Что такое катетер о ассоциированная инфекция кровотока

Катетер - ассоциированные инфекции кровотока (КАИК) - разновидность инфекционного процесса, являющегося составной частью широкого круга инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП) - группы инфекционных заболеваний, развивающихся у человека в результате его пребывания в лечебном учреждении.

Сегодня данной патологии принадлежит одно из ведущих мест в структуре стационарной летальности, она определяет значительное увеличение длительности пребывания пациента в лечебном учреждении и повышение стоимости и трудозатрат на его лечение. Росту и распространению внутрибольничной инфекции способствует внедрение в клиническую практику новых диагностических и лечебных технологий, приведших к увеличению концентрации в стационарах пациентов с тяжелой органной патологией, обуславливающей снижение их эволюционной иммунорезистентности.

Основополагающим механизмом предотвращения катетер-ассоциированных инфекций является эпидемиологический контроль инфекций. Ключевыми мерами по эпидемиологическому контролю инфекций являются корректная диагностика КАИК (основывается на диагностических критериях Центра по контролю над заболеваемостью (CDC), США), статистический анализ, а также обратная связь, позволяющая клиницистам отслеживать влияние тех или иных изменений в каждодневной практике ухода за ЦВК на частоту возникновения КАИК. По данным США ежегодно выявляется до 250000 пациентов с подобной патологией, смертность среди них достигает 10%.

Для снижения частоты подобных осложнений во многих странах разработаны национальные стандарты по уходу за центральными и периферическими катетерами. В Российской Федерации подобным стандартом, отражающим ключевые требования по уходу за внутривенными катетерами, является СанПиН 2.1.3. 2630 - 10 (2010г.).

Для более подробного описания мер по профилактике КАИК во многих странах на основе национальных стандартов разработаны клинические рекомендации. Ведущее место в подобных клинических рекомендациях отводится описанию техники соблюдения асептики при различных манипуляциях, связанных с внутривенным катетером. Четкое соблюдение свода этих правил позволяет значительно снизить частоту возникающих осложнений.

При эффективном внедрении базовых принципов протоколов, таких как:

• · адекватная гигиеническая обработка рук,
• · соблюдение соответствующих барьерных мер при постановке катетера и его перевязке,
• · выбор антисептика с хлоргексидином, правильный выбор локализации катетера,

удается добиться значительного снижения частоты КАИК. Частота встречаемости КАИК в развивающихся странах со сравнительно низким уровнем качества оказания медицинской помощи может достигать 16 случаев на 1000 катетер-дней и выше. В ведущих западных клиниках этот показатель может снижаться до уровня 2 случая КАИК на 1000 катетер-дней.

Уровень частоты инфекционных осложнений, связанных с наличием сосудистого катетера, можно дополнительно снизить, применяя современные технологии. Высокотехнологические средства позволяют говорить о возможности снижения КАИК до нулевых значений, что позволяет в целом снизить расходы стационара и сохранить многие жизни.

Большинство НИ кровотока связано с использованием сосудистых катетеров. Частота инфекций кровотока среди пациентов с сосудистыми катетерами значительно выше, чем у пациентов без них. Адекватный уход за сосудистыми катетерами позволяет во многих случаях предотвратить развитие инфекций кровотока.

Известные факты: Приблизительная частота летальных исходов при инфекциях кровотока достигает 25-60%, при этом показатель атрибутивной летальности составляет 25%. В США с инфекциями кровотока связано увеличение длительности пребывания в стационаре на 3,5 млн. койко-дней в год, дополнительные расходы на которые составляют 3,5 млрд. долларов США. НИ кровотока можно разделить на 2 категории:

• · Первичные инфекции кровотока - инфекции с неустановленным источником. Инфекции кровотока, связанные с использованием венозных или артериальных катетеров, относятся к первичным ИК (определение CDC).
• · Вторичные инфекции кровотока - инфекции кровотока, которые являются результатом подтвержденной инфекции другой локализации, вызванной тем же видом микроорганизма.

