Боли после пересадки костного

Профилактика инфекций после пересадки костного мозга является неотъемлемой частью процесса терапии пациентов с диагнозом рак крови в клиниках ассоциации медицинских центров Израиля.

Предупреждение инфекций после пересадки костного мозга

Последствием трансплантации костного мозга является временное ослабление иммунной системы пациента, что приводит к опасности развития инфекции. В первый месяц после процедуры инфекция в основном развивается из-за бактерий, грибков и вируса простого герпеса. Через месяц после пересадки костного мозга причиной инфекции может стать цитомегаловирус, а также другие вирусы, бактерии и грибки. На третьем месяце реабилитации особо опасным считается вирус ветряной оспы. Следует отметить, что инфекции после пересадки костного мозга более распространенны после аллогенной трансплантации. Самым простым способом выявления признаков инфекции является регулярное измерение температуры тела утром и вечером и составление графика на основе полученных данных. Это особенно важно для пациентов, прошедших аутологичную трансплантацию костного мозга в течение первого месяца после лечения. После аллогенной пересадки костного мозга ведение графика температуры производится вплоть до прекращения приема иммуносупрессивных препаратов.

Рекомендации Ассоциации медицинских центров Израиля по профилактике инфекций

• Особое внимание следует обратить на соблюдение правил личной гигиены. Ежедневное мытье тела с мылом предупреждает развитие бактерий на кожном покрове.
• Регулярный уход за полостью рта. Рекомендуется использовать зубную щетку с мягкой синтетической щетиной для ухода за зубами и деснами. Следует тщательно чистить зубы и десны фторсодержащими зубными пастами после каждого приема пищи. Также рекомендуется использовать антибактериальную жидкость для полоскания рта.
• Тщательное мытье рук с использованием антибактериального мыла имеет огромное значение, особенно в первые полгода, после того, как была проведена пересадка костного мозга в Израиле, а также во время приема иммуносупрессивных лекарственных препаратов. В исключительных случаях возможно, использование дезинфицирующих гелей для обработки рук, если пациент находится вне досягаемости воды.
• Следует мыть руки: перед едой, до и после приготовления пищи, после контакта с домашними животными, по возвращению с улицы, перед приемом пероральных препаратов.
• В период реабилитации пациентам следует избегать работ на садовом участке. Контакт с почвой увеличивает воздействие потенциальных патогенов (веществ, способных вызывать заболевания). Однако это не означает, что абсолютно пациентам запрещено бывать на улице. Непродолжительные прогулки на свежем воздухе не только приятны, но и способствуют скорейшему выздоровлению.
• Не рекомендуется бывать в людных местах (кинотеатры, спортивные мероприятия и т.д.).
• Следует избегать контактов с детьми школьного возраста, с пациентами, страдающими инфекциями дыхательных путей.
• Не следует подвергать себя воздействию пыли.
• Необходимо отказаться от табака и марихуаны. Использование этих веществ, наряду с пассивным курением повышает риск развития бактериальных, вирусных и грибковых инфекций.
• Не рекомендуется самостоятельно проводить уборку дома.
• Не следует использовать комнатный увлажнитель.
• Если в доме есть животные, то стоит доверить заботу о них другим членам семьи или друзьям. После операции по пересадке костного мозга пациентам запрещено плавать в любых открытых водоемах, а также в бассейнах, находиться в джакузи и принимать горячие ванны.
• Рекомендуется пить только кипяченую или фильтрованную воду, следует избегать питья колодезной воды.
• Во время реабилитационного периода не стоит планировать поездки в развивающиеся страны, не посоветовавшись с врачом.
• Весьма желательно, чтобы все члены семьи прошли вакцинацию – это поможет свести к минимуму воздействие на пациента опасных инфекций таких как: столбняк, полиомиелит, корь, эпидемический паротит (свинка), краснуха и грипп.

В каких случаях следует обратиться за медицинской помощью?

Пациенту необходимо сообщить врачу о появлении ранних признаков инфекции таких как:

• Повышение температура тела до 37,8 ° после аллогенной пересадки костного мозга, и при 38 ° если была осуществлена аутологичная трансплантация, даже в тех случаях, когда пациент чувствует себя хорошо.
• Появление одышки
• Наличие кашля с желтой или зеленой мокротой или сухого, постоянного кашля
• Потливости или ознобе
• Боль, першение в горле, или трудности при глотании
• Заложенность носа, головные боли
• Проблемы с мочеиспусканием: боль или жжение, постоянные позывы или частое мочеиспускание.
• Появление неприятного запаха мочи
• Покраснение, отек, болезненность в месте ввода центрального венозного катетера
• Диарея
• Появление язвочек или белых пятен во рту или на языке
• Сыпь на коже
• Вагинального дискомфорта, зуд или необычные выделения
• Развитие ветрянки, острого фарингита, герпеса или мононуклеоза.

Многие проблемы, возникающие сразу после процедуры трансплантации стволовых клеток, связаны с уничтожением костного мозга лекарствами или радиацией непосредственно перед пересадкой стволовых клеток. Прочие нежелательные явления по сути являются побочными эффектами кондиционирования (одного из этапов трансплантации).

Ниже представлен далеко не полный перечень возможных нарушений, поэтому о любых проблемах или изменениях в вашем состоянии необходимо сразу же сообщать врачу. Некоторые побочные эффекты могут угрожать жизни, поэтому стоит заранее убедиться в том, что в чрезвычайных обстоятельствах вы сможете дозвониться до специалиста в ночное время суток или на выходных. Врачи и медсестры трансплантационной бригады онкоцентра Ихилов помогут вам справиться с побочными эффектами. Некоторые нарушения можно предотвратить. Другие можно облегчить для того, чтобы вы чувствовали себя лучше.

Навигация по статье

Как пройти дистанционное лечение рака в Израиле во время эпидемии коронавируса?

Боль в горле и ротовой полости

Мукозит (воспаление или изъязвление ротовой полости) – это краткосрочный побочный эффект химиотерапии и облучения. Мукозит обычно проходит в течение нескольких недель после окончания терапии, однако пациенту в это время бывает больно есть и пить.

Онкобольным важно хорошо питаться. Если боль или язвы во рту не дают вам нормально жевать или глотать, специалисты из вашей трансплантационной бригады разработают план по борьбе с нежелательными симптомами.

Тошнота и рвота

Так как препараты химиотерапии могут вызвать сильную тошноту и рвоту, пациентам одновременно с химиотерапией назначают прием противорвотных средств. Это стандартная мера профилактики, основанная на том, что тошноту и рвоту легче предупредить, чем лечить. Профилактические мероприятия начинают еще до курса химиотерапии и продолжают до тех пор, пока вероятность тошноты и рвоты не дойдет до минимума. Это значит, что противорвотные средства принимают на протяжении всего курса химиотерапии и в течение 7-10 дней после его окончания.

Ни один препарат не предотвращает и не контролирует тошноту и рвоту, вызванную химиотерапией, на все 100%. В большинстве случаев используется не менее двух препаратов. Если вам назначили профилактическую терапию, сообщите специалистам из вашей трансплантационной бригады о том, насколько хорошо рекомендованные лекарства справляются с предупреждением тошноты и рвоты. Если они не действуют, вам назначат другие лекарства.

Лечение в онкоцентре Ихилов не выходя из дома.

Как специалисты клиники лечат пациентов во время коронавируса.

Инфекция

Перед трансплантацией врач проверяет, какие вирусные инфекции могут стать активными после процедуры, и назначает пациенту особые профилактические препараты. К примеру, так называемый цитомегаловирус – это распространенный возбудитель пневмонии у людей, перенесших операцию по пересадке стволовых клеток. Цитомегаловирусная инфекция в основном развивается у пациентов, заразившихся вирусом либо до трансплантации, либо от донора. Если ни вы, ни донор в прошлом не страдали таким заболеванием, специалисты трансплантационной бригады предпримут особые меры профилактики цитомегаловирусной инфекции.

Так как вы входите в группу риска, врачи будут тщательно следить за вашим состоянием и проверять, не появились ли у вас такие признаки инфекции, как лихорадка, кашель, нехватка дыхания или диарея. Скорее всего, вам придется регулярно сдавать анализы крови и сознательно избегать действий, способных привести к контакту с патогенными микроорганизмами. Если вы находитесь в стационаре, каждый человек перед посещением вашей палаты должен тщательно вымыть руки и надеть больничную рубашку, бахилы, перчатки и медицинскую маску.

