Бронхит при герпетической инфекции

Герпетическая инфекция – одна из самых распространенных вирусных инфекций на земном шаре. Трудно найти взрослого человека, который хотя бы раз в жизни не перенес герпес.

Традиционно герпес ассоциируется с пузырьками в области каемки губ, и считается не слишком опасным. Некоторые люди знакомы с таким малоприятным явлением, как генитальный герпес. Но мало кто знает, что поражать этот вирус способен практически все внутренние органы. Причем герпес внутренних органов отнюдь не безобиден, как можно было предположить.

Причины

И последний хорошо изученный 5 тип – цитомегаловирус, который так опасен для еще не рождённого малыша. Если плод не погибает еще в утробе, то кроха рождается с поражением внутренних органов (увеличенной печенью, селезенкой, желтухой, множественными кровоизлияниями).

Попадает вирус в организм человека через раненую поверхность кожи или слизистой оболочки контактным, изредка воздушно-капельным, и гематогенным путем. Возможен и трансплацентарный путь передачи. Раз попав в организм человека, вирус герпеса находится там пожизненно, активизируясь при неблагоприятных условиях внешней среды:

• При переохлаждении.
• При перегревании.
• Прием больших доз алкоголя.
• В случае психологической травмы или постоянных стрессов.
• При переутомлении и хронических заболеваниях.

Основной особенностью вируса герпеса, независимо от его типа, является способность длительное время персистировать в ганглиях нервных клеток. А затем при ослаблении иммунной системы он будет атаковать организм, вызывая рецидив.

Участие в различных заболеваниях вирусов с 6-го по 8-й находятся в стадии изучения. Считается, что они виновны в развитии некоторых видов онкологических заболеваний, синдрома хронической усталости, спонтанных сыпей.

Симптомы

Внутренний герпес или висцеральный по симптоматике диагностировать проблематично. Так, симптомы обычного ОРВИ: головную боль, общую слабость и повышение температуры практически никто не связывает с появлением зудящих пузырьков на губах. Так же как длительно текущий бронхит или нарушения мочевыведения сложно отнести к активизации вируса внутри организма.

Ведущие симптомы герпетической инфекции зависят от места локализации процесса. Поражаться могут легкие и бронхи, пищевод и другие органы, участвующие в пищеварении, в том числе, печень. Могут поражаться почки и надпочечники, или развиваться герпетический энцефалит.

Наиболее распространенными считаются герпетические поражения:

• Пищевода (эзофагит).
• Легких (пневмония).
• Печени (гепатит).

Встречается трансплацентарное (вирус попадает в организм через плаценту) заражение ребенка. При этом малыш рискует родиться с поражениями структур головного мозга, ЦНС и любых внутренних органов.

Вирусная инфекция может попасть ребенку не только трансплацентарно, но и при прохождении им через родовые пути больной матери. Заразиться он может и при грудном вскармливании. При этом классические высыпания в виде пузырьков могут отсутствовать.

Герпетическое поражение плода может привести к самопроизвольному прерыванию беременности, прекращению развития плода и тяжелым аномалиям развития.

При поражениях ЖКТ заболевание может начинаться со стоматита и заканчивается поражением кишечника. Стоматит, который развивается по причине инфицирования вирусом герпеса, сопровождается не только появлением мелких пузырьков (везикул), заполненных прозрачным содержимым, афт (эрозий, которые заживают крайне медленно). Возможно также повышение температуры тела и общая интоксикация. Эта форма склонна к рецидивам.

При поражении миндалин и их дужек развивается герпетическая ангина. Симптомы ее практически такие, как и при бактериальном поражении:

• Боль в горле.
• Трудности при глотании.
• Температура.

При высыпаниях на стенках пищевода симптомы дают картину эзофагита:

1. Пациенту больно глотать.
2. Он чувствует дискомфорт в диафрагмальной зоне.
3. Меньше ест и худеет.
4. При обследовании на стенках пищевода обнаруживаются пузырьки в разной степени зрелости: от заполненных жидкостью до изъявленных. Последние образуют язвы.

Если заболевание не лечить, изменения стенок пищевода станут необратимыми, процесс распространяется на стенки кишечника. Больной жалуется на расстройство работы ЖКТ, а симптомы похожи на проявления колита.

Легочный герпес не сопровождается особыми клиническими симптомами. Заболевание протекает практически так же, как и обычный трахеобронхит или воспаление легких. Признаки поражения:

Часто герпетическая пневмония осложняется микробным обсеменением или бактериальной инфекцией – это затрудняет дифференциальную диагностику патологии. По симптомам в этом случае ее нельзя идентифицировать, могут помочь только анализы крови.

Клиническая картина герпетического гепатита имитирует гепатит B и C. У больных наблюдаются симптомы желтухи (желтушность кожи и склер) и общая слабость. Нетипичным для обычного гепатита симптомом является повышение по утрам температуры тела. Болезнь может сопровождаться мигренями, а иногда и ДВС-синдромом.

