Болезнь лайма у детей клинические рекомендации 2018

В статье представлены основные сведения, касающиеся клинико-эпидемиологических особенностей клещевых боррелиозов у детей, проживающих на территории Новосибирской области. Наблюдения за показателями заболеваемости фиксируют отчетливый тренд в повышении кол

Иксодовые клещевые боррелиозы (ИКБ) (синонимы: болезнь Лайма, Лайм-боррелиоз) в настоящее время рассматриваются как группа природно-очаговых инфекций, с трансмиссивным механизмом передачи, характеризующаяся полисистемным поражением и большим полиморфизмом клинических проявлений.

До открытия возбудителя ИКБ проявления болезни описывались как отдельные синдромы или самостоятельные заболевания с неясной этиологией: лимфоцитарный менингорадикулит (синдром Баннварта), серозный менингит, хронический артрит, клещевая эритема, лимфоцитома и т. д. (A. Bannwarth, V. Sedlacek и др.). В России нозологическую самостоятельность иксодовые клещевые боррелиозы получили с 1991 года, а с 1992 года — были введены в форму статистической отчетности по инфекционным заболеваниям [1, 2].

Иксодовые клещевые боррелиозы — самые частые, связанные с клещами, заболевания в умеренных температурных зонах северного полушария [3–5]. Только в Европе ежегодно описывается около 85 000 случаев клещевых боррелиозов. Однако это число в значительной мере недооценено, поскольку сообщения противоречивы, и многие случаи могли быть не диагностированы. В США ежегодно регистрируется около 15 000–20 000 случаев заболевания, и болезнь встречается в 15 штатах [6]. В России анализ заболеваемости (согласно официальной статистике Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека) показал, что ежегодно в течение последних лет регистрируется от 7,2 до 9,7 тысячи случаев заболеваний клещевыми боррелиозами. В 2011 г. заболеваемость клещевыми боррелиозами в России составила в абсолютных показателях 9957 случаев (из них детей до 17 лет — 847) или 7,02 на 100 000 населения. Новосибирская область в последние годы имеет отчетливый тренд по увеличению числа укусов клещей и заболеваемостью клещевыми боррелиозами, в том числе у детей. Этот показатель увеличился с 7,47 на 100 000 населения в 2007 г. до 17,65 на 100 000 в 2011 г. и 12,13 на 100 000 населения в 2012 г. (табл.). Высокий уровень заболеваемости клещевыми боррелиозами населения Новосибирской области в том числе обусловлен проживанием людей на эндемичных территориях и недостаточным объемом противоклещевых обработок мест массового посещения жителями (парки, кладбища, садовые участки).

Проводимые исследования в самих природных очагах как на территории Российской Федерации, так и в странах Европы показывают увеличение численности клещей и усиление активности циркуляции самого возбудителя [1, 5], что определяет тенденцию к повышению заболеваемости клещевыми боррелиозами в настоящее время.

Сегодня известно (Johnson и соавт., 1984), что спирохеты, вызывающие клещевые боррелиозы, относятся к роду Borrelia. Данный род представляет собой гетерогенную популяцию микроорганизмов и подразделяется на две большие подгруппы:

1) возбудители возвратной клещевой лихорадки: B. recurrentis, B. duttoni, B. parkeri, B. turicatae, B. hermsii, B. miyamotoi и др.;
2) возбудители Лайм-боррелиозов: B. burgdorferi sensu stricto, B. garinii, B. afzelii, B. usitaniаe, B. valaisiana, B. andersonii, B. bissettii, B. japonica, B. tanukii, B. turdi, B. inica.

Указанные виды боррелий вследствие высокого фенотипического и генетического сходства были объединены в единый комплекс B. burgdorferi sensu lato [7]. Хотя этот комплекс сегодня включает до 18 видов Borrelia, только три из них являются явно патогенными: B. afzelii, B. burgdorferi и B. garinii (в том числе B. garinii OspA, тип 4, или B. bavariensis) [8, 9]. Зараженность клещей боррелиями в природных очагах варьирует от 10% до 80% [7, 10, 11]. В Новосибирской области как в природном очаге, так и у больных иксодовыми клещевыми боррелиозами чаще выявляется ДНК Borrelia garinii и Borrelia afzelii.

