Блокада при метатарзалгии мортона

Неврома Мортона – довольно распространенное заболевание, характеризующееся утолщением оболочки нервов стопы и вызывающее выраженный болевой синдром. Чаще всего заболевание развивается у женщин в результате ношения обуви на высоком каблуке, однако может встречаться и у мужчин. Болевые ощущения в стопе вынуждают человека обратиться к специалисту. Очень важным является выбор правильного лечения невромы Мортона во избежание рецидива заболевания.

О лечении невромы Мортона в Европейской клинике спортивной травматологии и ортопедии рассказывает хирург-ортопед-травматолог, кандидат медицинских наук, член АСТАОР и AAOS Муса Майсигов (Dr. Musa Maysigov).

- Какова основная причина возникновения невромы Мортона?

В основе заболевания лежит хроническая травматизация третьего, реже – второго и ещё реже - первого общих межпальцевых нервов. Происходит это, вопреки сложившемуся мнению, не оттого, что на нерв давят кости, а в связи с тем, что его пережимают связки между костями. Сдавливаясь при ходьбе, нерв вынужден защищаться, и оболочка нерва – его единственное оружие. Постепенно оболочка становится более плотной, чтобы снизить нагрузку на волокна нерва. В результате давление на нерв действительно снижается, но утолщенная оболочка перерождается в объемное образование.

Второй фактор – опущение поперечного свода стопы. Свод опускается, и мы наступаем на него при ходьбе. Это приводит к развитию хронического и сильно выраженного болевого синдрома.

Заболевание может возникнуть в любом возрасте и чаще развивается у женщин по причине ношения узкой обуви на высоких каблуках. У мужчин неврома может развиваться в результате плоскостопия.

- Как диагностируется неврома?

Почти всегда диагноз ставится на основании клинического осмотра – этого, как правило, бывает достаточно. Из дополнительных методов применяется ультразвук и МРТ с контрастом и без для исключения, например, опухолей.

- На что стоит обратить внимание при подозрении на неврому?

Первое – это боль в области третьего, четвертого пальцев и ближе, на уровне стопы. Иногда боль сопровождается онемением и прострелами в пальцы. Случается, что через некоторое время после начала развития заболевания ношение любой более-менее закрытой обуви приводит к нестерпимой жгучей боли. Обувь приходится немедленно снимать, потому что ходить становится невозможно. Это может происходить и без особой нагрузки на стопу, даже в сидячем положении. Человек вынужден брать с собой запасную свободную обувь.

- Как часто к Вам обращаются пациенты с подобным заболеванием?

Обращаются, к сожалению, нередко. И чаще всего эти пациенты – женщины. Но, как известно, женщины крайне терпеливы, и бывает, что они обращаются к врачу не через месяц, я через пару лет после возникновения первых симптомов, и в такой ситуации консервативные методики недостаточно эффективны.

- Какое существует лечение невромы Мортона?

Бывают возможны консервативные методики лечения: обезболивающие таблетки и уколы, ортопедические стельки. Эффект обезболивающих препаратов ниже, более эффективны локальные инъекции в эту зону: с гормоном кортизолом или методом спиртовой блокады. Неплохо помогает ношение специальных стелек. Самым главным лекарством является ношение широкой удобной обуви. Если же не помогает ничего, мы проводим операцию.

В ЕСSТО мы делаем операцию как с резекцией (удалением) нерва, так и с разрезанием связки, которая надавливает на нерв. При резекции боль исчезает, но при этом пропадает чувствительность в области третьего и четвертого пальцев стопы. Главное преимущество: практически исключены рецидивы – нерв ведь удален. Рассечение связки – более быстрая процедура, длящаяся буквально несколько минут и проходящая под местной анестезией. В отличие от резекции при данной операции рецидивы невозможны. Частота рецидивирования выше, однако не превышает нескольких процентов. Пациент уходит домой через несколько часов, может опираться на ногу без серьезного дискомфорта. Работоспособность восстанавливается через несколько дней.

- Какой вид терапии Вы рекомендуете пациентам?

Сначала я выясняю, чего хочет сам пациент. Изначально мы предлагаем консервативное лечение, но пациенты часто соглашаются на хирургию и не жалеют об этом. Консервативной терапией не стоит увлекаться, потому что она в любом случае рассчитана на длительное время, и часто у пациента этого времени нет. Как правило, я предлагаю один консервативный метод – переход на широкую удобную обувь без каблука и узкого носа. И если этот метод не помогает, ставится вопрос о хирургическом лечении. Я чаще провожу разрезание связки – этот метод более щадящий.

В Европейской клинике спортивной травматологии и ортопедии проводятся все виды лечения невромы Мортона: хирургическое, медикаментозное, инъекционное, ортопедическое. Однако эффект консервативной терапии может быть менее выраженным и требовать больше времени. Бояться хирургии не стоит: лечение проводится амбулаторно под местной анестезией, эффект достигается мгновенно, и очень скоро пациенты возвращаются к нормальной жизни.

5 минут на чтение

Неврома Мортона – это доброкачественное уплотнение нерва, проходящего около головок плюсневых костей. Образование расположено между 3 и 4 пальцем стопы. Появление патологии обусловлено постоянным сдавливанием конечности, что вызывает деформацию нерва и боль.

