Что такое профилактика инфекционных заболеваний при эндоскопических
В последние два десятилетия малоинвазивные методы диагностики и лечения, основанные на применении сложных фиброоптических аппаратов (гибких эндоскопов) вошли в широкую медицинскую практику. Вместе с этим, эпидемиологическая ситуация по социально значимым инфекциям (туберкулез, вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекция и др.) на протяжении последних лет остаётся напряжённой, что значительно увеличивает инфекционные риски любых инвазивных вмешательств. Наиболее часто этиологическими факторами инфекционного процесса являлись сальмонеллы, синегнойная палочка при гастроинтестинальных вмешательствах и микобактерии туберкулеза, атипичные микобактерии и синегнойная палочка при бронхиальных процедурах. Описаны случаи инфицирования пациентов во время эндоскопических вмешательств гепатитом В и С.
Проведенные ретроспективные эпидемиологические расследования, позволили выделить три основные причины инфекционных осложнений: недостаточная очистка и обеззараживание эндоскопов и инструментов к ним; контаминация эндоскопов в автоматических моечно-дезинфицирующих машинах; конструктивные особенности эндоскопов и их скрытые дефекты, затрудняющие или делающие неэффективным их обеззараживание. Почти в половине рассмотренных случаев причину инфицирования пациентов установить не удалось. Недостаточное обеззараживание эндоскопов после гастрокопии, колоноскопии, бронхоскопии, ретроградной панкреатохолангиографии привело к инфицированию пациентов различными видами микроорганизмов: сальмонеллы, синегнойная палочка, кампилобактер, микобактерии туберкулеза, вирусы гепатита В и С с развитием клинических случаев инфекционных заболеваний.
Анализ возможных причин заражения выявил нарушения технологии очистки каналов эндоскопа и неадекватное обеззараживание биопсийных щипцов. Причиной инфекционных осложнений после эндоскопических исследований могут являться конструктивные особенности аппаратов и их скрытые дефекты, затрудняющие или делающие неэффективным их обеззараживание.
Необходимо проводить определение герметичности эндоскопа посредством теста на протечки после каждого использования аппарата.
В связи с введением в России дезинфекции высокого уровня для эндоскопов была разработана технология проведения этой процедуры, определены дезинфицирующие спороцидные средства и режимы их применения, при которых на (в) использованном изделии уничтожаются все вегетативные формы микроорганизмов (бактерии, в том числе микобактерии туберкулеза, вирусы, грибы) и некоторое количество спор.
Дезинфекция высокого уровня (ДВУ) в большинстве стран мира признана приемлемой и достаточно надежной технологией, обеспечивающей инфекционную безопасность нестерильных эндоскопических манипуляций.
Что же представляет собой ДВУ? Прежде всего — это дезинфектологическая технология, представленная последовательными процессами очистки и последующей дезинфекции высокого уровня. Проведение последовательных процессов предварительной, а затем окончательной очистки ручным или комбинированным (ручным и машинным) способом приводит к снижению степени контаминации на 4-5 порядков. Такое снижение степени микробной контаминации эндоскопа позволяет проводить последующее обеззараживание с высокой степенью надежности при экспозиционной выдержке более короткой, чем при стерилизации. Для ДВУ и стерилизации рекомендовано использование средств из групп альдегидов, перекиси водорода и надуксусной кислоты. Обобщая международный опыт, определены пять основных требований к дезинфицирующим средствам, применяемым для ДВУ эндоскопов:
Высокая микробоцидная активность, включая спороцидные свойства.
Совместимость с различными материалами аппаратов, исключающая какое-либо повреждающее (коррозирующее) действие.
Хорошая текучесть, обеспечивающая быстрое и полное проникновение средства внутрь устройств эндоскопов (узкие и длинные каналы и др.).
Минимальная (не более, чем у ДС-окислителей) токсичность для человека, легкая отмываемость с обработанного изделия.
Инструменты к эндоскопам в большинстве имеют сложную конструкцию, в основе которой используются пружинные элементы, затрудняющие процесс очистки. Они применяются для проведения критических процедур и поэтому всегда подвергаются стерилизации.
Принятые в мире и в России стандарты (Санитарные правила) при тщательном выполнении процедур очистки, ДВУ/стерилизации и хранения способны обеспечить предупреждение развития нозокомиальных инфекций у пациентов и медицинского персонала.
Правильность выбора и применения спороцидных средств для ДВУ и стерилизации, а также степень обеззараживания эндоскопов должны контролироваться в ходе внутриведомственного производственного контроля с использованием химических (амидопириновые пробы, тест-полоски для определения минимальной эффективной концентрации действующего агента в рабочем растворе/средстве) и микробиологических методов (посевы на качество дезинфекции, ДВУ и стерилизации).