Основной механизм заражения при ИКБ — трансмиссивный, боррелии попадают в организм человека со слюной инфицированных клещей при кровососании. Пути передачи: трансмиссивный, алиментарный, контактный (через микротравмы кожных покровов при снятии и раздавливании клеща) и трансплацентарный. Сезонность заболевания — весенне-летняя, обусловленная периодом активности клещей. Иммунитет нестерильный, возбудитель способен к длительной персистенции в организме, возможны супер- и реинфекции [11]. После укуса клеща вероятность сероконверсии у человека находится в диапазоне от 3% до 6%. Клинически манифестные формы заболевания возникают в 0,3–1,4% случаев от всех укусов клещей.

Учитывая, что входными воротами инфекции при клещевых боррелиозах является кожа, где происходит размножение возбудителя с последующим лимфогенным распространением его в ближайшие лимфатические узлы и развитием регионарного лимфаденита, в месте присасывания клеща возникает первичный аффект с образованием эритемы [11–13]. Согласно статистическим данным, по мнению и отечественных и зарубежных авторов [3, 14], эритемные формы заболевания наблюдаются в клинической картине ИКБ в 40–70% случаев. При анализе заболеваемости трансмиссивными клещевыми инфекциями 125 детей в возрасте от 1 до 18 лет, проживающих в Новосибирской области, за 13 лет (период с 1999 по 2011 годы), было установлено, что иксодовыми клещевыми боррелиозами заболели 78,5% из них (95 человек). Заболевание протекало в эритемной форме у 94 больных ИКБ (98,9%). Диагноз выставлялся в соответствии с МКБ 10-го пересмотра на основании клинико-эпидемиологических, общеклинических, специфических (серологического — иммуноферментный анализ (ИФА), молекулярно-генетического — полимеразная цепная реакция (ПЦР)) и биохимических методов обследования.

Поражением кожи — мигрирующей эритемой — характеризуется период ранних локализованных проявлений (стадия локальной инфекции) при ИКБ. Эритема обычно возникает через 7–14 дней от момента укуса клеща (от 3 до 30 дней), локализуется вокруг места укуса, имеет округлую или овальную форму и тенденцию к распространению. В месте эритемы возможно возникновение кожного зуда, парестезий, повышение местной температуры. В отсутствие антибактериальной терапии эритема спонтанно угасает в сроки от нескольких дней до нескольких недель (в среднем — около 4 недель). У 10–30% больных мигрирующая эритема сопровождается неспецифическими симптомами, такими как недомогание, субфебрильная температура, кратковременные мигрирующие боли в мышцах и небольших суставах, утомляемость [15].

По нашим данным, в 44 случаях (46,3%) первыми признаками заболевания при ИКБ у детей явилось именно покраснение в месте укуса клеща. При наблюдении за детьми с эритемной формой иксодовых клещевых боррелизов, эритема появлялась в месте укуса клеща в срок до 45 дней (максимально) от момента присасывания клеща к коже, в среднем — на 11 ± 7 день. Размеры эритемы составляли от 1,5 до 20 см (в среднем — 6,6 ± 4 см). В редких случаях отмечался рост эритемы в размерах за период наблюдения. Эритема сохранялась на коже максимально до 36 дней, в среднем 8 ± 5 дней, с момента начала антибактериальной терапии угасала в среднем через 7 ± 4 дней. В 11 случаях (11,6%) эритема угасала с последующим шелушением. В двух случаях отмечалась эритема в виде двойного кольца, у троих детей отмечалось повышение местной температуры в области мигрирующей эритемы. В 5 случаях (5,3%) кожные проявления были представлены экзантемой (петехиальные, крупно- и среднепятнистые элементы сыпи), в сочетании с эритемой в месте присасывания клеща. Во всех пяти случаях сочетания эритемы и сыпи на туловище, у больных отмечалась лихорадка до фебрильных цифр и довольно интенсивные проявления интоксикации.

