Бактериальные инфекции при холецистите

Бактериальный холангит – это острое или хроническое воспалительное заболевание желчных – внепеченочных и внутрипеченочных – протоков, обусловленное развитием в них инфекции. Протекает, как правило, тяжело, однако встречается гораздо реже, чем другие заболевания желчного пузыря.

О том, почему и как развивается бактериальный холангит, о симптомах, принципах диагностики и лечения этого заболевания вы узнаете из нашей статьи.

Причины и механизм развития

Из названия болезни ясно, что основной фактор, приводящий к ее развитию – это бактерии. Поскольку в желчные протоки они попадают из кишечника, спектр их в желчи аналогичен таковому кишечной флоры – основное число случаев холангита вызывают кишечная палочка, протей и энтерококки. Нередко при исследовании желчи высеивают не один, а сразу несколько возбудителей.

Наиболее частый путь распространения бактерий в желчные протоки – ретроградно из кишечника при нарушенной функции дуоденального сосочка (в здоровом организме он пропускает только желчь в направлении из протоков в кишечник). Также инфекция может проникнуть в желчь с током крови или лимфы из хронических ее очагов, локализованных удаленно от печени и желчного пузыря.

Нарушают отток желчи из протоков, чем повышают вероятность развития холангита, следующие факторы:

• застой желчи;
• врожденные заболевания желчных путей (например, синдром Кароли);
• сужение и деформация протоков, возникшие после различных хирургических вмешательств;
• новообразования прилежащих к желчным путям органов (например, поджелудочной железы), которые сдавливают протоки извне;
• гельминтозы (глистные инвазии).

Застой в протоках желчи, повышенное давление и распространение в них бактериальной инфекции – эти 3 механизма и обусловливают развитие холангита.

Симптомы

В случае если инфекция при холангите попадает в кровь, развивается септический шок (это случается у 1-3 из 10 лиц, страдающих бактериальным холангитом) – артериальное давление больного резко падает, нарушается психика, и в то же время определяются вышеописанные 3 симптома. Данный симптомокомплекс называют пентадой Рейнолда.

Принципы диагностики

Врач заподозрит у пациента холангит уже на основании его жалоб и данных анамнеза жизни и заболевания. Чтобы убедиться в правильности диагноза и уточнить его, он назначит больному дополнительное обследование:

• общий анализ крови (в нем будут обнаружены изменения, характерные для воспалительного процесса в организме – повышенный уровень лейкоцитов, нейтрофилов, СОЭ);
• биохимический анализ крови (обнаружатся признаки застоя желчи – холестаза: повышение уровня гамма-глутамилтрансферазы, щелочной фосфатазы, билирубина, реже – АсАТ и АлАТ);
• УЗИ печени и желчного пузыря (посредством его будет обнаружено расширение желчных протоков);
• компьютерная томография (цель исследования та же, что и у УЗИ, однако информативность значительно выше);
• эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, или ЭРХПГ (проводят в случае подозрения на закупорку (обструкцию) желчных путей конкрементами, гельминтами и так далее);
• консультация хирурга.

Тактика лечения

Острый бактериальный холангит – это заболевание, требующее неотложного начала терапии в хирургическом стационаре.
Главная цель лечения – устранить компрессию желчных протоков, то есть, нормализовать в них давление путем восстановления оттока желчи из протоков. В ряде случаев она проводится после недолговременного консервативного лечения, а иногда – при тяжелых формах заболевания – параллельно с неотложным хирургическим вмешательством.

Прежде всего, больному назначают постельный режим и рекомендуют ему временно отказаться от пищи (прием пищи стимулирует выделение желчи – это усугубит тяжесть состояния больного).

Существует 3 основных метода оперативных вмешательств при холангите:

• эндопротезирование общего желчного протока (в него устанавливают протез, который препятствует сужению просвета);
• эндоскопическая папиллосфинктеротомия;
• холангиостомия чрескожно-чреспеченочная.

До или после декомпрессии больному могут быть назначены следующие препараты:

• инфузии реополиглюкина, физраствора и других растворов – чтобы вывести из организма токсины, выделяемые бактериями в кровь пациента;
• плазмаферез – его также применяют с целью детоксикации;
• обезболивающие средства (бускопан, анальгин, в тяжелых случаях – промедол);
• антибиотики (выбор препарата зависит от того, какие бактерии стали причиной болезни; сначала, пока
  результатов посева желчи еще нет, используют антибиотики широкого спектра действия – цефалоспорины, пенициллины, аминогликозиды; когда становится точно известным возбудитель, начатое ранее лечение корректируют – к препарату добавляют другой или заменяют им первый вообще).