Только соблюдение требований санитарных правил, использование в работе и применение в полном объеме вышеуказанных методических рекомендаций и указаний, позволят обеспечить инфекционную безопасность при проведении эндоскопических манипуляций пациентов, предупредить случаи профессионального заражения медицинского персонала, участвующего в оказании данных медицинских услуг.
[youtube.player]Наряду с требованиями, существовавшими в отмененных нормативных документах, появились и новые. Так раздел III посвящен организации и контролю мероприятий по профилактике инфекционных заболеваний, связанных с эндоскопическими вмешательствам. Перечислим некоторые из них мероприятий:
Очевидно, что соблюдение этих требований приведет к повышению временных затрат медицинского персонала при обработке эндоскопов.
В VI разделе определены помещения, в которых должна осуществляться предварительная очистка, предстерилизационная очистка и стерилизация эндоскопов для стерильных вмешательств и инструментов к ним.
В VII разделе изложены требования к средствам для обработки эндоскопического оборудования. Согласно п.7.3. не допускается применение для очистки или очистки совмещенной с дезинфекцией, средств обладающих фиксирующим действием на органические загрязнения, в том числе содержащие в своем составе спирты и альдегиды.
Следует обратить внимание на то, что требование п.7.4.ограничивает сроки применения растворов дезинфицирующих средств в режиме очистки, совмещенной с дезинфекцией (до изменения внешнего вида, но не более одной рабочей смены ), что не предусмотрено инструкциями по применению абсолютного большинства дезинфицирующих средств рекомендованных для этих целей.
В п.7.7. запрещено использование для стерилизации эндоскопов и инструментов к ним озоновых стерилизаторов и пароформалиновых камер.
В VIII разделе СП изложены требования к технологии обработки и хранению эндоскопического оборудования. Технология обработки эндоскопов для нестерильных эндоскопических манипуляций осталась прежней, но для удаления влаги из каналов эндоскопа пунктом 8.1.6. рекомендуется 70–95% этиловый спирт, отвечающий требованиям фармакопейной статьи, а в других пунктах этого раздела (п.8.3.2., 8.3.7.4., 8.3.8.) для сушки поверхностей рекомендуется использовать только 70% спирт.
В п.п. 8.1.10. и 8.1.11. предъявляются разные требования к хранению эндоскопов. Так согласно п. 8.1.10. в течение рабочей смены обработанный эндоскоп в собранном и упакованном в стерильный материал виде может храниться до следующего использования не более 3-х часов. Эндоскоп, не использованный в течение указанного периода должен подвергаться повторно ДВУ. Между рабочими сменами эндоскоп должен храниться в разобранном виде , упакованным в стерильный материал или неупакованным в шкафу для сушки и хранения эндоскопа в асептической среде. Срок хранения эндоскопов, упакованных в стерильные тканевые чехлы не должен превышать 72 часов.
Пунктом 8.112. запрещено хранение эндоскопов в шкафах под действием прямых ультрафиолетовых лучей. Такую ошибку при хранении эндоскопов медперсонал допускает достаточно часто.
В п. 8.1.13. содержится требование обработки и стерилизации емкости для воды, предназначенной для очистки линз, крышки и соединительных шлангов к ней, а также необходимости заполнения емкости стерильной водой перед использованием
В п. 8.1.13. изложены требования, касающиеся дезинфекции аспирационных банок и необходимости иметь не менее 2-х банок на каждый аспирационный отсос. Соблюсти это требование с 01 августа 2015г. для эндоскопических отделений и кабинетов будет сложно.
В п. 8.2. изложены требования к обработке гибких эндоскопов для проведения стерильных эндоскопических вмешательств после их использования. В технологии обработки эндоскопов для проведения стерильных эндоскопических вмешательств содержатся требования к обработке эндоскопов гибких и жестких, блока управления видеокамерой и блока видеоголовки, инсуфляционного прибора с принадлежностями.
Х раздел санитарных правил посвящен контролю качества дезинфекции высокого уровня и стерилизации эндоскопов и инструментов к ним.
Согласно п.10.3. для валидации процесса окончательной очистки эндоскопов в моечно-дезинфекционных машин используются тесты, разрешенные к применению в РФ. В то же время требования об обязательности и кратности проведения валидации процесса очистки в санитарных правилах отсутствуют.
Критерии эффективности ДВУ, указанные в санитарных правилах несколько отличаются от требований МУ. Вместо грибов рода Кандида смывы и смывную жидкость необходимо исследовать на наличие плесневых и дрожжевых грибов. В возникновении инфекционных заболеваний, связанных с эндоскопическими манипуляциями, указанные группы микроорганизмов особого значения не имеют, но необходимость проведения этих исследований приведет к повышению стоимости лабораторных исследований осуществляемых в рамках производственного контроля.
В СП введен новый показатель – показатель общей микробной обсемененности каналов эндоскопа - менее 100КОЕ/мл, но как характеризует этот показатель безопасность обработанного эндоскопа.