Сосудистые катетеры являются причиной как минимум одной трети всех первичных инфекций кровотока и вызывают различные местные и системные инфекционные осложнения.

За последние два десятилетия изменился спектр возбудителей инфекций кровотока. Число первичных бактериемий, вызванных коагулазонегативными стафиилококками и энтерококками, увеличилось более чем в 2 раза. В настоящее время коагулазонегативные стафилококки вызывают около 25% инфекций кровотока, тогда как в прошлом эти микроорганизмы рассматривались только как контаминанты. Более того, последние клинические исследования показывают, что иногда клинически значимые случаи инфекций кровотока связаны даже с однократным выделением коагулазонегативных стафилококков из крови. В связи с этим любой эпизод бактериемии, вызванной коагулазонегативными стафилококками, требует пристального внимания.

Практические рекомендации: Для предотвращения развития катетер -ассоциированных ИК, необходимо выполнять следующие рекомендации:

• · Обучение и подготовка медицинского персонала
• · Надзор за катетер - ассоциированными инфекциями кровотока
• · Мытье рук
• · Соблюдение контактных мер предосторожности во время установки катетера (стерильные перчатки, халат) и максимальных контактных мер предосторожности (стерильные перчатки, халат, маска, широкое обкладывание области операционного поля стерильным бельем) у пациентов с нейтропенией и других групп высокого риска
• · Уход за местом введения катетера (обработка кожи антисептиком, предотвращение скопления влаги, стерильная повязка)
• · Удаление катетера сразу, как только позволяет состояние пациента
• · Немедленная замена инфузионных систем после переливания крови, ее компонентов и жировых эмульсий
• · Обработка 70% спиртом порта для инъекций перед каждым использованием
• · Контроль качества инфузионных растворов
• · Не использовать рутинно фильтры с целью ИК
• · Наличие специально подготовленного персонала для выполнения внутривенных введений
• · Для установки центральных катетеров использовать подключичные, а не яремные вены
• · При отсутствии признаков инфекции не проводить рутинную замену центральных венозных катетеров
• · В случае развития инфекции не выполнять замену катетера по проводнику (менять место введения катетера)
• · У пациентов из группы высокого риска при необходимости длительного применения катетера проводить его подкожную туннелизацию.

В последних исследованиях были получены интересные факты, связанные с профилактикой катетер-ассоциированных инфекций кровотока. К ним относятся: скопление влаги под прозрачными полупроницаемыми повязками и катетеризация внутренней яремной вены. Соблюдение во время установки катетера максимальных барьерных мер предосторожности (перчатки, халат, маска, широкое обкладывание области операционного поля стерильным бельем), обработка кожи в месте введения катетера спиртовым раствором хлоргексидина и подкожная туннелизация центральных венозных катетеров снижают риск развития инфекции. Использование катетеров с антимикробным покрытием в нескольких исследованиях сопровождалось уменьшением частоты развития инфекций кровотока, в связи с чем в ближайшем будущем они будут рекомендованы для применения у отдельных категорий пациентов.

Для диагностики КАИК использовать только стандартные методы микробиологического исследования. Выбор типа катетера должен проводиться на основании предполагаемой длительности катетеризации, характера переливаемого раствора (например, противоопухолевые химиотерапевтические препараты) и уровня подготовки медицинского персонала.

Правило для выбора типа катетера в зависимости от предполагаемой длительности катетеризации:

менее 5 дней: периферический катетер.

• 5-10 дней: центральный венозный катетер - яремная вена - более высокая частота развития инфекции по сравнению с катетеризацией подключичной вены, но меньший риск развития неинфекционных осложнений (кровотечение, пневмоторакс).
• 5-28 дней: центральный венозный катетер - подключичная вена.

Альтернативный вариант: центральный венозный катетер, установленный в периферическую вену, с подкожной туннелизацией.

28 дней: туннелированный катетер (например, типа Hickmann) или полностью имплантированный катетер (например, port-a-cath).

При установке сосудистого катетера использовать только стерильные перчатки

Проводить замену катетеров, установленных в неотложной ситуации при отсутствии асептических условий, сразу после стабилизации гемодинамики пациента, но не позднее чем через 48 ч.

