Что такое пятнистая лихорадка скалистых гор

Пятнистая лихорадка Скалистых гор — остролихорадочное заболевание различной тяжести, вызываемое Rickettsia ricket-isii. Протекает с сыпью и без первичного аффекта. Характеризу­ется высокой летальностью, достигающей 66%. Заболевание бы­ло описано в 1890 г. в США в штате Орегон местным врачом. Возбудитель из крови больного и из клещей выделен в 1906 г. Риккетсом (Ricketts) в штате Монтана. Около двух десятиле-шй считали, что пятнистая лихорадка распространена только в северо-западных районах США. В настоящее, время ее регистри­руют во всех штатах, кроме Мэн и Вермонт. Распространена она также в Канаде, Мексике, Колумбии, Бразилии. Пятнистая лихорадка Скалистых гор — облигатно-трансмиссивная природ-ноочаговая инфекция. Основной источник и переносчик возбуди­теля— иксодовые клещи родов Dermacentor, Haemaphysalis, Ixodes, Amblyomma, Rhipicephalus.

У клещей установлена трансовариальная и трансфазовая передача инфекции. Человек заражается в результате присасы­вания естественно инфицированного клеща. Основные перенос­чики возбудителя пятнистой лихорадки Скалистых гор — клещи D. andersoni, D. variabilis, A. maculatum, Rh. sanguineus. Боле­ют люди всех возрастов и обоих полов. Заболевания наблюдаются весной вслед за пиком численности переносчиков.

Дополнительный резервуар возбудителя в природе — некото­рые млекопитающие (мелкие грызуны и зайцеобразные). В цир­куляцию возбудителя вовлекаются и другие прокормители раз­ных фаз клещей. Для половозрелых клещей это олени, коровы, лошади, собаки.

Роль птиц в циркуляции возбудителя пятнистой лихорадки Скалистых гор неясна. Многие виды птиц участвуют в прокор­млении одного из переносчиков возбудителя пятнистой лихорад­ки в юго-восточных штатах США и в Мексике — A. americanum. Это — перепела, индейки и некоторые домашние птицы. Другой вид, очень широко распространенный от Аляски до Аргентины — Н. leporis-palustris — также в стадии личинок и нимф кормится па птицах, особенно на куриных и воробьиных. Некоторые видь птиц обильно заклещевлены. По данным некоторых американ­ских авторов, показатель заклещевленности куропатки равен 905, а на некоторых особях вида находили до 12 000 личинокнимф Н. leporis-palustris. Эти факты свидетельствуют о том, чт

Риккетсиемия у птиц была исследована на цыплятах. Пять пятимесячных цыплят были заражены R. rickettsii в дозе 10 е ELD₅₀ и затем проверены на риккетсиемию в течение 14 дней с 48-часовыми интервалами. Риккетсий были выделены из крови первого цыпленка на 6, 8 и 10-й дни, от второго — на 6-й день, от третьего — на 8-й день и от четвертого — на 10-й день. От пя­того цыпленка выделить риккетсий не удалось. У шестимесяч­ных фазанов риккетсиемия была отмечена на 6 и 10-й дни в ре­зультате заражения в дозе 10* и более ELD₅₀. У взрослых 30-месячных фазанов в результате заражения в дозе 10* ELD₅₀ риккетсиемия была на 4, 6, 10, 12, 14 и 16-й, а в дозе 10 6 — на 4, 6, 8, 10, 11-й дни после заражения.

У голубей риккетсиемия (от дозы 10 7 ELD₅₍₎) была на 2, 4, 6, 10, 12, 14 и 16-й дни после заражения. Ни один из исследован­ных видов птиц, кроме голубей, не формировал комплементо-связывающих антител. У большинства голубей антитела в тит­рах 1 :32 и 1 :28 начали определяться на 2-й неделе после зара­жения. Максимальный титр 1 :256 был найден между 3-й и 5-й неделями после заражения. Антитела у части голубей не опре­делялись уже на 6-й неделе, у некоторых голубей они были и после 12-й недели. Один голубь оставался серопозитивным до 25-й недели. Антитела были также обнаружены у одного полево­го луня в титре 1 : 16 и 1 :32 на 2-й и 3-й неделе.

Таким образом, показано, что такие виды птиц, как цыплята, голуби, фазаны восприимчивы к пятнистой лихорадке Скалис­тых гор, у них наблюдается персистенция риккетсий в течение 2—3 недель, однако антитела, как правило, вырабатываются только у голубей. Подобные наблюдения с указанием на то, что птицы при отсутствии антител могут быть носителями риккетсий, сделаны при лихорадке Ку. Полученные факты должны

приниматься во внимание при изучении роли птиц в экологии пятнистой лихорадки Скалистых гор.

