Биопсия печени 1 инфекционной больнице

Отделение рассчитано на 50 коек и располагает палатами следующих типов:

• общего режима (маломестные на 3 койки) с общим душем и туалетом, шкафом для вещей в каждой палате,
• повышенной комфортности (на 2 койки) с телевизором, душем и туалетом, шкафом для вещей,
• VIP (индивидуальная койка) с душем, туалетом, шкафом для вещей и лаундж-зоной с телевизором и мебелью для отдыха.

Возглавляет отделение гепатологии к.м.н. Жаркова Мария Сергеевна. В отделении регулярно проводятся консилиумы врачей и клинические разборы совместно с другими ведущими специалистами клиники. Каждую неделю обход отделения совершает директор клиники им. В.Х. Василенко, академик РАН, д.м.н., профессор Владимир Трофимович Ивашкин, заместитель директора по лечебной работе, профессор Марина Викторовна Маевская и один из ведущих специалистов по аутоиммунным и холестатическим заболеваниям печени д.м.н., профессор Елена Николаевна Широкова.

• пункционная биопсия печени (инвазивная диагностика фиброза печени и уточнения диагноза)
• эластометрия печени на аппарате Fibroscan, в том числе с XXL датчиком для пациентов с ожирением
• лечебно-диагностический лапароцентез (удаление жидкости из брюшной полости у пациентов с декомпенсированным циррозом печени)
• диагностика синдрома избыточного бактериального роста (СИБР) – дыхательный тест
• неинвазивная диагностика H.pylori-инфекции – С13-уреазный дыхательный тест
• мультиспиральная компьютерная томография, в том числе, с контрастным усилением
• магнитно-резонансная томография, в том числе, с контрастным усилением
• эндоскопическое ультразвуковое исследование (эндоУЗИ)
• проведение лечебного плазмафереза (очищения крови) для лечения кожного зуда, желтухи и др.

Результаты научных исследований, выполняемых в отделении, постоянно публикуются в ведущих научных медицинских журналах и имеют высокий индекс цитирования. Сотрудники отделения принимают участие в составлении руководств и учебников, посвященных различным разделам клиники внутренних болезней.

Основные направления работы:

• диагностика и лечение осложнений цирроза печени и печеночной недостаточности (желтуха, асцит, печеночная энцефалопатия, варикоз вен пищевода, инфекционные осложнения и др.)
• лечение хронических гепатитов В, B+D, С (противовирусная терапия), в том числе, на стадии цирроза печени
• диагностика и лечение алкогольной болезни печени (острый и хронический алкогольный гепатит, алкогольный цирроз) и токсического (лекарственного) поражения печени
• диагностика и лечение жировой болезни печени (в том числе, на стадии стеатогепатита)
• лечение аутоиммунных и холестатических заболеваний печени (первичный склерозирующий холангит, первичный билиарный цирроз, аутоиммунный гепатит, холангит, IgG4-ассоциированное заболевание, наследственные синдромы, холестаз беременных);
• диагностика и лечение метаболических (обменных) заболеваний печени (болезнь Вильсона, гемохроматоз, гликогеноз и др.), том числе, при муковисцидозе
• диагностика и лечение желчнокаменной болезни, хронического холецистита, холестероза желчного пузыря и холедохолитиалаза (камней в желчных протоках);
• диагностика и лечение тромботических состояний (тромбозы, в т.ч. болезнь и синдром Бадда-Киари и пр.);
• уточнение природы поражения печени и подбор терапии у беременных (холестаз беременных, острая жировая дистрофия и др.)
• уточнение природы повышения уровня билирубина (синдром Жильбера, Криглера-Найяра и др.) и желтухи (в т.ч. исключение механической желтухи);
• уточнение диагноза (у пациентов с криптогенным гепатитом или циррозом) в “неясных” случаях;
• уточнение природы объемных (очаговых) образований печени
• диагностика и подбор терапии при редких заболеваниях печени: саркоидоз, амилоидоз печени, а также нарушения функции щитовидной железы (гипертиреоз), болезни крови (лимфомы и лейкозы), целиакия (глютеновая энтеропатия), протекающие с поражением печени

Врачи отделения:
Лапшин Алексей Валерьевич
Ондос Шауки Ахмад
Ткаченко Пётр Евгеньевич
Тихонов Игорь Николаевич

Госпитализация пациентов в отделение гепатологии осуществляется по полису ОМС (обязательное медицинское страхование) как для жителей Москвы, так и жителей всех регионов РФ после очной платной консультации гепатолога УКБ № 2. Направление на госпитализацию из поликлиники по месту жительства не требуется как для жителей Москвы, так и жителей регионов РФ. Кроме того, возможна госпитализация по полису ДМС (добровольное медицинское страхование) и платным медицинским услугам.

