Что такое инфицированный гидронефроз

Как заболевание почек гидронефроз более характерно для женщин, что объясняется особенностями анатомического строения – короткой уретрой, которая сильнее подвержена воспалению, чем у мужчин. В 85% случаев поражена оказывается правая или левая почка и только в 15% наблюдается двухсторонняя форма. Лечение гидронефроза почек чаще всего производится хирургическим путем, иначе пациент будет и дальше страдать от обострений и даже серьезных осложнений.

Причины заболевания

Гидронефроз – это увеличение чашечно-лоханочной системы почек. Это происходит из-за сильного давления жидкости изнутри органов, которая скопилась внутри в большом количестве. Заболевание может быть врожденными или приобретенным. В первом случае болезнь вызывают следующие факторы:

• аномалии развития мочеполовых органов у плода;
• обструкция мочевых путей;
• аномалия локализации почек;
• стриктуры мочеточников;
• сужение просвета мочеточников.

В таких ситуациях ребенок рождается уже с гидронефрозом. Приобретенная форма возникает уже при жизни. Причины такого гидронефроза почек:

• опухолевые заболевания простаты;
• нарушение иннервации мочевого пузыря;
• эмболия из-за травм мочевыводящих путей;
• опухоли лоханки или мочеточника;
• туберкулез почек или мочевыводящих путей;
• камни в почках.

Гидронефроз почки при беременности возникает по тем же причинам. Просто ситуацию усугубляет матка, которая увеличивается в размерах и тем самым ухудшает состояние.

Как проявляется заболевание

Главным симптомом гидронефроза почек выступает ноющая боль в пояснице. Она возникает со стороны поврежденной почки, иногда принимает характер почечной колики. Гидронефроз правой почки (точнее, гидронефроз справа) часто длительное время протекает без симптомов, из-за чего обнаружить ее удается только по результатам лабораторных анализов. По мере прогрессирования заболевания появляются другие симптомы:

• тошнота,
• слабость,
• температура,
• тупая умеренная боль справа (похожа на аппендицит и почечную колику),
• кровь в моче,
• уменьшение объема суточной мочи,
• повышенное давление.

Гидронефроз левой почки (правильнее – гидронефроз слева) вызывает тупые ноющие боли слева. Иногда они носят жгучий и острый характер, даже невыносимый, из-за чего человек не может найти себе места. Другие признаки гидронефроза почек слева те же, что и справа. Самым опасным признаком считают повышение температуры, поскольку это указывает на проникновение в орган инфекции.

Виды и стадии гидронефроза

В зависимости от степени увеличения чашечно-лоханочной системы выделяется несколько степеней тяжести гидронефроза:

1. В лоханках копится пока только небольшое количество мочи. Стенки растянуты несильно, почка работает нормально.
2. Лоханки растягиваются уже сильнее, из-за чего нарушается функция почек. Если заболевание развивается только с одной стороны, то вся нагрузка ложится на другую почку.
3. Наблюдается полная потеря функциональности пораженной почки. Из-за перенагрузки здоровой почки развивается почечная недостаточность, что чревато летальным исходом.

Схема диагностики гидронефроза

Особенно информативным в диагностике такого заболевания считается ультразвуковое исследование. Гидронефроз почек на УЗИ устанавливается по растяжению чашечек и лоханок. Но такая процедура позволяет только установить сам факт заболевания, но не позволяет выявить его причину. Поэтому пациенту назначают дополнительные исследования. Для подтверждения диагноза гидронефроза почек проводятся:

• Анализ мочи. На гидронефроз указывает появление эритроцитов, белка и цилиндров (веществ белкового происхождения).
• Общий и биохимический анализ крови. Показывает снижение общего белка, альбуминов и повышение уровня холестерина.

Как правильно лечить гидронефроз

Лечение гидронефроза почек медикаментозно малоэффективно. Чаще всего к консервативной терапии прибегают в качестве подготовки к операции для снятия острого воспалительного процесса. Основным методом лечения гидронефроза выступает именно хирургическое вмешательство. Операция при гидронефрозе почки у взрослого может проводиться разными способами:

• Открытые хирургические операции. Осуществляется в экстренных случаях или при большом объеме вмешательства.
• Эндоскопия. Лапароскопия гидронефроза почки предполагает проведение операции через несколько небольших разрезов на коже. Это менее травматичная операция с быстрой реабилитацией.