Продолжительность лечения зависит от особенностей течения болезни (динамики жалоб и результатов анализов) у конкретного больного.

Прогноз

У молодых умеренно здоровых лиц холангит, как правило, завершается полным выздоровлением. Ухудшается прогноз у больных пожилого и старческого возраста, при хронической почечной или печеночной недостаточности, анемии, в случае тяжелого течения заболевания (в крови – резкое повышение уровня лейкоцитов; в клинике – нарушение сознания, длительная (14 дней и более) фебрильная лихорадка).

В ряде случаев возможна трансформация острого воспалительного процесса в желчных путях в хронический.

Холецистит является воспалительным заболеванием желчного пузыря или желчных протоков. Давайте рассмотрим, какие симптомы характеризуют это заболевание, в каких случаях можно держать проблему под контролем с помощью диеты и когда необходимо прибегнуть к операции.

Холецистит – определение и типы

Холецистит – это воспаление, которое поражает желчный пузырь. Учитывая, что воспалительный процесс влияет на стенки органа, полезно будет знать как устроен желчный пузырь и какие функции он выполняет.

Желчный пузырь – это небольшой орган, который находится чуть ниже печени и участвует в процессе пищеварения. Имеет зеленый-серый цвет, размеры колеблются в пределах 7-10 см, ширина 2,5-3,5 см, толщина стенок до 2 мм и имеет емкость в несколько десятков миллилитров.

В полости пузыря скапливается произведенная печенью желчь, которая затем выходит в начальный участок тонкого кишечника во время пищеварения. Она необходима для облегчения процессов пищеварения, в частности, для усвоения таких веществ, как жиры и витамины.

Как и практически все виды воспалений, холецистит может проявляться в острой или хронической форме.

Острое воспаление желчного пузыря, также известное как острый холецистит, может быть двух типов:

• калькулезный холецистит (если имеются камни в желчном пузыре)
• бескаменный холецистит (если нет камней в желчном пузыре)

Хроническое воспаление желчного пузыря, также известное как хронический холецистит, – это состояние, при котором эпизоды обострения воспаления чередуются с периодами ремиссии. Симптомы такие же, как при остром холецистите.

Когда хроническое воспаление желчного пузыря становится стойким, единственной надеждой на исцеление становится операция. Кроме того, если не лечить хронический холецистит, то он может привести – в небольшом проценте случаев – к развитию рака желчного пузыря.

Причины воспаления желчного пузыря

Давайте рассмотрим основные причины, которые могут привести к развитию различных типов холецистита.

Среди них мы, безусловно, назовём камни в желчном пузыре. Как правило, печень синтезирует холестерин, который попадает в желчный раствор, состоящий из фосфолипидов и желчных кислот, а также воды и билирубина (пигмента желчи).

Иногда баланс желчных кислот или холестерина может нарушиться; это приводит к образованию кристаллических агрегатов, которые могут фиксироваться на уровне желчных протоков, результатом чего является накопление желчи внутри желчного пузыря с последующим воспалением органа.

Если это состояние не излечить, то возможно развитие инфекции желчного пузыря. Камни в желчном пузыре мучают большую часть мужского населения, но ещё чаще они встречаются у женщин.

Холецистит без камней – это более редкое расстройство и может возникнуть в результате таких состояний, как:

• бактериальные или вирусные инфекции;
• серьезные хирургические вмешательства или травмы;
• ожоги;
• сахарный диабет;
• анемия;
• сепсис;
• переломы.

В результате этих условий развивается застой желчи и это может привести к воспалению желчного пузыря.

Симптомы острого холецистита

Как и все острые воспалительные явления, холецистит проявляется такими симптомами, как:

• Сильная и непрерывная боль (так называемые, колики), по крайней мере, шесть часов, в животе, в частности, на уровне подреберья с иррадиацией сзади ниже лопатки справа.
• Лихорадка, даже очень высокая, связанная с явлениями воспалительного или инфекционного характера.
• Тошнота и рвота могут возникать, но холециститу не обязательно сопутствуют эти симптомы.
• Озноб.
• Желтуха (чаще отмечается при калькулёзном холецистите), то есть желтоватый цвет кожи и конъюнктивы, светлый стул и темная моча из-за повышения в крови уровня билирубина.

