации определяется зона максимальной болезненности в области внутреннего или наружного мыщелков.

Диагностировать перелом мыщелков достаточно просто с помощью рентгенографии колена. Снимки делаются в двух проекциях, с их помощью медицинские работники могут установить характер повреждения и сложность.

Если имело место смещение, врач может оценить степень смещения обломков. Если рентгенография не даёт однозначных результатов, пострадавшего отправляют на КТ повреждённого сустава. Могут назначить МРТ в ситуациях, когда помимо мыщелков имеется подозрение на повреждение менисков или связок.

Бывают случаи, когда перелом мыщелков провоцирует защемление сосудов и нервов, в такой ситуации в обязательном порядке нужна консультация с соответствующими специалистами – нейрохирург, сосудистый хирург.

Лечение и реабилитация

Существует несколько основных способов лечения зоны коленного сустава: давящая повязка, закрытое сопоставление фрагментов костей (репозиция) и наложение гипсовой повязки, открытая репозиция с внутренней фиксацией и скелетное вытяжение.

Все эти способы имеют своей целью: восстановление сустава, обеспечение его ранней подвижности, исключение нагрузки на коленный сустав до полного заживления. Выбор способа лечения определяется типом перелома, возрастом больного и опытом хирурга-ортопеда.

Типы переломов и способы их лечения:

1. Без смещения (I тип). Такой перелом можно лечить путём удаления гемартроза и наложения давящей повязки, при условии соблюдения амбулаторным больным режима. К повреждённому суставу прикладывают лёд и оставляют ногу в приподнятом положении на 48 часов. Если по истечении этого времени рентгенография не показывает никаких изменений, колено можно понемногу разрабатывать, давая ему небольшую нагрузку.
2. 
   

Локальная компрессия (II тип). Во время диагностики такого перелома необходим снимок с проекцией суставной площадки и пробные нагрузки на повреждённый сустав для того, чтобы определить целы ли связки. Если они повреждены, необходимо срочное восстановление. В ситуации, когда связки целы и смещения нет, лечение включает в себя: удаление гемартроза, наложение давящей повязки на срок до трёх недель с полным исключением нагрузка на колено, консультацию с ортопедом.

Компрессионный перелом с отрывом мыщелка (III тип). Показана неотложная помощь: лёд, обязательно точная рентгенографическая диагностика и оперативное направление к специалисту. Лечение может варьироваться от гипсовой повязки с отсутствием нагрузки на колено до скелетного вытяжения и репозиции.

Полный отрыв мыщелка (IV тип). При лечении необходим лёд, иммобилизация и точное заключение на основе рентгенографии и срочное направление к ортопеду. Отщепление более 8 миллиметров считается значительным смещением, лечится путём репозиции – открытой или закрытой.

Откол (V тип). Такой перелом чаще всего характерен для внутреннего мыщелка, может быть передним или задним. Лечится путём открытой репозиции с внутренней фиксацией.

Оскольчатый (VI тип). При лечении необходимо: лёд, обязательная фиксация повреждённой ноги в приподнятом положении, удалении крови при наличии гемартроза, скелетное вытяжение.

Сроки лечения и реабилитация зависят от того, насколько тяжёлой была травма, насколько быстро была оказана помощь, и насколько больной выполняет рекомендации медицинских работников по восстановлению функций коленного сустава.

В процессе лечения больному строго противопоказано ходить даже на костылях. Давать нагрузку на сустав необходимо постепенно, делать это разрешено после окончания фиксации ноги, если она имела место быть.

Что делать при переломе пальца на руке?

Узнайте, как лечить перелом пястной кости.

Для разрабатывания колена используют лечебную физкультуру со специальным комплексом упражнений, выполнять которые необходимо исключительно под контролем медицинского работника.

Ни в коем случае не стоит пытаться самостоятельно разрабатывать сустав, это может повлечь серьёзные последствия, вплоть до утраты им подвижности. Помимо лечебной физкультуры в ходе реабилитации также назначается массаж, он способствует улучшению кровоснабжения тканей, восстановлению тонуса мышц и их эластичности.

В то же время в комплекс восстановления включают процедуры физиотерапии. Их задача уменьшить отёк тканей, снизить болевой синдром, восстановить трофику сосудов и не дать развиться посттравматическому артрозу.

Таким образом, в лечении перелома мыщелков бедренной кости важно комплексное восстановление, отказываться и игнорировать которое нельзя.