Санитарные правила содержат раздел, посвященный порядку эпидемиологического расследования случаев инфекционных заболеваний, предположительно связанных с эндоскопическими вмешательствами, и раздел с требованиями к охране здоровья медицинского персонала, выполняющего эндоскопические вмешательства.
Несмотря на то, что СП 3.1.3263-15 приняты к исполнению, по некоторым пунктам правил хотелось бы получить обоснованные разъяснения.
[youtube.player]VIII. Требования к технологии обработки и хранению эндоскопического оборудования
VIII. Требования к технологии обработки и хранению
эндоскопического оборудования 
8.1. Обработка гибких эндоскопов для нестерильных эндоскопических вмешательств после их использования должна проводиться в следующей последовательности:
8.1.1. Предварительная очистка внешних поверхностей вводимой трубки, промывка каналов; для видеоэндоскопа - герметизация с использованием защитного колпачка.
8.1.2. Визуальный осмотр эндоскопа и проверка на герметичность. Негерметичный эндоскоп не подлежит дальнейшей обработке и использованию.
8.1.3. Процесс окончательной очистки или окончательной очистки, совмещенной с дезинфекцией, включает следующие этапы:
- погружение эндоскопа в раствор моющего или моюще-дезинфицирующего средства с заполнением всех каналов через ирригатор, адаптеры и промывочные трубки на время, указанное в инструкции на средство;
- очистка салфетками внешних поверхностей эндоскопа, очистка щетками клапанов, гнезд клапанов, торцевой оптики и открытых для доступа каналов;
- промывка моющим или моюще-дезинфицирующим раствором всех каналов эндоскопа через ирригатор, адаптеры и промывочные трубки;
- ополаскивание внешних поверхностей и каналов эндоскопа водой питьевого качества с использованием тех же приспособлений, что для очистки;
- сушка внешних поверхностей чистым материалом и каналов продувкой (аспирацией) воздухом.
Промывные воды после этапов очистки и ополаскивания эндоскопов должны сливаться в централизованную канализацию без предварительного обеззараживания.
8.1.4. Проверка качества очистки эндоскопа осуществляется в соответствии с пунктом 10.2 настоящих санитарных правил.
8.1.5. Процесс ДВУ эндоскопа при ручном способе обработки включает следующие этапы:
- дезинфекционная выдержка при полном погружении эндоскопа в раствор одного из средств, указанных в пункте 7.5 настоящих санитарных правил. Все каналы должны быть принудительно заполнены раствором, пузырьки воздуха с наружных поверхностей удалены салфеткой;
- ополаскивание эндоскопа согласно инструкции по применению конкретного средства, предназначенного для ДВУ. Эндоскопы для гастроинтестинальных исследований должны ополаскиваться водопроводной водой питьевого качества, бронхоскопы - водой стерильной, кипяченой или очищенной на антибактериальных фильтрах. Порция воды для ополаскивания эндоскопа используется однократно.
8.1.6. Удаление влаги с внешних поверхностей эндоскопа при помощи стерильного материала; из каналов - продувкой воздухом или активной аспирацией воздуха. Для более полного удаления влаги из каналов эндоскопа обработка завершается промыванием 70 - 95% этиловым спиртом, отвечающим требованиям фармакопейной статьи, и продувкой воздухом.
8.1.7. Обработка эндоскопов механизированным способом проводится в соответствии с эксплуатационной документацией на оборудование. Перед каждым циклом обработки эндоскопов для нестерильных вмешательств в МДМ проводится их окончательная очистка ручным способом (в том числе с использованием щеток для всех доступных каналов), если в инструкции к МДМ нет других указаний.
8.1.8. Обработка в МДМ определенных моделей эндоскопов проводится при наличии адаптеров для подключения основных каналов к оборудованию. При отсутствии в МДМ адаптера для подключения дополнительного канала (для подачи воды, для подачи CO2, проводника элеватора) этот канал должен обрабатываться вручную до начала цикла в МДМ.
8.1.9. После завершения обработки эндоскоп подлежит повторному использованию или хранению в условиях, исключающих вторичную контаминацию.
8.1.10. В течение рабочей смены обработанный эндоскоп в собранном и упакованном в стерильный материал виде может храниться до очередного использования не более 3-х часов. Эндоскоп, не использованный в течение указанного периода, повторно подвергается ДВУ.
8.1.11. Между рабочими сменами эндоскоп должен храниться в разобранном виде, упакованным в стерильный материал или неупакованным в шкафу для сушки и хранения эндоскопов в асептической среде.
Срок хранения эндоскопов в шкафу для сушки и хранения в асептической среде указывается в инструкции по эксплуатации шкафа. Срок хранения эндоскопов, упакованных в стерильные тканевые чехлы, не должен превышать 72 часа. После истечения указанного срока хранения эндоскоп подлежит ДВУ повторно.