Учитывая, что цветы могут оказаться переносчиками бактерий и грибков, вашим близким запретят проносить в вашу палату букеты. По этой же причине вам могут посоветовать воздержаться от употребления определенных свежих фруктов и овощей. Все продукты и блюда должны подвергаться тщательной термической обработке. Готовьте еду сами или поручите эту задачу родственникам, готовым предпринять все необходимые меры предосторожности. Определенные продукты нужно будет временно исключить из рациона.

Возможно, вам также посоветуют избегать контакта с землей, калом (как человека, так и животных), аквариумами, рептилиями и экзотическими домашними животными. Стоит остерегаться вскопанной земли, птичьего помета и плесени. Если вы прикасались к домашним животным, не забывайте мыть руки. Напомните близким о том, что кошачий туалет необходимо убрать из той комнаты, где вы едите или проводите досуг.

Специалисты вашей трансплантационной бригады подробно расскажут вам и вашим близким обо всех необходимых мерах предосторожности. Существует множество вирусов, бактерий и грибков, и все они являются потенциальными возбудителями инфекции.

Кровотечение и переливание крови

Людям, перенесшим трансплантацию стволовых клеток, потенциально угрожают кровотечения. Дело в том, что кондиционирование препятствует формированию тромбоцитов (кровяных телец, способствующих свертыванию крови). До тех пор, пока пересаженные стволовые клетки не приживутся и не начнут работать, вам и специалистам нужно будет предпринимать меры к предотвращению травм и кровотечений.

Уровни тромбоцитов остаются низкими на протяжении как минимум трех недель после трансплантации. В этот период вы можете заметить, что у вас легко образуются синяки и открываются кровотечения. Кровь может пойти из носа. Многие пациенты также жалуются на кровоточивость десен. Если уровень тромбоцитов упадет ниже определенной отметки, вам потребуется переливание тромбоцитов. Нужно будет соблюдать особую осторожность вплоть до тех пор, пока уровень этих кровяных телец не станет относительно безопасным.

Костному мозгу требуется время и на то, чтобы начать вырабатывать эритроциты. Вполне вероятно, что в период выздоровления вам будут периодически назначать переливание эритроцитов.

Интерстициальный пневмонит и другие патологии легких

Пневмонит – это разновидность воспаления легких. Болезнь чаще всего развивается в течение 100 дней после трансплантации стволовых клеток. Другие нарушения со стороны легких могут возникнуть гораздо позже – в том числе спустя два-три года после лечения.

Обо всех нарушениях дыхания, включая его нехватку, необходимо сразу же сообщать лечащему врачу или специалистам трансплантационной бригады. Помимо пневмонии и пневмонита существует множество других нарушений со стороны дыхательных путей. Все они также должны служить поводом для незамедлительного обращения к врачу.

• тошнота;
• рвота;
• спазмы в животе;
• диарея (водянистая и иногда кровавая);
• ухудшение аппетита;
• пожелтение кожи и глаз (желтуха);
• боли в животе;
• потеря веса.

Риск острой реакции также можно снизить за счет извлечения иммунных клеток (T-клеток) из донорского материала непосредственно перед трансплантацией. С другой стороны, эта манипуляция повышает вероятность вирусной инфекции, рецидива лейкоза и недостаточности трансплантата. Исследователи пытаются изобрести способ удалить только определенные клетки – так называемые аллоактивированные T-лимфоциты – из донорского материала. Если такая методика войдет в медицинскую практику, врачи смогут уменьшить тяжесть заболевания и одновременно предоставить донорским T-лимфоцитам возможность уничтожить оставшиеся раковые клетки.

• ухудшение аппетита;
• диарея;
• спазмы в животе;
• потеря веса;
• пожелтение кожи и глаз (желтуха);
• увеличение печени;
• вздутие живота;
• боль в верхней правой части живота;
• повышение уровней печеночных ферментов в крови (по результатам анализа крови);
• стянутость кожи;
• сухость и жжение в глазах;
• сухость или появление болезненных язв в ротовой полости;
• ощущение жжения при употреблении в пищу кислых продуктов;
• бактериальные инфекции;
• обструкции в малых дыхательных путях.