Возможные осложнения

Итак, какие же могут возникнуть последствия:

1. При долговременной иммобилизации может возникнуть полная потеря движений коленного сустава.
2. Возможно развитие дегенеративного артроза, не смотря на правильное и своевременное лечение.
3. Возможно развитие угловой деформации колена в первые несколько недель даже в случаях, если перелом первично был не смещён.
4. Такие травмы может осложнить нестабильность коленного сустава.
5. Открытые переломы могу быть осложнены инфекций при лечении их хирургическим путём.
6. Нарушение сосудисто-нервного пучка туннельным синдромом, что осложняет лечение таких травм.

Узнайте, как лечить перелом большого пальца ноги.

Заключение

При переломе мыщелков большеберцовой кости, равно как и при любом другом, важно, в первую очередь, вовремя диагностировать травму и определить степень её тяжесть, а далее строго следовать советам медицинских работников по лечению и реабилитации, в этом случае шанс избежать негативных последствий значительно увеличивается.

Перелом мыщелков большеберцовой кости – это нарушение целостности боковых отделов верхней части большеберцовой кости. Относится к числу внутрисуставных переломов. Может сопровождаться смещением или вдавлением отломков. Проявляется резкой болью, гемартрозом, выраженным ограничением движений в коленном суставе и нарушением опоры. Диагноз уточняют при помощи рентгенографии, реже используют КТ. Тактика лечения зависит от вида перелома, может использоваться гипсовая повязка, скелетное вытяжение и различные хирургические методики.

МКБ-10

• Причины
• Патогенез
• Классификация
• Симптомы перелома мыщелков
• Осложнения
• Диагностика
• Лечение перелома мыщелков большеберцовой кости
  • Консервативное лечение
  • Хирургическое лечение
• Прогноз
• Профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Перелом мыщелков большеберцовой кости – внутрисуставное повреждение боковых отделов верхнего эпифиза большеберцовой кости. Обычно сопровождается смещением или вдавлением участка суставной поверхности, поэтому характеризуется склонностью к развитию посттравматического артроза. Составляет примерно 13% от общего количества повреждений трубчатых костей, выявляется у людей любого возраста и пола, нередко встречается в составе политравмы. Переломы мыщелков могут сочетаться с повреждением связок коленного сустава, повреждениями менисков, переломами малоберцовой кости и межмыщелкового возвышения.

Причины

Перелом мыщелков большеберцовой кости возникает вследствие прямого удара в область коленного сустава, падения на колено либо на выпрямленные ноги (в последнем случае, как правило, образуются переломы с вдавлением отломков). Выделяют следующие основные причины:

• Дорожно-транспортные происшествия. Занимают значительную долю в структуре заболеваемости. У пешеходов повреждение появляется при ударе по верхним отделам большеберцовой кости бампером автомобиля (половина случаев от суммарного количества травм) или при падении на колено на асфальт. У пассажиров и водителей поражение провоцируется ударом о переднюю панель автомобиля. При ДТП данный перелом нередко обнаруживается в составе сочетанной и комбинированной травмы.
• Падения с высоты. Составляют 15-20% от общего числа случаев данной нозологии. Переломы могут формироваться как при ударе коленом о землю, так и при непрямом механизме травмы. Во втором случае причиной повреждения становится боковое искривление голени кнаружи или кнутри, сопровождающееся значительной нагрузкой на ограниченную часть суставной поверхности.

Иногда данный вид переломов большеберцовой кости выявляется у спортсменов (лыжников, футболистов и пр.), развивается вследствие высокоэнергетического воздействия, например, падения на большой скорости, столкновения с соперником или препятствием. У пожилых людей, страдающих остеопорозом, повреждения могут развиваться при незначительном травматическом воздействии – подворачивании ноги или падении на улице, в ряде случаев остаются недиагностированными из-за стертой клинической картины.

Патогенез

Плотная кортикальная кость растрескивается в продольном направлении, что может вызывать распространение линии перелома за пределы мыщелков вплоть до диафиза. Реже возникают не компрессионные, а отрывные переломы, при которых костный фрагмент вместе с прикрепляющимися к нему мягкотканными структурами, например, внутренней боковой связкой, отделяется и смещается в сторону от остальной кости.

К верхней части большеберцовой кости прилежит или крепится большое количество различных мягкотканных образований, что объясняет высокую вероятность одновременного повреждения менисков и связок при всех видах переломов мыщелков. Все перечисленные особенности обуславливают высокую вероятность формирования вторичных артрозов в отдаленном периоде. Риск развития дегенеративно-дистрофических изменений напрямую зависит от своевременности и адекватности репозиции отломков.