8.1.12. Не допускается хранение эндоскопов в шкафах под действием прямых ультрафиолетовых лучей.
8.1.13. Емкость(контейнер, бачок) для воды, предназначенной для очистки линз, крышка и соединительные шланги к ней в конце рабочей смены подлежат очистке, сушке и стерилизации. Перед использованием емкость заполняется стерильной водой.
8.1.14. Аспирационная банка в процессе работы заполняется не более чем на 3/4 объема. После каждого опорожнения она подлежит дезинфекции способом погружения и очистке. На каждый аспирационный отсос предусматривается не менее двух банок.
8.2. Обработка гибких эндоскопов для проведения стерильных эндоскопических вмешательств после их использования должна проводиться в следующей последовательности:
8.2.1. Предварительная очистка проводится в порядке, установленном подпунктом 8.1.1 настоящих санитарных правил.
8.2.2. Процесс предстерилизационной очистки, совмещенной с дезинфекцией, выполняется аналогично процессу окончательной очистки, совмещенной с дезинфекцией (подпункт 8.1.4 настоящих санитарных правил).
8.2.3. Стерилизация гибких эндоскопов проводится в растворах химических средств ручным способом или механизированным способом в низкотемпературных стерилизаторах, которые не имеют ограничений к использованию для конкретной модели эндоскопа (по материалам, количеству, длине и диаметру каналов).
8.2.4. Процесс стерилизации эндоскопов ручным способом включает следующие этапы:
- стерилизационная выдержка в растворе одного из средств, указанных в пункте 7.6 настоящих санитарных правил, при полном погружении эндоскопа и принудительном заполнении каналов через адаптеры (промывочные трубки), а также удалении пузырьков воздуха с наружных поверхностей;
- ополаскивание эндоскопа стерильной водой в соответствии с инструкцией по применению конкретного стерилизующего средства. Внутренние каналы ополаскиваются через адаптеры, промывочные трубки.
Стерильная вода и стерильные контейнеры для воды используются однократно.
8.2.5. Наружные поверхности эндоскопа сушатся стерильными салфетками, каналы - воздухом под давлением или аспирацией воздуха. Дополнительная сушка каналов спиртом не проводится. Отмытые от остатков стерилизующего средства и высушенные изделия перекладываются в стерильную стерилизационную коробку, выложенную стерильной тканью. Допустимый срок хранения простерилизованных изделий - не более 72 часов.
8.3. Обработка жестких эндоскопов для стерильных оперативных вмешательств включает следующие процессы: предварительная очистка, предстерилизационная очистка, совмещенная с дезинфекцией, стерилизация.
8.3.1. Предстерилизационная очистка, совмещенная с дезинфекцией, жестких эндоскопов и принадлежностей к ним проводится ручным способом или механизированным способом в МДМ.
8.3.2. Процесс предстерилизационной очистки, совмещенной с дезинфекцией, при ручном способе обработки эндоскопа включает следующие этапы:
- дезинфекционная выдержка в моюще-дезинфицирующем растворе при полном погружении эндоскопа в раствор и принудительном заполнении каналов;
- механическая очистка внутренних каналов и съемных деталей эндоскопа при помощи щеток и проволочных очистителей соответствующего размера;
- промывка внутренних каналов при помощи специальных приспособлений (спринцевальные трубки, промывочные шприцы или моечный пистолет с насадками);
- ополаскивание эндоскопа водой питьевого качества и дистиллированной водой, в том числе каналов при помощи специальных приспособлений.
Наружные поверхности эндоскопа просушиваются мягкой тканью, каналы - воздухом при помощи воздушных пистолетов. Дополнительно 70% спиртом просушиваются оптические поверхности, если это указано в инструкции изготовителя.
8.3.3. Предстерилизационная очистка, совмещенная с дезинфекцией, механизированным способом выполняется в МДМ химическими средствами или химическими средствами и термическим методом, которые разрешены изготовителем эндоскопического оборудования.
8.3.4. После завершения предстерилизационной очистки, совмещенной с дезинфекцией, проверяется качество очистки в соответствии с пунктом 10.2 настоящих санитарных правил; в соответствии с инструкцией по эксплуатации проводятся функциональные тесты, проверяется качество изображения, смазываются краны и шарнирные механизмы двигающихся частей эндоскопа.
8.3.5. Перед автоматическим циклом стерилизации эндоскоп тщательно сушится и укладывается в стерилизационный контейнер, рекомендованный для выбранного метода стерилизации.
8.3.6. Процесс стерилизации эндоскопа ручным способом должен проводиться в соответствии с подпунктом 8.2.4 настоящих санитарных правил.
8.3.7. Обработка блока управления видеокамерой и блока видеоголовки (блок видеоголовки с интегрированным оптическим адаптером (объективом), видеоголовка с винтовым соединением и с оптическим адаптером или без него, а также сам оптический адаптер) начинается сразу после отсоединения сетевого штекера.
