Болезнь педжета клинические рекомендации

Болезнь Педжета или деформирующий остеит - хроническое патологическое состояние отдельных костей скелета человека, в ходе которого нарушается процесс нормального синтеза или восстановления костной ткани, формируются очаги повышенного распада костных клеток с последующим замещением их большим количеством неполноценной костной ткани, развивающееся в результате внешних и внутренних воздействий.

Данное заболевание было впервые выделено и описано в конце XIX века Джеймсом Педжетом, который считал его воспалительным, в связи с чем дал процессу название "деформирующий остеит". В последующем, после более детального изучения механизмов развития, патологический процесс стали называть остеодистрофией или болезнью Педжета.

Костная ткань человека на протяжении жизни претерпевает ряд трансформаций от разрушения до восстановления, именуемых ремоделированием кости. Именно этот процесс нарушается при болезни Педжета, что влечет за собой нарушение структуры костей, в результате чего они становятся хрупкими, подвержены деформациям, перерастяжениям, не могут полноценно выполнять опорную функцию и склонны к переломам.

Заболевание может поражать любую кость скелета. У трети всех пациентов в процесс вовлекается лишь одна кость, в большинстве случаев процесс наблюдается в двух (парных) или более костях. Наиболее часто заболевание Педжета поражает кости позвоночника, черепа, таза, длинные трубчатые кости верхних и нижних конечностей.

Заболевание диагностируется у 3% жителей стран Европы (до 5% - у жителей Великобритании и Новой Зеландии) старше 40 лет, причем отмечено увеличение распространенности заболевания с возрастом. Мужчины страдают болезнью Педжета в два раза чаще, чем женщины. На Востоке (Япония, Индия, Китай) заболевание не распространено.

Причины и механизм развития болезни Педжета

Достоверной причины, вызывающей развитие болезни Педжета, до настоящего времени не выявлено, однако ученые выдвигают ряд гипотез относительно этиологии данного заболевания. Одной из причин развития остеодистрофии считают влияние определенных вирусов (в частности, вируса кори), в особенности их длительное нахождение в организме. По другой версии в качестве причины развития патологического процесса принято считать генетический фактор, в связи с этим всем членам семьи больного рекомендовано динамическое наблюдение уровня специального фермента - щелочной фосфатазы - в крови и рентгенологическое исследование костей.

Ряд авторов склонен считать, что начало патологического процесса провоцируют обе вышеуказанные причины в сочетании, что приводит к развитию дистрофического процесса в костях, при котором они теряют способность к выдерживанию привычных нагрузок.

Изучение механизма развития заболевания позволило выявить несколько стадий, каждая из которых характеризуется определенными изменениями в костной ткани. Так, например, в начале заболевания преобладают процессы распада костных клеток из-за появления дефектных остеокластов. В качестве компенсаторной реакции остеобласты начинают интенсивно образовывать новую кость, однако она имеет неполноценную структуру с хаотично расположенными коллагеновыми фибриллами. Увеличивается также количество кровеносных сосудов, что приводит к чрезмерному кровоснабжению костей. Постепенно большое количество зон костного матрикса становится слабоминерализованным, а затем замещается участками склероза.

Симптомы болезни Педжета

Начало болезни Педжета протекает обычно бессимптомно, лишь при биохимическом исследовании крови, выполненном по другим поводам, можно выявить повышение активности фермента, отвечающего за метаболизм костной ткани - щелочной фосфатазы.

Клиническая картина заболевания зависит от степени поражения и вида пораженной кости. Различают монооссальную и полиоссальную формы болезни Педжета, при которых соответственно в процесс вовлечены одна или несколько костей. Наиболее часто поражаются парные бедренные, большеберцовые, тазовые кости, а также позвонки и кости черепа.

Больные предъявляют жалобы на непрерывные ноющие, тупые боли в костях, спине, которые могут усиливаться после отдыха и в покое. Также они могут отмечать изменение формы головы и лица, искривление нижних конечностей в виде Х-образных или О- образных деформаций. Кроме того, при поражении костей в зонах расположения суставов, больные могут жаловаться на скованность и ограничение подвижности в суставах.