Однако известны также данные, не подтверждающие участия irniu в циркуляции возбудителя пятнистой лихорадки. Так, в во­дочных районах США распространение заболеваний не совпада­ет с находками клещей на птицах. Кроме того, серологически установлена высокая зараженность клещей Н. leporis-palustris "(24 пробы из 72) и I. dentatus (5 проб из 40), снятых с птиц в районах на Атлантическом побережье, где пятнистой лихорадки не отмечено. В то же время в другом районе, где показатель за­болеваемости пятнистой лихорадкой относительно высок, не уда­лось выделить возбудителя от тех же видов клещей, паразитиру­ющих на птицах.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Пятнистая лихорадка Скалистых гор (англ. RMSF) – системное лихорадочное заболевание с характерной сыпью, обычно появляющейся перед шестым днем от начала болезни.

Этиология. Возбудитель — Rickettsia rickettsii.

Эпидемиология пятнистой лихорадки Скалистых гор

Болезнь передается человеку при укусах клеща. Многие мелкие дикие животные и собаки имеют антитела к R. rickettsii, но их абсолютная роль как естественных хозяев не ясна, так как клещи являются и резервуаром и переносчиком R. rickettsii. У клещей возбудитель передается трансовариально и трансфазно. Лица, имеющие профессиональные или рекреационные контакты с соответствующими клещами (например, владельцы домашних животных, животноводы, лица, проводящие время на природе), относятся к группе риска заражения. Возможно инфицирование лиц всех возрастов, рас, социально-экономических групп и обоих полов, но в большинстве случаев страдают дети, так как они нередко играют в местах обитания клещей. В лабораторных условиях возможна случайная инокуляция, аэрозольное заражение или укусы клещей. Как исключение возможно заражение при переливании крови. Смертность выше у мужчин, у лиц страше 30 лет и у не белых, что связывается с запоздалым лечением. Болезнь широко распространена в Соединенных Штатах, большинство описанных случаев наблюдалось в юго-атлантических, юго-восточных и южных центральных штатах.

Заболеваемость и тестирование пятнистой лихорадки Скалистых гор

Симптомы пятнистой лихорадки Скалистых гор

Инкубационный период длится обычно около 1 недели, в пределах от 1 до 14 дней. Представляется вероятным, что это напрямую связано с количеством внедрившихся риккетсий.

Основными клиническими признаками являются лихорадка, головная боль, миалгия, интоксикация и тошнота или рвота. Сыпь вначале эритематозная и пятнистая, позже становится пятнисто-папулезной, часто петехиальной. Характерно вовлечение в процесс ладоней и подошв. Вначале сыпь появляется на запястях и лодыжках, в течение нескольких часов распространяясь на туловище. Хотя раннее появление сыпи является ценным диагностическим признаком, в некоторых случаях сыпь отсутствует или появляется только в поздних стадиях болезни. Болезнь у детей обычно длится до 3 недель и проходит самопроизвольно. Иногда, однако, заболевание протекает тяжело, с вовлечением в процесс центральной нервной системы, сердца, легких, желудочно-кишечного тракта, почек и других органов, сопровождается диссеминированной внутрисосудистой гемокоагуляцией и шоком, ведущим к смерти.

Диагностика пятнистой лихорадки Скалистых гор

Для экспресс-диагностики ранних стадий заболевания не существует лабораторных тестов. Посевы риккетсий обычно не производятся из-за опасности для персонала лаборатории. Неспецифические серологические реакции Вейля—Феликса (агглютинины Proteus ОХ-19 и ОХ-2) становятся положительными спустя 10-14 дней после начала болезни. Однако эта реакция сейчас заменена более точными и видоспецифичными серологическими тестами. Диагностическое значение имеет четырехкратное повышение титра сывороточных антител между острой стадией болезни и выздоровлением, определяемое методами непрямой флюоресценции антител, фиксации комплемента, латекс-агглютинации, непрямой гемагглютинации или тестами микроагглютинации. Микротитр ELISA применяется для обнаружения антител классов IgM и IgG к риккетсиям. Установлены диагностические критерии по результатам однократного исследования сывороток выздоравливающих.

Тесты фиксации комплемента и микроагглютинации высокоспецифичны для этого заболевания, но недостаточно чувствительны, в особенности, если больной получил раннюю терапию антибиотиками. R. rickettsii были идентифицированы иммунофлюоресцентным окрашиванием проб биоптатов кожи после появления сыпи, однако этот метод чувствителен только в 50% случаев и широко не применяется.