Удалять неиспользуемые катетеры

Не проводить рутинно культуральное исследование сосудистых катетеров

Антисептика, повязки и инфузионные системы

Необязательно обезжиривать предполагаемое место введения катетера перед обработкой раствором антисептика.

В качестве дезинфектанта использовать спиртсодержащие средства, предпочтительнее с хлоргексидином. Альтернативными дезинфицирующими средствами являются препараты йода или 2% раствор хлоргексидина.

Дожидаться высыхания кожи после обработки раствором антисептика перед установкой катетера.

Проводить замену инфузионной системы каждые 3 дня.

Использовать хорошо пропускающие влагу прозрачные или марлевые повязки: место введения катетера должно быть доступно визуальному осмотру без удаления повязки.

Смену марлевых повязок проводить каждые 2 дня, прозрачных - каждые 7 дней, или по необходимости.

Свести к минимуму число манипуляций с катетером.

Не использовать фильтры.

Большинство инфекций, связанных с использованием периферических катетеров, можно предотвратить, частота развития флебита не должна превышать 20%.

Проводить смену периферических катетеров каждые 96 ч если нет другой необходимости.

Центральные венозные катетеры

При установке катетера соблюдать максимальные барьерные меры предосторожности, включая использование халата, перчаток, широкое обкладывание области операционного поля стерильным бельем.

Замену плохо функционирующих катетеров, а также замену катетеров в случае развития у пациента лихорадки, не связанной с инфекцией катетера, можно выполнять по проводнику. Смена места введения катетера рекомендуется в том случае, когда имеются клинические признаки развития инфекции в месте установки катетера (например, гиперемия, наличие гнойного отделяемого, болезненность).

Использовать катетеры с антимикробным покрытием (миноциклин/рифампицин или хлоргексидин/сульфадиазин) у пациентов из группы высокого риска развития КАИК в стационарах с распространенностью КАИК, превышающей 3,3 случая на 1000 дней катетеризации. Катетеры с антимикробным покрытием (миноциклин/рифампицин) более эффективно предотвращают развитие КАИК, однако могут способствовать появлению антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов.

Покрытие хлоргексидином/сульфадиазином нанесено на внутреннюю и наружную поверхности катетера.

[youtube.player]

С.В.Сидоренко

Государственный научный центр по антибиотикам, Москва

Повседневная практика интенсивной терапии предполагает многочисленные инвазивные вмешательства, связанные с нарушением целостности кожи и слизистых, что создает условия для проникновения условно-патогенных микроорганизмов во внутреннюю среду организма человека. К наиболее распространенным вмешательствам относится установка различного рода внутрисосудистых устройств, прежде всего центральных венозных катетеров (ЦВК). Так, по данным статистики, в США в год устанавливают более 5 млн ЦВК. В силу ряда объективных причин ЦВК могут становиться вполне реальным источником инфекции.