Наличие мигрирующей эритемы является патогномоничным симптомом клещевого боррелиоза. В последующем происходит диссеминация возбудителя: гематогенно, лимфогенно и периневрально боррелии распространяются на другие участки кожи, во внутренние органы (печень, селезенку, почки, сердце), суставы, оболочки мозга, центральную и периферическую нервную системы.

Генерализация инфекции (стадия диссеминации боррелий) у взрослых наиболее часто характеризуется поражением нервной системы в виде менингорадикулоневрита (синдрома Баннварта): сочетание серозного менингита, радикулита и поражения черепномозговых нервов (чаще всего в виде одно- или двустороннего периферического паралича лицевого нерва). Генерализованная стадия заболевания может протекать также с формированием кардита, лимфоцитомы (доброкачественная опухоль красно-фиолетового цвета), которая обычно локализуется на мочке уха у детей, а у взрослых в области ареол, мошонки, носа и предплечий.

К поздним и персистирующим клиническим проявлениям ИКБ (стадия органных поражений) относятся хронический атрофический акродерматит (acrodermatitis chronica atrophicans of Herxheimer, ACA) и хронический артрит, а также полинейропатии, хронический прогрессирующий менингоэнцефалит и мультифокальный церебральный васкулит, которые характеризуются необратимым неврологическим дефицитом и прогредиентным течением болезни. Обычно такие проявления развиваются не более чем у 5% пациентов, перенесших нейроборрелиоз. Также редко описываются случаи экстрапирамидных нарушений на фоне хронической боррелиозной инфекции. Суставные поражения могут возникать отсроченно, при отсутствии терапии, через несколько месяцев и даже лет после укуса клеща и обычно протекают в виде хронического олигоартрита, с ассиметричным поражением одного из суставов (чаще коленных и локтевых). Хронические формы иксодовых клещевых боррелиозов являются наиболее сложными с точки зрения диагностики и лечения. Это связано с тем, что заболевание имеет неспецифические симптомы, которые могут быть характерны также для заболеваний другой этиологии (например, артрит, энцефаломиелит или периферическая невропатия), которые не позволяют уточнить диагноз при отрицательных или сомнительных лабораторных и клинических критериях.

У детей в течении ИКБ можно выделить следующие клинические особенности.

• Наиболее часто ИКБ заболевают дети в возрасте от 3 до 10 лет.
• Мигрирующая эритема развивается у детей в 70–80% случаев и у большинства больных имеет кольцевидную форму.
• Характерной локализацией эритемы у детей является волосистая часть головы, околоушная область, лицо, верхняя часть туловища.
• Общеинфекционный синдром наблюдается у 60–70% больных ИКБ детей и обычно более выражен, чем у взрослых.
• У большинства больных детей наблюдается увеличение регионарных к месту укуса клеща лимфатических узлов.
• У 10% больных детей с острым течением ИКБ наблюдается вовлечение в патологический процесс мозговых оболочек с развитием серозного менингита.
• Развитие хронического течения после перенесенных острых ИКБ у детей наблюдается в 15–20% случаев.

Для постановки диагноза ИКБ необходимо учитывать сведения эпидемиологического анамнеза (присасывание клеща, посещение мест с высокой вероятностью нападения клеща — выезд на природу, выход в лес) с учетом времени года (весенне-осенний период), клинические проявления: появление мигрирующей кольцевидной эритемы, увеличение регионарных лимфоузлов, наличие неврологической, суставной и кардиальной симптоматики.