Лечение пятнистой лихорадки Скалистых гор

Изоляция госпитализированного больного. Препараты выбора - хлорамфеникол или тетрациклин (который не следует давать детям до 9 лет). Терапия продолжается до тех пор, пока у больного не будет нормальной температуры в течение по крайней мере 2-3 дней. Обычно курс длится от 5 до 7 дней. Раннее начало лечения, основанное на клиническом диагнозе и эпидемиологических предпосылках, дает высокую вероятность успеха.

Профилактика пятнистой лихорадки Скалистых гор

Клещи слишком многочисленны, чтобы можно было бороться с ними эффективно. Необходимо удалять клещей у домашних собак, в особенности во время сезона их широкого распространения. Лица, имеющие контакт с собаками или бывающие на природе во время сезона активности клещей, должны быть обучены часто осматривать себя в поисках клещей, немедленно и правильно удалять их. При удалении следует особенно тщательно избегать раздавливания клещей, так как при этом возможна передача риккетсий. Особое внимание следует обращать на волосистые части тела, где часто присасываются клещи. Дополнительную защиту дают ношение брюк, заправленных в сапоги, ограничение доступа клещей на открытие участия кожи в области запястий и шеи, аппликация репеллентов на одежду и открытые участки тела.

Вакцины, разрешенной к применению, в настоящее время не разработано.

Пятнистая лихорадка Скалистых гор (клещевой риккетсиоз Америки, тифо-малярийная или горная лихорадка) – острая опасная инфекционная патология, которая вызывается риккетсиями.

МКБ-10	A77.0
МКБ-9	082.0
DiseasesDB	31130
MedlinePlus	000654
eMedicine	emerg/510 med/2043 ped/2709 oph/503 derm/772
MeSH	D012373

Содержание

Общая информация

Пятнистая лихорадка Скалистых гор распространена в США, Канаде, Колумбии и Бразилии. Впервые подробное описание заболевания сделал исследователь Макси в 1899 году. В названии патологии упоминается место, где была зафиксирована ее первая масштабная вспышка – предгорья Скалистых гор (штат Монтана).

На данный момент установлено, что горная лихорадка встречается по всей территории США – в год регистрируется до 650 случаев. Наибольший уровень заболеваемости наблюдается среди жителей сельских регионов, а также среди людей, которые длительное время находятся в лесу (охотники, лесники, геологи).

Причины

Причина развития пятнистой лихорадки Скалистых гор – инфицирование Rickettsia rickettsii. Данный микроорганизм был открыт в 1906 году американским врачом Говардом Риккетсом.

Rickettsia rickettsii – внутриклеточный паразит бактериального происхождения, который обладает гемолитическими и токсическими свойствами. Он способен расти и размножаться путем деления внутри клеток, заселяя ядро и цитоплазму. На его поверхности присутствует множество уникальных по структуре антигенов.

Возбудитель горной лихорадки неустойчив: он погибает при температуре выше +50 °С, а также под воздействием дезинфицирующих средств и ультрафиолета. Вырастить его в искусственной среде невозможно. В исследовательских целях риккетсию культивируют в желточных мешках эмбрионов курицы, а также путем инфицирования мелких лабораторных грызунов.

Источниками паразита являются грызуны и домашние животные (собаки, овцы), а переносчиками – клещи (14 видов). Чаще всего носителями выступают Dermacentor andersoni и variabilis.

Заражение человека происходит в момент укуса клеща. Почти в половине случаев он остается незамеченным, так как реакции в месте повреждения кожи (первичного аффекта) не возникает. Кроме того, риккетсия может проникнуть в организм в результате раздавливания клеща на поверхности тела и расчесывания этого участка.

В регионах с умеренным климатом вспышки пятнистой лихорадки Скалистых гор происходят весной и летом, в тропиках – круглый год. Как правило, случаи заболеваемости носят единичный характер.

Патогенез

Повредив кожу, риккетсии попадают в лимфатическую систему, а затем – в кровяное русло. Прикрепляясь к стенкам сосудов, они начинают размножаться. В процессе своей жизнедеятельности микробы поражают эндотелий (внутренний слой) вен, а также мезотелий (выстилку серозных оболочек) и мышечные волокна.

Пятнистая лихорадка Скалистых гор характеризуется значительным нарушением функционирования сердечно-сосудистой системы. Зараженные клетки сосудов некротизируются (отмирают), в очагах поражения образуются пристеночные тромбы, а вокруг них скапливается инфильтрат.

Наиболее значительные сосудистые изменения наблюдаются в миокарде, коже, надпочечниках, головном мозге, легких. Кроме того, страдают лимфоузлы, печень и селезенка. Развивается тромбогеморрагический (ДВС) синдром – ухудшение свертываемости крови из-за активного высвобождения тромбопластических веществ.