Подозрение на герметическую инфекцию у врача может возникнуть при длительном и малоэффективном лечении гепатита.

При длительном течении болезни без должного лечения у пациента может развиться хроническая печеночная недостаточность.

По классификации к висцеральному не относят герпес слизистых глаз, кожи, генитальный герпес, поражения нервной системы, герпес новорожденных и генерализованное течение процесса. Эти формы выделяют в отдельные виды.

Если герпес на видимых слизистых, в том числе влагалища, распознать болезнь относительно легко. Но при поражении ЦНС он протекает по типу серозного менингита (доброкачественно) или в виде энцефалита. Эта форма имеет более тяжелые симптомы: протекает, с высокой температурой, судорожными состояниями, параличами и парезами. Такое течение приводит к гибели пациента в 30% случаев.

Диагностика

Диагностика висцерального герпеса затруднена, так как визуальный осмотр внутренних органов невозможен. И нет клинических признаков, которые бы позволили распознать поражение внутренних органов вирусом герпеса.

Если поражены полые органы, возможно проведение эндоскопических процедур. В этом случае на стенках органов обнаруживаются везикулярные высыпания и изъязвления отдельных пузырьков с истечением содержимого и образованием язв.

При подозрении на герпетическую инфекцию у пациента берут анализ крови и проводят ее исследование по методу ПЦР (на обнаружение ДНК) возбудителя и выявление иммуноглобулинов к ним в крови (M и G). Наличие первых свидетельствует о проникновение вируса в первый раз, вторых – о рецидивирующем герпесе. При появлении в доступных для исследования местах везикул – на анализ может быть взято их содержимое.

Возбудитель может быть выявлен в биологических жидкостях пациента (слюне, моче, крови, сперме).

Дополнительными методами исследования при герпесе считаются:

• ИФА. Иммуноферментный метод помогает обнаружить антитела.
• РНИФ мазков-отпечатков (реакция иммунофлюоресценции) для выявления антигенов герпеса в крови, урогенитальном соскобе.

На сегодняшний день чаще всего используют методы ПЦР и ИФА.

Лечение

Противовирусное лечение зависит от типа вируса, поразившего организм человека. ВГ-5 следует лечить с помощью Цидофира, Ганцикловира. Менее популярные противовирусные средства – это Аллокин-альфы, вакцина Витагирвапак.

Какие препараты могут прописать:

1. Обычно лечение герпеса не обходится без иммуномодулирующих препаратов (Виферон, Изопринозин).
2. Могут быть назначены НПВП препараты в качестве противовоспалительного лечения (Немисил, Индометоцин).
3. При высокой температуре могут применяться жаропонижающие медикаменты.
4. При герпетической пневмонии применяют антибиотики Аугментин, Амоксиклав.
5. Для того чтобы облегчить отхождение мокроты могут быть назначены отхаркивающие средства (Бромгексин, Гербион).
6. При гепатите не обойтись без гепатопротекторов (самым простым является Карсил, наиболее эффективным считается Гептрал).

При вирусной инфекции, осложненной бактериальным или микробным заражением, назначают антибиотики и противомикотические препараты. Если обострение приходится на весенне-осенний период, дополнительно могут быть назначены поливитамины, которые включают витамин A и C, E и основные витамины из группы B.

Важное место в терапии этого недуга занимает диетотерапия, которая заключается в щадящем (термически, химически, механически) способе питания. То есть в отказе от жирных, жестких и пряных блюд. Еду нельзя есть из холодильника или слишком сильно нагретую, особенно если поражены органы желудочно-кишечного тракта.

К сожалению, любое лечение не приводит к удалению вируса из организма, а лишь угнетает его активность и убирает симптомы. Так что стоит исключить факторы, которые могут спровоцировать рецидив болезни.

Любая герпетическая инфекция способна навредить человеческому организму. Этим вирусом заражены около 90 % населения, но проявляется он не у всех. В сравнении с простым герпесом на губах внутренний герпес представляет серьезную опасность для человека. Чаще всего данный недуг диагностируется у детей 3-4 лет и у взрослых людей после 40 лет. Если простой герпес проявляется сыпью на губах или половых органах, то проявления этой инфекции внутри организма диагностировать намного сложнее.

Особенности заболевания

Герпес внутренних органов диагностируется намного реже в сравнении с пузырьковой сыпью на половых органах и губах. Возбудителем недуга выступает цитомегаловирус или вирус герпеса 5-го типа.

После распространения возбудителя заболевания в организме с кровотоком симптомы недуга у каждого человека могут проявляться по-разному. Для внутренней герпетической инфекции характерно поражение сразу нескольких органов, но чаще всего выявляют одну из трех форм этого заболевания:

1. Вирусный герпетический гепатит.
2. Герпетическая пневмония.
3. Инфекционный герпетический эзофагит.
4. Герпес заднего прохода.

Если симптомы герпеса 1-2-го типа просто выявить по характерным мелкопузырчатым высыпаниям на слизистой оболочке гортани, уретры, мочевого пузыря и стенках влагалища, то инфекция 5-го штамма диагностируется намного сложнее. Недуг часто сопровождается серьезными осложнениями, которые могут привести к смерти.

Важно: однажды попав в организм, цитомегаловирус остается там навсегда и проявляется при ослаблении иммунной системы человека.

Если у заболевшего герпес на внутренних органах, симптомы заболевания могут быть самыми разнообразными в зависимости от того, какой орган поражен. Ученым до сих пор точно не известно, каким образом происходит заражение. Многие специалисты убеждены, что заражение осуществляется посредством биологических жидкостей (слюны, крови, спермы, мочи). Именно поэтому принято считать, что это происходит при очень близком контакте с носителем вируса.

При этом существуют следующие пути передачи от больного человека к здоровому:

• воздушно-капельный (это не только чихание и кашель, но и поцелуй, при котором инфицированная слюна попадает к здоровому человеку);
• половой способ передачи;
• инфекция может передаваться младенцу во время кормления с материнским молоком;
• внутриутробный (посредством плаценты);
• родовой;
• гемотрансфузионный.

Герпетическая пневмония: симптомы

Если у пациента внутренний герпес, симптомы поражения дыхательной системы проявляются в надсадном кашле, одышке, болезненности грудной клетки. У больного поднимается температура до значительных показателей, он испытывает общее недомогание. Поскольку герпес часто комбинируется с другими патологическими процессами в организме (например, протозойное, грибковое или бактериальное поражение органов дыхания), клиническая картина заболевания неясная.

В том момент, когда герпетический вирусный трахеобронхит распространяется в легких, заболевание проявляется в форме некротической бронхопневмонии. Также причиной двухстороннего герпетического поражения легких может стать простой герпес, локализующийся на лице около рта в момент его попадания в кровоток.

Внимание: смертность от герпесвируса у больных с ослабленной иммунной системой, которые не получают лечение специфическими противовирусными препаратами, составляет примерно 80 %.

Доказано, что дистресс-синдром легких и органов дыхания у взрослого человека довольно часто сопровождается заболеваниями, которые связаны с проявлениями простого герпеса, например, сыпь на губе. Однако влияние этого вируса на формирование такого патологического состояния до сих пор не изучено.

Герпетический гепатит

Если у больного герпес внутренних органов, симптомы вирусного поражения печени очень схожи с другими формами гепатита. Главный признак этой болезни – желтуха. У больного кожные покровы и склеры глаз окрашиваются в желтый цвет из-за повышенного уровня билирубина в организме.

Первые признаки герпетического поражения печени следующие:

• повышение температуры;
• присутствуют головные боли;
• общая слабость;
• иногда формируется тромбогеморрагический синдром;
• количество желчного пигмента стремительно повышается.

У больного присутствуют сильные боли с правой стороны, локализующиеся под ребрами, которые могут отдавать в плечо и лопатку. Это связано с увеличением размеров органа и сильным растяжением его оболочки.

Вирусный эзофагит

Симптомы и лечение герпетической инфекции в пищеводе очень схожи с обычным воспалительным процессом в этом органе. При этом поражается слизистая оболочка внутри пищеварительного тракта. Этот недуг возникает вследствие прямого проникновения вируса цитомегаловируса в пищевод через глотку. Порой такое заболевание возникает как следствие реактивации герпесвируса в блуждающем нерве.

В данном случае герпес внутренних органов, а именно эзофагит, проявляется следующими симптомами:

• человеку больно глотать твердую пищу и даже слюну;
• больной ощущает боль сзади грудины;
• стремительная потеря веса.

При обследовании с помощью гастроскопа выявляются множественные язвы на слизистой пищевода. Дно этих язвочек красноватое с фиброзной пленкой на верхней части. Если вовремя не провести лечение, то эти пленки будут способствовать разрыхлению слизистого слоя.

В большинстве случае герпес внутри организма поражает верхнюю часть пищевода. Если болезнь очень запущена, то в процесс вовлекаются и стенки кишечника. В последнем случае герпетической инфекцией будет поражена вся поверхность слизистой пищевода.

Дифференциальная диагностика вирусного эзофагита будет затруднена, если ее проводить с помощью рентгенологического или эндоскопического исследования, поскольку недуг очень похож на термическое поражение пищевода, его травмы, химический ожог или молочницу. Для диагностики необходимо провести вирусологическое и цитологическое исследование биоматериала, взятого во время проведения эзофагоскопии. Именно с их помощью можно идентифицировать возбудителя заболевания, что позволит решить, как лечить больного.

Важно! Внутренний герпес практически не встречается у людей с хорошим иммунитетом.

Герпес заднего прохода

Это заболевание развивается при проникновении герпеса 1- 2-го типа, который может поражать периферические нервные ткани. Проявления этого недуга могут быть разными. У большинства заболевших главным проявлением болезни является сильный зуд в районе анального отверстия. У некоторых заболевших недуг может выражаться в сильной болезненности в этом месте и формировании мелкой пузырчатой сыпи.

Также эта форма герпеса может проявляться другими признаками:

• боль в голове;
• нарушение сна и бессонница;
• общее недомогание;
• повышенная раздражительность;
• высокая температура;
• увеличенные лимфоузлы.

После самопроизвольного вскрытия пузырей они покрываются корочками и заживают. При присоединении вторичной инфекции в этом месте навсегда остаются шрамы. Недуг может легко перейти в герпетическое поражение кишечника. В этом случае на слизистой пищеварительного тракта возникают язвы и эрозии.

Если вовремя не диагностировать и не лечить герпес прямой кишки, то недуг будет прогрессировать, а симптомы станут более выраженными. В дальнейшем это может привести к проктиту, когда в стенках прямой кишки накапливается гной. При этом больного мучают сильные запоры, боль при опорожнении кишечника и вкрапления крови и гноя в кале.

Внимание: реже встречаются другие виды внутреннего герпеса. К ним можно отнести герпетический гломерулонефрит, моноартрит, некроз надпочечников и тромбоцитопеническую пурпуру.

Герпес новорожденных

Огромную опасность цитомегаловирус представляет для младенцев. У них вирус может поражать как внутренние органы, так и ЦНС. Вероятность этого очень высока, если малыша своевременно не пролечили. Активизация цитомегаловируса у новорожденных приводит к смерти в 65 % случаев. Только один из десяти малышей с поражением ЦНС может развиваться и расти согласно возрастной норме.

Самый большой риск внутриутробного заражения ребенка присутствует при первичном инфицировании матери. Если же у беременной произошла реактивация вируса, то риск его передачи малышу низкий. Здесь очень важно то, на каком сроке беременности это произошло. Наиболее уязвимым считается плод в первом триместре беременности.

Лечение

Лечение внутреннего герпеса часто проводится с применением Валацикловира и Ацикловира. В этом случае шансы на ремиссию недуга значительно повышаются. В качестве иммуностимуляторов обычно используют Виферон в свечах. Этот препарат можно применять во время беременности и даже у новорожденных. Если присоединяются бактериальные осложнения, назначают курс антибиотикотерапии.

1. При герпесе пищевода необходимо придерживаться принципов здорового питания;
2. Во время лечения нельзя курить и пить спиртное;
3. При лечении пневмонии обязательно назначают лекарства для разжижения и облегчения выведения мокроты, а также противовирусные препараты;
4. При появлении высыпаний на поверхности кожи обязательно используют средства для местного применения, например специальные противогерпетические мази;
5. Чтобы в будущем защититься от рецидива заболевания, необходимо укреплять иммунитет и принимать поливитаминные комплексы;
6. Полезно ежедневно употреблять свежевыжатые соки.

Особо внимательно к своему здоровью должны относиться те, кто входит в группу риска по заболеванию внутренним герпесом. К ним можно отнести беременных женщин, людей с онкологическими заболеваниями, ВИЧ инфицированных, всех тех, у кого по тем или иным причинам ослаблен иммунитет, а также больных диабетом.

Вылечить внутренний герпес лучше в условиях стационара под наблюдением врачей. Основными составляющими терапии являются иммуномодуляторы и противовирусные препараты. При высокой температуре используют жаропонижающее. В качестве симптоматического лечения применяют противовоспалительные лекарства и обезболивающие.

Герпетическая инфекция – инфекция, вызываемая герпесвирусами 1-го и 2-го типа – хроническое рецидивирующее заболевание, входящее в группу ТОRСН – инфекций, для которого характерно поражение кожи, слизистых, глаз, нервной системы.

Инфекция, вызванная герпесвирусами, распространена повсеместно. Инфицированность населения очень высокая. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) герпесвирусная инфекция занимает второе место среди вирусных заболеваний человека, уступая лишь гриппу.

Восприимчивость к инфекции всеобщая, независимо от пола и возраста.

Подъемы заболевания регистрируются в осенне-зимний период.

Проведенные за последние 10 лет эпидемиологические исследования показали, что к 15-летнему возрасту инфицировано 80% детей, а к 30 годам 90% населения имеют антитела к вирусам того или иного типа.

Возбудитель инфекции – вирус простого герпеса 1 или 2 типа (ВПГ 1 или ВПГ 2). Попадая в клетку – вирус вызывает ее гибель. В отдельных клетках вирус может сохраняться длительное время, но при последующей активации вируса, клетка погибнет.

Считается, что ВПГ – 1 чаще поражает дыхательные пути, а ВПГ-2 - урогенитальную систему, но, несмотря на это, роль ВПГ-1 в развитии генитального герпеса увеличивается.

Вирусы простого герпеса неустойчивы к действию физических и химических факторов, легко разрушаются под действием ультрафиолетовых и рентгеновских лучей, чувствительны к этиловому спирту, эфиру. При низких температурах (-20-70 о С) вирус сохраняется десятилетиями.

Источники инфекции – вирусоносители и больные с различными формами болезни.

Пути передачи инфекции:

• Половой (наиболее значимый);
• Гематогенный;
• Воздушно-капельный;
• Контактно-бытовой (через игрушки, предметы обихода, одежду).

Факторами передачи вируса являются: слюна, кровь, слезная жидкость, сперма, секрет влагалища и цервикального канала, различные органы и ткани, используемые при трансплантации, моча, медицинский инструментарий.

Попадает вирус в организм через поврежденные участки кожи и слизистой, затем, в месте внедрения вируса происходит размножение вирусных частиц. Первичное инфицирование вызывает латентную (скрытую, вялотекущую) инфекцию.

Клинические проявления герпетической инфекции отличаются значительным разнообразием. Они зависят от локализации поражения, распространенности, состояния иммунной системы, типа вируса, а также от механизма заражения.

По механизму заражения герпетическая инфекция бывает первичная и рецидивирующая.

Первичная форма – остро возникающее заболевание при первом контакте с вирусом простого герпеса.

По локализации поражения:

• Кожа – простой герпес, герпетиформная экзема;
• Слизистые оболочки ротоглотки – стоматит, фарингит, тонзиллит;
• Верхние дыхательные пути – острое респираторное заболевание;
• Глаза – кератоконъюнктивит;
• Урогенитальный тракт – уретрит, цистит, вульвовагинит;
• Нервная система – менингит, энцефалит, менингоэнцефалит;
• Внутренние органы – гепатит, гломерулонефрит, пневмония.

Генитальный герпес развивается у молодых людей после начала половой жизни. Первичный генитальный герпес отличается более тяжелым и продолжительным течением. Высыпания обильные и занимают большую площадь поражения. При первичном генитальном герпесе отмечается повышение температуры, общая слабость, раздражительность. В области гениталий появляются везикулезные высыпания, сохраняющиеся до 8 суток.

Влияние вируса простого герпеса на беременность и роды.

Первичное инфицирование и рецидивы во время беременности могут привести к мертворождению, выкидышам, а также к формированию пороков у плода. Наиболее опасно заражение в третьем триместре.

При первичном инфицировании матери во время беременности инфицирование плода происходит в 5% случаев. Чаще всего инфицирование ребенка происходит во время родов (85%) или после родов (10%).

Инфицирование ребенка ВПГ во время родов может стать причиной последующего развития герпетической инфекции новорожденного.

Основную опасность представляет выделение вируса со слизистой половых органов в момент родов. Выделение вируса может сопровождаться высыпаниями в области половых органов, а может и не сопровождаться никакими симптомами.

Последствия герпесвирусной инфекции для ребенка:

• распространение вируса по всему организму с поражением головного мозга, легких, печени, надпочечников, кожи, глаз, ротовой полости;
• поражение ЦНС (снижение аппетита, судороги, повышенная возбудимость);
• поражение кожных покровов, слизистой оболочки глаз, рта.

Профилактика герпесвирусной инфекции:

Важным принципом профилактики этого заболевания является прекращение близких контактов с больным человеком в период обострения.

не пользоваться чужими предметами личной гигиены;

после контакта с пораженным герпесом участком (после нанесения противовирусного крема) необходимо тщательно вымыть руки;

Больной герпесвирусной инфекцией должен иметь отдельную посуду и пользоваться личным полотенцем;

Профилактика ВПГ-1 сводится к соблюдению общих правил предупреждения респираторных заболеваний. Профилактика ВПГ-2 соответствует профилактике инфекций передающихся половым путем ( использование презервативов во время половых контактов), использование антисептических растворов после полового акта.

Профилактика инфицирования во время беременности:

В настоящее время неуклонно увеличивается число больных рецидивирующей герпетической инфекцией, вызванной вирусами простого герпеса (ВПГ) 1 и 2 типа различной локализации. Наиболее распространенная локализация у взрослых лиц — аногенитальная и лабиальная

В настоящее время неуклонно увеличивается число больных рецидивирующей герпетической инфекцией, вызванной вирусами простого герпеса (ВПГ) 1 и 2 типа различной локализации. Наиболее распространенная локализация у взрослых лиц — аногенитальная и лабиальная. Многие вопросы патогенеза и терапии тяжелого и крайне-тяжелого течения герпесвирусной инфекции по-прежнему не решены.

Вид ВПГ относится к семейству Herpesviridae, подсемейству L-Herpesviridae, виду ВПГ. Различают два основных типа вируса — ВПГ 1 и ВПГ 2. Инфицирование возможно как одним, так и двумя типами возбудителя. ВПГ способен внедряться в различные клетки организма человека: в клетки кожи, слизистых оболочек урогенитального и желудочно-кишечного трактов (ЖКТ), дыхательных путей, центральной и периферической нервной системы, печени, эндотелия сосудов, а также в клетки крови — лимфоциты и др. [1]. Место постоянного обитания (пожизненного персистирования) ВПГ — паравертебральные сенсорные ганглии. ВПГ передается прямым контактным путем, возможна передача возбудителя контактно-бытовым и вертикальным путем (от матери к плоду), а также трансфузионным и парентеральным путями через инструменты при оперативных вмешательствах, стоматологических процедурах и т. д.

Как известно, большинство людей инфицированы ВПГ. Первичный иммунный ответ на инфекцию протекает латентно или с герпетическими высыпаниями с местной и общей воспалительной реакцией. У лиц с нормальным иммунным ответом размножение (репликация) ВПГ находится под иммунологическим контролем, и рецидивы бывают крайне редко или не возникают в течение всей жизни. В противовирусной защите организма участвуют факторы неспецифической защиты, уничтожающие или блокирующие вирусы: макрофаги и другие клетки-продуценты интерферонов (ИФН) α, β и γ, ряд интерлейкинов (ИЛ) (фактор некроза опухоли (ФНО), ИЛ-6 и др.), естественные киллеры и факторы, формирующие специфический иммунный ответ против конкретного вируса: цитотоксические Т-лимфоциты (ЦТЛ) (CD 8+ Т-лимфоциты) и В-лимфоциты, ответственные за продукцию специфических антител, блокирующих репликацию вируса и расположенные вне клетки вирусы. Для адекватного функционирования этих клеток и поддержания иммунного ответа необходима соответствующая продукция ИФН и ИЛ.

Под влиянием различных экзогенных и эндогенных факторов, повреждающих иммунную систему, возможно ослабление контроля над репликацией вируса и соответственно развитие рецидива. Рецидив ВПГ-инфекции могут спровоцировать другие инфекционные заболевания, переохлаждение, чрезмерная инсоляция, психические или физические стрессы, интоксикации различного генеза, в том числе употребление алкоголя, циклические изменения гормонального статуса (менструации), особенно при дисбалансе уровня гормонов у женщин, резкая смена климатических поясов и др.

При длительной хронической инфекции вирусы оказывают многостороннее неблагоприятное действие на иммунную систему человека. ВПГ прямо повреждают клетки иммунной системы (лимфоциты, макрофаги и естественные киллеры). Синтезируя белки-супрессоры и химерные белки, вирусы угнетают многие реакции иммунитета: ВПГ могут блокировать действие ИФН, нарушать распознавания инфицированных клеток и другие защитные реакции. Кроме того, высокая мутационная активность вирусного генома также способствует ускользанию вируса от иммунологического контроля.

В зависимости от числа и выраженности рецидивов, выделяют легкое, среднетяжелое и тяжелое течение болезни (табл. 1).

При тяжелом течении ВПГ-инфекции возможно одновременное появление нескольких очагов поражения (например, в области половых органов, губ, крыльев носа), а также последовательное возникновение высыпаний разной локализации (один рецидив на фоне другого), продолжительность обострения при этом может достигать 16–20 дней. В месте высыпания больные ощущают жар, жжение, боль, напряжение и/или зуд кожи. На инфильтрированной коже появляется группа пузырьков, заполненных прозрачным содержимым. Пузырьки могут сливаться в сплошной многокамерный элемент. Прозрачное их содержимое затем мутнеет. Пузырьки в дальнейшем вскрываются, образуя мелкие эрозии, или подсыхают и превращаются в корочки. Возможно наслоение вторичной бактериальной инфекции. При рецидивах ВПГ часто поражает одни и те же участки кожи. Как правило, при тяжелом течении инфекции значительно ухудшается физическое и психическое состояние больных. У части пациентов в период рецидива увеличиваются или появляются слабость, лихорадка, озноб, миалгии, цефалгии, артралгии, раздражительность, нарушение сна, эмоциональная лабильность, также могут развиваться тяжелые депрессивные состояния, требующие медикаментозной коррекции. По данным органов здравоохранения США, ВПГ-инфекция аногенитальной локализации является примерно в 10% случаев причиной депрессий и суицидов. Тяжелое течение генитальной формы ВПГ-инфекции с частыми рецидивами приводит к нарушению нормальной половой функции пациента, болезнь нередко создает конфликтные ситуации в семье, на работе. Лечение больных с тяжелым течением ВПГ-инфекции представляет собой сложную задачу и должно включать как медикаментозную терапию, так и психологическую адаптацию пациента.

У больных с тяжелой ВПГ-инфекцией в большинстве случаев не наблюдается стойкого и значимого клинического эффекта в ответ на эпизодические курсы комбинированной терапии (противовирусные и иммунотропные средства, общеукрепляющие препараты). Как правило, такие больные меняют много лечебных учреждений в поисках адекватной помощи.

С течением заболевания появляется много побочных реакций на медикаменты или их непереносимость, в ряде случаев развивается устойчивость ВПГ к ацикловиру, ИФН a, другим средствам. Иммуностимуляторы, используемые эмпирически, могут приносить облегчение в период их приема, но во многих случаях они оказываются неэффективными и даже ухудшают клиническое течение болезни. Усугубляются проявления вторичного иммунодефицита, присоединяются другие инфекции, субдепрессивные состояния переходят в стойкие нарушения психики, теряется вера больных в выздоровление, в возможность современной медицины им помочь.

Для разработки современных подходов к лечению и контролю над ВПГ-инфекцией и более углубленного понимания патогенеза заболевания нами было изучено состояние различных звеньев противовирусной защиты и системы цитокинов у больных с тяжелым и крайне тяжелым течением ВПГ-инфекции аногенитальной и лабиальной локализации, а также степень инфицированности (системности заболевания) и частота сочетания с другими герпесвирусными инфекциями.

Обследовано 102 больных, страдающих тяжелой ВПГ-инфекцией более 2 лет (28 мужчин и 74 женщины, средний возраст — 34 ± 1,5 года) и имеющих частоту рецидивов более шести в год.

При этом у 60 больных наблюдалось от 6 до 11 рецидивов ВПГ-инфекции в год, а у 42 больных — от 12 до 20 рецидивов. У большинства пациентов преобладала аногенительная или смешанная локализация герпеса. Средняя длительность тяжелого течения заболевания составила 9,3 ± 1,2 года. Группу контроля составили 32 практически здоровых добровольца (14 мужчин и 18 женщин, средний возраст — 32 ± 1,6 года). Анализ ряда изучаемых параметров включал результаты обследования пациентов с легким течением заболевания (36 человек — 10 мужчин, 26 женщин, средний возраст — 33,4 ± 2,1 года, с частотой рецидивов 2,9 ± 0,8 в год). При рецидивах жалобы больных были характерными. Часто встречались депрессия, раздражительность, снижение памяти и другие нарушения физического и психического состояния и познавательных функций.

У многих больных в анамнезе были указания на повторные курсы противовирусной и/или иммунотропной терапии, оказывавшей неоднозначное влияние: или кратковременное положительное влияние на течение ВПГ-инфекции, или ухудшение и развитие рецидива на фоне или после отмены иммунокоррекции. Такие анамнестические данные отражают тяжесть иммунной недостаточности и неадекватность проводимой эмпирической терапии без оценки иммунного статуса и индивидуального подбора иммунокорректоров, а также восстановительной терапии — иммунореабилитации [5].

При обследовании больных с тяжелым течением ВПГ-инфекции выявлялись многие маркеры вторичного иммунодефицита в виде хронических инфекционно-воспалительных заболеваний различной локализации, со смешанным характером микрофлоры и в большинстве случаев ее устойчивостью к повторным курсам антибиотикотерапии. Из 102 больных хронической ВПГ-инфекцией тяжелого течения выявлены:

• у 86,3% — хронические рецидивирующие заболевания респираторного тракта (хронический фарингит, хронический трахеит, хронический ларингит, хронический бронхит, хронические синуситы, повторные отиты);
• у 88,2% — хронические рецидивирующие заболевания урогенитального тракта смешанного генеза (цистит, уретрит, вульвовагинит, аднексит, сальпингоофорит, простатит);
• у 50–70% — астено-вегетативный и астено-депрессивный синдром, формирование синдрома хронической усталости;
• у 91,2% — дисбактериоз кишечной флоры, хронические воспалительные заболевания ЖКТ (хронический энтероколит, хронический гастродуоденит);
• у 25–30% — кожные псевдоаллергические реакции (кожный зуд, крапивница, дерматит).

Эти данные свидетельствуют о необходимости комплексного подхода к лечению ВПГ-инфекции тяжелого течения с учетом осложнений вторичного иммунодефицита.

Наличие ВПГ-инфекции подтверждали на основании данных анамнеза, клиники, а также выявления дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) ВПГ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) в отделяемом из высыпаний. Исследование иммунного статуса включало определение основных субпопуляций лимфоцитов CD3 + , CD4 + , CD8 + , CD72 + , CD16 + , активационных маркеров лимфоцитов главного комплекса гистосовместимости — HLa-DR+, CD11b в периферической крови с помощью моноклональных антител. Также определяли содержание иммуноглобулинов (Ig) a, M, G, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови. Функциональную активность нейтрофилов — продукцию активных форм кислорода, обеспечивающих бактерицидность, определяли по тесту с нитросиним тетразолием (НСТ-тест). Стимулированный НСТ-тест исследовали при инкубации in vitro с культурой Staphylococcus аureus. Интерфероновый статус оценивали по уровню сывороточного ИФН и продукции лейкоцитами ИФН a при стимуляции вирусом болезни Нью-Кастла и ИФН ( при стимуляции фитогемагглютинином. Количественное содержание цитокинов (ИФН α, ИФН γ, ФНО α, ИЛ-1β, ИЛ-2, ИЛ-4 ИЛ-6,) в плазме/сыворотке крови определяли методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием тест-систем (ProCon, С.-Петербург, и Вектор-Бест, Новосибирск).

Кроме того, проводили ПЦР-исследование биологических материалов на наличие ДНК ВПГ 1 и 2 типа и других вирусов герпес-группы: цитомегаловируса, вируса герпеса человека (ВГЧ) 6 типа, вируса Эпштейна–Барр. Используемые нами программы амплификации позволяли выявлять ДНК вирусов на уровне, соответствующем активной их репликации. Наличие активной репликации вирусов подтверждали полуколичественным ПЦР-исследованием и серологическими тестами.

В результате исследования у больных с тяжелым течением ВПГ-инфекции обнаружены лабораторные признаки вторичного иммунодефицита.

Так, у большинства пациентов (91%) отсутствовало адекватное повышение продукции IgG в ответ на рецидив ВПГ-инфекции (рис. 1). При частоте рецидивов ВПГ-инфекции 6–11 рецидивов в год низкий уровень IgG выявлялся у 25% больных, при частоте — 12–20 рецидивов в месяц — уже у 64,3% больных. Более чем у 70% больных был повышен уровень ЦИК в 1,5–2,0 раза от показателей нормы. Известно, что длительная циркуляция ЦИК может приводить к отложению их на эндотелии сосудов и служить одним из факторов формирования аутоиммунной патологии.

У большинства больных с ВПГ-инфекцией тяжелого течения (70%) были обнаружены нарушения в системе естественной и/или специфической цитотоксичности (рис. 2) — снижение содержания зрелых активированных естественных киллеров CD16 + (менее 11%), Т-киллеров и/или ЦТЛ CD8 + (менее 27%). Важно отметить, что выраженное снижение уровня CD8 + (в состав которых входят также и супрессорные клетки) в большинстве случаев сочеталось с повышением уровня CD4 + и иммунорегуляторного индекса, что является фактором риска в отношении формирования аутоиммунных процессов. Как известно, системы естественной и специфической цитотоксичности играют ведущую роль в противовирусной защите.

У больных с тяжелым течением ВПГ-инфекции при рецидиве число естественных киллеров было достоверно ниже нормы и в 2 раза ниже среднего показателя лиц с легким течением заболевания. Почти у половины больных ВПГ-инфекцией выявленные нарушения сочетались с дисиммуноглобулинемией и дефицитом продукции IgG. Уровень HLa-DR + лимфоцитов, отражающих продукцию ИЛ-2 и несущих рецептор DR + , необходимый для распознавания вирус-инфицированных клеток и других реакций иммунитета, был снижен у 39% больных ВПГ-инфекцией (его повышение отмечалось только у 17,4% больных).

Обнаруженные нарушения в системах цитотоксичности и их активационных маркерах при ВПГ-инфекции косвенно свидетельствуют о недостаточном уровне продукции Т-хелперами 1 типа ИЛ-2 — одного из важнейших звеньев цитокиновой сети, необходимого для полноценного противовирусного иммунного ответа.

При исследовании функционального состояния нейтрофилов у больных с тяжелым течением ВПГ-инфекции повышение спонтанного НСТ-теста было выявлено почти в половине случаев. Однако показатели стимулированного НСТ-теста и индекса стимуляции, напротив, были существенно снижены у большинства больных, что свидетельствует об истощении у них резервных способностей нейтрофилов.

При изучении интерферонового статуса пациентов в период обострения ВПГ-инфекции выявлены различия при легком и тяжелом течении болезни. Так, уровень сывороточного ИФН у пациентов с легким течением заболевания был повышен в 2 раза по сравнению с группой контроля (р

1. Хахалин Л. Н. Вирусы простого герпеса у человека// Consilium Medicum. 1999. Т. 1. № 1. С. 5–18.
2. Европейские стандарты диагностики и лечения заболеваний, передаваемых половым путем. М.: Медицинская литература, 2003. С. 102–110.
3. Малашенкова И. К., Дидковский Н. А. Принципы иммунокорригирующей терапии вторичных иммунодефицитов, ассоциированных с хронической вирусно-бактериальной инфекцией// Русский медицинский журнал. 2002. Т. 10. № 21. С. 973–977.
4. Малашенкова И. К., Дидковский Н. А., Танасова А. Н., Щепеткова И. Н., Левко А. А. Принципы терапии герпесвирусной инфекции// Доктор.Ру. 2004. № 4. С. 26–30.
5. Малашенкова И. К., Дидковский Н. А., Левко А. А. К вопросу о роли индивидуального подбора иммунокорректоров// Фарматека. 2004. С. 118–122.
6. Левко А. А. Значение индивидуального подбора иммунокорректоров в комплексной терапии хронического рецидивирующего простатита, вызванного урогенитальной инфекцией: автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2005.
7. Шульженко А. Е., Викулов Г. Х., Тутушкина Т. В. Герпетические инфекции — настоящее и будущее// Трудный пациент. 2003. № 4. Т. 1. С. 6–15.

Н. А. Дидковский, доктор медицинских наук, профессор
И. К. Малашенкова, кандидат медицинских наук
Ж. Ш. Сарсания, кандидат биологических наук
А. Н. Танасова, И. Н. Зуйкова, И. А. Зуйков, Н. М. Хитрик
НИИ физико-химической медицины, ММА им. И. М. Сеченова, Москва