Если в течение 24 часов, после того как пациента подвергли лекарственной терапии, симптоматика острого калькулёзного холецистита сохраняется, то необходимо хирургическое вмешательство для удаления органа, что осуществляется в настоящее время, в основном, лапароскопически, если отсутствуют противопоказания, связанные с общим состоянием здоровья пациента.

В случае безкаменного холецистита операцию применяют только в том случае, если это действительно необходимо.

Последствия воспаления желчного пузыря

Последствия калькулёзного холецистита могут быть различными в зависимости от наличия или отсутствия инфекции.

Холецистит без бактериальной инфекции вызванный камнями, которые мешают протоку желчи, приводит к тому, что орган заполняется желчью и слизью.

Бактериальный холецистит характеризуется наличием инфекции, при которой продуцируется гной, который заражает желчь, скапливающуюся в желчном пузыре. Если вы не в состоянии остановить инфекцию, это может привести к некрозу стенки органа с последующей гангреной.

Как бактериальный, так и небактериальный холецистит, могут привести к перфорации желчного пузыря (холецистит с перфорацией) и выходу желчной жидкости внутрь брюшины с последующим перитонитом.

Диагностика – анализ и УЗИ

Диагностика холецистита базируется на анализе симптомов и УЗИ . Это также может быть дополнено анализом крови, который должен показать увеличенные значения уровня лейкоцитов, что подтверждает воспаление и возможную локальную инфекцию.

Лечение воспаления желчного пузыря

Как легко понять, из того что было сказано раньше, основная терапия в лечении холецистита заключается в операции.

Ясно, однако, до вмешательства необходимо устранить симптомы. Это происходит путём приёма анальгетиков для лечения боли и снижения воспаления (используются, в частности, нестероидные противовоспалительные препараты, такие как диклофенак или парацетамол, при наличии лихорадки – опиоидные анальгетики) и антибиотиков, в случае бактериальной инфекции (наиболее распространенными являются бета-лактамные антибиотики, в частности, пенициллин и цефалоспорин), антиспастики, например, бускопан, чтобы расслабить гладкую мускулатуру желудочно-кишечного тракта и облегчить боль, вызванную коликами.

У пациентов с калькулёзным холециститом, которые решили не проходить процедуру холецистэктомии, или у пациентов, которые по какой-либо причине не могут перенести операцию по удалению желчного пузыря, очень полезно и активно используется урсодезоксихолевая кислота, которая может частично растворить холестериновые камни.

В дополнение к хирургической терапии и фармакологии, можно использовать травяные средства, такие как розмарин, чтобы регулировать моторику желчного пузыря и противодействовать образованию камней в желчи. Клён, помимо борьбы с камнями в желчи, является полезным для лечения дискинезии желчевыводящих путей, а ясень имеет противовоспалительные свойства.

Диета при холецистите

Учитывая, что камни в желчном пузыре, образующиеся при осаждении кристаллов желчных кислот и холестерина, являются основной причиной холецистита, самое главное – это, безусловно, следование диете с низким содержанием жиров, особенно холестерина. Таким образом, необходимо ограничить потребление таких продуктов, как сыры, масло, сало, жирное мясо (включая колбасы), яйца, молоко (особенно цельное, козье, овечье), растительные масла.

Кроме того, вы должны следовать диете с низким содержанием белка, ограничивая потребление таких продуктов, как колбасы (в том числе ветчина), сыр, тунец и различные сорта мяса (особенно баранины, свинины и жирной курицы).

Это острое или хроническое воспалительное заболевание желчного пузыря. В 1903 г. Ридель описал холецистит без камней. Г. И. Руфанов считал, что бескаменные холециститы отмечаются у 30 % больных с этой патологией.

Этиология, патогенез. Острый холецистит возникает в результате бактериальной инфекции. Вирусное поражение желчного пузыря вероятно при остром вирусном гепатите и при некоторых инфекционных вирусных заболеваниях. Возможно, что существует также острое аллергическое поражение желчного пузыря, имеющее место при крапивнице и других аллергических болезнях.