Центр по лечению хронических вирусных гепатитов является амбулаторным структурным подразделением ГБУЗ ИКБ№1 ДЗМ и курирует проблему хронических вирусных гепатитов в Москве.

Заведующая консультативно-диагностическим отделением
Центра по лечению хронических вирусных гепатитов

Блохина Наталья Петровна

Образование высшее
В 1975 году окончила Московский Государственный медико-стоматологический университет по специальности "Лечебное дело"
Действующий сертификат "Инфекционные болезни" 2016 год
Профессор. Высшая категория
Доктор медицинских наук
Отличник здравоохранения

Старшая медицинская сестра

Гончарова Ирина Владимировна

Центр по лечению хронических вирусных гепатитов

Хронические гепатиты В и С относятся к разряду социально-значимых заболеваний и являются одними из наиболее актуальных проблем здравоохранения в мире. Тяжелые последствия гепатитов могут приводить к потере трудоспособности, к инвалидности и смерти. В среднем цирроз печени формируется у каждого 5-го больного через 20-25 лет, а на фоне цирроза у 5-10% больных развивается рак печени. Кроме того, инфицированные лица могут служить источником заражения здоровых и способствуют, таким образом, дальнейшему распространению инфекций. С этой точки зрения, эффективное лечение пациентов служит не только средством сохранения здоровья инфицированных лиц, но и решает задачу профилактики распространения инфекций среди населения.

В структуру Центра по лечению хронических вирусных гепатитов входят: консультативно-диагностическое отделение с кабинетом ультразвуковой диагностики, лаборатория ПЦР-диагностики вирусных гепатитов. Материально-техническая база Центра позволяет обеспечить качественный диагностический процесс, включающий в себя:

• пункционную биопсию печени
  
• фиброэластометрию
  
• ультразвуковые исследования
  
• гастро- и колоноскопию
  
• качественное и количественное определение вирусов гепатитов В и С, их генотипирование при помощи полимеразной цепной реакции
  
• различные виды клинических и биохимических исследований крови
  

В Центре по лечению хронических вирусных гепатитов ИКБ №1 ведут прием 8 врачей-специалистов, из них - 3 кандидата медицинских наук, 5 врачей имеют высшую квалификационную категорию. Заведует консультативно-диагностическим отделением Центра кандидат медицинских наук, врач-инфекционист Русанова Марина Геннадьевна. Является одним из ведущих специалистов в области диагностики и лечения хронических вирусных гепатитов. Участвует в организации, проведении и читает лекционные материалы на различных научно-практических конференциях. Имеет международный сертификат исследователя стандарта GCP.

Работая с пациентами с хроническими вирусными гепатитами более двадцати лет, специалисты центра имеют уникальный профессиональный опыт по диагностике и лечению хронических вирусных гепатитов. Ежегодно в Центр по лечению хронических вирусных гепатитов ИКБ №1 за консультативной помощью впервые обращается около пяти тысяч вновь выявленных пациентов с хроническими вирусными гепатитами. Обратившись в Центр по лечению хронических вирусных гепатитов ИКБ №1, каждый пациент может рассчитывать на получение высокопрофессиональной и эффективной специализированной медицинской помощи.

С 2007г на базе Инфекционной клинической больницы №1 ведется работа по противовирусному лечению пациентов, имеющих право на получение набора социальных услуг. В рамках этой программы современную противовирусную терапию получают ежегодно примерно 300-400 больных. В настоящее время, в соответствии с Приказом Департамента здравоохранения г. Москвы от 26.12.12г №1511, пациенты льготных категорий (инвалиды, участники боевых действий) при наличии у них показаний к лечению хронических вирусных гепатитов В и С получают в Центре льготные рецепты , по которым обеспечиваются препаратами в выделенной для этих целей аптеке. Детальная информация предоставляется в ходе консультации специалиста Центра.

С 2016 г. в Центре проводится лечение пациентов с хроническим гепатитом С в рамках целевой региональной программы «Лекарственное обеспечение пациентов с хроническим вирусным гепатитом С, не имеющих право на социальную помощь" (то есть не относящихся к льготным категориям населения). Это позволит обеспечить лечением примерно 1500-2000 пациентов в год с эффективностью, превышающей 95%.

Помимо большой практической деятельности Центр аккредитован на проведение и участвует в международных клинических исследованиях наиболее современных лекарственных препаратов для лечения гепатитов В, С и Д.

В связи с переходом ГБУЗ ИКБ №1 ДЗМ (в состав которой входит Центр) в систему обязательного медицинского страхования (ОМС), с января 2017 г Центр оказывает консультативную помощь для пациентов, имеющих прикрепление к поликлиникам г. Москвы, работающих в системе ОМС.