Рис. Лапароскопическая пластика лоханочно-мочеточникового сегмента при гидронефрозе .

Удаление почки при гидронефрозе (нефрэктомия) назначается только на терминальной стадии. В остальных ситуациях удается сохранить орган и стабилизировать состояние. В Государственном центре урологии прибегают к органосохраняющим операциям, которые дают меньше осложнений и позволяют избежать радикальных методов лечения. Вы можете пройти диагностику и лечение в нашей клинике совершенно бесплатно. Для этого потребуется только полис ОМС. Чтобы не допустить развития осложнений, запишитесь на прием к урологу, воспользовавшись онлайн-формой или контактным номером.

Что такое гидронефроз? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Гаджиева Агиля Санановича, уролога со стажем в 4 года.

Определение болезни. Причины заболевания

Гидронефроз — заболевание, при котором одна или обе почки становятся растянутыми и опухшими в результате накопления урины (мочи) внутри них [10] .

Гидронефроз обычно возникает из-за закупорки или нарушения нормальной работы мочевыводящих путей, которые состоят из почек, мочеточников (трубок, которые идут от почки к мочевому пузырю), мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, или уретры (трубки, которая выводит мочу из организма).

Закупорка или проблема в мочевыводящих путях означает, что моча не может стекать из почек в мочевой пузырь или течёт в обратном направлении: из мочевого пузыря в почки . Это приводит к накоплению урины в почках, в результате чего они становятся растянутыми и опухшими.

Если поражена только одна почка, гидронефроз называют односторонним (чаще всего встречается именно это состояние), если поражены обе почки — двусторонним [7] . Заболевание может развиться в любом возрасте. Чаще всего патология обусловлена нарушениями в мочевой системе, но причины этих нарушений могут быть различными.

Основные нарушения, вызывающие гидронефроз:

• Пузырно-мочеточниковый рефлюкс — это обратный ток мочи из мочевого пузыря сначала в мочеточники, а затем в почки. Возникает из-за нарушения работы мышечного клапана, который находится в месте соединения мочеточника с мочевым пузырем.

• Закупорка мочевого пузыря, почек или мочеточников, которая препятствует выходу мочи из почек. Это может быть закупорка внутри или давление со стороны мочевыделительной системы.

Основные факторы, которые могут привести с развитию гидронефроза у взрослых:

• Почечные камни, которые выходят из почки там, где они впервые образовались. Если камень попадает в мочеточник, это вызывает закупорку.
• Беременность, в результате которой увеличенная матка оказывает давление и блокирует трубки, соединяющие мочевой пузырь и почки. Гидронефроз во время беременности — довольно частая патология.
• Аденома предстательной железы. Увеличение предстательной железы у мужчин иногда вызывает давление на мочеиспускательный канал. Это может "сжать и засорить" уретру.
• Сужение, или стриктура, мочевых путей. Сужение может быть последствием травмы, инфекции, врождённых дефектов или хирургического вмешательства.
• Нейрогенный мочевой пузырь — нарушение работы нервов, которые контролируют мочевой пузырь.
• Некоторые виды рака, влияющие на мочевыделительную систему. К ним относится рак почек, простаты, мочевого пузыря, шейки матки или яичников. Если опухоль давит на часть мочевой системы, отток мочи затрудняется.
• Наличие сгустков крови или их накопление в почках или мочеточниках.
• Уретероцеле — это состояние, при котором сужение нижней части мочеточника образует выпуклость внутри мочевого пузыря.
• Опущение или выпадение матки — смещение матки с её частичным или полным выходом за пределы половой щели.
• Цистоцеле (опавший мочевой пузырь) — опущение мочевого пузыря во влагалище, вызванное ослаблением мышц тазового дна [9] .

Гидронефроз иногда обнаруживается у ещё неродившихся детей во время рутинного ультразвукового сканирования во втором триместре беременности. Патология называется антенатальным гидронефрозом. По оценкам, она встречается по крайней мере в 1 из 100 беременностей. Большинство случаев гидронефроза у плода несерьёзные и не влияют на исход беременности.

Около четырёх из пяти случаев разрешаются самостоятельно до родов или в течение нескольких месяцев после рождения и не вызывают долгосрочных проблем у ребёнка. Иногда может потребоваться лечение антибиотиками для предотвращения почечных инфекций, в редких случаях необходимо хирургическое вмешательство [7] .

Симптомы гидронефроза

Клинических симптомов, характерных только для гидронефроза, не существует. Часто патология развивается вообще бессимптомно и обнаруживается во время случайного обследования.

Симптомы заболевания зависят от того, как быстро происходила блокировка мочи. Если закупорка возникает быстро, например, в результате почечного камня, симптомы будут развиваться в течение нескольких часов. Если закупорка развивается постепенно, в течение нескольких недель или месяцев, проявления будут очень слабыми или их не будет вовсе.

Тип симптомов также будет зависеть от того, где возникла проблема и как долго поток мочи остаётся заблокированным. Помимо этого, тяжесть симптомов связана со степенью закупорки и степенью растяжения почки [9] .

• боль в спине или в боку;
• гематурия (наличие крови в моче);
• опухолевидное образование, которое обнаруживается при пальпации живота;
• мочеиспускание реже, чем раньше, или со слабой струёй;
• любые симптомы инфекции мочевыводящих путей, такие как болезненное мочеиспускание, мутная моча и сильное желание мочиться.

Важно помнить, что именно боль часто бывает единственным признаком заболевания. Обычно болезненные ощущения локализуются в области поясницы, на стороне поражённой почки. Выраженность боли может быть различной: от тупых ноющих до сильных приступообразных, по типу почечной колики.

Тупые, ноющие, неинтенсивные боли являются следствием таких процессов:

• растяжения почечной лоханки и чашечек застойной мочой;
• сдавления почки малоэластичной фиброзной капсулой;
• давления увеличенной в размерах почки на окружающие ткани и органы;
• смещения и растяжения почечной ножки.

Бывали случаи, когда болевой синдром в пояснице ошибочно принимали за радикулит или пояснично-крестцовый остеохондроз , и пациенты в течение длительного времени получали неправильное лечение [3] .

Наличие крови в моче также может быть единственным симптомом гидронефроза. Гематурия в данном случае возникает из-за внезапного и быстрого снижения давления внутри лоханки во время кратковременного восстановления оттока мочи из почки. Источником кровотечения являются вены форниксов (сводов малых чашечек).

Гидронефротический процесс обычно имеет хроническое течение. Описанные симптомы у пациентов могут сочетаться, чередоваться и дополняться, а также усиливаться, ослабевать и даже исчезать

Патогенез гидронефроза

При правильной работе почки фильтруют кровь, очищая её от конечных продуктов обмена (шлаков). В результате этого процесса образуется моча, она стекает в отдельные чашечки, которые образуют почечный таз, после чего через мочеточник попадает в мочевой пузырь. Из него по мочеиспускательному каналу урина выходит из организма, а вместе с ней выводятся и отходы жизнедеятельности [8] [10] .

Обструкция (нарушение оттока мочи), возникшая в любом месте вдоль верхних мочевых путей, повышает давление в структурах почки из-за невозможности оттока урины в мочевой пузырь. Увеличение давления приводит к постепенному сдавливанию паренхимы (главной ткани) почки. Как следствие нарушается микроциркуляция органа, функциональные клетки почки, которые осуществляют фильтрацию, погибают, и на их месте разрастается соединительная ткань. Как следствие происходит сморщивание органа и полная потеря его функции [3] .

Как уже было замечено, существует множество факторов, которые могут привести к развитию гидронефротического процесса. Распространённой причиной непроходимости верхних отделов мочевого тракта является закупорка камнями и сужение мочеточников или вышележащего сосуда.

Обструкция, возникающая в нижних отделах мочевых путей, может быть причиной рефлюкса мочи (обратного тока из мочевого пузыря в почки), который также повышает давление в почках. Непроходимость или компрессия мочеиспускательного канала у мужчин старшего возраста иногда вызвана аденомой предстательной железы.

Обструкция может появиться из-за опухоли в малом тазу, которая сдавливает мочеточники и мочеиспускательный канал (например, подобное может случиться у пациенток с раком шейки матки ) [9] .

Классификация и стадии развития гидронефроза

В соответствии с современными теоретическими знаниями и представлениями о гидронефрозе, наиболее целесообразно сначала классифицировать заболевание по времени развития:

• первичный, или врождённый, гидронефроз развивается во внутриутробном периоде в результате какой-либо патологии верхних мочевых путей;
• вторичный, или приобретённый, гидронефроз является осложнением какого-либо заболевания (мочекаменная болезнь, опухоль почки, лоханки, мочеточника, повреждение мочевых путей и др.) [1] .

В зависимости от наличия инфекции и первичный, и вторичный гидронефроз может быть асептичным (инфекция отсутствует) и инфицированным (есть инфекция).

По локализации гидронефроз бывает двух типов:

• односторонним — патологический процесс происходит в одной почке;
• двусторонним — патология затрагивает обе почки.

В России широко применяется классификация академика Н.А. Лопаткина, которая позволяет выбрать тактику лечения при простом гидронефрозе.

I стадия — начальная — наблюдается расширение лоханки (пиелоэктазия) и незначительные нарушения функции почек.

II стадия — стадия выраженных проявлений — расширена не только лоханка, но и чашечки (гидрокалиоз), толщина паренхимы почки уменьшена, почечная функция значительно нарушена.

III стадия — терминальная — резкая атрофия паренхимы почки, полная утрата органом своих функций, превращение почки в тонкостенный мешок [2] .

Осложнения гидронефроза

Осложнениями гидронефроза являются:

• Частые эпизоды пиелонефрита — инфекционного воспалительного заболевания почки с преимущественным поражением чашечно-лоханочной системы.

• Формирование "вторичных" камней, образовавшихся на фоне нарушения оттока мочи.
• Снижение функции почки.
• Наличие болей, приводящих к социальной дезадаптации больного.
• Пионефроз (гнойная почка).

Самым грозным осложнением гидронефроза является хроническая почечная недостаточность — необратимое нарушение всех функций почек вплоть до их полного угасания [1] .

Если обе почки поражены и не выполняют свои функции, человеку понадобится пересадка почки или диализ. Диализ представляет собой процесс, при котором кровь фильтруется с помощью аппарата вне тела [10] .

Диагностика гидронефроза

Гидронефроз обычно диагностируется с помощью ультразвукового исследования (УЗИ).

Если почки кажутся опухшими на ультразвуковом изображении, для определения основной причины гидронефроза могут потребоваться дополнительные анализы и тесты [6] :

• анализы мочи или крови на наличие инфекции;
• клинический и биохимический анализы крови;
• внутривенная урография — рентген почек (показывает движение мочи по всему телу);
• компьютерная томография c внутривенным контрастированием.

Общий анализ мочи помогает определить активность воспалительного процесса. Обнаружение большого количества лейкоцитов говорит о присоединении вторичной инфекции.

В клиническом анализе крови повышенный уровень лейкоцитов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ (скорости оседания эритроцитов) также указывают на наличие инфекции. При двустороннем гидронефрозе пониженное содержание гемоглобина может свидетельствовать о почечной недостаточности.

В биохимическом анализе крови нужно обратить внимание на содержание креатинина и мочевины, а также электролитов (калия и натрия). Их увеличение говорит о нарушении выделительной функции почек.

Для определения функции почек проводят расчётную СКФ (скорость клубочковой фильтрации). Данный анализ показывает скорость очищения крови от продуктов обмена. Он необходим для решения вопроса о рентгенологическом исследовании почек с применением контраста.

Внутривенная урография — это рентген почек, сделанный после введения в кровь специального йодсодержащего красителя. Краситель позволяет увидеть, как движется поток мочи через мочевыводящие пути, что может быть полезно для выявления любых закупорок. Этот метод помогает диагностировать состояние почек и верхних мочевыводящих путей, определить локализацию обструкции, установить её протяжённость.

Внутривенная урография и компьютерная томография с контрастированием мочевых путей являются основными методами диагностики гидронефроза. С помощью этих исследований можно определить не только причину заболевания, но и стадию и состояние противоположной почки.

В отличие от обычной рентгенографии КТ почек с внутривенным контрастированием обладает более высокой информативностью, позволяет оценить анатомию почки. КТ почек в настоящее время является одним из самых совершенных методов визуализации [4] .