Симптомы

Выделяют такие формы пятнистой лихорадки Скалистых гор, как:

1. Амбулаторная (стертая). Признаки выражены минимально. Длительность – 1-2 недели.
2. Абортивная. Заболевание характеризуется высокой температурой и появлением сыпи. Продолжительность – 1 неделя.
3. Типичная (тяжелая). Классический вариант горной лихорадки. Длительность – 3 недели. Встречается чаще всего.
4. Молниеносная (бразильский сыпной тиф). Злокачественная форма заболевания. Признаки нарастают в течение 3-4 дней, после чего наступает смерть.

Симптомы пятнистой лихорадки Скалистых гор, протекающей в типичной форме, развиваются следующим образом. Период инкубации занимает 3-14 дней, после чего возникают:

• озноб;
• гипертермия до 39-40°С;
• головная, мышечная и суставная боль;
• слабость;
• тошнота, рвота (не всегда).

В некоторых случаях за 1-2 дня до манифестации симптомов наблюдаются слабость и снижение аппетита.

Гипертермия имеет волнообразное течение: повышение температуры происходит по вечерам, к утру она снижается. Длительность лихорадочного периода – 2-3 недели.

Через несколько суток после появления признаков интоксикации организма возникает тромбогеморрагический синдром. Его симптомы:

В ротовой полости появляются мелкие пятна и кровоизлияния. На 2-6 день после этого возникает сыпь на конечностях, которая затем распространяется на все тело, затрагивая ладони и подошвы, а также лицо и волосистую часть головы.

Она представляет собой небольшие розовато-красные узелки (макуло-папулезная сыпь). По мере развития ДВС-синдрома узелки превращаются в петехии и экхимозы (кровоизлияния). Очаги поражения приобретают интенсивно-красный цвет и сливаются между собой. При тяжелом течении на месте обширных кровоизлияний происходит некротизация тканей – гангрена участков кожи и слизистой оболочки рта. Сыпь проходит после нормализации температуры. Затем некоторое время наблюдаются шелушение и гиперпигментация кожи.

При появлении кожных симптомов происходит ухудшения состояния больного. Могут наблюдаться:

• раздражительность, возбуждение;
• бред, галлюцинации;
• парезы, параличи;
• нарушение слуха и зрения;
• судороги;
• менингеальные признаки.

Диагностика

Пятнистая лихорадка Скалистых гор выявляется на основании клинических симптомов. Кроме того, учитывается информация о пребывании человека в местности с повышенным риском заражения или об укусах клещей.

Для подтверждения диагноза проводятся серологические исследования:

• непрямая реакция иммунофлюоресценции;
• реакция Вейля-Феликса (агглютинация с протеями);
• реакция связывания компонента со специфическим антигеном.

Эти анализы позволяют точно установить возбудителя заболевания. В некоторых случаях он выявляется посредством заражения морских свинок. Горная лихорадка вызывает у животных специфическую кожную реакцию: появляются папулы с воспалительной жидкостью, в которых можно обнаружить риккетсий.

Кроме того, осуществляется клинический анализ мочи. В нем обнаруживается белок в повышенной концентрации. Общее исследование крови не является показательным, единственное изменение в нем – увеличение СОЭ.

Лечение

Пятнистая лихорадка Скалистых гор требует комплексного лечения. Этиотропными препаратами являются антибиотики. Они подбираются в зависимости от восприимчивости возбудителя. Как правило, применяется доксициклин. Стандартна схема терапии – 2 раза в день по 100 мг. Срок – до нормализации температуры, а затем еще 2-3 дня.

Поскольку заболевание поражает сердечно-сосудистую систему, лечение включает препараты для укрепления сосудов, повышения артериального давления, улучшения работы сердца. Для коррекции тромбогеморрагического синдрома назначаются антикоагулянты, в частности гепарин в 5% растворе глюкозы (40-60 тысяч ЕД в сутки). Он вводится внутривенно.

Если горная лихорадка сопровождается нарушением сознания (возбуждением, бредом) или судорожными припадками, назначаются:

• психотропные средства;
• седативные препараты;
• транквилизаторы.

Кроме того, в тяжелых случаях могут использоваться синтетические гормоны коры надпочечников.

В острый период заболевания больной нуждается в тщательном уходе. Его основные аспекты:

• очищение кожи с целью предупреждения инфицирования поврежденных участков;
• тщательная гигиена полости рта;
• постельный режим;
• покой;
• легкая диета с повышенным содержанием витаминов и питательных веществ.

Выздоровление происходит в течение 2-3 недель. При возникновении осложнений со стороны нервной системы период реабилитации может занять несколько месяцев.