Классификация

Возможные переломы со смещением и без смещения. Чаще всего диагностируются переломы наружного мыщелка большеберцовой кости, второе место по распространенности занимают переломы обоих мыщелков и третье – поражения внутреннего мыщелка. Открытые переломы составляют около 8% от общего числа травм. Согласно классификации AO (универсальной международной классификации переломов длинных трубчатых костей) различают три типа поражений мыщелков:

• Внутрисуставные (тип А). Включает отрывные переломы, простые и сложные (многооскольчатые) переломы метафизов большеберцовой кости.
• Неполные внутрисуставные (тип В). Состоит из изолированных переломов мыщелков без импрессии, с импрессией, с импрессией и образованием осколков.
• Полные внутрисуставные (тип С). Включает повреждения обоих мыщелков без сдавления, с наличием сдавления, со сдавлением и образованием фрагментов.

Симптомы перелома мыщелков

В момент травмы появляется резкая боль в колене. Колено увеличено в объеме, при переломе внутреннего мыщелка большеберцовой кости может выявляться варусная деформация, при переломе наружного – вальгусная. Опора существенно ограничена, активные движения отсутствуют, пассивные резко ограничены из-за боли. Самостоятельный подъем выпрямленной конечности невозможен. Наблюдается патологическая подвижность при боковых движениях в суставе.

При осмотре выявляется увеличение поперечника большеберцовой кости на уровне мыщелков по сравнению со здоровой стороной. Аккуратно надавливая на мыщелки одним пальцем, обычно можно четко определить зону максимальной болезненности. Имеется выраженный гемартроз, который иногда становится причиной нарушений местного кровообращения. Объем сустава увеличен, переднебоковые зоны над и под надколенником выбухают из-за скопления жидкости.

Осложнения

Иногда переломы мыщелков сопровождаются сдавлением нервов и сосудов. Перелом наружного мыщелка может сочетаться с отрывом шейки либо головки малоберцовой кости, в таких случаях возможна травма малоберцового нерва, проявляющаяся двигательными и чувствительными расстройствами в зоне иннервации. После завершения лечения нередко наблюдаются контрактуры различной степени выраженности, обусловленные продолжительной иммобилизацией, недостаточно точным сопоставлением фрагментов, рубцеванием мягких тканей.

Основным осложнением отдаленного периода считается артроз коленного сустава. В случае сложных переломов, некорректного лечения, неточного сопоставления отломков большеберцовой кости отмечается склонность к быстрому прогрессированию дегенеративных изменений, ранняя инвалидизация больных, требующая установки эндопротеза. Даже при адекватном лечении, хороших функциональных результатах остеоартроз может развиваться через 20-30 лет после травмы.

Диагностика

Диагноз перелома мыщелков большеберцовой кости устанавливается врачом-травматологом на основании данных анамнеза, результатов внешнего осмотра и дополнительных исследований. Используются следующие процедуры:

• Объективное обследование. В пользу переломов эпифиза и метафизов большеберцовой кости свидетельствуют резкие боли, усиливающиеся при надавливании на больной мыщелок, типичное нарушение конфигурации пораженной зоны, быстро возникающий значительный гемартроз. Крепитация отломков нехарактерна.
• Рентгенография коленного сустава. Является основным методом инструментальной диагностики. Рентгеновские снимки выполняют в двух проекциях. В абсолютном большинстве случаев это позволят достоверно установить не только факт наличия перелома мыщелков, но и характер смещения отломков.
• Другие визуализационные методики. При неоднозначных результатах рентгенографии пациента направляют на КТ коленного сустава. При подозрении на сопутствующее повреждение мягкотканных структур (связок или менисков) назначают МРТ коленного сустава.

Наличие данных, свидетельствующих в пользу повреждения сосудисто-нервного пучка, является основанием для осмотра сосудистого хирурга и нейрохирурга.

Лечение перелома мыщелков большеберцовой кости

Первая помощь предполагает иммобилизацию конечности шиной от стопы до верхней трети бедра и срочную доставку пострадавшего в медицинское учреждение. Лечение данной патологии осуществляется в условиях травматологического отделения. При поступлении травматолог выполняет пункцию коленного сустава и вводит новокаин для обезболивания перелома. Дальнейшая тактика определяется с учетом особенностей повреждения.

При неполных переломах, трещинах большеберцовой кости, краевых переломах без смещения план лечения предусматривает наложение гипсовой повязки на 6-8 нед. Назначают анальгетики, ходьбу на костылях и приподнятое положение конечности в периоды отдыха. Направляют пациента на УВЧ и ЛФК. После прекращения иммобилизации рекомендуют продолжать использовать костыли и не опираться на конечность в течение 3 месяцев с момента травмы.

При переломах со смещением в зависимости от вида повреждения большеберцовой кости лечение включает одномоментную ручную репозицию с последующим вытяжением или вытяжение без предшествующей репозиции. Наличие незначительного смещения допускает использование клеевого вытяжения. При переломе одного мыщелка или обоих мыщелков со значительным смещением, переломе одного мыщелка с подвывихом или вывихом другого мыщелка накладывают скелетное вытяжение.

Вытяжение обычно сохраняют в течение 6 недель, все это время проводят ЛФК. Затем вытяжение снимают, пациенту рекомендуют ходить на костылях без опоры на ногу. Отличительной особенностью внутрисуставных переломов верхнего отдела большеберцовой кости является замедленное сращение, поэтому легкую нагрузку на ногу разрешают только через 2 месяца, а полную опору – спустя 4-6 мес.

Показанием к оперативному лечению является безуспешная попытка вправления отломков, резко выраженная компрессия отломков, ущемление фрагмента в суставной полости, сдавление сосудов или нервов и перелом межмыщелкового возвышения большеберцовой кости со смещением при безуспешности закрытой репозиции. Операции выполняют в плановом порядке спустя несколько дней после поступления.

Поскольку использование скелетного вытяжения в значительном количестве случаев не позволяет добиться точного сопоставления отломков, в настоящее время список показаний к операции расширяется. Специалисты в области травматологии и ортопедии все чаще предлагают пациентам хирургическое лечение не только при перечисленных выше повреждениях, но и при любых переломах мыщелков с достаточно выраженным смещением фрагментов.

• При обычных свежих повреждениях производят артротомию. Фрагменты, свободно лежащие в полости сустава, удаляют. Крупные отломки вправляют и фиксируют винтом, выполняют интрамедуллярный или накостный остеосинтез гвоздем, спицами или специальными Г- и Т-образными опорными пластинами.
• При многооскольчатых повреждениях большеберцовой кости и открытых переломах осуществляют наружный остеосинтез с использованием аппарата Илизарова.
• При свежих переломах со значительной компрессией, неправленых и застарелых переломах, а также вторичном оседании мыщелков из-за преждевременной нагрузки на ногу выполняют костнопластическую операцию по Ситенко.

По методике Ситенко сустав вскрывают, производят остеотомию, приподнимают верхний фрагмент мыщелка так, чтобы его суставная поверхность располагалась на одном уровне и в одной плоскости с поверхностью второго мыщелка, а затем вводят в образовавшуюся щель клин, изготовленный из аутогенной или гетерогенной кости. Фрагменты скрепляют стягивающими шурупами и пластиной. После остеосинтеза рану послойно ушивают и дренируют. При стабильной фиксации иммобилизация в послеоперационном периоде не требуется.

Дренаж удаляют на 3-4 сутки, затем начинают ЛФК с пассивными движениями для предотвращения развития посттравматической контрактуры сустава. Послеоперационное лечение включает обезболивающие, антибиотики, тепловые процедуры (озокерит, парафин). После уменьшения болей переходят к активной разработке сустава. Легкую осевую нагрузку на конечность при обычном остеосинтезе разрешают через 3-3,5 мес., при проведении костной пластики – через 3,5-4 мес. Полная опора на ногу возможна через 4-4,5 мес.

Прогноз

Прогноз при адекватном сопоставлении отломков, соблюдении рекомендаций врача и сроков лечения обычно удовлетворительный. Отсутствие полной анатомической репозиции, а также преждевременная осевая нагрузка могут спровоцировать оседание отломка большеберцовой кости, что становится причиной формирования вальгусной или варусной деформации конечности с последующим развитием прогрессирующего посттравматического артроза.

Профилактика

Первичная профилактика переломов мыщелков большеберцовой кости включает меры по предупреждению падений с высоты, бытовых и автодорожных травм. Профилактика отдаленных осложнений со стороны врачей предусматривает выбор оптимальной тактики лечения с учетом характера травмы, со стороны пациентов – строгое следование рекомендациям, регулярные занятия лечебной физкультурой для предупреждения контрактур.