Микционная цистоуретрография — это специальный рентген, который показывает наличие рефлюкса или обструкции. С помощью катетера, введённого через мочеиспускательный канал, врач добавляет краситель в мочевой пузырь, чтобы можно было проследить путь мочи на рентгеновском снимке. Этот тест используется для диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса у взрослых и детей после рождения.

Функциональное состояние почек и верхних мочевых путей можно уточнить с помощью радиоизотопных исследований: ренографии, динамической и статической сцинтиграфии, непрямой почечной ангиографии. Предварительно пациенту нужно ввести внутривенно радиофармпрепарат, после чего в ходе исследований можно будет увидеть, как вещество выделяется почками и эвакуируется вниз по мочеточникам. Можно также оценить кровоснабжение почки.

Чаще применяется динамическая сцинтиграфия. При начальных стадиях гидронефроза, когда функция почки сохранена или незначительно снижена, наблюдается только нарушение выделения радиофармпрепарата. На запущенной стадии, когда уменьшается количество функционирующей паренхимы, отмечается сморщивание почки [5] .

Лечение гидронефроза

Лечение гидронефроза зависит от того, что вызывает заболевание и насколько серьёзно нарушен отток мочи. Цели лечения:

• удалить накопленную мочу и снять давление на почки;
• предотвратить постоянное повреждение почек;
• устранить причины гидронефроза.

На первом этапе лечения необходимо восстановить отток мочи из почек. Это можно сделать с помощью установки почечного стента (маленькой трубки, которая вводится внутрь мочеточника и используется для обвода места закупорки).

Когда стент не может быть установлен, альтернативой является введение прямо в почку через небольшой разрез на коже чрескожной нефростомической трубки . Это позволит моче течь и уменьшит давление на почку [8] .

После того, как моча слита и давление на почки снято, необходимо устранить причину накопления мочи. Некоторые возможные причины и способы их лечения:

• Камни в почках — могут быть удалены хирургическим путём или разбиты с помощью звуковых волн.
• Сужение мочеточника — стентирование или хирургическая пластика мочеточника. Основной целью хирургической пластики является удаление суженного участка и формирование соустья между мочеточником и лоханкой, что обеспечит хорошую проходимость и отток мочи.
• Аденома предстательной железы — лечение с помощью лекарственной терапии, при неэффективности применяются хирургические методы лечения.
• Рак. Некоторые виды рака (рак шейки матки, рак мочевого пузыря или рак простаты), вызывающие гидронефроз, можно лечить сочетанием химиотерапии, лучевой терапии и хирургического вмешательства для удаления поражённой ткани [9] .

Если гидронефроз возник из-за беременности, обычно не требуется никакого лечения. Это состояние пройдёт через несколько недель после родов. Тем не менее, можно регулярно проводить дренирование почек (вывод мочи) с помощью катетера в течение всей беременности, чтобы предотвратить повреждение почек [7] .

Нефрэктомия (удаление почки) — радикальная мера, которая применяется в исключительных случаях, когда полностью нарушено функционирование органа и развилась его полная атрофия.

Консервативное лечение при гидронефрозе играет вспомогательную роль. Обычно применяется при подготовке пациента к оперативному лечению, а также при ликвидации осложнений заболевания [1] [2] .

Прогноз. Профилактика

При своевременной диагностике и лечении гидронефроза прогноз благоприятный. Если операция проведена вовремя и технически правильно, то в большинстве случаев удаётся остановить процесс разрушения почки и сохранить её функции.

Опасен бессимптомно протекающий гидронефроз, потому что длительный патологический процесс нередко приводит к гибели почки.

Прогноз неоднозначный при поражении обеих почек или единственной почки. В данной случае всё будет зависеть от степени сохранности паренхимы на момент выполнения операции [3] .

Профилактика первичного (врождённого) гидронефроза на сегодняшний день не разработана. Профилактика вторичного (приобретённого) гидронефроза заключается в предотвращении и лечении патологий, вызывающих данное заболевание. Например, люди с почечными камнями могут попытаться уменьшить вероятность развития рецидивирующего камня [1] .

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

Гидронефроз (греч. hydōr – вода, nephros – почка) – заболевание почки, обусловленное нарушением проходимости лоханочно-мочеточникового соустья, приводящее к затруднению оттока мочи и расширению чашечно-лоханочной системы почки.

Увеличение внутрилоханочного давления приводит к постепенному сдавливанию паренхимы (ткани, в которой происходит фильтрация мочи) почки, нарушению в ней циркуляции крови, развитию соединительной ткани, в результате чего происходят сморщивание органа и полная потеря его функции (рис. 1).

При нормальных условиях моча поступает из почек вниз по мочеточникам и накапливается в мочевом пузыре. Но если существует блок (препятствие) на пути тока мочи, то нарушается физиологический пассаж мочи в мочевой пузырь, она накапливается выше препятствия, тем самым происходит переполнение почек и в результате развивается гидронефроз. Блок может быть частичным, позволяя моче течь в более медленном темпе и при повышенном давлении.

Что важно знать о гидронефрозе?

1. Гидронефроз встречается у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин.

2. Гидронефроз может быть одно или двусторонним.

3. В большинстве случаев легкая и средняя степень тяжести гидронефроза могут разрешиться самостоятельно.

4. При тяжелой степени гидронефроза показано хирургическое вмешательство.

В течении гидронефроза традиционно принято выделять 3 стадии, имеющие характерные объективные признаки (рис. 2).

На I стадии гидронефроза выявляется расширение лоханки почки (пиелоэктазия).

II стадия характеризуется расширением не только лоханки, но и чашечек почки. На этой стадии начинает страдать ткань почки, начинаются ее повреждение и атрофия.

III стадия – финал развития гидронефроза. Почка полностью атрофируется, перестает функционировать и превращается, по сути, в тонкостенный мешок.

Гидронефроз может быть врожденным и приобретенным.

Причинами врожденного гидронефроза служат аномалии развития сосудов и/или мочевыводящих путей; врожденная аномалия расположения почечной артерии (или ее ветви), сдавливающей мочеточник; врожденные клапаны и стриктуры мочеточника и т. д. Причинами приобретенного гидронефроза являются некоторые урологические заболевания: почечнокаменная болезнь, воспалительные изменения мочевой системы, травматические сужения мочевых путей, опухоли мочевых путей, опухоли предстательной железы, а также опухоли шейки матки, злокачественная инфильтрация забрюшинной клетчатки и клетчатки малого таза, метастазы опухоли в забрюшинные лимфатические узлы, наконец, различные травматические и другие повреждения спинного мозга, ведущие к нарушениям оттока мочи.

Анатомические препятствия разделяют на 5 групп:

• находящиеся в мочеиспускательном канале и мочевом пузыре;

• расположенные по ходу мочеточника, но вне его просвета;

• вызванные отклонением в положении и ходе мочеточника;

• существующие в просвете самого мочеточника или полости лоханки;

• располагающиеся в стенке мочеточника или лоханки.

Одной из частых причин гидронефроза является так называемый добавочный сосуд, идущий к нижнему полюсу почки и сдавливающий мочеточник в месте отхождения его от лоханки. Роль добавочного сосуда в развитии гидронефроза выражается как в механическом сдавлении, так и в воздействии его на нервно-мышечный аппарат ЛМС. В результате постоянного взаимодавления и вследствие воспалительной реакции вокруг добавочного сосуда и мочеточника образуются рубцы, создающие фиксированные перегибы или сдавление ЛМС. На месте давления на мочеточник в нем возникает рубцовая ткань, вызывающая сужение его просвета. Препятствиями для оттока мочи, находящимися в просвете мочеточника и лоханки, могут быть клапаны и шпоры на их слизистой оболочке, сужение мочеточника, опухоль лоханки и мочеточника, камни, дивертикул.

Заболевание часто протекает бессимптомно и выявляется при случайном обследовании. Больные, несмотря на наличие у них выраженного гидронефроза, длительное время считают себя здоровыми. Встречаются пациенты, которые в связи с болевым синдромом в пояснице долго лечились по поводу радикулита или пояснично-крестцового остеохондроза.

Клиническая картина гидронефроза отличается разнообразием. Проявления заболевания значительно варьируют и зависят не только от стадии, но и от причины обструкции (нарушения проходимости) ЛМС. Характерными симптомами являются боли в поясничной области, пальпируемое в подреберье опухолевое образование, изменения со стороны мочи. Следует помнить, что нередко боль может быть единственным проявлением заболевания. Больные жалуются на боли различного характера в соответствующей поясничной области. Интенсивность их может варьировать в широких пределах: от тупых ноющих до сильных приступообразных по типу почечной колики. Причины болей – постепенное повышение внутрилоханочного давления и нарушение микроциркуляции почечной паренхимы.

У больных с гидронефрозом, имеющих вторичные камни в полостной системе почки, могут наблюдаться приступы почечной колики, обусловленные обструкцией ЛМС камнем. Для врожденного гидронефроза характерны тупые боли или тяжесть в области почки, что связано с медленным и постепенным расширением лоханки и чашечек. При вторичных стриктурах ЛМС, особенно обусловленных мочекаменной болезнью, боли могут значительно усиливаться и даже приобретать характер почечной колики в результате смещения камня и обтурации им ЛМС. В редких случаях при гидронефрозе может иметь место макрогематурия на фоне резкого повышения внутрилоханочного давления. Присоединение вторичной инфекции может сопровождаться усилением боли, повышением температуры тела с ознобом. Двусторонний гидронефроз ведет к развитию хронической почечной недостаточности с соответствующей клинической симптоматикой. Возможно повышение температуры тела, которое указывает на присоединение инфекции. Иногда единственным симптомом заболевания является выделение крови с мочой. Примерно у 20% больных выявляется макрогематурия, но значительно чаще бывает микрогематурия. Этот симптом характерен для тех случаев, когда причиной гидронефроза является мочекаменная болезнь: конкременты травмируют стенки мочевых путей.

В конечной стадии заболевания, особенно при двухстороннем гидронефрозе, появляются признаки хронической почечной недостаточности. Уменьшается количество мочи, возникают отеки, анемия, артериальная гипертензия.

При внешнем осмотре и пальпации врач может выявить деформацию и припухлость в поясничной области. Гидронефротическая трансформация левой почки выявляется при пальпации в виде объемного образования. При этом необходимо провести дифференциальную диагностику со спленомегалией (увеличением селезенки) и опущением желудка, а также опухолями матки и забрюшинного пространства.

Подробно собранный анамнез, характер жалоб больного и данные объективного исследования позволяют заподозрить гидронефротическую трансформацию. Пальпация почки может дать дополнительную информацию при ее больших размерах у лиц астенического телосложения. В ряде случаев гидронефротическая почка может достигать огромных размеров, занимая весь соответствующий фланк живота, а иногда и распространяться на противоположную сторону.

Лабораторные методы диагностики включают в себя общий анализ мочи и крови, различные специальные мочевые пробы – по Нечипоренко, Зимницкому и др. Изменения в анализах мочи при асептическом (отсутствие бактериального воспаления) гидронефрозе отсутствуют. Лейкоцитурия (наличие лейкоцитов в моче) является следствием присоединения вторичной инфекции.

Сонография (УЗИ) при гидронефрозе – самый доступный, эффективный и информативный метод исследования. Благодаря ее широкому распространению бессимптомно протекающий гидронефроз стал выявляться значительно чаще и на более ранних стадиях своего развития. Характерными сонографическими признаками гидронефроза являются увеличение размеров почки, разной степени выраженности расширение лоханки и чашечек с истончением паренхимы органа (рис. 3).

Обзорная и экскреторная урография и компьютерная томография с контрастированием мочевых путей являются основными методами диагностики гидронефроза, которые позволяют выявить его причину, стадию и состояние противоположной почки.

Конечная стадия гидронефроза с атрофией (гибелью, сморщиванием) почечной ткани характеризуется отсутствием выделения контрастного вещества на стороне поражения. При вторичном гидронефрозе может быть выявлено вызвавшее его заболевание (тень камня в мочеточнике, опухоль мочеточника и др.). Определить зону и протяженность сужения мочеточника позволяет мультиспиральная компьютерная томография (рис. 4).

Магнитно-резонансная томография (МРТ) также позволяет оценить состояние верхних мочевых путей. При исследовании в обычном режиме можно уточнить степень расширения чашечно-лоханочной системы и толщину ее паренхимы. МРТ является высокоинформативным методом, позволяющим оценить функцию почек и получить четкое изображение мочевых путей. Этот метод исследования позволяет также выявить такую причину гидронефроза, как наличие добавочного сосуда. Аномалия строения сосудов, кровоснабжающих почку, – одна из частых причин развития гидронефроза. Если кроме основных сосудов к нижнему сегменту почки подходят добавочные сосуды, то они могут пережимать мочеточник и быть причиной гидронефроза.

Функциональное состояние почек и верхних мочевых путей можно уточнить с помощью радиоизотопныx исследований (ренография, динамическая и статическая сцинтиграфия, непрямая почечная ангиография), позволяющих оценить, как радиофармпрепарат, предварительно введенный внутривенно, выделяется почками и эвакуируется вниз по мочеточникам. Можно также дать оценку кровоснабжению почки. Чаще применяется динамическая сцинтиграфия. При начальных стадиях гидронефроза, когда функция почки сохранена или незначительно снижена, наблюдается только нарушение выделения радиофармпрепарата. На запущенной стадии уменьшается количество функционирующей паренхимы – отмечается сморщивание почки.

Не стоит отчаиваться, если обследование подтвердило гидронефроз почек: лечение, подобранное квалифицированным специалистом, поможет улучшить функцию органа и компенсировать состояние. В каждом случае учитываются причины, степень и темпы развития гидронефроза. Главная цель лечения – устранение причины заболевания. Лечение гидронефроза преимущественно хирургическое. Исключение составляют те ситуации, когда гидронефроз диагностируется в возрасте 40–60 лет, при этом он является врожденным и не привел к сморщиванию почки. Выжидательная тактика допустима при начальных стадиях заболевания, когда имеется небольшое расширение лоханки (пиелоэктазия) с нормальным тонусом чашечек. При отсутствии выраженного болевого симптома у таких пациентов может быть принята тактика динамического наблюдения. Терапия антибиотиками и спазмолитиками является обязательным элементом лечения и направлена на предупреждение и купирование инфекционно-воспалительных осложнений, улучшение функции почки и результатов операции. В лечении инфицированного гидронефроза важное место занимают антибактериальная терапия под контролем посевов мочи и исследования микрофлоры на чувствительность к антибактериальным препаратам.

Методик оперативного лечения довольно много, и перед нами не стоит задача обсудить их все. Основными целями любой операции являются иссечение суженного участка и выполнение анастомоза (соустья) между мочеточником и лоханкой, обеспечивающего хорошую проходимость и отток мочи. Одна из наиболее популярных операций – пластика прилоханочного отдела мочеточника по Хайнсу – Андерсену (рис. 5).

Если эта операция проводится в ситуации наличия добавочных почечных сосудов, то хирург обычно выполняет анастомоз перед сосудом, для того чтобы минимизировать давление сосуда на мочеточник. Анастомоз выполняется после проведения через мочеточник в почку тоненькой трубки – мочеточникового стента. Его размер подбирается индивидуально. Стент обеспечивает отток мочи в послеоперационном периоде, когда возникает реактивный отек тканей, и позволяет анастомозу сформироваться. Удаляют стент эндоскопически через мочевой пузырь через 4–8 нед. Это безболезненная и быстрая манипуляция, продолжительность которой редко превышает 2–3 мин.

Хирургический доступ для выполнения операции выбирается индивидуально в зависимости от технических возможностей медицинского учреждения и навыков хирурга. Открытый доступ подразумевает выполнение разреза кожи длиной около 10–12 см параллельно реберной дуге. Этот доступ достаточно травматичен. Последние 10 лет стандартом оперативного лечения гидронефроза является операция из лапароскопического доступа, при котором инструменты проводятся к почке через 3–4 прокола диаметром 8–10 мм. Через один из проколов проводится эндоскопическая камера, обеспечивающая прекрасную визуализацию операционного поля. Травма окружающих почку тканей при таком доступе минимальна, и мы считаем его предпочтительным.

Народные средства лечения при гидронефрозе неэффективны. Только вовремя выполненная операция позволяет предотвратить гибель почки. Через 6 мес. после операции следует повторить радиоизотопное исследование, результаты которого сравнивают с дооперационными.