Прогноз

Пятнистая лихорадка Скалистых гор имеет относительно неблагоприятный прогноз. До начала применения тетрациклина и хлорамфеникола смертность составляла 30%, во время некоторых вспышек – 80%.

В последние десятилетия летальность снизилась благодаря использованию антибактериальных препаратов. Средний показатель смертности в США среди пациентов до 40 лет – 5,2%, в старших возрастных группах – 8,2%.

Самым тяжелым течением характеризуется молниеносная (злокачественная) форма горной лихорадки: после короткого инкубационного периода больной впадает в кому и умирает в течение 3-4 дней.

К возможным осложнениям заболевания относятся:

• воспаление радужной оболочки глаз;
• нарушение зрения;
• глухота;
• инсульт;
• тромбофлебит – образование тромбов в крупных венах;
• воспаление легких;
• нефрит – воспаление почек;
• гемиплегия – нарушение подвижности конечностей с одной стороны тела;
• неврит – воспаление периферических нервов;
• облитерирующий эндартериит – хроническое поражение сосудов преимущественно нижних конечностей.

Профилактика

Основные меры профилактики пятнистой лихорадки Скалистых гор:

• вакцинация людей, которые подвергаются повышенному риску инфицирования риккетсиозом, – лесников, охотников, жителей регионов, где были зафиксированы вспышки;
• использование личных средств защиты от укусов клещей – одежды с длинными рукавами, головных уборов, высоких сапог, то есть вещей, которые максимально закрывают тело;
• борьба с клещами и животными, которые их переносят, с помощью акарицидных препаратов.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Пятнистая лихорадка Скалистых гор (синонимы: клещевой риккетсиоз Америки, техасская лихорадка, бразильский сыпной тиф и др.) - острый природно-очаговый зоонозный риккетсиоз, передающийся иксодовыми клещами и характеризующийся ремиттирующей лихорадкой, выраженной интоксикацией, поражением нервной и сосудистой системы, обильной макуло-папулезной сыпью.

Впервые заболевание "пятнистая лихорадка Скалистых гор" описано Махсу в 1899 г. Исследования Ricketts (1906) доказали передачу инфекции через иксодовых клещей. Несколько позже возбудитель заболевания был обнаружен в крови больных (Ricketts, 1909), а изолирован и детально изучен Wolbach в 1919 г.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Эпидемиология пятнистой лихорадки Скалистых гор

Источники и резервуар инфекции - дикие грызуны (полевки, суслики, бурундуки, белки, кролики), некоторые домашние животные (рогатый скот, собаки, овцы) и различные виды иксодовых клещей. У теплокровных животных инфекция протекает бессимптомно в виде временного носительства. Основной и более стойкий резервуар формируют 15 видов иксодовых клещей, являющихся специфическими переносчиками риккетсий. Наибольшее эпидемиологическое значение имеют Dermacentor andersoni (лесной клещ) и D. variabilis, нападающие на человека. У клещей наблюдается трансовариальная и трансфазовая передачи возбудителя, что объясняет возможность длительного, пожизненного носительства риккетсий.

Механизм передачи инфекции реализуется при укусах клещей, реже - при их раздавливании и втирании тканей клеща в кожу при расчесах.

Естественная восприимчивость людей высокая. В странах умеренного климата заболевание имеет весенне-летнюю сезонность (период максимальной активности иксодовых клещей), в тропиках передача инфекции осуществляется круглогодично. Чаще заражаются сельские жители и лица определенных профессий (лесники, охотники, геологи и др.) при работе в лесу или на пастбищах. Заболеваемость в основном спорадическая. Постинфекционный иммунитет напряженный.

Пятнистая лихорадка Скалистых гор эндемична на большей части территории США, в Канаде, а также в странах Центральной и Южной Америке.

[8], [9], [10], [11], [12]

Чем вызывается пятнистая лихорадка Скалистых гор?

Пятнистая лихорадка Скалистых гор вызывается мелкой полиморфной грамотрицательной палочкой Rickettsia rickettsi, которая относится к роду Rickettsia. Паразитирует в цитоплазме и ядрах чувствительных клеток. Хорошо культивируется в организме клещей различных видов, в перевиваемых линиях клеток, в желточных мешках куриных эмбрионов и в организме морских свинок, у которых он вызывает развитие токсикоза. Возбудитель обладает гемолитическими свойствами, окрашивается по Рамановскому-Гимзе и Гименесу.