Бактерии и вирусы заносятся в ткань желчного пузыря гематогенным путем. Имеет значение снижение иммунитета в тканях пузыря, возможно появление аллергических механизмов воспаления. Острое воспаление при желчнокаменной болезни подготавливается травмами, которые причиняют слизистой оболочке конкременты.

Хронический холецистит связывается также с бактериальной инфекцией. По данным бактериологических исследований, в большинстве случаев из желчи больных хроническим холециститом высеваются кишечные бактерии, стрептококки, стафилококки. По-видимому, определенную роль играют также анаэробные бактерии.

При желчнокаменной болезни конкременты вызывают пролежни слизистой оболочки и реактивное воспаление. В таком случае легко возникает вспышка бактериальной инфекции, которая приобретает упорное, хроническое течение.

В последние десятилетия установлено, что в содержимом желчного пузыря больных хроническим холециститом обнаруживаются активированные панкреатические ферменты — трипсин, липаза, амилаза. Они попадают в полость желчного пузыря в результате регургитации дуоденального содержимого или панкреатического сока. Панкреатические ферменты оказывают раздражающее действие на слизистую оболочку желчного пузыря.

Высказывается сомнение, что лямблии, которые часто обнаруживаются в пузырной желчи, являются причиной холецистита. В содержимом желчного пузыря больных, подвергнутых холецистэктомии, лямблии не устанавливались. По-видимому, они попадают в желчь из двенадцатиперстной кишки, где сапрофитируют. Однако у больных с лямблиозом кишечника находится в желчи большое количество бактерий Это дает повод допустить, что при лямблиозе возникает инфицирование желчного пузыря.

Инфекция гнездится в железах, ходах Лушки, ткани желчного пузыря. Изменяются физические и химические свойства желчи; она становится вязкой, содержит много слизи, медленно протекает по протокам, что усиливает их спастическую реакцию и поддерживает холестаз в желчном пузыре. По-видимому, такая желчь теряет свои антисептические свойства (особенно активность лизоцима). Наклонность протоков к спазму становится причиной болевых ощущений в правом подреберье.

Патологическая анатомия. Холецистит, по данным патоанатомов, часто сочетается с холангитом. У большинства больных в желчном пузыре находятся камни. При остром холецистите степень поражения желчного пузыря зависит от характера воспаления: отмечаются поражения катаральные, гнойные, дифтеритические и гангренозные. При катаральном холецистите желчный пузырь несколько увеличен, напряжен, слизистая оболочка полнокровна, разрыхлена, покрыта слизью, содержащей лейкоциты и слущенные клетки эпителия. Подслизистый слой инфильтрирован лейкоцитами. При гнойном холецистите в желчном пузыре накапливается гнойный экссудат, окрашенный желчью. Иногда к нему примешивается кровь. Стенки пузыря утолщены, белесовато-желтоватые вследствие гнойного пропитывания. Слизистая оболочка набухшая, полнокровная. Стенка густо инфильтрирована сегменто-ядерными нейтрофилами. Нередко образуются абсцессы, которые вскрываются в просвет пузыря или в брюшную полость. В мелких артериях желчного пузыря наблюдаются фибринозный некроз стенок и лейкоцитарная инфильтрация. При флегмонозном холецистите происходит расплавление стенки пузыря и отделение больших участков слизистой оболочки. Некротические участки пропитываются фибрином и приобретают вид грязно-зеленых пленок. Возможен гнилостный распад всей толщи стенки пузыря. Возникают прободения его стенки и перитонит. Если просвет протока закрывается слизью, камнем или рубцом, пузырь растягивается, в нем накапливается экссудат (эмпиема желчного пузыря).

При хроническом гнойном холецистите желчный пузырь часто сращен с сальником, привратником, кишками. Стенки его утолщены, плотны. Слизистая оболочка сглажена. Встречаются язвы. Микроскопически слизистая оболочка истончена, замещена гранулематозной тканью. Язвы заполняются грануляциями, образуются мелкие кисты. Разрастается гладкомышечная ткань. Склероз желчного пузыря выражен настолько, что пузырь становится сморщенным. Он петрифицируется, местами обызвествлен, сращен с окружающими тканями. У части больных имеют место желчные свищи — сообщения с тонким или толстым кишечником.