Патогенез и этиология
Ключевым моментом в патогенезе катетер-ассоциированных инфекций является формирование на внутренней и/или наружной поверхности катетера микробной биопленки.
Известны следующие пути проникновения микроорганизмов внутрь сосудистого русла:
- Микроорганизмы из состава нормальной микрофлоры кожи пациента могут проникать в сосудистое русло через разрез в месте введения катетера и прикрепляться к его наружной поверхности. Вероятность такого пути колонизации поверхности катетера наибольшая в течение первых 10 сут после его постановки.
- В более поздний период возрастает вероятность колонизации внутренней поверхности катетера через канюлю при нарушении техники асептики при уходе за катетером. Необходимо, однако, отметить, что описанные закономерности носят чисто статистический характер, у индивидуальных пациентов колонизация и внутренней, и наружной поверхности может происходить в любые сроки. Более того, не являются редкостью и случаи, когда одновременно колонизуется и внутренняя, и наружная поверхности, причем участие в этих процессах могут принимать различные микроорганизмы.
- Колонизация катетеров возможна также при использовании контаминированных инфузионных растворов.
- К крайне редким случаям относится гематогенный путь колонизации катетеров.
Из микроорганизмов, входящих в состав микрофлоры кожи пациента, чаще всего колонизуют катетеры S.epidermidis, S.aureus, Bacillus spp, Corynebacterium spp . С кожи рук медицинского персонала при нарушении асептики в катетер кроме перечисленных микроорганизмов могут попадать также Р.aeruginosa , Acinetobacter spp., S.maltophilia, С.albicans , С.parapsilosis .
Большинство микроорганизмов в той или иной степени способны прикрепляться к поверхности катетеров за счет неспецифических механизмов адгезии. Однако адгезия происходит гораздо эффективнее при отложении на поверхности катетера белков плазмы крови (фибрина, фибронектина, ламинина). Грибы рода Candida и S.aureus обладают рецепторами для связывания с фибрином и фибронектином. Коагулазонегативные стафилококки связываются только с фибронектином. На способность вызывать местные коагулогические изменения (тромбогенез) непосредственным образом влияет химическая природа материала катетера. Наибольшей тромбогенной активностью обладают полиэтилен и поливинилхлорид, наименьшей – силикон, тефлон и полиуретан.
Программа антибактериальной терапии инфекций, связанных с ЦВК

эмпирическая (возбудитель не уточнен)

Ванкомицин внутривенно 1 г 2 раза или

Оксациллин внутривенно 2 г 4 раза или цефазолин внутривенно 2 г 3 раза 2-4 нед

линезолид 0,6 г 2 раза или рифампицин внутривенно или внутрь 0,3 г 2 раза + ципрофлоксацин внутривенно 0,2 г 2 раза

S.aureus MS
Коагулазонегативные стафилококки

Ванкомицин внутривенно 1 г 2 раза или линезолид 0,6 г 2 раза 7-10 дней

Если в стационаре частота выделения MR-стафилококков не высокая, то на первом этапе лечения допустимо использование оксациллина или цефазолина (при аллергии к бета-лактамам - линкомицин)

Удалить катетер
Цефтазидим внутривенно 1-2 г 3 раза или цефоперазон 2 г 2-3 раза или ципрофлоксацин 0,2-0,4 г 2 раза

Удалить катетер
Амфотерицин B внутривенно 0,5 мг/кг в сутки(общая доза 5-7 мг/кг) или флуконазол внутривенно 0,4 г в сутки 3-5 дней, затем внутрь 0,4 г в течение14 дней после последней положительной гемокультуры

Примечание. MR - метициллинрезистентный; MS - метициллинчувствительный.

После адгезии микроорганизмов к белковой поверхности происходит достаточно быстрое формирование микробной биопленки. Биопленка состоит из нескольких слоев микроорганизмов покрытых общей гликопротеиновой (слизистой) капсулоподобной структурой. Способность к формированию гликопротеинового слоя наиболее выражена у коагулазонегативных стафилококков. Описанный слой эффективно защищает микроорганизмы от гуморальных и клеточных бактерицидных факторов организма человека. Подавляющее большинство входящих в биопленку микроорганизмов находятся в покоящемся состоянии (не размножаются), благодаря чему резко повышается их устойчивость к антибактериальным препаратам. По не совсем понятным на сегодняшний день причинам в отдельных участках биопленки периодически возникают очаги пролиферации и "выброс" в кровоток планктонных форм микроорганизмов.
Клиническая картина катетер-ассоциированных инфекций (от незначительного периодического субфебрилитета до сепсиса) во многом определяется интенсивностью образования планктонных форм микроорганизмов.
Поскольку для многих отделений интенсивной терапии характерно распространение метициллинрезистентных стафилококков (как S.aureus , так и коагулазонегативных), то эти микроорганизмы могут встречаться и среди возбудителей катетер-ассоциированных инфекций, что вызывает значительные сложности в лечении.