Патогенез пятнистой лихорадки Скалистых гор

Риккетсий проникают в организм при укусе инфицированных клещей без образования первичного аффекта, попадают в системный кровоток и поражают преимущественно мелкие и средние кровеносные сосуды кожи, подкожной клетчатки, ЦНС, легких, сердца, надпочечников, печени и селезенки. В эндотелии сосудов происходит фиксация и размножение риккетсий, развивается некроз эндотелиальных клеток с последующим накоплением биологически активных веществ и усилением токсикоза. При тяжелом течении инфекции некротические изменения захватывают даже гладкомышечные волокна мезотелия, что лежит в основе возможного развития микроинфарктов в веществе головного мозга, ДВС-синдрома, специфического гломерулонефрита, экзантемы. Патогистологические изменения в сосудах имеют сходство с таковыми при эпидемическом сыпном тифе.

Симптомы пятнистой лихорадки Скалистых гор

Инкубационный период пятнистой лихорадки Скалистых гор длится от 2-х до 14 суток, в среднем - 7 суток. Иногда в начале болезни могут быть короткие продромальные явления в виде недомогания, слабого озноба и умеренной головной боли. В большинстве случаев начало заболевания острое, внезапное. Характерны следующие симптомы пятнистой лихорадки Скалистых гор: сильная головная боль, озноб, выраженная слабость, артралгии и миалгии, быстрое повышение температуры тела до 39-41 °С. В тяжелых случаях возникают рвота, прострация, носовые кровотечения.

В дальнейшем лихорадка приобретает ремиттирующий характер, с колебаниями между утренними и вечерними показателями до 1-1,5 °С.

При осмотре больных в начале болезни обнаруживают такие симптомы пятнистой лихорадки Скалистых гор: геморрагическая энантема на слизистой оболочке ротовой полости, брадикардия, приглушение сердечных тонов, снижение артериального давления. На 2-5-й день болезни обычно возникает экзантема, хотя в исключительных случаях сыпь может отсутствовать. Пятнистые элементы сыпи быстро превращаются в макуло-папулезные, распространяются по всему телу, в том числе на лицо, волосистую часть головы, ладони и подошвы. В течение последующих дней сыпь становится более четкой, местами сливной, геморрагической, с некротическим компонентом. В тяжелых случаях возникает некроз кончиков пальцев, ушных раковин, гениталий. Экзантема сохраняется 4-6 дней (иногда больше недели) и исчезает после снижения температуры, надолго оставляя шелушение и пигментацию.

Интоксикационный синдром проявляется нарастанием симптомов энцефалопатии, включающих мучительную головную боль, бессонницу, раздражительность, возбуждение, нарушение сознания, галлюцинации, бред, делирий и даже кому, что свидетельствует о развитии энцефалита. При тяжелом течении болезни могут наблюдаться парезы и параличи, нарушения слуха и зрения, патологические рефлексы и другие признаки поражения ЦНС, сохраняющиеся впоследствии неделями и даже месяцами.

Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы в разгаре заболевания проявляются гипотонией, брадикардией, расширением границ сердца, приглушенностью сердечных тонов. Возможны внезапные коллапсы. Возникновение тахикардии в этом периоде говорит о плохом прогнозе заболевания. Со стороны органов дыхания, мочевыводящей системы и желудочно-кишечного тракта существенных нарушений не возникает. Гепатолиенальный синдром развивается непостоянно, иногда с проявлениями желтухи.

Длительность острого периода заболевания составляет 2-3 недели. Тяжесть течения болезни и выраженность отдельных ее симптомов могут варьировать в широких пределах. Встречаются легкие, среднетяжелые, тяжелые и фульминантные формы заболевания с развитием комы и летальным исходом в первые дни болезни.

Период реконвалесценции отличается длительностью и медленным обратным развитием нарушенных функций организма.

Пятнистая лихорадка Скалистых гор – это острый природно-очаговый зооноз с преимущественно трансмиссивным механизмом передачи, вызываемый риккетсиями. Клиническая картина характеризуется наличием лихорадки, общеинтоксикационного синдрома, обильной макуло-папулезной сыпи с геморрагическим компонентом, признаков поражения нервной и сердечно-сосудистой систем. Диагностика основана на обнаружении серологических маркеров в сыворотке крови пациента. Используется метод ПЦР. Лечение проводится антибактериальными препаратами из группы тетрациклинов. Параллельно назначается симптоматическая терапия.

МКБ-10

Общие сведения

Впервые заболевание было зарегистрировано в горных районах США в 1899 году. Пятнистая лихорадка известна под разными названиями: горная лихорадка, бразильский сыпной тиф, клещевой риккетсиоз Америки. Данная нозология распространена в США, Канаде, Центральной и Южной Америке. Характерна сезонность. Пик заболеваемости регистрируется в весенне-летний период, что связано с высокой активностью клещей-переносчиков. Восприимчивость всеобщая, но чаще болеют мужчины от 40-65 лет и дети младше 10 лет, проживающие в сельской местности. Эту тенденцию можно объяснить выбором профессии (лесники, охотники) и активным отдыхом соответственно.

Причины

Возбудитель пятнистой лихорадки – грамотрицательная палочка Rickettsia rickettsii. Отличается выраженным полиморфизмом. В клетках обнаруживается как в цитоплазме, так и в ядре. Микроорганизм чувствителен к нагреванию, быстро инактивируется при температуре свыше 50° С и под воздействием дезинфицирующих средств. Устойчив к замораживанию, долго сохраняется в высушенном состоянии. Резервуар и источник инфекции – дикие грызуны, рогатый скот, собаки. Кроме того, переносчиками и стойким резервуаром считаются иксодовые клещи определенных видов. Человек является случайным хозяином. Заражение происходит при укусе насекомого либо при раздавливании и втирании клеща в области расчесов. У переносчика риккетсии персистируют в течение всей жизни, передаются трансовариально.

Патогенез

Патогенез пятнистой лихорадки Скалистых гор связан с тропностью риккетсий к клеткам эндотелия. Первичный очаг после укуса клеща не образуется. Паразит попадает в регионарные лимфатические узлы, а затем в системный кровоток. Патоген фиксируется на клетках эндотелия, проникает в них и способствует развитию некроза. Преимущественно поражаются сосуды мелкого и среднего калибра различной локализации. Вследствие этого образуются пристеночные тромбы, усиливается продукция биологически активных веществ с увеличением степени интоксикации, начинают вырабатываться антитела к эндотелиоцитам.

Вокруг пораженных сосудов формируются инфильтраты, состоящие из лимфоцитов, макрофагов, плазмоцитов и микроскопически напоминающие гранулемы. Развиваются деструктивные или деструктивно-пролиферативные васкулиты. При вовлечении в патологический процесс мышечной стенки сосудов наблюдаются панваскулиты. Наиболее часто встречается поражение сосудов почек, надпочечников, кожи, сердца и головного мозга. Характерная сыпь является следствием патоморфологических изменений сосудов кожи. При обтурации просвета тромбом формируются некрозы соответствующих анатомических областей.

Классификация

Течение риккетсиоза может быть разнообразным и сопровождаться различными симптомами. Основная триада заболевания включает выраженную лихорадочную реакцию, головную боль и характерную сыпь, которая появляется за короткий промежуток времени. В клинической практике преобладают среднетяжелые и тяжелые формы заболевания. Американские ученые предложили следующую классификацию пятнистой лихорадки Скалистых гор:

• Амбулаторная форма. Наблюдается субфебрильная температура. Выявляется незначительная интоксикация с умеренным ощущением недомогания, слабости. Высыпания могут быть нетипичными, с нехарактерной локализацией или отсутствовать вообще.
• Абортивная форма. Отмечается резкий подъем температуры до высоких цифр. Лихорадочный период составляет около 7 дней. Специфическая сыпь также сохраняется примерно в течение недели, потом исчезает, сменяясь длительной пигментацией и шелушением.
• Типичная форма. Формируется типичная клиническая картина с выраженной лихорадкой продолжительностью около 3 недель, головными и мышечными болями. Геморрагическая сыпь вначале выявляется на конечностях, затем распространяется к центру тела.
• Молниеносная форма. Характеризуется крайне тяжелым течением с выраженной интоксикацией и декомпенсацией состояния. Больной с первых дней может впасть в кому. В большинстве случаев завершается летальным исходом через 4-5 дней.

Симптомы лихорадки

Инкубационный период может составлять до 2 недель, в среднем длится 7 дней. Иногда разгару заболевания предшествует короткий продромальный период, проявляющийся недомоганием, головными болями, потерей аппетита. Обычно заболевание начинается остро с резкого подъема температуры тела до 39-41° С, выраженных артралгий, миалгий и головных болей. Возможны боли в животе, имитирующие острый аппендицит (чаще у детей). У некоторых больных выявляются отеки дорсальной стороны ладоней. Нередко возникает тошнота, рвота, носовые кровотечения. В отдельных случаях формируется периорбитальный отек, инъекция сосудов конъюнктивы. При осмотре полости рта обнаруживаются геморрагические высыпания на слизистых оболочках. Постепенно лихорадка приобретает ремиттирующий характер с суточными колебаниями температуры до 1,5° С. Лихорадочный период продолжается 2-3 недели.

На 3-5 день заболевания на коже больных появляется макулопапулезная сыпь. Типична первичная локализация в области голеностопных суставов, запястий и локтей с последующим распространением по всему телу. Элементы склонны к слиянию. В тяжелых случаях обнаруживается экзантема на ладонях и подошвах. С 8-10 дня течения патологии сыпь приобретает геморрагический характер, что при тяжелых формах ведет к формированию некрозов в области кончиков носа и ушных раковин, мягкого неба и гениталий. Высыпания начинают исчезать после снижения температуры тела. На месте элементов долго сохраняется пигментация и отрубевидное шелушение.

Соматическая симптоматика чаще всего включает признаки поражения сердечно-сосудистой системы и ЦНС. Возможна гипотензия, брадикардия, глухость сердечных тонов. Тахикардия соответствует крайне тяжелому течению заболевания. Нередки коллапсы. Вовлечение нервной системы сопровождается бредом, судорогами, парезами и параплегиями, параличами черепно-мозговых нервов, появлением патологических рефлексов, нарушениями сознания разной степени выраженности вплоть до развития комы. Редко выявляется гепатолиенальный синдром. Более чем у половины пациентов появляются запоры. Специфические симптомы поражения дыхательной и мочевыделительной систем отсутствуют.

Осложнения

Самыми распространенными осложнениями пятнистой лихорадки Скалистых гор являются пневмонии и флебиты. Возможно развитие гломерулонефрита, миокардита с возникновением острой сердечной недостаточности, невритов, иритов и облитерирующего эндартериита, формирование гангрены характерной локализации. При поражении черепных нервов отмечается появление соответствующей симптоматики (обычно – нарушений функций органов слуха и зрения). Иногда выявляются судороги, менингизм, синдром Гийена-Барре. Наиболее грозным осложнением считается кома. Со стороны желудочно-кишечного тракта могут наблюдаться кровотечения различной локализации, перфорации, гепатомегалия с желтухой. Отмечены случаи быстрой декомпенсации у лиц, страдающих алкоголизмом, и у чернокожих мужчин с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

Диагностика

При физикальном осмотре врач-инфекционист обнаруживает специфическую сыпь на кожных покровах, иногда – наличие геморрагических элементов на слизистой оболочке ротовой полости. Редко наблюдается первичный аффект с регионарным лимфаденитом. При признаках поражения ЦНС назначается консультация невролога, который выявляет патологические рефлексы и симптомы поражения черепных нервов. Для диагностики пятнистой лихорадки Скалистых гор используют следующие лабораторные методы:

• Общелабораторные исследования. В общем анализе крови определяется анемия, тромбоцитопения. По результатам биохимического исследования крови возможны нарушения электролитного баланса в виде гипонатриемии, иногда – повышение уровней билирубина, печеночных трансаминаз, мочевины и креатинина. В спинномозговой жидкости отмечается лейкоцитоз с повышенным или нормальным уровнем глюкозы.
• Выявление инфекционных маркеров. Используют определение нарастания титра специфических антител в крови пациента методом ИФА, РИФ. Диагностически значимым считается титр IgM>1:64, IgG>1:128. Для выделения патогена применяют биопробу. Разработана ПЦР-диагностика. Высокой специфичностью обладает реакция связывания комплемента.

Дифференциальный диагноз проводят с другими пятнистыми лихорадками, эндемическим и эпидемическим тифом, а также лептоспирозом, иерсиниозом и вторичным сифилисом. Необходимо исключить моноцитарный эрлихиоз и гранулоцитарный анаплазмоз человека. Иногда требуется дифференцировка с геморрагическими васкулитами и инфекционной эритемой. У детей важно отличить риккетсиоз от фарингита, вызываемого стрептококком группы А, с появлением сыпи после острого периода.

Лечение пятнистой лихорадки

Лечение должно проводиться в стационаре под контролем инфекциониста с возможностью перевода в палату интенсивной терапии. Назначаются антибактериальные средства тетрациклинового ряда, возможно использование тетрациклина и доксициклина. При лечении беременных женщин препаратом выбора является хлорамфеникол. Параллельно проводится симптоматическая терапия (жаропонижающие, внутривенные инфузии). Особое внимание уделяют контролю электролитного и водного баланса. При развитии осложнений план лечения корректируется в соответствии с характером патологических изменений.

Прогноз и профилактика

Прогноз сомнительный. Летальность, по разным данным, составляет от 5 до 80%. Раннее выявление патологического состояния и своевременное назначение антибактериальных препаратов способствует благоприятному исходу заболевания. Выздоровление длительное, особенно при поражении различных систем организма, может сопровождаться формированием стойких нарушений. Специфическая профилактика не проводится. Неспецифические мероприятия включают истребление грызунов и клещей, ношение специальной защитной одежды, использование репеллентов и индивидуальных средств защиты. Большое значение имеет правильное извлечение клеща и раннее начало антимикробного лечения при появлении первых симптомов заболевания.