Веноокклюзионная болезнь печени

Веноокклюзионная болезнь печени – это тяжелое нарушение, при котором закупориваются крохотные вены и другие кровеносные сосуды, расположенные внутри печени. Патология встречается редко и развивается только после аллогенной трансплантации (есть и другие виды пересадки стволовых клеток). Как правило, веноокклюзионной болезнью печени страдают те, кто во время кондиционирования лечился такими препаратами, как бусульфан или мелфалан.

Недостаточность трансплантата

Недостаточность трансплантата диагностируют в тех случаях, когда организм не принимает новые стволовые клетки. Пересаженные стволовые клетки не попадают в костный мозг и не начинают делиться, как положено. Недостаточность трансплантата в основном наблюдается тогда, когда донор и реципиент плохо подходят друг другу или когда пациент получает стволовые клетки без T-лимфоцитов. Нарушение может произойти и в том случае, если пациент получил малое количество стволовых клеток – например, одну единицу пуповинной крови. Тем не менее, недостаточность трансплантата считается довольно редким явлением.

Недостаточность трансплантата может привести к обильному кровотечению и/или инфекции. Подозрение на патологию возникает в том случае, если уровни форменных элементов крови не начали повышаться в течение 3-4 недель со дня трансплантации костного мозга или стволовых клеток периферической крови (либо в течение 7 недель со дня трансплантации стволовых клеток пуповинной крови).

При наличии такой возможности пациенту назначают пересадку второй дозы стволовых клеток. Несмотря на то, что недостаточность трансплантата встречается редко, она относится к осложнениям, потенциально угрожающим жизни.

Проблемы, которые могут возникнуть позже

К возможным долгосрочным рискам трансплантации стволовых клеток относятся:

• повреждения внутренних органов;
• рецидив (повторное развитие рака);
• вторичное (новое) онкологическое заболевание;
• аномальное разрастание лимфоидной ткани;
• бесплодие (неспособность иметь детей);
• нарушения гормонального фона, включая изменения в работе щитовидной железы или гипофиза;
• катаракта (помутнение хрусталика с последующей потерей зрения).

Лекарства, используемые во время трансплантации стволовых клеток, могут повредить сердце, легкие, почки, печень, кости/суставы и нервную систему. Вам назначат тщательный мониторинг и лечение отсроченных осложнений. Некоторые потенциальные побочные эффекты, включая потерю способности иметь детей, необходимо обсудить со специалистом еще до трансплантации. В таком случае вы сможете подготовиться к возможным осложнениям.

Важно обнаружить и вовремя вылечить все долгосрочные проблемы. Если вы заметили, что ваше состояние изменилось, незамедлительно сообщите об этом врачу. Вам назначат физический осмотр, анализы крови, визуализирующие исследования, легочные/дыхательные пробы и другие диагностические процедуры. Они помогут выявить и проконтролировать любые нежелательные явления со стороны внутренних органов.

Рецидив рака

Трансплантация стволовых клеток преследует несколько целей. В ряде случаев она позволяет не только продлить жизнь пациента, но и вылечить рак. Тем не менее, иногда рак возвращается (рецидивирует). Рецидив может произойти как через несколько месяцев, так и спустя несколько лет после трансплантации стволовых клеток. Чем больше проходит времени, тем быстрее снижается вероятность того, что рак начнет развиваться заново.

Вторичные онкологические заболевания (новый рак, вызванный лечением)

После процедуры возможен не только рецидив первичного заболевания, в рамках борьбы с которым проводилась трансплантация стволовых клеток, но и развитие вторичного рака. По результатам исследований можно заключить, что пациенты, перенесшие аллогенную трансплантацию, заболевают вторичным раком чаще, чем те, кто перенес трансплантацию стволовых клеток иного типа.

Если в течение нескольких месяцев после лечения у пациента развилась новая онкологическая патология, речь, как правило, идет о лимфоме (в частности, о B-клеточной лимфоме). По всей видимости, лимфома развивается под воздействием распространенного микроорганизма – вируса Эпштейна-Барр (ВЭБ). В норме иммунная система удерживает этот вирус под контролем, однако в условиях медикаментозной супрессии вирус Эпштейна-Барр может вызвать рак.