8.3.7.1. Блок управления видеокамерой протирается одноразовой салфеткой, смоченной в дезинфицирующем средстве, не содержащем альдегиды, спирты или другие фиксирующие биологические загрязнения компоненты.
8.3.7.2. Видеоголовка, объектив и кабель видеоголовки после визуальной проверки на наличие разрывов и трещин подвергаются предварительной очистке в растворе нейтрального моющего средства.
8.3.7.3. Процесс предстерилизационной очистки, совмещенной с дезинфекцией, эндоскопического оборудования, указанного в подпункте 8.3.7.2 настоящих санитарных правил, включает следующие этапы:
- погружение в моюще-дезинфицирующий раствор на время дезинфекционной выдержки;
- удаление загрязнений с видеоголовки и объектива мягкой щеткой (тканью);
- ополаскивание дистиллированной водой.
8.3.7.4. Стерилизация эндоскопического оборудования, указанного в подпункте 8.3.7.2 настоящих санитарных правил, должна проводиться в соответствии с рекомендациями изготовителя паровым, газовым или плазменным методами. Перед стерилизацией проводится проверка на чистоту оптики и штекера камеры, сушка стеклянных поверхностей 70% спиртом, осмотр на наличие повреждений.
8.3.7.5. Перед использованием одноразовых стерильных чехлов для повышения сохранности видеоголовки и кабеля во время проведения оперативного вмешательства данные медицинские изделия должны пройти все процессы обработки в соответствии с инструкцией изготовителя.
8.3.8. Предстерилизационная очистка, совмещенная с дезинфекцией, стекловолоконных (жидкостных) световодов проводится ручным или механизированным способами. Перед стерилизацией стеклянные поверхности дополнительно просушиваются 70% спиртом, проводится функциональный тест. Стекловолоконные световоды стерилизуются методами, указанными в пункте 7.6. настоящих санитарных правил. Жидкостные световоды стерилизуют газовым методом или в растворах химических средств.
8.3.9. Предстерилизационная очистка, совмещенная с дезинфекцией, аспирационной банки и комплекта многоразовых силиконовых трубок, которые являются принадлежностями к отсасывающему (промывающему насосу или помпе), после каждой эндоскопической операции проводится ручным или механизированным способом, стерилизация - паровым методом по режиму, рекомендованному изготовителем.
Обработка силиконовых трубок ручным способом должна проводиться в соответствии с подпунктом 8.3.10.2 настоящих санитарных правил.
Помпа после отключения от сети протирается салфеткой, смоченной в растворе дезинфицирующего средства, не содержащего спирты.
8.3.10. Обработка инсуффляционного прибора с принадлежностями проводится в следующей последовательности:
8.3.10.1. Прибор после отключения от сети протирается одноразовой салфеткой, смоченной в растворе дезинфицирующего средства, не содержащего спирты. Использованные одноразовые антибактериальные CO2-газовые фильтры относятся к медицинским отходам класса "Б".
8.3.10.2. Комплект многоразовых силиконовых трубок подвергается:
- предварительной очистке в растворе моющего средства;
- предстерилизационной очистке, совмещенной с дезинфекцией, ручным или механизированным способом с использованием специальных приспособлений для беспрепятственного промывания внутренних полостей трубок потоком моюще-дезинфицирующего средства; при ручном способе обработки обязательна механическая очистка щетками полых пространств;
- ополаскиванию дистиллированной водой;
- сушке внутренних полостей воздухом и наружных поверхностей тканью;
- осмотру и проверке на герметичность;
- стерилизации паровым методом.
8.3.10.3. Комплект трубок для артроскопии используется однократно и не подлежит повторной обработке.
8.4. При подготовке эндоскопического оборудования к хирургическим эндоскопическим вмешательствам в целях предотвращения инфицирования пациентов и контаминации прибора на каждую операцию на разъеме для инсуффляции устанавливается одноразовый стерильный антибактериальный CO2-газовый фильтр.
8.5. Срок хранения простерилизованных эндоскопов и инструментов к ним определяется выбранным методом стерилизации, видом и сроком годности упаковочного материала.
[youtube.player]Санитарные правила устанавливают требования к организационным, гигиеническим и противоэпидемическим мероприятиям, проведение которых обеспечивает предупреждение распространения инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях: вирусных (включая парентеральные гепатиты, ВИЧ-инфекцию), бактериальных (включая туберкулез), грибковых и паразитарных болезней.
3.1. Профилактика инфекционных заболеваний
Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.1275-03
(утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 2 апреля 2003 г.)
Дата введения: 1 мая 2003 г.
1.2. Санитарные правила устанавливают требования к организационным, гигиеническим и противоэпидемическим мероприятиям, проведение которых обеспечивает предупреждение распространения инфекционных заболеваний при эндоскопических манипуляциях: вирусных (включая парентеральные гепатиты, ВИЧ-инфекцию), бактериальных (включая туберкулез), грибковых и паразитарных болезней.
1.3. Санитарные правила предназначены для лечебно-профилактических организаций, осуществляющих эндоскопические манипуляции, независимо от ведомственной принадлежности и форм собственности.
1.4. Контроль за выполнением настоящих санитарных правил осуществляют органы и учреждения государственной санитарно-эпидемиологической службы Российской Федерации.
1.5. Для обеспечения эпидемиологической безопасности эндоскопических манипуляций эпидемиологи, помощники эпидемиологов, врачи-эндоскописты и медицинские сестры эндоскопических подразделений лечебно-профилактических организаций обязаны пройти обучение по вопросам соблюдения санитарно-противоэпидемического режима, обработки эндоскопов и инструментов к ним в центральных, региональных или других аккредитованных учреждениях последипломного образования с получением удостоверения (сертификата) государственного образца.
2.1. Эндоскопы жесткие и гибкие (в том числе видеоэндоскопы), принадлежности к ним - клапаны, заглушки (далее - эндоскопы), а также инструменты к ним (щипцы для биопсии, петли, иглы и др.) предназначены для визуализации органов и тканей, а также для проведения лечебных и диагностических манипуляций с ними.
Эндоскопы и инструменты к ним относятся к изделиям медицинского назначения, которые контактируют со слизистыми оболочками и/или проникают в стерильные ткани и полости организма.
2.2. Эндоскопы подвергают дезинфекции высокого уровня или стерилизации. Считать нестерильными вмешательства, при которых эндоскоп вводят через естественные пути в органы (полости), имеющие естественный микробный пейзаж; стерильными - вмешательства, при которых эндоскоп вводят в кровяное русло или стерильные в норме органы (полости) через проколы, разрезы кожных и слизистых покровов, а также через естественные пути.
2.3. Эндоскопы, используемые при нестерильных эндоскопических манипуляциях, непосредственно после использования подлежат последовательно:
- окончательной очистке по методике предстерилизационной очистки;
- дезинфекции высокого уровня, представляющей собой уничтожение на эндоскопах патогенных и условно-патогенных микроорганизмов спороцидными средствами по режимам дезинфекции высокого уровня;
- последующему хранению в условиях, исключающих вторичную контаминацию микроорганизмами.
2.4. Эндоскопы, используемые при стерильных эндоскопических манипуляциях, непосредственно после использования подлежат последовательно:
- последующему хранению в условиях, исключающих вторичную контаминацию микроорганизмами.
2.5. Инструменты к эндоскопам, используемые при эндоскопических манипуляциях, непосредственно после использования подлежат последовательно:
- последующему хранению в условиях, исключающих вторичную контаминацию микроорганизмами.
2.6. В качестве средств очистки, дезинфекции и стерилизации используют разрешенные в установленном порядке в Российской Федерации химические и физические средства.
При выборе средств учитывают рекомендации изготовителей эндоскопов и инструментов к ним, касающиеся воздействия конкретных средств на материалы этих изделий.
Средства, применяемые для предварительной, окончательной и предстерилизационной очистки, используют в режимах, не приводящих к фиксирующему эффекту.
2.7. При проведении очистки, дезинфекции и стерилизации изделий медицинского назначения, в том числе эндоскопов и инструментов к ним, используемых в эндоскопических отделениях (кабинетах), допускается применение оборудования и материалов (установки, моечные машины, контейнеры для предстерилизационной очистки, химической дезинфекции и стерилизации, стерилизаторы, упаковочные материалы и др.), которые разрешены в установленном порядке к промышленному выпуску и применению (в случае импортных изделий - разрешенных к применению) в Российской Федерации.
2.8. Емкости с рабочими растворами моющих, дезинфицирующих и стерилизующих средств должны быть снабжены крышками, иметь четкие надписи с указанием названия средства, его концентрации, назначения, даты приготовления, предельного срока годности. Для готовых к применению средств указывают название средства и назначение; при наличии разрешения многократного использования средства, кроме того, указывают дату начала его использования.
Обработку эндоскопов проводит штатный специально выделенный и обученный медицинский персонал.
3.1. Противоэпидемические мероприятия в отделении (кабинете) эндоскопии направлены на предупреждение:
- передачи инфекции при эндоскопических манипуляциях пациентам и персоналу;
- вторичной контаминации эндоскопов и инструментов к ним микроорганизмами при дезинфекции, стерилизации и последующем хранении между эндоскопическими манипуляциями.
3.2. Перед проведением каждой нестерильной эндоскопической манипуляции персонал, участвующий в ней, проводит гигиеническую обработку рук и надевает средства индивидуальной защиты (одноразовая маска, защитные очки, одноразовые медицинские перчатки). Замену специальной одежды (халат, фартук, шапочка) проводят по мере загрязнения, но не реже одного раза в смену.