При осмотре вблизи очагов поражения может наблюдаться припухлость, покраснение и местное повышение температуры кожных покровов. При ощупывании пораженной зоны могут выявляться утолщения и неровные края кости, незначительное давление на пораженную кость может привести к перелому.

Если в процесс вовлекаются кости позвоночника, существует вероятность сдавливания нервных окончаний между позвонками, что обусловливает картину неврита и корешковых болей. Признаками, свидетельствующими о распространении болезни Педжета, являются потеря зрения и слуха, возникающие из-за сдавливания нервных волокон, расположенных в черепе, разросшимися участками кости.

Изредка процесс разрушения костной ткани трансформируется в неопластическое образование, которое может озлокачествляться.

Методы диагностика болезни Педжета

Так как симптоматика болезни Педжета сходна со многими заболеваниями костей и суставов, необходимо пристальное наблюдение за людьми среднего и пожилого возраста, предъявляющими жалобы на необъяснимые боли в суставах и костях. Из анамнестических данных важно выявить, не было ли подобного заболевания у родственников. Специалиста должны насторожить жалобы на изменение размеров и формы головы и лица, беспричинные головные боли и снижение слуха.

При осмотре больного необходимо обратить внимание на припухлость и деформации костей конечностей, позвоночника и черепа, а также на появление болезненности, покраснения и повышения местной температуры кожных покровов в этих зонах.

Лабораторная диагностика болезни Педжета опирается на повышение уровня общей щелочной фосфатазы и её костной фракции в сыворотке крови, увеличение содержания С- и N -телопептидов в крови, а также в увеличении выведения с мочой оксипролина, пиридинолонина, дезоксипиридинолина.

Одним из информативных методов исследования для диагностирования болезни Педжета является рентгенологическое исследование. На рентгеновском снимке черепа больного можно наблюдать увеличенные размеры костей черепа, рыхлую структуру костей свода черепа, а также признаки повышения внутричерепного давления. Рентгенография конечностей и таза позволяет обнаружить в трубчатых и тазовых костях увеличение размеров, утолщение надкостничного слоя, участки распада кости и склероза, дефекты структуры кости, деформации и патологические переломы. При озлокачествлении пораженной кости могут быть выявлены саркоматозные изменения.

Одним из наиболее чувствительных методов выявления очагов активного костного метаболизма при болезни Педжета является сканирование костей скелета с технецием. Особенно популярен данный метод для динамического наблюдения больных и оценки эффективности проводимого лечения.

Компьютерную и магнитно-резонансную томографию проводят лишь в случаях, когда не удается обнаружить патологические переломы на рентгеновских снимках и в случаях подозрения на трансформацию измененных участков костной ткани в злокачественное новообразование.

Методы лечения болезни Педжета

Основной целью при лечении остеодистрофии является подавление активности клеток, разрушающих костную ткань, устранение болевого синдрома и профилактика развития осложнений - новых деформаций, патологических переломов, неврологических нарушений и других. При возникновении осложнений и необходимости хиругического вмешательства больным показана госпитализация.

Из немедикаментозных методов лечения прибегают обычно к использованию ортезов - специальных ортопедических приспособлений, позволяющих разгрузить пораженную конечность или позвоночник в острые периоды заболевания.

Медикаментозное лечение складывается из патогенетической и симптоматической терапии, при необходимости используют и оперативное вмешательство.

Для воздействия на механизмы развития патологического процесса назначают лекарственные препараты, препятствующие распаду костной ткани. С этой целью используют препараты первой линии - азотсодержащие бисфософонаты (алендроновая, ризендроновая, памидроновая, золедроновая кислоты), часть из которых больные принимают внутрь, а другие получают в виде внутривенных капельных вливаний. Препаратом второй линии, способствующим формированию полноценной кости, является кальцитонин, который назначают по 100МЕ ежедневно. Диагностическим критерием, подтверждающим эффективность проводимого лечения, считают нормализацию активности фермента - щелочной фосфатазы - в сыворотке крови больного.

Симптоматическая терапия болезни Педжета подразумевает использование препаратов, купирующих болевые ощущения в костях и суставах. С этой целью больным назначают препараты из группы обезболивающих или нестероидных противовоспалительных средств (анальгин, баралгин, ибупрофен, диклофенак).

В случаях развития осложнений в виде патологических переломов, костных деформаций и повреждениях суставов прибегают к оперативному вмешательству. При выраженных артрозах рекомендовано эндопротезирование суставов, для исправления деформаций костей - остеотомия, при переломах - хирургическая коррекция с фиксацией частей кости.

В случаях поражения позвонков и сдавливания ими спинного мозга может потребоваться нейрохирургическое вмешательство.

После достижения ремиссии и стабилизации процесса, характеризующихся снижением болевых ощущений, отсутствием новых очагов поражения, нормальным уровнем щелочной фосфатазы, необходимо динамическое наблюдение за больными, включающее в себя контроль активности щелочной фосфатазы раз в квартал и проведение рентгенологического исследования ежегодно. В случаях возобновления клинической картины проводят повторный курс лечения

Специалисты Северо-Западного центра эндокринологии проводят диагностику и лечение заболеваний органов эндокринной системы. Эндокринологи центра в своей работе базируются на рекомендациях Европейской ассоциации эндокринологов и Американской ассоциации клинических эндокринологов. Современные диагностические и лечебные технологии обеспечивают оптимальный результат лечения.

Истории пациентов
Видеоотзывы: опыт обращения в Северо-Западный центр эндокринологии

Искривление костей черепа, ног, рук, таза и позвоночного столба, мучительные боли, потеря слуха, зрения – как противостоять этим тягостным последствиям и сохранить трудоспособность?

Особенности

Существует еще два медицинских термина, определяющих болезнь Педжета, — остеодистрофия или деформирующий остеит.

Деформирующий остеит — что это такое? Это состояние, для которого характерны хаотично протекающие процессы рассасывания и восстановления кости. Старая костная ткань при болезни Педжета разрушается раньше, чем должно быть в норме, а новая образуется аномально быстро. Такие не регулируемые процессы ведут к формированию рыхлой и мягкой кости, легко подвергающейся переломам, искривлениям и дистрофическим изменениям.

У 30% больных поражения обнаруживают в одной кости, но в среднем болезнь затрагивает 2 парные или сразу 3 кости. При болезни Педжета наиболее часто дегенеративные процессы наблюдают в костях конечностей, таза, позвоночного столба и черепа.

Причины

Точная причина, приводящая к остеодистрофии пока не установлена, но существует ряд обоснованных медицинских гипотез.

Причинными факторами, провоцирующими костные деформации при болезни Педжета считают:

• Долговременную скрытую активность в организме вирусов кори, собачьей чумы;
• Аномальные изменения в обменных процессах фосфора и кальция;
• Генетические мутации.

В 2 раза чаще заболевают мужчины старше 40 – 43 лет в Британии, Греции, Европе.

Симптомы

Клинические признаки определяются видом больной кости и тяжестью процесса. При медленном и скрытом течении патологии пациенты не испытывают болей и других признаков аномального процесса.

Если симптомы болезни Педжета возникают, то развиваются постепенно. К распространенным проявлениям остеодистрофии относятся:

Осложнения

Прогрессирование дистрофических процессов при болезни Педжета приводят к серьезным осложнениям:

• Спонтанные переломы, возникающие при незначительном давлении;
• Остеоартрит и остеоартроз;
• Сдавливание нервных узлов деформированными костями черепа и позвонков, что ведет к сильным болям, ухудшению зрения, слуха вплоть до потери функций (нейрогенная глухота или отосклероз);
• Сердечная недостаточность;
• Кровотечения в ходе эндопротезирования на костях с выраженными сосудистыми разрастаниями;
• Снижение или аномальное повышение в крови кальция.

Диагностика

При подозрении на болезнь Педжета костей предусмотрены следующие диагностические методы:

1. Рентгенография. На снимках просматривается разрастание кости, рыхлая грубоволокнистая структура, деформации, очаги разрушения, микропереломы;
2. Исследование крови на содержание щелочной фосфатазы (повышено), С- и N-телопептидов (повышено), кальция и фосфата;
3. Анализ мочи. При болезни Педжета повышен уровень основных белков коллагена — пиридинолина, оксипролина, дезоксипиридинолина;
4. Остеосцинтиграфия для точной локализации участков поражения, динамического наблюдения пациентов и оценки результативности терапии болезни Педжета;
5. КТ и МРТ (томография) при подозрении на злокачественное перерождение деформированных участков.