1. Что такое неврома Мортона
2. Причины синдрома
3. Как проявляется патология
4. Диагностирование
5. Лечение
6. Осложнения
7. Профилактика

Что такое неврома Мортона

К пальцам ступней идут общие нервы, которые ответственны за передачу импульсов. При воздействии определенных неблагоприятных факторов происходит сдавливание нерва и последующее его уплотнение. Утолщение не является опухолью нерва, оно формируется из фиброзной ткани стопы.

Чаще всего поражается третий межпальцевый промежуток, реже 4, 2 и 1. Заболеванию в основном подвержены представительницы женского пола.

Сложилось так, что болезнь носит название невромы Мортона. Хотя, с медицинской точки зрения, неврома – это новообразование нерва, то есть представляет собой опухоль. Более верным считается термин метатарзалгия – болевые ощущения, расположенные в области головок межплюсневых костей. Болезнь Мортона имеет и другие названия: периневральный фиброз, межплючневая неврома, плантарная неврома.

Причины синдрома

Болезнь Мортона может быть обусловлена следующими причинами:

• Сдавливание нерва, расположенного между 3 и 4 пальцем. Оно может быть связано с ношением узкой обуви, туфель на высоких каблуках, неправильной походкой.
• Избыточная масса тела. При лишнем весе давление на ноги существенно увеличивается, что вызывает различного рода деформации и патологии стоп.
• Травмирование. Переломы, вывихи, ушибы могут вызвать защемление или сдавливание нерва, что приводит к его уплотнению.
• Инфекционные заболевания (бурит, облитерирующий атеросклероз и эндартериит).
• Деформационные изменения стопы, приобретенные или полученные по наследству – плоскостопие.
• Опухолевые образования нижних конечностей.
• Профессиональные побочные эффекты. Так, многие профессии связаны с длительным пребывание на ногах (кассиры, продавцы, рабочие), что приводит к образованию уплотнения нерва.

• • Опухоли

• 
  Наталия Сергеевна Першина
• 9 июня 2018 г.

Указанные факторы оказывают раздражающее действие на нерв. Организм выдает реакцию в виде разрастания соединительной ткани, пытаясь обезопасить сжатый нерв. Любые деформационные изменения создают болевой синдром, указывая на место, которое требует лечения.

Игнорирование патологии может привести к воспалительным инфильтратам, что приводит к сращению эпиневральных тканей с околокостными структурами.

Как проявляется патология

На начальных стадиях заболевание плохо подается диагностике. Связано это с тем, что внешних проявлений патологии нет, да и болевой синдром еще не набрал обороты. Со временем пациенты начинают ощущать дополнительные признаки заболевания. К ним относятся:

• отсутствие чувствительности в области пальцев ног;
• покалывание или иные дискомфортные ощущения в стопе;
• ноющая боль в основании ноги;
• чувство того, что в области пальцев при ходьбе находится предмет, мешающий при передвижении;
• стреляющая боль в 3 и 4 пальце.

В первое время боль возникает только при ношении неудобной обуви (тесной, на высоком каблуке). После ее снятия человек чувствует облегчение и ощущение пропадает.

По мере обрастания нерва фиброзной тканью болевой синдром увеличивается. И тогда даже ношение комфортной обуви вызывает нестерпимые ощущения. В большинстве случаев люди обращаются за помощью к специалисту именно на этой стадии, когда консервативные методы уже малоэффективны.

Диагностирование

Поставить диагноз может невролог, хирург-ортопед, ортопед, травматолог. Для этого проводятся клинические исследования. Самым главным методом, определяющим заболевание, является пальпирование стопы и опрос пациента.

Для этого врач берет стопу в руки и сжимает ее поперек в области чуть ниже пальцев. Появившаяся боль от сдавливания отдает в 3 и 4 пальцы ноги. Это один из главных показателей наличия патологии Мортона.

Дополнительными методами постановки диагноза являются:

• Проведение рентгенографии. При помощи рентгена можно определить наличие продольно-поперечного плоскостопия, которое может вызывать патологию. Но рентген и КТ не позволяет визуализировать само уплотнение.
• Проведение МРТ. Невринома Мортона визуализируется как образование с нечеткими контурами. В некоторых случаях выявить образование при помощи МРТ не представляется возможным.
• УЗИ. Является эффективным методом диагностирования, позволяющим установить невриному.
• Дополнительные исследования, которые позволяют отличить неврому от других патологий, вызывающих боль в стопе (вывихе, переломе, ушибе, опухоли и т.д.).

Лечение

Лечение подразделяется на консервативное и оперативное.

Консервативная терапия применяется в случае, когда заболевание находится в незапущенной форме.

Терапия направлена на облегчение боли и прекращение действия негативных факторов.

• • Опухоли

• 
  Наталия Сергеевна Першина
• 24 мая 2018 г.

При лечении невромы необходимо выполнять следующие правила:

• Покупать удобную обувь, на вызывающую сжатие пальцев ног, желательно на небольшом каблучке или плоской подошве.
• По возможности носить ортопедическую обувь.
• Использовать специальные ортопедические стельки вместо простых.
• Во время ходьбы использовать специальные разделители для пальцев. Это позволит им не деформироваться.
• Уменьшить физические нагрузки на ноги: сменить профессию, если труд связан с постоянным нахождением на ногах, сбросить лишние килограммы, если проблема обусловлена избыточной массой тела.
• Делать самомассаж ступней или записаться к специалисту для прохождения массажных процедур.