Классификация. Предложены разные классификации холецистита, например, С. П. Федоровым, А. Д. Очкиным, но ими теперь почти не пользуются. Выделяются холециститы острые (легкие, средней тяжести, тяжелые, бактериальные, калькулезные) и холециститы хронические (неосложненные и осложненные — холецистохолангит, холецисто-панкреатит; по форме — холециститы калькулезные, бактериальные и дискинетические).

Клиническая картина. Острый холецистит. Заболевание начинается остро. У больных возникают повышение температуры, иногда озноб, тошноты, рвоты. Характерны сильные боли в правом подреберье. Общее состояние больных значительно ухудшается. Тошноты и рвоты повторяются. Температура тела около 38—40 °С. Сохраняются ознобы. Температурная кривая приобретает гектический или ремиттирующий характер. Дыхание учащено, часто поверхностное. Желтуха отсутствует. Интенсивная желтуха развивается в том случае, если общий желчный проток закрывается желчным камнем. При обследовании больного обращается внимание на ограниченное участие живота в дыхании. Брюшная стенка в правом верхнем квадранте напряжена. Сильная болезненность определяется в зоне желчного пузыря (симптом Кера). Положителен симптом Мерфи — больной не может вдохнуть глубоко, если пальцы обследующего погружены в правое подреберье ниже края печени. Возникает болезненность при поколачивании по реберной дуге (симптом Ортнера). У тяжелых больных обнаруживается положительный симптом Щеткина — Блюмберга, что свидетельствует о раздражении брюшины. Желчный пузырь не пальпируется из-за напряжения мышц у большинства больных. Лишь у некоторых из них удается определить мягкое, эластичное, продолговатой формы болезненное тело в правом подреберье. У больного сохраняются тахикардия, нередко аритмия, возникает рефлекторная стенокардия, приступ которой выявляется электрокардиографическим способом. Артериальное давление снижено. При исследовании крови определяется нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы до миелоцитов и наличием токсической зернистости нейтрофилов. СОЭ увеличена. Функциональные пробы печени нормальные или изменены незначительно.

Течение острого холецистита зависит от тяжести поражения желчного пузыря, желчных протоков, состояния печени, поджелудочной железы. При тяжелом течении болезни повторяются ознобы, выявляются признаки перихолецистита и тяжелой интоксикации. Повторные рвоты могут вызвать нарушения водного и электролитного обменов.

У больных со средней тяжестью заболевания преобладают признаки инфекции в желчных путях — повышена до 38 °С температура, умеренно выраженная интоксикация, умеренный лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Признаки перихолецистита отсутствуют.

Легкопротекающие холециститы сопровождаются часто болевой реакцией при слабовыраженных изменениях температуры тела, лейкоцитоза и СОЭ, Диагноз подтверждается находками большого количества лейкоцитов в пузырной желчи, полученной дуоденальным зондом.

В большинстве случаев острый холецистит с легким и среднетяжелым течением излечивается под влиянием антибиотиков в сроки от 2 до 4 нед. Холециститы тяжелого течения также лечатся антибиотиками. Хирургическое лечение (холецистэктомия) показана при остром тяжелом холецистите, протекающем с нарастанием перитонеальных явлений или желтухи.

Хронический холецистит. Эта форма заболевания может быть продолжением острого холецистита, но чаще развивается постепенно, начинается незаметно. У больных появляются тупые, ноющие боли в правом подреберье, в спине, под правой лопаткой. Боли усиливаются через 1—3 ч после еды. У некоторых больных возникают поносы, усиливающиеся после жирной пищи. При обследовании больного, как и при остром холецистите, обнаруживаются боли в зоне желчного пузыря, положительный симптом Мерфи, у некоторых больных — положительный симптом Ортнера. Печень увеличена при наличии холвнгита. Температура тела нормальная или временами повышена до 38 °С. В крови — нейтрофильный лейкоцитоз. СОЭ увеличена. Изменения в крови отражают тяжесть обострения холецистита. При длительном течении заболевания наблюдается нарушение некоторых функций печени, чаще белковообразовательной. Активность трансаминаз, лактатдегидрогеназы, других ферментов, а также содержания билирубина в крови не изменяется или нарушается только при поражении печени.

Выделяется три формы хронического холецистита: гнойно-бактериальная, калькулезная и дискинетическая. Паразитарная форма обычно расценивается как самостоятельное паразитарное заболевание.

Гнойно-бактериальный холецистит протекает в основном волнообразно, с выраженными признаками бактериальной инфекции желчных путей (ознобы, лихорадка, лейкоцитоз, увеличенная СОЭ и др.). При обострении такого заболевания развивается тяжелое гнойное поражение желчного пузыря (эмпиема, гангрена, нередко отграниченный перитонит, гнойный холангит).

Калькулезный холецистит — осложненная бактериальной инфекцией желчнокаменная болезнь. Сопровождается она не только приступами тяжелого бактериального поражения желчного пузыря, но vf тяжелыми желтухами, водянкой желчного пузыря.

Дискинетическая форма хронического холецистита — обычно легкая бактериальная инфекция желчного пузыря (в большинстве случаев анатомически катаральная форма холецистита), протекающая с выраженными, нередко очень сильными болями в правом подреберье, обусловленными дискинезиями желчных путей и кишечника. У больных проявляются признаки невроза — астенизация, раздражительность, утомляемость, признаки психастении с навязчивыми сомнениями, страхом тяжелой болезни, ипохондрическими явлениями. Болевые ощущения, поддерживаемые навязчивыми мыслями о болезни, приводят к тяжелым приступам типа желчной колики, и больные в таком случае часто подвергаются ненужной лапаротомии или лапароскопии. Следует отметить, что при дискинезии желчных путей и желчного пузыря показатели крови, СОЭ и функции печени не изменены. Может быть лихорадка, обусловленная, как правило, функциональными сдвигами в сфере вегетативной нервной и эндокринной систем. Анатомические изменения в желчном пузыре от ражают обычно картину катарального воспаления.

Диагноз холецистита устанавливается на основании клинических данных. Дополнительное значение имеют исследования дуоденального содержимого. В пузырной порции желчи обнаруживается увеличенное количество слизи, лейкоцитов, эпителиальных клеток, находятся кристаллы холестерина, соли билирубината кальция. У 60—75 % больных холециститом эти изменения выявляются в печеночной желчи. В 10—15 % случаев пузырную желчь получить не удается из-за дискинезии желчного пузыря или сфинктера Люткенса. У 5—8 % больных не удается получить пузырной и печеночной желчи из-за спазма общего желчного протока и сфинктера Одди. При дискинетической форме заболевания эти признаки встречаются чаще. Они отражают наклонность желчных путей к дискинетическим реакциям.

Холецистография позволяет изучить размеры и форму желчного пузыря, проходимость протоков, быстроту опорожнения пузыря после применения холецистокинетических средств. При холецистите желчный пузырь может быть увеличенным, деформированным вследствие спаек (изогнутым, с перетяжками, фиксированным). Опорожнение его бывает замедленным или ускоренным.

Холециститы сопровождаются дискинетическим синдромом, их следует дифференцировать: гастритом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, а также с энтероколитами и колитами, вегетативными неврозами. У части больных болевой синдром не имеет типичных черт. Боли могут локализоваться в эпигастральной области и левом подреберье (холецистопанкреатит, колит), могут преобладать тошноты, диспепсия. В таком случае нужно применить инструментальные методы исследования желчного пузыря. Необходимо отметить, что при холецистите бывают поражения желудка и кишечника. Нередко возникают панкреатиты, значительно чаще — функциональные расстройства поджелудочной железы. У части больных холециститы и холангиты принимают за гепатиты, иногда за цирроз печени. Дифференциация этих заболеваний осуществляется на основании тщательного изучения печени. При гепатитах изменения ткани печени и ее функций выражены в большей мере, чем при холангитах и холециститах. При наличии желтухи дифференцируются заболевания, сопровождающиеся холестазом: желчнокаменная болезнь, опухоли желудка, печени, поджелудочной железы, лекарственные и токсические поражения печени, гепатиты и циррозы печени, заболевания крови и лимфатической системы. Холециститы, сопровождающиеся лихорадочным синдромом и такими признаками, как боли в суставах, сердцебиение, нередко принимаются за ревматизм или системную красную волчанку. У таких больных целесообразно более детально исследовать сердце, выполнить рентгеноскопию грудной клетки, электрокардиографию и фонокардиографию.

В лечении холециститов большое значение имеет диета (применяется диета № 5) с ограничением жиров, сильных стимуляторов желудочной и панкреатической секреции. Из рациона исключаются тугоплавкие жиры, продукты, богатые холестерином и пуринами. Назначаются овощи, фрукты, соки, минеральные воды.

Антибиотики необходимы при наличии признаков инфекции: при остром гнойном холецистите, обострении холецистита. Как и при холангите, выбираются антибиотики, обладающие широким антибактериальным спектром, выделяющиеся печенью и концентрирующиеся в желчи. Наиболее эффективными являются оксациллин, ампициллин, тетрациклин, левомицетин, тетраолеан и др. При тяжелом состоянии больного назначаются также сульфаниламидные препараты: бисептол, сульфапиридазин, норсульфазол, этазол и др.

Для устранения боли при подозрении на наличие камней в желчных протоках, при выраженных дискинетических расстройствах необходимы средства спазмолитического действия — но-шпа, папаверин, апрофен, спазмолитин, атропин. В тяжелых случаях эти препараты применяются подкожно 2—3 раза в сутки. Приступы, напоминающие желчную колику, сопровождающиеся артериальной гипотензией или нарушениями ритма сердца, купируются анальгетиками, промедолом в комбинации с папаверином или но-шпой, атропином, как и при желчнокаменной болезни.

После купирования острого приступа холецистита при хроническом течении болезни с выраженными дискинезиями желчных путей и пузыря и невротическими расстройствами назначаются средства спазмолитического действия: папаверин, но-шпа (по 0,04 г 3 раза в день), беллоид, беллатаминал, белласпон по 1 таблетке 2—3 раза в день. Широко применяются поливитаминные препараты: ревит, декамевит и др., а также аскорбиновая кислота (в таблетках, драже). Временами целесообразно назначать седативные средства (корвалол, триоксазин, настойку валерианы, настойку боярышника). При нарушении сна на ночь дается эуноктин по 0,01 г или люминал по 0,05 г.

Всегда используются желчегонные средства: аллохол, холензим, лиобил, вигератин. При легких холециститах применяются оксафенамид, циквалон, никодин, которые оказывают противовоспалительное действие, стимулируют желчеотделение и могут быть основными средствами лечения При остром холецистите и выраженных дискинетических расстройствах показаны одновременно со средствами спазмолитического действия антибиотики или сульфаниламиды.

Физиотерапия холециститов применяется после исчезновения острых проявлений болезни и при хронических холециститах. Физиотерапия эффективна для больных с неосложненными формами калькулеза желчного пузыря. Опыт показывает, что в этих случаях интенсивное тепло, например парафинотерапия, может вызвать перемещение камня из желчного пузыря и механическую желтуху.

Теплолечение выполняется в форме аппликаций на область печени грязей, парафина, озокерита. Если грязелечение вызывает сердцебиение, слабость, нарушает сон, назначаются гальваногрязи. Температура грязи — 38—40 °С, плотность тока — 0,03—0,05 мА/см2, продолжительность процедуры — 15 мин, назначаются через день, 8—10 процедур на курс.

Больным с неуравновешенной нервной системой, выраженными признаками дискинезии желчного пузыря и протоков, а также с наличием противопоказаний к лечению грязями и интенсивными тепловыми процедурами может быть назначен электрофорез грязевого раствора на область печени (плотность тока — 0,03—0,05 мА/см , продолжительность процедуры — 10—20 мин, лечение проводится ежедневно или через день, всего 10—12 процедур на курс).

Можно применять индуктотерапию, электрическое поле УВЧ, новокаин или магний-электрофорез на область правого подреберья. Полезны также хвойные, радоновые, жемчужные, хлоридно-натриевые минеральные ванны.

Санаторно-курортное лечение проводится после ликвидации острых проявлений заболевания или в период ремиссии. Цель лечения — ликвидировать остаточные явления болезни, предупредить рецидивы. Больные посылаются на курорты с питьевыми минеральными водами и источниками лечебной грязи.

Диспансеризация больных холециститами и холангитами осущест вляется по такой же схеме, как и больных желчнокаменной болезнью. Совместно с хирургами наблюдаются больные после холецистэктомии, операций на желчных путях и печени. Большинство больных находится на учете у участкового терапевта. Больные подлежат осмотру и клиническому обследованию 1—2 раза в год.