Лечение

Лечение деформирующего остеита нацелено:

• На подавление активности остеокластов, растворяющих минеральный состав костной ткани;
• Уменьшение болей и другой тягостной симптоматики;
• Замедление патологических процессов, ведущих к новым спонтанным переломам, дистрофии, потере слуха, неврологическим расстройствам.

Медикаментозная терапия

Терапия лекарственными средствами показана:

• Если уровень фермента сывороточной щелочной фосфатазы превышает норму в 2 раза даже при отсутствии признаков болезни;
• Если у больного наблюдаются признаки дистрофических изменений в черепных и позвоночных костях;
• Для предупреждения или замедления развития осложнений, особенно в тех случаях, когда хирургическое лечение невозможно или нежелательно;
• Для уменьшения болей при костных деформациях.

Лекарства, назначаемые в первую очередь, — это азотсодержащие бисфосфонаты. Часть препаратов пациент принимает внутрь — в таблетках, а часть получает в форме капельных внутривенных инфузий.

Фрагменты бисфосфонатов встраиваются в кость, связываются с кальцием, накапливаются и повышают сопротивляемость ткани к разрушающему действию остеокластов. Связанное с костной тканью активное вещество много лет находится в ней, продолжая замедлять аномальные процессы — например, время распада бисфосфоната алендроната составляет примерно 20 лет.

1. Ризедронат (Актонель);
2. Альдендронат (Фосамакс);
3. Памидронат;
4. Ибандронат;
5. Золедроновая кислота.

Золедронат (Акласта), содержащий две молекулы азота, действует более эффективно и длительно. В отличие от других, внутривенная инъекция Золедроната делается только раз в 12 месяцев.

Выпускают одно- и двухкомпонентные бисфосфонаты, имеющие в составе кальций или витамин D.

• Бисфосфонаты в таблетках хорошо переносятся пациентами, но могут раздражать желудок и пищевод, вызывать изжогу, тошноту, диарею, боли в суставах. Чтобы избежать подобных реакций и почти на 50% усилить действие лекарства, таблетки пьют утром за 2 часа до завтрака, запивая 1 – 2 стаканами воды. После приема таблетки 30 — 40 минут нельзя ложиться горизонтально.
• Лекарством второй линии, которое назначают при непереносимости или неэффективности бисфосфонатов, является синтетический кальцитонин лосося. Препарат тормозит процесс рассасывания кости, стимулирует минерализацию, способствуя формированию полноценной костной ткани.
• Длительное получение бисфосфонатов при остеодистрофии может привести к уменьшению количества кальция в крови (гипокальциемии), поэтому в терапию обязательно включают средства с кальцием и витамином D. Промежуток между приемом бисфосфоната и кальция (или витамина D) должен составлять не меньше 2 часов.
• Чтобы снизить выраженность болей в суставах и костях при остеодистрофии врач назначает болеутоляющие препараты в таблетках и инъекциях с противовоспалительным действием: Темпалгин, Баралгин, Диклофенак, Лорносикам, Ксефокам, Кетонал.

Правильно проводимая терапия полностью не излечивает болезнь, но обеспечивает длительный период снижения активности всех аномальных процессов.

Немедикаментозная терапия

Костные деформации нижних конечностей при болезни Педжета, приводящие к двигательным нарушениям, компенсируют с помощью ношения ортезов — ортопедических приспособлений. Ортезы разгружают позвоночник или больную ногу, уменьшают боли и сдерживают прогрессирование дегенеративного процесса.

Индивидуально подобранная ортопедом программа упражнений необходима пациенту даже при постельном режиме.

Оперативное лечение

При появлении признаков осложнений болезни Педжета в виде аномальных переломов, очагов дистрофии, сильных искривлений, нередко требуется госпитализация и хирургическое лечение.

Применяют следующие техники:

73-летний мужчина предоставляет вашему вниманию пятилетнюю историю развития боли в пояснице, которая с каждым годом становится интенсивнее. В течение прошлого года у него дополнительно появилась боль в области ягодиц и голеней. Купирование болевых ощущений парацетамолом не приносит облегчения. Неврологическое обследование ничем не примечательно. Рентгенограммы позвоночника показывают увеличение трабекулярного узора в нескольких поясничных и нижних грудных позвонках и расширение нескольких поясничных тел позвонков. Общий уровень щелочной фосфатазы в сыворотке составляет 350 U на литр (контрольный диапазон от 40 до 125); Результаты тестов функции печени и других обычных лабораторных тестов являются нормальными.

Болезнь Педжета впервые описана в 1876 британским хирургом и патологоанатомом Джеймсом Педжетом. Это заболевание, характеризующееся очагами повышенной костной резорбции и последующим формированием нарушенной архитектоники костей с пониженной биомеханической прочностью.

Эпидемиология

Редко встречается у лиц младше 50 лет, с возрастом частота увеличивается и поражает 5,8% женщин и 6,9% мужчин в возрасте старше 85 лет. Общая распространенность болезни среди лиц старше 55 лет составляет около 2%. У мужчин встречается в 1,6 раз чаще, чем у женщин. Заболевание распространено в северо-западных и южных регионах Европы и редко диагностируется у населения Скандинавских стран и Азии.

Факторы риска

1. Повторные травмы костей
2. Мутации в генах (см. таблицу) и отягощенный семейный анамнез с аутосомно-доминантным типом наследования. От 40 до 50% пациентов с семейной историей и от 5 до 10% пациентов со спорадическим заболеванием носят мутации в SQSTM1, который кодирует р62 белок, играющий ключевую роль в регуляции функции остеокластов.
3. Синдром, включающий миопатию, болезнь Педжета и лобно-височную деменцию (Inclusion body myopathy associated with Paget disease of bone (PDB) and/or frontotemporal dementia (IBMPFD)); мутации в гене VCP на 9 хромосоме
4. Токсины, содержащие мышьяк, свинец
5. Длительный контакт с домашними и сельско-хозяйственными животными (противоречивые данные)
6. Вирус кори (противоречивые данные). В Италии и Испании вакцина появилась только в 1976 и 1978 годах, что могло бы объяснить, почему заболеваемость болезнью Педжета в этих странах, по-видимому, не уменьшилась в той же степени, как и в других странах, которые раньше начали введение вакцин.
7. Вирус собачьей чумы (противоречивые данные)
8. Респираторно-синцитиальный вирус (противоречивые данные)

Патогенез

В течение жизни нормально функционирующая кость постоянно обновляется. При формировании костной ткани остеобласты попадают в костный матрикс и дифференцируются в остеоциты, которые, как считается, действуют как сенсоры и играют важную роль в регуляции активности остеобластов и остеокластов путем продуцирования рецепторного активатора Nuclear Factor Kappa B Ligand (RANKL) и склеростина. При болезни Педжета нарушается работа остеокласт-остеобластной связи, что приводит к аномалии микроструктуры кости. Было подсчитано, что скорость костной резорбции при БП увеличивается в 7 раз по сравнению с нормальной костью. Связано это с повышением количества и размеров остеокластов. Характерным признаком остеокластов при БП является наличие особых ядерных включений. Первоначально эти структуры считались парамиксовирусами, но позже предположили, что это агрегаты незараженных белков из-за дефектов в пути аутофагии.

Резорбцию затем сменяет повышенное образование новой костной ткани. Однако, хаотичный способ её закладки приводит к нарушению архитектоники и понижению механической прочности кости. В процессе формирования новой костной ткани значительно повышается её васкуляризация. В дополнение к этому, развивается фиброз костного мозга.

Аномалия аутофагии объясняется тем, что многие из белков, вовлечённые в патогенез болезни Педжета, также участвуют в процессах аутофагии. Например, p62 играет важную роль в аутофагии, рекрутируя убиквитинированные белки в аутофагосому, взаимодействуя с белком легкой цепи (LC3). Было показано, что уровни LC3 и p62 увеличиваются в предшественниках остеокластов у мышей с мутацией P394L (эквивалент человеческой мутации P392L) . Также клинические исследования показали, что уровни p62 увеличены в B-клетках у пациентов с болезнью Педжета.

Помимо этого белок оптиневрин, который известен как медиатор болезни Педжета, связанный с локусом 10p13, играет роль в аутофагии. Наконец, Валозин-содержащий белок (VCP), который играет роль в патогенезе синдрома, включающего миопатию тела, болезнь Педжета и лобно-височную деменцию, также играет роль в аутофагии.
Хотя все данные указывают на дисрегуляцию пути аутофагии при болезни Педжета, в настоящее время остается неясным, связаны ли дефекты аутофагии с повышенным остеокластогенезом или является ли это побочным эффектом из-за участия белков, таких как p62, OPTN и VCP, которые сами играют роль в аутофагии.

Было проведено большое количество исследований для выявления возможных медиаторов и механизмов, которые лежат в основе повышенной активности остеокластов, характерной для болезни Педжета. Было установлено, что образцы костного мозга у пациентов с данной болезнью проявляют повышенную чувствительность к эффектам кальцитриола и RANKL по сравнению с контрольными культурами, что приводило к увеличению количества и размера генерируемых остеокластов.

Это указывает на то, что предшественники остеокластов у пациентов с болезнью Педжета оказываются гиперчувствительными к агентам, которые способствуют дифференцировке остеокластов и резорбции кости. Имеются данные о том, что эта гиперчувствительность обусловлена внутренними генетическим аномалиями в остеокластах и/или их предшественниках, помимо этого увеличивается производство остеокластогенных цитокинов костным мозгом.

Если говорить кратко, то патогенез можно условно разделить на 4 стадии:

1. Повышенная костная резорбция (зачастую манифестирует в местах прикрепления мышц к костям)
2. Фиброз костного мозга
3. Повышенная васкуляризация кости (затрудняет проведение оперативных вмешательств, усугубляет СН у пожилых пациентов)
4. Повышение активности остеобластов
5. Формирование деформированной кости с нарушенной архитектоникой

Диагностика

Диагностика основывается на данных клинической картины, биохимического исследования крови и лучевых методов.
При решении вопроса о том, нуждается ли пациент в лечении, принято идентифицировать затронутые кости и сдавать анализы крови для оценки метаболической активности.

Рекомендованным исследованием для выявления пораженных костей является радионуклидное сканирование костей. Затем проводится рентгенологическое исследование всех пораженных костей.

Затем анализы крови проводятся для измерения общей активности щелочной фосфатазы. Хотя ЩФ может быть получена из других органов (печень, почки, плацента) высокий уровень ЩФ в присутствии костного радионуклидного сканирования и рентгенологическое исследование обычно указывает на то, что заболевание является метаболически активным.

Если у вас есть какие-либо сомнения, например, у пациентов с сопутствующим заболеванием печени, можно измерить специфическую ЩФ костей, которая повышается в активной стадии болезни Педжета. Такие тесты на специализированные маркеры, как специфическая костная щелочная фосфатаза или проколлаген I типа, могут быть полезны у пациентов с сосуществующим заболеванием печени, но в противном случае они не имеют большого преимущества перед измерением общего уровня щелочной фосфатазы в сыворотке крови с целью диагностики и оценки ответа на лечение.

Если затронута только одна кость, то уровень ЩФ может сохраняться на нормальных значениях.

Помимо определения уровня щелочной фосфатазы рекомендуется оценка почечной функции, уровня кальция в крови, альбумина, 25-гидроксивитамина D. Функции печени следует оценивать, чтобы исключить возможность повышения уровня ЩФ из-за поражения печени.

Клиническая картина болезни Педжета очень разнообразна. У одних пациентов заболевание протекает бессимптомно, а у других развивается целый комплекс симптомов: боль в костях, их деформация, появление патологических переломов и развитие глухоты (из-за остеосклероза височной кости). В недавнем систематическом обзоре боль в костях была наиболее распространенной жалобой, возникающей примерно в 40% случаев, за которой следуют деформация (20%), патологический перелом (10%) и глухота (6%).

Наиболее распространенным симптомом является боль в костях, которая может быть вызвана увеличением костного кровообращения или осложнениями: остеоартрит, спинальный стеноз или псевдоперелом.

Зачастую у пациентов развивается неврологическая симптоматика из-за деформации позвоночного канала и межпозвонковых отверстий, что вызывает сдавление спинного мозга и спинномозговых нервов. Деформация черепа ведет к сужению отверстий, сдавлению и дислокации головного мозга, потере зрения и слуха, ликвородинамическим расстройствам. Увеличивается риск сердечно-сосудистых заболеваний из-за развития сосудистой кальцификации. Наиболее частые локализации процесса — таз, позвоночник, череп, бедренные и большеберцовые кости. При поражении трубчатых костей измененные кости утолщаются, искривляются, изгиб их иногда сочетается со скручиванием по оси. Костномозговой канал может быть сужен вплоть до облитерации. В позвоночнике процесс локализуется в теле и дуге одного или нескольких, смежных позвонков.

При поражении болезнью Педжета черепа процесс чаще начинается с лобной кости и распространяется на теменную, теменно-височную и затылочную области. Кости лицевого черепа поражаются сравнительно редко. Постепенное увеличение зоны поражения приводит к утолщению, спонгиозированию костей, увеличению величины и формы черепа. Пациент может предъявлять жалобы на то, что его головной убор стал не подходить ему по размеру.

Типичные рентгенологические признаки: остеосклероз с участками остеолиза, увеличение и деформация костей, появление псевдопереломов (лоозеровские зоны на рентгенограмме).

Рекомендуется проведение биопсии, так как возможно развитие редкого осложнения в виде остеосаркомы.

Лечение

Основным показанием для лечения болезни Педжета является появление боли в кости, локализованной на пораженном участке, которая, как полагают, связана с повышенной метаболической активностью. Имеются убедительные доказательства того, что ингибиторы резорбции кости, такие как бисфосфонаты, могут снизить болевой синдром в костях.

В настоящее время нет доказательств в пользу того, что ингибиторы резорбции кости могут предотвратить развитие осложнений болезни Педжета в долгосрочной перспективе, и поэтому лечение чаще носит симптоматический характер.

Вопрос, который долго обсуждался, заключается в том, может ли лечение бифосфонатами благоприятно изменить естественное течение болезни Педжета. Некоторые эксперты считают, что было бы полезно попытаться восстановить нормальный обмен костной ткани в надежде, что это предотвратит осложнения, но пока нет доказательств того, что нормализация костного обмена может предотвратить появление осложнений.

Пациентам со слабой или прерывистой умеренной болью можно назначать НПВС. Если НПВС проявляют низкий анальгетический эффект, то чаще всего анальгетическая терапия используется в качестве дополнения к терапии бисфосфонатом или же только бисфосфонатами.
Бисфосфонаты — это наиболее часто используемые препараты. Они являются структурными аналогами неорганического пирофосфата, которые имеют высокое сродство к связыванию с гидроксиапатитом. Они являются мощными ингибиторами резорбции кости и воздействуют, в основном, на остеокласты, но также оказывают ингибирующее действие на формирование кости.

Азотсодержащие бисфосфонаты (аминобисфосфонаты), такие как памидронат, алендронат, золедронат и ризедронат, в настоящее время являются наиболее широко используемыми для лечения болезни Педжета из-за их большей эффективности. Они ингибируют фарнезилдифосфатную (FPP) синтазу, которая играет центральную роль в мевалонатном пути. Это, в свою очередь, предотвращает пост-трансляционное пренилирование небольших ГТФаз, приводящее к нарушению функции остеокластов.

Существует несколько сравнительных исследований различных аминобисфосфонатов, но те, которые были выполнены, показывают, что золедронат превосходит ризедронат и памидронат в снижении костной массы и улучшении костной боли.

Кальцитонин является ингибитором остеокластов, который, как было установлено, эффективен при улучшении боли в костях и уменьшении биохимических маркеров обмена костной ткани. В настоящее время он редко используется из-за того, что бисфосфонаты удобнее вводить, они дешевле в цене и имеют меньше побочных эффектов.

Деносумаб является ингибитором остеокластов. Это моноклональное антитело, которое нейтрализует RANKL. Это мощный ингибитор резорбции кости. Хотя деносумаб не лицензирован для болезни Педжета, было установлено, что он эффективен в отдельных случаях и может представлять собой вариант лечения, если другие препараты противопоказаны.

Ортопедическая хирургия часто требуется пациентам для фиксации трещин костей, лечения спинального стеноза и для лечения сосуществующего остеоартрита. Клинический опыт показывает, что результат ортопедической хирургии дает хороший эффект, хотя сложность и риск осложнений бывают увеличены из-за деформации и увеличения кровотока через пораженные кости. Бисфосфонаты можно предварительно назначить пациентам для подготовки к операции в надежде, что это предотвратит осложнения, но не ясно, эффективно ли это для снижения риска послеоперационных осложнений.
Многие пациенты нуждаются в повторных курсах лечения. Наиболее распространенной причиной повторного лечения является рецидив боли в костях. По этой причине врачи постоянно контролируют пациентов с болезнью Педжета каждые 6-12 месяцев. Следует отметить, что боль в костях может возникать в результате сопутствующих проблем, таких как остеоартрит, поэтому важна тщательная оценка состояния пациентов, чтобы убедиться, что их боль связана с болезнью Педжета, а не с другой причиной.

Отсутствуют доказательства в пользу того, что профилактический прием бисфосфонатов у пациентов с бессимптомным течением эффективен для предупреждения осложнений.

В таблице приведены бисфосфонаты, используемые в настоящее время при лечении. Рандомизированные исследования показали, что аминобисфосфонаты превосходят простые бисфосфонаты, такие как этидронат и тилудронат, в подавлении костного обмена при болезни Педжета. Уровни щелочной фосфатазы начинают падать в течение примерно через 10 дней после начала лечения бисфосфонатом и достигать нормы от 3 до 6 месяцев. Симптомы могут постепенно отступать, в то время как уровни щелочной фосфатазы ещё высоки, но уже начали снижаться (хорошие клинические реакции часто наблюдаются у пациентов, у которых уровень щелочной фосфатазы не восстанавливается до нормы).

Внутривенные бисфосфонаты часто вызывают временную боль в костях, миалгию, головную боль, тошноту, пирексию и усталость в течение 1-3 дней после инфузии (ответ на острую фазу). Эти симптомы могут быть улучшены приемом парацетамола, он вводится до и после инфузии. Но эти симптомы часто исчезают спустя 7 дней после начала лечения.
Наиболее распространенными побочными эффектами являются диспепсия (с ризедронатом и алендронатом) и диарея (с илудронатом и этидронатом). Необычные побочные эффекты бисфосфонатов проявляются увеитом, сыпью и фибрилляцией предсердий; остеонекроз челюсти и атипичные переломы также отмечались как редкие осложнения.

Бисфосфонаты могут вызывать повреждение почек, поэтому противопоказаны пациентам с клинически значимой почечной недостаточностью.
Для борьбы с болью часто используются нефармакологические подходы (акупунктура, физиотерапия, гидротерапия и чрескожная стимуляция электрического нерва), но их эффективность не исследовалась в контролируемых исследованиях. Клинический опыт показывает, что с помощью вспомогательных средств и устройств, таких как трость и обувные лифты, могут быть устранены такие проблемы, как сокращение и деформация конечностей.

Источники

Ralston S. H. Paget's disease of bone //New England Journal of Medicine. – 2013. – Т. 368. – №. 7. – С. 644-650.

Vallet M., Ralston S. H. Biology and treatment of Paget's disease of bone //Journal of cellular biochemistry. – 2016. – Т. 117. – №. 2. – С. 289-299.

Singer F. R. Paget's disease of bone—genetic and environmental factors //Nature Reviews Endocrinology. – 2015. – Т. 11. – №. 11. – С. 662.

Некачалов В.В., Патология костей и суставов. Руководство. — СПб.: Сотис, 2000.

David J. et al. Oxford Case Histories in Rheumatology. – Oxford University Press, 2011.