Методы и критерии диагностики
Колонизация ЦВК может сопровождаться различными клиническими проявлениями или протекать бессимптомно. Центр контроля за болезнями (CDC) США предлагает следующую классификацию и критерии диагностики катетер-ассоциированных инфекций.
Колонизованный катетер
- Отсутствие клинической симптоматики.
- Рост >15 КОЕ – при использовании полуколичественного метода оценки колонизации (прокатывание дистального фрагмента извлеченного катетера по поверхности плотной питательной среды). Очевидно, что использование полуколичественного метода позволяет оценить только колонизацию наружной поверхности катетера.
- Рост >103 КОЕ – при использовании количественного метода оценки колонизации катетера (суспендирование и обработка ультразвуком дистального фрагмента удаленного катетера в физиологическом растворе, высев на плотную питательную среду). При использовании количественного метода удается оценить колонизацию наружной и внутренней поверхностей катетера.
Инфекция места введения
- Эритема, уплотнение или нагноение кожи в пределах
2 см от места введения.
Инфекция кармана
- Эритема и некроз в области имплантированного устройства.
Туннельная инфекция
- Эритема, напряжение и уплотнение тканей более чем в
2 см от места введения катетера.
Инфекция, связанная с инфузатом
Выделение одного и того же микроорганизма из раствора и периферической вены.
Катетер-ассоциированная инфекция кровотока
Выделение одного и того же микроорганизма из удаленного ЦВК и периферической вены у пациента с клинической картиной инфекции кровотока при отсутствии других очагов. Исчезновение клинической картины при удалении катетера.
Очевидно, что диагностика и лечение катетер-ассоциированной инфекции при отсутствии признаков воспаления в месте введения катетера представляют собой достаточно сложную задачу. Кроме приведенных выше количественного и полуколичественного методов исследования удаленных катетеров, для ускорения получения результатов некоторые авторы рекомендуют проводить окраску по Граму или акридиновым оранжевым фрагмента удаленного катетера. Чувствительность и специфичность методов, основанных на окраске катетеров, являются предметом дискуссий, эти методы применимы не ко всем типам катетеров.
Диагноз катетер-ассоциированной инфекции может быть установлен и без удаления катетера. Для этого необходимо провести количественное бактериологическое исследование крови, полученной через подозрительный катетер и из интактной периферической вены. Если из обоих образцов выделяется один и тот же микроорганизм, а количественное соотношение обсемененности образцов из катетера и вены равно или более 5, то катетер следует признать источником инфекции. Чувствительность описанного метода диагностики составляет более 80%, а специфичность достигает 100%.
В целях получения материала для микробиологического исследования катетеров без их удаления разработаны специальные нейлоновые щетки, прикрепленные к проводнику. Эти щетки позволяют "собирать" биопленку с внутренней поверхности катетера.
В качестве ускоренного метода предлагается также проводить микроскопию окрашенных по Граму или акридиновым оранжевым образцов крови, полученных из подозрительного катетера. Возможны варианты исследования как осадка, полученного при центрифугировании, так и нативной (неразбавленной и нецентрифугированной) крови.

[youtube.player]

– Все ли больные, которые находятся в отделении реанимации, подвергаются риску заражения катетер-ассоциированной инфекцией кровотока 1 ?

– Да, каждый пациент, который попадает в реанимацию и которому устанавливают внутрисосудистый катетер, находится в группе риска.

– Оказывает ли влияние на вероятность заражения инфекцией состояние пациента?

– В первую очередь именно состояние пациента влияет на риск заражения. Наибольший риск заражения инфекцией у тяжелобольных пациентов, например раковых больных или диабетиков. Во-вторых, это зависит от профессионализма персонала отделения реанимации. Все работники отделения должны тщательно соблюдать правила гигиены и международные стандарты, разработанные в целях предотвращения катетер-ассоциированных инфекций. Например, в США такие стандарты разработаны Центром по внутрибольничному контролю и профилактике заболеваний (CDC).

– Очевидно, что для обеспечения профессионального ухода за пациентами в отделениях реанимации необходимо уделить внимание дополнительному обучению врачей?

– Какие меры должно предпринять правительство, чтобы в России появилась централизованная методика выявления и лечения внутрибольничных инфекций?