Для получения консультации (при необходимости углубленного обследования) в Консультативно-диагностическом отделении Центра в рамках ОМС при себе необходимо иметь:

1. Направление терапевта или инфекциониста поликлиники г Москвы, к которой прикреплен пациент, выданное в текущем году

(на направлении должны быть: печати поликлиники, указаны номер направления, цель направления в Центр; специальность и фамилия врача, выдавшего направление, дата выдачи, подпись зав отделения)

2. Документы (и желательно их копии): паспорт, медицинский страховой полис, СНИЛС

3. Результаты обследования: общий анализ крови (с тромбоцитами), биохимический анализ крови, маркеры вирусных гепатитов, УЗИ органов брюшной полости (желательно).

Консультации оказываются в плановом порядке по записи, ежедневно, кроме субботы, воскресенья и праздничных дней, с 8:30 до 15:00 час.

Записаться на консультацию к врачу можно в регистратуре (кабинет №1) с 08:00 до 16:00 часов, а также по телефонам:

Запись по телефону осуществляется:

• на первичную консультацию - с 08:00 до 16:00 час:
  
  • первичные пациенты (ранее не обращавшиеся в Центр)
  • пациенты, у которых с момента последнего визита в Центр прошло более года,
  • пациенты, которым врачом Центра было рекомендовано наблюдение в поликлинике по месту жительства (прикрепления)
• на повторную консультацию - с 14:00 до 16:00 час.
  

Консультации на платной основе оказываются без предварительной записи в день обращения (регистратура по оказанию платных услуг – кабинет №16) с 08:30 до 15:00 час. ежедневно, кроме субботы, воскресенья и праздничных дней.

Вирусный гепатит С (HCV-инфекция) относится к социально значимым инфекционным заболеваниям, поскольку может приводить к таким неблагоприятным исходам, как гепатоцеллюлярная карцинома и цирроз печени (ЦП), у лиц трудоспособного возраста. В 2012 г. впервые в РФ был выполнен поперечный анализ бремени гепатита С (ГС) в РФ за 2010 год с учетом прямых медицинских и непрямых (социальных) затрат. Полученная консервативная оценка бремени ГС (48,47 млрд руб.) продемонстрировала, что эта сумма только на 35,28% состоит из прямых медицинских затрат. Расходы из бюджета на выплаты по инвалидности составляют 46,25%, а потери внутреннего валового продукта (ВВП) — 53,75% от суммарного бремени ГС в РФ в 2010 году, что подчеркивает социальную значимость ГС. Наибольшие затраты и потери приходились на больных ХГС на стадии ЦП — 38 млрд руб. (78,34%), из которых 20,77 млрд руб. (42,85%) приходилось на ЦП класса B. Бремя в расчете на пациента возрастает с 29,4 тыс. руб. у пациентов со 2–3 стадией фиброза печени до 695,2 тыс. руб. у пациентов с ЦП класса С [1].

В целом среди госпитализированных больных вирусным гепатитом С в 93,7% (606/647) случаев регистрировались различные варианты хронической HCV-инфекции: доля больных ХГС составила 79,3% (n = 513), ХГС с исходом в ЦП — 14,4% (n = 93). Доля острого гепатита С составила 6,3% (n = 41).

Поводом для госпитализации больных ХГС были: повышение активности аланинаминотрансферазы (АЛТ) > 10 норм — 44,3% (n = 227), проведение диагностической пункционной биопсии печени — 33,3% (n = 171), обследование при впервые выявленном вирусном гепатите С — 22,4% (n = 115). В группе больных, которым проведена пункционная биопсия печени, было 56 (10,9%) пациентов с наличием анти-HCV в крови, госпитализированных по направлению военкомата для углубленного обследования с целью определения степени активности вирусного гепатита С; из них 7 больным (12,5%) проведена диагностическая пункционная биопсия печени. Среди больных ЦП в исходе ХГС в 80,6% (n = 75) случаев причиной госпитализации была декомпенсация заболевания, в 19,4% (n = 18) — повышение активности АЛТ > 10 норм. В 1,1% случаев выявлено очаговое поражение печени, в связи с чем для исключения гепатоцеллюлярной карциномы пациенту при выписке было рекомендовано дообследование у онколога. Распределение больных ЦП по Чайлд-Пью было следующим: класс А — 10,7% (10 человек), класс В — 26,9% (25 человек), класс С — 62,4% (58 человек). Течение хронической HCV-инфекции на фоне алкогольного поражения печени диагностировано у 10,5% (54/513) больных ХГС и у 52,7% (49/93) больных ЦП.

С целью проведения пункционной биопсии печени госпитализировано 160 больных ХГС в ГКУЗ ИКБ № 1 ДЗМ (в ГКУЗ ИКБ № 2 ДЗМ биопсия печени больным ХГС не проводилась). При морфологическом исследовании биоптата печени выявлены стадии фиброза печени F0 по шкале METAVIR в 6,8% (n = 11), F1 — в 50% (n = 80), F2 — в 32% (n = 51), F3 — в 8,1% (n = 13), F4 — в 3,1% (n = 5) случаев. У пациентов со стадией фиброза печени F4 отсутствовали признаки ЦП по клинико-лабораторным данным и результатам УЗИ органов брюшной полости. В целом по данным пункционной биопсии печени прогрессирующее течение ХГС (F2-F4) зарегистрировано у 43,2% пациентов. Среди всех больных с хронической HCV-инфекцией, госпитализированных в два инфекционных стационара г. Москвы, доля больных ЦП в исходе ХГС по клинико-лабораторным данным составила 15,3% (93/606). Суммарная доля больных с ЦП, с учетом данных биопсии печени, составила 16,2% (98/606), а в общей структуре больных вирусным гепатитом С — 15,2% (98/647).

С целью мониторинга фиброза печени и определения прогноза заболевания 13,1% (21/160) больных были госпитализированы в 2010 году для проведения повторной пункционной биопсии печени (интервал времени от первой биопсии печени составил 3–5 лет). При повторной биопсии печени диагностированы стадии фиброза по шкале METAVIR: F0 — у 19,1% (n = 4),), F1 — у 33,3% (n = 7), F2 — у 33,3% (n = 7), F3 — у 4,8% (n = 1), F4 — у 9,5% (n = 2).

По данным повторных биопсий печени зарегистрировано прогрессирование заболевания только в 14,3% случаев (3/21): у одного пациента через три года на одну стадию (с F1 на F2), у второго больного через 3 года на 2 стадии (с F2 на F4), у третьего больного на 3 стадии (с F0 на F3) через 5 лет после первой пункционной биопсии печени. Все пациенты были мужского пола, возраст на момент выявления HCV — более 40 лет, предполагаемая давность инфицирования составила 4–8 лет.

Средний возраст больных, госпитализированных с диагнозом ХГС, в т. ч. с исходом в ЦП (n = 606), составил 41,3 ± 11,2 года, и среди них в 68,6% случаев были лица мужского пола. В то же время средний возраст больных ХГС без ЦП (n = 513) составил 37 ± 10,4 года и сохранялось значимое превышение (71,9%) мужчин в данной группе. Средний возраст больных ХГС с исходом в ЦП (n = 93) составил 45,6 ± 12 лет, а соотношение мужчин и женщин было примерно одинаковое (50,5% и 49,5% соответственно). Средний возраст женщин с ЦП — 52,4 ± 11,6 года (от 29 до 70 лет), мужчин — 45,7 ± 13,8 года (от 28 до 70 лет). Доля женщин с ЦП среди больных ХГС женского пола составила 24,2% (46/190), а доля мужчин с ЦП среди больных ХГС мужского пола — 11,3% (47/416).

Характеристика больных ХГС, включенных в исследование, представлена в табл. 1.

Распределение по возрасту больных ХГС, включая ЦП, было следующим: в возрасте 18–29 лет — 31,7% (n = 192), 30–39 лет — 31% (n = 188), 40–49 лет — 17,4% (n = 105), 50–59 лет — 12% (n = 73), 60–69 лет — 5,1% (n = 31), 70 и более лет — 2,8% (n = 17) соответственно. Большая часть (62,7%) больных ХГС, госпитализированных в инфекционные стационары, была в возрасте от 18 до 39 лет.

Больные ХГС без ЦП распределились по возрасту следующим образом: 18–29 лет — 35,9% (n = 184), 30–39 лет — 32,2% (n = 165), 40–49 лет — 16,4% (n = 84), 50–59 лет — 9,4% (n = 48), 60–69 лет — 3,7% (n = 19), 70 и более лет — 2,5% (n = 13).

Распределение по возрасту больных ХГС с исходом в ЦП: в возрасте 18–29 лет — 8,6% (n = 8), 30–39 лет — 24,7% (n = 23), 40–49 лет — 22,6% (n = 21), 50–59 лет — 26,9% (n = 25), 60–69 лет — 12,9% (n = 12), 70 и более лет — 4,3% (n = 4) соответственно. Большинство (74,2%) больных с ЦП, госпитализированных в инфекционные стационары, были в возрасте от 30 до 59 лет.

Доля пациентов с ЦП среди больных ХГС (n = 606) в возрастной группе от 18 до 29 лет составила 1,3% (n = 8), от 30 до 39 лет — 3,8% (n = 23), от 40 до 49 лет — 3,5% (n = 21), от 50 до 59 лет — 4,1% (n = 25), 60–69 лет — 2% (n = 12), 70 и более лет — 0,7% (n = 4).

Распределение госпитализированных пациентов по полу, возрасту и доля больных ЦП на фоне ХГС представлены на рис. 1 и 2.

Таким образом, в целом среди больных ХГС, в том числе с исходом в ЦП, доля лиц трудоспособного возраста (от 18 до 60 лет) составила 92% (558/606), при этом у 12,7% (77/606) больных уже сформировался ЦП. Из чего следует, что 82,8% (77/93) больных ЦП — люди трудоспособного возраста.

Предположить данность инфицирования можно было у 201 больного среди пациентов с различными вариантами хронической HCV-инфекции. Точная длительность заболевания известна только у 7% (14/201) пациентов, перенесших ОГС в анамнезе. Предположительная давность инфицирования у остальных больных ХГС определена в 57,2% (115/201) случаев от года начала внутривенного введения психоактивных веществ, в 13,4% (27/201) случаев — по дате гемотрансфузии и в 22,4% (45/201) — по дате проведения полостных операций. В среднем предположительная давность инфицирования у больных ХГС составила 9,9 ± 7,1 года, у больных ЦП — 15 ± 10 лет.

В 2010 г. среди госпитализированных пациентов с хронической HCV-инфекцией в 16,7% (101/606) случаев вирусный гепатит С был выявлен впервые, среди них у 5% (5/101) больных ХГС выявлен уже на стадии ЦП.

Возрастная структура больных с впервые выявленным вирусным гепатитом С представлена в табл. 2.

Как видно из таблицы, большинство (79,2%) больных с первые выявленным гепатитом С в 2010 г. были в возрасте 18–39 лет. Все больные с впервые выявленным ЦП в исходе ХГС были в возрастной группе 30–49 лет, в то время как доля больных ХГС в этом возрастном диапазоне составила 38,6%.

Средняя длительность пребывания (средний койко-день) в стационаре составила 10 ± 8,8 дня в группе больных ХГС и 24,5 ± 14,6 дня в группе больных ЦП (табл. 3). Пребывание одного пациента с ХГС (71 день) и другого больного ХГС (43 дня) было обусловлено высокой активностью цитолитического и холестатического синдромов. Средняя длительность пребывания в стационаре больных ХГС, госпитализированных для проведения пункционной биопсии печени и обследования по направлению военкомата, составила 3,8 ± 2,4 и 6,1 ± 2,3 дня соответственно.

В случае госпитализации с целью проведения пункционной биопсии печени (ПБП) у одного больного ХГС пребывание в стационаре составило 14 дней, что было обусловлено обострением хронического сопутствующего заболевания (хронического эрозивного гастродуоденита). Двум больным, госпитализированным по направлению военкомата, была произведена биопсия печени для определения степени активности ХГС, в связи с чем их длительность пребывания в стационаре была больше средней и составила 9 дней (при морфологическом исследовании биоптата печени в обоих случаях диагностирован фиброз печени 1-й стадии по шкале METAVIR) (табл. 3).

Доля больных ГС, неоднократно госпитализированных в течение 2010 года, составила 16,3% (99/606), из них двукратно — 84,9% (84/99), трехкратно — 10,1% (n = 10), более трех раз — 5,0% (n = 5).

Среди госпитализированных больных с хронической HCV-инфекцией 46 пациентам ранее проводилась противовирусная терапия без формирования устойчивого вирусологического ответа, из них у 13% (n = 6) сформировался ЦП.

Исходами госпитализации больных ГС в 99,2% (n = 601) случаях была выписка домой, в 0,7% (n = 4) — летальный исход, в 0,2% (n = 1) — перевод в другой стационар.

Проведенный анализ историй болезни показал, что подавляющее большинство (93,7%) пациентов в структуре больных вирусным гепатитом С, госпитализированных в два инфекционных стационара г. Москвы в 2010 году, составили лица с различными вариантами хронической HCV-инфекции, из них у 15,2% уже на стадии ЦП в исходе ХГС. В нашем исследовании у 16,7% больных гепатит С впервые был выявлен в 2010 г., и большинство из них (79,2%) были в возрасте 18–39 лет. При стационарном обследовании в 10,2% (10/98) случаев ЦП был выявлен впервые: в 50% случаев по данным клинико-лабораторного и инструментального обследований и в 50% — по данным морфологического исследования выявлена стадия F4 по METAVIR.

По данным Управлений Роспотребнадзора, в субъектах РФ в 2010 г. максимальные показатели заболеваемости ХГС зафиксированы в группе 30–39 лет (92,4 на 100 тыс. населения). Группа 20–29 лет находится на втором месте — 70,3 на 100 тыс. населения. В целом заболевшие ХГС в возрасте от 20 до 39 лет составляют 61% всех случаев заболеваний ХГС в 2010 г. [3].

В проведенном исследовании в группе больных ХГС без ЦП большинство (68%, 349/513) пациентов были в возрастной группе 18–39 лет, т. е. это те лица, у 25–30% которых через 20 лет следует ожидать развитие неблагоприятных исходов заболевания. В то же время частота развития неблагоприятных исходов ХГС будет нарастать и в возрастной группе 40–59 лет. В нашем исследовании доля ЦП у лиц в возрасте 40–59 лет составила 49,4% (46/93). В целом лица трудоспособного возраста (от 18 до 60 лет) среди больных с хронической HCV-инфекцией составили 92%, а среди больных ЦП — 82,7%. Кумулятивно количество больных с ЦП в ближайшие 10 лет будет прогрессивно увеличиваться. Ситуация может измениться в будущем только в случае своевременно начатой противовирусной терапии больным ХГС на ранних стадиях фиброза печени.

По данным российских исследователей, доля больных ХГС с умеренным и выраженным фиброзом печени (F2–4 по шкале METAVIR) составляет от 27% [4] до 30% [5] от общего числа больных ХГС. В нашем исследовании умеренный и выраженный фиброз печени зарегистрирован у 43,1% (69/160), а в 3,1% случаев была выявлена стадия фиброза печени F4 без клинико-лабораторных признаков ЦП.

По данным анализа региональных регистров по хроническим вирусным гепатитам общее число больных ХГС, у которых определена стадия фиброза печени, составило только 14% (n = 26 017), из них у 31,8% (n = 8 276) фиброз отсутствует, у 21,2% (n = 5521) имел место слабовыраженный фиброз, у 18,5% (n = 4817) — умеренный фиброз, у 11% (n = 2669) — выраженный фиброз и у 18,1% (n = 4707) — цирроз печени [6]. Т. е. как и в нашем исследовании, практически у половины больных ХГС была выявлена стадия фиброза печени ≥ 2, что является показанием для проведения противовирусной терапии.

В нашем исследовании показано, что в 2010 г. средняя длительность пребывания больного ХГС с исходом в ЦП была максимальной и составила в среднем 24,5 дня. Среди госпитализированных в два инфекционных стационара больных ГС кандидатами для проведения трансплантации печени являлись 62,4% больных с ЦП (класс С по Чайлд-Пью). По данным НИИ скорой медицинской помощи им. Н. В. Склифосовского в 2010 г. в 43,2% (16/37) случаев трансплантация печени проводились в связи с HCV-ассоциированными заболеваниями [7]. Таким образом, за счет кумулятивно нарастающей доли больных с ЦП в случае отсутствия государственных программ по лечению больных ХГС с целью предотвращения развития неблагоприятных исходов заболевания будет возрастать социально-экономическое бремя ГС.

Таким образом, проведенное нами исследование позволило сделать следующие выводы:

1. Анализ профиля больных вирусным гепатитом С, проходивших стационарное лечение в двух инфекционных стационарах г. Москвы в 2010 году, продемонстрировал доминирование различных вариантов хронической HCV-инфекции над ОГС.
2. Среди больных ХГС значительную долю (16,2%) составляли лица с ЦП в основном трудоспособного возраста (18–59 лет) — 82,8%, средний возраст которых 45 лет.
3. В группе риска по формированию ЦП в ближайшие 10 лет находятся 43,1% больных, имеющих стадии фиброза печени по METAVIR ≥ 2.

Литература

1. Ющук Н. Д., Знойко О. О., Якушечкина Н. А. и др. Оценка социально-экономического бремени гепатита С в РФ // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2013, № 2 (69), с. 18–33.
2. Thompson C. J., Rogers G., Hewson P., Wright D., Anderson R., Cramp M. et al. Surveillance of cirrhosis for hepatocellular carcinoma: systematic review and economic analysis // Health Technol Assess. 2007, 11, 1–206.
3. Пименов Н. Н., Чуланов В. П., Комарова С. В. и др. Гепатит С в России: эпидемиологическая характеристика и пути совершенствования диагностики и надзора // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2012, № 3, с. 4–10.
4. Пирогова И. Ю. Диагностика фиброза печени у больных хроническими гепатитами В и С и ее клиническое значение. Автореферат дисс. д.м.н. М., 2011.
5. Ющук Н. Д., Знойко О. О., Дудина К. Р. и др. Социально-экономическое бремя гепатита С: методология оценки и трудности расчета в Российской Федерации // Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2012, № 4, с. 46–51.
6. Письмо министра здравоохранения РФ № 24–0/10/2–4915 от 10 декабря 2012 года.
7. Готье С. В., Мойсюк Я. Г., Хомяков С. М., Ибрагимова О. С. Развитие органного донорства и трансплантации в Российской Федерации в 2006–2010 годах. III сообщение регистра Российского трансплантологического общества // Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2011, т. XIII, № 2, с. 6–20.

Н. Д. Ющук*, доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН
Н. Х. Сафиуллина*, кандидат медицинских наук
А. Е. Юрьева*
О. О. Знойко*, доктор медицинских наук, профессор
К. Р. Дудина* , 1 , доктор медицинских наук
Д. О. Ленкова*
Н. А. Малышев**, доктор медицинских наук, профессор
В. А. Мясников***
П. А. Белый*, кандидат медицинских наук
Е. И. Келли**

* ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва
** ГКУЗ ИКБ № 1 ДЗМ, Москва
*** ГКУЗ ИКБ № 2 ДЗМ, Москва

В медицине биопсия как диагностический метод применяется достаточно широко. Такая процедура позволяет тщательно обследовать многие органы и уточнять серьезные диагнозы. Печень является лидером по проведению такой диагностики.

Это связано с тем, что данный орган склонен к развитию многочисленных заболеваний различной природы. К тому же именно в ней довольно часто оседают метастазы при раке других органов. Да и онкологические заболевания самой печени — это далеко не редкость.

Биопсия печени представляет собой получение небольшого фрагмента тканей данного органа для постановки диагноза или его уточнения. Такая процедура позволяет достаточно точно выявить причины развития болезни, стадию воспалительного процесса, а также то, насколько сильно разрослась соединительная ткань с появлением рубцовых изменений.

Показания и противопоказания

Прежде чем будет рекомендована биопсия, пациент должен сделать УЗИ печени, а также томографическое сканирование. Если же такие диагностические мероприятия не внесли достаточной ясности, то разобраться в оставшихся вопросах поможет биопсия. Как правило, ее назначают в таких случаях:

• беспричинное появление желтухи;
• для динамики лечения при гепатите С и В;
• стабильные отклонения в биохимических анализах, нарушение ферментной функции;
• гепатиты неясного происхождения;
• первичный билиарный цирроз;
• врожденные ферментопатии и аномалии развития печени;
• периоды до и после операции по пересадке печени;
• при подозрении метастаз в печени на фоне онкологических заболеваний других органов;
• подтверждение наличия и прогноз течения алкогольной болезни;
• при подозрении на поражение печени раковой опухолью.

Такую процедуру проводят только после тщательного обследования больного консилиумом врачей. Как правило, его составляют гепатолог, инфекционист и онколог.

К такой диагностике могут быть абсолютные и относительные противопоказания. Среди абсолютных можно выделить такие:

• необъяснимые кровотечения в истории больного;
• сниженная свертываемость крови;
• подтвержденная гемангиома печени или другая сосудистая опухоль;
• наличие подтвержденной эхинококковой кисты;
• когда невозможно определиться с местом биопсии;
• категоричный отказ пациента от процедуры.

Кроме того, существуют относительные противопоказания:

• гемофилия;
• выраженное ожирение;
• тяжелый асцит;
• амилоидоз;
• инфекционные заболевания правой плевральной области;
• аллергические реакции на анестетики и анальгетики.

Данный вид диагностики обычно вызывает у пациентов ряд вопросов. Один из основных — как делают биопсию печени и больно ли это? Кроме того, больные хотят знать, как подготовится к процедуре и чего ожидать впоследствии.

Подготовительный этап

Чаще всего процедура назначается пациентам, которые проходят стационарное лечение, поэтому медицинский персонал поможет им подготовиться надлежащим образом, дав четкие рекомендации. Если же больной находится дома, то он должен выполнить следующие шаги:

1. Во избежание кровотечения, которое будет сложно остановить во время манипуляций с печенью, следует за 7 дней до назначенной биопсии прекратить принимать препараты, разжижающие кровь.
2. Предварительно сдать все прописанные врачом анализы. Например, анализ на свертываемость крови.
3. За 2-3 дня до исследования нужно исключить из привычного рациона продукты, повышающие газообразование. Улучшить работу ЖКТ помогут ферменты и препараты, снижающие метеоризм (Юниэнзим, Эспумизан).
4. Последний прием пищи перед процедурой должен быть не позднее, чем за 8 часов.
5. Накануне биопсии нужно хорошенько отдохнуть, отказавшись от тяжелой физической нагрузки.
6. Запрещается за день до манипуляции делать тепловые процедуры, принимать горячую ванну или душ.
7. Если больному нужно принимать какие-то лекарства ежедневно, то, как быть в такой ситуации в день проведения исследования, должен пояснить лечащий врач.

Виды биопсии и техника проведения процедуры

Основными видами данного диагностического метода в гепатологии являются:

• пункционная биопсия печени;
• трансвенозная (трансюгулярная);
• лапароскопическая;
• инцизионная (открытая).

Предпочтение конкретной процедуре отдается строго индивидуально и зависит это от подозрений на конкретное заболевание и общего состояния больного.

Этот метод используют чаще всего при гепатите. Его можно проводить без госпитализации пациента.Чрескожная пункционная биопсия бывает 2 основных видов:

1. Слепая аспирационная. Такое исследование подразумевает с помощью аппарата ультразвуковой диагностики определить место, а уже саму пункцию проводить вслепую. Однако такой метод позволяет получить меньше качественного биологического материала и повышает риск осложнений.
2. Прицельная аспирационная. Наведение пункционной иглы происходит под контролем УЗИ или компьютерной томографии. Такой способ считается более достоверным и имеет меньший риск развития осложнений.

Процедура делается следующим образом:

• Больной занимает лежачее положение на спине, с подложенной под голову правой рукой.
• Кожные покровы в предполагаемом месте прокола обрабатывают йодным раствором и производят инфильтрацию кожи анестетиком чуть выше нижнего края нижнего ребра.
• Кожный прокол делают скальпелем (глубина 5 мм), чтобы лучше проходила биопсийная игла.
• На протяжении всей процедуры больного просят задерживать дыхание на полном выдохе.
• После извлечения инструмента и необходимых образцов тканей печени пациенту следует лежать в течение часа на правом боку и еще 2 часа на спине. Это послужит профилактикой кровотечения.

Больному было бы хорошо находиться под наблюдением медицинского персонала в течение 10 часов после биопсии печени, поскольку именно в это время могут проявиться осложнения.

Данный вид диагностики является приоритетным для пациентов с плохой свертываемостью крови и проходящих курсы гемодиализа. Процедура подразумевает ввод тонкой гибкой трубки в вену на шее или в паху. Эта трубка подводится в вены печени, после чего отбирается образец для проведения исследования. Процесс контролируется флюороскопом.

Процедура может продолжаться от получаса до часа. Обязательно в процессе должна делаться ЭКГ, поскольку возможно появление аритмии. Трансвенозную биопсию проводят под действием местных анестетиков. В процессе пациент может ощущать боль по пути следования биопсийной трубки.

Данная методика дает возможность извлечь биоптат через сосудистую систему печени, что сводит к минимуму риски обширного кровотечения после процедуры. Однако она противопоказана при синдроме Бадд-Киари (тромбоз печеночных вен).

Данный диагностический метод осуществляется в операционных условиях стационара. Где на животе, под общей анестезией, специалист сделает несколько проколов, через которые вводится миниатюрная видеокамера и необходимый набор инструментов. Контролировать процесс можно через изображение на мониторе.

Кроме обследования доброкачественных опухолей или других патологий печени, во время такой процедуры можно иссечь новообразование с минимальным повреждением тканей. Лапароскопическая операция оптимально подходит для удаления рака или печеночной кисты. Продолжительность такой манипуляции — около 1,5 часа.

Возможные осложнения

Отзывы пациентов показывают, что, несмотря на то, что данная процедура позиционируется как небольшое хирургическое вмешательство, вероятность развития осложнений довольно низкая — не более 1%. Станет ли биопсия печени опасной, во много зависит от квалификации специалиста, ее выполняющего.

В некоторых случаях могут наблюдаться такие последствия:

• в течение недели наблюдается болевой синдром;
• кровотечение из печени;
• случайный прокол смежных органов;
• попадание инфекции в брюшину;
• повышение температуры;
• общая слабость;
• проблемы со стороны органов дыхания.

Осложнения у детей наблюдаются чаще (4,5%), чем у взрослых, и риск кровотечения особенно велик при раковой опухоли. Но все же вероятность серьезных осложнений в педиатрии и во взрослой практике довольно низкая.

Тем не менее, биопсия всегда вызывает у пациентов страх и ассоциацию, что ее назначают исключительно при онкологических заболеваниях. На самом деле — это далеко не так. Данная процедура является очень информативной при различных патологиях печени и помогает подобрать адекватное лечение.

В специализированных медицинских учреждениях биопсия печени является привычной процедурой. Если четко выполнять все предписания врача, то риск осложнений будет сведен к минимуму. Так что не стоит опасаться данной диагностической процедуры.