По прошествии нескольких месяцев боль должна пройти. В случае если синдром остается, то применяется блокада, которая купирует боль.

• • Опухоли

• 
  Наталия Сергеевна Першина
• 26 марта 2018 г.

Для снижения уровня боли применяются следующие лекарственные препараты:

• Нимесулид;
• Коделак;
• Солпадеин;
• Терпинкод;
• Диклофенак.

Методика имеет как положительные, так и отрицательные стороны.

К плюсам можно отнести:

• проведение лечения без нарушения привычного образа жизни;
• отсутствие болевого синдрома в послеоперационный период;
• отсутствие реабилитации.

К минусам относятся:

• метод растянут во времени (около 2—3 месяцев);
• финансовая затратность;
• побочные эффекты от приема лекарственных препаратов.

Оперативное вмешательство осуществляется в случае, если консервативная терапия не принесла положительных результатов или случай является сильно запущенным.

Хирургическое вмешательство проводится следующими способами:

• Удаление уплотнения. Для этого делается разрез между 3 и 4 пальцем. Воспаленное уплотнение иссекается. Минусом операции является то, что место между 3 и 4 пальцем немеет. В остальном чувствительность и двигательные функции стопы не угнетаются. Операция проводится под местной анестезией. Делается разрез длиной в 2 см. Через углубление иссекается неврома. На рану накладываются швы. Через полмесяца врач их снимает. На реабилитацию уходит около месяца.
• Рассечение связки. Суть операции состоит в том, что рассекаются связки, которые оказывают давление на нерв. В таком случае онемение не возникает, нерв остается на месте.
• Правильное формирование костей. Применяется в редких случаях, так как требуется длительная реабилитация. Метод направлен на то, чтобы кости правильно были расположены в стопе. Для этого делается искусственный перелом и фиксация кости в нужном положении, что уменьшает сдавливание нерва.

Положительными моментами являются:

• устранение проблемы в большинстве случаев;
• не требует больших денежных затрат;
• небольшая длительность операции.

К отрицательным моментам относятся:

• дискомфортные ощущения во время передвижения;
• длительный восстановительный период.

Осложнения

Если человек длительное время страдает болевыми ощущениями, вызванными сдавливанием нерва в стопе, то со временем симптомы только обостряются (онемение, боль при ходьбе и в состоянии покоя, покалывание).

При подозрении на неврому как можно быстрее необходимо посетить врача, чтобы начать лечение. В таком случае назначается консервативная терапия, и болевой синдром через некоторое время устраняется.

В случае прогрессирования заболевания единственным способом является проведение операции. В большинстве случаев после хирургического вмешательства и соблюдении определенных правил (ношение удобной обуви, снижение массы тела).

В большинстве случаев прогноз положительный. К осложнениям можно отнести побочные действия лекарственных препаратов.

Профилактика

В целях профилактики образования невромы следует необходимо:

• покупать обувь, удобную в носке;
• выполнять упражнения, предупреждающие развитие плоскостопия стопы;
• делать расслабляющие ванночки для ног после длительного пребывания стоя;
• массировать ступни;
• не набирать лишние килограммы, которые оказывают давление на ноги.

• • Опухоли

• 
  Екатерина Николаевна Кислицына
• 26 марта 2018 г.

Таким образом, неврома Мортона – это уплотнение нерва, расположенного между 3 и 4 пальцем в результате сдавливания близлежащими околокостными структурами. Заболевание характеризуется болью при ходьбе, онемением пальцев ног, колющими и иными дискомфортными состояниями. Основным методом диагностики является пальпация больной стопы и УЗИ.

На ранних стадиях патология лечится лекарственными препаратами и исключением негативных факторов, оказывающих влияние на развитие патологии. На последних стадиях, когда боль сопровождает человека не только при ходьбе, но и в состоянии покоя, проводится операция.

Неврома Мортона – это нераспространенная патология сустава стопы. Заболевание часто сопровождается усилением болевых ощущений при каждом движении и удлинением нервных волокон. Лечение невромы Мортона в домашних условиях может быть эффективным только на начальных стадиях патологии. Но диагностировать болезнь на начальном этапе удается не всегда. Яркая симптоматика наблюдается на поздней стадии, когда без медикаментозной терапии не обойтись.

Описание патологии

Чаще всего патология развивается у женщин климактерического периода. Неврома Мортона дает о себе знать во время движения, давя на подошвенный нерв стопы.

Симптомы невромы Мортона возникают из-за продолжительного сдавливания подошвенного нерва, и сопровождается такими патологиями, как:

• Поперечное плоскостопие,
• Частые травмирования и ушибы,
• Наличие хронических инфекций свода ступни,
• Ожирение.

Следствием невромы Мортона является изменение кровотока ступни и развитие облитерирующего атеросклероза ног.

Самостоятельно обнаружить неврому практически невозможно. Это объясняется тем, что метатарзалгия стопы не является опухолью и внешне не заметна. Болезнь представляет собой сосредоточение нервных тканей, объединенных общей оболочкой. Поэтому стопа при осмотре выглядит абсолютно здоровой.

Если человека мучает боль, он замечает нарушение походки или удлинение второго пальца, присутствует ощущение камешка в обуви, следует немедленно обратиться к врачу. Самостоятельно диагностировать неврому Мортона сложно, так как клиническая картина недуга напоминает невралгию и другие патологии стоп.

Общие рекомендации

Существует несколько методов лечения синдрома Мортона. Традиционная терапия заключается в использовании медикаментозных препаратов, назначении ЛФК, массажа, физиотерапии. Она помогает снять воспаление свода пальцев на ноге, устранить болевые ощущения. При отсутствии эффекта от консервативного лечения назначается операция. Важно!

Чтобы снизить нагрузку на ступню и снять давление на нерв, рекомендуется использовать ортопедические стельки. Это даст возможность перераспределить нагрузку на нижние конечности.

Также больному потребуется сменить обувь. Отказаться от шпилек, отдав предпочтение мягким кожаным моделям с широким носком и широким устойчивым каблуком. На запущенной стадии недуга может потребоваться ортопедическая обувь, изготовленная под заказ.

При систематическом выполнении предписаний лечение болезни Мортона народными средствами может стать альтернативой хирургической операции.

Такая терапия доступна по цене и имеет минимум противопоказаний и нежелательных реакций. Чем и как лечить неврому Мортона в домашних условиях, зависит от стадии заболевания. Средства народной медицины помогут пациенту уменьшить боль и восстановить подвижность суставных тканей. Но если недуг носит нарастающий характер, такое лечение – бесполезно.

Медикаментозное лечение

Снять боль и устранить воспалительный процесс в кости и мягких тканях помогут НВПС (Нестероидные противовоспалительные средства). Чаще всего назначают:

• Ибупрофен,
• Кеторолак,
• Диклофенак.

Курс лечения НВПС составляет от 2 до 3 месяцев. Если терапия нестероидными препаратами оказалась нерезультативной, применяют инъекции анестетиков (обезболивающих) и стероидов (гормональных лекарств) – Кеналог, Дипроспан, Гидрокортизон и Дексаметозон.

Массаж

Массаж при невроме Мортона направлен на снижение болевого синдрома. Болезненность возникает даже на первой стадии недуга, а со временем приводит к невозможности носить привычную обувь и самостоятельно передвигаться.

Самостоятельно проводить массаж при невроме разрешен только в исключительных случаях. Даже если принято такое решение, следует посетить несколько сеансов у специалиста. В среднем достаточно 7–15 процедур для получения терапевтического эффекта. Спустя 2-3 недели курс массажа следует повторить.

Массажные движения при невроме Мортона не должны создавать повышенного надавливания на головки костей стопы. Это может спровоцировать усиление сдавливания нерва и увеличить боль. Самой эффективной является техника массирования мягких тканей.

Курс массажа при невроме Мортона позволяет:

• Снять напряжение в мышцах,
• Усилить кровоток и лимфоток,
• Нормализовать двигательную активность суставов,
• Устранить риск возникновения спазма мышц.

Выполнение специальных упражнений – еще один домашний метод лечения синдрома Мортона. ЛФК снизит неприятную симптоматику и поможет восстановить подвижность суставов. Упражнения можно найти в Интернете, но их следует обязательно согласовать с врачом.

Все упражнения ЛФК при лечении патологии Мортона направлены на:

• Растяжение мышц,
• Их укрепление,
• Удержание равновесия.

Несмотря на то, что пациентам с невромой показан покой. Большинство врачей рекомендуют занятия ЛФК для укрепления мышц и связок ступни.

Растяжка мышц позволяет уменьшить давление на неврому. При выполнении этих упражнений следует зафиксировать ступню в одном положении в течение 10–15 секунд. Это усилит эффект от лечения.

Упражнения для укрепления подошвенной части стопы:

• Правой рукой крепко сжать пятку, а левой – пальцы ноги. Далее следует потянуть носок по направлению к голени. Повторить 3-5 раз,
• Повторить упражнение без рук. Количество повторов – то же.

Упражнения для снятия напряжения в мышцах:

• Встать лицом к стене, развести ноги на ширину плеч. Положить ладони на стену, правую ногу сместить назад на 30-50см. Прижать пятки к полу, согнуть колени, задержаться на 10-15 секунд. Повторить 3-5 раз,
• Заморозить пластиковую бутылку с водой. Положить ее на пол. Поставить сверху ногу. Перекатывать бутылку вперед-назад, напрягая мышцы стопы,
• Взять вафельное полотенце. Сесть на пол, вытянув ноги. Пальцы ноги разместить на середину полотенца. Руками тянуть полотенце так, чтобы носок ноги смотрел на голень. Повторять 7-10 раз.

Чтобы укрепить мышцы стопы потребуется ежедневно выполнять такие упражнения:

• Идя на полу, вытянуть большой палец ступни, рисуя в воздухе восьмерку. Постепенно увеличивать амплитуду движений. Повторять 10-25 раз,
• Теперь большим пальцем ноги следует поочередно написать все буквы алфавита,
• Аккуратно вращать стопу по часовой стрелке, а затем в обратном направлении. Следить, чтобы амплитуда была максимальной. Повторять 10-15 раз.

Хорошая устойчивость позволит увеличить подвижность сочленений стопы, снизит давление на неврому и уменьшит болезненность. Полезны такие упражнения:

• Поочередно стоять на правой и левой ноге, стараясь удержать равновесие максимальное количество времени. Чтобы усложнить упражнение можно закрыть глаза или выполнять движения второй ногой,
• Расставить ноги на ширину плеч. Аккуратно подниматься на носочки, задерживаясь в таком положении на 5-10 секунд. Повторять по 15-20 раз.

При выполнении упражнений для лечения невромы следует увеличивать нагрузку постепенно, чтобы не усилить сдавливание нерва. При усилении болезненности ЛФК следует прекратить и проконсультироваться с врачом.

Народные средства лечения

Лечение по рецептам народных целителей будет результативным, если неврома диагностирована на первом этапе. В такой ситуации помогут аппликации с использованием:

• Листьев или свежевыдавленного сока каланхоэ (оказывает обезболивающее воздействие),
• Свежих капустных листьев, которыми следует обернуть больное место,
• Натертого на терке сырого картофеля,
• Листьев лопуха или их концентрированного отвара.

Хорошим терапевтическим эффектом при синдроме Мортона обладает растирка из молотого красного перца, соли и сухой горчицы. Ингредиенты смешивают в пропорции 1:1:1, заливают стаканом водки. Растирка снимает острую боль при невроме.

Мазь для лечения невромы Мортона можно приготовить дома самостоятельно. Курс лечения мазью составляет от 7 до 15 дней. Самые популярные рецепты мазей:

• Согревающая – соединить по 100 грамм барсучьего, свиного и гусиного жира, добавить столовую ложку соли. Наносить на болезненный участок перед сном,
• Мазь на основе лаврового листа – в кофемолке смолоть лавровый лист и иголки сосны в соотношении 2:1. Добавить растопленное сливочное масло. Обрабатывать больной участок ежедневно.

Применение компрессов в лечении синдрома Мортона позволяется быстро снизить уровень болевого синдрома. Их изготавливают на спиртовой основе или на отваре трав. Применяют такие компрессы:

• Горчицу и постное масло смешивают в равных долях, доводят до кипения. После остывания смеси в нее добавляют ложку меда. В полученной массе следует хорошо смочить марлю или бинт и наложить на стопу на час. Курс лечения – 7-10 дней,
• К смальцу и перцу чили (1:1) добавляют измельченный в блендере лук и паприку. Такие компрессы накладывают ежедневно (на ночь) в течение 30 дней,
• В тройном одеколоне растворить по 5 таблеток анальгина и аспирина. Проводят процедуру от 7 до 15 дней,
• Цветы шиповника заливают уксусом и дают настояться в течение 3-5 суток. Такой компресс накладывают на 20 минут, чтобы не спровоцировать ожог.

Чтобы предотвратить рецидив синдрома Мортона следует отказаться от обуви с зауженным носком на шпильке. Идеальным будет широкий каблук не более 5 см. В таком случае удастся оптимизировать нагрузку на нервные окончания ступни. Полезно ходить босиком по гальке или песку. А при появлении первых симптомов необходимой становится консультация врача. Все это позволит сохранить здоровье ног и двигательную активность.

• • На заглавную

  Поиск

  Неврома Мортона как причина болей в стопе ― диагностика и тактика лечения

  И.И. ШАЙХУТДИНОВ, Р.Ф. МАСГУТОВ, Л.Р. ВАЛЕЕВА, Р.Х. ЯГУДИН

  Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138

  Шайхутдинов Ильгиз Инсафович ― кандидат медицинских наук, главный специалист по организации и внедрению новых медицинских технологий, тел. (843) 231-20-61, e-mail: [email protected]

  Масгутов Руслан Фаридович ― кандидат медицинских наук, врач травматолог-ортопед, старший научный сотрудник, тел. (843) 231-20-56, e-mail: [email protected],

  Валеева Лилия Рафиковна ― врач ультразвуковой диагностики, тел. (843) 231-20-61, e-mail: [email protected],

  Ягудин Рамил Хаевич ― доктор медицинских наук, кандидат экономических наук, доцент, заместитель главного врача по науке, развитию и организационно-методической работе, тел. (843) 231-20-13, е-mail: [email protected]

  В статье описана симптоматика, основные методы диагностики и лечения невромы Мортона. Определены показания к консервативному и оперативному лечению.

  Ключевые слова: неврома Мортона, метатарзалгия.

  I.I. SHAIHUTDINOV, R.F. MASGUTOV, L.R. VALEEVA, R.Kh. YAGUDIN

  Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064

  Shaikhutdinov I.I. ― Cand. Med. Sc., chief specialist on organization and introduction of new medical technologies, tel. (843) 237-34-51, e-mail: [email protected]

  Masgutov R.F. ― Cand. Med. Sc., traumatologist-orthopedist, Senior Researcher, tel. (843) 231-20-56, e-mail: [email protected]

  Valeeva L.R. ― doctor of ultrasound diagnostics, tel. (843) 231-20-61, e-mail: [email protected]

  Yagudin R.Kh. ― D. Med. Sc., Cand. Econ. Sc., Associate Professor, Deputy Chief Doctor on the Organizational-Methodological Work, tel. (843) 231-20-13, e-mail: [email protected]

  This article contains general symptoms, major methods of diagnostics and treatment of Morton’s neuroma. Indications for conservative and operative treatment are described.

  Key words: Morton’s neuroma, metatarsalgia.

  Неврома Мортона считается редким заболеванием. По данным Л.Ю. Слинякова и др. (2015), НМ составляет 1,9% среди заболеваний стоп и 7,3% в этиопатогенезе метатарзалгий [3]. Однако наблюдается тенденция, что в последние годы обращения пациентов с данной патологией стали более частыми, что скорее можно объяснить улучшением диагностики, благодаря современным методам обследования, что в свою очередь привело к возрастанию интереса со стороны специалистов, занимающихся патологией стопы. [4].

  Для дифференциальной диагностики при характерных клинических симптомах необходимы познания в области травматологии, ортопедии, неврологии и ревматологии. К сожалению, мы должны констатировать плохую информированность врачей первичного звена в вопросах диагностики и тактики лечения невромы Мортона.

  Впервые это заболевание описано Durlacher в 1845 г. как форма болезни подошвенного нерва между 3 и 4 плюсневыми костями. Однако большинство авторов связывают этот синдром с именем хирурга Томаса Мортона (Th. Morton, 1876), который предположил, что в результате защемления ветвей подошвенного нерва в тканевом пространстве между головками 3 и 4 плюсневых костей развивается неврома [5].

  Патогенез

  Неврома Мортона относится к группе туннельных невропатий, характеризующихся длительным сдавлением подошвенных пальцевых нервов под глубокой поперечной метатарзальной связкой, натянутой между головками II-IV плюсневых костей при длительной гиперэкстензии в метатарзофаланговых суставах [4, 6].

  Преимущественная локализация процесса в третьем межплюсневом промежутке обусловлена анатомическими особенностями иннервации этой области [4]. Если общие подошвенные нервы первого и второго межплюсневых промежутков являются ветвями медиального, а четвертого ― латерального подошвенного нерва, то в третьем промежутке общий подошвенный пальцевой нерв формируется веточками из латерального и медиального подошвенных нервов и почти сразу делится на собственно пальцевые нервы к наружному краю 3 и внутреннему краю 4 пальцев (аналогично срединному и локтевому нервам на кисти) (рис. 1). Встречающуюся иногда другую локализацию процесса во втором или четвертом межплюсневом промежутках можно объяснить индивидуальной особенностью анатомического строения [4].

  
  

  Рисунок 1. Схематическое изображение иннервации дистальных отделов стопы, расположения межпальцевых ветвей большеберцового нерва. Стрелкой указано расположение невромы Мортона [из 7]

  По мнению Koppel и Thomson [5], при ходьбе или стоянии, если пальцы разогнуты, общие подошвенные пальцевые нервы не только придавливаются к жесткой глубокой поперечной плюсневой связке, но и натягиваются вслед за собственными подошвенными пальцевыми нервами, таким образом, невропатия имеет компрессионно-тракционный характер. Особенностью периферических нервов является то, что они приспосабливаются к существенным изменениям положения конечностей с помощью скользящих движений нерва в ложе [6]. Подобная адаптация осуществляется за счет высокоамплитудных движений, во время которых нерв перемещается внутри ограниченного туннеля, производя экстраневральное движение. Стенозирующие патологические процессы могут нарушать работу этого механизма. Патогенез туннельных невропатий включает увеличение объема периневральных тканей, повышение тканевого давления внутри туннеля, нарушение кровообращения в компримированном участке, гиперфиксацию нерва [6].

  Необходимо отметить, что неврома Мортона не истинная опухоль, а псевдоневрома, подобная той, которая развивается в стволе срединного нерва выше места его компрессии при синдроме запястного канала [8]. НМ возникает в тех случаях, когда имеется избыточное давление на плюсневую область. Давление на область плюснефаланговых суставов нарастает при уплощении или отсутствии поперечного свода стопы при поперечном плоскостопии [8]. В норме при ходьбе и стоянии давление массы тела на плоскость опоры передается преимущественно через пяточную область и согнутые пальцы. Давление на пятку уменьшается, а на переднюю часть стопы возрастает, пальцы в плюснефаланговых суставах разгибаются при ношении обуви на высоком каблуке, при сидении на корточках, катании классическим ходом на лыжах (рис. 2).

  
  

  Рисунок 2. Компрессия подошвенного пальцевого нерва (1)под глубокой поперечной метатарзальной связкой при характерных нагрузках [из 6]

  Клиника и диагностика

  Материал и методы

  Под наблюдением находились 34 пациента с НМ в возрасте от 24 лет и старше. Женщин было 31, мужчин ― 3. У 5 пациентов НМ диагностирована на обеих стопах. Типичное расположение невромы в 3 межплюсневом промежутке (между головками 3 и 4 плюсневых костей) отмечено в 30 случаях, атипичное во 2 промежутке ― в 3 случаях. В 1 случае у танцовщицы 25 лет на левой стопе выявлена неврома 5 мм между головками 2 и 3 плюсневых костей, на правой стопе ― между головками 3 и 4 плюсневых костей образование 8 мм и между 2 и 3 плюсневыми костями ― 4 мм. Величина невром, по УЗИ данным, была от 4 до 23 мм. У 21 пациента с НМ отмечено поперечное плоскостопие, у 2 отмечался высокий продольный свод стопы.

  При рентгенологическом исследовании передних отделов стоп специфических изменений для НМ не обнаружено. Ультразвуковая диагностика и оценка туннельного синдрома на стопе (неврома Мортона) может быть выполнена на ультразвуковом аппарате, оснащенном линейными высокочастотными датчиками 5-17 МГц (зависит от конституции пациента и глубины сканирования) [9].

  Положение пациента лежа на животе с выпрямленной нижней конечностью (подошвенный доступ), либо сидя с согнутой в коленях ноге, стопа на кушетке (доступ по тыльной поверхности). Поперечное сканирование: датчик несколько проксимальнее сгибов плюснефаланговых суставов. Продольное сканирование: датчик поочередно устанавливался в исследуемых межплюсневых промежутках.

  При серошкальной визуализации на фоне гиперэхогенной ткани (жир, соединительная ткань) в межплюсневых промежутках визуализируется гипоэхогенное округлое или овальное образование с нечеткими контурами (рис. 3). При ЦДК и ЭД может быть гиперваскуляризация за счет эпиневральных и периневральных сосудов. Трудности могут быть из-за близкого расположения головок плюсневых костей, в этих случаях максимально раздвигаем пальцы стопы руками.

  
  

  Рисунок 3. УЗИ 3 межпальцевого промежутка. Визуализация гипоэхогенного округлого опухолевидного образования ― невромы Мортона

  МРТ исследование мы провели у 3 пациентов с типичной клиникой, после УЗИ подтверждения диагноза. Исследование проводилось на аппарате с напряженностью магнитного поля 1,5 Тл. Невромы диаметром 4-8 мм на МРТ нам выявить не удалось.

  Высокая стоимость и длительность исследования при сомнительной диагностической значимости делают данную методику при подозрении на НМ, с нашей точки зрения, нецелесообразной. Ультразвуковое исследование стопы позволяло визуализировать различного размера образования, при этом данная методика лишена присущих МРТ недостатков. Поэтому в дальнейшем при обследовании пациентов с по­дозрением на неврому Мортона мы, как и [10], МРТ не использовали.

  Лечение

  Всем пациентам назначали консервативное лечение. Оно включало ношение рациональной обуви с плоской подошвой или невысоким (2-4 см) каблуком с широким носком. Болезненный передний отдел стопы разгружали ортопедическими стельками с выкладкой продольного и поперечного сводов. При стойком болевом синдроме и неэффективности ортопедической и постуральной коррекции, местно в область невромы вводили раствор дипроспана 1,0 на новокаине или лидокаине.

  Блокада с дипроспаном применялась нами в 3 вариантах:

  1. При наличии клинических признаков НМ, но не проведенном УЗИ исследовании разводили дипроспан 1,0 в растворе новокаина 0,5% — 20,0 для двух стоп или 10,0 ― для одной стопы и блокировали 2-3-4 межплюсневые промежутки в строго асептичных условиях (13 пациентов, которые не включены в собственные материалы, на 15 стопах) дважды с интервалом 1 месяц.

  2. При УЗИ подтвержденном НМ блокировали соответствующий межплюсневый промежуток в области головок костей раствором новокаина 0,5% — 5,0 + дипроспан 1,0 (25 больных на 28 стопах) дважды с интервалом 1 месяц.

  3. При УЗИ подтвержденном НМ и под УЗИ контролем блокада выполнялась непосредственно в неврому раствором лидокаина 2% — 1,0 + дипроспан 1,0 (9 больных на 11 стопах).

  1 вариант блокады мы применяли в амбулаторных условиях при отсутствии возможности провести УЗИ исследование. Мы полагаем, что основной лечебный эффект после блокады дипроспаном начинается через 2-3 дня. Все пациенты этой группы находились в прямом контакте. Они в течение 1-й недели сообщали о купировании боли и в дальнейшем после месячного наблюдения и повторной блокады не обращались.

  После блокады по 2 варианту мы лишь в 1 случае у пациента страдавшего около двух лет двусторонней НМ в типичных локализациях размерами 21 мм и 11 мм не получили эффекта. Повторная блокада через 1 месяц по 3 варианту под УЗИ контролем в саму неврому также не дала эффекта, было запланировано оперативное лечение.

  После блокады по 3 варианту не было эффекта у 2-х (включая и пациента, перешедшего из 2 варианта) пациента, вследствие чего было принято решение об оперативном лечении.

  Следует отметить, что во всех случаях применения блокад с раствором дипроспана мы не наблюдали каких-либо осложнений, однако у пациентов старшей возрастной группы (50 лет и выше) для профилактики сосудистых осложнений в виде тромбозов, инсульта и инфаркта мы применяли клексан в дозе 0,2-0,4 подкожно на ночь 3-4 дня после инъекции дипроспана.

  В случае отсутствия эффекта (2 пациента) производили оперативное лечение.

  Методика операции

  Под местной анестезией, после трехкратной обработки операционного поля, под проводниковой анестезией из дугообразного разреза по тыльной поверхности в проекции головок 3, 4 плюсневых костей в 3 межпальцевом промежутке производили доступ к общепальцевому нерву. В обоих случаях пальцевые нервы имели характерное утолщение с их сдавлением окружающими тканями, что вызывало образование соединительной ткани вокруг нерва, которая в свою очередь усугубляла сдавление пальцевых нервов в межплюсневых промежутках на уровне головок плюсневых костей (рис. 4). Производилось иссечение общепальцевого нерва выше и ниже места утолщения (рис. 5). После чего рана ушивалась послойно.

  
  

  Рисунок 4. Интраоперационное фото. Расположение невромы Мортона в 3 межпальцевом промежутке

  
  

  Рисунок 5. Иссеченная неврома Мортона

  Через 3 недели после операции, после снятия швов, проводили стандартное реабилитационное лечение, включающее процедуры для купирования воспалительного процесса и улучшения микроциркуляции: прием нестероидных противовоспалительных и сосудистых препаратов, массаж, магнитотерапия, фонофорез 1% гидрокортизоновой мази и т.п.

  Результаты и обсуждение

  Отдаленные исходы изучены в срок от 1 до 3 лет у всех 34 пациентов. 32 из них лечились консервативно и 2 ― оперативно. У оперированных пациентов боли купировались. У 6 пациентов после блокад на сроке свыше 1 года отмечены периодические умеренные боли после длительной ходьбы. Наш опыт свидетельствует о том, что правильная диагностика возможна при знании клиники НМ, провоцирующих факторов и УЗИ исследования.

  Лечение невромы Мортона следует начинать консервативно: рациональная обувь на низком каблуке, коррекция плоскостопия ортопедическими изделиями. При упорном болевом синдроме показано введение в область невромы или в саму неврому под УЗИ контролем раствора глюкокортикоида, предпочтительно дипроспана по одному из наших вариантов. Применение гормонального препарата должно быть выполнено со всей осторожностью, с учетом возможных осложнений и строго по информированному согласию пациента. Для профилактики венозных тромбозов следует использовать современные антикоагулянты у лиц группы риска.

  При отсутствии эффекта от консервативного лечения невромы показано оперативное лечение.

  Выводы

  1. Неврома Мортона ― компрессионно-тракционная невропатия общих подошвенных пальцевых нервов (наиболее часто 3 нерва). Чаще встречается у женщин с поперечным плоскостопием, предпочитающих ношение обуви на высоких каблуках, а также у лиц, работающих сидя на корточках или длительно пребывающих на ногах.

  2. Критериями диагноза НМ являются характерные боли, симптомы Тиннеля, Молдера, компрессионный тест, наличие (обнаружение) невромы при УЗИ исследовании стопы.

  3. Основной метод лечения НМ ― консервативный, который включает ношение рациональной обуви, ортопедическую коррекцию плоскостопия, блокады глюкокортикостероидов (дипроспан).

  4. Неэффективность консервативного лечения НМ является показанием для оперативного лечения ― невролиза или иссечения невромы.

  1. Burzykowski G., Molenberghs D., Abeck E. et al. High prevalence of foot diseases in Europe: results of the Achilles project // Mycoses. ― 2003. ― №46. ― С. 496-505.
  2. Bardelli M., Turelli L., Scoccianti G. Definition and classification of metatarsalgia // Foot Ankle Surg. ― 2003. ― №9. ― С. 79-85.
  3. Слиняков Л.Ю., Бобров Д.С., Ригин Н.В. и др. Основные принципы диагностики перегрузочной метатарзалгии в поликлинической практике // Кафедра травматологии и ортопедии. ― 2015. ― №3 (15). ― С. 21-24.
  4. Истомина И.С., Левин А.Н., Кузьмин В.И. и др. Болезнь Мортона как туннельный синдром интерметатарзального канала // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. ― 2006. ― №1. ― С. 76-81.
  5. Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Данилов А.Б. Болевые синдромы в неврологической практике. ― М.: Медпресс, 1999. ― 372с.
  6. Мозолевский Ю.В., Баринов А.Н. Комплексное лечение тоннельных невропатий нижних конечностей // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. ― 2013. ― №4. ― С. 10-20.
  7. Салтыкова В.Г., Левин А.Н. Возможности ультразвуковой диагностики невромы Мортона // Ультразвуковая и функциональная диагностика. ― 2007. ― №5. ― С. 92-98.
  8. Лаукарт Е.Б., Байдина О.И., Арцыбашева М.В., Гордеев А.В. Болезнь Мортона // Клиническая медицина. ― 2006. ― №11. ― С. 70-73.
  9. Салтыкова В.Г. Роль ультразвукового исследования в диагностике туннельных невропатий // Ультразвуковая и функциональная диагностика. ― 2011. ― №4. ― С. 43-56.
  10. Пахомов И.А., Садовой М.А., Прохоренко В.М, и др. Особенности диагностики и лечения пациентов с невромой Мортона // Травматология и ортопедия России. ― 2008. ― №3 (49). ― С. 42-46.