Через несколько лет после трансплантации стволовых клеток пациент может заболеть острым лейкозом. В этот же период у некоторых людей развивается иная патология костного мозга – миелодисплазия, или миелодиспластический синдром. При миелодисплазии костный мозг вырабатывает дефектные кровяные тельца. Это нарушение считается легкой формой рака. У некоторых пациентов, впрочем, оно может стать более агрессивным.

К вторичным онкологическим заболеваниям, способным развиться спустя много лет после лечения, относятся и солидные опухоли. Новообразования формируются из клеток кожи, полости рта, головного мозга, печени, шейки матки, щитовидной железы, молочной железы и костей.

Ученые изучают факторы риска, способствующие развитию вторичного рака. На данный момент к таким факторам относятся:

Иногда вторичный рак развивается через несколько месяцев или лет после трансплантации стволовых клеток. Чаще всего, впрочем, болезнь диагностируют спустя много лет после процедуры, поэтому исследования преимущественно проводятся в группах пациентов с наиболее высокими показателями выживаемости.

Успешное лечение первичного рака дает второй патологии время (и шанс) на развитие. Вне зависимости от природы первичного заболевания и дозировки радиации и препаратов, используемых во время кондиционирования, и облучение, и химиотерапия могут способствовать развитию нового рака.

Посттрансплантационное лимфопролиферативное заболевание

Посттрансплантационное лимфопролиферативное заболевание (ПТЛЗ) – это беспорядочное разрастание лимфоидной ткани. Фактически эта патология является разновидностью лимфомы и развивается после аллогенной трансплантации стволовых клеток. Патологический процесс связан с нарушением функции T-клеток (белых кровяных телец, являющихся частью иммунной системы) и заражением вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ). В норме T-лимфоциты помогают организму избавляться от клеток, содержащих вирус. Если T-лимфоциты не справляются со своей задачей, ВЭБ-инфицированные B-лимфоциты (другие белые кровяные тельца) беспорядочно делятся и растут. Большинство людей заражаются вирусом Эпштейна-Барр в тот или иной жизненный период, однако здоровая иммунная система подавляет инфекцию. Кондиционирование, которое проводится перед трансплантацией, ослабляет иммунную систему и тем самым позволяет вирусу выйти из-под контроля. В результате развивается посттрансплантационное лимфопролиферативное заболевание.

Примечательно, что ПТЛЗ все же является достаточно редким осложнением аллогенной трансплантации стволовых клеток. Чаще всего болезнь проявляется в течение 1-6 месяцев после процедуры, то есть в то время, когда иммунная система все еще очень слаба.

ПТЛЗ может угрожать жизни. К клиническим проявлениям болезни относятся опухание лимфоузлов, лихорадка и озноб. Стандартных методов лечения не существует. Чаще всего врачи просто уменьшают дозы иммуносупрессоров, и иммунная система пациента начинает самостоятельно бороться с вирусом. К прочим способам лечения ПТЛЗ относятся переливания белых кровяных телец (лимфоцитов) с целью усиления иммунного ответа, прием таких препаратов, как ритуксимаб, с целью уничтожения B-клеток и противовирусная терапия, направленная на подавление вируса Эпштейна-Барр.

Несмотря на то, что посттрансплантационное лимфопролиферативное заболевание встречается относительно редко, следует учитывать такие факторы риска, как недостаточное соответствие человеческих лейкоцитарных антигенов (HLA) реципиента и донора и необходимость в интенсивной иммуносупрессии. Ученые все еще изучают обстоятельства, способствующие развитию ПТЛЗ, и пытаются изобрести способ предупреждения этой патологии в группах риска.

Трансплантация стволовых клеток и способность иметь детей

Большинство людей, перенесших трансплантацию стволовых клеток, становятся бесплодными (неспособными иметь детей). В данном случае причиной бесплодия выступает не собственно пересадка стволовых клеток, а высокодозная химиотерапия и/или лучевая терапия, назначенная в рамках кондиционирования. Эти методы лечения влияют одновременно и на аномальные, и на здоровые клетки – и нередко повреждают органы репродуктивной системы.

Если вы планируете завести семью, проконсультируйтесь с врачом и уточните, можно ли сохранить репродуктивную функцию после трансплантации стволовых клеток. Вероятно, врач сможет сказать, насколько велика опасность потери репродуктивной функции в результате той или иной процедуры.

Женщины, перенесшие химиотерапию или облучение, нередко отмечают, что их менструальные кровотечения стали нерегулярными или и вовсе прекратились. Это не всегда свидетельствует о неспособности забеременеть, поэтому как перед трансплантацией стволовых клеток, так и после нее необходимо пользоваться противозачаточными средствами. Препараты, применяемые в процессе трансплантации, могут навредить растущему плоду.

Лекарства, используемые в процессе трансплантации стволовых клеток, способны повредить и сперматозоиды, поэтому мужчинам также следует использовать контрацептивы. Пересадка стволовых клеток нередко вызывает временное или перманентное бесплодие и у мужчин. По этой причине пациентам мужского пола обычно рекомендуют сначала сдать сперму в специальный банк – и лишь затем ложиться на трансплантацию стволовых клеток. Репродуктивная функция мужчины может восстановиться, однако никто не может с точностью предсказать, когда именно это произойдет.

Осложнения после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток

После трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) в течение первой недели у пациента отмечается низкий уровень эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов.

В связи с этим необходимо назначение антибиотиков для предупреждения инфекций (антибиотикопрофилактика), обычно в комбинации с антибактериальными, антивирусными и противогрибковыми препаратами.

Такая терапия проводится до восстановления нормального уровня лейкоцитов.

Многие пациенты с высокой лихорадкой требуют длительной терапии. Трансфузии эритроцитов и тромбоцитов необходимы до восстановления работы костного мозга; при этом компоненты крови должны облучаться в суммарной общей дозе 24 Грей. Тромбоконцентрат обязательно применяют при количестве тромбоцитов ниже 20,0х10 7 л.

Побочные эффекты при трансфузии стволовых клеток бывают крайне редко и в основном обусловлены наличием диметилсульфоксида, который применяется при замораживании стволовых клеток. При применении стволовых клеток без предварительного замораживания таких реакций не бывает.

Другие реакции непосредственно после ТГСК могут быть следующими: повышение температуры тела, затруднение дыхания, чувство сдавления и боли в грудной клетке, снижение артериального давления (АД), кашель, гипоанурия, диаррея. Обычно эти реакции слабо выражены и бывают редко.

В течение года или более длительного периода после ТГСК могут возникать поздние побочные реакции: РТПХ (после алло-ТГСК), инфекционные осложнения, пневмония и пульмониты, нарушения со стороны почек, печени и сердца, снижение функции щитовидной железы, ожирение, снижение толерантости к физнагрузкам, эмоциональный стресс, потеря памяти и снижение концентрации внимания, изменения отношений с окружающими, нарушения роста и развития, катаракта, репродуктивные и сексуальные проблемы, развитие вторичных опухолей.

В течение 6 недель после ТГСК могут развиваться серьезные инфекции, поскольку пациент находится в состоянии нейтропении. Более часто это бактериальные инфекции, однако могут активизироваться и вирусные инфекции, которые контролировались иммунной системой, а также грибковые инфекции.

Часто бывают пневмонии, обусловленные Pneumocysta Carinii и цитомегаловирусом. В большинстве случаев пациенты были вирусоносителями до ТГСК, однако возможна и передача вируса от донора. После приживления трансплантата риск инфекционных осложнений меньше, однако он более высок при наличии РТПХ.

Антимикробная терапия при наличии инфекции приведена ниже (табл. 39).

Таблица 39. Алгоритм антимикробной терапии при ТГСК

В течение первых 100 дней после ТГСК могут развиться пневмониты (абактериальные воспаления легких), но они могут возникать и позже - в течение двух лет после ТГСК и позже. Их причиной может быть лучевая терапия, РТПХ или химиотерапия; диагноз устанавливается при рентгенографии легких.

РТПХ развивается вследствие того, что при алло-ТГСК иммунные клетки донора относятся к клеткам пациента как чужеродным. Поскольку иммунная система пациента разрушена при кондиционировании, иммунная система после ТГСК представлена стволовыми клетками донора. РТПХ бывает острой (развивается у 30-50% пациентов в течение 10-90 дней после ТГСК) или хронической (развивается в течение 100-400 дней после ТГСК и тянется длительно).

Острая РТПХ реже бывает у молодых пациентов при полной HLA-совместимости между донором и реципиентом. Ее признаками являются тошота, рвота, спазм пищевода, диаррея, потеря аппетита, желтушность кожи и склер, абдоминальные боли, потеря веса.

Риск острой РТПХ снижен при деплеции Т-лимфоцитов в стволовых клетках донора перед выполнением ТГСК. Предупреждение острой РТПХ проводится стероидами, метотрексатом, циклоспорином, такролимусом с целью снижения иммунного ответа. Однако это повышает риск вирусных инфекций, частоту рецидива и отторжения трансплантата. Разрабатывается метод очистки донорского трансплантата от алло-активированных Т-лимфоцитов, что может снизить тяжесть РТПХ и оставить возможность Т-лимфоцитам донора уничтожать любые опухолевые клетки.

- Циклоспорин 3 мг/кг/сут в/венно.
- Метилпреднизолон 2 мг/кг в/венно ежедневно с 50% редукцией дозы каждые 5 дней при хорошем ответе.

- Циклоспорин 3 мг/кг/сут в/венно;
- Метилпреднизолон 5 мг/кг в/венно ежедневно с 40% редукцией дозы каждые 5 дней при хорошем ответе;
- АТГ в/венно ежедневно в суточной дозе 20мг/кг - при неполном ответе или при прогрессировании до получения эффекта;
- Мофетила микофенолат- перорально 1 г 2 раза/сут.
- Такролимус - в/венно постоянной инфузией в суточной дозе 0,05-0,1 мг/кг.

Первыми признаками хронической РТПХ являются зуд и шелушение кожи ладоней и подошв, которые быстро распространяются. В тяжелых случаях появляются пузыри, как при ожогах; может быть лихорадка.

Другие симптомы хронической РТПХ включают снижение аппетита, спазм кишечника, диаррею, потерю массы тела, желтушность кожи и склер, увеличение печени, боли в правом подреберье, повышенный уровень печеночных ферментов, уплотнения кожи, сухость склер, язвенный стоматит, бактериальные инфекции, бронхиолит.

Начальными проявлениями являются желтушность кожи и склер, темный цвет мочи, напряжение мышц в правом подреберье, и быстрое увеличение веса за счет развития асцита. Снижает риск развития ВОБ печени применение бусульфана внутривенно в процессе кондиционирования.

Отторжение трансплантата происходит, если в организме пациента нет приживления трансплантированных стволовых клеток. Чаще это бывает при частичной HLA-совместимости донора и реципиента, при сохранении Т-лимфоцитов в организме реципиента, а также при малом количестве трансплантированных стволовых клеток.

Заподозрить отторжение трансплантата можно, если нет восстановления костномозгового кроветворения в течение 3-4 недель после ТГСК костного мозга или периферической крови, а также в течение 7 недель после ТГСК пуповинной крови. В таких случаях показано введение второй дозы стволовых клеток.

После ТГСК необходимо исключить контакт с растениями и цветами, аквариумными рыбками, экзотическими животными, рептилиями, употреблять только термически обработанные фрукты и овощи, поскольку они могут содержать бактерии и грибки.

Осложнения после ТГСК зависят от многих факторов, таких как тип трансплантата, режим кондиционирования, общее состояние здоровья пациента, возраст пациента во время ТГСК, длительность и степень иммуносупрессии, наличия хронической РТПХ. Возможные отсроченные риски ТГСК включают поражение органов (печени, почек, легких, сердца, костей и суставов), рецидив лейкоза, вторичные опухоли, аномальный рост лимфоидной ткани, стерильность, гормональные изменения (поражения щитовидной и других желез), катаракту.

Наблюдение пациентов после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток

Кратность осмотров после алло-ТГСК: до + 100 дней - 1 раз в неделю; до + 180 дней - 1 раз в 2 недели; до 1 года - 1 раз в месяц.

- анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, тромбоцитов, ретикулоцитов, СОЭ;
- биохимическое исследование крови: определение концентрации глюкозы, общего белка и белковых фракций, мочевины, креатинина, билирубина, калия, натрия, кальция, магния; определение активности АлАТ, АсАТ, ЛДГ, ГГТП, гемоглобина плазмы, гаптоглобина;
- уровень циклоспорина или такролимуса крови;
- исследование показателей гемостаза;

- общий анализ мочи;
- протеинограмма + иммуноглобулины крови;
- по показаниям - определение наличия вирусов простого герпеса, цитомегаловируса, вируса Эпштейн-Барр и других методом ПЦР;
- рентгенограмма органов грудной полости;

- УЗИ органов брюшной полости - 1 раз в месяц;
- диагностическая костно-мозговая пункция (день +100 -далее по показаниям);
- диагностическая люмбальная пункция (по показаниям);
- исследование крови на эритроцитарный и/или лейкоцитарный химеризм;
- вирусологическое обследование: гепатиты В, С; герпес; ЦМВ; ЭБВ - 1 раз в месяц;
- ЭКГ + УЗИ сердца - по показаниям;
- иммунологические исследования.

Одним из важных разделов проблемы ТГСК является лабораторный контроль функционирования трансплантата в организме реципиента. С целью контроля приживления трансплантата и выбора групповой принадлежности трансфузируемых компонентов крови (в случаях несовместимой по системе АВО ТГСК) проводится динамическое исследование эритроцитарных антигенов, титров изогемагглютининов и цитогенетический анализ лейкоцитов периферической крови реципиентов по следующей схеме:

Рецидивы могут развиться в период от нескольких месяцев до нескольких лет и значительно реже спустя 5 лет после ТГСК. При рецидиве возможности терапии ограничены. Многое зависит от состояния здоровья пациента и типа рецидива. Терапия включает химиотерапию или таргетную терапию.

Хотя есть возможность рецидива первичного варианта лейкоза после ТГСК, у пациентов нередко развиваются вторичные опухоли. Риск их развития в 4-11 раз выше, чем в среднем в популяции; пациенты после алло-ТГСК имеют больший риск развития вторичных опухолей, чем при других вариантах ТГСК.

Спустя 1-6 месяцев после ТГСК чаще развиваются В-клеточные лимфомы; в их развитии большое значение придается вирусу Эпштейн-Барр. В норме такая вирусемия контролируется иммунной системой пациента, которая супрессирована при кондиционировании. Другой патологией гемопоэтической системы является развитие миелодиспластических синдромов (МДС), который может у части пациентов трансформироваться в острый лейкоз.

Вторичные опухоли, развивающиеся спустя много лет после ТГСК, включают солидные опухоли, часто опухоли кожи, полости рта, головного мозга, печени, гортани, молочных желез, щитовидной железы и костей. Факторами риска для развития вторичных опухолей являются лучевая терапия или высокодозная химиотерапия как часть режима кондиционирования; предыдущая химио- или лучевая терапия, не связанная с ТГСК; нарушения иммунной системы (РТПХ, иммуносупрессивная терапия, HLA-несовместимость); возраст старше 40 лет во время выполнения ТГСК; вирусные инфекции (вирус Эпштейн-Барр, цитомегаловирус, вирусы гепатитов В и С).

Эти заболевания вообще после алло-ТГСК бывают редко и чаще возникают при деплеции Т-лимфоцитов, при HLA-несовместимости или при трансплантации гемопоэтических стволовых клеток от неродственных доноров, а также у пациентов, которые получали антитимоцитарный глобулин (лошадиный) или анти-CD3 моноклональные антитела для лечения острой РТПХ. Пациенты, которые получали стволовые клетки от пожилых доноров или имели тяжелую иммунную патологию перед ТГСК, также имеют повышенный риск развития лимфопролиферативных новообразований.

Многие пациенты после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток неспособны к деторождению. Причиной этого не является сама ТГСК как таковая, но, скорее всего, применение высокодозной химио- и лучевой терапии. Такая терапия повреждает как клетки опухоли, так и здоровые клетки, в том числе клетки репродуктивных органов.

У женщин после проведенной терапии возможны нерегулярные месячные или наступает менопауза, у мужчин нарушается сперматогенез, что делает навозможным наступление беременности во время и после выполнения ТГСК. Поэтому у мужчин рекомендуется забор спермы до ТГСК, ее замораживание и хранение в банке спермы. У женщин также рекомендуется забор яйцеклеток до ТГСК, их замораживание и использование в дальнейшем для деторождения, возможно, с вариантом суррогатного материнства.