– Правительство должно инициировать политику, направленную на предотвращение инфекций, возникновение которых можно не допустить. Это приведет к сокращению расходов на лечение. Стоимость лечения одного случая КАИК в США составляет в среднем около 40 000 долларов США. Министерство здравоохранения, независимые организации и эксперты по этому направлению должны объединить усилия и опыт, чтобы разработать свод правил, необходимых для диагностики, мониторинга и снижения частоты инфекций. С итоговым протоколом нужно познакомить общественность, чтобы каждый пациент знал, как с ним должны обращаться в больнице. В США это происходит именно так. Кроме того, в Соединенных Штатах действует следующая политика: если пациент заражается катетер-ассоциированной инфекцией, его лечение оплачивает больница, так как фактически заболевание возникает по недосмотру врачей. Именно поэтому больницы тщательно следят за пациентами в реанимации: ни государство, ни страховая система не покрывают расходы, связанные с внутрибольничными инфекциями. Клиники вынуждены уделять профилактике катетер-ассоциированных инфекций максимум внимания. Эта политика относится ко всем инфекциям, связанным с оказанием медицинской помощи.

– В России существует проблема своевременной и точной диагностики инфекции. Самый спорный вопрос в этой области – диагностика источника инфекции кровотока. Как выявить, является ли именно катетер источником инфекции подобных пациентов?

– В случае с катетер-ассоциированными инфекциями это происходит следующим образом: когда катетер вводится, какое-то количество бактерий по внешней стенке устройства может попадать в организм вследствие несоблюдения правил асептики антисептики, а также использования повязок, не имеющих барьерных свойств. Если они вызывают инфекцию, то сначала очагом заражения является катетер. Симптомы – такие же, как и у любой другой инфекции: лихорадка, учащенные сердцебиение и дыхание. Существуют четкие критерии диагностики, разработанные CDC и применяемые во всем мире. Одним из важных моментов при диагностике КАИК является нахождение катетера в просвете сосуда не менее 48 часов до момента появления симптомов генерализованной инфекции.

– Какие еще критерии существуют для диагностики КАИК?

– Необходимо применять комплексные меры диагностики. Следует выяснить очень много вопросов, например, находится ли катетер в теле больного более двух дней? Есть ли у больного лихорадка? Затем необходимо взять анализ крови из катетера и из периферической вены и сравнить, есть ли разница в скорости роста микроорганизмов в обоих посевах. КАИК характеризуется наличием характерных симптомов инфекции и наличием бактерий в крови. Если бактериемия вызвана катетером, то удаление катетера является одним из важных этапов лечения пациента.

– Каким образом происходит эпидемиологический контроль катетер-ассоциированных инфекций в США?

– В США разработан определенный показатель, который применяется во всем мире. Считается отношение количества выявленных инфекций по отношению к сумме дней, в течение которых катетер находится у всех пациентов за определенный период времени в больнице. Например: в больнице в течение недели находятся десять пациентов с катетером, один из них заболевает. Получается одна инфекция на 70 катетер-дней. Реальная статистика не такая пугающая: в США это одна-две инфекции на 1000 катетер-дней, в Южной Америке – пять-десять инфекций на 1000 катетер-дней. Такой эпидемиологический контроль помогает оценить, насколько тщательно каждая больница соблюдает меры предосторожности в обращении с пациентами во время интенсивной терапии, а также сравнить этот показатель с иными клиниками и отметить, улучшилось или ухудшилось качество ухода в отдельно взятые периоды времени в одной и той же клинике. Во всем мире статистика смертности при заражении внутрибольничной инфекцией остается высокой: один из семи пациентов погибает. В США каждый год около 500 000 человек страдают от инфекций, связанных с внутрисосудистыми катетерами, и от 12 до 25% из них умирают.

1 Катетер-ассоциированные инфекции кровотока – инфекции кровотока, возникшие у пациента вследствие наличия внутрисосудистого катетера в вене или артерии.

2 The Cost of Catheter-Related Bloodstream Infections. Christopher S. Hollenbeak, PhD. Journal of Infusion Nursing. 2011

[youtube.player]