3.3. Перед проведением каждой стерильной манипуляции персонал, участвующий в ней, обрабатывает руки по методике обработки рук хирургов, надевает стерильные перчатки, халат, шапочку, маску.
3.4. Помещение, в котором проводят эндоскопические манипуляции, должно быть оснащено отдельной раковиной для мойки рук персонала.
3.5. Обращение с медицинскими отходами должно соответствовать требованиям действующих санитарных правил.
3.6. Предварительную очистку эндоскопов и инструментов к ним, использованных при нестерильных эндоскопических манипуляциях, выполняют в том же помещении, где проводили манипуляции, немедленно после их завершения, не допуская высыхания загрязнений на изделиях.
3.7. Предварительную очистку эндоскопов и инструментов к ним, использованных при стерильных эндоскопических манипуляциях, выполняют в помещении в той же зоне, в которой осуществляют обработку хирургических инструментов.
3.12. Обработку эндоскопов и инструментов к ним после применения у инфекционного больного в инфекционной больнице (кабинете) проводят с учетом требований противоэпидемического режима для инфекционнных стационаров.
3.14. Уборку и дезинфекцию в помещениях, где осуществляют нестерильные эндоскопические манипуляции, проводят с применением дезинфицирующих средств не реже 1 раза в смену.
3.15. Уборку и дезинфекцию в помещениях, где осуществляют стерильные эндоскопические манипуляции, проводят в соответствии с действующими документами, аналогично уборке и дезинфекции в операционных залах.
3.16. Поверхности манипуляционного или операционного стола, приборов, мебели, стен, пола, загрязненные биологическими жидкостями пациента, обеззараживают дезинфицирующими средствами, эффективными в отношении вирусов (включая возбудителей парентеральных гепатитов и ВИЧ), бактерий (включая микобактерии туберкулеза) и грибов (рода Кандида) по режиму более устойчивого возбудителя.
3.17. Инвентарь для уборки и дезинфекции в помещениях должен быть раздельным и промаркированным.
4.1. После использования эндоскопа и инструментов к нему проводят их предварительную очистку (с применением раствора одного из средств, разрешенных для предстерилизационной очистки, согласно п. 2.8.).
4.1.1. Видимые загрязнения с наружной поверхности эндоскопа, в том числе с объектива, удаляют тканевой (марлевой) салфеткой , смоченной в растворе средства, в направлении от блока управления к дистальному концу.
4.1.2. Каналы эндоскопа промывают водой/моющим средством согласно инструкции по обработке, предоставляемой производителем эндоскопа. Эндоскоп отключают от источника света и отсоса и переносят в помещение для обработки, соблюдая противоэпидемические меры.
4.1.3. Инструменты к эндоскопу погружают в емкость с раствором средства, обеспечивая полный контакт раствора с ними, очищают их под поверхностью раствора при помощи тканевых (марлевых) салфеток, не допуская его разбрызгивания, затем промывают инструменты водой.
4.2. Перед дальнейшей обработкой эндоскоп подлежит визуальному осмотру и тесту на нарушение герметичности согласно инструкции производителя. Эндоскоп с повреждением наружной поверхности, открывающим внутренние структуры, или с нарушением герметичности не подлежит дальнейшему использованию.
4.3. После предварительной очистки эндоскоп, прошедший тест на герметичность, и инструменты к нему подвергают окончательной очистке (с применением раствора одного из средств, разрешенных для предстерилизационной очистки, согласно п. 2.8.) или предстерилизационной очистке:
4.3.1. Эндоскоп и инструменты к нему полностью погружают в емкость с раствором средства, обеспечивая его полный контакт с поверхностями изделий. Для удаления воздуха из каналов используют шприц или специальное устройство, прилагающееся к эндоскопу.
4.3.2. Внешние поверхности эндоскопа и инструменты к нему очищают под поверхностью раствора средства при помощи тканевых (марлевых) салфеток, не допуская его разбрызгивания. При очистке принадлежностей и инструментов к эндоскопу используют, кроме того, щетки.
4.3.3. Для механической очистки каналов эндоскопов используют специальные щетки, соответствующие диаметрам каналов и их длине; механическую очистку каналов осуществляют согласно инструкции производителя эндоскопов; для промывания каналов эндоскопа и инструментов к нему раствором средства используют шприцы или иные приспособления. Щетки после каждого использования подлежат обработке как инструменты к эндоскопам.
4.3.4. После механической очистки эндоскоп и инструменты к нему переносят в емкость с питьевой водой и отмывают от остатков средства.
4.3.5. Отмытые эндоскоп и инструменты к нему переносят на чистую простыню для удаления влаги с наружных поверхностей. Влагу из каналов удаляют аспирацией воздуха при помощи шприца или специального устройства.
