Цервикальная радикулопатия что это такое

• Описание патологии
• Причины радикулопатии
• Разновидности
• Симптоматика
• Диагностика
• Лечение
• Профилактика

Радикулопатия – патологическое состояние неврологического характера, включающее в себя симптомокомплекс, который вызывается сдавливанием корешков спинного мозга. Болезнь сопровождается приступами острой боли и нарушением подвижности позвоночника. Основной причиной является остеохондроз и вызванные им осложнения. Диагностируется заболевание по клиническим признакам, результатам рентгенографии и МРТ. Лечение чаще консервативное. Потребность в операции возникает в случае необходимости устранения компрессионного воздействия.

Описание патологии

Радикулопатия – довольно частое явление в практике невролога. Другое название вертеброгенного расстройства – корешковый синдром. Возраст пациентов, обращающихся за медицинской консультацией, в среднем составляет 50-53 года. Причем у мужчин характерные проявления начинаются с 40 лет, у женщин возрастной рубеж варьируется от 50 до 65 лет.

Ранее радикулопатию принято было называть радикулитом. Но это не совсем верное определение. Как правило, при корешковом синдроме отсутствует воспаление, а симптоматика вызвана механической компрессией спинномозговых корешков.

Данный синдром нельзя назвать самостоятельной патологией. По сути, это симптомы остеохондроза, осложненного межпозвонковой грыжей. Поражению подвергаются все отделы позвоночника, но излюбленная локализация – это 5 поясничный (L5) и 1 крестцовый позвонок (S1).

Причины радикулопатии

Развитию патологического состояния предшествует длительный промежуток, за время которого ткани позвоночника подвергаются дегенеративно-дистрофическим изменениям. На начальном этапе страдает хрящевая ткань. Постепенное обезвоживание и снижение эластичности хряща приводит к его деформации и формированию межпозвонковой грыжи, которая может сдавливать спинальный корешок.

Кроме того, радикулопатия может вызываться остеофитами. Костные разрастания на телах позвонков, направленные в сторону выхода спинномозгового нерва, перекрывает его и сдавливает нервное волокно. Помимо вертеброгенных причин, существуют и другие провоцирующие факторы:

• высокий рост у мужчин старше 50 лет;
• после операций на позвоночнике;
• невринома спинальных корешков;
• злокачественные новообразования и их метастазы;
• кальциноматоз спинномозговых оболочек;
• арахноидальные и синовиальные кисты;
• врожденные аномалии – артериовенозные мальформации.

К группе риска причисляются некоторые профессии, чья работа связана с физическим трудом с выполнением поворотов и наклонов туловища, подъемом рук выше плеч. Радикулопатия чаще встречается у водителей, работников сельского хозяйства, плотников, рабочих станков и других.

Также причиной могут стать другие патологии:

• остеомиелит;
• туберкулез;
• болезнь Лайма;
• эпидуральный абсцесс;
• вирус иммунодефицита человека;
• опоясывающий герпес;
• васкулит;
• саркоидоз;
• сахарный диабет;
• болезнь Педжета;
• акромегалия.

Толчком к появлению неврологического синдрома является гиподинамичный образ жизни, чрезмерные физические нагрузки, гормональная перестройка организма.

Разновидности

Радикулопатия классифицируется по двум основным критериям:

• механизм развития;
• локализация пораженного корешка.

В первом случае патологический процесс развивается по дискогенному и вертеброгенному сценарию. Самая распространенная разновидность – дискогенная радикулопатия, когда раздражение спинальных нервов вызывает деформированный диск между позвонками. Вертеброгенная форма является следствием компрессии корешка костными разрастаниями (остеофитами) или видоизмененными телами позвонков.

Учитывая расположение защемленных корешков спинного мозга, различают следующие виды радикулопатии:

1. Шейная
2. Грудная
3. Пояснично-крестцовая
4. Смешанная (полирадикулопатия) при одновременном поражении нескольких отделов.

Симптоматика

Разнообразие и выраженность проявлений во многом зависит от расположения пораженного участка. К общим симптомам, которые вызваны раздражением корешка в результате компрессионного воздействия, относят:

Мышечное напряжение при радикулопатии приводит к дисбалансу, осложняясь искривлением позвоночника с развитием сколиоза, а также кривошеей, если в патологический процесс вовлечены шейные позвонки. При длительном течении заболевания, на участках с нарушением нервной проводимости развивается атрофия тканей, истончению эпидермиса, плохой заживляемости кожи.

Особенности клинической картины в зависимости от локализации компрессионного воздействия. Особенности проявлений по отделам – шейного (С1-С7), грудного (Т1-Т12), поясничного (L1-L5), крестцового (S1-S5):

1. С 1 – головная боль в затылочной области, чувство тошноты, головокружение, повышенный тонус мышц шеи.
2. С 2 – болевые ощущения в затылке и темени, ограничение движений при повороте в сторону, нарушение чувствительности шеи.
3. С 3 – болезненность распространяется по всему черепу, охватывая область глаз и языка, больному трудно наклонять голову.
4. С 4 – болевой синдром охватывает надплечье и переднюю часть грудной клетки.
5. С 5 – реакция распространяется на надплечье и наружную область плеча, затруднено отведение конечности в сторону;
6. С 6 – иррадиация в верхнюю конечность до кончиков пальцев, ухудшение работы мышечной ткани.
7. С 7 – острая болезненность в задней части руки, доходя до 3 пальца кисти.
8. Т1-Т2 – болит плечо, подмышечная область, ключица.
9. Т3-Т6 – болезненность по ходу ребер, молочной железе, сдавливание в грудной клетке.
10. Т7-Т8 – болевая реакция берет начало под лопаточной костью, иррадиируя в область эпигастрия и вызывая расстройство работы желудочно-кишечного тракта.
11. Т9-Т10 – в процесс вовлекается область между ребер и желудка.
12. Т11-Т12 – боль доходит до паховой области.
13. L1 – иррадиация в паховую область и ягодицы.
14. L2 – передняя и медиальная поверхность бедра.
15. L3 – болевая реакция распространяется по подвздошной кости, боковой части таза с переходом на переднюю область нижней конечностей.
16. L4 – передняя поверхность бедренной кости, внутренняя часть голени и лодыжки.
17. L5 – боль распространяется по ягодице, задней части ноги, вплоть до пальцев на ноге.
18. S1 – поражение нижней части спины, распространяясь на нижнюю конечность.
19. S2 – болевой синдром из крестца доходит до стопы по задней стороне ноги.
20. S3-S5 – резкая болезненность в паху, нарушение дефекации и мочеиспускания.

Диагностика

Определением причины возникновения радикулопатии занимается ортопед, вертебролог и невролог. Первоначально предположительный диагноз устанавливается на основании клинических признаков и визуального осмотра пациента.

Выслушивая жалобы больного, врач фиксирует время появления первых симптомов, их выраженность и периодичность обострений. После проведения физикального обследования, назначаются следующие методы диагностики:

• рентгенография – для определения костных деформаций;
• магнитно-резонансная томография – показывает состояние хрящевой ткани и других мягких структур;
• электронейромиографию – для оценки работы мышечных волокон;
• игольчатая электромиография.

Дополнительно может потребоваться консультации других узких медицинских специалистов – эндокринолога, инфекциониста при подозрении на сопутствующие патологии. Кроме того, для дифференциации радикулопатии с заболеваниями, не связанными со спиной, проводится обследование у:

• гастроэнтеролога – для исключения язвенных заболеваний;
• кардиолога – при приступах, схожих со стенокардией;
• онколога – если есть подозрение на злокачественность новообразования;
• уролога – когда боль можно принять за почечную колику.

На основании полученных результатов подтверждается защемление корешков спинного мозга и устанавливается заболевание, которое является первопричиной болевого синдрома.

Лечение

Устранение патологического состояния и его последствий – комплексная задача, решаемая комплексным путем. Для этого в остром периоде назначается покой и лечение медикаментозными средствами, в стадию ремиссии присоединяют физиотерапевтические процедуры и лечебную гимнастику.

Лекарственные средства

Радикулопатия любой локализации лечится следующими фармакологическими препаратами:

• НПВП для уменьшения и ликвидации болевого синдрома и воспаления – Диклофенак, Кетопрофен, Мовалис;
• глюкокортикостероиды при низкой эффективности негормональных противовоспалительных средств – Гидрокортизон, Дексаметазон;
• миорелаксанты, чтобы устранить спазмы мышечной ткани – Мидокалм, Сирдалуд;
• витамины группы В для улучшения иннервационной способности – Нейромультивит, Мильгамма;
• диуретики для вывода излишков жидкости – Фуросемид, Диувер;
• ангиопротекторы, чтобы улучшить микроциркуляцию крови – Пентоксифиллин, Актовегин;
• успокоительное средство при бессоннице, расстройствах эмоционального состояния – Тенотен, экстракт валерианы;
• антидепрессанты выписываются врачом, если боль носит хронический характер – Амитриптилин, Гептрал.

Для торможения патологического процесса назначаются хондропротекторы. Данные препараты принимаются длительными курсами (от полугода), так как обладают накопительным действием. В результате улучшаются метаболические процессы в хрящевой ткани на клеточном уровне. Хондроциты синтезируются, благодаря поступлению хондроитина и глюкозамина. Чаще всего назначаются:

• Терафлекс;
• Артра;
• Дона;
• Хонда;
• Структум.

Ортопедический режим

При интенсивном болевом синдроме пациенту рекомендуется избегать тяжелых нагрузок и придерживаться постельного режима. Для разгрузки защемленного участка применяются корректирующие ортопедические изделия:

В дальнейшем, в ремиссионном периоде, для профилактики защемления можно использовать корсеты для динамических нагрузок.

Физиотерапия и ЛФК

Спустя неделю после медикаментозной терапии подключается щадящая мануальная терапия. Основным восстановительным способом лечения является назначение физиотерапевтических процедур:

1. Лекарственный электрофорез
2. УВЧ
3. Рефлексотерапия
4. Парафиновые аппликации
5. Грязелечение
6. Радоновые ванны

Курс массажа при остеохондрозе назначается после устранения сильной боли. При этом радикулопатию устраняют различными способами массажной техники. Продолжительность обычно составляет 10 дней.

Лечебная физкультура назначается лечащим врачом совместно с инструктором ЛФК. Комплекс подбирается с учетом возраста, тяжести заболевания, сопутствующих хронических патологий и общего функционального состояния. Занятия проводятся регулярно с дозированием терапевтической нагрузки.

Хирургическое вмешательство

Показанием к оперативному лечению может стать усиление неврологической симптоматики, отсутствие эффекта от консервативных методов, наличие опухоли или грыжи больших размеров. В этом случае применяются различные способы:

• удаление позвонка с заменой на протез;
• резекция части позвонка;
• удаление грыжи традиционным методом или с использованием хирургического лазера;
• фиксация тела позвонка при нестабильности сегмента позвоночника.

Профилактика

Чтобы радикулопатия не доставляла неудобств и не мешала привычному образу жизни, о профилактике патологического состояния необходимо заботиться с юного возраста. Для этого нужно вести активный образ жизни, правильно питаться, заниматься физкультурой, плаванием. Рекомендуется следить за осанкой, а при возникновении деформации стоп или позвоночника, проводить коррекцию ортопедическими изделиями. При возникновении хронических заболеваний, не забывать о плановом лечении. Если появился дискомфорт или болезненность в шее или спине, пройти диагностику и необходимую терапию. Раннее обращение к врачу повышает шансы на полное выздоровление.

Как ваш врач определяет, откуда приходят ваши симптомы?

Корешковый синдром, называемый радикулопатия, возникает при защемлении спинномозговых корешков, включает целый комплекс симптомов и относится к невралгическим синдромам.

Диагностика шейной радикулопатии

Цервикальная радикулопатия является распространенной причиной боли, покалывания и слабости в руке, а также боли в шее и других симптомов. Обычно это происходит, когда сплюснутый спинномозговой нерв сжимается либо острой, либо хронической грыжей диска, либо дегенеративными изменениями в спинальных структурах. Примерами спондилеза, который является еще одним названием дегенеративных изменений в позвоночнике, могут быть симптомы, связанные с артритом, такие как:

1. гипертрофия сустава фасетки
2. костные шпоры
3. дегенерация диска

Если у вас шейная радикулопатия, вы можете почувствовать сильную боль, особенно вначале (в первые несколько недель после начала заболевания). Вы также можете заметить покалывание (как упомянуто выше) или другие ощущения нерва в предплечье и руке.

Сложно, не так ли? Как же ваш врач точно узнает, что означают ваши симптомы? Если это не радикулопатия, тогда что это такое? Как он может узнать, какой корень спинного нерва является причиной ваших симптомов? И насколько это важно в общем процессе обезболивания?

Если ваши симптомы ограничены только болью, это называется радикулярной болью в шейном отделе.

При первой встрече ваш врач, скорее всего, заберет историю и сделает физический осмотр. То, что вы расскажете о своих ощущаемых симптомах, сообщит о картине боли, которая является важным этапом в диагностическом процессе.

Ручной осмотр поможет вашему врачу идентифицировать дерматомы и / или миотомы, в которых расположены ваши симптомы. Эта информация помогает определить, какой нервный корешок спины сжат или раздражен. Диагностический тест визуализации (например, МРТ) обычно не считается необходимым, за исключением особых обстоятельств.

Обычно врачи диагностируют шейную радикулопатию, когда вы испытываете боль в руке, боль в шее, боль в или вокруг косточки лопатки. Другие сенсорные симптомы, которые служат для врача признаком возможной радикулопатии, включают описанные выше покалывания, а также сенсорные изменения в руке, такие как онемение.

Двигательные симптомы, которые могут предупредить вашего врача, включают слабость рук и / или ненормальные глубокие сухожильные рефлексы в руке. Слабость дельтовидной мышцы (которая представляет собой мышцу окружающую плечо), слабость внутренних мышц руки и / или слабые лопаточные лопасти также являются потенциальными показаниями к радикулопатии. Слабость лопаточной кости - это неспособность медиальной (внутренней) границы лопатки - иначе известной как ваша лопаточная кость - лежать ровно на ваших ребрах.

Тем не менее, другие симптомы, которые могут предупредить вашего врача, включают грудную или глубокую боль в груди и / или головные боли.

Узнав о симптомах у пациента, которые соответствуют цервикальной радикулопатии, многие врачи подтверждают этот диагноз с помощью ручного теста, известного как тест Сперлинга. Ряд исследований убедительно свидетельствует о том, что тест Сперлинга, основанный на его специфичности в качестве диагностической меры, может окончательно подтвердить наличие цервикальной радикулопатии (Спецификация - термин, используемый для описания способности экзамена точно идентифицировать состояние или болезнь).

Хотя тест Спарлинга (на самом деле, маневр) является специфическим, он не очень чувствителен для диагностики цервикальной радикулопатии. Это означает, что результат теста Сперлинга, который является отрицательным, не исключает диагноз радикулопатии.

Точно так же Североамериканское общество позвоночника говорит, что тест Сперлинг, наряду с аналогичными провокационными тестами, может рассматриваться как часть оценки.

Диагностическое обследование перед операцией по поводу цервикальной радикулопатии

Если вы планируете хирургическое вмешательство, а шейная радикулопатия вызвана артритом или дегенеративными изменениями (спондилез), ваш врач, скорее всего, захочет подтвердить это с помощью одного или нескольких диагностических тестов изображения спинального уровеня, из которого возникают ваши симптомы.

Североамериканское общество позвоночника говорит, что простое определение специфического дерматома, в котором испытывается боль, нервные ощущения и / или моторная слабость, недостаточно для точного диагноза шейной радикулопатии. По этой причине они рекомендуют компьютерную томографию (КТ), КТ-миелографию (CTM) или магнитно-резонансную томографию (МРТ) перед хирургическим вмешательством при декомпрессии позвоночника. Обратите внимание, что NASS рекомендует эти тесты только после того, как курс консервативного лечения окажется не в состоянии облегчить симптомы.

Хорошей новостью является то, что большинство случаев цервикальной радикулопатии решаются самостоятельно или с помощью физической терапии - без необходимости хирургического вмешательства.

• КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: цервикальная радикулопатия, терапия боли, боль в шее, боль в спине, неврология

Традиционно локальную боль в спине подразделяют в соответствии с отделами позвоночника. Анатомоструктурные особенности физиологических отделов позвоночника в значительной степени определяют распространенность и клинику болевых синдромов. Чаще всего боли в спине локализуются в шейном и поясничном отделах позвоночника. Приблизительно треть взрослых лиц в популяции в течение года испытывают боли в спине, при этом 14% испытывают боль и в шее, и в пояснице, 12% – только в пояснице и 5% – только в шее [1]. В медицинской литературе чаще всего внимание уделяется боли в нижнем отделе спины (low back pain) как наиболее частому болевому синдрому. Доля боли в шейном отделе позвоночника, конечно, существенно меньше доли поясничной боли, но боли в шейном регионе в абсолютных цифрах представляют собой значительную социальную и медицинскую проблему.

Боли в шее, в отличие от аксиальных болей другой локализации, обусловлены более широким спектром причин, что вызывает значительные затруднения у клиницистов. Кроме того, в силу физиологической подвижности шея гораздо чаще подвергается различным неблагоприятным воздействиям. Потенциальными источниками боли в шее могут быть позвонки, мышцы, связки, фасеточные суставы, межпозвонковые диски. Постепенная дегенерация межпозвонковых дисков и фасеточных суставов шеи происходит в процессе общего старения организма. Как правило, боли в шее, особенно хронические, ассоциированы с болью в плечевом поясе, пояснице, суставах, голове.

Дегенеративные изменения в шейном отделе позвоночника являются источником трех клинических синдромов: аксиальных болей в шее, цервикальной радикулопатии, цервикальной миелопатии. У некоторых пациентов наблюдается комбинация этих трех синдромов. В то же время дегенеративные изменения шейного отдела позвоночника могут протекать асимптомно без болевых проявлений. Так, выраженные дегенеративные изменения дисков шейных позвонков обнаруживаются у 25% взрослых людей до 40 лет, у 50% людей после 40 лет и, наконец, у 85% людей в возрасте 60 лет [2, 3]. Между тем болевые синдромы в шейном отделе позвоночника у этой возрастной категории встречаются значительно реже. Наиболее часто поражается диск C5–С6 и в несколько меньшей степени – диски C6–С7 и C4–С5 [3].

Аксиальные боли в шее

Аксиальные боли в шее, не ассоциированные с неврологическим дефицитом, – наиболее частый синдром в клинической практике. Антифизиологические позы, усталость мышц шеи, низкая двигательная активность и, как следствие, дисфункция мышечной и связочной ткани являются значимыми факторами, содействующими развитию боли в области шеи. Этиология аксиальной боли в шее не всегда ясна, что, в свою очередь, обусловливает трудности лечения. Среди наиболее распространенных причин выделяют мышечно-скелетные боли в области шеи, боли, ассоциированные с хлыстовой травмой, и цервикальную головную боль.

Мышечно-скелетные (аксиальные) шейные боли (неспецифические доброкачественные) являются результатом дисфункции мышечно-связочного аппарата (миофасциальные боли) или дегенерации цервикальных дисков и фасеточных суставов. Миофасциальные болевые синдромы – наиболее распространенная причина боли в области шеи (30–85% случаев), плеча, головы. Исследования показывают, что в перегруженных группах мышц шеи (например, трапециевидной), вызывающих боль, наблюдается сниженный кровоток, сниженный уровень фосфатов с макроэргической связью по сравнению с мышцами здоровой стороны [4]. Это подтверждает, что шейные мышцы могут быть первичным источником боли. Артропатии фасеточных суставов и поражения межпозвонковых дисков также могут послужить причиной боли в шейной области. Боль может развиться как следствие повреждения синовиальной сумки, раздражения нервных волокон и ноцицептивных нервных окончаний наружной трети межпозвонкового диска.

Другим независимым фактором риска боли в области шеи является предшествующая травма шеи. Чаще всего боли развиваются после травмы по типу ускорение/торможение (разгибательный механизм повреждения). В большинстве случаев хлыстовая травма возникает при транспортных авариях, но может произойти и, например, при дайвинге. Эти боли формируются за счет разнообразных генераторов, включая миофасциальные, сухожильные, дискогенные и суставные источники. Клинические проявления боли в шее, связанные с неспецифическими мышечно-скелетными и травматическими факторами, во многом схожи. Эти боли локализуются в задних парамедианных мышцах. Типичными зонами иррадиации боли являются затылок, плечи или область лопаток. Обычно боли сопровождаются тугоподвижностью шеи в одном или нескольких направлениях и могут быть ассоциированы с локальными субъективными чувствительными нарушениями (покалывание, ощущение жжения, горения).

У трети пациентов с мышечно-скелетными причинами боли наблюдается головная боль и более часто – у двух третей пациентов – унилатеральные или билатеральные боли в плечевом поясе. Цервикогенные головные боли (ЦГБ) – неспецифический симптомокомплекс, этиологически и патогенетически связанный с патологией различных анатомических образований в шейном регионе. Источниками формирования ЦГБ могут быть:

• верхние шейные мышцы, сухожилия;
• унковертебральные сочленения;
• фасеточные суставы;
• периост, связки;
• диск С2–С3;
• вертебральная и внутренняя сонная артерии;
• твердая мозговая оболочка верхнего отдела спинного мозга.

Цервикальные радикулопатии

Цервикальные радикулопатии – это моторные и/или сенсорные нарушения в области шеи и плечевого пояса, возникающие в результате внешней компрессии на шейные нервы, обычно остеофитом или фрагментами диска. Чаще всего цервикальная радикулопатия возникает у лиц среднего возраста, пик заболеваемости приходится на возраст 50–55 лет. Заболеваемость цервикальной радикулопатией составляет 83,2 на 100 000 человек [5], распространенность в популяции – 3,5 на 1000 человек [6].

Наиболее важным симптомом для диагностики радикулопатии является комбинация боли с симптомами выпадения (гипестезии, утрата рефлексов, слабость мышц и их гипотрофия). Характерные для шейных корешков симптомы выпадения представлены в таблице 1 (приведенная симптоматика – односторонняя и соответствует стороне пораженного корешка). Комбинация симптомов у разных больных весьма вариабельна. Так, анализ клинических симптомов у 736 пациентов с достоверной радикулопатией показал, что 99% имели боль в руке, 85% – сенсорный дефицит, 79% – боль в области шеи, 71% – рефлекторный дефицит, 68% – моторный дефицит и 52% – боль в области лопатки [7].

Наиболее часто страдает седьмой шейный корешок – 70% случаев, реже вовлекается шестой шейный корешок – до 20% случаев, оставшиеся 10% приходятся на поражение пятого и восьмого шейных корешков [8]. Поражение третьего и четвертого шейных корешков встречается крайне редко. Частое вовлечение седьмого и шестого шейных корешков объясняется особенностями биомеханики шейного отдела позвоночника, благодаря которой наибольшая нагрузка приходится на нижнешейные диски, что влечет за собой более быстрое их изнашивание. За микротравматизацию корешков на шейном уровне в основном ответственны остеофиты и артрозы унковертебральных сочленений. Гораздо реже на шейном уровне встречается патология дисков. Это связано с меньшей аксиальной нагрузкой, которую несет шейный отдел позвоночника, по сравнению с поясничным отделом. Кроме того, задняя продольная связка, которая препятствует выпадению диска кзади, на шейном уровне развита лучше, чем на поясничном уровне.

Последствия клинически значимой грыжи в шейном отделе позвоночника более опасны, чем в поясничном отделе позвоночника. Грыжа чаще всего возникает на уровне C5–C6 или C6–C7. В шейном отделе, в отличие от поясничного, задняя продольная связка слабее в центральной зоне, поэтому выпячивание диска может происходить не только в заднебоковом, но и в заднем направлении. В последнем случае происходит сдавление спинного мозга с нижним спастическим парапарезом, снижением проприоцептивной чувствительности в ногах вследствие поражения задних столбов, усилением сухожильных рефлексов и двусторонним рефлексом Бабинского (цервикальная миелопатия). На шейном уровне корешки чаще сдавливаются в самом межпозвоночном отверстии, суженном в результате костных разрастаний. Непосредственно компрессию корешка может вызвать макротравма гиперэкстензионного характера, микротравматизация, связанная с особенностями профессиональной деятельности.

На животных моделях хронической невральной компрессии показано, что после 1–4 недель в заднем корешке и ганглии повышается концентрация медиаторов боли, в том числе субстанции Р [9]. Компрессия нарушает аксональный ток, что приводит к изменению метаболизма нейротрансмиттеров в аксоне и может стать причиной нарушения функции корешка. Соприкосновение двух чужеродных тканей (периневрия и костной структуры) инициирует локальный воспалительный ответ, который сопровождается выбросом воспалительных альгогенов, в частности альфа-фактора некроза опухоли.

Патогенетически болевой синдром при радикулопатии носит смешанный характер, включающий ноцицептивный и нейропатический компоненты. Ноцицептивный механизм связан с раздражением болевых рецепторов в наружных слоях поврежденного диска и окружающих его тканях, в том числе в спазмированных мышцах. Нейропатический компонент болевого синдрома связан с повреждением волокон корешка компрессией, интерневральным отеком, ишемией и воспалением. Повреждению подвергается как миелиновая оболочка волокна (демиелинизация), так и собственно волокно (аксональная дегенерация) [9].

В настоящее время достоверно подтверждено участие в формировании боли ионных каналов мембран поврежденных нервных волокон, благодаря которым генерируются и проводятся эктопические (спонтанные) разряды, воспринимаемые мозгом как чувство боли. Образование новых патологических синаптических связей (спрутинг-феномен) афферентных аксональных терминалей в заднем роге спинного мозга приводит к ошибочному восприятию неболевой информации как болевой (клинический феномен аллодинии), что является еще одним из возможных патологических механизмов. Доказано, что симпатическая вегетативная нервная система может участвовать в формировании нейропатической боли. Симпатические постганглионарные волокна образуют новые связи, благодаря чему происходит обмен информацией между симпатическими и соматосенсорными афферентами, и активация симпатических постганглионарных волокон приводит к возбуждению ноцицепторов.

Рассмотренные нейропластические изменения, участвующие в поддержании нейропатической боли, предположительно, индуцируются изменениями в нейротрасмиссии. Действительно, в экспериментах на животных показано, что на фоне боли имеется редукция количества ГАМК-содержащих нейронов в спинном мозге и повышение глютаматергической нейротрансмиссии. Радикулярная боль часто сопровождается формированием вторичного миофасциального синдрома, который, как правило, играет довольно значимую самостоятельную роль в поддержании болевого синдрома и его модификации.

При подозрении на цервикальную радикулопатию пациент должен быть проконсультирован неврологом. Обязательно проводится нейровизуальное исследование (магнитно-резонансная или компьютерная томография шейного отдела позвоночника). Боль, связанная с радикулопатией, сама по себе не является показанием к оперативному вмешательству и весьма эффективно лечится консервативно (лечение может продолжаться более 8 недель). Поэтому пациенты с радикулярной болью и незначительным неврологическим дефицитом лечатся консервативно, и только при неэффективности консервативного лечения и доказанной нейровизуализационно компрессии обсуждаются возможности оперативного вмешательства. Большинство пациентов с цервикальной радикулопатией имеют благоприятный прогноз [5]. Приблизительно у трети пациентов с цервикальной симптоматической радикулопатией симптомы рецидивируют.

Цервикальная миелопатия

Терапия боли в шее

При слабой или средней степени тяжести боли в области шеи предпочтение отдается консервативным методам лечения. Хирургическое лечение показано при тяжелой степени боли, не отвечающей на консервативное лечение, прогрессировании заболевания или при наличии мышечной слабости и неврологическом дефиците. При отсутствии абсолютных показаний к оперативному лечению выбор метода лечения зависит от желания и индивидуальных запросов пациента. В связи с этим пациент должен быть информирован о возможных рисках и преимуществах оперативного лечения. В большинстве случаев, когда болевой синдром является ведущим, консервативное ведение пациентов признается наиболее предпочтительным.

Одним из условий успешной терапии является купирование болевого синдрома начиная с первого дня острого периода. Интенсивная корешковая боль требует полимодального обезболивания, основу которого составляют простые анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). При интенсивной боли или в случае недостаточного ответа на НПВП назначают легкий опиоид в качестве альтернативной или дополнительной терапии. Для воздействия на нейропатический компонент радикулярной боли могут быть использованы некоторые препараты из группы антиконвульсантов (карбамазепин, габапентин, прегабалин, ламотриджин) и антидепрессанты. Антидепрессанты особенно показаны пациентам с длительностью болевого синдрома более 6–7 недель.

Наряду с этими подходами достаточно популярными в купировании острой радикулярной боли оказались комбинированные витаминные препараты, содержащие тиамин (витамин В1), пиридоксин (витамин В6) и цианокобаламин (витамин В12). Хорошо известна нейротропность витаминов группы В, которые существенным образом влияют на процессы в нервной системе (обмен веществ, метаболизм медиаторов, передачу возбуждения). Доказано воздействие высоких доз витаминов группы B на регенерацию поврежденных нервов. Бенфотиамин способствует ремиелинизации через активацию фосфолипазы-A, следствием чего является чрезмерный гидролиз эфиров жирных кислот, а также оказание влияния на жидкую субстанцию миелиновых оболочек. Одновременное применение тиамина, пиридоксина и цианокобаламина стимулирует аксоплазматическую часть транспорта структурных элементов мембраны или миелиновой оболочки. Этот эффект нейротропных витаминов особенно важен при радикулопатии, поскольку компрессия корешка нарушает аксоплазматический ток.

Следует обратить внимание на другое отечественное исследование эффективности внутримышечных инъекций Мильгаммы (10-дневный курс) с последующим переходом на драже Мильгамма композитум, проведенное на гомогенной группе пациентов с верифицированной дискогенной радикулопатией [15]. С помощью шкалы нейропатической боли показано, что только на фоне комбинированной терапии достоверно уменьшились такие характеристики боли, как интенсивность и острота, улучшилась переносимость боли. Мильгамма композитум может способствовать редукции нейропатического компонента боли не только в краткосрочной, но и в среднесрочной перспективе. Кроме того, при лечении острой радикулярной боли комбинация витаминов группы В с НПВП более эффективна и безопасна, чем монотерапия НПВП. На основании проведенных исследований может быть предложена следующая схема использования комбинации витаминов группы В в комплексном обезболивании при радикулярной боли:

• при острых болях рекомендуются ежедневные внутримышечные инъекции Мильгаммы (2 мл) на протяжении десяти дней;
• в дальнейшем для продолжения лечения следует рекомендовать Мильгамму композитум по 1 драже 3 раза в день ежедневно в течение месяца.