Более доступны в практическом применении серологические методы диагностики. К наиболее распространенным методам определения антиборрелиозных антител относят иммуноферментный анализ (ИФА и ELISA), метод непрямой иммунофлюоресценции, реакция связывания комплемента, реакция пассивной гемагглютинации, а также иммуноблоттинг.

При ИКБ антитела класса IgM в максимальном количестве вырабатываются к 3–4 неделе болезни, ко второму месяцу появляются антитела класса IgG. У некоторых больных синтез IgM может задерживаться или отсутствовать вообще [3, 7, 11, 16]. Сероконверсия наблюдается у 20–50%, а по некоторым данным, у 80% больных ранним боррелиозом [8]. Наличие IgM-антител к боррелиям в сыворотке крови, как правило, указывает на раннюю инфекцию. Наличие IgG-антител указывает на диссеминацию боррелий или на переход в стадию хронического персистирования. Оба класса антител могут определяться в течение длительного времени (до 10 лет), в том числе и после успешно проведенной антибактериальной терапии [17–19].

С целью повышения диагностической точности американским Центром контроля болезней было предложено проверять положительные или пограничные результаты скрининговых тестов с помощью иммунноблоттинга, используя стандартизированные критерии серопозитивности метода [20]. Основным скрининг-тестом в этой схеме является ИФА. Исследуемые образцы с положительными или сомнительными результатами в ИФА обязательно дополнительно тестируют методом иммунного блоттинга [3, 7, 20, 21]. Согласно этим рекомендациям, серологическое тестирование на болезнь Лайма считается положительным, если в одной сыворотке как скрининговый метод, так и иммунноблоттинг дали положительные результаты. В РФ не имеется таких стандартизированных критериев диагностики, однако, учитывая сложный иммунопатогенез при боррелиозах, не следует основываться для постановки диагноза лишь на одном диагностическом тесте. Расширенное обследование с использованием всех доступных методов дает преимущество, особенно в диагностике безэритемных форм и поздних стадий заболевания, а также позволяет избежать диагностических ошибок, связанных с ложноположительными реакциями.

Своевременная диагностика и раннее назначение этиотропных препаратов являются эффективным средством предупреждения развития органных поражений и хронизации заболевания. Раннее назначение антибактериальной терапии при иксодовых клещевых боррелиозах позволяет достоверно снизить риск развития неврологических, суставных и кардиальных осложнений.

В настоящее время стандартом терапии иксодовых клещевых боррелиозов считается использование у детей старше 8 лет и взрослых пациентов доксициклина (100 мг 2 раза в сутки) или амоксициллина (500 мг 3 раза в сутки) в течение 14 дней при острых ИКБ. При генерализованных формах (нейроборрелиоз) терапия проводится парентеральным введением пенициллина или препаратов группы цефалоспоринов (цефотаксим, цефтриаксон) не менее 14 дней. Эффективность антибактериальной терапии оценивается по характеру клинических проявлений.

Попытки создания вакцин против клещевого боррелиоза были предприняты в США, но оказались неэффективными в связи с большим разнообразием геновидов возбудителя. В настоящее время работы по созданию вакцин продолжаются [22].

Наиболее эффективными профилактическими мерами являются мероприятия по защите от укусов инфицированных клещей при посещении мест их вероятного обитания: специальная одежда, использование защитных репеллентов, акарицидные обработки лесопарковых зон, само- и взаимоосмотры [23]. Укусов клещей также можно избежать путем тщательного осмотра и удаления клещей с домашних животных [24].

При обнаружении клеща необходимо как можно скорее удалить его с помощью пинцета, избегая раздавливания насекомого. Удалять клеща необходимо полностью, поскольку оставшиеся в коже части насекомого могут привести к аллергическим реакциям и вторичной бактериальной инфекции. Использование вазелина при удалении клеща для нарушения функции дыхания у насекомого не является эффективным, поскольку клещи имеют низкую частоту дыхания (3–15 вдохов в час) и время, требуемое для гибели насекомого, может быть достаточным для передачи возбудителя человеку [25].

Возможность и необходимость превентивной антибиотикопрофилактики после укуса инфицированного клеща в настоящее время широко обсуждается отечественными и зарубежными авторами. В США антибиотикопрофилактика после укуса инфицированного клеща проводится, если:

• клещ находился на коже более 72 часов;
• продолжительность питания клеща неизвестна;
• клещ отпал сам после насыщения.

Превентивная антибиотикотерапия не показана, если:

• укус клеща случился вне эндемичных территорий;
• клещ находился на коже менее 24 часов;
• с момента укуса прошло более 72 часов.

Если клещ находился на коже от 24 до 72 часов, вопрос решается в индивидуальном порядке, например, если сделан анализ клеща и он заражен боррелиями. Для антибиотикопрофилактики используется доксициклин 200 мг — однократный прием. Для детей старше 8 лет доза составляет 4 мг/кг массы тела до максимальной 200 мг. Беременным и кормящим женщинам, детям до 8 лет назначают амоксициллин. Время до начала приема антибиотика должно составлять не более 72 часов после удаления клеща.

В России предлагаются следующие варианты антибактериальной профилактики:

• доксициклин в дозе 0,1 г 2 раза в день курсом от 3 до 5 дней, альтернативными препаратами с целью терапии и профилактики ИКБ могут быть ампициллин, азитромицин (Н. Н. Воробьева, Э. И. Коренберг) [12];
• тетрациклин по 0,5 г 4 раза в сутки 5 дней, бензатина бензилпенициллин + бензилпенициллин прокаина + бензилпенициллин 1,2–2,4 млн ЕД внутримышечно однократно, бензатина бензилпенициллин в дозе 2,4 млн ЕД внутримышечно однократно, доксициклин по 0,1 г 2 раза в сутки в течение 10 дней, амоксициллин + клавулановая кислота по 0,375 г 4 раза в сутки в течение 5 дней. Лечение проводят не позже 5-го дня от момента укуса. Риск возникновения заболевания уменьшается до 80% (Ю. В. Лобзин, С. С. Козлов, А. Н. Усков) [26].

Если говорить о выборе оптимального препарата для профилактики ИКБ, то антибиотик, используемый в этих целях, должен обладать, с одной стороны, высокой активностью в отношении боррелий даже при однократном приеме, с другой — благоприятным спектром безопасности. Доксициклин является наиболее часто применяемым для профилактики ИКБ препаратом, так как отвечает обоим требованиям. В целях минимизации риска побочных явлений предпочтительно использовать доксициклин в форме его нейтральной соли — моногидрата, который практически не ассоциирован с развитием кислотозависимых заболеваний ЖКТ (таких, как эзофагит, язва пищевода). Кроме того, доксициклина моногидрат, представленный в форме солютаб, характеризуется максимальным удобством применения, что немаловажно для пациентов, получающих антибиотик без отрыва от повседневной активности.

Резюмируя вышесказанное, можно заключить, что тактика ведения пациентов с риском развития клещевого боррелиоза должна предусматривать рациональное назначение эффективного антибактериального препарата, позволяющего предотвратить заболевание и его потенциальные осложнения.

Литература

И. В. Куимова 1 , доктор медицинских наук, профессор
О. А. Радионова
Е. И. Краснова, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО НГМУ МЗ РФ, Новосибирск

Abstract. The article reveals the basic information on the clinical and epidemiological characteristics of tick-borne borreliosis in children living in the Novosibirsk region. Observation has indicated a certain tendency of increasing the amount of Ixodes tick-bore borrelioses.

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения 2016

Профессиональные ассоциации:

Международная ассоциация специалистов в области инфекций

Оглавление

1. Краткая информация

Болезнь Лайма (клещевой боррелиоз, хроническая мигрирующая эритема, вызванная Borrelia burgdorferi) - инфекционное трансмиссивное заболевание со склонность к хроническому течению.

Вызывается грамотрицательными спирохетами рода Borrelia:

• burgdorferi (преимущественно США)
• garinii
• afzelii.

С заползания клеща на одежду до кровососания проходит 1-2 часа.

У взрослых клещ чаще присасывается в местах с тонкой кожей и обильным кровоснабжением, у детей – в волосистую часть головы.

Саднение и зуд места присасывания клеща - через 6-12 ч и позже.

Процесс насыщения кровью самок иксодовых клещей – до 6-8 дней.

• при укусе, если спирохеты попали в слюнные железы (30% клещей);
• через 1-2 дня после присасывания, если боррелии только в кишечнике клеща;
• с фекалиями клеща при расчёсах;
• при случайном раздавливании и попадании содержимого кишечника в микротравмы кожи или на конъюнктиву глаз;
• употребление сырого молока (чаще козьего) или не обработанных молочных продуктов;
• трансплацентарно при боррелиозной инфекции беременной.

В коже места присасывания клеща развивается мигрирующая кольцевидная эритема.

При гибели боррелии выделяется эндотоксин, обуславливающий каскад иммунопатологических реакций.

Попадание возбудителя в ткани приводит к генерализованному и местному гуморальному и клеточному гипериммунному ответу с выработкой антител IgM и затем IgG, длительно циркулирующих при прогрессировании болезни.

Степень изменения клеточного звена иммунной системы зависит от тяжести течения.

Характерны лимфоплазматические инфильтраты в коже, клетчатке, лимфоузлах, селезенке, мозге, периферических ганглиях.

Причины хронизации инфекции:

• замедленный иммунный ответ при поздней и слабовыраженной боррелемией;
• развитие аутоиммунных реакций;
• внутриклеточная персистенция возбудителя - до 10 лет в лимфоузлах.

Иммунитет не стерильного характера, поэтому может быть повторное заражение через 5-7 лет.

В РФ основное эпидемическое значение имеют максимально агрессивные к человеку Ixodes persulcatus (европейская часть) и I. Ricinus (западные регионы).

Инфицированность клещей боррелиями в природных очагах 10-70% и выше.

Одновременно двумя или тремя разными боррелиями инфицированы от 7-9% до 24-50% клещей.

• заболеваемость со 2-3 декады апреля;
• максимум в мае (европейская часть);
• май-июнь (Предуралье, Урале, Западная Сибирь);
• май - июль (Дальний Восток);
• сентябрь-октябрь (очаги I. Ricinus);
• апрель-июль и август – сентябрь (Северо-Запад).

A69.2– болезнь Лайма

I. Формы: латентная, манифестная. Латентная форма диагностируется при 4-х кратном нарастании титров специфических антител в парных сыворотках.

II. По клиническим признакам: Острое (до 3 мес.); Подострое (3-6 мес.); Хроническое течение (непрерывное и рецидивирующее).

III. По тяжести: тяжелая, средней тяжести, легкая.

Признаки инфицированности: серонегативная, серопозитивная.

Ранний период (эритемная и безэритемная формы):

I стадия локальной инфекции – попадание боррелии в кожу

II стадия - диссеминации боррелий в различные органы

Поздний период (III стадия) - персистенция инфекции в тканях и органах.

Стадийность наблюдается не всегда, болезнь может дебютировать одним из поздних синдромов или впервые манифестировать клиникой хронической инфекции через несколько месяцев или лет после инфицирования.

2. Диагностика

• Подтвержденные эпидемиологические данные (эндемичный очаг в весенне-летний период, присасывание или наползания клеща, длительность инкубации);
• Мигрирующая эритема и особенности клинической картины.

Облегчает диагностику обнаружение боррелий в присосавшемся клеще.

Заключительный диагноз острой и хронической стадии подтверждается методами лабораторной диагностики: иммунологическими, молекулярно-генетическими.

• Повышение температуры,
• Интоксикация (слабость, снижение аппетита, сонливость и т.д.),
• Боли в суставах, впервые появившиеся после присасывания клеща.

Облегчает диагностику наличие мигрирующей эритемы.

Осмотр кожных покровов.

Оценка опорно-двигательного аппарата.

Пальпация периферических лимфоузлов.

Перкуссия, аускультация легких и сердца.

Пальпация живота с определением размеров печени и селезенки.

Оценка симптома XII ребра.

Серологический (ИФА) – определение титра антител IgM и IgG, нарастание титра IgG-антител в парных сыворотках.

Молекулярно-генетический метод (ПЦР) - выявление ДНК боррелий в крови/ ликворе/ внутрисуставной жидкости.

Бактериологический метод - самый достоверный, но дорогой и долгий - 4-10 недель.

ЭЭГ, КТ или МРТ головного мозга - при клинике поражения ЦНС.

ЭКГ, Эхо-КГ, холтеровское мониторирование - при поражении сердечно-сосудистой системы.

Рентгенография, УЗИ и сцинтиграфия суставов - при поражении опорно-двигательного аппарата.

УЗИ органов брюшной полости для дифференциальной диагностики.

Спинномозговая пункция при менингеальных симптомах с исследованием уровня общего белка, глюкозы, хлоридов в спинномозговой жидкости, микроскопией и подсчетом клеток в счетной камере.

Артроцентез с анализом синовиальной жидкости и биоптата синовиальной оболочки

Первый этап - исключение заболеваний, переносимых иксодовыми клещами.

Второй этап - исключение других спирохетозов.

Третий этап – исключаются заболевания, характеризующиеся поражением кожи, интоксикацией, катаральными явлениями.

Четвертый этап – исключаются заболевания кожи инфекционного и неинфекционного генеза, опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой и нервной систем.

3. Лечение

Для максимальной эффективности - как можно более раннее назначение антибактериальных препаратов.

Препарат выбора на ранних стадиях - 0,1 г доксициклина 2 раза/сут. 10 -14 дней.

В I стадии при миалгиях и фиксированных артралгиях, при поражениях нервной системы во II стадии:

• 20 000 ЕД/кг/сут. пенициллина в/м или в/м + в/в;
• 100 мг/кг/сут. ампициллина 10-30 дней;
• 1 000 мг амоксициллина + клавулановая кислота 3 раза/сут. 10-14 дней.

При неврологических расстройствах, артритах, высокой AV-блокаде наиболее эффективен цефтриаксон 2 000 мг/сутки в/в 2 недели.

В ранней стадии при непереносимости антибиотиков - 500мг/сут. азитромицина 5-10 дней.

Использование бензатин бензилпенициллина в стандартной дозе в/м 3-6 мес., при безэритемной форме - до 6 месяцев.

При поражении внутренних органов и систем - в максимальных дозах цефоперазон 14 дней + бензатин бензилпенициллина каждые 2 недели 3 месяца и ежемесячно ещё 3 раза.

• Дезинтоксикационная терапия
• Глюкокортикостероиды
• НПВС
• Препараты, улучшающие микроциркуляцию
• Антиоксиданты
• Иммуномодулирующие препараты
• Ноотропы
• Антигистаминные препараты и другие.

Переход в III стадию или хроническую форму требует повторных курсов антибиотикотерапии, полноценного патогенетического и симптоматического лечения.

4. Реабилитация

5. Профилактика

Специфическая профилактика болезни Лайма отсутствует.

Неспецифические меры профилактики сводятся к предупреждению присасывания клещей, а также к их раннему удалению.

Диспансерное наблюдение перенесшего болезнь Лайма до 2-3 лет.

Диспансеризация после завершения терапии:

• при отсутствии органных поражений через 1 месяц, 3, 6, 12 и 24 месяца;
• при органных поражениях 1 раз в 3 месяца первый год, 1 раз в 4 месяца второй год, 1 раз в 6 месяцев течение третьего года.

Консультации узких специалистов и обследование - по показаниям.

БЛ – болезнь Лайма

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДЭМ – диссеминированный энцефаломиелит

ИКБ – иксодовый клещевой боррелиоз

ИТШ - инфекционно-токсический шок

ИФА - иммуноферментный анализ

КЭ – клещевой энцефалит

МЗ РФ - Министерство здравоохранения Российской Федерации

МКБ-10 - Международная классификация болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра

ММЭ – множественная мигрирующая эритема

МРТ – магнитно-резонансная томография

МЭ – мигрирующая эритема

НРИФ – реакция непрямой иммунофлюоресценции

ОАК - общий анализ крови

ОАМ - общий анализ мочи

ОМС - обязательное медицинское страхование граждан

ПМУ - простая медицинская услуга

ПНС – периферическая нервная система

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РИФ - реакция иммунофлюоресценции

РКИ - рандомизированные контролируемые исследования

РНГА - реакция непрямой гемагглютинации

РСК – реакция связывания комплемента

СМ – серозные менингиты

ФЗ - Федеральный закон

ХААД – хронический атрофический акродерматит

ЦНС – центральная нервная система

ЦС III – цефалоспорины III поколения

ЦСЖ – цереброспинальная жидкость

Ig A, M, G, E – иммуноглобулины класса А, М, G, Е

IL-1, 2, 4, 8 – интерлейкин 1, 2, 4, 8

Osp A, B, C, D, E, F – протеины поверхностной мембраны

RW - реакция Вассермана

TNF-α – фактор некроза опухоли-альфа

Определение

Болезнь Лайма (синонимы: Лайм-боррелиоз, иксодовый клещевой боррелиоз, клещевой боррелиоз, боррелиоз Лайма) - группа инфекционных трансмиссивных природноочаговых заболеваний, вызываемых бактериями рода Borrelia семейства Spirochaetaceae, передающихся иксодовыми клещами, характеризующиеся поражением кожи, нервной системы, опорно-двигательного аппарата, сердца, имеющие склонность к хроническому течению.

Терминология

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Выполнен осмотр врача-инфекциониста (или педиатра) не позднее 30 мин от момента поступления в стационар

Выполнен осмотр врача-невролога при наличии неврологических нарушений в течение 24 часов от поступления в стационар

Выполнен осмотр врача реаниматолога при наличии гемодинамических нарушений и/или явлениях дыхательной недостаточности и/или нарушений сознания в течение 15 мин от момента выявленной симптоматики

Выполнено исследование общего (клинического) анализа крови

Выполнена магнитно-резонансная томография при подозрении на поражение ЦНС боррелиозной этиологии

Выполнена диагностическая цереброспинальная пункция цитоз, белок, глюкоза, цитограмма, этиологическое исследование) при подозрении на нейроборрелиоз не позднее 6 часов от момента постановки предположительного диагноза (при отсутствии противопоказаний)

Проведено серологическое исследование крови на антитела к ЛБ

Проведен курс антибактериальной терапии в соответствии с формой ЛБ

Выполнена ЭКГ в первые 3 суток с момента госпитализации

Выполнена контрольная цереброспинальная пункция с контрольным исследованием ( цитоз, белок, глюкоза) при менингите, менингоэнцефалите боррелиозной этиологии.

Проведена ЭНМГ при наличии нейропатии лицевого нерва, в случае подозрения поражение периферической нервной системы.

Выполнено рентгенологическое или ультразвуковое исследование суставов (при суставном синдроме)

Достигнута стойкая нормализация температуры в течение 5 дней и более и исчезновение эритемы

Достигнута нормализация показателей цереброспинальной жидкости (при нейроборрелиозе)

Достигнута нормализация уровня лейкоцитов в периферической крови

Уровни доказательств

Описание

Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок

Качественно проведенные мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с низким риском систематических ошибок

Мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с высоким риском систематических ошибок

Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)

Сила доказательств

Описание

По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+

Группа доказательств, включающая результаты исследований оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++

Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства, из исследований, оцененных, как 2+