4.4. Дезинфекция высокого уровня или стерилизация эндоскопа, стерилизация инструментов к нему осуществляется следующим образом:
4.4.1. После окончательной или предстерилизационной очистки проводят соответственно дезинфекцию высокого уровня или стерилизацию эндоскопа, а также стерилизацию инструментов к нему.
4.4.2. Дезинфекцию высокого уровня осуществляют химическим методом с использованием растворов спороцидных (стерилизующих) средств, разрешенных для этой цели.
4.4.3. Стерилизацию эндоскопа и инструментов к нему осуществляют химическим (с применением растворов стерилизующих средств, газовый, плазменный) или физическим (паровой) методами согласно действующим документам; стерилизации паровым методом подвергают эндоскопы и инструменты к ним, для которых фирма-производитель разрешает применение такого метода.
4.4.4. Перед стерилизацией газовым, плазменным и паровым методами эндоскоп и инструменты к нему предварительно высушивают и упаковывают в разрешенные для конкретного метода стерилизационные упаковочные материалы.
4.4.5. Дезинфекцию высокого уровня или химическую стерилизацию растворами проводят способом погружения изделий в соответствующий дезинфицирующий или стерилизующий раствор, обеспечивая его полный контакт с поверхностями изделий; при стерилизации используют стерильные емкости.
4.4.6. Все каналы принудительно заполняют раствором дезинфицирующего или стерилизующего средства.
4.4.7. Дальнейшие процедуры проводят в условиях, исключающих вторичную контаминацию эндоскопа микроорганизмами. Медицинский работник проводит гигиеническую обработку рук, переходит на чистую половину, надевает стерильные перчатки и маску.
4.4.8. После дезинфекционной или стерилизационной выдержки раствор из каналов эндоскопа удаляют путем прокачивания воздуха стерильным шприцем или специальным устройством.
4.4.9. После дезинфекции высокого уровня эндоскоп переносят в емкость с водой и отмывают его от остатков дезинфицирующего средства согласно инструкции по применению конкретного дезинфицирующего средства (эндоскопы для гастроинтестинальных исследований отмывают питьевой водой, отвечающей требованиям действующих санитарных правил, бронхоскопы отмывают стерильной или прокипяченной водой). Эндоскопы для стерильных манипуляций и инструменты к эндоскопам после стерилизации в растворах химических средств переносят в стерильную емкость и отмывают в стерильной воде согласно инструкции по применению конкретного стерилизующего средства.
4.4.10. При отмывке использованная вода не должна попадать в емкость с чистой водой.
4.4.11. После отмывки эндоскопа влагу с внешних поверхностей удаляют при помощи стерильных салфеток или простыней; воду из каналов удаляют путем активной аспирации, присоединив стерильную трубку к вакуумному отсосу. Для более полного удаления влаги из каналов эндоскопа может использоваться стерильный этиловый спирт, отвечающий требованиям фармакопейной статьи.
4.4.12. Продезинфицированный или простерилизованный эндоскоп, простерилизованные инструменты хранят в условиях, исключающих вторичную контаминацию микроорганизмами, в специальном шкафу.
4.5. Окончательная/предстерилизационная очистка и дезинфекция/стерилизация эндоскопа могут проводиться в автоматизированных установках, предназначенных для обработки эндоскопов механизированным способом и разрешенных к применению в Российской Федерации в установленном порядке, в соответствии с инструкцией по использованию установок.
5.1. Ответственность за организацию и проведение противоэпидемических мероприятий в отделениях (кабинетах) эндоскопии приказом главного врача возлагается на заведующего или врача эндоскопического отделения/кабинета.
5.2. В лечебно-профилактической организации утверждается рабочая инструкция по обработке эндоскопов, основываясь на настоящих санитарных правилах, рекомендациях фирмы-производителя эндоскопов и методических указаниях по применению зарегистрированных химических и технических средств для обработки, утвержденных в установленном порядке.
5.3. Организация и проведение производственного контроля за качеством обработки эндоскопов приказом главного врача возлагается на эпидемиолога лечебно-профилактической организации или заместителя главного врача по эпидемиологической/лечебной работе. Контроль качества очистки, дезинфекции и стерилизации осуществляют в соответствии с нормативно-методическими документами. Ежеквартально проводят плановый бактериологический контроль качества обработки каждого эндоскопа.
Контроль осуществляют после окончания всего цикла обработки эндоскопа, при этом проводится обязательное микробиологическое исследование образцов смывов с поверхности вводимой части эндоскопа, клапанов, портов, блока управления, биопсийного канала. Внеплановые бактериологические исследования проводятся при изменении рабочей инструкции по обработке эндоскопов, подозрении на нарушение герметичности аппарата, после его ремонта или по эпидемическим показаниям.
Главный государственный санитарный врач Российской Федерации -
Первый заместитель Министра здравоохранения Российской Федерации
Читайте также: