Боль в костях при лимфолейкозе

Как показали многолетние исследования Э. 3. Новиковой , при лейкозах у взрослых людей всегда наряду с поражением костного мозга происходят глубокие изменения в костной ткани.

Первое квалифицированное описание изменений костей при лейкозе дано А. Щастным в 1876 г. в его диссертационной работе. Автор представил морфологическое описание поражения ребер при миелолейкозе.

Как показали многолетние исследования Э. 3. Новиковой (1949, 1953, 1967), при лейкозах у взрослых людей всегда наряду с поражением костного мозга происходят глубокие изменения в костной ткани.

Выраженные в различной степени процессы разрушения коркового слоя и образование новой атипичного строения кости находят отображение в рентгенологической картине костей скелета больного хроническим лейкозом.

Костные изменения при лейкозе прижизненно выявляются рентгенологически. Craver, Copeland (1935) изменения в костях при хроническом лимфолейкозе выявили в 7,82% случаев и в одном случае из 82 обнаружили костные поражения при миелолейкозе. По данным Jaffe (1952), у взрослых, страдающих лейкозом, изменения в костях наблюдаются в 8—10% случаев. Аналогичные цифровые данные приводят Bousser, Benhamon, Salomon (1960), Moseley (1961).

Систематические рентгенологические наблюдения Э. 3. Новиковой показали, что изменения в костях при хроническом лейкозе встречаются значительно чаще и выявляются в 55% случаев. Частота поражения костей при хроническом лейкозе была подтверждена и рядом других авторов.

Наши исследования также свидетельствуют о частоте поражения костей при хроническом лейкозе. Прижизненное рентгенологическое исследование костей скелета больных хроническим миелолейкозом и лимфолейкозом выявило изменения у 38,4% больных.

Рентгенологическая картина поражения костей при хронических лейкозах весьма многообразна. Результаты рентгенологического исследования всегда должны сопоставляться с данными клинико-лабораторного обследования больных.

Вопрос о прижизненно выявляемых изменениях в костях при хроническом лейкозе освещен недостаточно широко.

Имеющиеся работы чаще отображают костные изменения в детском возрасте или при острых формах лейкозов (Silverman, 1948; Baty, Vogt, 1935).

Изменения в костях наблюдаются, примерно, одинаково часто при обеих формах хронического лейкоза. Однако при хроническом миелолейкозе поражения костей более многообразны, не так однотипны, как при хроническом лимфолейкозе.

Чаще всего при хроническом лейкозе изменения выявляются в длинных трубчатых костях (Э. 3. Новикова и И. Г. Лагунова, 1952; Windholz Foster, 1949; 1952). Описаны поражения позвонков, ребер, нижней челюсти, грудины, костей таза.

К неспецифическим костным изменениям при лейкозе относятся зоны разрежения в метафизе растущей кости и некроз вследствие кровотечений.

Э. 3. Новикова выделяет три рентгенологические формы поражения костей.

1. Очагово-деструктивные изменения, реже с образованием крупных опухолевых узлов.

2. Изменение структуры диафизов длинных трубчатых костей.

В литературе описаны также картины диффузного остеопороза костей, случай полного остеокластического разрушения ребра (П. П. Кениг и В. Я. Слободская, 1945), спонтанные переломы костей с затяжным заживлением.

Мы не могли отметить соотношения между локализацией болевых ощущений и рентгенологически выявленным поражением костей. Изменения в длинных трубчатых костях, как правило, двусторонние и бывают симметричными.

К наиболее часто встречаемым рентгенологическим изменениям в костях скелета при хроническом лейкозе относятся: диффузный остеопороз, очаги деструкции костной ткани, продольное разволокнение костной структуры, периостальные изменения, ограниченные участки остеосклероза.

Очаги деструкции костной ткани имеют овальную, продолговатую форму, четко очерчены. В длинных трубчатых костях располагаются как в зоне костно-мозгового канала, так и интракортикально. Обычно очаги деструкции небольших размеров от 0,2 до 0,5 см в диаметре, множественные. Реже определяются одиночные, более крупные очаги деструкции костной ткани. В этих случаях форма очагов деструкции бывает неправильно-овальной. Очаги деструкции обычно определяются на фоне диффузного остеопороза кости.

Подобная однотипность изменений (диффузный остеопороз, мелкие, овальной формы очаги деструкции костной ткани) характерна для хронического лимфолейкоза. При прогрессировании заболевания поражаются все новые отделы скелета, прогрессируют костные изменения, но характер их остается, как правило, однотипным.

При хроническом миелолейкозе рентгенологическая картина поражения костей более разнообразна. Наряду с диффузным остеопорозом и наличием мелких, неправильно-овальной формы очагов деструкции костной ткани, определяются одиночные, более крупные очаги деструкции, реакция надкостницы по бахромчатому и отслоенному типу, участки некроза кости.

Мы наблюдали больных, у которых костные изменения, выявляемые при рентгенологическом исследовании, предшествовали увеличению селезенки, печени и другим клиническим проявлениям заболевания.

Поражение костей при хронических лейкозах приходится дифференцировать с миеломатозом. Для миеломатоза, как и для хронического лейкоза, характерен диффузный остеопороз костей, наличие множественных мелких, иногда четко очерченных очагов деструкции костной ткани.

Особенно затрудняется диагностика при стертой клинической картине заболевания и поражении длинных трубчатых костей. В отличие от хронического лейкоза, в костях скелета при миеломатозе не наблюдается продольное разволокнение костной структуры, выраженная периостальная реакция, двустороннее поражение; очаги деструкции костной ткани характеризуются полиморфизмом.

Выявление костных изменений в длинных трубчатых костях обязывает в подобных случаях к проведению рентгенологического исследования плоских костей и прежде всего костей свода черепа, таза, ребер, а также позвоночника (см. табл. 9).

В практической дифференциальной рентгенодиагностике следует также иметь в виду метастазы рака в кости, особенно в тех случаях, когда метастатический процесс сопровождается лейкемоидной реакцией со стороны периферической крови и костного мозга. Очаги деструкции костной ткани при метастазах рака характеризуются большим полиморфизмом. Продольное разволокнение костной структуры, широкопетлистая структура,

Основные дифференциальные признаки костных изменений при хроническом лейкозе и миеломатозе

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Волкова М. А., Фалалеева Н. А., Бялик Т. Е., Османов Е. А., Ларионова В. Б.

В работе приводится описание больной, у которой в возрасте 32 лет установлен хронический лимфолейкоз (ХЛЛ), а через 7 лет спокойного течения заболевания развилось специфическое поражение с переломом плечевой кости и гиперкальциемией . Излагаются данные литературы о частоте и возможных причинах специфического поражения костей при ХЛЛ.

Specific bone lesions and hypercalcemia in chronic lymphocytic leukemia

This paper reports a rare case of CLL with hypercalcemia and osteolytic humerus lesion in a 39 years old patient who suffered from benign CLL during 7 years. A brief review of the literature with description of possible etiologic mechanisms responsible for these complications is presented.

ИЮЛЬ - СЕНТЯБРЬ 2009

РЕДКИЕ И СЛОЖНЫЕ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

Специфическое поражение костей с гиперкальциемией при хроническом лимфолейкозе

М. А. Волкова, Н. А. Фалалеева, Т. Е. Бялик, Е. А. Османов,

В. Б. Ларионова, И. А. Курмуков, Ш. Р. Кашия, О. П. Трофимова,

М. А. Френкель, Н. Н. Тупицын, А. М. Ковригина

В работе приводится описание больной, у которой в возрасте 32 лет установлен хронический лимфолейкоз (ХЛЛ), а через 7 лет спокойного течения заболевания развилось специфическое поражение с переломом плечевой кости и гиперкальциемией. Излагаются данные литературы о частоте и возможных причинах специфического поражения костей при ХЛЛ.

хронический лимфолейкоз, гиперкальциемия, специфическое поражение костей.

Specific bone lesions

and hypercalcemia in chronic

M. A. Volkova, N. A. Falaleeva, T. E. Bialik, E. A. Osmanov, V.B. Larionova, I.A. Kurmucov, Sh.P. Kashia,

O. P. Trofimova, M. A. Frenkel, N. N. Tupitsyn,

chronic lymphocytic leukemia, hypocalcaemia, specific bone lesions.

N. N. Blokhin Cancer Research Center RAMS, Moscow Контакты: [email protected]

Принято в печать: 13 сентября 2009 г.

Поражение костей с развитием ги-перкальциемии, являющееся нередким осложнением при множественной миеломе, в качестве отдельных наблюдений описано при лимфоме Ходжкина, злокачественных неход-жкинских лимфомах и хроническом лимфолейкозе (ХЛЛ), при котором оно встречается наиболее редко. Так,

S. A. Rosenberg и соавт. в обзоре, касающемся 1269 случаев неходжкин-ской лимфомы, указывают, что специфическое очаговое поражение костей отмечалось в 1—9 % наблюдений при различных вариантах лимфомы, а при ХЛЛ — менее чем в 1 % случаев.1 Из проанализированных M. Vaturi и соавт. данных 1200 больных ХЛЛ только у 7 были обнаружены гиперкаль-циемия и специфическое поражение костей.2 В опубликованной в 2006 г. работе S. Ailawadhi и соавт. указывают, что до сих пор при ХЛЛ всего описано не более 30 случаев поражения костей и гиперкальциемии.3

В начале заболевания поражение костей при ХЛЛ встречается как казуистическая редкость,4 в поздних стадиях, по данным M. M. Hansen, длительно наблюдавшего течение болезни у 189 больных ХЛЛ и проанализировавшего имеющиеся публикации, оно со-

ставляет в разных сериях наблюдений от 3 до 18 %.5 В некоторых из описанных случаев одновременно с появлением симптомов поражения костей отмечалось значительное увеличение одного или нескольких лимфоузлов, морфологическое исследование которых выявило развитие синдрома Рихтера,6,7 в других — признаков такой трансформации не было и при гистологическом исследовании остеолитического очага обнаруживалась только инфильтрация зрелыми лимфоцитами.8

Как следует из опубликованных данных, во всех наблюдениях пациенты жаловались на локальную интенсивную боль, а при рентгенологическом исследовании обнаруживались очаговые остеолитические поражения костей.9 Иногда специфическое поражение костей является причиной переломов, чаще всего — длинных трубчатых или костей таза,10 как единичное наблюдение описано поражение нижней челюсти с ее двусторонним переломом.11

Во всех известных нам публикациях сообщается об одном, максимум двух случаях, которыми ограничен опыт авторов, а в большинстве руководств об этом осложнении ХЛЛ даже не упоминается. Длительно изучая более 300 больных ХЛЛ, мы располагаем лишь одним наблюдением поражения костей с гиперкальциемией.

РОНЦ им. Н. Н. Блохина РАМН, Москва

М. А. Волкова и др.

Больная Б. Н. И. Диагноз ХЛЛ, подтвержденный иммунологическим исследованием биопсированного лимфоузла, а позже — и костномозгового пунктата, установлен в 1999 г. в возрасте 32 лет. Отмечалась генерализованная лимфа-денопатия, размер периферических лимфоузлов составлял 3—4 см в диаметре, внутригрудные лимфоузлы по данным УЗИ не были увеличены, размер забрюшинных лимфоузлов — от 2 до 6 см в диаметре. Печень не пальпировалась, селезенка выступала из-под края реберной дуги на 2 см. В картине крови при нормальных показателях уровня гемоглобина, числа эритроцитов и тромбоцитов имелся незначительный лейкоцитоз (12—13 х 109/л) с умеренным лимфо-цитозом (47—68 % лимфоцитов), в костномозговом пунктате при нормальной клеточности (126 х 109/л) лимфоциты составляли 59,6 %. В трепанате подвздошной кости интерсти-циально и в виде очажков определялись мелкие лимфоидные клетки. При иммунофенотипировании костномозгового пунктата клетки с иммунофенотипом CD19+ CD5+ составляли

63,5 %, определялась экспрессия CD20, антиген CD38 экспрессировался на 65,9 % лимфоцитов.

С 1999 г. по май 2004 г. больная периодически получала лечение лейкераном: курсы по 10 мг в день, 50 мг в неделю до суммарной дозы 500 мг, всего за это время получила

5 таких курсов с интервалами 8—12 мес. Лечение давало сдерживающий эффект: размер лимфоузлов оставался незначительно увеличенным, селезенка пальпировалась в глубине подреберья, внутригрудные и забрюшинные лимфоузлы по данным УЗИ не превышали 2—3 см в диаметре, уровень гемоглобина и число тромбоцитов оставались нормальными, нормализовалось число лейкоцитов (6—7 х 109/л), но оставался умеренный лимфоцитоз — в гемограмме 50—55 % лимфоцитов. В миелограмме количество лимфоцитов (июль 2002 г.) составляло 52 %. До мая 2004 г. состояние больной оставалось удовлетворительным. В мае 2004 г. отметила увеличение периферических лимфоузлов, при исследовании крови обнаружено увеличение количества лейкоцитов до 41 х 109/л и лимфоцитов до 91 %. Получила 2 курса лечения по схеме СОР без отчетливого эффекта, после чего была назначена терапия сочетанием флударабина и циклофосфана (схема FC). С начала 2005 г. по апрель 2006 г. получила

6 циклов FC с вынужденными большими перерывами из-за развития генерализованного фурункулеза после 3-го курса терапии. Отмечалось сокращение размера лимфоузлов, лейкопения после каждого курса при нормальном количестве эритроцитов и тромбоцитов. В мае 2006 г. вновь стали увеличиваться лимфоузлы, особенно шейные, и появилась боль в области правого плеча. В июне 2006 г. обратилась в РОНЦ РАМН им. Н. Н. Блохина.

При осмотре отмечалось увеличение шейных лимфоузлов с образованием конгломератов до 5—7 см в диаметре, селезенка выступала из-под реберной дуги на 2 см, печень не пальпировалась. Движения в правой руке резко ограничены из-за боли в плече. В анализе крови: гемоглобин — 129 г/л, тромбоциты — 83 х 109/л, лейкоциты — 5,5 х 109/л, лимфоциты — 41 %. В миелограмме при нормальной клеточности 26 % лимфоцитов. В трепанобиоптате картина мелкоклеточной лимфоцитарной лимфомы/ХЛЛ. При рентгенологическом исследовании правой руки в нижней половине диафиза обнаружена зона мелкоячеистой литической деструкции с истончением, вздутием и разрушением коркового слоя и патологическим переломом плечевой кости (рис. 1). В других отделах признаков деструкции не выявлено. При радионуклидном исследовании обнаружено повышенное накопление радиофармпрепарата в области правого плечевого сустава,

Рис. 1. Рентгенограмма правой плечевой кости.

правой лопатки, правой плечевой кости. В других местах накопления препарата нет.

В связи с ухудшением состояния, появлением тошноты, рвоты и нарастанием слабости больная госпитализирована в отделение химиотерапии гемобластозов РОНЦ. При биохимическом исследовании крови установлено увеличение уровня креатинина до 181 мкмоль/л (норма — до 115 мкмоль/л) и кальция до 4,08 ммоль/л (норма — 2—2,6 ммоль/л). Больная получала дезинтоксикационную терапию и пред-низолон, однократно было введено 4 мг зометы. Лечение быстро привело к нормализации уровня кальция в крови и улучшению общего состояния пациентки, после чего в связи с предполагаемым развитием синдрома Рихтера была выполнена биопсия плечевой кости и биопсия шейного лимфатического узла. При морфологическом и иммуногистохимическом исследованиях материала, полученного при обеих биопсиях, обнаружена картина, полностью соответствующая субстрату В-ХЛЛ, без признаков развития крупноклеточной лимфомы.

Проведено лечение мабтерой в сочетании с препаратами схемы СНОР: мабтера — 700 мг, доксорубицин — 90 мг, ци-клофосфан — 1400 мг, винкристин — 2 мг, преднизолон — по 50 мг 5 дней. В период цитостатической панцитопении после проведенного курса у больной развился грибковый язвенный мукозит, сопровождавшийся лихорадкой, отмечались проявления геморрагического диатеза — мелко- и крупноточечные кровоизлияния на коже туловища и нижних конечностей. Больная получала антибиотики, противогрибковые препараты, проводилась заместительная терапия (переливания эритроцитной массы, концентрата тромбоцитов). Через месяц после поступления вновь отмечено нарастание уровня кальция в крови до 3,1 ммоль/л, в связи с чем опять введено 4 мг зометы. С 24.08. по 8.09.2006 г. больная получала лучевую терапию на правое плечо. Суммарная очаговая

Поражение костей при ХЛЛ

доза на область костной деструкции составила 34 Гр. После окончания лучевой терапии вновь отмечено увеличение уровня кальция до 3,12 ммоль/л, в связи с чем введено 6 мг бондроната.

Несмотря на проводимое лечение, состояние больной прогрессивно ухудшалось, отмечалась почти постоянная лихорадка, резкая слабость, боль в правом плече. Сохранялась панцитопения, нарастала гипопротеинемия и гипоальбуми-немия. Исследование костномозгового пунктата 6.10.2006 г. показало следующее: костный мозг клеточный, 96,6 % составляют лимфоидные элементы, из которых 28,6 % — пролимфоциты и 68 % — лимфоциты, гранулоцитарный, эритроидный и тромбоцитарный ростки резко угнетены, их элементы — единичные в препарате.

Несмотря на активную заместительную, антибиотическую и противогрибковую терапию, 29.10.2006 г. больная скончалась. Родственники не дали разрешения на аутопсию.

Клиническая картина заболевания в нашем наблюдении сходна с имеющимися описаниями. Как и в большинстве опубликованных случаев, у нашей больной не было признаков развития диффузной крупноклеточной лимфомы (синдром Рихтера), несмотря на быстрое увеличение лимфоузлов и специфическое поражение кости с образованием перелома. Отличием является редкое, встречающееся не более чем у 10 % больных ХЛЛ, нарастание числа пролимфоцитов в терминальной стадии болезни. Нам удалось найти лишь одно описание прогрессирующего увеличения числа пролимфоцитов при ХЛЛ с одновременным развитием гиперкальцие-мии, послужившей причиной летального исхода. Проведенная аутопсия не выявила опухоли паращитовидных желез или наличия другой патологии, с которой можно было бы связать развитие гиперкальциемии.12 Оперет подчеркнуть, что увеличение количества пролимфоцитов при ХЛЛ необязательно демонстрирует переход в терминальную стадию, поскольку может быть преходящим и исчезать при успешной терапии.13,14

Поражение костей при ХЛЛ и индолентных лимфомах также необязательно знаменует терминальную стадию болезни, имеются наблюдения, когда после успешной терапии больные в течение длительного времени оставались в удовлетворительном состоянии и вели активный образ жизни.15

у пациентов с множественной миеломой. В то время как при множественной миеломе вокруг очагов разрушения кости всегда имеется большое количество крупных многоядерных остеокластов, при всех анализируемых в данной работе заболеваниях остеокласты были мелкими и одноядерными. Изучение соотношения резорбции кости и ее активного восстановления показало, что повышенное образование остеоида, как это бывает у здоровых лиц при костных травмах, наблюдалось только у 2 (14 %) больных.16

Причины поражения костей при ХЛЛ остаются не вполне ясными. Поскольку в некоторых случаях у больных с такими поражениями на секции обнаруживают опухоли паращитовидных желез, высказываются предположения, что гиперпаратиреоидизм является причиной разрушения костной ткани даже при отсутствии анатомических изменений в паращитовидных железах, поскольку опухолевые клетки могут продуцировать гормон, аналогичный гормону паращитовидных желез.17 Однако проведенные исследования показали, что этот механизм, действительно наблюдаемый при некоторых солидных опухолях, не является сколько-нибудь значимым при ХЛЛ.

Работами последних лет установлено, что основная роль в остеогенезе принадлежит системе цитокинов RANK/ RANKL/OPG, относящихся к суперсемейству рецепторов фактора некроза опухоли.18 RANK — рецептор-активатор нуклеарного фактора каппа B (NF-kB) является трансмембранным гликопротеидом, имеющим в своем составе 616 аминокислот, он локализуется на гемопоэтических клетках (дендритных клетках и циркулирующих моноцитах) и считается важнейшим цитокином, контролирующим метаболизм кальция, остеокластогенез и активацию остеокластов. Экспрессия RANK обнаружена также на опухолевых клетках при опухолях, часто метастазирующих в кости, — раке молочной железы и простаты. Ген, кодирующий образование RANK, локализован на хромосоме 18. RANKL — лиганд RANK, это белок, продуцируемый остеобластами, клетками стромы костей, В-лимфоцитами, активированными Т-лимфоцитами, мегакариоцитами. Он стимулирует резорбцию остеоцитов. В 1997 г. независимо в двух лабораториях было показано, что остеобласты, стромальные костные клетки и Т-лимфоциты продуцируют специфический гликопротеид, который стимулирует соединение RANKL с RANK. Был установлен кодирующий его ген, локализующийся на хромосоме 8. Этот гликопротеид блокирует дифференцировку остеокластов из их предшественников, предотвращая тем самым остеопороз, что было показано на мышах с удаленными яичниками. В одной из лабораторий он был назван OSIF — остеокластогенез — ингибирующий фактор,19 в другой OPG — остео-протегерин (протектирующий остеогенез).20 Именно это название стало общеупотребительным.

В регуляции функционирования указанной выше системы участвуют многие цитокины (интерлейкины 1 и 11, фактор некроза опухоли а), а также паратиреоидные гормоны, витамин D, простагландин Е2.21 Активное изучение этой системы, ведущееся в последние годы, показало, что причиной ряда известных костных заболеваний (болезнь Педжета, системный ранний остеопетроз, наследственный остеолизис, наследственная гиперфосфатазия) являются мутации генов, ведущие к нарушению передачи сигналов, обеспечивающих нормальное функционирование процессов образования и разрушения кости.22,23 Весьма вероятно, что причиной остеолизиса при ХЛЛ также служат мутации генов, ответственных за функционирование системы костеобразования и разрушения. Это предположение согласуется с увеличением частоты остеолизиса при ХЛЛ в поздних стадиях заболевания и при развитии синдрома Рихтера.

М. А. Волкова и др.

1. Rosenberg S.A, Diamond H.D, Jaslowitz B, Craver L.F. Lymphosarcoma: a review of 1269 cases. Medicine 1961; 40: 31-84.

2. Vaturi M, Prokocimer M, Sidi Y. Hypercalcemia in chronic lymphatic leukemia patients. Am. J. Hematol. 1996; 53: 245-7.

3. Ailawadhi S, Baddoura F.K, Haumesser J. C. et al. Hypercalcemia and osteolytic bone lesions in B-cell chronic lymphocytic leukemia. A case report. Clin. Leuk. 2006; 1(1): 57-60.

4. McMillan P, Mundy G. Hypercalcaemia and osteolytic bone lesions in chronic lymphocytic leukemia. Br. Med. J. 1980; 281: 1107.

5. Hansen M.M. Chronic lymphocytic leukemia. Clinical studies based on 189 cases followed for a long time. Scand. J. Haematol. 1973; 18(Suppl.): 1-286.

6. Larberboym M, Kim Chun, Wisch N. Richter’s syndrome Findings on Ga-67 and Bone Marrow Imaging. Clin. Nucl. Med. 1996; 21(4): 319-20.

7. Briones G, Cervantes E, Monserrat E, Roz-man C. Hypercalcaemia in a patient with chronic lymphocytic leukemia evolving into Richter’s syndrome. Leuk. Lymph. 1996; 21(5-6): 521-3.

8. Prescott L.F, Critchley J.A. J.H, Balali-Mood M. Hypercalcaemia and osteolytic bone lesions in chronic lymphocytic leukemia. Br. Med. J. 1980; 281: 1107.

9. Van der Castelle M, Verhoef G.E, Demu-winkH,ZacheeP, BoogqertsM.A. Hypercalcemia, monoclonal protein, and osteolytic bone lesions in chronic lymphocytic leukemia. Ann. Hematol. 1994; 69(2): 79-80.

10. Littlewood T.J., Lydon A.P.M, Barton C.J. Hypercalcaemia and osteolytic lesions associated with chronic lymphocytic leukemia — CLL. J. Clin. Pathol. 1990; 43: 877.

11. Wright G. W, Wiesenfeld D, Seymour J.F. Bilateral fracture of the mandible in chronic lym-phocitic leukemia. Case report. Austral. Dent. J. 2008; 42: 20-4.

12. Lerner D, Esteves S, de Olivera M. S. B-CLL in PLL transformation associated with hypercalcemia. Leuk. Lymph. 1994; 12: 321-5.

13. Matutes E, Brito-Babapulle V, Yullie M. R. et al. Prolymphocytic Leukemia of B- and T-Cell Types. In: Chronic Lymphoid Leukemias. Basel: Marcel Dekker, 2001; 525-41.

14. PotelD, RaiK.R. Chronic lymphocytic Leukemia. In: Hematology, Basic Principles and Practice. Philadelphia: Elsevier Churchill Livingstone, 2005; 1437-54.

15. Prescott L.F, Critchley J.A.J.H, Balali-Mood M. Hypercalcaemia and osteolytic bone lesions in chronic lymphocytic leukemia. Br. Med. J. 1980; 281:1107.

16. Marcelli Ch., Chappard D., Rossi J.-F. et al. Histologic evidence of an abnormal bone remodel-

ing in B-cell malignancies other than multiple myeloma. Cancer 1988; 62: 1163-70.

17. Chin Wang J., Steier W, Kyaw Aung M, Tobin M. S. Primary hyperparathyroidism and chronic lymphocytic leukemia. Cancer 1978; 42: 1964-9.

18. Wright H. I., McCarty H.S, Middleton J., Marshall M. J. Rank, Rankl and osteoprotegerin in bone biology and disease. Curr. Rev. Musculoskelet. Med. 2009; 2: 56-64.

19. Tsuda E, Goto M, Mochizuki S. I. et al. Isolation of novel cytocine from human fibroblasts that specifically inhibits osteoclastogenesis. Biochem. Biophys. Res. Commun. 1997; 234: 137-42.

Лейкоз - злокачественное заболевание системы крови, характеризующиеся преобладанием процессов размножения клеток костного мозга, а иногда появлением патологических очагов кроветворения в других органах. Лейкозы по своему происхождению близки к опухолям. Это заболевание структур, создающих кровь (костного мозга и лимфатической системы -селезенки, печени и лимфатических узлов), при котором производится большое количество аномальных белых клеток крови. Эти злокачественные клетки выбрасываются в кровь, где они циркулируют по всему организму и могут проникать в другие ткани тела, включая печень, кожу и центральную нервную систему. Как применять народные средства при этом недуге смотрите тут.

В крови содержится три основных типа клеток. Красные кровяные клетки несут кислород; тромбоциты важны для свертывания крови; белые кровяные клетки борются с инфекционными болезнями и составляют часть иммунной системы организма. Белые клетки в свою очередь подразделяются на два типа. Клетки, вырабатываемые костным мозгом, уничтожают бактерии и другие инородные организмы, окружая их; клетки, производимые лимфатической системой, вырабатывают антитела, которые уничтожают носителей инфекций. Незрелые белые кровяные клетки, которые называются бластные клетки, вырабатываются костным мозгом и лимфатической системой, но не выделяются в поток крови, пока они не созреют. Обычно организм производит только такое количество белых кровяных клеток, которое необходимо, чтобы заменить отмершие клетки. При лейкозе производится слишком много бластных клеток и зрелых белых клеток. Чрезмерное количество белых кровяных клеток в костном мозге мешает производству других типов кровяных клеток. В результате недостатка красных кровяных клеток ткани организма испытывают кислородное голодание, дефицит тромбоцитов сильно увеличивает риск кровотечений, а недостаток зрелых белых кровяных клеток может ослабить иммунную систему.

Различные типы лейкоза делятся на острые и хронические в зависимости от того, как быстро прогрессирует болезнь, и какие белые кровяные клетки подверглись воздействию.

Острый лейкоз — быстро прогрессирующее заболевание, характеризующееся разрастанием наиболее молодых, недифференцированных клеток, потерявших способность к созреванию, обычно требует немедленного лечения.

Симптомы. Заболевание протекает с высокой лихорадкой, слабостью, развитием тяжелых проявлений геморрагического диатеза. Присоединяются инфекционные осложнения, некротическая ангина. Больной отмечает боли в конечностях; болезненно постукивание по грудине. В крови увеличивается число лейкоцитов, особенно резко число патологических молодых их форм, так называемых бластных клеток. При этом в мазке крови имеется также небольшое количество зрелых форм, а промежуточные формы обычно отсутствуют. При сомнительных результатах исследований периферической крови проводят пункцию костного мозга, в котором обнаруживается разрастание бластных клеток.

Лечение острого лейкоза проводят назначением сочетания нескольких цитостатиков: винкристина, 6-меркаптопурина, метотрексата и больших доз преднизолона (60— 100 мг). По соответствующим показаниям назначают симптоматические средства (антибиотики, кровоостанавливающие препараты, витамины). При необходимости переливают кровь. После достижения клинико-гематологической ремиссии длительно проводят поддерживающую химиотерапию.

Хронический лейкоз имеет две стадии развития: постепенную и острую. В течение стадии постепенного развития, которая может длиться многие годы, симптомы часто отсутствуют, и лечение может не требоваться; однако симптомы и быстрое развитие болезни на второй стадии, острого развития хронического лейкоза, напоминают симптомы острого лейкоза.

Лейкозы также разделяют по типу белых кровяных клеток, которые подверглись воздействию, на острый миелобластный лейкоз, хронический миелолейкоз и моноцитарный лейкоз, которые захватывают миелоидные клетки; а также на острый и хронический лимфолейкоз, когда затронуты клетки лимфатической системы.

Хронический миелолейкоз сопровождается нарушением созревания гранулоцитов, усиленным их размножением, появлением очагов вне-костномозгового кроветворения.

Симптомы. Болезнь может развиваться постепенно с появлением жалоб на повышенную утомляемость, плохой аппетит, похудание. При обследовании выявляют увеличение размеров печени, селезенки, лимфатических узлов. Возможна повышенная кровоточивость. Диагноз ставят при исследовании крови, в которой находят значительное увеличение числа лейкоцитов до 500 000 и более. При исследовании мазка крови обнаруживается большое число молодых форм нейтрофилов: миелобластов, миелоцитов. Может быть небольшая анемия и изменение числа тромбоцитов. Нередко повышается содержание мочевой кислоты в крови, что может привести даже к вторичной подагре. На поздних стадиях болезни возникают инфекционные осложнения, имеется склонность к тромбозам.

Лечение. В развернутой стадии болезни основным средством лечения является миелосан, который применяют в дозе 4—6 мг/сут. При снижении уровня лейкоцитов на половину от исходной величины дозу уменьшают вдвое. Когда уровень лейкоцитов становится близким к нормальному, переходят на поддерживающую дозу, например по 2 мг 1—3 раза в неделю. При малой эффективности такой терапии и прогрессировании болезни проводят лечение по принципам, аналогичным лечению острого лейкоза, т.е. применяют комбинацию цитостатических средств. Внекостномозговые лейкемические инфильтраты, нередкие в терминальной стадии, лечат чаще всего облучением. Одновременно применяют симптоматическую терапию.

Хронический лимфолейкоз представляет собой доброкачественную опухоль лимфатической ткани. Характеризуется лимфатическим лейкоцитозом, усиленным размножением лимфоцитов в костном мозге, увеличением лимфатических узлов, селезенки, печени. Болезнь обычно возникает в пожилом возрасте. При исследовании крови часто в течение ряда лет отмечается лишь лимфоцитоз (40—60 %), хотя общее число лейкоцитов колеблется около верхнего предела нормы. Постепенно начинают увеличиваться лимфатические узлы, в первую очередь обычно на шее, в подмышечных впадинах, затем процесс распространяется на другие области. Появляются повышенная утомляемость, потливость, слабость, иногда повышение температуры. При исследовании лимфатические узлы плотны, подвижны, безболезненны. Рентгенологически можно обнаружить увеличение лимфатических узлов средостения со смещением его органов. Селезенка и печень, как правило, нередко увеличены. В периферической крови число лейкоцитов увеличено в основном за счет малых лимфоцитов. Характерный признак хронического лимфолейкоза — полуразрушенные ядра лимфоцитов (тени Гумпрехта). Хронический лимфолейкоз может осложняться бактериальными инфекциями, аутоиммунной гемолитической анемией и тромбоцитопенией, опоясывающим лишаем, экссудативным плевритом, поражением нервной системы.

Лечение. В более легких случаях при наличии лишь умеренных изменений крови активное лечение может не проводиться. Показаниями к началу терапии являются: ухудшение общего состояния, быстрое увеличение лимфатических узлов, селезенки и печени, появление лейкемической инфильтрации органов. Назначают хлорбутин (лейкеран) в дозе по 2 мг 2—6 раз в день (в зависимости от числа лейкоцитов в крови) в течение 4—8 нед. Для поддерживающей терапии хлорбутин применяют в дозе 10—15 мг 1—2 раза в неделю. При резистентности к этому препарату повторно его не используют, а назначают циклофосфан прерывисто большими дозами — 600—800 мг 1 раз в неделю. Эту терапию, особенно при наличии цитопении, сочетают с преднизолоном в дозе 15—20 мг ежедневно. При лечении цитостатиками, особенно хлорбутином, необходимо часто контролировать периферическую кровь ввиду возможности развития цитопении. Эффективной при хроническом лимфолейкозе может быть также локальная лучевая терапия.

Половину случаев лейкоза составляют острые лейкозы. Острый лимфолейкоз наиболее часто встречается у детей, в то время как более 80 процентов случаев острого миелобластного лейкоза наблюдается у взрослых. Из видов хронического лейкоза в целом наиболее часто встречается хронический лимфолейкоз и миелолейкоз.

Хотя лейкоз считается детской болезнью, он главным образом затрагивает людей в возрасте за 60 лет, особенно мужчин. Лечение может привести к выздоровлению, хотя повторение болезни является частым. В настоящее время лечение острого лимфолейкоза у детей проводится успешно: 50-70 процентов детей надолго избавляются от симптомов болезни.

• Для лечения острых лейкозов и хронических лейкозов на стадии острого развития используется химиотерапия. Вначале используются большие дозы, чтобы стимулировать выздоровление, а в случае острого лимфолейкоза более низкие дозы лекарств могут использоваться в течение месяцев или лет, чтобы предотвратить повторение болезни. У пациента может быть извлечен костный мозг для хранения в замороженном состоянии. Удаление костного мозга позволяет защитить его от повреждения при лечении высокими дозами химиотерапевтических лекарств; затем сохраненные клетки костного мозга возвращают на место.

• Лучевая терапия может использоваться, чтобы уничтожить лейкозные клетки в спинномозговой жидкости, центральной нервной системе, селезенке и лимфатических узлах (при остром лимфолейкозе, а также при хронических миелолейкозе и лимфолейкозе).

• Кортикостероиды (обычно преднизон) могут быть прописаны до химиотерапии или в дополнение к ней (при остром лимфолейкозе и хроническом лимфолейкозе и на стадии острого развития хронического миелолейкоза).

• Трансплантация костного мозга может использоваться, чтобы лечить (и возможно вылечить) острые лимфоидный и миелобластный лейкозы и хронический миелолейкоз (если удастся найти совместимого донора). Лучшие результаты достигаются, когда донором является близкий родственник. До пересадки больной подвергается интенсивной химиотерапии, иногда вместе с полным облучением тела, чтобы уничтожить лейкозные клетки. У пациента могут также извлечь костный мозг, чтобы подвергнуть его лечению для уничтожения лейкозных клеток, а затем после химиотерапии или сочетания химиотерапии и облучения вернуть его на место.

• Операция по удалению увеличенной селезенки, одного из органов, где производятся белые клетки, может быть необходима при хроническом лимфолейкозе.

• При всех формах лейкоза во время лечения может использоваться переливание красных кровяных клеток или тромбоцитов, чтобы поддержать адекватные уровни компонентов крови. Анальгетики могут быть прописаны при всех формах лейкоза.

• Антибиотики или антигрибковые препараты могут быть необходимы для лечения инфекционных заболеваний при всех формах лейкоза. Обычные заразные болезни опасны для больного лейкозом, поскольку и рак, и его лечение подавляют иммунную систему организма.

Читайте также: